Rev 02.08-2015 RM. 04.

No. RM : _____________________
RUMAH SAKIT Nama : _____________________
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Tgl lahir : _____________________

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

Tanggal Kunjungan : .................................................................. Waktu Kunjungan : .................................................................

Unit yang dituju :

Syaraf Jantung/Kardiologi Bedah Digesti Anak THT

Jiwa Anak Ginjal Hipertensi Bedah Urologi Kulit & Kelamin Mata
Penyakit Dalam Bedah Umum Bedah Syaraf THT Kulit & Kelamin
Paru Bedah Tulang Bedah Anak Mata Lain-lain.

Riwayat Alergi Obat & Makanan : Tidak Ada Ada, Sebutkan

Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir) : Tidak Ada Ada
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir
1. ................................... ................... ................................................... 5. ........................... ................ ...........................................
2. ................................... ................... ................................................... 6. ........................... ................ ...........................................
3. ................................... ................... ................................................... 7. ........................... ................ ...........................................
4. ................................... ................... ................................................... 8. ........................... ................ ...........................................
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan Utama : Periksa pukul :

KEADAAN UMUM

Tekanan Darah : . mmHg Suhu : ...................0C

Frekuensi Nadi : x/menit Berat Badan : .... kg
Frekuensi Nafas : x/menit Tinggi Badan : .cm
ASESMEN PSIKOLOGIS
Tenang Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri

Masalah perilaku Tidak ada Ada, sebutkan .

STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS
\

a. Status pernikahan : Belum nikah Menikah Cerai

b. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik

c. Tempat tinggal : Rumah sendiri Rumah keluarga Lainnya .
d. Pekerjaan : .............................................................................................................

SKRINING GIZI AWAL

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Skor

Tidak 0

Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) 2

Ya, ada penurunan BB sebanyak :

1 5 kg 1

6 10 kg 2

11 15 kg 3

> 15 kg 4

Tidak tahu berapa kg penurunannya 2

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan?
Tidak 0

Ya 1
Bila skor 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
STATUS FUNGSIONAL

a. Penggunaan alat bantu : Tidak Tongkat Kursi roda

b. Cacat tubuh : Tidak Ada, Sebutkan ..................................................

Rekam Medis Kesehatan

 ASESMEN RISIKO JATUH

Dewasa Ya Tidak Anak Humpty Dumpty Score (0-18 tahun)

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. SKOR
Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung)? Risiko Tinggi : 12
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda Risiko Rendah : < 12
lain sebagai penopang saat akan duduk?

Hasil : Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)

Risiko rendah (ditemukan a atau b)
Risiko tinggi (ditemukan a dan b)
ASESMEN NYERI
Skor :
Nyeri : Tidak Ya : Lokasi: .
Numerik : ..................................................................
Jenis : Akut Kronis
Wong Beker : ..................................................................

Flacc : ..................................................................
Provocation : Faktor yang memperburuk rasa nyeri Cahaya Gelap Gerakan Berbaring
Lainnya ..
Quality : Rasa nyeri seperti Ditusuk Dipukul Berdenyut Ditikam Kram
Ditarik Dibakar Tajam .
Radiation : Nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain Tidak Ya
Severity : Tingkat keparahan nyeri Tidak nyeri Ringan Sedang Berat
Time : Nyeri berlangsung Terus menerus Hilang timbul
Lama <30mnt >30mnt
Diagnosis Keperawatan :
Nyeri Sensori Persepsi Gangguan Perfusi Jaringan Kurang Pengetahuan
Gangguan Perfusi Cerebral Hipertermi Body Image Perubahan nutrisi kurang
Cemas Kerusakan Integritas Kulit Gangguan Mobilitas Fisik dari kebutuhan
Rencana Asuhan Keperawatan :

Yang Melakukan Pengkajian

Nama Perawat : ......................................................................... Tanggal/jam: ................................. Tanda tangan : ..................

PENGKAJIAN DOKTER
Anamnesis Rencana / Tindakan / Terapi

Pemeriksaan Fisik

Diagnosis ICD-10 :
1. 1.

2. 2.

3. 3.

Dokter

Tempelkan label
instrumen steril (....)
Tanda tangan dan nama lengkap Dirujuk ke : Rawat inap

Konsul ke : Pulang

Rekam Medis Kesehatan