IV

Organisation des urgences en radiologie

Experts
J.E. LEFEVRE, Ingnieur biomdical, AP-HP - Paris
G. VALLET, Directeur, Centre hospitalier - Cannes
Pr. P. SAUVAL, Ranimateur, Hpital Necker- Paris
Pr. P. CARLI, Ranimateur, Hpital Necker- Paris
P. GARANCE, Radiologue, Centre hospitalier Ren-Dubos - Pontoise
M. CARSIN, Radiologue, Centre hospitalo-universitaire Pontchaillou - Rennes
Ph. GIACOMINO, Radiologue, Centre hospitalier d'Aurillac
J.C. BOUARD, Radiologue, Centre hospitalier Ren-Plven - Dinan
C. LAWRYSZ, Directeur, Fondation Rothschild - Paris
J. VIDAL, Ranimateur, Centre hospitalier - Niort

284

Sommaire

Introduction 286

Synthse 289

Analyse 299

1 tat des lieux en 1995 . 299

2. Place de la radiologie dans l'laboration des diagnostics

en urgence 310

3. Restitution de l'information 312

4. Analyse de la littrature 316

5. L'exprience d'une catastrophe . 318

Annexe: Stratgie documentaire . 320

285
Introduction

L'objet du prsent rapport est d'analyser la situation de l'imagerie en France au

regard de l'intrt du patient accueilli aux urgences:

quelles sont les pratiques des radiologues ?

sont-elles satisfaisantes ?
peut-on amliorer l'existant ?
quelle serait la faisabilit de l'idal, du souhaitable ou tout simplement du
ncessaire ?

L'enjeu des questions poses et des propositions de solutions qui peuvent tre
apportes est d'importance car la liaison entre les services d'urgence et ceux de
radiologie conditionne largement les performances, en termes de sant publique, de
la << production de soins exigible: les meilleures chances de survie, le diagnostic
le plus fiable, le soin donn le plus adapt possible.
L'axe urgence/radiologie apparat, en effet, primordial, mme si d'autres liaisons
n'en sont pas moins ncessaires. Par exemple, l'exprience tire des catastrophes
rcentes montre qu'il est rapidement satur et constitue un des goulots
d'tranglement les plus significatifs en termes d'organisation.
Les rapports entre imagerie et urgence relvent donc d'un problme de sant
publique.
Cette situation concerne les pouvoirs publics, c'est--dire les dcideurs politiques
qui ont pour vocation d'orienter les choix budgtaires, mais aussi les dcideurs
hospitaliers qui, au nom des missions de sant publique qui leur sont confies,
doivent mettre en uvre des choix stratgiques qui ont une rpercussion sur le
fonctionnement de l'ensemble de l'tablissement. Le classement des services
d'urgences possde, cet gard, des effets largement restructurants. Les enjeux
conomiques et organisationnels ainsi poss montrent l'importance de la rponse
imagerie >> d'urgence dans le classement des tablissements et donc dans les
possibilits de dveloppement de ces derniers.
Au-del de ces aspects, la question relle est celle de l'efficacit d'un ventuel
nouveau dispositif: des moyens accrus pour amliorer cette rponse radiologique
vont-ils conduire un meilleur traitement des patients frquentant les services
d'urgence et donc, terme, engendrer des conomies, sinon pour l'hpital, tout le
moins pour l'ensemble de la collectivit ?

Par ailleurs, l'amlioration du dispositif a galement pour objet daccrotre la

scurit de l'accueil aux urgences. Les anesthsistes ont su attirer l'attention des

286
gouvernants sur l'importance de scuriser leur pratique. Les urgentistes ont-ils
faire valoir la mme argumentation ? L'tude ralise montre que la question
mrite en tout cas d'tre pose.

Enfin, et comme il sied toute quipe hospitalire, un dispositif d'valuation des

propositions qui vont suivre devra tre mis en place. Il ne sert rien d'laborer des
rponses des problmes de cette importance sans prvoir un retour destin ceux
qui, nous en sommes certains, feront confiance cette rflexion pluridisciplinaire.
Ces processus d'valuation de ces nouvelles pratiques professionnelles devront
recevoir l'aval de l'ANDEM et des hospitaliers concerns.

Le prsent rapport nonce, dans une premire partie, la synthse des rflexions du
groupe de travail sous la forme de onze propositions concrtes. Une seconde partie
prsente l'tat des lieux ralis.

287
Synthse

Les propositions suivantes visent essentiellement

amliorer la prise en charge des patients dans les services d'urgences en regard
des examens radiologiques,

faire prendre conscience de la ncessit d'une reconnaissance effective des

mtiers exercs dans ce cadre.

Dfinir des indicateurs d'activit des services de radiologie

Pour valuer l'activit des services de radiologie dans leur activit globale et
d'urgence, il convient non seulement de passer par les Z,. K et KC mais de dfinir
des indicateurs de charge de travail mdical correspondant une bonne pratique.

Cette valuation est ralisable par le biais des actes de la nomenclature et les ICR
(indices de cot relatifs le champ Gamma dtermine pour chaque acte radiologique
le temps mdical ncessaire). D'autres indicateurs sont aussi intressants comme le
temps de travail manipulateur, le temps d'utilisation des salles, le cot des actes, ...

Cette mthodologie doit permettre d'valuer la productivit et le degr de

mdicalisation des actes raliss.

L'utilisation de ce champ Gamma pourrait tre ralise sous l'gide de la direction

des hpitaux, soit dans une rgion donne, soit pour un certain nombre d'hpitaux
(CHU ou CHG).

Dterminer des normes de fonctionnement

A partir des tudes prcdentes, il s'agit de dterminer des normes de

fonctionnement mdical des urgences radiologiques dpendant du type d'hpital.

La fonction du radiologue en tant que vritable intervenant dans les urgences doit
tre affirme.

Il est difficile de continuer fonctionner comme aujourd'hui, alors que le nombre

de mdecins radiologues qualifis est largement insuffisant.

289
L'tude du syndicat des radiologistes des hpitaux (avril 1995) concernant les
effectifs de radiologues dans les SAU (Service accueil d'urgence), envisags par les
SROSS (Schma rgional d'organisation sanitaire et social) (hors Lorraine,
Picardie, Provence, Cte d'Azur, DOM-TOM et CHU), montre qu'il manque 153
postes d'quivalents temps plein pour avoir 5 quivalents temps plein assurant un
SAU. Une telle organisation reprsenterait dj, pour ces praticiens, 73 jours de
garde par an, en plus de l'activit de jour.

Imaginer de nouveaux modes

de fonctionnement et d'intressement
Bien que, ces dernires annes, la radiologie hospitalire ait pu attirer un certain
nombre de jeunes radiologues, le secteur libral est encore trs attractif pour la
majorit des DES, des chefs de clinique, voire de jeunes praticiens hospitaliers
dmissionnaires.
Les raisons de ce choix du secteur libral sont multiples et complexes, mais sans
doute l'inorganisation mdicale rsultant de la sous-mdicalisation des services de
radiologie en est une cause majeure.
La radiologie est devenue, par le dveloppement de ses techniques, le troisime
intervenant de l'urgence avec les urgentistes et les anesthsistes/ranimateurs.
En plus de leur travail normal, les radiologues ont vu le nombre et la pnibilit de
leurs gardes augmenter. On retrouve aujourd'hui dans ce domaine les mmes
problmes que dans les autres spcialits garde lourde (anesthsie-ranimation,
gyncologie, obsttrique).
Le problme qui se pose actuellement est clair quel intrt un praticien a-t-il
participer l'urgence et aux gardes, sinon une obligation morale et administrative?

Malgr la nette amlioration de la rmunration des gardes, leur rptitivit et leur

pnibilit restent inchanges. Diffrentes suggestions peuvent tre faites pour
tenter d'amliorer cette situation:

MODALITES DE TRAVAIL
Les demi-journes statutaires sont devenues irralistes.
De nouveaux horaires pourraient tre envisags permettant une prsence de
mme qualit mdicale 24 heures sur 24, 365 jours par an, des radiologues
travaillant 2 fois 12 heures ou 3 fois 8 heures, qui permettraient un exercice o la
permanence et la qualit des soins seraient favorises.
On peut imaginer des exercices multi-focaux radiologiques hospitaliers des
radiologues d'hpitaux de niveau 1 fermant 18 heures. Seront-ils prts venir
travailler dans un centre hospitalier plus important, sige d'un niveau suprieur
et avec quel mode de rmunration ?

290
 Une autre possibilit serait de pouvoir vendre ou acheter des prestations
radiologiques d'autres hpitaux ou d'autres cliniques. Dans ce cas, quel
intressement peut-on prvoir pour le service, pour les radiologues ou pour le
personnel ?
L'intressement financier direct est-il envisageable ?
Une autre solution serait de recourir du personnel hors statut. Mais, comment
peut-on faire cohabiter du personnel mdical ou autre soumis des statuts
diffrents ?
Le secteur associatif pourrait tre utilis pour faire fonctionner les urgences
radiologiques.
En fait, le dysfonctionnement des urgences radiologiques, qui n'est qu'une partie du
problme des urgences, amne poser la question du devenir du statut de la
fonction publique hospitalire . Car, mme si les moyens que nous venons
d'envisager existent (exercices multifocaux hospitaliers, contrat ou fonctionnement
par un secteur associatif des services de radiologie), il est difficile d'imaginer que
l'administration accepte cette solution innovante.

RSEAUX DQUIPES RADIOLOGIQUES

La radiologie est une spcialit clinique qui vit actuellement la mme spcialisation
par organe que celle que les mdecins et chirurgiens ont vcue. Mme si 90 % des
urgences radiologiques peuvent tre effectues par un mme praticien, la
polyvalence totale des radiologues est illusoire.
En plus des gardes de radiologie gnrale ou chographie-scanner, il est ncessaire
de crer des gardes ou astreintes en radiologie vasculaire et interventionnelle.
Celles-ci ne pourront pas tre assures partout.
Par contre, des rapports privilgis peuvent tre dvelopps en inter-hospitalier ou
entre hpital et clinique, de manire ce que des rapports plus personnaliss
puissent survenir entre ces tablissements.
La mobilit des radiologues de ces tablissements devrait pouvoir exister, tissant
des liens humains particuliers, favorisant des rapports personnels, assurant une
formation continue, une non-dissmination des moyens et surtout, pour le patient,
une bonne adaptation des explorations et de la thrapeutique.

Impliquer la radiologie librale dans les urgences

Etant donn la sous-mdicalisation de la radiologie hospitalire et la faible
probabilit d'une adaptation rapide par rapport aux besoins en radiologues, ne
serait-ce que par le temps de formation, la radiologie librale peut intervenir avant
l'hospitalisation; elle participe d'ailleurs l'urgence dans les cabinets pendant les
heures ouvrables et dans les cabinets radiologiques des cliniques en dehors des
heures normales. Cependant, trop souvent encore, les patients ne sachant o
s'adresser vont systmatiquement dans les centres hospitaliers.
291
Il serait possible de crer une garde en radiologie librale comme il en existe pour
les pharmaciens.
l'intrieur de l'hpital, les radiologues libraux pourraient participer aux gardes
et astreintes lorsqu'ils co-utilisent certains types de matriel (scanner-IRM). Cette
activit pourrait correspondre une obligation au titre de la formation continue
.
Favoriser les conventions inter-tablissements public-public ou priv-public pour
des actes radiologiques spcialiss en favorisant ceux qui prennent cette charge
supplmentaire par des avantages spcifiques.

Envisager une formation spcifique la radiologie d'urgence

Tout radiologue a certes, pendant son cursus, appris et particip la radiologie

d'urgence. Cependant, il a souvent une vue parcellaire et ses connaissances n'ont
souvent pas t ractualises.

Un enseignement spcifique est crer rpondant toutes les situations que

rencontrera le radiologue.

Il peut s'agir de formation initiale ou de formation continue. Celles-ci sont tablir

en collaboration avec les socits savantes surtout si 1' accrditation doit tre un
jour mise en uvre .

Cadres mdico-techniques, manipulateurs, secrtaires,

auxiliaires du service hospitalier et brancardiers

Comme pour le personnel mdical, leurs besoins doivent tre valus en fonction
de critres objectifs
ncessit de cration de cadres spcifiques;
formation spcifique du personnel para-mdical l'urgence;
problme du personnel ddi aux urgences;
problme spcifique du personnel de nuit.

Les manipulateurs doivent pouvoir s'adapter aux besoins spcifiques de l'urgence et

donc une technicit d'appareillage ncessitant une utilisation frquente.
Il est probablement ncessaire d'envisager des postes de manipulateurs spcialiss
pour le vasculaire et la radiologie interventionnelle, voire pour l'IRM.
La ncessit de produire des comptes-rendus en temps rel 365 jours/365, 24
heures sur 24, qui est une obligation mdicale et mdico-lgale, demande soit des
moyens informatiques, soit un secrtariat de nuit

292
Amliorer la prescription d'actes radiologiques

Comme il a t fait pour les prescriptions mdicamenteuses, il ne faut reconnatre

que la demande crite faite par un mdecin de plein exercice et utiliser les
protocoles de bonne pratique de prescription d'actes radiologiques.
Le radiologue doit tre le rfrent des explorations en imagerie auprs de ses
collgues et ce d'autant que leur responsabilit de prescription est engage comme
celle du radiologue l'est dans la ralisation et l'interprtation.
La cration d'un enseignement la prescription des actes d'imagerie en urgence,
de bulletins de ractualisation des pratiques, insistant sur les substitutions, est
justifie.
Actuellement, il existe un seul diplme national de formation l'urgence s'adressant
aux mdecins thss: la capacit d'aide mdicale urgente. Celle-ci ne comprend pas
d'enseignement spcifique de la prescription radiologique.
La mise en place prochaine d'une << capacit mdicale d'urgence devrait
permettre d'insrer parmi les thmes d'enseignement une formation dispense par
les radiologues sur l'organisation et la rentabilit des examens complmentaires
dans une approche cintique du patient: symptmes juxtaposs, problmes
multiples rsoudre en parallle par anticipation.

Dans la littrature consulte, cette insuffisance et ce souci de formation sont

souligns chez tous les auteurs.

Amliorer les moyens architecturaux

L'implantation architecturale d'unit de radiologie doit tre adapte en fonction de
la typologie des urgences
soit une partie du service de radiologie est au contact des urgences et rserve
spcifiquement celles-ci;
soit il existe un vritable service de radiologie aux urgences avec un nombre
suffisant de salles et des dpendances indispensables.
Il est ncessaire de sparer les circuits de liaison entre urgences lourdes et lgres,
ventuellement d'adapter l'accueil des urgences internes, de sparer nettement
consultants et malades hospitaliss. Enfin, les lieux d'attente doivent tre
mdicaliss (monitoring, fluides).
Les services de radiologie des urgences doivent pouvoir bnficier de secrtariats,
bureaux, de chambres de garde et de rserves spcifiques.
Les services doivent tre conus de manire ce qu'ils puissent avoir une structure
modulaire avec des espaces rservs, permettant une extension possible ou bien
l'introduction de nouvelles techniques.
Un effort tout particulier doit tre effectu de manire crer une convivialit par
le biais de l'architecture, par la cration de lieux de rencontre entre les
293
radiologues et les diffrents intervenants de l'urgence. Ce lieu permettrait, par son
implantation et son organisation, la prise en commun de dcision rapide,
d'exploration ou de geste thrapeutique.

Rationaliser les matriels

Un effort tout particulier doit tre fait par les constructeurs d'appareil d'imagerie et
de transport des patients pour crer des matriels permettant une rationalisation et
une adaptation aux contraintes de transport du lieu de ramassage la table
d'examen radiologique et au lit du patient ou la table d'intervention et ceci dans
des conditions satisfaisantes de confort.
La salle de radiologie isole aux urgences est proscrire. Elle ne rpond pas des
normes satisfaisantes de fonctionnement mdical. Elle entraine des actes
dmdicaliss non surveills multiples et souvent inutiles.
Tout fait diffrente est l'existence, dans des salles de dchocage, de moyens
radiologiques permettant de raliser des examens radiologiques simples (clichs de
thorax) pour modifier une conduite thrapeutique vitale.
Certaines caractristiques lies l'urgence sont souhaitables sur les principaux
quipements.

APPAREILS CONVENTIONNEES

Dans le cadre de la traumatologie osseuse, afin de rpondre plusieurs ncessits :

temps d'examen le plus court possible;
installation et accs au patient faciles;
limitation de la mobilisation du patient lors de la ralisation des diverses
incidences;
les tables polyvalentes arceaux qui permettent l'obliquit dans tous les plans par
mobilisation de l'arceau et non du patient, qui autorisent sur la mme table presque
tous types d'examen et ventuellement les examens angiographiques et
interventionnels, peuvent tre une solution;
mais les matriels classiques, s'ils sont ergonomiques, confortables et
performants, favorisant la proximit, restent encore trs justifis;
la numrisation pose encore des problmes de sensibilit et d'artfacts, surtout en
pathologie osseuse et ne peut tre rendue obligatoire
SCANOGRAPHIE

Trs utile en de nombreuses circonstances et mme indispensable dans les

traumatismes crnio-rachidiens ou thoraciques, elle permet l'exploration de toutes
les rgions anatomiques dans le mme temps et sans mobiliser le patient. Les
scanners de dernire gnration, rotation continue, autorisent

294
 une imagerie de qualit,
ralise en un minimum de temps grce l'acquisition volumique,
permettant les reconstructions multiplanaires et en 3 dimensions.

ULRASONOGRAPHIE
chographie couple au Doppler couleur
est utile, en particulier lors des traumatismes abdominaux et vasculaires.

RSONANCE MAGNTIQUE
elle est rserve aux cas particuliers des traumatismes rachidiens et des
compressions mdullaires.

Dvelopper les rseaux de tlimagerie

Le rseau de communication permet de vaincre l'isolement par le transfert d'images

et l'expertise distance. Il ne peut tre un substitut l'absence sur place de vrais
professionnels posant des indications, valuant l'tat gnral et les ventuelles
pathologies associes et d'un radiologue ralisant et interprtant I examen.
Le dveloppement de ces rseaux doit correspondre une nouvelle pratique
mdicale pour une meilleure prise en charge du patient aide la dcision
thrapeutique, aide la dcision d'un ventuel transfert dans les meilleures
conditions.
Il doit permettre la discussion entre deux vrais professionnels de l'imagerie dont
l'un est plus spcialis, ou dispose de moyens d'exploration ou de traitement plus
performants, ces deux radiologues pouvant ventuellement alterner leur exercice
d'un tablissement l'autre.
L'analyse de la bibliographie disponible sur les rseaux d'images montre que les
auteurs dcrivent volontiers les aspects techniques et leurs motivations initiales
mais ne traitent que rarement de l'valuation du projet une fois ralis. Concernant
les urgences, aucun document n'value sur une longue priode l'intrt de la
tlradiologie.
Il s'avre en gnral que l'implantation de rseaux d'imagerie sous-estime largement
les aspects humains et organisationnels. Les objectifs initiaux sont souvent revus
parce que le matriel est utilis diffremment de ce qui avait t prvu.
Le systme RNIS est actuellement le plus raliste et le moins coteux; la
transmission par le mode ATM du son et de l'image apparait comme un objectif
probablement idal, mais conomiquement encore peu envisageable aujourd'hui, en
dehors de sites exprimentaux qui doivent tre cependant valus avec l'aide des
responsables de la sant.

295
Organisation par niveau d'urgence
Les niveaux d'urgences radiologiques doivent tre envisags suivant
l'environnement mdical et l'quipement.

NIVEAU 1 (CORRESPONDANT A L'ANACOR - ANTENNE D'ACCUEIL

ET D'ORIENTATION) Ple fonctionnant temps partiel avec une ouverture
limite dans le temps.
Matriel conventionnel radiologique et chographique.
Manipulateur sur place, mdecin en astreinte mais rpondant l'urgence et
interprtant les clichs en temps rel pendant le temps d'ouverture
Convention avec le secteur priv: ce ple fonctionnera en temps partiel avec une
ouverture limite dans le temps.

NIVEAU 2 (NIVEAU INTERMDIAIRE)

Proximit des urgences mdicales, psychiatriques, pdiatriques, grontologiques,
sociales et de traumatologie.
Prsence indispensable de mdecins urgentistes , d'une structure de soins
intensifs, d'un service de chirurgie, de spcialistes internistes , pdiatres,
psychiatres, grontologues.
Le plateau technique d'imagerie associe

matriel
- radiologie conventionnelle
- chographie-Doppler
- scanner recommand
personnel
- manipulateur 24 heures sur 24
- radiologue sur place le jour
- radiologue en astreinte la nuit
- convention public-priv
un rseau de communication inter-tablissement, reliant ce niveau au SAU voisin
(10 % de transfert environ).

NIVEAU 3
Disponibilit totale et permanente de l'imagerie mdicale 24 heures sur 24.
Existence d'un service ddi, situ au sein des services des urgences, disposant d'un
matriel ddi accs immdiat un appareil sauf s'il est dj occup par un malade
en urgence
- radiologie conventionnelle
- chographie-Doppler

296
- scanner ddi
- vasculaire en co-utilisation
- IRM en co-utilisation discute dans les centres les plus importants.
- d'un rseau de communication externe le reliant:
- aux Niveaux 1
- aux POSU (Ple spcialis d'urgence) qui bnficieront de gardes spcifiques
- aux Niveaux 3 voisins: mieux quips; ou moyens plus levs (vasculaire
interventionnel).

PLE SPCIALIS D'URGENCE

Equipement radiologique spcifique
Equipe mdicale avec environnement spcifique (cardiaque et ou vasculaire
interventionnel, neuro-radiologie interventionelle).

Synthse

En rsum, il apparat indispensable

De dvelopper des systmes permanents et performants d'activit en temps rel.
De disposer d'un mode organisationnel intgr des activits radiologiques au sein
des tablissements par la constitution de dpartements d'imagerie regroupant
l'ensemble des intervenants mdicaux et para-mdicaux, brancardiers, secrtaires,
vitant l'isolement et le repli sur des tches rptitives.
De mettre en place une organisation intgre des urgences associant:
- unit de lieu
- fdration des urgences ou du non-programm permettant, avec l'unit de lieu, le
dveloppement de filires homognes de prise en charge des malades.
De mettre en place les moyens en personnel mdical permettant d'assurer 24
heures sur 24 la mme qualit radiologique.
De dvelopper le partenariat inter-hospitalier.

Le mode de travail des radiologistes des hpitaux doit s'adapter ces nouvelles
contraintes, l'activit des urgences n'tant pas une activit annexe et venant en
supplment d'une activit programme.

297
1

tat des lieux en 1995

Cet tat rsulte:

pour les mdecins, de l'enqute nationale (fvrier 1995) du Syndicat des

radiologistes des hpitaux sur les services de radiologie hospitaliers pour la
Direction des hpitaux (Dr J. Lemesle);
pour les manipulateurs, de l'enqute nationale FNMR - Fdration nationale des
manipulateurs radiologistes mdecins- (1994), Comit d'harmonisation, AFPPE -
Association franaise de personnel paramdical d'lectroradiologie -;
pour les moyens et les activits, de l'enqute - Direction des hpitaux -,
INSERM, CEMKA (mai 1995).

Influence de l'histoire

La radiologie faite par les radiologues est une spcialit rcente datant de 1930
environ. Elle n'a t reconnue comme troisime spcialit clinique qu'en 1991.
Dans les annes 1970,1'urgence radiologique est peu prise en compte:

Les examens radiologiques d'urgence sont en nombre rduit et ne ncessitent en

gnral pas une technique trs labore.

La prescription est le plus souvent le fait de chirurgiens (traumatologie) et

l'excution est assure par des manipulateurs.

L'ide d'une prsence mdicale radiologique apparat saugrenue y compris pour le

radiologue, au moins l'hpital. Celui-ci est au mieux en astreinte et vient sur
demande du chirurgien de garde pour raliser les examens utilisant des produits de
contraste (baryte ou urographie intraveineuse).
En 1968,1'AP-HP n'avait que deux radiologues de garde, l'un au nord, l'autre au
sud pour l'ensemble de ses hpitaux. partir de 1980:
L'apparition de l'chographie, du scanner, de l'IRM, le dveloppement de la
radiologie vasculaire et interventionnelle, paralllement au maintien d'une partie de
la radiologie traditionnelle, entranent une demande accrue d'examens en urgence,
demands par les praticiens, mdecins et chirurgiens de garde

299
La ncessit de l'organisation d'une disponibilit radiologique dans les hpitaux 24
heures sur 24 devient vidente.
Les consquences de ces volutions ne font cependant l'objet d'aucune rflexion de
la part des professionnels impliqus ou des responsables de la sant. Ainsi, dans les
rapports Barrier ou Steg, aucune proposition n'est faite sur l'organisation du
fonctionnement de la radiologie en urgence qu'elle soit en amont ou en aval de
l'hpital. Seule est mentionne la ncessit d'une salle de radiologie accessible aux
urgences, voire la ncessit de certains types d'appareillage (scanner dans les
services amens recevoir des urgences).

Existant
SERVICES DE RADIOLOGIE
Le nombre total de services de radiologie en secteur public en France serait de 845.
Il n'existe pas de source extrieure fiable, permettant de valider ce chiffre.
Le rapport INSERM - Direction des hpitaux dnombre:
CHU-CHR(centre hospitalier universitaire-centre hospitalier rgional): 184
services de radiologie
Autres hpitaux publics: 487
CAC (centre anti-cancreux): 26
PSPH (tablissement participant au service public hospitalier): 139.

MDECINS (ENQUTE SYNDICAT DES RADIOLOGISTES DES HOPITAUX)

Il existe:
5 200 radiologues publics ou privs
l'hpital, 1 100 postes de PH (praticiens hospitaliers) temps plein budgts et
490 de PH temps partiel avec un taux de vacance de 17 % et 15 %:
160 PU-PH (professeurs d'universit praticien hospitalier)
10 MCU-PH (matre de confrence universitaire - praticien hospitalier)
190 CCA (chef de clinique assistant)
24 AHU (attach hospitalo-universitaire)
101 postes d'assistant de spcialit sont disponibles en hpital gnral avec un
taux de vacance de 17 % et sur les 84 postes pourvus, 51 le sont par des assistants
associs trangers
Environ 600 internes DES: 190 jeunes diplms sont forms chaque anne: les
besoins traditionnellement apprcis 110 par an pour les 15 prochaines annes ne
prennent pas en compte l'volution ventuelle des besoins hospitaliers.

MANIPULATEURS (ENQUTE FNMR, COMIT D'HARMONISATION AFPPE)

Les manipulateurs sont au nombre d'environ 16 000 dont 8 200 dans le secteur
public:
300
 150 cadres suprieurs
450 cadres
7 600 manipulateurs
et forms selon deux filires
- coles de manipulateurs gres par les CHU-CHR avec dlivrance d'un diplme
national par les DRASS
- Sections DTS intgres dans les lyces publics ou privs
Dans les cinq annes venir, ces tablissements formeront entre 3 700 et 4 300
leves.
L'tude prospective du Comit d'harmonisation des coles avec la FNMR et
l'AFPPE estime les besoins, tous secteurs confondus, entre 900 et 1 500 pour cette
mme priode.
La rpartition par service des diffrentes catgories de personnel mdical et non
mdical est prsente dans les tableaux 4 et 5 du chapitre Enqute , de ce
rapport (p. 27).

Personnel ddi l'urgence

L'enqute Direction des hpitaux, INSERM, CEMKA ne permet de tirer de
l'enqute que des conclusions trs gnrales mais certains points mritent d'tre
souligns.

PERSONNEL MDICO-TECHNIQUE

la prise en charge des actes relevant des urgences relve essentiellement des
manipulateurs;
85 % des services dclarent avoir des manipulateurs affects cette activit. Il
s'agit dans la plupart des cas de personnels de nuit:
- 35 % des services ont exclusivement des manipulateurs en astreinte; - les autres
en postes spcifiques ou en alternance;
il y a un dficit complet
- en personnel d'encadrement;
- en secrtaires ou en AS/ASH - Aides soignantes/Auxiliaires de service
hospitalier;
- et en brancardiers/aides-radio affects l'urgence (8 % des services ayant une
activit d'accueil des urgences externes). En CHU, ce pourcentage atteint 11,6%.

PERSONNEL MEDICAL
Moins de 9 % des services de radiologie qui ont une activit d'urgences externes
disposent de personnels mdicaux affects spcifiquement cette tche.

301
 Le nombre de postes mdicaux spcifiques cette activit est inconnu.
42 % des services en CHU-CHG - centre hospitalier universitaire, centre
hospitalier gnral - dclarent disposer de mdecins de garde sur place. Mais ces
gardes sont le plus souvent effectues par des DIS - interne de spcialit - plus
rarement par des radiologistes diplms.
88 % des astreintes de nuit seraient galement la charge de DIS !

Tableau 1: Rpartition des services de radiologie participant l'accueil urgence selon

le mode d'organisation de la garde et de l'astreinte mdicale (% de services)

Plusieurs rponses possibles; CHU-CHR: centre hospitalier universitaire; CAC: centres anti
cancreux; PHSP: tablissement participant au service public hospitalier.

Moyens matriels

Les services de radiologie participent 90,7 % l'accueil-urgence.

Tableau 2: Pourcentage de services de radiologie participant l'accueil-urgence selon

la catgorie d'tablissements (% de service)

*Ce pourcentage infrieur l00 % s'explique car certains CHU sont organiss en plusieurs
tablissements gographiques.
57 % des services sont implants proximit du site d'urgence.
Peu de services possdent des salles implantes aux urgences, y compris en CHU.
Cependant, 46,2 % des services de radiologie possdent au moins une salle
ddie pour les patients de l'accueil-urgence.
302
Tableau 3: Localisation des services de radiologie par rapport aux services des
urgences externes (% de services)

Tableau 4: Pourcentage de services situs proximit immdiate du service des

urgences qui possdent des salles ddies aux urgences

DEMANDE DEXAMENS

L'origine des demandes d'actes radiologiques d'urgence l'accueil est trs varie.
Les examens standards peuvent tre prescrits tant par les externes, quand il y en a,
que par les internes (DES, DIS), ou faisant fonction d'interne, ou les

303
mdecins diplms. Il est de mme des examens de contraste et des scanners.

Les examens plus spcialiss d'angiographie et d'IRM sont la plupart du temps

demands par des mdecins diplms.
Cette demande est en gnral de mauvaise qualit:
sans communication avec le prescripteur;
sans stratgie de soins prdfinie;
sans relle gestion du degr de l'urgence;
sans intgration de l'urgence interne.
Elle est assez souvent exprime par des mdecins qui n'ont pas eu de formation:
l'urgence;
la prescription.
Elle n'est pas value.

Interprtation

Prs du manipulateur, la prsence du radiologue est le plus souvent ponctuelle, non

sniorise ou lie un geste technique particulier.

L'interprtation et un compte-rendu crit seraient raliss dans 69 % des cas mais

ces donnes objectives et statistiques semblent survalues. L'interprtation 24
heures sur 24 en temps rel et par des comptes-rendus crits et rpertoris est
exceptionnelle.

304
Tableau 8: Ralisation de l'interprtation des actes d'imagerie lors de l'accueil-
urgence (% de service de radiologie)

Activit radiologique en rapport avec l'urgence

On estime 10,5 millions le nombre de sances qui seraient pratiques annuel-

lement dans le cadre de l'urgence dans les services d'imagerie des hpitaux publics.

Tableau 9: Nombre moyen de patients/jour pour les urgences dans les

services de radiologie qui participent aux urgences

305
L'activit non programme par appareil et type d'examen est dcrite dans les
tableaux 10, 11, 12 et 13.

URGENCE SUR LES APPAREILS SCANNER

Le questionnaire utilis dans l'enqute d'activit scanner (contrairement aux autres

questionnaires utiliss dans l'enqute d'activit) permet de distinguer les actes
tomodensitomtriques en urgence des actes non programms. 11,8 % seulement
des sances effectues sur des appareils scanner sont des sances en urgence et 4,2
% des sances non programmes (taux de rponse 88,1 %); 82,9 % de ces sances
non programmes sont ralises du lundi au vendredi de 8 h 20 h.

URGENCE ECHOGRAPHIE

17,7 % des sances effectues sur les appareils d'chographie sont des sances non
programmes (taux de rponse 97,2 %); 91,9 % des sances non programmes
sont ralises du lundi au vendredi de 8 h 20 h donc dans la plage horaire
habituelle de fonctionnement des services pour les actes programms.

Tableau 10: Pourcentage d'examens non programms raliss dans les salles
conventionnelles par type d'examen

306
URGENCE SUR LES APPAREILS D'IRM

5,7 % des sances d'imagerie en rsonance magntique sont des sances non
programmes (taux de rponse 93,6 %). En pratique, ces sances sont souvent des
examens de la tte ou du rachis. 91,5 % des sances non programmes sont
ralises du lundi au vendredi de 8h20h.

Tableau 11: Pourcentage d'examens chographiques non programms par

type d'examen

307
Tableau 12: Pourcentage d'examens scanner en urgence ou non programms
sur les appareils scanner du secteur public selon le type d'examen

Commentaires concernant les donnes recueillies

Le pourcentage d'examens non programms raliss en dehors des priodes

d'ouverture est probablement sous-valu par rapport la pratique car il est clair
que cette activit non programme commence plus tt dans la journe, c'est--dire
aux alentours de 18 heures. Cependant l'estimation 10,5 millions du nombre de
sances pratiques en urgence est considrable.
Malgr la lourdeur de cette activit, il ne ressort pas des donnes du rapport
INSERM - Direction hpitaux une organisation relle, mais une adaptation au
coup par coup des hpitaux l'urgence radiologique

AU NIVEAU ARCHITECTURAL

Il n'y a pas d'implantation radiologique cohrente au contact des urgences.

On note peu de salles ddies aux urgences. Cet loignement rduit les possibilits
de contacts indispensables entre mdecins des urgences et mdecins consultants
radiologues, d'o une dbauche de prescriptions inutiles, ce qui engendre
308
galement des transports inutiles pour les patients avec un risque d'accident
pendant le transfert de malades souvent seuls et sans surveillance.

AU NIVEAU DU PERSONNEL
Personnel mdico-technique
Si la prise en charge des actes radiologiques conventionnels arrivant des urgences
relve essentiellement des manipulateurs, il est noter qu'aucune norme n'existe
quant leur prsence dans un hpital alors qu'ils doivent rpondre une demande
du service des urgences, des urgences internes l'hpital et enfin des diffrentes
demandes annexes (bloc opratoire, clichs au lit des patients).
Leur travail .. essentiellement de nuit les isole du reste des services, rendant leur
volution vers les techniques nouvelles difficiles.
Au contact des mdecins des urgences, ils dpendent plus d'eux que du service de
radiologie et se sentent exclus du service de radiologie ou contraints des tches
rputes moins nobles
Pour les autres catgories de personnel, il existe un dficit complet en personnel
d'encadrement, en secrtaire, en ASH (Auxiliaire des services hospitaliers).
L'attribution de brancardiers affects l'urgence radiologique est faible surtout en
CHU. Ces dysfonctionnements du brancardage entrainent souvent une attente des
patients qui doivent tre amens et ramens de services de radiologie

Personnel mdical
La dimension de .. mdecin consultant de radiologie aux urgences est loin d'tre
prise en compte.
La situation mdicale semble totalement disparate alors que l'activit et le type
d'hpital semblent quivalents.
Les astreintes de spcialits radiologie vasculaire et interventionnelle sont
rarement vritablement organises et fonctionnent souvent au coup par coup Le
fonctionnement des scanners est galement trs variable: disponibilit totale ou
fermeture partielle ou totale.

Conclusion
Les services de radiologie sont mal organiss pour l'urgence.
Le dficit en personnel mdical et paramdical est flagrant.
Il n'existe manifestement aucune possibilit d'adaptation aux textes et aux
circulaires dj rdigs par les instances ministrielles et la Direction des hpitaux
concernant le fonctionnement des services de radiologie des urgences quels que
soient leur niveau et leur appellation.
L'interprtation en temps rel reste aux urgences exceptionnelle !
Enfin, les radiologues s'irritent de ne pouvoir aider matriser les demandes
souvent exprimes dans les protocoles.
309
2

Place de la radiologie
dans l'laboration des diagnostics
en urgence

L'enjeu de la radiologie d'urgence est une adaptation une situation clinique

donne d'un patient, de la rponse radiologique si elle est ncessaire, la plus
efficace, la plus spcifique, la plus rapide et la moins coteuse
La radiologie ne peut plus tre considre comme une activit annexe des
urgences.
En effet, il n'est gure d'urgence qui ne s'accompagne d'un geste d'imagerie.
L'imagerie est donc aussi astreignante et doit tre aussi rigoureuse que les autres
spcialits qui participent l'urgence. Elle doit donc pouvoir disposer des mmes
moyens en hommes que les autres spcialits.

Avant d'tre un problme de matriel, l'urgence radiologique est un problme

d'hommes. Le radiologue clinicien doit tre un vritable professionnel, prsent 24
heures sur 24. Il apporte une valeur ajoute par une consultation radiologique
orientant et adaptant la prescription radiologique ralisant ou contrlant la
ralisation de l'acte, engageant sa responsabilit par une interprtation immdiate,
intervenant ventuellement sur la thrapeutique (radiologue interventionnel).

Cette efficacit et cette optimisation d'une nouvelle prise en charge du patient

s'effectuent avec les autres mdecins qui concourent l'urgence en
complmentarit pour le bien-tre des patients et avec l'adhsion des organismes
payeurs.
Il est indispensable que:
la prescription soit faite par des professionnels diplms responsables,
directement impliqus dans la prise en charge diagnostique et thrapeutique ou
discutant avec le radiologue du choix des explorations en fonction des problmes
poss;

la ralisation soit effectue par des radiologues diplms qui interviennent

pour
- consulter et orienter la demande,

310
- contrler la ralisation,
- formuler l'interprtation,

- ventuellement intervenir directement pour pratiquer un geste thrapeutique.

Efficacit permanente et optimisation ponctuelle excluent toute notion de vassalit:
la prise en charge du patient est ralise globalement par des mdecins de niveau
identique et de mme thique. Ceci est d'autant plus facile que le creuset de
formation de toutes les spcialits est devenu identique: le DES

311
3

Restitution de l'information

Le mode de restitution reste partout classique: document photographique transmis

sans ou avec un compte-rendu manuscrit ou dactylographi.

Les expriences de tlradiologie (voir note 1 p 322) sont nombreuses tant en

France que dans le monde, mais les systmes de communication externe
permanents sont rares dans le cadre de l'urgence: systme de la grande garde de
neurochirurgie de Paris (AP CEDIT)

Rseaux images et urgences: tat actuel

La principale motivation de ces rseaux est de pouvoir offrir l'metteur une

expertise qu'il ne peut avoir sur place. Dans le cadre des urgences o l'encadrement
mdical est rduit, la transmission d'images un spcialiste semble pouvoir
amliorer le diagnostic de la structure d'urgence mais ne remplace pas la prsence
radiologique.

NUMRISATION DES IMAGES

Pour transmettre les images, il faut pouvoir en disposer sous une forme numrique,
autrement dit sous forme d'un fichier informatique (voir note 2 p 323).

Quand l'image est disponible sous forme d'un film, on peut le numriser en utilisant
une camra de type CCD ou un systme de balayage (scanner) coupl un
ordinateur.

La qualit du rsultat dpend de la qualit du matriel utilis Il est, par exemple,

possible d'utiliser un camscope et un micro-ordinateur muni d'une carte de
numrisation de bas de gamme pour un rsultat relativement mdiocre pour un
cot ne dpassant pas les 40 000 F; nous estimons cependant qu'il faut utiliser des
camras de meilleure qualit ou des scanners relativement fins pour assurer un
minimum de qualit la numrisation des images analogiques. Cette mthode a
l'avantage de s'appliquer toute modalit d'imagerie (voire mme tout type de
document) condition d'avoir les images sur film.

312
Elle demande cependant une intervention de la part d'un oprateur qui doit rgler le
matriel pour dfinir la zone du film numriser (mise au point du systme, rglage
de la camra ou de la zone balayer...).
Pour les images disponibles sur cran, il est possible, en gnral, de rcuprer le
signal vido de la console de visualisation et de le numriser. Cette technique ne
s'applique qu'aux modalits d'imagerie utilisant un cran cathodique (ce qui exclut
principalement la radiographie conventionnelle) mais limite l'intervention de
l'oprateur par rapport la mthode prcdente.
Les modalits d'imagerie numrique (radiologie et angiographie numriques,
scanner, IRM et gamma camra) disposent par essence des images sous forme
informatique Il suffit donc d'tablir une connexion avec l'outil de transmission.
Celle-ci est d'autant moins simple que le matriel d'imagerie connecter est plus
ancien. C'est pourquoi, mme si cette dernire technique est la meilleure du point
de vue de la qualit du rsultat, elle est rarement mise en uvre et ce sont les
mthodes prsentes plus haut qui sont utilises.
Quelle que soit la mthode d'obtention des fichiers informatiques correspondant
aux images, il faut que leur format (la manire de les lire) soit connu du rcepteur
Si l'on considre des liaisons entre plusieurs centres, il convient de se conformer
un standard unique de codage des fichiers Plusieurs standards peuvent tre
envisags, cependant DICOM 3 0 (connu sous le nom MEDICOM dans les
instances europennes) est la norme spcialise dans le format et la communication
des images mdicales laquelle tous les constructeurs de matriel d'imagerie
mdicale se rallient Il faut cependant dire que cette norme s'implante au fur et
mesure du renouvellement des gammes des constructeurs et donc que la plupart
des matriels installs aujourd'hui ne supportent pas DICOM 3.0.
TRANSMISSION DES IMAGES
Une fois les images sous forme de fichier informatique, la transmission de ceux-ci
n'a rien de spcifique Il faut simplement retenir que ces fichiers sont relativement
importants en taille Une seule image peut prendre de 64 koctets 8 Moctets
suivant sa rsolution. Mme si on peut accepter des taux de compression de
donnes d'un facteur 10 sans trop dgrader la qualit de l'image transmise, les
sries d'images restent de taille consquente (voir note 3 p 323).
C'est pourquoi il faut adapter le type de transmission aux performances attendues.
A priori, on doit utiliser des rseaux moyen rayon d'action utilisant des
infrastructures publiques sinon usage gnral.
Actuellement, la solution la plus utilise en France est celle du rseau NUMERIS
qui a l'avantage de fournir un lien relativement rapide pour un investissement
raisonnable et une couverture au moins nationale Pour une cellule uniquement
mettrice, un lien 64 koctets/s (qui correspond la configuration de base) peut
tre suffisant. Dans ces conditions, les temps de transferts pour des sries L'images
ne dpassent pas le quart d'heure Pour les cellules rceptrices, qui seraient relies
plusieurs centres metteurs, il faudrait prvoir plusieurs
313
accs pour qu'une transmission ne bloque pas le service d'expertise pour les autres
utilisateurs potentiels
Les stations de tlimagerie disponibles en France ne sont en gnral pas com-
patibles les unes avec les autres en l'absence d'un protocole de communication
commun Le choix d'une norme de tltransmission d'images mdicales semble ici
ncessaire sans que l'on puisse aujourd'hui en prconiser une.
La solution trs sduisante de la transmission par le mode ATM, du son et de
l'image, apparat comme un objectif probablement idal mais conomiquement peu
envisageable actuellement en dehors de sites exprimentaux.

DU POINT DE VUE ORGANISATIONNEL

L'analyse des expriences menes en France permet de faire les remarques
suivantes
Il ne faut pas imaginer qu'un outil de transmission d'images permet de concentrer
la comptence du ct du rcepteur d'images. Sauf cas vident, le diagnostic ne
peut se faire l'analyse des seules images. Il convient qu'un minimum d'information
concernant le contexte soit connu. Si on se place en plus dans le cadre de l'urgence,
cette information n'est pas disponible sous forme de document. Il faut donc que
l'envoi des images s'accompagne d'un dialogue entre metteur et rcepteur. L'ajout
de fonctions telle que le tlcurseur (voir note 4 p. 323) voire mme de
tlconfrence est utile.
Pour ne pas allonger les temps de transmission d'images, il convient soit de
demander l'metteur de choisir les images qu'il va transmettre ou d'appliquer une
compression des donnes. Ces actions demandent l'metteur une comptence
certaine en imagerie.
La responsabilit reste du ct de l'metteur. Pour diverses raisons (notamment
la qualit l'image et l'loignement du patient) le rcepteur ne peut que prodiguer
des conseils que le rcepteur choisit de suivre ou non.
Il n'existe pas de cadre la tlconsultation En particulier, rien n'existe du point
de vue de la rtribution de l'expert rcepteur ou de la structure qui l'accueille
Compte tenu des recommandations de la commission nationale de l'informatique
et des liberts et de la qualit d'image minimale souhaitable, une station de
tlradiologie cote entre 120 000 et 200 000 francs

NOTES
1 Nous nous limitons ici aux seuls aspects de communication externe des images. L'utilisation
d'un systme de communication et d'archivage d'images mdicales (plus connu par l'acronyme
PACS) pourrait avoir un impact sur le fonctionnement d'un service d'urgence par la fourniture
rapide des images du dossier du patient (en archivage) ou par la communication des images
des examens demands dans le cadre des urgences. On ne peut cependant pas justifier ces
rseaux uniquement par le service qu ils pourraient rendre aux urgences.

314
2. Techniquement, il est possible d'imaginer une transmission analogique des images l'instar
des transmissions de tlvision. Cette hypothse est carter rapidement compte tenu de ses cots
d'investissement et de fonctionnement.

3. Pour se fixer les ides, une srie d'une vingtaine d'images de scanner non compresses a une
taille informatique 1 000 fois suprieure au fichier contenant le texte du prsent rapport.

4. Le tlcurseur permet un oprateur d'une console de piloter un curseur sur une image affiche
sur une console distante. En gnral cette fonction est bidirectionnelle et permet un dialogue
distance

315
4

Analyse de la littrature

Le groupe de travail a essay, lorsque cela tait possible, d'appuyer sa rflexion sur
des articles scientifiques issus de la littrature internationale.
Malgr l'importance des ressources bibliographiques fournies par l'INSERM, il a
t retrouv peu d'articles traitant de l'organisation des urgences radiologiques en
Europe ou aux Etats-Unis.
Les proccupations semblent pourtant les mmes, citons titre d'exemple Dans un
article intitul Emergency Radiology Services at Medical School in the United
States , Novelline [1] tudie la place de l'imagerie d'urgence aux tats-Unis sur la
base des rponses un questionnaire adress 66 sites universitaires Il dfinit les
critres d'un centre de radiologie d'urgence de niveau I (type SAU en France) o
la majorit des examens seraient raliss l'aide d'un quipement fixe aux
urgences,
et les clichs seraient interprts immdiatement par un interne en radiologie,
puis revus dans la journe par un radiologiste senior.
Par ailleurs, l'tude dplore la situation actuelle avec:
un nombre significatif de radiographies interprtes par des non-radiologistes,
le manque de renseignements cliniques sur les demandes d'examens;
et la carence en enseignement spcifique la radiologie urgente.
Novelline note que seuls 69 % des services d'urgence de ces tablissements
importants possdent en propre un quipement de radiologie fixe intgr au
service. Les autres utilisent un quipement mobile (5 %) ou font appel un service
de radiologie centrale.
Cette mme tude montre que 63 % des interprtations de l'examen radiologique
sont ralises immdiatement (67 % de ces interprtations tant effectues par un
rsident de radiologie, quivalent de nos internes). Seuls 14 % des hpitaux
universitaires amricains dparent possder un radiologue senior prsent en
permanence dans le service.

316
Pour Bauman [2], la mise en place d'une politique d'assurance-qualit permettrait
d'amliorer la situation relationnelle au sein des urgences. Elle comporterait en
substance

des sessions de formation jointes radio-urgences afin d'viter les demandes

d'examen inappropries,
la dfinition d'indicateurs de qualit (taux de clichs nuls, temps d'examen et
d'attente),
et le relev de tendances aboutissant dterminer la valeur professionnelle des
manipulateurs et mdecins.

James [3] en Angleterre, dans une tude rtrospective portant sur le retour des
clichs et comptes-rendus au service des urgences, partir d'une enqute ralise
dans 190 centres anglais, donne des chiffres assez loquents

39 % des services ne sont pas satisfaits de la prestation;

49 % n'ayant pas de retour dans les 48 heures.
Dans seulement 2,6 % des cas, on retrouve un schma idal interprtation en direct
aux heures ouvrables et ds le lendemain pour les clichs raliss la nuit ou le
week-end
Afin d'acclrer le retour, un pis-aller acceptable consiste ne demander aux
radiologues que de confirmer le diagnostic pos par l'urgentiste . En cas
d'infirmation et uniquement dans ce cas, un compte-rendu est ralis.
Les problmes semblent donc toujours tourner autour des mmes thmes: :
implantation,
prescription,
interprtation et seniorisation.
Par contre, aucun artide proposant un mode organisationnel pertinent n'a pu tre
retrouv.

RFRENCES

[1] NOVELINE RA. Emergency radiology services at medical schools in the

United States. Invest Radiol 1992, 27: 648 652

[2] BAUMAN TW. Quality assurance for the radiologyemergency interface Emerg
Med Clin N Am 1991, 9: 881-884

[3] JAMES MR. X ray reporting in accident and emergency departments An area
for improvements in efficiency. Arch Emerg Med 1991, 8: 266 270

317
5

L'exprience d'une catastrophe

Il est intressant d'analyser les rflexions concernant une grande catastrophe

nationale rcente (Furiani, 1992).
Il y a eu un afflux massif de blesss prsentant, avec des gravits variables, les
mmes de lsions

dclration,
perforation,
arrachement,
rachidiennes et des membres.

Ceux-ci ont d tre grs par les quipes de l'hpital de Bastia et celles du SAMU
(Service d'accueil mdical d'urgence) incluant des radiologues et des
manipulateurs, envoys en renfort depuis Paris

Si les urgences vitales ont t immdiatement assumes, les locaux d'attente de

l'imagerie sont devenus le lieu de stockage des blesss de gravit moindre. En
pratique 400 chographies abdominales ont t pratiques Bastia en deux jours:
compte tenu du type des lsions, il s'agissait du bilan le plus efficace.
Il y a donc volution des besoins des cliniciens en matire d'imagerie d'urgence. La
prise en charge des urgences vitales, en particulier en traumatologie le
polytraumatis, ncessite l'heure actuelle de rvaluer la place que peuvent
prendre les examens complmentaires d'urgence. En effet, la dmarche
diagnostique et thrapeutique utilise chez ces patients diffre sensiblement de celle
que l'on connait en mdecine classique.
Dans la majorit des cas, les dtresses vitales sont au premier plan et imposent la
mise en place d'un traitement symptomatique guide par des examens extrmement
simples. L'absence de ranimation initiale conduirait ici un dcs prmatur du
patient sans qu'il soit possible d'approfondir le diagnostic.
Ds que la situation est stabilise, c'est--dire que les principales dtresses vitales
sont contrles, les examens complmentaires et en particulier radiologiques
prennent tout leur intrt C'est en effet ce moment-l qu'une grande prcision
diagnostique est ncessaire pour construire la stratgie thrapeutique du bless.
Dans ce contexte, l'anesthsiste ranimateur et le chirurgien prennent un risque

318
calcul en soumettant le patient des examens qui peuvent tre longs mais
contribuer de manire trs prcise au diagnostic et donc l'efficacit du traitement
La surveillance mdicale pendant ces examens est fondamentale et elle s'apparente
au monitorage que l'on peut attendre d'un service de ranimation

Il va s'en dire que dans ce contexte la prsence d'un mdecin radiologue pour
discuter des indications des examens, le rapport qualit/prix en termes de temps
investi et de prcisions diagnostiques est un lment indispensable de l'quipe
pluridisciplinaire qui prend en charge le patient. Il n'est pas question ici d'obtenir
des rsultats douteux mais bien souvent de choisir parmi une palette d'examens
celui qui, pour une situation donne, dans un temps dtermin, est le mieux adapt
aux lsions et l'tat du patient

Le couple anesthsiste-ranimateur/radiologue est donc efficace.

Ce lieu de parking que constitue la salle d'attente de la radiologie doit donc tre
suffisamment quip pour permettre:

- d'y organiser la prise en charge,

- d'y assumer une surveillance mdicale (fluides, monitoring),
- d'assurer un bilan radiologique standardis de dbrouillage permettant une gestion
immdiate, dbouchant lui-mme sur un compte-rendu standardis.

319
320
321