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Semergen. 2013;39(8):e75---e78

www.elsevier.es/semergen

SITUACIN CLNICA

Edema y dolor de pierna. La fisiopatologa en el punto de mira:


a propsito de un caso
B. Estalayo-Gutirrez

Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Mejorada del Campo, Madrid, Espana

Recibido el 25 de junio de 2012; aceptado el 30 de julio de 2012


Disponible en Internet el 14 de septiembre de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen Se presenta el caso de una mujer de 74 anos con baja agudeza visual y en trata-
Edema; miento con amlodipino, valsartn y hormona tiroidea. La paciente consulta por edema y dolor
Dolor; en su nica pierna tras un traumatismo local. El empeoramiento es lento y progresivo con limi-
Traumatismo; tacin de la deambulacin y afectacin significativa del estado de nimo. Despus de varios
Sndrome de dolor diagnsticos fallidos se sospecha y confirma un sndrome de dolor regional complejo. El edema
regional complejo; desaparece drsticamente tras la retirada emprica de amlodipino. El dolor fue mejorando pau-
Simptico; latinamente con ejercicios de rehabilitacin pero, sobre todo, tras ganar destreza y autoestima
Amlodipino; con una ciruga de catarata de su nico ojo funcionante. Hubo que disminuir la dosis de hormona
Ansiedad; tiroidea que haba permanecido estable durante anos. Se discute el papel del sistema nervioso
Depresin simptico en la evolucin del caso.
2012 Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier
Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Edematous and painful leg. Pathophysiology in the spotlight: Presentation of a case
Edema;
Pain; Abstract We report on a 74-year-old woman visually impaired and under treatment with amlo-
Trauma; dipine, valsartan and thyroid hormone. The patient complained of her unique, edematous and
Complex regional painful leg after a local trauma. The worsening was slow and gradual, affecting walk and state
pain syndrome; of mind. Several unsuccessful diagnoses were done before suspecting and confirming a Complex
Sympathetic; Regional Pain Syndrome. Edema disappeared dramatically after amlodipine empirical disconti-
Amlodipine; nuation. Pain improved gradually with rehabilitation exercises but, mainly, after gaining skills
Anxiety; and self-esteem due to cataract surgery of her unique functional eye. It was necessary to
Depression decrease thyroid hormone dosage after a long lasting balance. The sympathetic nervous system
role of the case is discussed.
2012 Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Published by Elsevier
Espaa, S.L. All rights reserved.

Descripcin del caso

Mujer de 74 anos acude a su centro de salud por herida incisa


Correo electrnico: beatriz.estalayo@salud.madrid.org
contusa en la pierna derecha tras cada y traumatismo local.
1138-3593/$ see front matter 2012 Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.07.012
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Entre los antecedentes personales destacan: indepen-


Tabla 1 Criterios diagnsticos del sndrome de dolor regio-
diente, alrgica a penicilina, sin hbitos txicos, estado
nal complejo (criterios de Budapest 2007)
vacunal completo, hipertensa y con hiperglucemia basal.
Presenta amputacin de la pierna tras atropello a la edad de 1. Dolor continuo, que es desproporcionado a cualquier
14 anos (usa prtesis); hipotiroidismo primario; ceguera del acontecimiento desencadenante
ojo derecho secundaria a desprendimiento de retina; cata- 2. Sntomas (debe cumplir al menos un sntoma en 3 de las
rata en ojo izquierdo y estenosis severa del canal raqudeo 4 categoras siguientes):
en L4-L5. En el momento de la valoracin estaba tomando --- Sensorial: hiperestesia y/o alodinia
valsartn 160 mg, amlodipino 10 mg, torasemida 5 mg y levo- --- Vasomotor: asimetra en la temperatura y/o cambios
tiroxina 100 g. en el color de la piel y/o asimetra en el color de la piel
La enfermedad actual comienza con una herida incisa- --- Sudomotor/edema: edema y/o cambios en la
contusa de 5 mm de longitud en cara anterior y tercio medio sudoracin y/o asimetra en la sudoracin
de la pierna derecha. La herida se produce tras tropezar --- Motores/trficos: disminucin de la movilidad y/o
y golpearse la zona con el pico de una mesa. Se procede a disfuncin motora (debilidad, temblor, distona)
realizar curas peridicas. Una semana ms tarde la paciente y/o cambios trficos (pelo, una, piel)
refiere empeoramiento de la herida. A la exploracin se 3. Signos (debe cumplir un mnimo de un signo en 2 o ms
aprecia edema, calor, rubor mal delimitado y dolor intenso de las categoras siguientes):
perilesional. Se diagnostica una celulitis y se pauta azitro- --- Sensorial: evidencia de hiperalgesia (a la puncin)
micina 500 mg cada 24 h 6 das, pauta que se repite durante y/o alodinia (al tacto/trmica/presin profunda/
una semana ms ante mala evolucin clnica. A pesar de movimiento articular)
todo, los sntomas empeoran lentamente en direccin dis- --- Vasomotor: evidencia de asimetra en la temperatura
tal, por lo que es derivada a ciruga vascular de forma (> 1 C) y/o cambios en el color cutneo y/o asimetra
preferente. La cita se demora. Un mes despus del trau- en el color cutneo
matismo el edema, el eritema y el dolor alcanzan toda la --- Sudomotor/edema: evidencia de edema y/o cambios
circunferencia del tercio distal de la pierna hasta la cara en la sudoracin y/o asimetra en la sudoracin
dorsal del pie. Los sntomas limitan la deambulacin y la --- Motores/trficos: evidencia de disminucin de la
paciente muestra sntomas ansioso-depresivos (test de Gold- movilidad y/o disfuncin motora (debilidad, temblor,
berg con 7 puntos en la subescala de ansiedad y 5 puntos distona) y/o cambios trficos (pelo, una, piel)
en la subescala de depresin). Se sospecha entonces una 4. Descartar otras enfermedades que puedan explicar estos
trombosis venosa profunda y se deriva a urgencias hospi- sntomas y signos
talarias: la analtica (hemograma, bioqumica, reactantes
de fase aguda y D-dmero) y las radiografas (tibia-peron y
tobillo izquierdos) son normales. Se descarta una trombosis domicilio de forma arbitraria. A pesar de todo, los snto-
venosa profunda y el diagnstico vuelve a ser de celulitis. mas mejoran paulatinamente. Hace 2 meses la paciente fue
Esta vez se prescribe clindamicina 300 mg cada 6 h durante intervenida de catarata de su ojo funcionante, experimen-
15 das. Despus de una semana con el nuevo antibitico no tando una significativa ganancia en destreza y autoestima.
se percibe ninguna mejora clnica por lo que se decide revi- Desde entonces la tolerancia al dolor de la pierna se ha
sar todo el caso en profundidad: se sospecha entonces un acelerado, no presentando actualmente limitacin para
sndrome de dolor regional complejo (SDRC) por cumplir la caminar. Los sntomas ansioso-depresivos se han reducido
paciente los criterios clnicos (tabla 1). Se deriva a neurolo- hasta no ser significativos para ninguna de las subescalas de
ga para valoracin. Mientras tanto, se retira empricamente Goldberg.
el amlodipino siguiendo 2 razonamientos: el edema del cua-
dro clnico recuerda al edema producido por este frmaco, y
la hiperactivacin simptica del SDRC en combinacin con el Comentario
antagonista del calcio poda estar provocando un aumento
de la presin transcapilar y, secundariamente, el edema. En En nuestros centros de salud los edemas de piernas son
24 h la reduccin del edema fue espectacular con su desapa- un motivo de consulta frecuente. Para su diagnstico dife-
ricin completa en 72 h. El eritema mejor paulatinamente. rencial se deben tener en cuenta distintos aspectos: si el
No as el dolor, que permaneci sin cambios. Las cifras de edema es localizado o generalizado, su distribucin horaria,
presin arterial se controlaron aumentando 40 mg de valsar- los antecedentes y la ingesta de medicamentos1 . En nuestro
tn al da. Hubo que reducir la dosis de levotiroxina de 100 a caso se trata de un edema localizado, constante y progresivo
75 g por TSH baja. En este contexto es valorada finalmente que sigue a un antecedente traumtico. Todo ello en el con-
por el cirujano vascular, quien mediante exploracin fsica y texto de una polifarmacia, de la que destacamos el consumo
ecografa Doppler descarta enfermedad vascular. Tres meses de antagonistas del calcio y diurticos, ambos productores
despus del inicio del cuadro la neurloga detecta diseste- potenciales de edemas1 .
sias y alodinia en cara anterior tercio distal de la pierna El dolor es el primer motivo de consulta en atencin
derecha con probable amiotrofia en gemelo (no se puede primaria, siendo el dolor neuroptico una causa frecuente
comparar con la otra pierna) y reflejo aquleo abolido. (hasta el 25,2% de los dolores consultados)2 . El dolor
Solicita un EMG donde no se evidencian datos de afecta- neuroptico se desencadena por una lesin o disfuncin pri-
cin neuromuscular. Su diagnstico confirma la sospecha maria del sistema nervioso (central o perifrico) y suele
de SDRC. Se pauta pregabalina y fisioterapia: el primero persistir una vez curada la agresin. Su diagnstico se
no es tolerado por la paciente; el segundo es realizado en basa en un interrogatorio y exploracin fsica dirigidos a
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Edema y dolor de pierna. La fisiopatologa en el punto de mira: a propsito de un caso e77

buscar dolores espontneos quemantes y/o producidos por SDRC con presumible hiperactivacin simptica local pudo
estmulos anormales. Los mdicos de familia encontramos haber roto el equilibrio transcapilar de ambos frmacos
ciertas dificultades a la hora de evaluar y diagnosticar el neutralizando el efecto del ARA-II y dejando un efecto puro
dolor neuroptico2 : en el caso de nuestra paciente no se del amlodipino. Este hecho explicara la similitud del edema
prest atencin a las caractersticas del dolor, hecho que con el provocado por el amlodipino, as como la desapari-
retras enormemente el enfoque correcto del caso. cin completa del edema tras la retirada del antagonista
Las distintas condiciones que se presentan con edema del calcio.
y dolor local de piernas pueden agruparse en vas- En este caso clnico la hiperactivacin simptica ven-
culares (venosa o linftica), ortopdicas, infecciosas y dra igualmente sugerida por otros 2 hechos: la necesidad
neurolgicas1 . Dentro de las neurolgicas se encuen- de disminuir la dosis de levotiroxina y la mejora acele-
tra el SDRC, una condicin poco frecuente en nuestras rada del dolor tras una ciruga de cataratas que le devolvi
consultas. a la paciente su funcionalidad visual y autoestima. Se
El SDRC engloba un abanico de enfermedades dolo- conoce la interaccin a varios niveles entre el sistema
rosas postraumticas caracterizadas por dolor constante simptico-suprarrenal y las hormonas tiroideas8 . Asimismo
(espontneo o provocado) en una extremidad, de inten- la neurociencia reconoce interacciones estrechas entre las
sidad y duracin aparentemente desproporcionadas para distintas reas sensoriales de la corteza cerebral, la amg-
el traumatismo o lesin recibida. El dolor es regional (no dala (sede del miedo y la ira) y el hipotlamo (regulador de la
limitado a un territorio nervioso especfico o dermatoma) actividad simptica)5,9 . Una alteracin significativa y mante-
con progresiva afectacin sensitiva, motora, sudomotora, nida en un rea sensorial activara de forma crnica la sede
vasomotora y/o trfica de predominio distal3 . Su inciden- del miedo-alerta y, secundariamente, al sistema nervioso
cia tras un traumatismo menor o ciruga oscila segn las simptico. Desconocemos si la TSH se encontraba baja poco
series entre un 1 y un 5% hasta un 32-35%. Se puede antes del traumatismo y/o si la necesidad de levotiroxina
dar en cualquier edad y sexo, aunque hay autores que disminuy tras el desarrollo del SDRC. Algo similar ocurre
encuentran una proporcin ms alta entre mujeres de 40 con su estado de nimo: es presumible que la paciente pre-
a 60 anos. Las extremidades inferiores suelen ser las ms sentara un estado de alerta mantenido debido a su escasa
afectadas4 . capacidad visual y/o que el desarrollo progresivo del SDRC
Se desconoce la fisiopatologa del SDRC, aunque se incidiera negativamente sobre su estado de nimo. Muy pro-
cree que puede estar motivado por una respuesta des- bablemente las 2 premisas sean ciertas y necesarias: un
proporcionada o anormal del sistema nervioso simptico, sistema nervioso simptico hiperactivo basalmente que tras
el cual enviara senales inapropiadas al cerebro. Otros un pequeno detonante (traumatismo) se dispara y perpeta.
mecanismos potencialmente implicados son alteraciones En este proceso intervendran circuitos neuronales centrales
en la inervacin cutnea, sensibilizacin perifrica y cen- y perifricos, lo que explicara los hallazgos perilesionales
tral, disminucin de catecolaminas circulantes, aumento y sistmicos. Factores adicionales como la HTA, la hiper-
de citocinas inflamatorias y disminucin de las antiinfla- glucemia basal y la estenosis del canal raqudeo podran
matorias, factores genticos y factores psicolgicos. Todos haber contribuido en mayor o menor medida a la disfuncin
ellos contribuiran en mayor o menor medida a perpetuar neuronal.
un proceso inflamatorio que se inicia desde su fase ms Si la fisiopatologa del SDRC es todava un reto, igual-
temprana5 . mente lo es su diagnstico y tratamiento precoz. Para
El amlodipino es un antagonista del calcio del grupo de las diagnosticarlo se debe pensar en la posibilidad de su existen-
dihidropiridinas que provoca dilatacin fundamentalmente cia, cotejar los criterios clnicos diagnsticos4 y descartar
arteriolar. Este hecho se debe a la escasez de msculo liso otras causas. No existe una prueba complementaria que
en las vnulas, lo que favorece un aumento de la presin nos d el diagnstico definitivo: las analticas son norma-
transcapilar y, con frecuencia (1:10 pacientes), un edema les y la desmineralizacin sea en la radiografa suele ser
venoso en los pies6 . Algunos pacientes pueden presentar un tarda. Otras pruebas de apoyo son: la densitometra, la
aumento en la respuesta del sistema renina-angiotensina resonancia magntica, la gammagrafa sea, la termografa,
---sistema simptico secundario a la dilatacin arteriolar, la fluximetra cutnea, la prueba del axn reflejo sudomo-
lo que explica la disminucin de los edemas cuando al tor cuantitativo y la electrofisiologa3 . Su tratamiento debe
amlodipino se anade un inhibidor de la enzima conversora ser lo ms precoz posible: se basa en rehabilitacin (mejora
de la angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores la funcionalidad evitando secuelas) y en la analgesia, funda-
de la angiotensina II (ARA-II)7 : normalmente la dilatacin mentalmente antidepresivos y anticonvulsionantes. En casos
precapilar es prevenida por una vasoconstriccin refleja extremos se puede recurrir a la simpatectoma, al estmulo
de las fibras musculares lisas arteriolares (inhibida por el del cordn espinal o de la corteza motora3 . Su pronstico a
amlodipino) y por un reflejo simptico axoaxnico local largo plazo suele ser favorable, aunque en un 20-40% de los
(regulado por el sistema renina-angiotensina [SRA]), con pacientes pueden quedar secuelas y afectar a su calidad de
escasa participacin de mecanismos centrales; las vnulas, vida4 .
por su parte, tienen una capa muscular mucho ms dbil En conclusin, el SDRC es una entidad poco frecuente
con capacidad de contraccin a travs de fibras simpticas pero potencialmente grave en nuestros pacientes de aten-
(nuevamente reguladas por el SRA)6,7 . Nuestra paciente cin primaria. El sistema simptico parece ejercer un papel
tomaba crnicamente amlodipino y valsartn (ARA-II), importante en su fisiopatologa. Conocer la entidad del
nunca tom amlodipino fuera de esta combinacin, por lo SDRC, distinguir el dolor neuroptico y reflexionar sobre su
que desconocemos si a priori habra desarrollado edemas fisiopatologa pueden ser elementos claves para su pronto
solo con el antagonista del calcio. El desarrollo de un diagnstico y tratamiento.
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Responsabilidades ticas 2. Blanco E, Galvez R, Zamorano E, Lpez V, Prez M. Prevalencia


del dolor neuroptico (DN), segn DN4, en atencin primaria.
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran Semergen. 2012;38:203---10.
que para esta investigacin no se han realizado experimen- 3. Sebastin SJ. Complex regional pain syndrome. Indian J Plast Surg.
tos en seres humanos ni en animales. 2011;44:298---307.
4. Fisterra.com. Sndrome de dolor regional complejo [actuali-
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en zado Dic 2011]. Disponible en: www.fisterra.com/guias-clinicas/
sindrome-dolor-regional-complejo/
este artculo no aparecen datos de pacientes.
5. Bruehl S. An update on the pathophysiology of complex regional
pain syndrome. Anesthesiology. 2010;113:713---25.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
6. Fogari R. Ankle oedema and sympathetic activation. Drugs.
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de 2005;65 Suppl. 2:S21---7.
pacientes. 7. Fogari R, Malamani G, Corradi L, Mugellini A, Preti P, Zoppi A,
et al. Effect of valsartan or olmesartan addition to amlodipine
Conflicto de intereses on ankle edema in hypertensive patients. Adv Ther. 2010;27:
48---55.
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. 8. Silva JE, Bianco SD. Thyroid-adrenergic interactions: phy-
siological and clinical implications. Thyroid. 2008;18:
Bibliografa 157---65.
9. Blessing WW. Lower brainstem pathways regulating sympathe-
tically mediated changes in cutaneous blood flow. Cell Mol
1. Rossi G. Diagnstico diferencial de los edemas del miembro
Neurobiol. 2003;23:527---38.
inferior. Flebologa y Linfologa/Lecturas Vasculares. 2007;Ano
2:157---220.

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