1

CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS DE TRATAMIENTO

ANTITUBERCULOSO SEGN EL PROGRAMA NACIONAL
DE LUCHA CONTRA LA TUBERCULOSIS.

I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

A. JUSTIFICACIN.

En nuestro pas desde hace mucho tiempo, la tuberculosis constituye

no slo un severo problema de salud pblica, si no tambin un
problema social, ya que el 83% de los enfermos tuberculosos se
encuentran en edad productiva y reproductiva, lo cual significa para
nuestra sociedad aos perdidos de productividad y realizacin social1.

El control de la tuberculosis pasa por acciones sanitarias simples,

como el diagnstico de los casos y su tratamiento. Sin embargo la
tuberculosis en nuestro pas an sigue produciendo morbilidad y
mortalidad por razones atribuibles a la ineficacia estatal y de todos los
involucrados en el manejo de este problema de salud2.

Los medicamentos antituberculosos como todos le dems

medicamentos implican riesgos en su utilizacin, por tal razn se
debe insistir en el uso racional de estos.

Dos de las formas que adopta el uso irracional de antibiticos son la

prescripcin inapropiada cuando el antibitico es necesario pero se
receta en cantidades inadecuadas y la prescripcin incorrecta
cuando el antibitico no es el adecuado para la infeccin que se desea
tratar3.

1
Manual de Normas Tcnicas, Plan Quinquenal, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis., edicin 1999 La Paz Bolivia. pag 5
2
Plan quinquenal 1999 -2004. Ministerio de Salud y Previsin Social, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis; pag 11
3
Curso Mecanismos Biologicos y Epidemiologa de la Resistencia Bacteriana. Colegio de Bioqumica y Farmacia.- OMS. Abril 2006 .
 2

Para que los medicamentos antituberculosos sean utilizados en el

mbito profesional de la salud de nuestro pas correctamente, su
aplicacin y dosis estn normados por el Programa Nacional de
Control de la Tuberculosis, que es dependiente del Ministerio de
Salud.

El programa nacional de control de la tuberculosis elabor y

actualmente cada cierto tiempo revisa y modifica el Manual de
Normas Tcnicas en el cual se identifica claramente los nombres de
los medicamentos antituberculosos esenciales, los esquemas
teraputicos, las fases que son los perodos de tiempo en el cual se
utilizan combinaciones fijas de medicamentos y la dosis que debe
prescribirse de acuerdo a tres rangos de peso corporal (>55kg; 40-55
kg; <40kg) , toda esta normativa es adaptada a nuestro pas de acuerdo
a sus necesidades y alcances econmicos. En el Manual de Normas
Tcnicas incluye 10 captulos en los cuales se indica los objetivos del
programa, sus actividades, las normas de diagnstico y tratamiento con
el objetivo de unificar criterios para todas las instituciones en salud a
nivel nacional. Este manual de normas tcnicas en su captulo IV
indica con toda precisin los esquemas vigentes: 2HRZE/6HE (6
meses) para pacientes nuevos.

Para el desarrollo del presente trabajo es importante tomar en cuenta

las normas del tratamiento antituberculoso del esquema I que se aplica
a pacientes nuevos, las mismas que son un requisito importante que
sirven de modelo comparativo en nuestra investigacin, para
determinar si existe o no una diferencia significativa entre la dosis
prescrita y la dosis terica de las mismas, de existir una diferencia
significativa, esto se traducira en un uso no adecuado de los
medicamentos antituberculosos esenciales utilizados para el control de
la tuberculosis.

Por otra parte se sabe que los juicios basados en impresiones

personales con frecuencia son engaosos. La experiencia clnica que
se basa en impresiones sin duda puede ser valiosa, pero una evaluacin
de un rgimen terapetico basada simplemente en

64
Manual de Normas Tcnicas, Plan Quinquenal, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis., edicin 1999 La Paz Bolivia.
 3

impresiones intuitivas no se puede aceptar sin reservas o

escepticismos5.

Para todas las enfermedades infecciosas es importante dar al paciente

la dosis correcta para mantener la minima concentracin inhibitoria
necesaria para neutralizar la infeccin con el ms bajo riesgo de
efectos adversos. Para atacar el Micobacterium tuberculosis las dosis
de los medicamentos antituberculosos han sido calculados para
proporcionar un rango entre el mximo beneficio y el mnimo de
toxicidad. Las dosis ms bajas que las adecuadas tienen el riesgo de
producir una concentracin sub-inhibitoria, lo que puede ser una de las
causas para el desarrollo de resistencia bacteriana. Dosis ms altas que
las adecuadas son asociadas con el incremento de riesgo de toxicidad a
las drogas , en particular hepatotoxicidad debido a la rifampicina,
isoniazida y pirazinamida, toxicidad del nervio ptico debido al
etambutol6.

La mala utilizacin de los medicamentos antituberculosos, acarreara

consecuencias desfavorables en el curso del tratamiento
antituberculoso, siendo un factor que promueva la interrupcin del
mismo por la aparicin de los efectos txicos o la aparicin de
resistencia a los medicamentos antituberculosos por dosis inferiores a
las establecidas y por ultimo como resultado fatal la posible muerte
del paciente y el riesgo de diseminacin debido al contagio de la
enfermedad7.

El presente trabajo pretende conocer una faceta de la utilizacin de los

medicamentos antituberculosos esenciales en el uso clnico real sin
pretender ser un estudio intervencionista. Para cumplir las metas del
presente trabajo se toman a las normas del tratamiento
antituberculoso como un mtodo de referencia para medir el grado de
cumplimiento de las mismas.

_________________________________________________________
5 5
K. Toman, Organizacin Mundial de la Salud, Tuberculosis deteccin de casos y quimioterapia, edicin 1990, pag. 83 267 A.D.

6
Harries, F Gauss, F. M. Salaniponi, Prescriptions and Dosages of Anti-tuberculosis Drugs in the National Tuberculosis Programme of
Malawi International Journal Tuberculosis Disease Lung 8(6): 724 729, 2004 (IUTLDA)

7
Diop A: H: , Garica G, Pande SB, Malla P., Rieder H.L.. Dosages of anti-tuberculosis medication, in the nacional tuberculosis programs of
Kenya, Nepal and Senegal. Int J Tubrc Lung Dis, 2002; 215 -222
 4

Para el planteamiento de los objetivos buscados es necesario plantear

las siguientes preguntas:

1. Cul es el nivel de significancia de las diferencias entre la dosis

prescrita y la dosis normada en el esquema I fase 1del tratamiento
antituberculoso con Isoniazida, Pirazinamida y Etambutol, en
pacientes con tuberculosis pulmonar atendidos en el Hospital General
N. 8 Luis Uria de la Oliva de la C.N.S. de la ciudad de La Paz
Bolivia bajo la modalidad hospitalaria, en los meses de julio a
diciembre de 2005?

2. Cul es el nivel de significancia de la diferencia entre la dosis

prescrita y la dosis normada de pirazinamida en el Esquema 1 del
tratamiento antituberculoso?

3. Cul es el nivel de significancia de la diferencia entre la dosis

prescrita y la dosis normada de isoniazida en el Esquema 1 del
tratamiento antituberculoso?

4. Cul es el nivel de significancia de la diferencia entre la dosis

prescrita y la dosis normada de rifampicina en el Esquema 1 del
tratamiento antituberculoso?

5. Cul es el nivel de significancia de la diferencia entre la dosis

prescrita y la dosis normada de etambutol en el Esquema 1 del
tratamiento antituberculoso?

1. OBJETIVO PRINCIPAL.

1. Determinar el nivel de significancia de las diferencias entre la dosis

prescrita y la dosis normada en el esquema I del tratamiento
antituberculoso con Isoniazida, Pirazinamida y Etambutol, en
pacientes con tuberculosis pulmonar atendidos en el Hospital General
N. 8 Luis Uria de la Oliva de la C.N.S. de la ciudad de La Paz
Bolivia bajo la modalidad hospitalaria, en los meses de julio a
diciembre de 2005.

2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.
 5

1. Determinar el nivel de significancia de la diferencia entre la dosis

prescrita y la dosis normada de pirazinamida en la fase 1 del Esquema
I del tratamiento antituberculoso.

2. Determinar el nivel de significancia de la diferencia entre la dosis

prescrita y la dosis normada de isoniazida en la fase 1 del Esquema I
del tratamiento antituberculoso.

3. Determinar el nivel de significancia de la diferencia entre la dosis

prescrita y la dosis normada de rifampicina en la fase 1 del Esquema I
del tratamiento antituberculoso.

4. Determinar el nivel de significancia de la diferencia entre la dosis

prescrita y la dosis normada de etambutol en la fase 1 del Esquema I
del tratamiento antituberculoso.

III. DISEO TEORICO.

A. MARCO REFERENCIAL.

1. MODELO TEORICO. (FLUJOGRMA)

2. ANTECEDENTES GENERALES DEL PROBLEMA EN

ESTUDIO.

a. DEFINICIN DE TUBERCULOSIS.

La tuberculosis es una enfermedad social de naturaleza

infectocontagiosa y curable. Social porque afecta preferentemente a
sectores econmicamente deprimidos, infectocontagiosa porque est
 6

provocada por un microorganismo el Mycobacterium tuberculoso o

bacilo de Koch, y curable puesto que con tratamiento estandarizado y
supervisado se pueden curar el 100 % de los enfermos8.

b. DEFINICION DE TUBERCULOSIS PULMONAR

La tuberculolsis pulmonar es una infeccin bacteriana crnica, causada

por Mycobacterium tuberculosis, que se caracteriza por la formacin
de granulomas en los tejidos infectados y una hipersensibilidad
mediada por las clulas, generalmente la enfermedad se localiza en los
pulmones, pero puede afectar a otros rganos. Si la enfermedad est en
actividad y no se trata con eficacia, es habitual una evolucin
consultiva crnica que lleva finalmente a la muerte. La mayor parte de
los casos de infeccin tuberculosa son asintomticos9.

c. CARACTERISTICAS DEL BACILO TUBERCULOSO.

El Mycobacterium tuberculoso es un bacilo delgado, ligeramente

curvado, de 1 a 4 micrones de longitud media, que se tie en forma
irregular, dando un aspecto en cuentas de rosario. Tiene una serie de
caractersticas estructurales que lo hacen poco vulnerable a la mayora
de los agentes qumicos y lo protegen de los mecanismos de
defensa naturales del husped. En cambio, es muy susceptible a la luz

solar, al calor y a la desecacin.

_________________________________________________________
8
Ministerio de Salud y Deportes, Direccin de Control y Prevencin de Enfermedades Transmisibles, Programa Nacional
de Control de la Tuberculosis, edicin 2004, pag 16

9
Harrison, Pricipios de Medicina Interna, edicin 1994, Vol. 1, pag 750

Tiene la pared celular ms compleja de todas las bacterias conocidas,

una membrana dos veces ms gruesa y fuerte que la de los bacilos
gram negativos, una verdadera coraza lipdica, difcil de vencer. De
 7

ella depende, entre muchas otras propiedades, la alcohol-cido

resistencia, que hace una vez teido sea capaz de resistir la
decoloracin con cidos y alcohol; de ah el nombre de bacilos
alcohol cido-resistentes (BAAR) con el cual tambin se les
denomina.

Adems, el bacilo tuberculoso tiene algunas propiedades biolgicas

que el hombre ha tenido que aprender a neutralizar en su lucha contra
la enfermedad:

1. En primer lugar debemos saber que es un parsito estricto, por lo

cual su transmisin generalmente es directa, de persona a persona.

2. No tiene toxinas conocidas, as es que puede persistir en

bacteriostsis por largos perodos en el interior de las clulas.

3. Es aerbico, los que determina que tenga una capacidad de

metabolizacin y de crecimiento muy diferentes segn la tensin
parcial de oxgeno del rgano o lesin en que anida.

4. Es de multiplicacin lenta, factor que condiciona su tendencia a la

cronicidad.

5. Tiene numerosos antgenos, capaces de despertar una gran variedad

de respuestas inmunolgicas en el husped, algunas de las cuales
determinan el caracterstico dao tisular que es capaz de producir10.

_________________________________________________________
10
Dr. Victorino Farga C., Tuberculosis, Segunda Edicin 1992, pag 18

d. TUBERCULOSIS PULMONAR.

La tuberculosis pulmonar es la forma ms frecuente de la enfermedad,

observndose en ms del 80% del total de casos, si la tuberculosis es
BAAR (+), se trata de de la tuberculosis ms contagiosa11.
 8

e. TUBERCULOSIS PULMONAR DE TIPO ADULTO.

Se distinguen dos tipos de tuberculosis pulmonar la tuberculosis

pulmonar primaria o infantil y la tuberculosis de tipo adulto

La tuberculosis pulmonar de tipo adulto, tambin llamada tuberculosis

pulmonar crnica, broncognica, posprimaria, secundaria, de
reinfecin, tisis, o ms simplemente tuberculosis es la forma ms
prevalente de la enfermedad.

Puede ocurrir en todas las edades y aparecer desde poco despus de la

promoinfeccin, como una manifestacin ms de las siembras
hematgenas posprimarias, hasta muchos aos ms tarde, como
resultado de la reactivacin endgena de un foco tuberculoso por
mucho tiempo dormido, en cualquier parte del organismo. Y, en todo
momento, puede ser causada por una reinfeccin exgena, que al
ocurrir en un sujeto previamente infectado, pero en un punto diferente
de su inmunidad, prende y determina una enfermedad progresiva. Es
ms frecuente en el hombre, en una proporcin de 2:1, relacin que
aumenta a 3:1 por sobre los 40 aos de edad.

Se diferencia de la primoinfeccin por su mayor tendencia a progresar,

por subfrecuente ubicacin en las partes altas y dorsales de los
pulmones, porque se disemina preferentemente por va broncgena, y
por su facilidad para producir extensas reas de caseosis y cavidades,
donde pululan millones de micobacterias.

_________________________________________________________
11
Manual de Normas Tcnicas, Plan Quinquenal, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.1999 -2004, edicin 1999 La Paz
Bolivia, pag 18

Existe toda una gama entre casos muy agudos, que hacen una
evolucin rpidamente destructiva y fatal, en pocas semanas o meses,
desafiando todos los programas de diagnstico precoz de la
tuberculosis, y aquellos que se mantienen activos pero en condicin
subclnica12.
 9

f. SINTOMATOLOGIA DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

TIPO ADULTO

Los sntomas de la tuberculosis pulmonar son inespecficos. Sin

embargo, cuando esta enfermedad era ms prevalente se consideraban
tan caractersticos que con frecuencia bastaban para plantear el
diagnstico con un alto ndice de seguridad. Siguen siendo vlidos
para despertar la sospecha clnica e inducir a practicar de inmediato los
exmenes correspondientes. Las formas de presentacin ms
frecuentes de la tuberculosis pulmonar suelen combinar una mezcla de
manifestaciones sistmicas y respiratorias.

Los sntomas generales, sistmicos o constitucionales, son los

primeros en aparecer, consisten en astenia decaimiento, fatigabilidad
fcil, prdida del apetito, sensacin febril, transpiraciones y malestar
general, con una sensacin indefinida de no sentirse bien. A diferencia
del paciente neurtico deprimido, el tuberculoso despierta descansado,
pero va perdiendo su energa a lo largo del da, hasta el extremo de
necesitar de un gran esfuerzo para terminar sus labores habituales.

Especialmente caractersticas son las debilitantes febrculas

vesperales.

Pronto se agregan sntomas ms significativos: fiebre, sudoraciones

nocturnas, prdida de peso, irritabilidad fcil, dificultad de concentrase
en el trabajo habitual, dispepsia, y otras molestias digestivas
igualmente vagas pero muy significativas para el enfermo.

_________________________________________________________
12
Dr. Victorino Farga C., Tuberculosis, Segunda Edicin 1992, pag 95

Puede ayudar al diagnstico el carcter insidioso, gradual y progresivo

de estas manifestaciones. Es fcil su confusin con resfros
recurrentes, con bronquitis prolongadas y con neumonitis que no
mejoran con los tratamientos habituales. Incluso los pacientes que
dicen no tener sntomas, frecuentemente se dan cuenta despus de
iniciado el tratamiento, que las molestias que atribuan a exceso de
 10

trabajo o a problemas emocionales, eran secundarias a la

enfermedad.

En algunas ocasiones uno de estos sntomas se anticipa o predomina

claramente dentro del cuadro general. Por ejemplo, la fiebre puede ser
de tal magnitud que entra en el diagnstico diferencial de virtualmente
todas las enfermedades infecciosas; de hecho, es frecuente su
confusin con afecciones vrales y con fiebres entricas. Se debe tener
presente que dentro del sndrome de fiebre de origen desconocido la
tuberculosis sigue teniendo un papel destacado.

La tuberculosis es una de las principales causas de baja de peso. Las

manifestaciones sistmicas pueden ser tan indolentes o los pacientes
tan poco sensibles, que se puede llegar a la caqueccia sin que se
sospeche su verdadera causa.

De especial relevancia pueden ser los sntomas digestivos, que se

confunden con cuadros ulcerosos o colon irritable, y las alteraciones
nerviosas, que pueden inducir a plantear una variedad de diagnsticos
psiquitricos o neurolgicos. Tambin ha sido descrito el reumatismo
tuberculoso crnico, que actualmente se estima que sera una forma de
artritis reactiva. En enfermos de edad avanzada, han sido comunicadas
formas de presentacin caracterizadas por fiebre inexplicada a curiosas
alteraciones hematolgicas.

En realidad, la tuberculosis puede presentarse con una gran variedad

de caretas clnicas; con razn ha sido llamada la gran simuladora.
Deber pensarse en este diagnstico frente a cualquier cuadro
sistmico atpico, especialmente si se acompaa de fiebre, y en toda
enfermedad grave que no responda a los tratamientos convencionales.

Los sntomas respiratorios son ms importantes y orientadores, El

principal es la tos, al comienzo ms bien seca, irritativa pronto
productora de expectoracin mucosa, mucopurulenta o francamente
purulenta. Son variados los caracteres que puede revestir la tos del
tuberculoso; desde aquella tan poco aparente que es negada por el
paciente, hasta la tos ms penosa y debilitante que es posible imaginar.
Este sntoma tiene la gran importancia de permitir el diagnstico
bacteriolgico; ms adelante, cuando hablamos del sintomtico
respiratorio, nos estaremos refiriendo esencialmente al enfermo que
tose y expectora, que es aquel que puede estar eliminado bacilos de
Koch por el esputo.
 11

La expectoracin puede estar manchada con sangre o el enfermo puede

presentar verdaderas hemoptisis de sangre lquida, roja y espumosa. El
desgarro con sangre, aunque actualmente es ms frecuente observarlo
en otras enfermedades pulmonares, sigue siendo un signo importante
de la tuberculosis pulmonar y siempre debe poner en marcha las
investigaciones correspondientes. Ocasionalmente, estas hemoptisis
son repetidas y graves, pudiendo llevar a la muerte por ruptura de los
llamados aneurismas intracavitarios.

Al progresar la tuberculosis puede producir muchos otros sntomas y

entrar en el diagnstico diferencial de muchas enfermedades. El dolor
torcico, infrecuente cuando existe compromiso exclusivo del
parnquima, es de regla cuando afecta la pleura. Algunos pacientes se
quejan de un dolor torcico sordo, la mayora de las veces atribuibles
a la tos pertinaz. Igualmente la Disnea, que es poco relevante al
comienzo, puede llegar a ser un sntoma primario en las etapas
avanzadas de la enfermedad, hasta el extremo de que el primer motivo
de consulta puede ser u cuadro de insuficiencia respiratoria aguda.

Con una alguna frecuencia los enfermos tuberculosos aparecen como

ms postrados de los que cabra esperar a juzgar por sus lesiones
radiolgicas. Esto puede deberse a los prolongados perodos de
desnutricin que a menudo preceden o acompaan a la enfermedad,
pero tambin pueden ser producidos por trastornos electrolticos,
especialmente por hiponatremia secundaria a un sndrome de secrecin
inapropiada de hormona antidiurtica. En las mujeres son frecuentes
los trastornos menstruales, especialmente la amenorrea, en las
primeras etapas de la enfermedad.

Una forma de presentacin relativamente frecuente de la tuberculosis

es aquella en al cual los sntomas son escasos o estn ausentes y la
enfermedad es descubierta casualmente, al practicar un examen de
salud, al incluir una radiografa de trax en la evaluacin de un
paciente que consulta por otra patologa o al hacer el estudio de los
contactos de un tuberculoso bacilfero. Y, con no desusada frecuencia,
es motivo de sorpresa el comprobar un extenso compromiso
radiolgico pulmonar, frente a una ausencia completa o casi completa
de manifestaciones clnicas13.

g. INFECCION Y ENFERMEDAD.
 12

Una vez producida la primera infeccin, en la gran mayora de los

casos el bacilo queda encapsulado en pequeos focos, que no
progresan ni determinan enfermedad; slo sabemos que le sujeto ha
sido infectado, es decir que tiene bacilos tuberculosos vivos, en
estado latente, en alguna parte del organismo, porque reacciona a la
tuberculina.

Se ha calculado que slo una minora de las personas que son

infectadas con el bacilo de Koch son capaces de progresar a
enfermedad, la mitad de las veces tempranamente, en los meses o
aos siguientes ala primera infeccin, determinado las llamadas
tuberculosis posprimarias, y en la otra mitad de los casos ms
tardamente, con frecuencia muchos aos despus de haber sido
infectados por primera vez, produciendo las tuberculosis de
reactivacin endgena.

El riesgo de pasar de infeccin a enfermedad depende de una serie de

factores, entre los cuales destaca la historia previa de exposicin al
bacilo de Koch que haya tenido cada poblacin, con su efecto
seleccionador de individuos ms resistentes, los que les permite
montar una respuesta inmune ms adecuada.

Puede estimarse que este riesgo vara entre un 5 a 10 % para los pases
en desarrollo; en un momento determinado, alcanz al 40 % en los
esquimales infectados del norte de Alaska, y Canad, y actualmente se
estima que es del orden del 30 al 50 % para los coinfectados con el
bacilo de Koch y el virus del SIDA.

_________________________________________________________
13
Dr. Victorino Farga C., Tuberculosis, Segunda Edicin 1992, pag 96 97 - 98

Aun no se sabe en forma precisa cul es el mecanismo ntimo por el

cual un individuo pasa de infectado a enfermo; slo se conocen
algunos de los factores que favorecen este infortunado evento. Pueden
distinguirse los que dependen del bacilo, los derivados del ambiente y
los atribuibles al husped14.

h. SITUACION DE LA TUBERCULOSIS EN EL MUNDO.

 13

Un informe de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) revela que

en 2005 la tuberculosis dej cuatro mil 400 fallecimientos diarios, 1.6
millones de muertes y 8.8 millones de nuevos casos en el mundo.

En 2004, la OMS report 1.7 millones de defunciones por este mal y

en el 2000, ms de 12 millones de personas se contagiaban en el
mundo. La disminucin de la incidencia se debi, principalmente a las
campaas preventivas y al acceso de tratamientos bajo supervisin
mdica.

Las cifras plasmadas del estudio global de 277 pginas presentado 1l

22 de marzo de 2007 a los medios marcan el inicio de la campaa Si
hay tuberculosis tambin aqu, la hay en todas partes, cuyo objetivo
es sensibilizar a la poblacin sobre esta enfermedad.

Una frase que est inspirada en la realidad, ya que 199 pases de 212
reportaron casos de tuberculosis a finales de 2006. El 80 por ciento de
los nuevos casos se concentran en 22 pases, 12 de los cuales estn en
frica, donde la alta presencia del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) empeora las cosas.

El dato positivo es que, aunque el nmero de nuevos casos sigue en

aumento, la epidemia se ha estabilizado por primera vez desde que la
OMS la declarara en 1993 emergencia de salud pblica.

En Mxico, cifras de la Secretara de Salud revelan que cada ao se

registran 14 mil casos de tuberculosis y un 12 por ciento de los

_____________________________________________
14
Dr. Victorino Farga C., Tuberculosis, Segunda Edicin 1992, pag 20 - 21

pacientes fallece.

Julieta Luna Herrera, del Departamento de Inmunobiologa de la

Escuela Nacional de Ciencias Biolgicas del IPN, explic que a pesar
de que se le conoce como la enfermedad de la pobreza, porque ataca
principalmente a quienes presentan un sistema inmunolgico abatido,
como es el caso de los sectores ms marginados, la tuberculosis ha
comenzado a resurgir incluso en pases como Estados Unidos o
 14

Europa, asociada a padecimientos como el sida, que suprime en sus

infectados el potencial inmunolgico.

El nuevo informe destaca que los programas para luchar contra la

tuberculosis, aunque en algunas zonas como Amrica, el sudeste
Asitico y una parte del Pacfico estn en el buen camino, en general
no han alcanzado las metas mundiales que se haban fijado para 2005.

Las aspiraciones de la OMS, consistentes en lograr la deteccin de un

70 por ciento de los casos y la curacin del 85 por ciento en los
programas de tratamiento bajo observacin directa (DOT), la estrategia
recomendada por la organizacin que se aplica en 187 pases, no se
consiguieron por poco: la deteccin de casos fue del 60 por ciento y el
xito de la terapia del 84 por ciento.

Slo en 26 pases, entre ellos China, Filipinas y Vietnam, se

alcanzaron ambas metas. En cuanto a la mortalidad durante el
tratamiento, frica y Europa son los continentes que ms
fallecimientos registran (siete por ciento), debido a la coinfeccin con
el VIH en el primer caso y a la presencia de cepas resistentes en el
segundo.

Un total de 104 pases documentaron casos de tuberculosis

multirresistente, aunque eran menos de 50 casos por pas. Las cepas
resistentes se han registrado en todas las regiones, pero son mucho ms
frecuentes en tres pases: China, la India y Rusia15.

_________________________________________________________
15
www.cronica.com.mx/nota.php?id_nota=292026, Disminuye incidencia de tuberculosis en el mundo.

i. SITUACIN EPIDEMIOLOGICA DE LA TUBERCULOSIS

PULMONAR EN BOLIVIA.

En Amrica Latina, Bolivia contina en la mira y atencin prioritaria

de las organizaciones Panamericana y Mundial de la Salud (OPS /
 15

OMS), por la carga de tuberculosis notificada, que es de 9.000

personas afectadas en el pas.
Los datos recolectados por las organizaciones Panamericana y
Mundial de la Salud permiten evaluar anualmente la situacin de la
enfermedad en el mundo, y en cada regin.
De acuerdo con las cifras analizadas, la notificacin de la incidencia de
tuberculosis clasifica a Bolivia entre los pases con alta carga de esta
enfermedad, con una incidencia de 100 o ms por 100.000 habitantes,
compartiendo esta situacin con pases del continente africano.
La carga de la enfermedad representa 80 por ciento, compartiendo esta
situacin con Hait, Repblica Dominicana, Per, Brasil y otros.
Frente a esta situacin, el Programa Nacional de Control de
Tuberculosis, intensifica las campaas buscando como aliados a las
organizaciones sindicales, vecinales y otras instituciones para revertir
los altos ndices16.

1) EN EL TIEMPO:

La tasa de incidencia contina relacionada al mayor nmero de

servicios de salud que localizan y notifican casos nuevos.

La endemia tuberculosa, en nuestro pas, siempre fue estimada como

severa; la ampliacin de la cobertura de atencin e intensificacin de
las actividades de captacin de enfermos nos acercan ms a esta
realidad. Con referencia al riesgo de observar tuberculosis pulmonar
en 2003, de cada 100 000 habitantes, 71.95 personas fueron afectadas
y 67,35 de cada 100 000 en 2004 y en 2005 fueron 66,59 enfermos de
cada 100 000 habitantes.

_________________________________________________________
16
La tuberculosis ataca a cerca de 19 mil personas en el pas. Los Tiempos / Cochabamba Bolivia - 12 de marzo de
2007.www.ops.org.bo/servicios

Somos conscientes de que estas tasas notificadas son altas y califican

el problema de la tuberculosis en Bolivia como de extrema gravedad,
sin embargo an estn alejadas de lo real.

2) RIESGO RESPECTO A LA EDAD:

 16

La tuberculosis afecta a todos especialmente a la poblacin

econmicamente activa, se puede admirar la concentracin de 4080
enfermos entre los 15 y 45 aos de un total de 6213 notificados con
tuberculosis pulmonar confirmada en 2004, en la distribucin segn
grupos de edad se observa que el grupo de jvenes de 15 a 24 aos
concentra 1198 enfermos; 1305 los de 25 a 34 aos, de 35 a 44 aos
777 y 680 enfermos los de 65 aos y ms.

3) EN CUANTO AL RIESGO POR GRUPOS DE EDAD:

n el ao 2005 los enfermos de 15 a 54 aos y de 55 aos y ms la tasa

por 100 000 habitantes llega a 66.59. En el anlisis por grupos de 10
aos en los mayores de 15, la tasa mas alta est entre los 15 a 24 y 64
aos y ms con 177,73 y 179,01 respectivamente por 100 000
habitantes.

4) CON RELACIN AL SEXO:

Desde hace ms de una dcada, hay predominio en la notificacin de

casos del sexo masculino. En el ao 2003 la notificacin de mujeres
enfermas fue de 42,8 %, dndose una disminucin el 2004 de 38,83 %.
La notificacin de mujeres enfermas en el ao 2005 fue de 38.98 % a
diferencia de los varones que fue de 61%.

La tasa de incidencia notificada de tuberculosis en todas sus formas en

2005 para sexo masculino fue de 80,89 por 100 000 hombres y para el
sexo femenino de 52,44 por 100 000 mujeres.

En cuanto a la tuberculosis pulmonar confirmada la tasa en el sexo

masculino fue de 82.15 por 100 000 hombres y de 52,69 por 100 00
mujeres en el ao 2005.

Analizando el nmero de enfermos por edad y sexo en tres grupos (15-

54; y 65 y ms aos) en 2005 el mayor nmero esta entre los 15 y 54
aos con predominio de los hombres, con referencia al riesgo por edad
y sexo de la tuberculosis pulmonar confirmada en 2005 los menores
de 14 aos hombres y mujeres tienen 8,49 por 100 000 habitantes. En
el grupo de 65 y ms aos, los hombres registran 246,23 y las mujeres
124,74 por 100 000.
 17

Analizando el riesgo por agrupaciones de 10 aos en 2005 en los

mayores de 15,el sexo masculino tiene tasas ms elevadas que el sexo
femenino fluctuando entre 142,56 a 246,23 los hombres y entre 92,57
a 124,74 por 100 000 habitantes las mujeres.

5) GEOGRFICAMENTE:

El mapa de riesgo de tuberculosis, la tasa de incidencia notificada

BAAR (+) en Bolivia el ao 2005, indica que la tuberculosis
pulmonar confirmada presenta las siguientes caractersticas:

La mayor notificacin de los casos persiste en los departamentos de

Santa Cruz (93,9), Tarija (75,2), La Paz (71,9), declarndose estas
zonas de riesgo muy severo. La zonas declaradas de riesgo severo son
Benin (69,3), Pando (63,0), Chuquisaca (55,2), Cochabamba (52,5),
Potos (44,0), El Alto (41,6), y Oruro (30,0).

j) EPIDEMIOLOGIA DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

EN LA PAZ.

El ao 2004 dentro la tuberculosis en todas sus formas, la tasa de

incidencia notificada por 100 000 habitantes fue de 112,3. La
tuberculosis pulmonar confirmada fue de 66,3 por 100 000 habitantes
y en 2005 fue de 66,59 incrementndose este ao muy levemente17.

_______________________________________________________
17
Datos obtenidos en el Programa Nacional de Lucha Contra la Tuberculosis.

k. HISTORIA DE LA QUIMIOTERAPIA DE LA
TUBERCULOSIS.

La historia de la quimioterapa antituberculosa es fascinante y puede

ser dividida en cuatro etapas principales. La primera se extendi entre
los aos 1948 a 1952, perodo durante el cual se descubrieron las
primeras drogas de accin antituberculosa y se aprendi y se aprendi
su principal limitacin; el hecho fundamental es que cuando se
 18

emplean en monoterapa , con frecuencia llevan al fracaso por

aparicin de resistencia bacteriana.

Durante esos aos se salvaron muchas vidas, pero tambin se crearon

muchos enfermos crnicos y resistentes, que an gravitan pesadamente
sobre los servicios de salud de algunos pases.

Durante la segunda etapa se aprendieron las bases de la quimioterapia

moderna. La medicina estaba entrando en su fase ms cientfica y los
estudios cooperativos y controlados, comparando diversos esquemas
antituberculosos, se constituyeron en verdaderos modelos de
investigacin clnica.

En 1956 Crofton , un mdico escoses, public un trabajo que marco

un hito histrico al demostrar que con buena quimioterapia se posian
curar todas las formas de tuberculosis. . Como nadie le crey, la Unin
Internacional Contra la Tuberculosis, en el cual participaron varios
pases del mundo desarrollado y subdesarrollado, que tuvo la virtud de
demostrar esencialmente lo mismo.

En esta etapa se aprendi que efectivamente todos las formas de

tuberculosis podan ser curados, pero a condicin de que se respetaran
tres condiciones esenciales: el tratamiento deba ser asociado,
prolongado y supervisado17.

l. CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN BOLIVIVA.

La tuberculosis en Bolivia era casi desconocida hasta antes de 1880,

_______________________________________________________________________________________________________________

17
Dr. Victorino Farga C., Tuberculosis, Segunda Edicin 1992, pag. 142

identificndose casos aislados fundamentalmente en extranjeros. La

expansin de la endemia fue reconocida con la apertura de la va frrea
con Chile, que posibilit ek intercambio comercial, y la movilizacin
de la poblacin aumentando el nmero de enfermos con tuberculosis.
Fue sin duda la guera del Chaco que permiti la diseminacin de la
tuberculosis fundamentalmente entre indgenas, que hasta entonces
eran vrgenes del bacilo de Koch. Con suficientes bases escribe el Dr.
Nestor Villazn que la tuberculosis y la disentera fueron las causas
 19

de muerte ms importante en esta contienda. La llegada masiva de

soldados tuberculosos a las ciudades oblig a la creacin de hospitales
de atencin especializada, y el retorno a sus comunidades rurales dio
inici a la tuberculinizacin masiva de nuestra poblacin hasta
entonces poco afectada.

En 1956 se organiz la lucha contra este flagelo a partir de decisiones

polticas de gobierno conformndose el Departamento Nacional de
Tuberculosis que se ocup de organizar servicios de epidemiologa,
control, supervisin y servicios de vacunacin BCG.

En 1962 la lucha contra la tuberculosis cont en su estructura con

cuatro hospitales brncopulmonares y unidades de bronconeumologa
en algunos departamentos, prestando atencin especializada a todos los
pacientes del pas.

En 1970 se dictaron las primeras normas y se establecieron

procedimientos para el control y organizacin del sistema de
informacin as como el anlisis y supervisin de las acciones; sin
embargo todas estas actividades coprodujeron impacto importante en
el control del mal debido principalmente a su carcter vertical.

Apartir de 1982 siguiendo normas internacionales las actividades del

PNCT se integraron a la atencin primaria de salud, lo que represent
un salto cualitativo y cuantitativo en cuanto a cobertura y calidad de la
atencin; paralelamente se moderniz el tratamiento con la inclusin
de rifampicicna y pirazinamida en el arsenal teraputico de primera
lnea, permitiendo acortar el tratamiento de 12 a 7 meses18.

_________________________________________________________
18
Ferrel M. Ajata , A Oll Goig . Tuberculosis Control in Bolivia (resumen). Tuberc. Lung. Dis. 1994; 75 (S):9.

m. MEDICAMENTOS ESENCIALES CONTRA LA

TUBERCULOSIS.

1) FARMACOS DE PRIMERA LINEA:

Son los que presentan el mejor ndice de eficacia/riesgo. Se deben

emplear inicialmente, isoniazida, rifampicina, etambutol,
pirazinamida, estreptomicina.
 20

2) FARMACOS DE SEGUNDA LINEA:

Secundarios o menores, su ndice de eficacia/riesgo es menor. Sin

embargo se pueden utilizar cuando la toxicidad de los medicamentos
antituberculosos impide su uso cuando los tratamientos fracasan por la
aparicin de resistencia bacteriana, kanamicina, cido para amino
salicilico, etionamida, capreomicina19.

Las abreviaciones internacionales de los medicamentos esenciales

son20:

R = Rifampicina

H = Isoniazida

Z = Pirazinamida

E = Etambutol

S = Estreptomicina

La rifampicina, la isoniazida, la pirazinamida, el etambutol tienen la

forma galenica de comprimido para ser administradas por va oral y la
concentracin de principio activo es la siguiente:

Un comprimido de rifampicina/isoniazida asociadas tiene una

concetracin de 300 mg de rifampicina y 150 mg de isoniazida

_________________________________________________________
19
www.uam.e/departamentos/medicina/farmacologa/especifca, Quimioterapa antituberculosa y antileprosa.

20
Manual de Normas Tcnicas, Plan Quinquenal, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.1999 -2004, edicin 1999 La Paz
Bolivia,

respectivamente.

Un comprimido de pirazinamida tiene una concentracin de 500mg de

principio activo.

Un comprimido de etambutol contiene 400 mg de principio activo.

 21

Un comprimido solo de isoniazida contiene 100 mg de principio

activo. (Ver tabla N1)

La estreptomicina tiene una forma galnica de ampolla, contiene una

concetracin de 1 g de principo activo. (Ver tabla 2)

n. ISONIAZIDA
Se considera como la droga primaria para la quimioterapia de la
tuberculosis y todos los pacientes con enfermedad causada por cepas
sensibles a este quimioterpico deben recibir la droga si pueden
tolerarla.

El descubrimiento de la isoniazida fue bastante fortuito. En 1945,

Chorine anunci que la nicotinamida posea una accin
tuberculosttica. El examen de los compuestos afines a la nicotinamida
revel que muchos derivadas de la piridina, poseen actividad
tuberculosttica, entre ellos figuran anlogos del cido isonicotnico.
Como se saba ya que las tiosemicarbazonas inhiban M. tuberculosis,
la tiosemicarbazona del isonicotinaldehido fue sintetizada y estudiada.
El material bsico para esta sntesis fue el ster metlico del cido
isonicotnico y el primer intermediario fue la isonicotinilhidrazida
(isoniazida).

La isoniazida es tuberculosttico y tuberculicida in Vitro,

bacteriosttico para los bacilos en reposo y bactericida para los
microorganismos en rpida divisin. La concentracin tuberculosttica
mnima es de 0.025 a 0.05 g/ml. Las bacterias se dividen una o dos
veces antes de detener la multiplicacin.
La isoniazida es sumamente efectiva para el tratamiento de la
tuberculosis experimental en los animales, siendo muy superior a la
estreptomicina. A diferencia de la estreptomicina, la isoniazida penetra
en las clulas con facilidad y es tan efectiva contra los bacilos que
crecen dentro de las clulas como contra los que crecen en medios de
cultivo.
Aunque el mecanismo de accin de la isoniazida es desconocido, hay
varias hiptesis; efectos sobre los lpidos, biosntesis de cidos
nucleicos y gluclisis. Se ha sugerido una accin primaria de la
isoniazida que inhibe la biosntesis de los cidos miclicos,
importantes constituyentes de la pared celular micobacteriana. Bajas
 22

concentraciones de la droga pueden impedir la elongacin del cido

graso de cadena muy larga precursor de la molcula. Como los cidos
miclicos son exclusivos de las micobacterias, esta accin explicara el
alto grado de la selectividad de la actividad antimicrobiana de la
isoniazida. La exposicin a esta ltima provoca prdida de la acidofilia
y disminucin de la cantidad de lpidos que extraen con metanol. Slo
los bacilos tuberculosos sensibles a la isoniazida captan la droga. Esta
captacin parece ser un proceso activo, aunque la mayo parte de la
droga dentro de los bacilos es el metabolito del cido isonicotnico.
La isoniazida se adsorbe fcilmente cuando se administra por va oral
o parenteral. Los anticidos que contiene aluminio pueden interferir
con la absorcin de la droga. Se observan concentraciones plasmticas
pico de 1 a 2 horas despus de la ingestin oral de las dosis habituales.
La isoniazida difunde fcilmente en todos los lquidos y clulas
corporales. La droga es detectable en cantidades significativas en el
lquido pleural y asctico; las concentraciones en el lquido
cefalorraqudeo equivalen aproximadamente al 20% de las
plasmticas. La isoniazida penetra bien en el material caseoso. La
concentracin del agente es inicialmente mayor en el plasma y el
msculo que en el tejido infectado, pero este ltimo la conserva
durante mucho tiempo en cantidades mayores que las necesarias para
la bacteriostasis.
Del 75 al 95% de una dosis de isoniazida se excreta por la orina en 24
horas, principalmente como metabolitos de la droga. Los principales
productos excretorios en el hombre son el resultado de acetilacin
enzimtica, acetilisoniazida, y de hidrlisis, enzimtica, cido
isonicotnico. Pequeas cantidades de un conjugado cido
isonicotnico, probablemente isonicotinl glicina, una o mas isonicotinil
hidrazonas y trazas de N-metilisoniazida se detectan tambin en la
orina. Las poblaciones humanas muestran heterogeneidad gentica
respecto del ndice de acetilacin de la isoniazida. Hay distribucin
bimodal de inactivadotes lentos y rpidos de la droga debido a
diferencias en la actividad de una acetiltransferasa. La velocidad de
acetilacin significativamente altera las concentraciones de la droga en
el plasma y su vida media en la circulacin. La vida media de la droga
puede prolongarse en presencia de una insuficiencia heptica.
La depuracin de la isoniazida depende solamente en escaso grado del
estado de la funcin renal, pero los pacientes que son inactivadotes
 23

lentos de la droga pueden acumular concentraciones txicas si su

funcin renal se encuentra alterada. Se ha sugerido que se puede
administrar sin riesgos 300 mg/da en sujetos en los cuales la
concentracin plasmtica de creatinina es menor de 12 Mg./ dl.
La isoniacida (hidracida del cido isonicotnico) se vende en tabletas
oficiales que contienen 50, 100 y 300 Mg., en jarabe que contiene 10
mg/dl,. La dosis diaria toral comnmente usada de la droga es de 5
mg/kg, con un mximo de 300 Mg.; las dosis orales e intramusculares
son idnticas. La isoniazida se administra generalmente por va oral en
una sola dosis diaria, pero puede administrarse en dos veces. Aunque
dosis de 10 mg/kg, con un mximo de 600 Mg. se emplean
ocasionalmente en pacientes gravemente enfermos, no hay pruebas de
que este rgimen sea ms efectivo. Los nios menores de 4 aos deben
recibir 10 mg/kg por da, la isoniazida puede usarse como tratamiento
intermitente para la tuberculosis. Despus de 1-4 meses de teraputica
convencional, los pacientes pueden tratarse con dosis bisemanales de
isoniazida (15 mg/kg por va oral) ms dosis bisemanales de
rifampicina (10mg/Kg., hasta 600 Mg. por da) durante 9 meses, o de
estreptomicina (25 a 30 mg/kg intramusculares) o de etambutol
(50mg/da por va oral) durante 18 meses.
La frecuencia de reacciones adversas a la isoniazida se estim en 5,4%
en mas 2000 pacientes tratados con la droga.
La isoniazida sigue siendo la droga ms importante para el tratamiento
de todos los tipos de tuberculosis. Los efectos txicos pueden
minimizarse mediante la profilaxis con piridoxina y la vigilancia
cuidadosa del paciente. La droga debe usarse en combinacin con otro
agente, aunque se usa sola para la profilaxis.

o. RIFAMPICINA
Son un grupo de antibiticos macrocclicos complejos
estructuralmente similares producidos por el Streptomyces
mediterranei, la rifampicina es un derivado semisinttico de uno de
ellos la rifampicina B.

Inhibe el crecimiento de casi todas las bacterias grampositivas y de

muchos microorganismos gramnegativos como Escherichia coli,
Pseudomonas, Proteus positivos y negativas, Klebsiella. La
 24

rifampicina es muy activada contra Staphylococcus aureus. Las

concentraciones bactericidas son de 3 a 12 ng/ml. La droga tambin es
muy activa contra Neisseria meningitidis y H. influenzae, las
concentraciones inhibitorias mnimas oscilan entre 0.1, 0.8 g/ml. La
rifampicina ejerce una accin claramente inhibitoria para las
especies de Legionella en cultivos celulares y en modelos animales.
Los microorganismos incluso las micobacterias pueden desarrollar
resistencia a la rifampicina rpidamente in Vitro en un proceso de un
solo paso y uno de cada 107 a 108 bacilos tuberculosos es resistente a la
droga. Lo mismo parece suceder in vivo y por lo tanto el antibitico no
debe usarse solo en quimioterapia de la tuberculosis. Cuando se ha
usado rifampicina para eliminar el estado portador del
meningoccocico, los fracasos se han debido a la aparicin de
bacterias frmaco-resistentes despus de solo 2 das de tratamiento. La
resistencia a la rifampicina se debe a una alteracin del efector de esta
droga, la RNA-polimerasa dependiente del DNA. Ciertas mutantes
bacteriana resistentes a la rifampicina tienen menor virulencia. La
tuberculosis causada por micobacterias rifampicina-rresistentes, si bien
se ha descrito en pacientes que no haban recibido quimioterapia
previa es muy rara.
La rifampicina inhibe la RNA polimerasa dependiente del DNA de las
micobacterias y otros microorganismos, llevando a la supresin de la
iniciacin de la formacin de cadenas (pero no de la elongacin de las
mismas) en la sntesis de RNA en las mitocondrias de los mamferos,
se necesitan para ello concentraciones de la droga mucho mayores que
para la inhibicin de la enzima bacteriana, la rifampicina es
bactericida, tanto para organismos intracelulares como extracelulares.
La administracin oral de rifampicina produce concentraciones
plasmticas mximas en 2 a 4 horas; despus de la ingestin de 600
Mg. de este valor es de unos 7ug/ml, pero hay considerable
variabilidad. El cido aminosaliclico puede demorar la absorcin de la
rifampicina, sin lograrse concentraciones plasmticas suficientes. Si
estos agentes se usan simultneamente deben administrarse por
separado a intervalos de 8 a 12 horas.
Despus de la absorcin por el tracto gastrointestinal la rifampicina se
elimina rpidamente por la bilis y se produce circulacin
enteroheptica. Durante este tiempo hay progresiva desacetilacin de
la droga, de tal modo que casi todo el antibitico en la bilis se
 25

encuentra en forma desacetilada despus de 6 horas. Este metabolito

conserva esencialmente toda su actividad antibacteriana. La
reabsorcin intestinal se reduce por desacetilacin (y con los
alimentos) y en esta forma el metabolismo facilita la eliminacin de la
droga. La vida media de la rifampicina vara de 1.5 a 5 horas y
aumenta en presencia de disfuncin hepatica; puede disminuir en los
pacientes que reciben isoniazida conjuntamente y son inactivadotes
lentos de esta droga. Hay una disminucin progresiva de la vida media
de la rifampicina en un 40% aproximadamente durante los primeros
14 das de tratamiento, debido a la excrecin biliar. Hasta el 30% de
una dosis de la droga se excreta por la orina, y la mitad puede ser
antibitico no alterado. El reajuste de la dosis no es necesario en los
pacientes con deterioro de la funcin renal.
La rifampicina se distribuye por todo el organismo y est presente en
concentraciones efectivas en muchos rganos y lquidos corporales
incluso en el lquido cefalorraqudeo. Esto se simplifica quiz mejor
diciendo que la droga puede impartir un color rojo anaranjado a la
orina, las heces, la saliva, el esputo, las lgrimas y el sudor, es
necesario advertir ello a los pacientes.
Efectos indeseables. No causa efectos indeseables con gran frecuencia.
Cuando se administra en las dosis habituales menos del 4% de los
pacientes con tuberculosis presenta reacciones adversas.
Se ofrece en cpsulas de 300 mg, tambin se comercializa en
combinacin con la isoniazida (150mg de isoniazida y 300 de
rifampicina, rifamate) la dosis para el tratamiento de la tuberculosis en
adultos es de 600 mg una vez por da, 1 hora antes o 2 despus de las
comidas. Los nios deben recibir 10-20 mg/kg con un mximo diario
de 600 mg en la misma forma. La dosis de 15 mg/kg o mayores se
asocian a hepatotoxicidad en los nios 3,2%. Las dosis mas elevadas
se reservan para otros empleos. Con el objeto de prevenir la
enfermedad meningococcica, los adultos y los nios pueden ser
tratados con 600 mg dos veces por da o con 20 mg/kg durante dos
das. Para la profilaxis de la meningitis por H. influenzae (tipo B)
algunas autoridades recomiendan una dosis de 20 mg/Kg/da durante 4
das.
La rifampicina y la isoniazida son las drogas mas efectivas para el
tratamiento de la tuberculosis. La rifampicina como la isoniazida
nunca debe usarse sola para esta enfermedad debido a la rapidez con
 26

que puede desarrollarse la resistencia. La combinacin de isoniazida y

rifampicina es probablemente tan efectiva, para los microorganismos
sensibles, como los programas que utilizan tres o ms agentes. Pese a
la larga lista de efectos indeseables de la rifampicina, su frecuencia es
escasa y rara vez es necesario interrumpir el tratamiento. La
rifampicina es una droga de eleccin para la quimioprofilaxis de la
enfermedad meningoccica y meningiti por H. inluenzae en contactos
domsticos de los pacientes con estas infecciones. La droga tambin es
promisoria en el tratamiento de ciertas enfermedades no
micobacterianas. Combinada con un antibitico betalactmico o
vancomicina la rifampicina puede ser til para la teraputica de casos
seleccionados de endocarditis u osteomielitis estafiloccicas,
especialmente en pacientes con vlvulas cardacas protsicas y los
casos que se deben a estafilococos penicilina tolerantes. La
rifampicina puede estar indicada para la teraputica de infecciones en
pacientes con inadecuada actividad bactericida leucoctica y para
eliminar el estado de portador nasal de estafilococos en pacientes con
furunculosis crnica .

p. ETAMBUTOL
Casi todas las cepas de M. tuberculosis y M. Kansaii son sensibles al
etambutol. La sensibilidad de otros microorganismos atpicos es
variable. El etambutol no tiene efecto sobre otras bacterias. Suprime el
crecimiento de bacilos tuberculosos resistentes a la isoniazida y
estreptomicina. La resistencia al etambutol se desarrolla muy
lentamente y con dificultad in vitro. Las micobacterias captan
etambutol rpidamente cuando la droga se aade a cultivos que estn
en la fase de crecimiento exponencial, pero el crecimiento no se inhibe
mayormente antes de unas 24 horas; la droga es tuberculosttica. El
mecanismo de accin del etambutol es desconocido.
La actividad teraputica del etambutol administrado oralmente en
animales infectados con M. tuberculosis es semejante a la de la
isoniazida. Por va parenteral es superior a la estreptomicina. La
resistencia bacteriana a la droga se desarrolla in vivo cuando se
administra en ausencia de otro agente efectivo.
Aproximadamente el 75 a 80% de una dosis oral de etambutol se
absorbe del tracto gastrointestinal . Las concentraciones plasmticas
 27

son mximas en el hombre 2 a 4 horas despus de administrar la droga

y son proporcionales a la dosis . Una sola dosis de 15 mg/kg produce
una concentracin plasmtica de unos 5 ug/ml a las 2 a 4 horas. La
vida media de la droga es de 3 a 4 horas. De una a dos veces mas
etambutol esta presente en los eritrocitos que en el plasma. As los
glbulos rojos pueden servir de depsito desde el cual la droga penetra
lentamente en el plasma.
En 24 horas el 50% de una dosis ingerida de etambutol se excreta sin
cambios por la orina; hasta el 15% se excreta en forma de dos
metabolitos, un aldehido y un derivado cido dicarboxlico. El
clearance renal de etambutol es aproximadamente de 7 ml-min. Kg, lo
que hace evidente que la droga se excreta por secrecin tubular adems
de filtracin glomerular.
El clorhidrato de etambutol se vende en comprimidos oficiales que
contienen 100 a 400 Mg. del ismero d. la dosis adulta habitual es de
15mg/kg una vez por da. Algunos mdicos prefieren una dosis inicial
de 25 mg/kg por da durante los primeros 60 das y luego reducen la
dosis a 15 mg/kg por da.
El etambutol se acumula en los pacientes con deterioro de la funcin
renal y es necesario ajustar la dosis . El etambutol no se recomienda
para nios menores de 13 aos debido a las dificultades para evaluar
en forma segura la agudeza visual en estos pacientes.
El etambutol produce muy pocas reacciones. Dosis diarias de 15
mg/kg son mnimamente txicas. Menos del 2% de casi 2000
pacientes que recibieron 15mg/kg de etambutol tuvieron reacciones
adversas.
La teraputica de etambutol aumenta la concentracin sangunea de
urato en un 50% de los pacientes, debido a la menor excrecin renal de
cido rico. El efecto puede detectarse ya a las 24 horas de una sola
dosis o recin a los 90 das del comienzo del tratamiento. Este efecto
indeseable aumenta posiblemente con isoniazida y piridoxina.
El etambutol se ha usado con notable xito en la teraputica de varias
formas de tuberculosis, en combinacin con la isoniazida. Debido a la
menor frecuencia de efectos secundarios txicos y a la mejor
aceptacin por los pacientes, ha reemplazado esencialmente al cido
aminosaliclico21.
 28

q. PIRAZINAMIDA

r. MECANISMO DE ACCIN DE LAS DROGAS

ANTITUBERCULOSAS.

Segn Mitchison, habra una primera subpoblacin bacilar constituida

por la micobacterias extracelulares, que son las que estn en activa
multiplicacin, preferentemente en las paredes de las cavernas. Estas
son, por su cuanta, las que determinan la gravedad de la enfermedad,
las que se diseminan fcilmente por va broncgena, las que se
eliminan en grandes cantidades al exterior, determinando el contagio y,
en fin, las que contienen el mayor numero de mutantes naturales
inicialmente resistentes. Sobre esta subpoblacin actuaran las drogas
bactericidas, cuya accin seria mxima durante los primeros das de
tratamiento. La isoniazida seria la ms activa, seguida de la
rifampicina y de la estreptomicina, estos son los medicamentos que
salvan la vida del enfermo grave, los que cuando se dan asociados
previenen la seleccin de mutantes resistente, y los que hacen que los
pacientes rpidamente se sientan mejor y dejen de ser contagiosos.

Habra una segunda subpoblacin bacilar que esta en la mayor parte

del tiempo en bacteriostsis, sobre la cual actuara rpidamente la
rifampicina y ms lentamente la isoniazida, y una tercera poblacin
predominante intracelular y en reas de activa inflamacin, sometidas

_________________________________________________________
21
Mecanismos de accin y de resistencia a rifampicina e isoniacida ... ABSTRACT. Mechanisms of action of and resistance to ...
www.scielo.org.ar/pdf/ram

a PH cido, sobre la cual ejercera su mayor accin la pirazinamida.

Mitchison a postulado la existencia de una cuarta subpoblacin de

bacilos que permaneceran en latencia por periodos tan largos que
ninguna droga podra erradicar; de esta poblacin tendran que hacerce
cargo las defensas del organismo. La importancia clnica de esta
ltima subpoblacin bacilar es dudosa, ya que cabe suponer que los
grmenes que permanecen demasiado tiempo en bacteriostsis, en un
 29

medio desfavorable para ellos, tambin envejecen, pierden su

virulencia y, eventualmente mueren.

Las drogas bactericidas llevan a la mejora clnica, determinando una

rpida reduccin de la poblacin bacilar; si las empleamos en malas
asociaciones iremos al fracaso, con el desarrollo de una tuberculosis
resistente. Las drogas esterilizantes matan a los bacilos persistentes. Si
las administramos por tiempo suficiente, lograremos la curacin de la
enfermedad; en cambio, su empleo por plazos inadecuados favorecer
las recadas, pero esta vez con grmenes sensibles.

La asociacin de drogas bactericidas y esterilizantes ha aumentado en

tal forma la potencia de los tratamientos quimioterapeticos de la
tuberculosis, que ha permitido reducir su duracin a menos de la mitad
del tiempo que se requera hasta hace poco. Adems, estos
medicamentos son activos, que bastan unas pocas semanas de
tratamiento para que los bacilos desaparezcan de la expectoracin en
gran mayora de los casos. Esta rapidez de accin puede ser un factor
de vida o de muerte en las tuberculosis graves. Por otra parte, una alta
proporcin de pacientes no cooperadores, aunque abandonen el
tratamiento antes de terminarlo, estaran bacteriolgicamente curados.

En cambio las drogas bacteriostticas como el etambutol, que solo

reduce la velocidad de crecimiento de las micobacterias, tiene poca
cabida en la quimioterapia abreviada de la tuberculosis. No obstante,
siguen siendo tiles en los esquemas de retratamiento, para prevenir el
desarrollo de nuevas resistencias bacterianas.

La quimioterapia abreviada es tan eficaz, que al finalizar el segundo

mes entre el 80 y el 90% de los pacientes tienen baciloscopias y
cultivos negativos. Al trmino del tratamiento virtualmente todos los
enfermos mejoran. La negativisacin de los cultivos al segundo mes
de quimioterapia mide especialmente la potencia bactericida de las
drogas; la accin esterilizante, en cambio, se aprecia mejor por la
ausencia de recadas despus de terminado el tratamiento22.

s. NORMAS DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS.

La OMS a travz de sucesivos Comites de expertos ha publicado

informes tcnicos periodicos sobre el control de la tuberculosis, que en
 30

esencia pretende aconsejar a los pases en desarrollo sobre cmo

utilizar las medidas tcnicas ms aplicables a sus realidades.

El 8vo. informe de la OMS estableca los requisitos y las estrategias

fundamentales de los programas de control de la tuberculosis para los
pases en desarrollo22.

t. ESQUEMAS TERAPETICOS Y DOSIFICACIN DE LOS

MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS ESENCIALES.

1) ESQUEMA I (2 RHZE/6HE)

Primera fase: 60 dosis (2 meses) de adminitracin diaria (incluyendo

domingos donde pueda ser supervisada la toma) de rifampicina,
isoniazida, pirazinamida y etambutol.

Segunda fase: 180 dosis (4 meses) de adminitracin diaria (incluyendo

domingos donde pueda ser supervisada la toma).

Indicaciones:CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar:

basiloscopa positiva, basiloscopa negativa y extrapulmonares.

Forma de administracin:

Primera fase: Tratamiento estrictamente supervisado.

Segunda fase: Tratamiento estrictamente supervisado por el personal

________________________________________________________
22
Dr. Victorino Farga C., Tuberculosis, Segunda Edicin 1992, pag 250

de salud y en casos exepcionales por promotores de salud

especialmente capacitados.

Dosis: Ver tabla de dosificacin N 1.

 31

2) ESQUEMA II O RETRAMIENTO
(2RHZSE/1RHZE/5R3H3E3).

Primera fase: 60 dosis (2 meses) de administracin diaria (incluyendo

domingos donde pueda ser supervisada la toma) de rifampicina,
isoniazida, pirazinamida, estreptomicina y etambutol.

Segunda fase: 30 dosis (1 mes) de administracin diaria incluyendo

domingos donde la toma pueda ser supervisada de rifampicina,
isoniazida, pirazinamida y etambutol.

Tercera fase: 65 dosis (5 meses) 3 tomas por semana (lunes,

mircoles y viernes) de rifampicina isoniazida y Etambutol, debiendo
considerarse que la dosificacin para el tratamiento trisemanal es
diferente para la isoniazida y el etambutol

Indicaciones CASOS PREVIAMENTE TRATADOS: Abandonos

que regresan con baciloscopia de esputo positiva, debiendo pedirse
previamente un test de sensibilidad y resistencia, acompaado de
consejera.

Recada al Esquema I o al Esquema de 7 meses antes utilizado.

Fracaso teraputico al Esquema I, realizando previamente un test de

sensibilidad y resistencia.

(Los casos con antecedentes de mltiples tratamientos deben ser

derivados a centros especializados.)

Administracin: Forma de Tratamiento Estrictamente Supervisado

(TES) en sus 3 fases23.

Dosis: Ver tabla N 2.

B. MARCO TORICO.
 32

Diop A. H.; Garika G.; Pande S. B.; Malla P.; Rieder H.L.; efectuaron
un estudio en Nepal, Kenya y Senegal en 1996, se encontro un
nmero de deficiencias en el tratamiento de pacientes con tuberculosis
en el programa contra la tuberculosis de dichos pases.

De todos los pacientes que contaban con la tarjeta de tratamiento el

20% no tenan el peso registrado y en los que se conoca el peso, se
prescribi un regmen de tratamiento que no coincidia con las
recomendaciones del programa en un 10%.

Al momento que se realiz el estudio los rangos de peso para la

aplicacin de regmenes eran <34, 34-80 y 51 kg, la dosis de
medicamentos fue recomendada de acuerdo a los rangos de peso.

Se observ que la dosis de isoniazida era frecuentemente demasiado

alta, la rifampicina estaba usualmente en el rango normal, la
pirazinamida frecuentemente demasiado alta y el etambutol mostr
una dosificacin superior o inferior del rango normal en
aproximadamente el 50% de los casos.

Despus de la realizacin del estudio la Unin Internacional Contra la

Tuberculosis y Enfermedades del Pulmn (IUATLD) realiz
recomendaciones para cambiar los rangos de peso a 25-39 kg, 40-55
kg y 55kg, para garantizar la dosis adecuada en adultos, con un
espectro de pesos ms amplio24.

A.D. Harries, F. Gauss, F.M. Salaniponi, realizaron un estudio de

prescripcin y dosificacin de drogas antituberculosas en el programa

________________________________________________________
23
Manual de Normas Tcnicas, Plan Quinquenal, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.1999 -2004, edicin 1999 La Paz
Bolivia,

724
Diop A: H: , Garica G, Pande SB, Malla P., Rieder H.L.. Dosages of anti-tuberculosis medication, in the nacional tuberculosis programs of
Kenya, Nepal and Senegal. Int J Tubrc Lung Dis, 2002; 215 -222

nacional de control de la tuberculosis en Malawi, en 44 hospitales del

estado de Malawi (Republica de Africa Oriental), en pacientes nuevos
con basiloscopa positiva con tratamiento por via oral, el regmen en
estudio consista en una fase inicial, una segunda fase inicial
intermitente y una tercera fase de continuacin
(0.5RHZE/1.5R3H3Z3E3/6HE).El estudio se realizo tomando en
cuenta un Perodo de 3 meses, entre el 1de octubre y 31 de diciembre
2001, los objetivos a determinar eran: 1) Si el nmero de
 33

tabletasprescrito fue correcto o incorrecto en relacin al peso antes del

inicio del tratamiento y 2) so la dosificacin de los medicamentos en
estos casos con incorrecta y correcta prescripcin fue adecuada,
demasiado baja o demasiado alta.

La prescripcin fue considerada adecuada so los rangos de

dosificacin dados fueron los siguientes:

1) Fase inicial diaria, 8-12 mg/kg para la rifampicina; 4-6 mg/kg para
la isoniazida; 20-30 mg/kg para la pirazinamida; 15-20 mg/kg para el
etambutol.

2) Fase inicial intermitente (tres veces por semana), 8-12 kg para la

rifampicina; 8-12 kg mg/kg para la isoniazida; 30-40 mg/kg para el
etambutol;.

3) Fase de continuacin, 15-20 mg/kg para el etambutol; 4-6 mg/kg

para la isoniazida.

Los resultados demostraron que de 1994 pacientes nuevos con

basiloscopa positiva, 1970 eran mayores de 15 aos. Las tarjetas de
tratamiento no fueron encontradas en 731 de los casos (1%), y en 20
casos (1%) la tarjeta de tratamiento estaba disponible pero el peso del
paciente antes del inicio del tratamiento no estaba registrado en ellas.

Una o ms drogas antituberculosas fueron prescritas en nmero de

tabletas incorrectamente a 88 pacientes(7%).

Los errores fueron ms frecuentes en aquellos pacientes que tenan un

peso cercano a los lmites del rango de peso en la tabla de dosificacin
elaborada por el programa.

Un nmero incorrecto de tabletas fue dado a 23 (26%) pacientescon 38

o 39 kg y 14 (16%) pacientes que pesaban 55 Kg.

Setenta y cuatro (84%) pacientes recibieron un nmero incorrecto de

tabletas, es decir demasiadas tabletas para el peso que les
corresponda.

Este problema fue visto con ms frecuencia en pacientes en la

categora de peso de 25-39kg.
 34

Para los pacientes con prescripcin con tabletas inferiores a lo

adecuado las dosificaciones en la fase inicial fueron incorrectas
(usualmente bajas); 23% en el caso de la rifampicina, 77% en el caso
de la isoniazida, 38% para la pirazinamida y 77% en el caso del
etambutol. Las dosificaciones en la fase de continuacin fueron
incorrectas (usualmente bajas) par el 10% de los pacientes para la
isoniazida y el etambutol.

El nmero de tabletas fue incorrectamente prescrito de acuerdo al peso

inicial del paciente en 1123 (93%) pacientes.

En la fase inicial 85% de los pacientes recibi dosis adecuadas de

rifampicina, pirazinamida y etambutol; 35% de los pacientes recibi
una dosis inadecuada de isoniazida, an cuando el resto tuvo una
dosificacin que estaba demasiado alta.

En la fase de continuacin 2/3 de los pacientes recibi una dosis

adecuada de etambutol, an cuando el resto recibi una dosificacin
que era demasiada baja.

Ms del 95% de pacientes recibi una dosificacin demasiada

elevada de isoniazida.

En cuanto al analisis ren relacin al peso de los pacientes, los pacientes

en la categora de 25-39 kg ( se encontraban en el lmite superior del
rango de peso). Los pacientes que tenan particularmente pesos entre
38 0 39 kg, tenan una inadecuada dosificacin de rifampicina en la
fase inicial intermitente y una dosificacin inadecuada de isomiazida
en la fase de continuacin. Ms del 80% de todos los pacientes que
tenan pesos cerca al lmite inferior de est categora las dosificaciones
de etambutol tanto en la fase inicial intermitente y en la fase de
continuacin fueron inadecuadas.

Para los pacientes en la categora de pesos entre 40-55 kg, los que
pesban entre 40-49 kg fueron dosificados con elevadas dosis de
isoniazida en la fase diarea inicial, en la fase de contiuacin cuando
estos tenan pesos iguales o mayores kg recibieron dosis demaciado
bajas de isoniazida en la fase inicial intermitente.

Los pacientes en categora de >55 Kg de los cuales 6 tenan pesos

superiores a 76 kg tenan dosis inadecuadas en la mayora de los
medicamentos25.
 35

Richard E. Chaisson, Sudeep N. Rao,Anuradha L., Moonkerjee,

Olugbenga O., Obasanio, realizaron un estudio de utilizacin de
medicamentos antituberculosos, en Baltimore EE.UU.

En Baltimore gracias a que el programa de control de tuberculosis a

enfatizado el tratamiento directamente observado (DOTS), a logrado
una efectividad alta en el control de la enfermedad, virtualmente sin
casos de resistencia a los medicamentos antituberculosos.

En este estudio fue analizado el regimen inicial, se incluyeron todos

los casos de basiloscopa positiva con tuberculosis pulmonar,
reportados en Baltimore del 1 de 1994 al 31 de diciembre de 1995.

Los datos fueron obtenidos de la revisin de la historia

clnica y tarjetas de tratamiento. Los datos colectados
incluan la informacin demogrfica, el regimen inicial
del tratamiento antituberculoso, dosis, duracin del
tratamiento, nivel de HIV, si el tratamiento fue iniciado
en clnicas pblicas o privadas, datos de drogadiccin o
alcoholismo.
Basados en las recomendaciones del Centro para el
control y prevencin de enfermedades se definio como
errores en el tratamiento 1) Regmen inicial inapropiado
(un nmero inferior de drogas o error en la combinacin
de drogas), 2) Dosis inadecuada de drogas prescritas ; y
3) Inadecuada duracin de la terapia prescrita.
Se compar las caractersticas de los pacientes que
tenan errores in su tratamiento antituberculoso con
aquellos que no tenan errores.
Los resultaron mostraron 128 casos de basiloscopa
positiva, con tuberculosis pulmonar confirmada y
reportada durante el perodo en estudio. Veinte
pacientes fueron diagnosticados despus de su muerte

_________________________________________________________
8
A.D. Harries, F Gauss, F.M. Salaniponi, Prescription and Dosage of Anti-tuberculosis Drugs in the National Tuberculosis Control
Programme of Malawi, International Journal Lung Disease, 2004 UIATLD; 8(6): 724- 729

razn por la cual no se los excluy del estudio. De los

restantes 116 casos la informacin completa se pudo
 36

recoger solo en 110 casos. En los restantes 6 la

informacin era incompleta debido a que se trasladaron
a otros mbitos geogrficos o fueron transferidos.

Para el resto de 110 pacientes, la edad media fue 54,1

aos (rango 4 a 91 aos), 75 pacientes (68%) eran
hombres, 32 (29%) tenan historias de abuso de alcohol,
20 (18%) eran HIV-seropositivos, y 22 (20%) eran
consumidores de drogas por inyeccin. Treinta y cuatro
pacientes (32%) fueron tratados por un mdico de
consulta privada y 6 (5%) tenan tuberculosis resistente
a la isoniazida o rifampicina.
De los 110 pacientes, 17 (15%) tuvieron tratamiento
errneo , Ocho de estos pacientes tuvieron inadecuadas
dosificaciones de medicamentos antituberculosos , a
cuatro se les administr una cxombinacin inapropiada
combinacin, tres pacientes tuvieron un perodo
inadecuado de tratamiento.

Los pacientes que fueron tratados por un mdico

privado en comparacin con los que fueron tratados en
una clnica son los que muestran mayor frecuencia de
errores en el tratamiento antituberculoso. Treinta de los
34 pacientes de consulta privada (38%) tenan algun
error en su tratamiento antituberculoso, comparado con
4 de los 76 pacientes que fueron tratados en una clnica
(5%).

Aunque la edad media de los pacientes tratados en la

consulta privada (60.2 aos) era ms alto que los
pacientes tratados en una clnica (51.6 aos), esto no
revelo ningn resultado estadstico significante.

Los pacientes con antecedentes de abuso de alcohol

fueron significativamente menores en comparacin con
los no alcoholicos.

Sin embargo los pacientes con abuso de alcohol que

fueron tratados en una clnica fueron los que tuvieron
mayor error en el tratamiento antituberculoso 26.
 37

_________________________________________________________
26
Rao, Aniradha L. Mookerjee, Olugbenga O. Abasanjo and Richard E. Chaisson. Errors in the Treatment of
Tuberculosis in Baltimore. Sudeep N. Journal Chest 2000; 117; 734-737

Varese TB., Migliori GB., Spanevello A., Ambrosetti M.,

Neri M., la Divisin de Numologa, la Fundacin S.
Maugeri, el Instituto de la Rehabilitacin, el Cuidado y
la investigacin clnica el Lavoro y tradate, Italia. La
vigilancia de la prescripcin en el tratamiento
antituberculoso en Italia es otro trabajo realizado por
este grupo de estudio.

En los pases industrializados los datos sobre el

tratamiento antituberculoso son escasos. Los objetivos
de este apuntaron a describir el programa de
tratamiento de la tuberculosis, desde la diagnosis a la
prescripcin de la droga, en un rea modelo del norte
de Italia, evaluando: 1) los regmenes antituberculosos
precrtos y su eficiencia, 2) dosificacin de drogas, 3)
efectos secundarios, 4) resistencia a las drogas.

Los datos individuales sobre casos nuevos de

tuberculosis de todas las instalaciones de salud
existentes en el rea de estudio fueron recogidos por
medio de un sistema prosprectivo de vigilancia, basado
en la revisin de historias clnicas.

Los regmenes de tratamiento fueron clasificados como

adecuado, potencialmente adecuado e inadecuado,
esta clasificacin se baso en las recomendaciones
publicadas. Los datos sobre dosificacin de los
medicamentos, efectos secundarios y resistencia a las
drogas eran analizados. Fuera de 109 casos de
tuberculosis con el regmen registrado en expedientes
clnicos, el 20,2% de los pacientes incluyeron ms de
cuatro drogas importantes, 63,3% tres dorgas y 16,5%
dos drogas. Los regmenes fueron clasificados como
 38

1.8% adecuados, el 85% potencialmente inadecuados y

12,8% inadecuados.

Las dosificaciones prescritas (medio +/- SD en mg/kg)

fueron: isoniazida: 6,8 +/- 2,7; rifampicina: 10.2 +/- 2.5;
etambutol: 21.3 +/- 4.5; estreptomicina: 17.4 +/- 4.0; y
pirazinamida: 15.2. Doce por ciento de casos
requirieron la modificacin del tratamiento debido a
efectos secundarios.La resistencia a una sola droga fue
encontrada en el 9% de los casos, pero ningn caso con
tuberculosis multiresistente.

En conclusin 1) la mayora de los regmenes prescritos

era potencialmente adecuado; 2) los medicamentos
estaban en una dosificacin apropiada; 3) los efectos
secundarios estaban acordes a lo esperado en la
literatura; y 4) los ndices de la resistencia a las drogas
eran bajos27.

27
Varese TB., Migliori GB., Spanevello A., Ambrosetti M., Neri M., la Divisin de Numologa, la
Fundacin S. Maugeri, el Instituto de la Rehabilitacin, el Cuidado y la investigacin clnica el
Lavoro y tradate, Italia. Monaldi Arch Chest Dis. 1998 Feb; 53(1) : 37-42

III. FORMULACIN DE HIPOTESIS.

A. HIPOTESIS GENERAL.

1. A un nivel de significacion menor a 1,8 % de las diferencias entre

las dosis prescrita y dosis normada de isoniazida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol, existe un error de tipo estadistico debido al
azar en la prescripcin de estos medicamentos en la fase 1 del esquema
I segn las normas de tratamiento antituberculoso del PNCT en
pacientes con tuberculosis pulmonar atendidos en el Hospital General
N. 8 Luis Uria de la Oliva de la C.N.S. de la ciudad de La Paz
 39

Bolivia bajo la modalidad hospitalaria, en los meses de julio a

diciembre de 2005.

B. HIPOTESIS ESPECIFICAS.

1. A un nivel de significacin menor a 1,68 de las diferencias entre las

dosis prescritas y dosis normada de pirazinamida, existe una
prescripcin correcta de acuerdo a las normas de dosificacin del
PNCT. Dicha diferencia sera debida a un error de tipo estadstico y no
a una inadecuada prescripcin de pirazinamida.

2. A un nivel de significacin menor a 1,68 de las diferencias entre las

dosis prescritas y dosis normada de isoniazida, existe una prescripcin
correcta de acuerdo a las normas de dosificacin del PNCT, y dicha
diferencia sera debido sera debida a un error de tipo estadstico y no a
una inadecuada prescripcin de isoniazida.

3. A un nivel de significacin menor a 1,68 de las diferencias entre las

dosis prescritas y dosis normada de rifampicina, existe una
prescripcin correcta de acuerdo a las normas de dosificacin del
PNCT. Dicha diferencia sera debido a un error de tipo estadstico y no
a una inadecuada prescripcin de rifampicina.

4. A un nivel de significacin menor a 1,68 de las diferencias entre las

dosis prescritas y dosis normada de etambutol, existe una prescripcin
correcta de acuerdo a las normas de dosificacin del PNCT. Dicha
diferencia sera debido a un error de tipo estadstico y no a una
inadecuada prescripcin de etambutol.
 40

IV. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.

Las variables estudiadas son:

La diferencia entre la dosis prescrita y la dosis normada.

 41

CLASES IN
VARIABLE DEFINICIN INDICADORES ESCALA
DIMENSIN

1. Diferencia entre dosis prescrita y Resultado matemtico obtenido de la t student por parejas razn -1,5 his
dosis teorica de pirazinamida. comparacin entre la cantidad de Farmacolgica -1 cli
medicamento que se prescribe y la . -0,5
cantidad de medicamento teorica. 0

2. Diferencia entre dosis prescrita y Resultado matemtico obtenido de la Farmacolgica t student por parejas
dosis normada de isoniazida. comparacin entre la cantidad de
medicamento que se prescribe y la
cantidad de medicamento teorica

3. Diferencia entre dosis prescrita y Resultado matemtico obtenido de la Farmacolgica t student por parejas
dosis normada de rifampicina. comparacin entre la cantidad de
medicamento que se prescribe y la
cantidad de medicamento teorica

4. Diferencia entre dosis prescrita y Resultado matemtico obtenido de la Farmacolgica t student por parejas
dosis normada de etambutol comparacin entre la cantidad de
medicamento que se prescribe y la
cantidad de medicamento teorica

V. DISEO METODOLOGICO.

A. ASPECTOS GENERALES.

Las limitaciones en la recoleccin de la informacin fueron las

siguientes.

1. En el departamento de Estadtica no exista un registro de pacientes

para poder identificar el nmero de historias clnicas de los pacientes
con tuberculosis pulmonar en el perodo al que se deba la
investigacin.

Por lo que se tuvo que recurrir al libro de alta mdica del servico de
neumologa. El total de datos obtenidos en esta etapa fueron de 68
nmeros de historias clnicas que debieron ser estudiadas.

De las 69 historias clnicas que debieron estudiarse, solamente se

obtuvo el acceso a 52, puesto que las restantes 17 no correspondan al
diagnstico de tuberculosis pulmonar, y en otros casos las historias
clnicas no fueron encontradas, por ltimo en tres casos no se encontr
registrado en ninguna parte de la historia clnica el peso del paciente.
 42

De las 52 historia clnicas de pacientes con diagnstico confirmado de

tuberculosis pulmonar, ingresaron en el estudio 45, que correspondan
a pacientes que cursaban el esquema I y fase 1 del tratamiento
antituberculoso.

B. POBLACION EN ESTUDIO.

La poblacin en estudio la constituyeron todos los pacientes con

diagnstico confirmado de tuberculosis pulmonar que recibieron los
medicamentos antituberculosos del esquema I y fase 1 del tratamiento
antituberculoso, internados en las salas del Servicio de neumologa del
Hospital General No. 8 de la C. N. S., Luis Uria de La Oliva, durante
el perodo de 6 meses, junio a diciembre de 2005. De un total de 45
pacientes 31 correspondan al sexo masculino y 14 al sexo femenino,
estaban comprendidos entre las edades de 22 y 84 aos. Cabe recalcar
que en el presente trabajo no se realizo el clculo del tamao de la
muestra debido a que se trata del tipo de muestra determinstica, es
decir que la constituyeron todos los pacientes con diagnstico de
tuberculosis pulmonar con esquema I y fase 1 del tratamiento
antituberculoso que adems tenan registrado en su historia clnica el
peso corporal, la dosis de medicamentos antituberculosos, fase,
esquema y medicamentos antituberculosos.

C. METODOS, TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS

GENERALES.

Para la obtencin de la informacin cientfica que respalda el presente

trabajo se recurri a tcnicas y procedimientos de bsqueda
bibliogrfica en la Facultad de Ciencias Farmacuticas y Bioqumicas,
OMS/OPS, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, AIS
Bolivia, Facultad de Medicina y sitios Internet.

Para la investigacin de campo se siguieron los siguientes pasos:

Primeramente se reviso el libro de altas mdicas del servicio de

neumologa. Con el fin de obtener el nmero de historia clnica y el
nombre de todos los pacientes con diagnstico de egreso de
tuberculosis pulmonar en el perodo correspondiente al estudio . Esta
informacin fue vaciada a una hoja de registro (ver anexo No. 1
Una vez obtenidos los nmeros de historia clnica se procedi a la
revisin de las mismas en los ambientes del servicio de estadstica
para obtener los datos de edad, sexo, peso, esquema, fase de
 43

tratamiento y dosis de los medicamentos antituberculosos, as como la

confirmacin del diagnstico de tuberculosis pulmonar.

El instrumento utilizado para el almacenamiento de la informacin

extrada de las historias clnicas fue otra hoja de registro (ver anexo
No. 2) en la que se registraron datos del peso, edad, sexo, esquema de
tratamiento, fase del tratamiento, medicamentos prescritos y cantidad
de comprimidos de cada uno de los medicamentos antituberculosos
que recibieron los pacientes en estudio.

D. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION.

Una vez obtenidos los datos necesarios de los pacientes, para

continuar el procesamiento estadstico se introdujeron todos ellos en
computadora, para la elaboracin de tablas y cuadros se utiliz el
paquete Microsoft office Word 2003 , para la elboracin de los grfico
se utilizo el paquete Microsoft office Excel 2003.

VI. RESULTADOS.

VII. CONCLUSIONES

VII. DISCUSIN.