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No 11.
FLUIDOTERAPIA EN LOS
PACIENTES QUEMADOS CRTICOS
Dr. Manuel Snchez Snchez. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
INFO
colloids
1 .- IN T ROD UC C I N 3
1 .1 .- Re v i s i n h i s t ri c a 3
1 .2 .- Ca rac ter s ti c as d el p ac i en te que m a do 3
E l pac i en te q u emad o c o mo t r a um a t iza do 3
F is i o p ato l o g a y c o mp l i c ac ione s 4
M e c an i s mo s d e p ro d u c c i n de la que m a dur a  5
P rofu n d i d ad  6
E x ten s i n  7
Cr iteri o s d e g raved ad o i s ogr a v e da d 7

2 .- M A N E J O DEL PAC I ENTE Q UEM AD O 8


2 .1 .- Cr iteri o s d e tras l ad o a u n i da de s de que m a dos cr it icos (Ce nt ros
S e rvi c i o s y Un i d ad es d e R e f e re ncia , CS U R) 8
2 .2 .- M a n ej o i n i c i al o p reh o s p i tala r io 8
2 .3 .- M an ej o h o s p i tal ari o  9

3 .- F L U ID OT ER API A EN LA R EANI M ACION IN ICIA L D E L PA CIE N T E


QU E M A DO  1 0
3 .1 .- T ip o s d e fl u i d o s  10
Cr i s tal o i d es  10
Colo i d es  11
E x pan s o res p l as mti c o s y se gur ida d 12
3 .2 .- P roto c o l o s  14

4 . CON CL U SI O NES 1 6

5 . BIBL IOG R AF A 1 7

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ISSN: 1888-3761
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS

FLUIDOTERAPIA EN LOS
PACIENTES QUEMADOS CRTICOS
Dr. Manuel Snchez Snchez. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos

Unidad de Quemados Crticos. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

1.- INTRODUCCIN
1.1.- Revisin histrica 1.2.- C
 aractersticas del paciente
En los pacientes afectados por la epidemia de quemado
clera de 1830 se observ que, al sangrarlos, su
EL PACIENTE QUEMADO COMO
volumen intravascular era escaso lo que llev a
TRAUMATIZADO
pensar que una infusin intravenosa de agua
hervida con sal podra ser beneficiosa. Pero Las quemaduras son el resultado de un traumatis-
hasta 1880 en que Ringer creo la solucin que mo fsico o qumico, que desnaturaliza las prote-
lleva su nombre no se le dio importancia sufi- nas tisulares y destruye los tejidos.
ciente. Su uso se generaliz en pocos aos, si
El paciente quemado es un paciente traumatiza-
bien se vio que aunque era eficaz resultaba insu-
do que presenta unas caractersticas especiales:
ficiente. En la primera Guerra Mundial se utiliza-
ron soluciones salinas y un coloide que era la Extensa superficie tisular a reparar
goma de acacia. Y no fue hasta finales del siglo Prdida de piel (barrera), lo que implica mayor
xx cuando se demuestra la utilidad de los coloi-
riesgo de infecciones
des. (1)
Prdidas cutneas de lquidos con protenas,
Baraduc (Paris 1863) y Tappeiner (Munich 1881) minerales y micronutrientes (sndrome de defi-
fueron los primeros en apreciar que los pacien- ciencia agudo)
tes quemados tambin tenan perdidas de flui-
dos. Durante la primera mitad del siglo xx se Peor acceso venoso y ms riesgo de infecciones
propusieron diferentes protocolos de reanima- por catter
cin (Parascandolo 1901) con solucin salina Largas estancias en UCI que hacen imprescindi-
intravenosa y subcutnea, hasta llegar a media- ble un soporte nutricional prolongado
dos del siglo, en que se comenz a utilizar la
formula Parkland que ha sido considerada como Cuando las quemaduras son extensas y profundas
el gold estandard. Sin embargo esta formula se consideran graves, ocasionan una larga estan-
solo es indicativa y su utilidad se limita a ser un cia hospitalaria y dejan importantes secuelas fsi-
punto de partida que debe ser corregido en fun- cas y psicolgicas.
cin de los diferentes parmetros obtenidos con Estas secuelas, pueden clasificarse en menores,
la monitorizacin. moderas y mayores (tabla 1):
El 95% son menores e incluyen a las que afec-
tan a epidermis, a menos del 10% de superficie
corporal de dermis o a menos del 2% de super-
ficie subdrmica.

3
Tabla 1. Sistema de graduacin de severidad de la American Burn Association
menor moderada mayor
% superficie quemada en adultos <10% 10-20% >20%
% sup. quemada en jvenes o ancianos <5% 5-10% >10%
% quemadura profunda <2 2-5 >5
Inhalacin de humos no sospechada conocida
Descarga elctrica por alto voltaje no lesin quemadura
cara, ojos, orejas, genitales,
Lugar y tipo de afectacin -- circunferencial
articulaciones
Otras patologas no enfermedades concomitantes lesiones asociadas

Las moderadas seran las epidrmicas extensas mala perfusin sangunea puede hacer que la
(>50% de superficie corporal total), las drmi- zona de estasis evolucione hacia la necrosis, por
cas entre el 10 y el 20% y las subdrmicas entre eso es fundamental realizar una adecuada reani-
el 2 y el 10% de superficie. macin en los quemados crticos.
Las mayores catalogan al paciente como que- Pero adems se liberan mediadores inflamato-
mado crtico y son las quemaduras drmicas rios que aumentan la permeabilidad vascular
que afectan a una superficie corporal mayor (tanto en las zonas quemadas como en las que
del 20%, o mayor del 10% si nos encontramos no estn). Este fenmeno es mximo en las
ante un paciente anciano o joven, o cuando primeras 12-24 horas y puede provocar una
aun con menor extensin asocie quemadura importante fuga de fluidos desde el espacio
profunda, inhalacin de humos, afectacin intravascular al intersticial ocasionando hipo-
facial u otras lesiones, o bien haya sido produ- volemia y edemas. La hipovolemia unida a la
cida por mecanismo elctrico. depresin miocrdica puede originar un esta-
do de shock.
FISIOPATOLOGA Y COMPLICACIONES
Otro problema frecuente es la insuficiencia respi-
A nivel local la quemadura presenta una zona ratoria. Puede presentarse inicialmente por obs-
necrtica rodeada de una zona de estasis y esta a truccin de va area superior o por sndrome de
su vez de una zona de hiperemia (Figura 1). Una inhalacin de aire caliente.

Zona de coagulacin Zona de stasis

Zona de hiperemia
Epidermis
Dermis

Resucitacin adecuada Resucitacin inadecuada

Zona de coagulacin

Zona de stasis preservada Zona de stasis perdida

Figura 1. Quemadura: zona de estasis, hiperemia y coagulacin.

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INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS

La obstruccin de va area superior puede ocu- Adems las quemaduras pueden ocasionar sn-
rrir en: dromes compartimentales. El sndrome comparti-
mental es la compresin de estructuras dentro de
quemaduras faciales profundas o cervicales cir-
un espacio cerrado que produce dao a nervios y
cunferenciales
msculos y compromete el flujo sanguneo. En las
lesiones trmicas supraglticas que produzcan quemaduras el edema y la alteracin en la disten-
edema sibilidad de los tejidos puede ocasionar sndro-
en situaciones de bajo nivel de conciencia mes compartimentales en miembros (donde el
aumento de la presin impide el flujo sangu-
el sndrome de inhalacin de humo caliente neo), en trax (donde la falta de distensibilidad
condiciona la evolucin, el tratamiento hdrico dificulta la expansin torcica provocando pre-
y el pronstico. Debe sospecharse cuando el siones elevadas durante la ventilacin mecnica),
accidente tuvo lugar en espacio cerrado, el en abdomen (donde el aumento de presin
paciente presenta quemaduras en cara, vibrisas puede impedir una adecuada presin de perfu-
nasales, cejas o barba, o se acompaa de tos, sin del rin y de otros rganos) y tambin
esputo carbonceo y sibilancias. puede haber sndrome compartimental en otras
Como consecuencia de la liberacin de mediado- zonas como la rbita, todo esto ha originado el
res inflamatorios puede producirse una respuesta trmino sndrome poli-compartimental.
inflamatoria sistmica (SIRS) y un distrs respira- Tampoco debe olvidarse que el traumatismo tr-
torio (SDRA), que junto con la sepsis de origen mico puede asociarse a otros traumatismos (un
cutneo o de otro origen (neumona asociada a 8% en nuestra estadstica).
ventilacin mecnica, bacteriemia por catter, etc)
pueden llevar a fallo multiorgnico y muerte. MECANISMOS DE PRODUCCIN DE LA
Tambin se pueden ocasionar alteraciones hema- QUEMADURA
tolgicas al liberarse colgeno subendotelial que El mecanismo de produccin de las quemaduras
produce activacin plaquetar y de la coagulacin, es variado y condiciona algunas de sus caracters-
provocando trombocitopenia inicial y trombocito- ticas. Estos mecanismos son:
sis posterior, lo que eleva el riesgo de tromboem-
Lquidos calientes (escaldadura): es la causa
bolismo.
ms frecuente y suele producir quemaduras
Finalmente existen alteraciones inmunolgicas, drmicas.
renales, metablicas y digestivas (Figura 2).
Llama: segunda causa ms frecuente y produce
quemaduras ms profundas (drmicas y sub-
Respuesta de rganos y sistemas a la quemadura drmicas)

Sistema - rgano Cambio precoz Cambio tardo Contacto con objetos slidos calientes: su pro-
Cardiovascular Hipovolemia Hiperdinamia fundidad depende de la temperatura del obje-
to y del tiempo de contacto.
Pulmonar Hipoventilacin Hiperventilacin
Metablico Catabolismo Anabolismo Contacto con agentes qumicos (cidos, lcalis,
compuestos orgnicos...): desnaturalizan las
Urinario Oliguria Diuresis
protenas de la piel, suelen ser profundas y pro-
Gastrointestinal leo Hipermotilidad gresan si no se elimina el agente precozmente.
Cutneo Hipoperfusin Hiperemia
Electricidad: suelen ser muy profundas. Tienen
Inmunolgico Inflamacin Anergia puerta de entrada y salida y discurren por las
SNC Agitacin Obnubilacin zonas de menor resistencia (vasos y nervios), sin
embargo si pasan por zonas de mayor resisten-
Figura 2. Respuesta orgnica a la quemadura

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Tabla 2. Tipos de quemaduras

Profundidad
Curacin
Causas Aspecto Dolor
(das)
Clasificacin actual Clasificaciones antiguas
er
Superficial 1 grado o epidrmicas R. ultravioleta flash Seca S 3-6
Roja
Palidece con la presin

Espesor parcial superficial 2 grado o 2 grado Flash Hmeda, con ampollas S, por 7-20
drmico-superficiales Escaldadura Rojo temperatura o aire
Llama Palidece a la presin

Espesor parcial profundo 3er grado o Escaldadura Hmeda o cerosa. Ampollas S a la presin 21, con
2 grado Aceite Color variable cicatriz
drmicoprofundas Llama No palidece al presionar

Espesor completo + 3er grado o subdrmicas Llama Seco e inelstico No Imposible sin
(fascia, msculo) (4 grado) Qumica Blanco, gris, negro. ciruga
Electricidad No palidece al presionar

cia como los huesos producen gran temperatu- PROFUNDIDAD


ra y ocasionan ms trombosis e isquemia de las
La clasificacin tradicional como de 1, 2 y 3er (y 4)
zonas afectadas. Si existe dao muscular libe-
grado est siendo sustituida por un sistema que
ran mioglobina que puede provocar insuficien-
refleja la necesidad de intervencin quirrgica.
cia renal y si en su recorrido se encuentra el
corazn pueden ocasionar arritmias o lesiones Las de primer grado son las superficiales o epi-
isqumicas. drmicas (Ep) que no requieren ciruga. Las de
segundo grado seran las de afectacin drmica
Flash (explosin fugaz): suele ser superficial.
superficial (Ds) y que actualmente se denominan
Radiacin solar (que suele ser superficial) o de afectacin parcial superficial y las de tercer
qumica (que es ms profunda). grado se desdoblaran en afectacin drmica pro-

A B
Regin %
1 Cabeza
1
Cuello
2 13 2 2 13 2 Tronco anterior
9% 9% 9% 9% Tronco posterior
1 1 1 1 Brazo derecho
Brazo izquierdo
9% 9% 1 1 1 2 2 1
1 Nalgas
1% B B B B Genitales
Pierna derecha
Pierna izquierda
C C C C Total
9% 9%
9% 9% 1 1 1 1

Edad
rea
0 1 5 10 15 Adulto
A = de la cabeza 9 8 6 5 4 3
B = de un muslo 2 3 4 4 4 4
C = de una pierna 2 2 2 3 3 3

Regla de los nueves de Wallace Diagrama de Lund and Browder

Figura 3. Clculo de la extensin

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Tabla 3. ndice de gravedad de quemadura abreviado


(ABSI: Abbreviated Burn Severity Index)
La clasificacin tradicional est siendo
sustituida por un sistema que refleja la Sexo:
Hombre 0
Mujer 1
necesidad de intervencin quirrgica
0-20 1
21-40 2
funda (Dp) o afectacin parcial profunda y sub- Edad: 41-60 3
drmica (Sd) o afectacin completa (incluyendo 61-80 4
folculos y glndulas). La afectacin completa >80 5
puede ampliarse con un signo + si afecta a ms- Traumatismo y/o Inhalacin 1
culo o hueso. En todo caso la profundidad Quemadura profunda 1
requiere tiempo para definirse por lo que ini-
1-10 1
cialmente no se puede realizar una clasificacin
11-20 2
definitiva. (Tabla 2).
21-30 3

EXTENSIN 31-40 4

% superficie corporal 41-50 5


Para la cuantificacin puede utilizarse la regla quemada (SCQ): 51-60 6
de los nueves de Wallace (figura 3).
61-70 7
Esta regla divide la superficie corporal en: pier- 71-80 8
na derecha (9+9%), pierna izquierda (9+9%), 81-90 9
tronco anterior (9+9%), tronco posterior
91-100 10
(9+9%), brazo derecho (9%), brazo izquierdo
(9%), cabeza (9%) y 1 % para genitales. Estos
porcentajes son diferentes en lactantes donde La regla de Baux que suma la edad a la superficie
la cabeza llega a representar un 19% de superfi- corporal quemada es uno de los scores ms utiliza-
cie corporal total, mientras que los miembros dos por su sencillez. En Europa tambin se ha uti-
inferiores quedan en un 15%, por eso en estos lizado mucho el ABSI (Abbreviated Burn Severity
pacientes es ms recomendable usar el diagrama Index) que tiene en cuenta la edad y la superficie
de Lund y Browder que es ms exacto. corporal quemada, y adems, la profundidad, el
En quemaduras parcheadas, el clculo de exten- sexo y la presencia de inhalacin o traumatismo
sin puede hacerse sabiendo que la palma de la asociado.(2)
mano representa aproximadamente un 1% de Los pacientes mayores de 65 aos y los menores
superficie corporal. de 2 aos tienen peor pronstico a igual exten-
sin y profundidad. Tambin, el mecanismo
CRITERIOS DE GRAVEDAD O elctrico y la presencia de sndrome de inhala-
ISOGRAVEDAD cin o de sndromes compartimentales suponen
Los factores que ms influyen en la superviven- una evolucin ms trpida. Y de igual forma, las
cia son la edad, la superficie quemada y el sn- enfermedades concomitantes empeoran el pro-
drome de inhalacin. Se han creado diferentes nstico, especialmente las cardiovasculares y
scores que tratan de medir la gravedad y que hepticas.
pueden orientarnos sobre la supervivencia.

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2.- M ANEJO DEL PACIENTE QUEMADO

2.1.- Criterios de traslado a Las quemaduras mayores requieren:


unidades de quemados criticos Detener el proceso de la quemadura retirando
(Centros Servicios y Unidades al paciente del lugar o del agente. En quema-
de Referencia, CSUR) duras elctricas por alto voltaje interrumpir
previamente la corriente y en bajo voltaje reti-
Adems de los pacientes con urgencia vital deben rar al paciente usando materiales aislantes. En
ingresar en una unidad de quemados crticos quemaduras por agentes qumicos se lavar la
aquellos pacientes con quemaduras: zona para disminuir su concentracin lo antes
Moderadas y mayores (>10% SCQ) ya que nece- posible.
sitan tratamiento quirrgico y fluidoterapia Seguimiento de protocolos de reanimacin y
monitorizada. atencin al paciente politraumatizado. Como
Profundas (subdrmicas) mayores del 1-5% en toda urgencia vital se comenzar por el
SCQ. ABCDE+:

Localizadas en cara, cuello, genitales, manos, A. Airway: se debe asegurar la permeabili-


articulaciones, pies y perin. dad de la va area

De origen elctrico y qumico. B. Breathing: la ventilacin-respiracin debe


valorarse midiendo la frecuencia respira-
Asociadas a sndrome de inhalacin.
toria y auscultando
Asociadas a sndromes compartimentales.
C. Circulation: la situacin de la circulacin-
En edades extremas. hemodinmica se conocer a partir del
relleno capilar, tensin arterial y frecuen-
Con patologa previa o lesiones asociadas.
cia cardiaca
Asociadas a otros traumas.
D. Disability: la disfuncin del SNC se explo-
El traslado debe realizarlo personal entrenado en rar con la escala de Glasgow y las focali-
el medio de transporte ms adecuado y con dades neurolgicas
material especifico. As mismo debe dirigirse a un
E+: Exposure/Environement (exposicin/ambien-
centro capacitado, avisando previamente.
te)
Adems: estabilizacin de columna, control de
2.2.- Manejo inicial o prehospitalario
hemorragias, etc
Las quemaduras superficiales y de poca exten-
Posteriormente si la situacin lo permite se reali-
sin pueden tratarse de forma ambulatoria y
zar una historia clnica interesndose por el
solamente requieren lavado con suero estril o
mecanismo de produccin, el tiempo trascurrido,
solucin antisptica. Las que afectan a la dermis
la presencia de humo, las enfermedades previas y
necesitarn un desbridamiento de las flictenas
los traumatismos asociados. Se medir la tempe-
rotas pudiendo dejar inicialmente las ampollas
ratura y se explorar la irrigacin distal de los
intactas y aplicar crema antibacteriana (sulfadia-
miembros, ya que la quemadura puede provocar
cina argntica) y tul graso para despus vendar la
un sndrome compartimental que haga necesario
zona. Adems estar indicado el uso de analgsi-
realizar escarotomas o fasciotomas. Finalmente
cos y la profilaxis antitetnica.
se cuantificar la extensin de las quemaduras y
se estimar su profundidad.

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En todo caso, la reanimacin del paciente que- Reevaluar la situacin respiratoria, compro-
mado tiene algunas caractersticas a las que pres- bando que no existe obstruccin de va area
tar especial atencin: superior (a veces al comenzar la fluidoterapia
aumenta el edema y aparece una obstruccin
Asegurar la va area: sobre todo en presencia
que no exista previamente) o insuficiencia res-
de quemaduras faciales, esputos carbonceos,
piratoria por afectacin pulmonar. Utilizacin
ronquera o estridor. Oxigenoterapia e intuba-
de broncodilatadores en los pacientes con sn-
cin precoz en caso de insuficiencia respiratoria
drome de inhalacin.
(taquipnea > 35 rpm, hipoventilacin, bajo
nivel de conciencia, obstruccin mecnica de Analtica y pruebas complementarias:
va area o edema). Si no se procede a intubar
- Analticamente podemos encontrar hemo-
debe realizarse una observacin continua ya
concentracin (por perdida de fluidos), hipo-
que al comenzar la rehidratacin del paciente,
proteinemia (por la perdida de protenas),
puede aumentar el edema y obstruir la va
acidosis metablica e hiperlactacidemia (por
area. Si sospecha de inhalacin de monxido
mala perfusin tisular), elevacin de CPK (por
de carbono aportar oxigeno a altos flujos y si
rabdomiolsis sobre todo en quemaduras
sospecha de inhalacin de cianidas usar hidroxi-
elctricas y en sndromes compartimentales),
cobalamina muy precozmente. Si es necesario
elevacin de troponina (por disfuncin car-
se pueden utilizar broncodilatadores, pero los
diaca), hipoxemia, hipercapnia y en sndro-
corticoides no se deben usarse rutinariamente
mes de inhalacin tambin puede elevarse la
por el riesgo de infeccin.
carboxihemoglobina.
Canalizar vas venosas e iniciar fluidoterapia:
- Adems de la radiologa de trax, debe reali-
En quemaduras graves es necesario tener uno o
zarse electrocardiograma (especialmente
varios accesos venosos de gran calibre para ini-
importante en las quemaduras elctricas) y
ciar la fluidoterapia. A ser posible no deben
fibrobroncoscopia (para visualizar quemadu-
insertarse en la zona quemada.
ras supra o infraglticas).
Otras medidas para el traslado: retirar ropas y
- Las quemaduras elctricas tienen caractersti-
objetos, solucin ligeramente fra en las heridas
cas especiales y en ellas debe establecerse el
que alivian el dolor y disminuyen el dao trmi-
punto de entrada y salida. Tambin resulta
co sobre la piel vecina, cubrir con sabanas para
imprescindible la monitorizacin electrocar-
evitar la hipotermia y analgesia
diogrfica por la posibilidad de arritmias y se
deben descartar traumas asociados y prestar
2.3.- Manejo hospitalario atencin al color de la orina (por la posibilidad
de pigmentacin debida a la mioglobinuria).
Retirada de ropas, bao con agua y jabn anti-
sptico, cobertura con pomadas antispticas, Fluidoterapia:
vendaje y cuidados posturales (posicin semi-
- Se necesitarn abundantes cantidades de
sentada para disminuir el edema facial o eleva-
suero para reponer las perdidas, por ello el
cin de los miembros edematizados para evitar
cristaloide adecuado es el Ringer lactato que
el sndrome compartimental).
evita la acidosis hiperclormica que provocara
Escarofasciotomas: Son incisiones que se realizan el suero salino en grandes cantidades. En nios
de forma urgente en caso de quemaduras circula- debe utilizarse asociado a suero glucosado al
res que provoquen sndrome compartimental, o 5% para evitar hipoglucemia (ya que poseen
de quemaduras de trax que impiden la adecua- bajas reservas de glicgeno heptico).
da expansin respiratoria o de abdomen que
- Aunque existen discrepancias, parece ade-
provoquen hipertensin intra-abdominal.
cuado aadir coloides cuando haya pasado la

9
fase de mxima alteracin de la permeabili- nea), sedacin (propofol o midazolam en venti-
dad, es decir, a partir de las primeras 12-24 lacin mecnica) profilaxis antitetnica, profi-
horas. (3) laxis de trombosis venosa profunda y de ulce-
ras de estrs, soporte nutrometablico y reha-
- Inicialmente no necesitan transfusin de hema-
bilitacin.
tes por la hemoconcentracin debida a la
perdida de fluidos, salvo que se asocien otras No debe usarse antibioterapia sistmica de
lesiones traumticas o que se realicen escaro- rutina, ni succinilcolina tras 72h de la quemadu-
fasciotomas. Dado que se ha demostrado aso- ra por el riesgo de hiperpotasemia severa.
ciacin entre transfusin y mortalidad, no
Tratamiento quirrgico: escisin temprana de
deberan transfundirse hasta niveles de hemo-
las zonas quemadas, ya que la quemadura es
globina entre 7-8 g/dl, excepto en pacientes
un excelente medio de cultivo para bacterias y
con coronariopatas o de edad avanzada en
adems libera mediadores de la inflamacin.
que trataramos de mantener la hemoglobina
Seguida de cobertura con materiales sintticos,
en torno a 10 g/dl.
piel de cadver o autoinjertos. Esto impide la
Otras medidas: analgesia (fentanilo o remifen- prdida de lquidos y la entrada de microorga-
tanilo si est en ventilacin mecnica y morfina nismos.
o meperidina si est en ventilacin espont-

3.- FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL


DEL PACIENTE QUEMADO

3.1.- Tipos de fluidos tran que la acidosis hipercloremica tenga efec-


tos en la estancia, duracin de la ventilacin
CRISTALOIDES mecnica o complicaciones renales. (5)

Los cristaloides isotnicos se distribuyen funda- Ringer lactato: en esta solucin se sustituye
mentalmente en el espacio extravascular por lo parte del cloruro por lactato y se aade calcio y
que deberan ser usados para reponer prdidas potasio. Al tener 45 mEq/l menos de cloro, la
de orina y prdidas insensibles. En condiciones posibilidad de acidosis hiperclormica es menor.
ideales solo una cuarta parte se retendra en el Adems parte del sodio es reemplazado por
espacio intravascular. Su osmolaridad es de calcio y potasio por lo que es balanceado y
270310 mOsm/l. Incluyen: aade 28mEq/l de lactato que pasan a piruvato
y finalmente a bicarbonato. El problema es que
Suero salino 0,9%, que a pesar de su nombre el lactato tiene una mezcla de L-lactato y
no es fisiolgico ya que tiene niveles supranor- D-lactato. Este ltimo puede tener efectos per-
males de cloro y sodio (154 mEq/l). Cuando se judiciales como un aclaramiento un 30% ms
utilizan en cantidades importantes el exceso de lento (riesgo de encefalopata) y el aumento de
cloro desplaza a los bicarbonatos y produce la apoptosis pulmonar por restriccin de la fos-
acidosis hiperclormica, que ocasiona altera- forilacin. Algunos estudios han mostrado
cin de la respuesta inflamatoria, coagulopata, menor tendencia al sangrado si lo comparamos
disfuncin renal y alteracin de la perfusin con el suero fisiolgico, sin embargo otros estu-
gstrica. (4) Aunque algunos estudios no encuen- dios no han podido demostrarlo. (6,7)

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Ringer etil-piruvato: se aade piruvato que mados, hipoproteinemia). (13) Adems al ser un
protege de los ROS (reactive species of oxygen) derivado humano no es descartable el riesgo
que se liberan ante agresiones (sobre todo en de transmitir enfermedades tipo hepatitis C. En
quemaduras, aplastamientos, etc.). Su proble- todo caso su uso estara indicado en casos de
ma es la estabilidad que se intenta conseguir alergia a coloides artificiales o en aquellos
unindolo a calcio ionizado. casos en que las necesidades de coloides sean
mayores a las tericas dosis mximas permitidas
Existen otras formulaciones que sustituyen el
para los coloides artificiales.
lactato por acetato y malato y que contienen
una cifra de cloro entre el ringer lactato y el Por mucho tiempo el expansor plasmtico ms
suero salino. Estas formulaciones podran evitar usado fue el plasma fresco congelado, sin
los efectos adversos del D-lactato, pero aun no embargo, cuando se conocieron sus problemas
existen estudios en adultos. ste dej de ser indicado para la expansin del
volumen intravascular y, hoy en da, su uso se
Otra alternativa sera la utilizacin de soluciones
limita a defectos hemostticos. En todo caso, la
de cristaloides hipertnicos, que pueden tener
utilizacin de plasma en la resucitacin del
diferentes concentraciones pero los ms utilizados
paciente quemado ha reducido significativa-
son los de 7,5% (2400 mOsm/l). La base terica de
mente la cantidad de lquidos requeridos y la
su utilidad radica en su gran poder osmtico en
aparicin de hipertensin intraabdominal sin
poco volumen. Adems mejoran la contractilidad
deterioro de la funcin renal. (20)
cardiaca y la macro y microcirculacin. Sin embar-
go los estudios realizados hasta el momento no Los coloides artificiales incluyen dextranos, gela-
han mostrado los resultados esperados (8,9) y ade- tinas y almidones:
ms, el menor requerimiento de volumen no ase-
- Los dextranos son producidos por la bacteria
gura un menor edema intersticial, pudiendo inclu-
Leuconostoc mesenteroides que genera poli-
so producir problemas de hipernatremia, hiperos-
sacridos a partir de la sucrosa. Pueden ser de
molaridad, hipercloremia o edema pulmonar de
40.000 Da (Rheomacrodex) o de 70.000 Da
aparicin ms tarda, por lo que su uso estara ms
(Macrodex ). Tienen importantes efectos
indicado en el manejo inicial de pacientes trauma-
secundarios, entre los que destacan las reac-
tizados, en shock hipovolmico, en Unidades de
ciones alrgicas, las alteraciones renales y las
Urgencia, y en paciente neuroquirrgico.
alteraciones de la hemostasia.
COLOIDES - Las gelatinas son polipptidos resultantes de
la degradacin del colgeno animal. Tienen
Son soluciones de molculas con poder osmtico
un tamao medio de 30-35.000 Da, que no
y onctico que persisten ms en el espacio intra-
excede nunca de los 90.000 Da, por lo que
vascular, por lo que parecen ms indicados que
tienen una rpida eliminacin renal y adems
los cristaloides para reponer este volumen. (10)
pueden provocar alergias, nefrosis hiperon-
Permanece abierta una gran controversia sobre si
ctica (a concentraciones mayores de 5,5%) e
la utilizacin de los coloides produce beneficios
incluso podran transmitir la encefalopata
respecto a la utilizacin de los cristaloides, (11,12)
espongiforme bobina.
pero por el momento los metaanlisis realizados
en pacientes crticos no han podido demostrar - Los almidones son polmeros naturales de
disminucin de la mortalidad. (13-19) glucosa derivados de la amilopectina, gene-
ralmente provenientes del maz. Las solucio-
El coloide natural es la albmina, que se comer-
nes de almidn natural son muy inestables en
cializa en dos diluciones al 20 y al 5%. No se han
el plasma al ser rpidamente metabolizadas
demostrado ventajas respecto a otros coloides
por las amilasas. La hidroxietilacin o esterifi-
y cristaloides, incluso algn estudio ha presen-
cacin en diversas posiciones de la molcula
tado peor pronostico con su utilizacin (que-

11
permite retardar esta hidrlisis confirindole Tabla 4. Caractersticas de los HES
estabilidad a la solucin. Los almidones ms Origen Caractersticas
Solvente
estables y usados en clnica son los hidroxieti- (almidn) PM/ISM/C2:C6
lalmidones (HES, por su nombre en ingls Maz 130/0,4/9:1 Salino 0,9 %
hydroxy ethyl starch), y a ellos nos referire- Balanceada
mos a continuacin
Patata 130/0,42/6:1 Balanceada
Su accin depende de 4 parmetros:
Concentracin (6% o 10%): influye sobre
todo en el efecto inicial, pues el del 6% es El hidroxieltilalmidn 130 / 0,4 (Voluven y
iso-onctico y el del 10% es hiper-onctico. Volulyte ) disminuye los efectos secundarios al
Peso molecular (PM): determina la capacidad tener un bajo PM (130.000 Da) y una sustitucin
expansora. El peso molecular determina su molar de 0,4 y compensa con un ndice C2:C9 de
actividad coloide, su farmacocintica, los efec- 9 a 1, lo que le confiere una mayor resistencia a la
tos secundarios (renales y hematolgicos) y la degradacin. (21) Estas caractersticas hacen que
acumulacin en plasma y tejidos. Los de puedan utilizarse altas perfusiones sin riesgo de
mayor PM se eliminan peor y producen mayor acmulos plasmticos o tisulares. (22)
acumulacin en los tejidos pudiendo provocar La asociacin de hidroxietialmidn 130/0,4 al 6%
prurito y estimulacin salivar y tambin son (Voluven y Volulyte ) al ringer lactato disminuy
los que producen ms alteraciones en la adhe- las necesidades de fluidos y form menos edemas
sin plaquetaria y en los factores VIII y Von que la utilizacin exclusiva de ringer lactato, (26)
Willebrand esto tambin ocurri con otros hidroxieltilalmido-
ndice de sustitucin molar: es importante, ya nes. (38)
que una menor hidroxietilacin disminuye la
Debemos destacar que las grandes diferencias
proteccin frente a la degradacin provocada
entre los coloides dificultan la realizacin de
por las amilasas y ocasiona una menor acu-
metaanlisis y por tanto es difcil obtener conclu-
mulacin, aunque tambin una menor dura-
siones con alto grado de evidencia. Posiblemente
cin de accin.
por ello, no se ha podido demostrar el aumento
La relacin C2/C6 tambin determina su vida
de la supervivencia resucitando con un determi-
media circulante, ya que a mayor proporcin
nado coloide al paciente crtico. (23,24) A pesar de
de sustitucin de hidroxietilos en posicin 2
esto, su utilizacin es habitual y forma parte de
frente a 6, ms lenta ser la fragmentacin.
la mayora de los protocolos de reanimacin del
Tambin debemos referir que la amilopectina paciente quemado. Cabe destacar que la World
presenta ms dificultad de degradacin y mayor Society of Abdominal Compartment Sndrome
permanencia intravascular. (WSACS) recomienda el uso de coloides o fluidos
En la Tabla 4 se exponen las diferencias entre los hipertnicos en los pacientes quemados con
dos tipos de expansores basados en almidn que riesgo de desarrollar hipertensin intraabdomi-
en este momento existen en el mercado. Aunque nal. (25)
el Peso Molecular es igual no son comparables a
EXPANSORES PLASMTICOS Y SEGURIDAD
nivel de ndice de Sustitucin Molar ni del cocien-
te de hidroxietilacin; por otra parte, al ser la Los requisitos generales de eficacia de una solu-
fuente del almidn diferente (maz vs. patata) no cin expansora se pueden resumir en:
se pueden considerar como bioequivalentes. (27) Sin efectos secundarios o toxicidad
Aadir finalmente que los procedentes de la
No problemas de almacenamiento
patata, presenta un 20-30% de amilasa, y solo un
No reacciones ni transmisin de enfermedades
70-80% de amilopectina respecto al 95-99% que
presenta el procedente de maz. Barato (coste-tratamiento)

12
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS

Tabla 5. Efectos secundarios de los expansores de Voluven (HES 130/0,4) a una dosis tan elevada
volumen como 50 ml/kg no produce (o condiciona mni-
Reacciones mas) alteraciones sobre la coagulacin, siendo
Gelatinas > almidones
anafilcticas adems el expansor que menos la altera.
Calcio Puentes de urea > fluida modificada > almidones (0) En lo que respecta a las alteraciones de la fun-
Cristaloides cin renal existe ms controversia y publicacio-
Salino hipertnico nes con resultados contradictorios. Ahora bien,
Rin Dextranos las ms recientes publicaciones nos hablan de
Albmina resultados favorables con el empleo de HES de
Almidones (Heta y Hexa) ltima generacin (HES 130/0,4):

Electrolitos Almidones > almidones "balanceados" - Godet et al(31) no encuentran diferencias en


y equilibrio un estudio prospectivo en 65 pacientes que
cidobase Almidn de patata (fosfato > almidn de maz
compara HES 130/0,4 vs. Gelatinas en la susti-
Funcin tucin de volumen preoperatorio en pacien-
Almidn de patata > almidn de maz
heptica tes quirrgicos con alteracin previa de la
funcin renal e indica que ninguna de las dos
soluciones expansores empeora la deteriora-
Cuando nos centramos en el aspecto de efectos
da funcin renal.
secundarios y/o toxicidad referidos para los dife-
rentes expansores basados en almidn (HES) o en - Sakr et al,(32) refieren que la administracin de
gelatinas (Tabla 5) encontramos que los HES HES en una poblacin de pacientes crticos
sensu lato no presentan reacciones anafilcticas (sepsis, cncer hematolgico ...) no influencia
en comparacin con las gelatinas. Por otra parte, negativamente la funcin renal ni aumenta la
los HES basados en maz en comparacin con los necesidad de tcnicas dialticas
basados en patata aportan menos fosfatos y no - Finalmente, Mahmood et al(33) comparando
condicionan elevacin de la bilirrubina. los efectos sobre la funcin renal de la expan-
Dos temas destacan y son recurrentes cuando se sin con gelatinas o con HES 130/0,4 en
habla de toxicidad de los HES: la funcin renal y pacientes tras ciruga de aorta abdominal,
las alteraciones de la coagulacin. concluyen que expansin de volumen con
HES mejora la funcin renal y reduce la agre-
En lo que respecta a las alteraciones de la coa-
sin a ese nivel.
gulacin estamos de acuerdo con De Jonghe et
al(28) en que se asocia por efecto dilucional a HES e inflamacin
la infusin de grandes cantidades de todos los
fluidos de resucitacin. La trascendencia clnica Independientemente de mantener la estabilidad
de esta alteracin de la coagulacin es mnima de los parmetros hemodinmicos en pacientes
como recientemente han demostrado Schramko quemados, traumticos, en situacin de shock o
et al(29) comparando HES 130/0,4 vs. gelatinas tras estrs quirrgico, estudios recientes indican
en pacientes tras ciruga cardiaca. Por otra que los HES pueden tener propiedades anti-
parte, se ha referido que los expansores que inflamatorias(34) y efectos beneficiosos frente a la
ms alteran la coagulacin son los dextranos y agresin por reperfusin, reduciendo tanto la
los HES de muy alto pm y de alto grado de sus- fuga capilar en el paciente traumtico(35) como la
titucin (200/0,62) o los de elevada razn de hipoxia esplcnica(36) y el dao pulmonar durante
hidroxietilacin (200/0,5/13:1) en comparacin la ciruga artica.(37)
con los HES rpidamente degradables Ya Vlachou et al,(38) en su magnfico estudio pros-
(200/0,5/6:1) y con las gelatinas. Es de destacar pectivo, controlado y aleatorizado sobre HES en
que Hardy et al(30) refieren que el aporte de pacientes quemados crticos, indicaron que estos

13
tenan efectos beneficiosos en los pacientes trau- Segundas 24 horas: coloides 0,3-0,5 cc x %
mticos y en los sometidos a ciruga mayor debi- superficie quemada x kg de peso y el resto de
do a su poder expansor y a sus propiedades anti- necesidades de volumen cubrirlas con sueros
inflamatorias. Los autores concluyen en su estu- glucosados
dio que estos efectos se confirman en los pacien-
Se ha discutido mucho sobre si esta formula infra-
tes quemados crticos pues con su aporte se
estima los requerimientos,(41) pero tambin se ha
precisa menor aporte de fluidos, se presenta
advertido de que el exceso de cristaloides puede
menos edema intersticial y se reduce la respues-
dar el fenmeno llamado fluid creep que incre-
ta inflamatoria.
menta la morbilidad(42) y por eso se ha propuesto
Aunque algunos autores han considerado que los la hipovolemia permisiva,(43) la cual, solo ser
efectos antiinflamatorios de los HES podan ser posible con una meticulosa monitorizacin y aa-
solo secundarios a la mejora que inducen en la diendo hidroxietilalmidones de nueva generacin
microcirculacin y en la oxigenacin tisular, hoy (HES 130/0.4).
por hoy conocemos que adems determinados
En nios puede estar ms indicada la formula de
HES (200/0,62) ejercen un efecto inhibidor sobre
Carvajal que consiste en aportar 5000 cc/m2 de
diferentes estadios del reclutamiento de neutrfi-
superficie corporal quemada (SCQ) + 2000 cc /m2
los y que este efecto depende del nivel del estmu-
superficie corporal total (SCT), la mitad en las
lo inflamatorio. Ello parece estar asociado tanto
primeras 8 horas y la otra mitad en las 16 horas
con una reducida expresin de las molculas de
siguientes, en forma de Ringer, al que se le aade
adhesin como con una disminucin en la produc-
12,5 g/l de albmina a partir de las 8 horas. Y el
cin de chemocinas. In vivo, se ha descrito que
segundo da se reduce a 3700/m2 SCQ+ 1500/m2
efectos similares pueden ejercer un alto nivel de
SCT a ritmo constante.
proteccin frente a los fenmenos de isquemia-
reperfusin. (39) Por otra parte, recientemente Xie Pero estas formulas solo sirven como orientacin
et al(40) han demostrado que el aporte de HES inicial, ya que no consideran: edad, severidad,
(130/0,4 Voluven) en pacientes spticos regula lesiones asociadas o co-morbilidades. Por eso es
hacia la normalidad (down-regulation) la hiper- necesario monitorizacin para realizar un ajuste
respuesta inflamatoria. La explicacin aportada es individualizado.
que ese efecto beneficioso se consigue a travs de La monitorizacin debe incluir: frecuencia cardia-
la inhibicin de la va TLRs/NF-kB y de la reduccin ca, tensin arterial, pulsos distales, relleno capi-
de los niveles plasmticos de FNT-alfa y de IL-6. lar, compromiso circulatorio distal por sndrome
compartimental y sobre todo diuresis horaria. El
3.2.- Protocolos objetivo debe ser mantener la diuresis entre 0,5 y
1 ml/kg, o algo ms en el caso de los nios y de
Por todo lo anterior, la reanimacin debe comen-
los quemados elctricos.
zarse con Ringer lactato y aadir posteriormente
coloides para intentar limitar el excesivo aporte Esta monitorizacin puede completarse en los
de volumen. casos graves con mtodos ms invasivos.
Clsicamente se han utilizado las presiones de
Los requerimientos de fluidos pueden calcularse
llenado (presin venosa central y presin capilar
en funcin del peso y de la superficie quemada
pulmonar) sin embargo se ha comprobado que
tal y como propone la formula Parkland:
estas presiones no son buenos indicadores de
Primeras 24 h: 4 ml x % superficie quemada precarga y en la bsqueda de alternativas cada
(excluyendo las quemaduras superficiales) x kg vez es ms frecuente utilizar la termodilucin
de peso, de los cuales la mitad se aportar en trasnpulmonar con monitor PiCCO. Esta tcnica
las primeras 8 h y el resto en las 16 h posterio- nos informa del estado hdrico del paciente
res. Debera aportarse en forma constante para mediante el clculo del gasto cardiaco, del volu-
evitar tanto hipovolemia como edemas men sanguneo intratorcico, del agua extravas-

14
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS

cular pulmonar y de la variacin del volumen sis- Adems la perfusin inadecuada puede detectar-
tlico. Otra monitorizacin que debe recomen- se mediante una baja saturacin venosa central
darse es la medicin de presin intraabdominal a de oxigeno o una elevacin del lactato y del
travs de la sonda vesical para detectar precoz- NTproBNP.
mente sndromes compartimentales abdomina-
Nosotros hemos desarrollado un protocolo inicial
les,(44,45) sobre todo en pacientes que precisen
que recoge la formula Parkland como punto de
resucitacin con fluidos superior a 300 ml/
partida pero que es modificada en funcin de los
kg/24h.(46) La hipertensin intraabdominal y su
parmetros obtenidos de la monitorizacin. As
grado extremo que es el sndrome compartimen-
mismo se elige el Ringer lactato como cristaloide a
tal abdominal es frecuente en los pacientes que-
infundir (aunque podra sustituirse en el futuro por
mados crticos con quemadura mayor del 30% y
las prometedoras formulaciones que sustituyen el
que requieren mucho fluido de reposicin y se
lactato por malato) y se mantiene tambin el
asocia a mortalidad elevada.(47,48) Varios estudios
segundo da ya que en los quemados crticos el
han demostrado la relacin entre PIA y fluidos
volumen requerido para ese da aun es elevado.
administrados(8,4950) por lo que es lgico pensar
Como coloides el hidroxieltilalmidn (HEA
que el uso de coloides podr disminuir la inciden-
130/0,4Voluven y Volulyte) parece ser un buen
cia de hipertensin intraabdominal.
expansor sin apenas efectos secundarios (figura 4).

Hospital Universitario Servicio de Medicina Intensiva


La Paz
Comunidad de Madrid
Unidad de Quemados Crticos

Protocolo de aporte de volemia en la fase de


resucitacin inicial tras quemadura grave
Clculo de requerimientos segn frmula del Parkland (4 ml x kg x SCTQ), aportndose
en forma de Ringer Lactado.
A partir de la primera hora, se modifica la velocidad de infusin de acuerdo a:
- diuresis (0,5-1 ml x kg x h; > 1 ml x kg x h si el paciente presenta quemadura elctrica)
- y/o monitorizacin PiCCo: ndice cardiaco [> 2,2 l/mn/m2], volumen sanguneo intra-
torcico [aproximarse a 600 ml/m2, procurando no pasar de 800 ml/m2] y agua extra-
vascular pulmonar [< 10]).
A las 12-24 horas, se introducen coloides (Voluven) a 0,2 ml x kg x SCTQ, mantenin-
dose la infusin de RL ajustndose a parmetros de diuresis y PiCCo. Esta pauta se
mantiene durante 48 horas.
A las 48 horas, se mantiene el coloide a la misma velocidad de infusin hasta estabi-
lizacin del paciente permutndose el RL por glucosado al 5% con iones. Se inicia
soporte nutricional especfico.
Si tras adecuada reposicin volmica se objetiva bajo ndice cardiaco con manteni-
miento de la acidosis lctica inicial (mal aclaramiento del cido lctico), se iniciar el
aporte de drogas vasoactivas (noradrenalina) y/o inotropos (dobutamina).

Figura 4. Protocolo de Actuacin al Ingreso en la Unidad del Quemados Crticos

15
4. CONCLUSIONES
En el paciente quemado crtico pueden liberarse mediadores
inflamatorios que aumentan la permeabilidad vascular y provo-
can hipovolemia y edemas

La actuacin inicial consistir en detener el proceso de la que-


madura y tratar la urgencia vital asegurando la va area,
siguiendo los protocolos de atencin al paciente politraumati-
zado y canalizando vas venosas para iniciar la fluidoterapia

La fluidoterapia es fundamental en la fase inicial y debe comen-


zarse con Ringer lactato, aadindose a las 12 horas un coloide.

El HEA 130/0,4/9:1 (Voluven y Volulyte) ha demostrado ser el


coloide ms idneo

16
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS

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FICHA TCNICA
Este medicamento est sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizar la deteccin de nueva informacin sobre su seguri-
dad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la seccin 4.8, en la que se
incluye informacin sobre cmo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Voluven y Volulyte 6% solucin para
perfusin. 2.COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Voluven 6%: 1000ml de solucin para perfusin contie-
nen: Poli (O-2-hidroxietil) almidn: 60,00g (Sustitucin molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Cloruro de
sodio: 9,00g. Electrolitos: Na+: 154mmol; Cl-: 154mmol. Osmolaridad terica: 308 mosmol/l. pH: 4,0-5,5. Acidez titulable:
<1,0mmol NaOH/l. Volulyte 6%: 1000ml de solucin para perfusin contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidn 60,00g (Sus-
titucin molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Acetato sdico trihidrato: 4,63g. Cloruro sdico: 6,02g. Clo-
ruro potsico: 0,30g. Cloruro magnsico hexahidrato: 0,30g. Electrolitos: Na+: 137,0mmol/l; K+: 4,0mmol/l; Mg++: 1,5mmol/l;
Cl-: 110,0mmol/l; CH3COO -: 34,0mmol/l. Osmolaridad terica: 286,5mosm/l. Acidez titulable: <2,5mmol NaOH/l. pH: 5,7-6,5.
Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin 6.1. 3.FORMA FARMACUTICA. Solucin para perfusin. Solu-
cin transparente o ligeramente opalescente, incolora a ligeramente amarilla. 4.DATOS CLNICOS. 4.1.Indicaciones tera-
puticas. Tratamiento de la hipovolemia causada por hemorragia aguda cuando el tratamiento slo con cristaloides no se
considere suficiente (ver secciones 4.2, 4.3 y 4.4). 4.2.Posologa y forma de administracin. Para perfusin intravenosa.
El uso de soluciones de hidroxietil-almidn (HEA) se debe restringir a la fase inicial de restauracin del volumen y no
se deben utilizar durante ms de 24 h. Los primeros 10-20ml se deben perfundir lentamente y bajo estrecha vigilancia del
paciente para detectar lo antes posible cualquier reaccin anafilctica/anafilactoide. La dosis diaria y la velocidad de perfu-
sin dependen de la prdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinmica y de la hemo-
dilucin (efecto dilucin). La dosis mxima diaria es de 30ml/kg de Voluven o Volulyte 6%. Se debe utilizar la dosis efecti-
va ms baja posible. El tratamiento debe ser guiado por una monitorizacin hemodinmica continua, para que la perfusin se
detenga en cuanto se hayan alcanzado los objetivos hemodinmicos adecuados. No se debe exceder la dosis mxima diaria
recomendada. Poblacin peditrica: Los datos en nios son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamentos
que contengan hidroxietil-almidn en esta poblacin. Para las instrucciones de uso referirse al epgrafe 6.6. 4.3.Contrain-
dicaciones. -Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la seccin 6.1. -Sepsis. -Pa-
cientes quemados. -Insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal. -Hemorragia intracraneal o cerebral. -Pacientes crticos
(normalmente ingresados en la unidad de cuidados intensivos). -Hiperhidratacin. -Edema pulmonar. -Deshidratacin. -Hi-
perpotasemia grave (Volulyte 6%). -Hipernatremia grave o hipercloremia grave. -Insuficiencia heptica grave. -Insuficien-
cia cardiaca congestiva. -Coagulopata grave. -Pacientes trasplantados. 4.4.Advertencias y precauciones especiales de
empleo. Debido al riesgo de reacciones alrgicas (anafilcticas/anafilactoides), el paciente se debe monitorizar estrechamen-
te y la perfusin se debe iniciar a velocidad baja (ver seccin 4.8). Ciruga y trauma: No hay datos robustos de seguridad a
largo plazo en pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos y en pacientes con trauma. Debe valorarse cuidadosamente
el beneficio esperado del tratamiento frente a la incertidumbre con respecto a la seguridad a largo plazo. Se deben considerar
otras opciones de tratamiento disponibles. La indicacin para la reposicin de volumen con HEA se tiene que valorar cuida-
dosamente, y es necesaria una monitorizacin hemodinmica para el control del volumen y de la dosis (ver tambin seccin
4.2.). Se debe evitar siempre una sobrecarga de volumen debido a una sobredosis o a una perfusin demasiado rpida. Se
debe ajustar cuidadosamente la dosis, en particular en pacientes con problemas pulmonares y cardiocirculatorios. Se deben
controlar estrechamente los electrolitos sricos, el equilibrio hdrico y la funcin renal. Los medicamentos que contienen hi-
droxietil-almidn estn contraindicados en pacientes con insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal (ver seccin 4.3).
Se debe interrumpir el tratamiento con hidroxietil-almidn al primer signo de dao renal. Se ha notificado un incremento de
la necesidad de terapias de reemplazo renal hasta 90 das despus de la administracin de hidroxietil-almidn. Se recomien-
da un seguimiento de la funcin renal en los pacientes durante al menos 90 das. Se debe tener especial precaucin al tratar
a pacientes con insuficiencia heptica o con trastornos de la coagulacin sangunea. En el tratamiento de pacientes hipovo-
lmicos, tambin se debe evitar una hemodilucin grave como consecuencia de la administracin de altas dosis de soluciones
de hidroxietil-almidn. En el caso de administracin repetida, se deben controlar cuidadosamente los parmetros de coagu-
lacin sangunea. Interrumpir el uso de hidroxietil-almidn al primer signo de coagulopata. No se recomienda el uso de me-
dicamentos que contengan hidroxietil-almidn en pacientes sometidos a ciruga a corazn abierto en asociacin con bypass
cardiopulmonar, debido al riesgo de hemorragia excesiva. En el caso de Volulyte, se debe prestar especial atencin a pacien-
tes con anomalas electrolticas como hipercalemia, hipernatremia, hipermagnesemia e hipercloremia. En alcalosis metabli-
ca y en aquellas situaciones clnicas en que deba evitarse una alcalinizacin, deben ser elegidas soluciones salinas como un
producto similar que contenga HES 130/0,4 en una solucin de cloruro sdico 0,9% en lugar de soluciones alcalinizantes

18
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS

como Volulyte 6%. Poblacin peditrica: Los datos en nios son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamen-
tos que contengan hidroxietil-almidn en esta poblacin (ver seccin 4.2). 4.5.Interacciones con otros medicamentos y
otras formas de interaccin. En el caso de Volulyte, no se conocen interacciones con otros medicamentos o productos
nutricionales hasta la fecha. Se debe prestar atencin a la administracin concomitante de medicamentos que pueden causar
retencin de sodio o de potasio. En el caso de Voluven 6%, no se han realizado estudios de interacciones. En relacin al
posible aumento de la concentracin de amilasa srica durante la administracin de hidroxietil-almidn y su interferencia con
el diagnstico de pancreatitis, ver la seccin 4.8. 4.6.Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. No se dispone de datos
clnicos sobre el uso de Voluven y Volulyte 6% durante el embarazo. Existen datos limitados de estudios clnicos sobre el
uso de una dosis nica de HEA 130/0,4 (6%) en mujeres embarazadas sometidas a cesrea con anestesia raqudea. No se ha
detectado ninguna influencia negativa de HEA 130/0,4 (6%) en NaCl 0,9% en la seguridad de las pacientes; tampoco se de-
tect ninguna influencia negativa sobre los neonatos (ver seccin 5.1). Estudios en animales con un producto similar que
contiene HES 130/0,4 en una solucin de cloruro sdico 0,9% no indican efectos perjudiciales respecto al embarazo, desa-
rrollo embriofetal, parto o desarrollo postnatal (ver seccin 5.3). No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Volulyte
6% o Voluven 6% deben ser utilizados durante el embarazo slo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el
feto. Lactancia. Se desconoce si el hidroxietil almidn se excreta a travs de la leche materna humana. No se ha estudiado la
excrecin del hidroxietil-almidn en la leche de animales. La decisin sobre continuar/discontinuar la lactancia o continuar/
discontinuar la terapia con Voluven o Volulyte 6% se debe tomar teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el
nio y el beneficio de la terapia con Voluven o Volulyte 6% para la mujer. No se dispone actualmente de datos clnicos sobre
el uso de Voluven 6% en mujeres en periodo de lactancia. 4.7.Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maqui-
naria. Voluven o Volulyte 6% no ejerce influencia sobre la capacidad para conducir o utilizar maquinaria. 4.8. Reacciones
adversas. Las reacciones adversas se dividen en: muy frecuentes ( 1/10), frecuentes ( 1/100, < 1/10), poco frecuentes
(1/1000, <1/100), raras (1/10.000, <1/1000), muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir
de los datos disponibles). Trastornos de la sangre y del sistema linftico. Raras (a dosis elevadas): Con la administracin de
hidroxietil almidn pueden aparecer alteraciones de la coagulacin sangunea dependiendo de la dosis. Trastornos del siste-
ma inmunolgico. Raras: Los medicamentos que contienen hidroxietil-almidn pueden dar lugar a reacciones anafilcticas/
anafilactoides (hipersensibilidad, sntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no car-
daco). En el caso de que aparezca una reaccin de intolerancia la perfusin se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el
tratamiento mdico de emergencia apropiado. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo. Frecuentes (dosis dependiente):
La administracin prolongada de altas dosis de hidroxietil-almidn puede causar prurito (picor) que es un efecto indeseable
conocido de los hidroxietil almidones. El picor puede no aparecer hasta semanas despus de la ltima perfusin y puede
persistir durante meses, en el caso de Volulyte. Exploraciones complementarias. Frecuentes (dosis dependiente): La concen-
tracin del nivel de amilasa srica puede aumentar durante la administracin de hidroxietil almidn y puede interferir con el
diagnstico de la pancreatitis. La amilasa elevada es debido a la formacin de un complejo enzima-sustrato de amilasa y hi-
droxietil-almidn sujeto a una baja eliminacin y no debe considerarse diagnstico de pancreatitis. Frecuentes (dosis depen-
diente): A altas dosis los efectos de dilucin pueden dar lugar a la correspondiente dilucin de los componentes de la sangre
tales como los factores de coagulacin y otras protenas plasmticas y a una disminucin del hematocrito. Trastornos hepa-
tobiliares. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Dao heptico. Trastornos renales
y urinarios. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Dao renal. Notificacin de sospe-
chas de reacciones adversas. Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autoriza-
cin. Ello permite una supervisin continuada de la relacin beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales
sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a travs del Sistema Espaol de Farmacovigilancia de Medicamen-
tos de Uso Humano, http://www.notificaram.es. 4.9.Sobredosis. Como con todos los sustitutos de volumen, la sobredosifi-
cacin puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se debe interrumpir
inmediatamente la perfusin y si fuera necesario se debe administrar un diurtico. 5.PROPIEDADES FARMACOLGICAS.
Ver Ficha Tcnica completa. 6.CARACTERSTICAS FARMACUTICAS. 6.1.Lista de excipientes. Hidrxido sdico (para
ajuste de pH). cido clorhdrico (para ajuste de pH). Agua para preparaciones inyectables. 6.2.Incompatibilidades. En au-
sencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no se debe mezclar con otros productos. En el caso de Voluven, si
en casos excepcionales se necesitara realizar una mezcla con otros medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en
lo que se refiere a la compatibilidad (enturbiamiento o precipitacin), inyeccin asptica y una buena mezcla. 6.3.Periodo de
validez. a) Caducidad del producto en su envase comercial: Para Voluven-Botella de vidrio: 5 aos, Bolsa Freeflex: 3 aos,
Bolsa de PVC: 2 aos. Para Volulyte-Frasco de vidrio: 4 aos, Bolsa Freeflex: 3 aos. b) Caducidad despus de la primera
apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente despus de abrir el envase. 6.4.Precauciones especiales
de conservacin. Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservacin. No congelar. 6.5.Naturaleza y
contenido de los envases. Frascos de vidrio incoloro tipo II con tapn de caucho halobutilo y cpsula de aluminio. Para Volu-
lyte: 1 x 250ml, 10 x 250ml; 1x 500ml, 10x 500ml. Y para Voluven: 10x 250ml, 10x 500ml. Bolsa de poliolefina (Freeflex)
con sobrebolsa. Para Volulyte: 1 x 250ml, 20 x 250ml, 30 x 250ml. 35 x 250ml, 40 x 250ml. 1 x 500ml, 15 x 500ml, 20 x
500ml. Y para Voluven:10 x 250ml, 20x 250ml, 40x 250ml, 10x 500ml, 15x 500ml, 20x 500ml. Bolsa de PVC: 25x
250ml, 15x 500ml. Es posible que no todos los tamaos de envase sean comercializados. 6.6.Precauciones especiales de
eliminacin y otras manipulaciones. Para un solo uso. Para uso inmediato tras apertura del frasco o bolsa. No utilizar pasa-
da la fecha de caducidad. La solucin no utilizada se debe eliminar. Utilizar nicamente soluciones transparentes y libres de
partculas y envases intactos. Retirar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (freeflex) y bolsa de PVC previamente a su uso.
La eliminacin del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con l se realizar de
acuerdo con la normativa local. 7.TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. FRESENIUS KABI DEUTS-
CHLAND GmbH. 61346 Bad Homburg v.d.H. Alemania. 8.NMERO DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Vo-
luven 6%: 64.001. Volulyte 6%: 70228. 9.FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZA-
CIN. Voluven 6%: Fecha de la primera autorizacin: agosto 1999. Fecha de la ltima revalidacin: Agosto 2004. Volulyte
6%: Noviembre 2008. 10.FECHA DE LA REVISIN (PARCIAL) DEL TEXTO. 01/2014. 11.RGIMEN DE PRESCRIPCIN Y
DISPENSACIN. Voluven 6% y Volulyte. Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Uso hospitalario. Excluido de la finan-
ciacin del SNS.

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El tndem
perfecto
HidroxiEtilAlmidn 130/0,4/6% HidroxiEtilAlmidn 130/0,4/6%
Solucin Salina al 0,9% Solucin Polielectroltica Balanceada

ED.: 01/11
2088

HidroxiEtilAlmidn 130/0,4/6% HidroxiEtilAlmidn 130/0,4/6%


Solucin Salina al 0,9% Solucin Polielectroltica Balanceada

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