BERITA ACARA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PROGRAM KEGIATAN PENERAPAN SISTEM DAN INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT

PEKERJAAN BELANJA MODAL PENGADAAN KOMPUTER
TAHUN ANGGARAN 2014
BERITA ACARA TIM PENERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 43 /BA-TPHP/RSUD/XII/2014

A Berita Acara ini dibuat pada hari tanggal bulan Desember tahun dua ribu empat belas oleh
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan pada Kegiatan Penerapan Sistem dan Informasi Manajemen Rumah
Sakit Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Komputer Tahun Anggaran 2014 yang dibentuk berdasarkan
Surat Keputusan Direktur RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi Nomor :
021/SK/RSUD/II/2014
B Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti serta mempelajari semua hasil pekerjaan dimaksud, maka
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan berkesimpulan sebagai berikut :
1. Kontraktor telah melaksanakan Pekerjaan dengan baik
C 2. Kontraktor dalam hal ini menyerahkan Barang dalam keadaan Baik dan Cukup dengan bobot
100% (Seratus Persen)
3. Jenis Barang telah memenuhi Kriteria sesuai dengan Spesifikasi Teknis dan Dokumen Kontrak.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan/Penerima ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA

CV. INTI BANGUN NEGERI
1. FIRDAUS , A.Md.TG : Ketua
Nip. 19760901 201102 1 001

Tanda Tangan ( )
MUHAMMAD
Direktur 2. ZAHRIZAN, S. St : Sekretaris
Nip. 19860102 201102 1 001

Tanda tangan ( )

3. ANJUR LUMBAN GAOL, A. Md : Anggota

Nip. 19820822 200604 1 006

Tanda Tangan ( )

4. DELPA ORIA KATRIN, S.Farm.Apt : Anggota

Nip. 19831204 200903 2 005

Tanda Tangan ( )

5. NENENG INDRAWATI, A. Md. AK : Anggota

Nip. 19780905 200501 2 006

Tanda Tangan ( )
KEGIATAN : PENERAPAN SISTEM DAN BERITA ACARA
INFORMASI MANAJEMEN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
RUMAH SAKIT
PEKERJAAN : BELANJA MODAL
PENGADAAN KOMPUTER NOMOR : 44 /BA-PHP/RSUD/XII/2014
LOKASI : KAB. KUANTAN SINGINGI TANGGAL : Desember 2014
Pada hari ini tanggal bulan desember tahun Dua Ribu Empat Belas yang bertanda tangan di bawah ini
:
I. Nama : Firdaus, A.Md. TG
Jabatan : Ketua Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang/Jasa Kegiatan Penerapan Sistem dan
Informasi Manajemen Rumah Sakit RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi
Tahun Anggaran 2014 berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi Nomor : 021/SK/RSUD/II/2014
Alamat kantor : Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Kuantan Singingi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : MUHAMMAD

Jabatan : Direktur CV. Inti bangun Negeri
Berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahaan/ Anggaran dasar Nomor : 05 Tanggal 12
Februari 2007 oleh notaris JUNIANTA AGUNG NUGRAHA, SH,MKn
Alamat : Jl. K.H. Ahmad Dahlan No.35 D Pekanbaru
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini Menyatakan :

a. Pekerjaan
b. Lokasi
c. Depertemen/Instansi
d. Dokumen Pelaksanaan
e. Kontrator Pelaksana
f. Surat Perjanjian
Pelaksanaan pekerjaan
Waktu Pelaksanaan
g. Harga Borongan
: Belanja Modal Pengadaan Komputer
: KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
: RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi
: Nomor ID :
: Tanggal buat :
: Tanggal Edit :
: CV. INTI BANGUN NEGERI
: Nomor : 445/RSUD - TU/1357
: Tanggal : 14 Oktober 2014
: 60 (Enam Puluh ) Hari Kalender
: Rp. 221.348.000,00
(Dua Ratus Dua Puluh Satu Juta Tiga Ratus Empat Puluh Delapan
Ribu rupiah )

1 Berdasarkan Hasil Pemeriksaaan Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang/Jasa, Kontraktor yang
bersangkutan telah menyelesaikan Pekerjaan dengan Baik dan Sempurna serta jumlah yang cukup,
selama 60 (Enam Puluh ) Hari Kalender. Mulai dari 14 Oktober s/d 12 Desember 2014
2 Berdasarkan Pemeriksaan tersebut. Kontraktor Pelaksana yang bersangkutan telah, melaksanakan
Pekerjaan dengan bobot 100% (Seratus Porsen) sesuai Dengan Dokumen Pelaksanaan Pekerjaan dengan
segala perubahan dan kelengkapannya seperti dimaksud dalam Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan
(Kontrak)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas, dalam rangkap 8 (delapan )
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KETUA PANITIA
CV. INTI BANGUN NEGERI PENERIMA HASIL PEKERJAAN

MUHAMMAD FIRDAUS, A.Md. TG

Direktur NIP. 19760901 201102 1 001

DIKETAHUI OLEH
PENGGUNA ANGGARAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. DAVID OLOAN, MARS

PEMBINA NIP. 19650801 200003 1 001
KEGIATAN : PENERAPAN SISTEM DAN BERITA ACARA
INFORMASI MANAJEMEN PENYELESAIAN PEKERJAAN
RUMAH SAKIT
PEKERJAAN : BELANJA MODAL
PENGADAAN KOMPUTER NOMOR: 45/BA-PP/RSUD/XI/2014

LOKASI : KAB. KUANTAN SINGINGI TANGGAL Desember 2014

Pada hari ini Tanggal Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Lianny Fetry, S.Far,M.Sc,APT,
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pekerjaan Penerapan Sistem dan Informasi
Manajemen Rumah Sakit Tahun Anggaran 2014
Alamat kantor : Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Kuantan Singingi
Selanjutnya Disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : MUHAMMAD

Jabatan : Direktur CV. Inti bangun Negeri
Berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahaan/ Anggaran dasar Nomor : 05 Tanggal 12
Februari 2007 oleh notaris JUNIANTA AGUNG NUGRAHA, SH,MKn
Alamat : Jl. K.H. Ahmad Dahlan No.35 D Pekanbaru
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini Menyatakan :

a. Pekerjaan : Penerapan Sistem dan Informasi Manajemen Rumah Sakit
b. Lokasi : KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
c. Depertemen/Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi
d. Kontraktor Pelaksana : CV. INTI BANGUN NEGERI
e. NPWP : 02.643.557.8-216.000
f. Kode Rekening : 1.02.1.02.02.23.13.5.2.3.12
g. SPK : Nomor : 445/RSUD - TU/1357
Pelaksanaan pekerjaan : Tanggal : 14 Oktober 2014
Waktu Pelaksanaan : 60 (Enam Puluh ) Hari Kalender
h. Harga Borongan : Rp. 221.348.000,00
(Dua Ratus Dua Puluh Satu Juta Tiga Ratus Empat Puluh Delapan
Ribu rupiah )
1. Berdasarkan Hasil Pemeriksaaan Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang/Jasa, Kontraktor yang
bersangkutan telah menyelesaikan Pekerjaan dengan Baik dan Sempurna serta jumlah yang cukup, selama
60 (Enam Puluh ) Hari Kalender. Mulai dari 14 Oktober 2014 s/d 12 Desember 2014
2. Berdasarkan Pemeriksaan tersebut, Kontraktor Pelaksana yang bersangkutan telah menyelasaikan Pekerjaan
dengan bobot 100% (seratus porsen) sesuai dengan Dokumen Pelaksanaan Pekerjaan dengan segala
perubahan dan kelengkapannya seperti dimaksud dalam Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (Kontrak)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas, dalam rangkap 8 (delapan )
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV. INTI BANGUN NEGERI PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Matrai 6000

MUHAMMAD Lianny Fetry,S.Far,M.Sc,APT

Direktur NIP. 19840228 201001 2 021
DIKETAHUI OLEH
PENGGUNA ANGGARAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. DAVID OLOAN, MARS

PEMBINA. NIP. 19650801 200003 1 001
KEGIATAN : PENERAPAN SISTEM DAN BERITA ACARA
INFORMASI MANAJEMEN SERAH TERIMA BARANG
RUMAH SAKIT
PEKERJAAN : BELANJA MODAL
PENGADAAN KOMPUTER NOMOR : 46/BA-STB/RSUD/XI/2014

LOKASI : KAB. KUANTAN SINGINGI TANGGAL : Desember 2014

Pada hari ini Tanggal Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : MUHAMMAD
Jabatan : Direktur CV. Inti bangun Negeri
Berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahaan/ Anggaran dasar Nomor : 05 Tanggal 12
Februari 2007 oleh notaris JUNIANTA AGUNG NUGRAHA, SH,MKn
Alamat : Jl. K.H. Ahmad Dahlan No.35 D Pekanbaru
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II. Nama : dr. DAVID OLOAN, MARS

Jabatan : Pengguna Anggaran RSUD Kabupaten Kuantan Singingi Berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Kuantan Singingi Nomor: KPTS. 7/I/2014
Alamat Kantor : Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Kuantan Singingi
Selanjut Disebut PIHAK PERTAMA
Kedua belah pihak berdasarkan :
1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 445/RSUD - TU/1357 Tanggal 14 Oktober 2014
2 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 44 /BA-PHP/RSUD/XII/2014
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan Kegiatan Penerapan Sistem
dan Informasi manajemen Rumah sakit dengan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK
KEDUA seluruh hasil pekerjaan untuk :
Dengan ini Menyatakan :
a. Pekerjaan : Penerapan Sistem dan Informasi Manajemen Rumah Sakit
b. Lokasi : KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
c. Depertemen/Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi
d. Kontraktor Pelaksana : CV. INTI BANGUN NEGERI
e. NPWP : 02.643.557.8-216.000
f. Kode Rekening : 1.02.1.02.02.23.13.5.2.3.12
g. SPK : Nomor : 445/RSUD - TU/1357
Pelaksanaan pekerjaan : Tanggal : 14 Oktober 2014
Waktu Pelaksanaan : 60 (Enam Puluh ) Hari Kalender
i. Harga Borongan : Rp. 221.348.000,00
(Dua Ratus Dua Puluh Satu Juta Tiga Ratus Empat Puluh Delapan
Ribu rupiah )
PASAL 2
Penyerahan Pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 berupa : Belanja Pengadaan komputer
PASAL 3
Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima ini dilampirkan Berita Acara Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas, dalam rangkap 8 (delapan )
untuk dapat dipergunakan seperlunya
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. INTI BANGUN NEGERI

dr. DAVID OLOAN, MARS MUHAMMAD

Pembina. NIP. 19650801 200003 1 001 Direktur
KEGIATAN : PENERAPAN SISTEM DAN BERITA ACARA
INFORMASI MANAJEMEN PERSETUJUAN PEMBAYARAN
RUMAH SAKIT
PEKERJAAN : BELANJA MODAL
PENGADAAN KOMPUTER NOMOR : 47 /BA-PP/RSUD/XI/2014
LOKASI : KAB. KUANTAN SINGINGI TANGGAL : Desember 2014
Pada hari ini Tanggal Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : dr. David Oloan, MARS

Jabatan : Pengguna Anggaran RSUD Kabupaten Kuantan Singingi Berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Kuantan Singingi Nomor: KPTS. 7/I/2014
Alamat Kantor : Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Kuantan Singingi
Selanjut Disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : MUHAMMAD

Jabatan : Direktur CV. Inti bangun Negeri
Berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahaan/ Anggaran dasar Nomor : 05 Tanggal 12 Februari
2007 oleh notaris JUNIANTA AGUNG NUGRAHA, SH,MKn
Alamat : Jl. K.H. Ahmad Dahlan No.35 D Pekanbaru
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini Menyatakan :

a. Pekerjaan : Penerapan Sistem dan Informasi Manajemen Rumah Sakit
b. Lokasi : KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
c. Depertemen/Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi
d. Kontraktor Pelaksana : CV. INTI BANGUN NEGERI
e. NPWP : 02.643.557.8-216.000
f. Kode Rekening : 1.02.1.02.02.23.13.5.2.3.12
g. SPK : Nomor : 445/RSUD - TU/1357
Pelaksanaan pekerjaan : Tanggal : 14 Oktober 2014
Waktu Pelaksanaan : 60 (Enam Puluh ) Hari Kalender
h. Harga Borongan : Rp. 221.348.000,00
(Dua Ratus Dua Puluh Satu Juta Tiga Ratus Empat Puluh Delapan
Ribu rupiah )
Berdasarkan Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 44 /BA-PHP/RSUD/XI/2014 tanggal Desember
2014. Kontraktor yang bersangkutan telah menyelesaikan Pekerjaan dengan Baik Sempurna serta Cukup, dengan
bobot 100% (Seratus Porsen)

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : 46/BA-STB/RSUD/XI/2014 tanggal Desember 2014,
maka kepada CV. INTI BANGUN NEGERI akan dilakukan pembayaran sebagai berikut:

Pembayaran ini PIHAK KEDUA berhak dibayarkan sebesar : Rp. 221.348.000,00

Terbilang : Seratus Dua Ratus Dua Puluh Satu Juta Tiga Ratus Empat Puluh Delapan Ribu rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas, dalam rangkap 8 (delapan )
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV.INTI BANGUN NEGERI

Matrai 6000

dr. DAVID OLOAN, MARS MUHAMMAD

Pembina NIP. 19650801 200003 1 001 Direktur