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Oftalmologia
na Ateno Bsica Sade
Luiz Carlos Molinari
Joel Edmur Boteon
Oftalmologia
na Ateno Bsica Sade
Luiz Carlos Molinari
Joel Edmur Boteon

Belo Horizonte
Nescon UFMG
2016
2016, Ncleo de Educao em Sade Coletiva

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ATUALIZE-SE

Novos protocolos editados por autoridades sanitrias, pesquisas e experincias clnicas in-
dicam que atualizaes e revises nas condutas clnicas so necessrias. Os autores e os
editores desse curso fundamentaram-se em fontes seguras no sentido de apresentar evi-
dncias cientficas atualizadas para o momento dessa publicao. Leitores so, desde j,
convidados atualizao. Essas recomendaes so especialmente importantes para medi-
camentos e protocolos de ateno sade.

L953 Molinari, Luiz Carlos


Curso Oftalmologia na Ateno Bsica Sade / Luiz Carlos Molinari, Joel
Edmur Boteon -- Belo Horizonte : Nescon/UFMG, 2016.

204 p. : il., color.

Contedo: Unidade 1. Ateno Bsica Sade e ateno oftalmolgica


Unidade 2. O exame e cuidado oftalmolgico na Unidade Bsica de Sade Unidade
3. Problemas oculares frequentes na Ateno Bsica Sade Unidade 4. Aspectos
particulares da sade visual do recm-nascido e da criana Unidade 5. Aspectos
particulares da ateno visual ao idoso.

1. Oftalmologia. 2. Ateno Bsica Sade I.Ttulo. II. Universidade Federal de


Minas Gerais. Faculdade de Medicina. Ncleo de Educao em Sade Coletiva.
NLM: WA 110
CDU: 614
FICHA TCNICA

Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Ministrio da Educao


Reitor: Jaime Arturo Ramrez; Vice-Reitora: Sandra Regina Ministro da Educao: Jos Mendona Bezerra Filho;
Goulart Almeida; Pr-Reitoria de Ps-Graduao: Denise Secretrio de Educao Superior (SESu): Paulo Barone
Maria Trombert de Oliveira; Pr-Reitoria de Extenso: Be-
nigna Maria de Oliveira. CURSO OFTALMOLOGIA NA ATENO BSICA SADE
Diretor de Educao a Distncia: Wagner Jos Corradi Autor: Joel Edmur Boteon, Luiz Carlos Molinari
Barbosa; Coordenador da Universidade Aberta do Brasil Editores: Jos Maurcio Carvalho Lemos (UFMG); Roberto
na UFMG (EAD-UFMG): Eucdio Pimenta Arruda; Coorde- Jorge Freire Esteves (UNA-SUS/Fiocruz).
nador Universidade Aberta do SUS na UFMG: Edison
Jos Corra.
PRODUO NESCON
Diretor da Faculdade de Medicina: Tarcizo Afonso Nunes;
Desenvolvimento Web e Administrao Moodle: Daniel
Vice-diretor: Humberto Jos Alves;
Lopes Miranda Junior, Leonardo Pereira de Freitas, Priscila
Centro de Tecnologia Educacional em Sade da Faculdade
Lima; Apoio Tcnico: Leonardo Aquim de Queiroz, Michel
de Medicina da UFMG
Bruno Pereira Guimares; Ilustrador: Bruno de Morais Oli-
Coordenador Geral: Cludio de Souza; Vice-Coordenao:
veira e Thales Medeiros de Castro Silva; Web design: Luisa
Alaneir de Ftima dos Santos
Cassini; Reviso e edio de mdia: Angela Moreira e Ca-
cilda Rodrigues; Equipe de produo audiovisual: Bruno
Ministrio da Sade
de Morais Oliveira e Edgar Paiva; Animadores 3D: Daniel
Ministro da Sade: Ricardo Barros; Secretrio Substituto
Gomes Franchini, Flvio Alves de Azevedo
de Gesto doTrabalho e da Educao na Sade (SGTES):
Antonio Ferreira Lima Filho; Diretora Substituta do De-
Secretaria editorial / Ncleo de Educao em Sade
partamento de Planejamento e Regulao da Proviso
Coletiva NESCON / UNA_SUS/UFMG: (www.nescon.
de Profissionais de Sade (DEPREPS): Claudia Brando
Gonalves Silva; Secretria de Ateno Sade (SAS): medicina.ufmg.br)

Francisco Figueiredo; Secretrio Executivo da Universidade Faculdade de Medicina /Universidade Federal de Minas

Aberta do SUS: Francisco Eduardo de Campos. Gerais UFMG

Equipe Ministrio da Sade: Avaliadores Tcnico-Cientficos: Av. Alfredo Balena, 190 - 7 andar

Erika Siqueira da Silva, Andr Petraglia Sassi; Avaliadores CEP 30.130-100


de Pertinncia: Erika Siqueira da Silva, Suzzi Carmen de Belo Horizonte - MG - Brasil
Souza Lopes, Andr Petraglia Sassi, Mariana Alencar Sales; Tel.: (55 31) 3409-9673. Fax: (55 31) 3409-9675
Equipe Tcnica - Ministrio da Sade: Erica Siqueira da E-mail: unasusufmg@nescon.medicina.ufmg.br
Silva, Suzzi Carmen de Souza Lopes, Andr Petraglia Sassi,
Mariana Alencar Sales
6
7

Sumrio

Apresentao dos autores..........................................................................................................8


Apresentao do curso...............................................................................................................9

Unidade 1 Ateno Bsica Sade e ateno oftalmolgica................................................11


Seo 1 Organizao geral da Ateno Bsica Sade..............................................................13
Seo 2 Redes de ateno em Oftalmologia..............................................................................15

Unidade 2 O exame e cuidado oftalmolgico na Unidade Bsica de Sade......................23


Introduo...................................................................................................................................24
Seo 1 Reviso da anatomia e fisiologia ocular.........................................................................25
Seo 2 Anamnese.....................................................................................................................28
Seo 3 Exame ocular na Unidade Bsica de Sade..................................................................34
Seo 4 Plano de cuidados e de tcnicas bsicas......................................................................65

Unidade 3 Problemas oculares frequentes na Ateno Bsica Sade..............................75


Seo 1 Olho vermelho...............................................................................................................77
Seo 2 Alteraes da acuidade visual.......................................................................................82
Seo 3 Estrabismo....................................................................................................................91
Seo 4 Tracoma..........................................................................................................................94
Seo 5 Trauma ocular...............................................................................................................102
Seo 6 Neoplasias oculares.....................................................................................................113

Unidade 4 Aspectos particulares da sade visual do recm-nascido e da criana...........117


Seo 1 Abordagem oftalmolgica do recm-nascido..............................................................120
Seo 2 Malformaes e problemas congnitos......................................................................124
Seo 3 Ophthalmia neonatorum..............................................................................................127
Seo 4 Tcnicas oculares preventivas e diagnsticas no recm-nascido e na criana............129
Seo 5 Retinopatia da prematuridade (ROP)..........................................................................135

Unidade 5 Aspectos particulares da ateno visual ao idoso.............................................137


Concluso.................................................................................................................................143

Concluso................................................................................................................................145
Referncias...............................................................................................................................148

Apndice A Materiais e medicamentos para o exame e o cuidado oftalmolgicos........157


Apndice B Efeitos colaterais de medicamentos em oftalmologia....................................161
Apndice C Manifestaes oculares de doenas sistmicas..............................................165

Glossrio.................................................................................................................................202
8

Apresentao dos autores

Luiz Carlos Molinari Joel Edmur Boteon


Graduao em Medicina pela Universidade Federal Graduao em Medicina pela Faculdade de Cincias
de Minas Gerais (UFMG) (1979); residncia mdica Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSC
em Pediatria pela Fundao Hospitalar de Minas -SP) (1969); especializao em Oftalmologia pela
Gerais (FHEMIG) (1979/1981); residncia mdica FCMSC-SP (1972); doutorado em Oftalmologia
em Oftalmologia pelo Instituto Hilton Rocha (1989); pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
especializao em retina e uvetes pelo Instituto (1977); e ps-doutorado pela Universit de Paris IV
Hilton Rocha (1991); especializao em uvetes e (Paris-Sorbonne) (1979). Atualmente, professor
em lentes de contato pelo Hospital So Geraldo associado da UFMG. Na rea de Oftalmologia,
da UFMG (1997); especializao em retina, vtreo atua com nfase em crnea e molstias externas.
e uvetes pela Louisiana State University Medical
Center - EUA (1998). Oftalmologista voluntrio do
Hospital So Geraldo, da UFMG. Professor Adjunto
da Faculdade de Medicina da UFMG.
9

Apresentao do curso

O Curso Oftalmologia na Ateno Bsica Sade organizao do servio e do processo de trabalho


se destina a profissionais mdicos, integrantes profissional, bem como apontar procedimentos para
de equipes da Estratgia Sade da Famlia ou de encaminhamento a nveis secundrios e tercirios
outras formas de organizao da Ateno Bsica de ateno oftalmolgica.
Sade.
O Curso est dividido em cinco unidades e suas
Na modalidade de Educao a Distncia, o curso respectivas sees:
apresentado em ambiente virtual de aprendi-
zagem (AVA Moodle), com 60 horas de estudo Unidade 1. Ateno Bsica Sade e ateno
(quatro crditos acadmicos). Assim, estima-se oftalmolgica
que o profissional possa complet-lo em at 10 Unidade 2. O exame oftalmolgico na Uni-
semanas, em verso autoinstrucional, com ava- dade Bsica de Sade
liao final on-line. Unidade 3. Problemas oculares frequentes
na Ateno Bsica Sade
Essa avaliao consiste em prova de mltipla es- Unidade 4. Aspectos particulares da sade
colha, com cinco opes de resposta. Ao final, as visual do recm-nascido e da criana
respostas podero ser comparadas com o gabari- Unidade 5. Aspectos particulares da ateno
to de correo, mostrando ao aluno seu nvel de visual ao idoso
acerto, bem como um comentrio sobre o tema
abordado em cada questo. Pretende-se, com Trs apndices trazem informaes complementares,
isso, que esse processo de avaliao seja tambm que se indicam nas unidades 2 e 3. H tambm
formativo. Aos profissionais que acertarem 60% o glossrio para ser consultado quando houver
ou mais das questes, ser encaminhada certifi- alguma dificuldade com termos oftalmolgicos
cao, para modalidade curso de extenso on-line. que surgem no texto, figuras ou quadros.

O curso apresenta, ainda, uma verso aberta para Espera-se que o curso integre o conjunto de opor-
quaisquer profissionais e estudantes (verso para tunidades educacionais do Ministrio da Sade/
visitantes). Essa modalidade no tem avaliao Universidade Aberta do SUS, no sistema Acervo
final on-line nem encaminha certificao. de Recursos Educacionais em Sade (ARES dis-
ponvel em: <http://www.ares.unasus.gov.br>),
O curso prope-se, ainda, a ser utilizado em outros para a educao permanente de profissionais de
processos de formao, podendo suas unidades, sade, complementar formao na graduao
como processo de aproveitamento de estudos, ou em nveis de ps-graduao, como processos
serem utilizadas para integralizao de crditos em educacionais que sero atualizados e reofertados.
cursos de aperfeioamento e de especializao,
ou outros. Uma verso do contedo do curso, para leitura e impresso,
est disponvel na Biblioteca Virtual do Ncleo de Educao
em Sade Coletiva (BV/Nescon/UFMG), em:
O objetivo do curso , pois, ampliar a capacida- <https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/pasta/
de de resoluo clnico-oftalmolgica na Ateno BV/Material_dos_Cursos/Oftalmologia_na_Atencao_
Basica_a_Saude>.
Bsica Sade, apresentar orientaes para a
Unidade 1
Ateno Bsica Sade e ateno
oftalmolgica
12

Esta Unidade 1, tomando sempre como foco a Ateno Oftalmol-


gica, objetiva:

Atualizar para o profissional de sade os aspectos da organi-


zao dos servios bsicos de sade e articulao desse nvel
de ateno com a ateno oftalmolgica especializada;

Rever os conceitos gerais em Ateno Bsica Sade, a defi-


nio de territrio e de populao adscrita, as caractersticas do
trabalho em Equipe de Sade da Famlia, com ateno centrada
na pessoa, na famlia e na comunidade, as competncias e
resoluo esperadas na Ateno Bsica e no sistema de refe-
rncia e contrarreferncia para os problemas oftalmolgicos.

A Unidade 1 est dividida em duas sees:

Seo 1 - Organizao geral da Ateno Bsica Sade, conside-


rando a forma de organizar a base dos servios de sade, integrada
Estratgia Sade da Famlia, e a Poltica Nacional de Ateno em
Oftalmologia;

Seo 2 - Redes de ateno em Oftalmologia, focando o Projeto Olhar


Brasil e seus objetivos e a necessidade de constituio de Redes
Regionais e Estaduais e de Ateno em Oftalmologia, garantia da
linha de cuidado para a ateno oftalmolgica.

Considera-se que esses aspectos sejam de domnio do profissional


de sade e aplicados em outros momentos da ateno oftalmolgica
no nvel da ateno bsica, objeto das unidades seguintes.
13

Seo 1
Organizao geral da Ateno
Bsica Sade
Desde a sua criao, o Sistema nico de Sade (SUS) apresentou gran-
des avanos e desafios em sua organizao e resolutividade. No entanto,
devido a sua complexidade, muito existe a ser superado para que esse
sistema promova efetivamente o acesso universal, integral e equnime
sade para a populao brasileira.

Ateno Bsica Sade (ABS) designa a forma de organizar a base dos


servios de sade. Nela se integra a Estratgia Sade da Famlia (ESF),
que tem como perspectiva a responsabilidade com as necessidades de
sade da populao adscrita e vinculada a uma unidade de servio. A ESF
tem uma cobertura atual de 66% da populao brasileira e se encontra
em expanso. A ABS responsvel pelo primeiro contato dos indivduos
e suas famlias com o sistema de sade, sendo a porta preferencial de
entrada para aes de promoo, preveno e cuidado continuado.

As aes de ABS devem ser desenvolvidas por uma equipe de trabalho


multidisciplinar atuando em um territrio com uma populao definida
geograficamente (populao adscrita). O conhecimento desse territrio
de atuao, bem como dos indivduos e suas famlias, responsabiliza-se
pelo atendimento de demanda espontnea e programada, com desen-
volvimento de aes com foco em vulnerabilidade e risco. Esse conhe-
cimento proporcionar atividades de promoo e preveno de acordo
com determinantes e condicionantes de sade.

Para que a misso da ABS alcance xito, h necessidade de conhecimen-


to e cadastramento das famlias e de visitas domiciliares programadas
para os profissionais de sade. Papel importante desempenhado pelos
Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e pela equipe do Ncleo de Apoio
Sade da Famlia (NASF).

Assim, de acordo com o perfil sociodemogrfico e epidemiolgico, a


equipe de sade deve ter aes e atividades planejadas e avaliadas por
meio de indicadores fidedignos e que permitam avanar na resolutividade
14

(85% a 90%) e na integralidade da ateno. A informao deve, portanto,


favorecer o monitoramento e o impacto na sade e qualidade de vida
dos cidados.

Ainda mais, pelo estmulo participao da comunidade e busca da au-


tonomia e corresponsabilizao dos indivduos, a ABS ocupa um local
privilegiado na busca do cuidado em sade. Entretanto, para a continuidade
do cuidado, necessrio um sistema de referncia e contrarreferncia
entre os nveis do sistema de sade e o desenvolvimento de aes in-
tersetoriais para a integrao com setores afins.
15

Seo 2
Redes de ateno em
Oftalmologia
Em 2007, o Ministrio da Sade publicou o Projeto Olhar Brasil (BRASIL,
2007), que prope a integrao das secretarias estaduais e municipais
de Sade com as congneres de Educao, com os objetivos de:

1. Identificar problemas visuais, relacionados refrao, em alu-


nos matriculados na rede pblica de ensino fundamental (1
a 8 srie), no programa Brasil Alfabetizado do MEC e na
populao acima de 60 anos de idade.

2. Prestar assistncia oftalmolgica com fornecimento de culos


nos casos de erro de refrao.

3. Otimizar a atuao dos servios especializados em oftalmologia,


ampliando o acesso consulta, no mbito do SUS.

4. Garantir a referncia para servios especializados nos casos que


necessitarem de intervenes de Mdia e Alta Complexidade
em Oftalmologia.

5. Criar um banco de dados com informaes do desenvolvimento


do Projeto.

6. Propiciar condies de sade ocular favorvel ao aprendizado do


pblico-alvo melhorando o rendimento escolar dos estudantes
do ensino pblico fundamental, jovens e adultos do programa
Brasil Alfabetizado, de forma a contribuir para a reduo das
taxas de evaso e repetncia.

A Portaria GM/MS n. 957, de 16 de maio de 2008, que instituiu a


Poltica Nacional de Ateno em Oftalmologia (2008a) reitera a ne-
cessidade das aes integradas para:

a) a constituio de redes regionais e estaduais de ateno em


Oftalmologia;
16

b) a garantia da linha de cuidado para a ateno oftalmolgica


atravs do credenciamento das Unidades de Ateno Especializada
em Oftalmologia e dos Centros de Referncia em Oftalmologia;

c) o estabelecimento dos fluxos assistenciais;

d) o desenho dos mecanismos de referncia e contrarreferncia;

e) a adoo de providncias necessrias para que haja a articulao


assistencial entre os servios.

Programa Nacional de Ateno em Oftalmologia (PNAO) competncias

I. Ateno Bsica: realizar aes de carter individual ou coletivo, voltadas promoo da sade e preveno dos danos e recupera-
o, bem como aes clnicas para o controle das doenas que levam a alteraes oftalmolgicas e s prprias doenas oftalmolgicas,
que possam ser realizadas neste nvel, aes essas que tero lugar na rede de servios bsicos de sade;

II. Ateno Especializada em Oftalmologia: realizar ateno diagnstica e teraputica especializada e promover o acesso do paciente
portador de doenas oftalmolgicas a procedimentos de mdia e alta complexidade, em servios especializados de qualidade, visando
alcanar impacto positivo na morbidade e na qualidade de vida dos usurios do SUS, por intermdio da garantia da equidade;

III. A organizao das Redes de Ateno em Oftalmologia dever respeitar o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) de cada unidade
federada e os princpios e diretrizes de universalidade, equidade, regionalizao, hierarquizao e integralidade da ateno sade,
cujas aes referentes a esse nvel de ateno sero realizadas em Hospitais Gerais ou Especializados, Hospitais de Ensino, Ambula-
trios Especializados em Assistncia Oftalmolgica, cuja normatizao ser definida em portaria da Secretaria de Ateno Sade
do Ministrio da Sade;

IV. Plano de Preveno e Tratamento das Doenas Oftalmolgicas, que deve fazer parte integrante dos Planos Municipais de Sade e
dos Planos de Desenvolvimento Regional dos Estados e do Distrito Federal;

V. Regulamentao suplementar e complementar por parte dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, com o objetivo de
regular a ateno ao paciente com doena oftalmolgica;

VI. A regulao, a fiscalizao, o controle e a avaliao de aes de ateno ao portador de doena oftalmolgica sero de competncia
das trs esferas de governo;

VII. Sistema de informao que possa oferecer ao gestor subsdios para tomada de deciso para o processo de planejamento, regulao,
controle e avaliao, e promover a disseminao da informao;

VIII. Protocolos de conduta em todos os nveis de ateno que permitam o aprimoramento da ateno, regulao, controle e avaliao;

IX. Capacitao e educao permanente das equipes de sade de todos os mbitos da ateno, a partir de um enfoque estratgico
promocional, envolvendo os profissionais de nvel superior e os de nvel tcnico, em acordo com as diretrizes do SUS, e alicerada
nos polos de educao permanente em sade;

X. Acesso assistncia farmacutica disponibilizada pelo SUS; e

XI. Acesso a recursos pticos, no pticos e outras ajudas tcnicas, disponibilizados pelo SUS.
17

O Programa Nacional de Ateno em Oftalmologia (PNAO) considera


Para saber mais...
que a Ateno Bsica Sade (ABS) deve integrar a rede de cuidados
em oftalmologia, bem como favorecer o acompanhamento de fam- PROJETO OLHAR BRASIL (BRASIL,
2007)
lias e de indivduos por meio de aes educativas, teste de acuidade
Disponvel em:<http://bvsms.saude.
visual, consultas, aes preventivas de investigao diagnstica. gov.br/bvs/publicacoes/projeto_lhar_
Brasil.pdf>.
A Ateno Bsica Oftalmolgica pode ser definida como o primeiro
contato na ateno sade para todas as condies oculares e o
acompanhamento, a preveno e a reabilitao de algumas condies
oculares. Essa prtica pode e deve acontecer em todos os nveis do
sistema de sade e por uma equipe multiprofissional, bem como de
capacitaes e educao permanente desses profissionais.

O profissional mdico da Equipe da Sade da Famlia ou da Unidade


de Ateno Bsica, com o apoio dos outros profissionais e do NASF,
deve responsabilizar-se com as seguintes situaes da sade ocular:

Conhecimento das unidades especializadas de seu territrio


e das disponibilidades da rede de ateno para triagem de
problemas oculares mais frequentes;

aes preventivas de investigao diagnstica relacionada a


comorbidades, principalmente o diabetes melito, a hipertenso
arterial e a hiperlipidemia;

referenciamento de pessoas de acordo com o risco para deter-


minadas doenas oculares para exames oftalmolgicos com
especialistas;

informaes sobre principais causas de cegueira e deficincia


visual no seu contexto de atuao;

controle adequado de doenas sistmicas, o que pode diminuir


o risco de complicaes oculares associadas a condies como
diabetes e hipertenso arterial;

atendimento e, se for o caso, encaminhamento de pacientes


com olho vermelho, diminuio aguda, subaguda e crnica da
acuidade visual da criana, do adulto e do idoso, estrabismo
e traumas oculares;

incentivo adeso e continuidade do tratamento ocular indi-


cado pelo oftalmologista;
18

orientao sobre o uso correto de medicamentos e efeitos


colaterais de alguns medicamentos;

reabilitao social de deficientes visuais.

Um dos desafios da Poltica Nacional de Ateno Oftalmolgica ainda


a implantao das Redes Estaduais de Ateno em Oftalmologia,
estabelecidas pela Poltica Nacional de Ateno em Oftalmologia do
Ministrio da Sade, que prev a hierarquizao dos prestadores de
servios especializados de oftalmologia (BRASIL, 2008a).

Ressalta-se que a organizao das Redes de Ateno em Oftalmo-


logia dever respeitar o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) de
cada unidade federada e os princpios e as diretrizes de universa-
lidade, equidade, regionalizao, hierarquizao e integralidade da
ateno sade, cujas aes referentes a esse nvel de ateno
sero realizadas em hospitais gerais ou especializados, hospitais de
ensino, ambulatrios especializados em assistncia oftalmolgica,
cuja normatizao ser definida em portaria da Secretaria de Ateno
Sade do Ministrio da Sade (SAS).

A Portaria n. 288 da SAS, de 19 de maio de 2008 (BRASIL, 2008b),


determina a organizao de uma linha de cuidado em oftalmologia,
desde a Ateno Bsica at os Centros de Referncia, para alcanar
impacto positivo na morbidade e na qualidade de vida dos usurios
do SUS, por intermdio da garantia da equidade, continuidade e in-
tegralidade. Os profissionais da equipe de sade da famlia devem
sempre procurar conhecer os recursos para a ateno especializada
de oftalmologia de seu municpio e/ou regio de sade, que podem
ainda no ter organizado as estruturas previstas pela portaria.

A Portaria define as competncias de cada nvel:

A) Unidade de Ateno Bsica em que devero ser realizadas aes


de promoo e preveno em oftalmologia que permitam a identi-
ficao e o acompanhamento das famlias e dos indivduos, sendo
desenvolvidas:

1. Aes educativas;

2. Consultas mdicas;

3. Consultas de enfermagem;
19

4. Aes preventivas e de investigao diagnstica relacionadas


s comorbidades, tais como diabetes e hipertenso, e que
precedero o atendimento especializado em oftalmologia;

5. Acompanhamento dos usurios contrarreferenciados pelas


Unidades de Ateno Especializada em Oftalmologia.

B) Unidade de Ateno Especializada em Oftalmologia (apta


a realizar apenas procedimentos de mdia complexidade) que
dever realizar, obrigatoriamente:

1. Consulta oftalmolgica com avaliao clnica que consiste em:


anamnese, aferio de acuidade visual, refrao dinmica e/
ou esttica, biomicroscopia do segmento anterior, exame de
fundo de olho, hiptese diagnstica e apropriada conduta pro-
pedutica e teraputica.

2. Procedimentos de diagnose, terapia e acompanhamento da


patologia oftalmolgica identificada.
3. Seguimento ambulatorial pr-operatrio e ps-operatrio, conti-
nuado e especfico para os procedimentos cirrgicos, incluindo
os procedimentos de diagnose e terapia complementares.
4. Atendimento das complicaes que advierem do tratamento
cirrgico realizado.

5. Procedimentos de diagnose, terapia e cirrgicos, contidos nos


anexos desta Portaria, compatveis com o tipo de assistncia
especializada ao qual se credenciar/habilitar.

C) Unidade de Ateno Especializada em Oftalmologia (habilitada


a realizar procedimentos de mdia e alta complexidade) que dever
realizar, obrigatoriamente:

1. Atendimento de Urgncia e Emergncia em regime de 24 horas,


de acordo com a necessidade local e/ou regional;

2. Atendimento ao paciente portador de glaucoma;

3. Atendimento em reabilitao visual, na prpria unidade de


ateno ou referenciamento de servios que realizem este
20

4. atendimento tratamento e reabilitao visual para indivduos


com baixa viso e cegueira, que consiste na avaliao clnica,
avaliao funcional, prescrio de recursos pticos e no pticos
e demais ajudas tcnicas que venham a ser regulamentadas;

5. Assistncia Especializada em Transplantes Oftalmolgicos;

6. Assistncia Especializada em Tumores Oftalmolgicos;

7. Assistncia Especializada em Reconstruo de Cavidade Orbitria.

D) Centro de Referncia em Oftalmologia - que compreende as


Unidades de Ateno Especializada em Oftalmologia que cumpram,
cumulativamente, os seguintes critrios e prestem os seguintes
servios assistenciais:

1. Ser Hospital de Ensino, certificado pelo Ministrio da Sade e


Ministrio da Educao;

2. Ser, preferencialmente, hospital pblico;

3. Participar, de forma articulada e integrada, do sistema local e


regional;

4. Possuir adequada estrutura gerencial, capaz de zelar pela efi-


cincia, eficcia e efetividade das aes prestadas;

5. Subsidiar as aes dos gestores na regulao, fiscalizao,


no controle e na avaliao, incluindo estudos de qualidade e
estudos de custo-efetividade;

6. Participar dos processos de desenvolvimento profissional em


parceria com o gestor, tendo como base a Poltica de Educao
Permanente para o SUS, do Ministrio da Sade;

7. Garantir a assistncia nas seguintes reas:

a) A totalidade das aes previstas para as Unidades de Ateno


Bsica e as Unidades de Ateno Especializada em Oftalmologia;
Para saber mais...
MENDES, E. V. As redes de ateno b) Atendimento de urgncia e emergncia em oftalmologia em
sade. Cienc. Sade Colet. v. 15, n. regime de 24 horas;
5, p. 2297-2305, 2010. Disponvel
em: <http://www.scielo.br/pdf/csc/ c) A totalidade dos procedimentos de diagnose, terapia e ci-
v15n5/v15n5a05.pdf>. rrgicos contidos no Anexo V da Portaria;
21

d) Ateno especializada e integral aos pacientes portadores


de retinopatia da prematuridade, atuando nas mais variadas
modalidades assistenciais.

Concluso

Nesta unidade foram abordadas as formas de organizao dos ser-


vios bsicos de sade e sua integrao com a Estratgia Sade da
Famlia, especialmente com a Poltica Nacional de Ateno Oftalmo-
lgica e ressaltada a importncia das Redes Regionais e Estaduais
de Ateno em Oftalmologia, como garantia da integralidade da linha
de cuidado oftalmolgico.

H muitas informaes que se apresentam em documentos de


polticas ministeriais e normas de secretarias especiais, que so
indicados para consulta.

Deve ser observado que h necessidade de constante visita aos sites


indicados para se manter atualizado com novidades da rea, e no
apenas no mbito nacional, mas tambm no mbito locorregional
ou local.

Ressalte-se a importncia do reconhecimento de quanto as situaes


reais se aproximam ou se distanciam daquelas desejadas por estas
polticas e normas.
Unidade 2
O exame e cuidado oftalmolgico na Unidade
Bsica de Sade
24

Esta unidade est dividida nas seguintes sees:

Seo 1 Reviso da anatomia e da fisiologia do olho


Seo 2 Anamnese
Seo 3 Exame ocular na Unidade Bsica de Sade
Seo 4 Plano de cuidados e de tcnicas bsicas

Introduo

A ateno oftalmolgica deve ter abordagens especficas tanto


na Ateno Especializada quanto na Ateno Bsica Sade
(ABS). Na Ateno Especializada, o objetivo diagnosticar e
tratar os pacientes oftalmolgicos com problemas de mdia e
de alta complexidade. Na Ateno Bsica se combinam as aes
de carter coletivo, que visam promoo da sade oftlmica e
preveno e ao controle dos transtornos oculares, e aquelas
dirigidas particularmente s pessoas com queixas oftalmolgicas
comuns, seja quando cuida, seja quando diagnostica, trata, orienta
e as encaminha e as recebe aps a consulta especializada.

H ainda situaes clnicas com as quais lida rotineiramente o mdico


da ABS, como o diabetes melito, os distrbios agudos ou crnicos da
acuidade visual, etc., que devero ser encaminhadas, em situaes
ATENO de urgncia ou a intervalos regulares, Unidade Especializada ou ao
O aprendizado do exame oftalmolgi- Centro Especializado de Oftalmologia.
co, como o de outros procedimentos
mdicos, exige treinamento constante So objetivos da unidade:
e sempre sob tutoria.
A Unidade Bsica de Sade deve estar Recordar os elementos bsicos da anatomia e da fisiologia do
preparada para os procedimentos
olho e da viso.
oftalmolgicos e os cuidados neces-
srios a algumas intervenes ime- Aprender a realizar o exame oftalmolgico sumrio (anamnese
diatas (ver Apndice A Materiais e exame ocular) e interpretar suas correlaes clnicas.
e medicamentos para o exame e
cuidado oftalmolgico). Identificar os aspectos relacionados s principais queixas oculares.
25

Seo 1
Reviso da anatomia e
fisiologia ocular
O conhecimento da anatomia e da fisiologia do olho e da viso
fundamental para a interpretao dos sinais e sintomas de alteraes
oculares, bem como de complicaes decorrentes. A Figura 1 mostra
um esquema bsico do globo ocular. A Figura 2 representa a rbita
ocular, com indicao dos ossos que a formam, e cujas referncias
so teis na anlise de um laudo radiolgico ou na compreenso
clnica de um relatrio especializado.

Figura 1 Globo ocular (esquema bsico)

Corpo vtreo Corpo ciliar


Cmara posterior
ris
Nervo ptico

Crnea

Cmera anterior

Mcula Pupila

Coroide Cristalino

Retina ris
Limbo

Fonte: modificado de NATIONAL EYE INSTITUTE, 2012


Disponvel em:
<https://www.flickr.com/photos/nationaleyeinstitute/7544457228/>
26

Crnea: Lente transparente, de maior poder refracional, no varivel, do olho, sendo a


parede anterior do olho formada de tecido transparente.

Cmara anterior: espao limitado anteriormente pela crnea e posteriormente pela ris
e parte anterior do cristalino, preenchido pelo humor aquoso.

Cmera posterior: espao preenchido pelo humor aquoso, anterior ao cristalino e pos-
terior iris.

ris: A ris a parte colorida do olho que, semelhana do diafragma da cmara fotogrfica,
regula a quantidade de luz que entra no olho.

Cristalino: O cristalino, transparente, a lente de poder varivel do olho, que permite focar
a imagem do objeto na mcula, em diferentes distncias, e que est situado atrs da ris.

Mcula: A mcula uma pequena rea da retina situada no polo posterior do olho, que
capta a forma e as cores da imagem do objeto visualizado, enviando-a para o crtex oc-
cipital que a interpretar.

Nervo ptico: o nervo ptico transporta os impulsos nervosos captados pelos receptores
de luz da retina, e os envia ao crtex occipital para interpretao das imagens, partici-
pando das vias pupilares, que controlam a abertura da pupila conforme a quantidade de
luz ambiente.

Pupila: A pupila a abertura circular no centro da ris. A ris regula o dimetro pupilar,
controlando a quantidade de luz que transita em direo retina.

Retina: o tecido que reveste internamente o olho; contm os trs primeiros neurnios, e
os fotorreceptores que captam a luz transmitindo os impulsos eltricos atravs do nervo
ptico para o crtex occipital.

Corpo vtreo: um gel transparente, incolor, que preenche o segmento posterior do olho,
entre o cristalino e a retina.

Corpo ciliar: O corpo ciliar uma estrutura especializada que une a ris com a coroide.
responsvel pela produo do humor aquoso. O corpo ciliar ligado ao cristalino pela
znula. Anteriormente, a superfcie interna transformada em processos ciliares, os quais
so responsveis pela produo do humor aquoso.

Limbo: juno corneoescleral


27

Figura 2- rbita ocular (olho direito)

ATENO
Como complementao (exerccio
obrigatrio), veja os vdeos:

Olho - Anatomia.

Disponvel em: <http://www.nescon.


medicina.ufmg.br/biblioteca/registro/
Anatomia_do_olho/324>

Fonte: UNIVERSIDADE FEDERAL DE


MINAS GERAIS 2014a.

Olho - Fisiologia da viso.

Disponvel em: <https://www.nescon.


medicina.ufmg.br/biblioteca/registro/
Fisiologia_da_visao/324>

Fonte: UNIVERSIDADE FEDERAL DE


MINAS GERAIS 2014b.

Obs. Os sete ossos que constituem a rbita ocular.

1) Osso frontal; (2) margem orbitria superior; (3) osso palatino; (4) osso etmoide;
(5) rima orbitria medial;
(6) osso lacrimal; (7) osso maxilar; (8) rima orbitria inferior; (9) osso zigomtico;
(10) asa maior do esfenoide;
(11) margem orbitria lateral; (12) asa menor do esfenoide; (13) canal ptico

Desenho de Bruno de Morais Oliveira, 2014.


28

Seo 2
Anamnese
A maior e progressiva capacitao do clnico geral e do mdico de
famlia e comunidade, ainda que no sejam especialistas em oftal-
mologia, para a realizao da anamnese e do exame oftalmolgico
permite-lhes diagnosticar e tratar vrias condies oculares, enca-
minhando-as ao oftalmologista, quando necessrio, e reassumindo
os cuidados orientados pela contrarreferncia.

Para a Ateno Bsica Sade (ABS) interessa tanto a ateno a


doenas oculares manifestadas nas queixas das pessoas, como a
investigao clnica de outras com potencial de evoluo insidiosa e
pouco sintomtica, para as quais muito importa o tratamento emi-
nentemente preventivo ou capaz de reduzir morbidade.

A avaliao oftalmolgica na ABS inicia-se com uma anamnese bem-


feita e detalhada, que completada com o exame ocular propriamente
dito, com base nas informaes colhidas.

Histria atual

A anamnese bem conduzida tem para a consulta oftalmolgica a


mesma e fundamental importncia daquela de qualquer especialidade.
Com ela, obtm-se as informaes que permitem a formulao da
hiptese mais provvel do diagnstico clnico da doena que tenha
levado o paciente consulta. Orienta as partes do exame fsico
exame ocular a exigir mais ateno, bem como a necessidade ou
no de exames complementares.

A queixa principal caracterizada de acordo com a localizao, du-


rao, frequncia, intermitncia, recorrncia e velocidade de incio e
percepo da gravidade dos sintomas oculares, assim como quaisquer
outros associados.

Todas as alteraes oculares atuais e pregressas devem ser registradas,


principalmente os sintomas oculares pertinentes ao quadro atual uso
de culos e uso de lentes de contato (tipo, cuidados, seguimento com
29

oftalmologista), cirurgias oculares prvias, tratamento com lasers.


Os colrios e demais medicamentos oculares que foram ou vm
sendo usados (tempo de uso, tipo) sero anotados.

Na caraterizao da queixa, deve-se levar em conta:

O sintoma surgiu abruptamente ou evoluiu de forma progressiva


ou foi assintomtico por exemplo, a viso embaada em um
olho no foi descoberta at que o outro olho foi inadvertida-
mente ocludo?

A durao foi breve ou o sintoma continua at a presente con-


sulta?

O sintoma era intermitente? Qual era a frequncia?

A localizao focal ou difusa, e o envolvimento unilateral


ou bilateral?

Por fim, o paciente caracteriza o grau como leve, moderado


ou grave?

Quais medidas teraputicas foram tentadas, e at que ponto


elas tm ajudado?

O paciente identificou fatores que desencadeiam ou pioram


o sintoma?

Ocorreram casos semelhantes anteriormente e h outros sin-


tomas associados?

Os sintomas so uni ou bilaterais?


ATENO
H histria de trauma ocular, alergias e manifestaes extra- Uso de corticosteroides
oculares associadas, como cefaleia, vmitos, paralisias, entre Deve-se dar especial ateno ao uso
de colrio base de corticosteroide,
outras? por seus efeitos colaterais oculares:
catarata, glaucoma cortisnico, risco
de agravamento de ceratites.
H casos semelhantes entre familiares ou contato?
Para informaes sobre outros me-
Sinais e sintomas oculares comuns dicamentos, consulte o Apndice B.
Efeitos colaterais de medicamentos
As principais queixas oculares ambulatoriais incluem o olho vermelho, em oftalmologia.
30

a dor e/ou sensao de corpo estranho, a presena de secreo ocular,


a reduo da acuidade visual, a viso dupla (ou diplopia), o olho torto
(estrabismo) e a proptose (protruso do globo ocular, exoftalmia).

Olho vermelho

Resulta da dilatao de vasos na superfcie ocular ou hemorragia


local. Pode ser agudo ou crnico, podendo apresentar hiperemia
perifrica (mais comum nas conjuntivites) ou pericertica, ao redor
da crnea (mais comum em situaes mais graves, especialmente
se acompanhada de dor, baixa visual e alteraes pupilares, que
podem compor um quadro clnico de alerta, como glaucoma agudo,
ceratite e uvete anterior).

Dor e/ou sensao de corpo estranho

A dor ocular faz parte da dor facial. Ela pode ser local, reflexa, ou
associada a doena sistmica. A dor local pode ser proveniente dos
anexos oculares, do globo ocular, da rbita e das estruturas perior-
bitrias.

Dor com alterao da acuidade visual faz pensar em ceratite, uvete,


glaucoma ou neurite ptica.

Nos anexos oculares observa-se dor nas plpebras proveniente de


hordolo, blefarite, celulite pr-septal, traumatismos. Inflamaes do
sistema lacrimal (dacrioadenite, canaliculite e dacriocistite) tambm
so causas de dor. Conjuntivites podem causar desde sensao de
corpo estranho dor intensa?

A dor do glaucoma agudo no globo ocular intensa, vindo acompa-


nhada de nuseas e vmitos e turvao da viso com percepo de
halos coloridos ao redor de focos luminosos. Na uvete anterior, a
dor tambm pode ser forte com turvao da viso.

Quando a dor ocular est associada ao esforo visual, ocorre por


fadiga ocular na presena de ametropias no corrigidas, sendo acom-
panhada geralmente por cefaleia frontal.

A dor orbitria pode ocorrer na ocorrncia de trauma, celulite orbitria,


miosite e neurite. Dor movimentao ocular sugere inflamao de
msculos extrnsecos oculares ou celulite orbitria; neste caso, com
diminuio dos movimentos oculares.
31

A dor atrs dos olhos pode ocorrer em doenas infecciosas, como na


dengue.

A dor periorbitria pode ser proveniente de sinusite, sendo que a com-


presso na regio dos seios da face frontal e maxilar pode acentu-la.

Dor irradiada na regio do olho pode ser proveniente da coluna cervical.


A sensao de corpo estranho relatada na presena de corpo estranho
na conjuntiva, nas conjuntivites e no olho seco.

Presena de secreo e exsudao conjuntival

O filme lacrimal constitudo da secreo aquosa das glndulas lacrimais,


da secreo oleosa das glndulas de Meibmio e de Zeis, e da mucosa
das clulas caliciformes e criptas de Henle da conjuntiva. Lacrimejamento
significa maior quantidade da secreo aquosa.

A exsudao se refere a produto inflamatrio, podendo ser serosa ou


purulenta. O aumento de muco e a presena de exsudato purulento so
referidos como exsudato mucopurulento. O muco pode apresentar-se
em forma de filamentos, que no devem ser confundidos com os fila-
mentos epiteliais da crnea, os quais contm clulas.

Alteraes da acuidade visual

Pode ser consolidada ou progressiva, para longe ou para perto, asso-


ciada a dor ou flashes de luz.

Se consolidada e recente, pode aparecer subitamente, ao longo de


minutos, horas ou poucos dias. Geralmente representa condio mais
grave (se associada a olho vermelho, sugere glaucoma agudo, uvete
ou ceratite), e o paciente ser encaminhado ao oftalmologista o mais
rpido possvel.

Na alterao visual progressiva, aquela que se desenvolve gradual-


mente ao longo de semanas ou meses, distinguem-se as ametropias
ou os erros de refrao (miopia, astigmatismo, hipermetropia e presbio-
pia), catarata, retinopatia diabtica, glaucoma e degenerao macular
relacionada idade (DMRI).
32

Viso dupla (ou diplopia)

Ocorre quando, fixando-se os olhos em um objeto, este visto


duplicado.

Se monocular, persiste mesmo quando se oclui um dos olhos,


sugerindo erros refrativos no corrigidos (astigmatismo) e anor-
malidade das estruturas de foco, como catarata e irregularidade
coreana (cicatrizes, ceratocone).

Se binocular, desaparece quando um dos olhos ocludo, pois


decorre da perda de fuso das imagens dos dois olhos.

Se for constante independentemente de para onde se dirige


o olhar em geral se deve a um estrabismo de infncia ou de
longa data. Se for inconstante o grau de desvio varia com a
direo do olhar , deve-se suspeitar de disfuno neuromus-
cular ou restrio mecnica da movimentao do globo ocular.

Olho torto (estrabismo)

Manifesta-se pelo desvio dos olhos para dentro, para fora, ou para
cima e para baixo, com incio na infncia ou na idade adulta, sem
outros sinais que sugiram doena do sistema nervoso central, como
paralisias dos nervos cranianos. a causa principal de ambliopia (olho
preguioso). O estrabismo fisiolgico at seis meses de idade,
devendo ser investigado a partir dessa idade.

Protruso do globo ocular (proptose, exoftalmia)

Pode ser aguda, por exemplo, a decorrente de uma celulite orbit-


ria aguda, ou progressiva, como ocorre na exoftalmia da doena
de Graves (a forma mais comum de hipertireoidismo). Pela maior
exposio da superfcie ocular e ressecamento do filme lacrimal, e
consequente olho seco, o paciente pode apresentar sensao de
queimao, de corpo estranho e de dor no olho.

Histria clnica pregressa

A histria clnica pregressa concentra-se no estado geral de sade do


paciente e nas principais doenas sistmicas, caso existam. Distr-
bios vasculares comumente associados a manifestaes oculares
como diabetes e hipertenso devem ser pesquisados de maneira
33

especfica. Lembrar que, alm dessas, so muitas as situaes


clnicas com repercusses oculares importantes, como a anemia
falciforme, as tireoidopatias, as cardiopatias, o lpus eritematoso
sistmico, as granulomatoses, algumas neoplasias, a tuberculose,
a toxoplasmose, a sfilis, a sndrome de imunodeficincia adquiri-
da (SIDA/Aids), entre outras. Isso fornece uma indicao geral do
estado de sade e pode apontar para medicamentos que afetam
a sade ocular, como os corticosteroides. Finalmente, quaisquer
alergias a frmacos devem ser registradas.

Histria familiar

A histria familiar importante para distrbios oculares, como


estrabismo, ambliopia, glaucoma, catarata e retinopatias (descol-
amento de retina, degenerao macular, retinopatia diabtica e
hipertensiva, e outras). As doenas oculares de origem gentica
sempre devem ser pesquisadas.

A anamnese completada com o exame ocular propriamente dito,


com base nas informaes colhidas na anamnese e na ectoscopia,
palpao, ausculta, avaliao da acuidade visual e da motilidade
ocular extrnseca, interpretao do reflexo pupilar, realizao da
campimetria visual de confrontao e da oftalmoscopia direta.

Esses itens do exame ocular podem ser realizados pelo mdico da


ABS, sem necessidade de equipamentos especiais, alm daqueles
que devem compor obrigatoriamente a relao de um consultrio
bsico.

Encaminhamento para Unidade Especializada

Vrias condies necessitaro de encaminhamento a uma Unidade Especializada de Of-


talmologia, algumas de forma mediata, como na retinopatia diabtica e no glaucoma, mas
outras de imediato, para avaliao definitiva e tratamento, como na degenerao macular
relacionada idade (DMRI) e o glaucoma agudo.
O acompanhamento posterior na Ateno Bsica ser orientado pelos indispensveis
relatrios de contrarreferncia.
34

Seo 3
Exame ocular na Unidade
Bsica de Sade
So objetivos desta seo:

reconhecer os materiais indispensveis para o exame oftalmo-


lgico;

rever as etapas do exame ocular, para avaliar tanto a integridade


anatmica quanto a funo dos dois olhos.

Introduo

A ateno oftalmolgica exige materiais, medicamentos e tcnicas


especiais, tanto na Ateno Especializada quanto na Ateno Bsica.

Na Ateno Bsica, os profissionais, especialmente os mdicos, devem


conhecer os protocolos de referncia e contrarreferncia, contar com
os meios e dominar as tcnicas indicadas para o cuidado dos pacientes
que os procuram. Na Ateno Especializada, que lida com problemas de
mdia e alta complexidade dos pacientes que lhe so encaminhados,
os materiais, medicamentos e tcnicas estaro disponveis a contento.

Muitas vezes, os pacientes chegam com queixas de viso que exigem,


ao exame oftalmolgico, o exame externo, bem como teste de refrao,
biomicroscopia, tonometria e fundoscopia. Uma situao frequente
ocorre quando os culos foram perdidos, roubados ou quebrados. Com
muita frequncia, quando necessrio, o encaminhamento dever ser
feito para unidades de atendimento oftalmolgico de mdia e de alta
complexidade conforme exija o caso , s Unidades Especializadas de
Oftalmologia, habilitadas a realizar procedimentos de mdia, e de mdia
e alta complexidade, ou aos Centros de Referncia em Oftalmologia.

Os profissionais da Ateno Bsica devem ter sempre identificados


no seu servio, no municpio e na Regio de Sade, os locais de re-
ferncias, os protocolos, formulrios, telefones de contato e outras
35

informaes necessrias aos encaminhamentos programveis ou de


urgncia para Unidades Especializadas ou Centros de Referncia em
Oftalmologia.

Por sua vez, para sustentar continuidade e integralidade da ateno


aos pacientes, os profissionais das Unidades Especializadas e Centros
de Referncia, cientes da funo coordenadora da Ateno Bsica na
Rede de Sade, sempre devero garantir, atravs de laudos e relat-
rios, sem prejuzo dos contatos pessoais, a linha de contrarreferncia.

Apenas os pacientes portadores de oftalmopatias complexas, geral-


mente com grave envolvimento sistmico ou em situaes especiais
de fragilidade, vo necessitar de internao para exames especializados
e tratamento.

Inspeo geral (ectoscopia)


A inspeo ocular deve ser feita em ambiente com adequada iluminao,
devendo-se observar (Figura 3) os anexos (plpebras e a rea periocu-
lar), as projees externas da rbita e o globo ocular. Permite avaliar a
presena e o aspecto de alteraes anatmicas, leses cutneas, alte-
raes pigmentares e inflamatrias, de hiperemia e secrees oculares.

Figura 3 - Ectoscopia do olho e regio periocular

Sobrancelha

Ppebra segmento orbital

Regio periocuar
Ppebra segmento tarsal
Pupila
Limbo
Crnea e ris Esclera e episclera
Canto lateral (conjuntiva bulbar)
Carncula e
cando medial

Regio periocuar

Fonte: Disponvel em: <https://visualhunt.com/f/photo/2664279538/c489711660/>


36

Na inspeo da regio periocular e sobrancelhas, verificar presena de


leses cutneas, de siringomas (Figura 4), xantelasma (Figura 5) e da
perda parcial ou total de pelos palpebrais ou superciliares (madarose).

Figura 4 - Siringoma

Fonte:
<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/93/Syringoma.
jpg/710px-Syringoma.jpg>

Figura 5 - Xantelasma

Fonte:
<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/2/25/Xanthelasma.
jpg/1280px-Xanthelasma.jpg>
37

Nas plpebras, verificar alteraes dos clios (poliose ciliar clios


brancos (Figura 6), madarose ciliar ou superciliar (Figura 7), triquase
(Figura 8), alterao das plpebras (ectrpio (Figura 9) e entrpio
(Figura 10)) e coloboma (Figura 11), etc.).

Figura 6 - Poliose ciliar (clios brancos)

Fonte:
<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/bc/Poliosis_VKHS.gif>

Figura 7 - Madarose ciliar e superciliar na hansenase (perda de clios palpebrais


e pelos dos superclios.)

Fonte: BRASIL, 2003, p. 18.


38

Figura 8 Triquase tracomatosa (clios atritam a crnea)

Fonte: BRASIL, 2008d.

Figura 9 Ectrpio na hansenase (margem palpebral evertida, virada para cima)

Fonte: BRASIL, 2003, p. 19.


39

Figura 10 Entrpio senil (margem palpebral invertida, virada para dentro)

Fonte: Disponvel em:


<http://www.institutoassadrayes.com.br/VerTermo/65>

Figura 11 Coloboma palpebral em chanfradura

Fonte: Disponvel em:


<http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/oftalmol/index/assoc/HASH011e.dir/fi-
g03a11.png> (modificado)

Na conjuntiva, verificar corpo estranho, hiperemia, quemose, secreo,


exsudao, granulaes (folculos e papilas), pigmentao, cistos e
tumores, pingucula, ptergio, hemorragia subconjuntival, ictercia,
corpo estranho e laceraes. A everso da plpebra superior uma
manobra obrigatria para a inspeo da conjuntiva tarsal e na pesquisa
de corpo estranho.

Na esclera e episclera, verificar colorao (ictrica, melnica, negra na


argirose e outras), episclerite, esclerite, estafilomas, leses traumticas.
40

Na crnea, verificar opacidades por degeneraes, por distrofias, por


cicatrizes e infiltrao hemtica da crnea ps-traumtica, por causas
inflamatrias e infecciosas. Especial ateno deve ser dada para o
glaucoma congnito (Figura 12), caracterizado por crneas aumentadas.

Figura 12 - Glaucoma congnito

Fonte: MANDAL, A.K.; CHAKRABARTI, D. Update on congenital glaucoma. 2014


(on-line). Disponvel em: Indian J Ophthalmol. 59(7):148-57, 2011.

Na ris: verificar reas de atrofia, alteraes ps-cirrgicas, alteraes


do relevo como ndulos em uvetes, sinquias anteriores e posterio-
res (aderncia da ris ao cristalino e da ris crnea), alteraes da
colorao (heterocromia), tumores da ris (cistos, melanoma (Figura
13), etc.), ausncia de ris (aniridia) (Figura 14).

Figura 13 - Melanoma da ris

Fonte:
<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/6b/Iris_melanoma.jpg.jpg>
41

Figura 14 - Aniridia: ausncia das ris

Fonte: <http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a0/Aniridia.jpg>

Na pupila, verificar alteraes estticas do dimetro (miose, se menor


ou igual a 2 mm; e midrase, se igual ou acima de 6 mm) e outras
irregularidades e dinmicas (reflexo fotomotor, consensual e de aco-
modao convergncia).

Na cmara anterior: verificar a profundidade (rasa ou profunda). Au-


sncia de cmara anterior em ferimento penetrante do globo ocular
indica perfurao da crnea; na perfurao posterior do olho, a cmara
fica profunda. Presena de sangue na cmara anterior constitui o
hifema (Figura 15) e, se for de pus, o hippio (Figura 16).

Figura 15 Hifema (sangue na cmara anterior)

ATENO
Um sinal indireto de cmara anterior
rasa (perigo de glaucoma agudo ao
dilatar a pupila com midritico)
a falta de reflexo luminoso na
Fonte: <http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e0/Hyphema_-_occu- poro nasal da pupila, quando
pying_half_of_anterior_chamber_of_eye.jpg> iluminada.
42

Figura 16 Hippio (pus na cmara anterior)

Fonte: <http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a0/Hypopyon.jpg>

Palpao
Por meio da palpao, podem-se identificar leses nodulares, tumo-
raes e crepitaes (sugerem fraturas). Pode-se estimar, grosso
modo, aumento da presso intraocular (PIO) pela palpao bidigital,
detectando aumento da PIO, atravs de consistncia ptrea, no
glaucoma agudo.

Para a estimativa bidigital da presso intraocular (tonometria bidigital):


solicita-se que o paciente olhe para baixo, posicionando-se os dois
indicadores sobre a plpebra superior e realizando discreta compresso,
alternadamente, pelos dedos. Nessa posio e local, estar sendo
pressionada a esclertica e no a crnea. Realize a tonometria num
olho, passando, a seguir, para o contralateral.

Importante:

A correta medida da presso intraocular (PIO) se obtm com o tonmetro de aplanao


de Goldman, material no disponvel em uma Unidade de Ateno Bsica Sade.

Avaliao da acuidade visual


A avaliao da acuidade visual (AV) visa identificar tanto a baixa de
acuidade por afeces agudas (como nos casos de ceratites, descola-
43

mento de retina, hemorragia vtrea, neurites, que podem representar


emergncia oftalmolgica), quanto a diminuio de acuidade visual
gradual da evoluo da catarata e patologias que levam ao emba-
amento progressivo da crnea, ou pelas alteraes refracionais
fisiolgicas ou patolgicas envolvendo a crnea e/ou o cristalino.
A AV deve ser medida, inicialmente, sem e com o uso de lentes
corretoras, para longe e para perto. A avaliao da acuidade visual
(AV) feita com auxlio de tabelas de diversos tipos (Snellen, LEA
symbols, ETDRS, entre outras).

A avaliao da AV deve ser feita em ambiente que fornea bom


contraste luminoso, para visualizao dos optotipos, com o paciente
bem em frente tabela escolhida pelo examinador. O paciente deve
ocluir cada olho alternadamente com a palma da mo, ou com auxlio
de um oclusor, de forma a no poder enxergar entre os dedos, e no
comprimir o globo ocular.

Para determinar a acuidade visual para longe, o paciente posicio-


nado a uma distncia de seis metros em relao tabela escolhida
pelo examinador.

A medida da acuidade visual designada por uma frao (por exemplo,


20/50). O numerador dessa frao corresponde distncia da pessoa
examinada ao quadro. O denominador significa a distncia em que o
objeto seria percebido com viso normal. Por exemplo, viso 20/50
significa que a pessoa consegue perceber a 20 ps (ou 6 m) o que
uma pessoa normal percebe a 50 ps (ou 15 m). A criana alcana a
viso normal do adulto (20/20 ou 6/6) em torno de trs ou quatro
anos de idade (Quadro 1).

Quadro 1 - Evoluo da acuidade visual da criana

Idade Acuidade visual

Recm-nascido 20/400 (1)


6 meses 20/100
2 anos 20/50
3 anos 20/20 (2)
4 anos 20/20 (2)
(1)
= 10% de viso central. (2) = 100% de viso central
Fonte: Elaborado pelos autores
44

Para a criana com trs meses a trs anos, usar objetos menores,
a uma distncia de 40 cm. Testar fixao com os dois olhos abertos
e com um de cada vez. O beb dever fixar e seguir os objetos.
Para a avaliao da acuidade visual em crianas maiores, solici-
ta-se criana ler uma tabela com smbolos (imagens, letra E
ou outras letras), denominados optotipos. necessrio explicar,
inicialmente, o que vai ser feito e habituar o examinando com os
optotipos. A leitura ser iniciada pelos optotipos maiores. Afere-se
um olho por vez, anotando-se o valor da linha com os menores
optotipos que o paciente conseguiu ver.

Para a criana de trs a cinco anos, ainda bastante varivel a


possibilidade de informar, com o teste do E de Snellen, a po-
sio do optotipo. Entretanto, ela pode indicar com a mo para
onde esto apontando as perninhas da letra E, com os dois
olhos abertos e com um de cada vez.

Quando a criana tem acima de cinco anos, a informao geral-


mente obtida, sem dificuldade, para onde esto apontando as
perninhas da letra E; ou ela l as letras ou nmeros, com os
dois olhos abertos e com um de cada vez.

Podem ser utilizadas as tabelas adaptadas (Figuras 17, 18 e19).


Os arquivos que contm as tabelas devero ser impressos em
tamanho A4, orientao retrato. A tabela ser fixada em um qua-
dro distncia de trs metros da pessoa assentada, altura dos
seus olhos.

Quem pode realizar a avaliao da acuidade visual

Segundo o Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO, 2012), a avaliao pode ser realizada
por agentes comunitrios de sade, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, professores,
alfabetizadores ou por qualquer outra pessoa, desde que adequadamente qualificada.
45

Figura 17 - Avaliao da acuidade visual: optotipos com letras

Fonte: Elaborado pelos autores


Imprimir em folha A4.
Fixar a folha a 3 m de distncia da pessoa examinada.
Fixar a folha altura dos olhos da pessoa examinada.
46

Figura 18- Avaliao da acuidade visual: optotipos Es iletrados

Fonte: Elaborado pelos autores


Imprimir em folha A4.
Fixar a folha a 3 m de distncia da pessoa examinada.
Fixar a folha altura dos olhos da pessoa examinada.
47

Figura 19- Avaliao da acuidade visual: optotipos com figuras, para crianas pequenas

Fonte: Elaborado pelos autores


Imprimir em folha A4. Fixar a folha a 3 m de distncia da pessoa examinada.
Fixar a folha altura dos olhos da pessoa examinada.
48

Se o paciente no consegue ler a linha correspondente ao maior op-


totipo, procede-se de outra forma. Pede-se ao paciente para contar
os dedos mostrados pelo examinador a uma distncia conhecida e
determinada (ex.: quatro metros, trs metros, e assim por diante).
Caso o paciente no enxergue a mo do examinador, este deve apro-
xim-la at uma distncia em que o paciente possa ver corretamente
o nmero de dedos mostrados.

Deve-se medir a AV dos olhos, um de cada vez, e registrar, por


exemplo, se o paciente conta dedos (CD) a um metro, a dois, etc.
Se o paciente no conseguir contar os dedos a contento, pode-se
passar etapa seguinte, quando o examinador movimenta sua mo
A baixa visual no melhor olho
corrigido com lentes pode re-
a uma distncia de 30 cm dos olhos do indivduo, e pergunta se ele
presentar: percebe alguma coisa diferente (mo em movimento ou parada). Se
Viso subnormal (a partir de 20/60)
ele responder corretamente, registra-se a AV como movimento de
Cegueira legal (a partir de 20/200) mo (MM). Em casos de glaucoma avanado, por exemplo, deve-se
Cegueira (a partir de 20/400) lembrar de testar o hemicampo temporal, que costuma correspon-
Fonte: Classificao Internacional de der ao local de viso remanescente. Caso ele no consiga faz-lo,
Doenas e Problemas Relacionados passa-se ltima etapa.
Sade, 10 edio (CID 10).

Estando o paciente com um dos olhos bem ocludo, o examinador


Para saber mais... acende uma fonte de luz e pergunta se est acesa ou apagada, e a
O Programa Sade na Escola (PSE) posio espacial do foco de luz. A identificao correta da posio
poltica intersetorial da Sade e da do foco em diferentes posies anotada como presena de pro-
Educao, institudo em 2007, tem jeo luminosa, mas se a informao apenas da percepo de luz
como diretriz a articulao entre Es-
acesa ou apagada, significa AV de percepo luminosa (PL); caso
cola e Rede Bsica de Sade. uma
estratgia de integrao da sade e ele no perceba a luz, registra-se a ausncia de PL. A percepo
educao para o desenvolvimento de cor vermelha significa preservao de cones na retina, sendo de
da cidadania e da qualificao das bom prognstico visual em pacientes com catarata avanada, aps
polticas pblicas brasileiras (BRASIL.
tratamento cirrgico.
Ministrio da Sade. Programa Sade
na Escola. Braslia, 2014. Disponvel
em: <http://dab.saude.gov.br/por- Pessoas com resultados alterados devem ter seus exames repe-
taldab/pse.php>. tidos e encaminhados para especialistas.
Programa Sade na Escola: sade
ocular um documento sntese, abor-
dando os aspectos operacionais bsi-
Exame dos desvios oculares e da motilidade
cos, bem como os instrumentos de ocular extrnseca (MOE)
avaliao ocular da criana (avaliao
funcional, teste de Snellen com op-
totipos adaptados para as diferentes Pode-se avaliar a motilidade ocular extrnseca (MOE), testando os
faixas etrias). Est disponvel em:
desvios oculares nas diversas posies do olhar, por meio de visu-
<https://www.nescon.medicina.ufmg.
br/biblioteca/imagem/4364.pdf> alizao da simetria dos reflexos corneanos, testes de ocluso e
49

exame das posies do olhar conjugado.


Tanto na criana quanto no adulto e idoso, esses testes so comple-
mentados pelos exames das posies do olhar conjugado.

Avaliao do desvio dos olhos pelos reflexos corneanos (Teste


de Hirchberg)

O passo inicial para avaliao da MOE a visualizao do reflexo lu-


minoso sobre a superfcie da crnea (Teste de Hirschberg), produzido
pela luz de um foco luminoso pequeno, com uma lanterna manual
ou um oftalmoscpio direto.

Indicao

Identificar a presena de desvios oculares manifestos (hetero-


tropia). O teste deve ser realizado em crianas acima de seis
meses, para observao do alinhamento dos olhos ou, caso
contrrio, a presena de estrabismo.

Material

Uma lanterna manual ou um oftalmoscpio direto

Tcnica

Realizar o teste em ambiente com pouca luz.


Posicionar o paciente adequadamente, permanecendo imvel,
com a cabea alinhada ao eixo axial longitudinal e fixando o
olhar no foco luminoso a cerca de 30,5 cm.
Avaliar o paciente, iluminando simultaneamente os dois olhos
e observando a posio relativa do reflexo corneano.

Interpretao

Observar a posio dos reflexos luminosos corneanos em re-


lao s pupilas simultaneamente de cada olho (Figura 20):
- No centro: sem desvio;
- Na borda pupilar: desvio de 15;
- Entre a borda e o limbo: desvio de 30;
- No limbo: desvio de 45.
50

Figura 20 - Medida do desvio ocular pelo teste de Hirschberg

Reflexo luminoso no centro das pupi- Entre a borda da pupila direita e o lim-
las (sem desvio). bo do olho direito (desvio de 15).

Na borda da pupila direita do olho di- No limbo do olho direito (desvio de


reito (desvio de 30). 45).
Fonte: Desenho de Bruno de Morais Oliveira, 2014.

Avaliao pelos testes de ocluso

Compreende ocluso e desocluso ocular seletivas, bem como oclu-


so alternada. Este teste permite identificar tropias ou estrabismo
(teste de ocluso cover test) e forias (uncovertest), alm de analisar
o movimento ocular durante o exame.

Os testes de ocluso so testes optomtricos que permitem avaliar,


de forma mais completa, o desvio do olhar, bem como diferenciar
tropias (desvios manifestos) de forias (desvios latentes):

Tropia ou estrabismo manifesto o desvio que no desaparece aps a re-


moo da ocluso dos olhos.

Foria ou estrabismo latente o desvio que aparece quando um olho ocludo,


mas desaparece aps remoo da ocluso, quando ocorre o realinhamento
dos olhos, estimulados pelo mecanismo de fuso das imagens do objeto
visualizado em cada olho.

O teste de ocluso consiste em duas etapas, uma para cada olho:

1. Cobertura (cover test) (Figura 21):


51

Indicao

Suspeita de tropia (estrabismo) de um olho.

Material

Oclusor (pode ser improvisado com a montagem de um crculo


de cartolina na ponta de um abaixador de lngua).

Tcnica

Posicionar o paciente adequadamente, permanecendo imvel,


em ambiente com pouca luz, com a cabea alinhada ao eixo
axial longitudinal.
Pedir ao paciente que fixe em um objeto em frente, a cerca de
6m, e depois mais perto, a cerca de 50 cm.
Ocluir o olho fixador, por exemplo, o olho direito.
Observar o movimento do olho contralateral; no exemplo, o
olho esquerdo.

Interpretao

Se no h nenhum movimento ao exame de cada olho: orto-


tropia (no h estrabismo).
Se, por exemplo, ao ocluir o olho direito, o olho esquerdo se
move, fala-se de tropia do olho esquerdo (estrabismo).
- Movimento para cima: hipotropia
- Movimento para baixo: hipertropia
- Movimento para dentro, aduo: esotropia (ET, de esotropia)
- Movimento para fora, abduo: exotropia (XT, de exotropia)
52

Figura 21 - Teste de cobertura (cover test): tropia

No exemplo, com a cobertura do olho


direito, o olho esquerdo (OE) se movi-
menta para abduo: exotropia do OE
(EX ).

Fonte: Desenho de Bruno de Morais Oliveira, 2014.

2. Teste de ocluso / desocluso (cover / uncovertest) (Figura 22):

Indicao

Suspeita de heteroforia de um olho

Material

Oclusor (pode ser improvisado com a montagem de um crculo


de cartolina na ponta de um abaixador de lngua)

Tcnica

Posicionar o paciente adequadamente, permanecendo imvel,


em ambiente com pouca luz, com a cabea alinhada ao eixo
axial longitudinal.
Pedir ao paciente que fixe em um objeto em frente, a cerca de
6m, e depois mais perto, a cerca de 50 cm.
Ocluir, por exemplo, o olho direito por alguns segundos.
Retirar a ocluso.
Observar o movimento do olho desocludo; no exemplo, o
olho direito.
53

Interpretao

Se no h nenhum movimento ao exame de cada olho, no


h desvio aparente.
Se, no entanto, o olho estiver desviado sob o oclusor, haver
movimento de refixaco desocluso, que pode ser de aduo
ou de abduo; nesse caso, fala-se de foria.
- Movimento para dentro, aduo: exoforia(ET, de esotropia)
- Movimento para fora, abduo: esotropia (XT, de exotropia)
- Movimento para cima: hipoforia
- Movimento para baixo: hiperforia

Figura 22 - Teste de ocluso / desocluso: forias

No exemplo, ao se ocluir o olho direito,


ele se move horizontalmente para fora
(exoforia) e retorna para o centro com a
desocluso.

Fonte: Desenho de Bruno de Morais Oliveira, 2014.

Avaliao pelos testes das posies do olhar conjugado

As alteraes da motricidade ocular ocorrem por paresias e paralisias


dos msculos extraoculares (Figura 23), ou por impedimentos da
ao do msculo, devido fibrose de sua bainha, por pinamento
do msculo como na fratura do assoalho da rbita, presena de
tumores, inflamaes, etc.

O conhecimento anatmico e funcional envolvido nas aes desses


msculos primordial para diagnstico e tratamento dos estrabismos.
Trs nervos cranianos esto envolvidos nas aes dos msculos
extraoculares:
54

Nervo abducente, VI par craniano, para o msculo reto lateral;


Nervo troclear, IV par craniano, para o msculo oblquo superior;
Nervo oculomotor, III par craniano, para os msculos extraocu-
lares (reto medial, reto inferior, reto superior e oblquo inferior)
e para o msculo elevador da plpebra superior.

As posies cardeais ou diagnsticas do olhar so aquelas nas quais


predomina a ao mxima de apenas um dos msculos extraoculares
de cada olho, sendo, por isso, teis no diagnstico das alteraes
da sua funo. Avaliam-se as foras inervacionais dos movimentos
conjugados mediante as nove posies diagnsticas do olhar.

Material

Lanterna

Tcnica

Posicionar o paciente adequadamente, que deve permanecer


imvel e com a cabea alinhada ao eixo axial longitudinal.
Avali-lo, fazendo-o acompanhar um objeto ou foco luminoso
com o olhar, tomando-se como base os pontos cardinais (olhar
em frente, direita, esquerda, direita, para cima e para
baixo, e esquerda, para cima e para baixo).
Observar simultaneamente isocoria (pupilas de mesmo dimetro),
formas circulares, regulares, e contrao pupilar, ao executar
a convergncia dos olhos na fixao para perto.

Interpretao

O msculo e o nervo acometidos so identificados observando-se


as posies diagnsticas do olhar conjugado (Figura 24). Anor-
malidades na musculatura ou na sua inervao podem causar
estrabismo.
55

Figura 23 - Msculos extraoculares e as posies diagnsticas do olhar

Reto superior Trclea

Oblquo
superior

Reto lateral Reto


medial

Oblquo inferior Reto inferior

Fonte: Modificado de:


<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/3b/1412_Extraocular_
Muscles.jpg/1024px-1412_Extraocular_Muscles.jpg >

Figura 24 - As nove posies diagnsticas do olhar conjugado

Legenda:
RS - msculo reto superior RL - msculo reto lateral
OI - msculo oblquo inferior OS - msculo oblquo superior
Rl - msculo reto inferior RM - msculo reto medial

Fonte: Desenho de Bruno de Morais Oliveira, 2014.


56

Exame da pupila e dos reflexos pupilares

Consiste na iluminao direta do olho, observando a reao pupilar


de ambos os olhos. Permite avaliar a integridade das vias pticas
aferentes e eferentes.Para a realizao do exame, o paciente deve
posicionar-se adequadamente, permanecendo imvel, em ambiente
com pouca luz, com a cabea alinhada ao eixo axial e fixando o olhar
no infinito (seis metros).
O reflexo fotomotor direto avaliado pelo estmulo da luz de um foco
luminoso dirigido para um dos olhos, e observando a constrio pupilar
ipsilateral, enquanto, no reflexo fotomotor consensual, observa-se
o fechamento da pupila contralateral. No reflexo de acomodao-
convergncia, as pupilas se contraem no olhar para perto.

Em pacientes com vias pticas ntegras e funcionantes, esperam-se


reflexos fotomotor direto e consensual normais. Se houver apenas
reflexo consensual, h provvel leso na via ptica anterior do olho
iluminado (pupila de Marcus Gunn). Se as pupilas forem mais respon-
sivas acomodao, no olhar para perto, que ao estmulo luminoso,
provavelmente ocorre comprometimento bilateral da via aferente (em
condies normais, as pupilas so mais responsivas luz).

A anisocoria, ou diferena de dimetro pupilar, deve ser sempre ava-


liada na claridade e na penumbra. Quando a diferena for maior na
penumbra, a pupila anormal a de menor dimetro e, na claridade,
a de maior dimetro (quando fisiolgica, no altera entre claridade,
penumbra e acomodao). A diferena de dimetro pupilar deve ser
sempre avaliada na claridade e na penumbra. Quando a diferena for
maior na penumbra, a pupila anormal a de menor dimetro e, na
claridade, a de maior dimetro (quando fisiolgica, no altera entre
claridade, penumbra e acomodao).
57

Campimetria de confrontao

um mtodo capaz de diagnosticar defeitos relevantes no campo


visual, como hemianopsias, quadrantopsias ou escotomas significati-
vos. Por no necessitar do paciente acomodado em posio especial,
pode ser o nico mtodo possvel em pacientes acamados, debilitados
ou em crianas. um mtodo rpido, prtico, sem necessidade de
equipamentos especiais, e que pode ser usado beira do leito ou
no consultrio.

O exame est indicado para diagnosticar defeitos relevantes no cam-


po visual, embora til apenas para detectar grandes defeitos como
as hemianopsias e as quadrantopsias. O examinador deve ter seu
campo visual normal, pois servir de parmetro na comparao com
o campo visual do paciente.
Na tcnica de confrontao (Figura 25), o examinador fica em frente ao
paciente, a um metro de distncia, com os olhares na mesma altura.
Para verificao do campo visual do olho direito, o examinador oclui
seu olho direito, enquanto o paciente oclui, com a sua mo esquerda,
o olho desse lado. Vindo de fora do seu campo visual em direo ao
centro, com a mo livre, o examinador mostra, a meia distncia entre
ele e o paciente, o dedo indicador da mo livre. O momento em que
ambos, paciente e examinador, percebem a presena dos dedos da
mo deve coincidir. Caso isso no ocorra, a percepo do estmulo
visual pelo paciente, aps j ter sido notada pelo examinador, pode
ser devido alterao do seu campo visual no meridiano investigado.
So pesquisados de 8 a 10 meridianos. Para verificao do campo
visual do olho esquerdo, o examinador oclui seu olho esquerdo,
enquanto o paciente oclui, com a sua mo direita, o olho desse lado
e repete todos os passos acima.
58

Figura 25 - Campimetria visual de confrontao

Fonte: <http://player.slideplayer.com.br/1/51544/data/images/img76.jpg>

Veja o vdeo:

Campimetria de confrontao (exerccio obrigatrio):


Disponvel em:<https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/registro/
Campimetria_de_Confrontacao/3244>
Fonte: UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS, 2014c.

Oftalmoscopia direta
Esta parte do exame oftalmolgico pode ser realizada por um mdico
da Ateno Bsica Sade, sendo suficiente como avaliao inicial
do fundo de olho. O exame permite ainda a deteco de opacidades
nos meios transparentes do olho (crnea, humor aquoso, cristalino,
corpo vtreo e retina) e, no albinismo ocular, permite ver os vasos da
coroide. Atravs do claro pupilar produzido pela incidncia da luz
do oftalmoscpio podem ser percebidas opacidades nesses meios.

Para exame adequado com oftalmoscpio, importante a dilatao


medicamentosa da pupila, instilando-se uma gota de colrio de tropica-
mida a 1% ou de fenilefrina a 2,5%. O colrio de ciclopentolato a 0,5%
pode tambm ser utilizado, produzindo midrase mais prolongada.

A dilatao pupilar pode provocar crise de glaucoma agudo em 3:10.000


a 20.000 das ocasies. Deve-se evitar a dilatao pupilar quando a
cmara anterior do olho for rasa. Um sinal indireto dessa situao a
falta de reflexo luminoso na poro nasal da pupila, quando iluminada.

Usa-se o oftalmoscpio direto (Figura 26) para incidir um feixe de luz


sobre o olho, que atravessa a crnea, a pupila, o cristalino, o vtreo, e
vai at a coroide, com um reflexo de colorao vermelho-laranja, indi-
cando que as estruturas oculares esto transparentes no eixo da luz.
59

Figura 26 - Oftalmoscpio direto

Lado do examinador Lado do paciente


Fonte: Arquivo dos autores

So indicaes do exame: exame do segmento anterior, exame do


reflexo vermelho, exame do fundo de olho, avaliao do nervo ptico,
avaliao dos vasos retinianos, avaliao geral da retina e avaliao
da mcula e fvea. O exame deve ser realizado em ambiente parcial
ou totalmente escurecido.

Roteiro para o exame

1. Explicar para o paciente o que o exame, seu mtodo e sua


finalidade.
2. Escurecer, parcial ou totalmente, o ambiente para que a pupi-
la se mantenha dilatada. Dilatar a pupila, quando no houver
nenhuma contraindicao, instilando uma gota de colrio mi-
dritico (tropicamida a 1% ou fenilefrina a 2,5%); o colrio de
ciclopentolato a 0,5% pode tambm ser utilizado, produzindo
midrase mais prolongada, mas muitas informaes podem
ser obtidas mesmo com a pupila no dilatada.

3. Sentar-se ou ficar direita do paciente para o exame do olho


direito.
60

4. Projetar no dorso de sua mo o grande feixe arredondado de


luz branca.

5. Diminuir o feixe luminoso para a menor abertura.

6. Ajustar a intensidade de luz desejada.

7. Girar o disco de lente para 0 dioptria.

8. Colocar o dedo indicador direito na borda do seletor de lente,


para facilitar a seleo das lentes, quando for necessrio.

9. Diminuir as luzes do ambiente.

10. Segurar o oftalmoscpio com a mo direita para examinar o


olho direito do paciente, e com a mo esquerda para examinar
o olho esquerdo.

11. Manter o oftalmoscpio na vertical, na frente de seu prprio


olho direito, com o feixe de luz direcionada para o paciente.

12. Apoiar o oftalmoscpio na face medial da rbita ssea a cerca


de 30 cm de distncia do paciente e com o cabo inclinado
lateralmente a cerca de 15-25o da vertical.

13. Deslocar a cabea e o oftalmoscpio como se fossem uma


s unidade.

14. Descansar a mo esquerda na testa do paciente e, com o po-


legar prximo dos clios, suspender e manter aberta a plpebra
superior.

15. Orientar o paciente a fixar seu olhar em um ponto diretamente


na parede em frente, e ligeiramente para cima e por sobre seu
ombro.

16. Posicionar-se a cerca de 50 cm do paciente.

17. Manter o foco de luz na ris.

18. Examinar cada olho pela ocular do oftalmoscpio direto.

19. Identificar o reflexo vermelho do olho (Figura 27); constatar


opacidade pela ausncia total ou parcial do mesmo (Figura 28).
61

Figura 27 - Reflexo vermelho do olho

Fonte: Modificado de:


<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b3/BoldRedEye.JP-
G/1280px-BoldRedEye.JPG>

Figura 28 - Ausncia de reflexo vermelho: catarata

Fonte: AHUJA, 2006.


62

20. Determinar a posio relativa das opacidades, buscando o refle-


xo vermelho sob ngulos diversos, pois, quanto mais anterior,
mais aparenta mudar de posio com a variao do ngulo de
observao.

21. Pesquisar opacificaes que interrompam, completa ou par-


cialmente, o reflexo.

22. Manter o feixe de luz focado no reflexo vermelho.

23. Aproximar o oftalmoscpio da pupila bem prximo at tocar os


clios, mantendo um ngulo de aproximadamente 15o, orienta-
do pelo reflexo luminoso, sempre com o paciente orientado
a manter o olhar em frente para um objeto distante: o disco
ptico deve ser visto quando o examinador estiver de 3 a 5
cm do paciente.

24. Girar as lentes com o dedo indicador at o disco ptico se tornar


o mais ntido: para um foco ntido do fundo, olhos hipermtro-
pes requerem lentes positivas (nmeros verdes); o olho mope
requer lentes negativas (nmeros vermelhos).

25. Examinar o disco ptico (estrutura redonda de cor amarelo-ala-


ranjada) observar colorao, nitidez de seu limite, tamanho
e aspecto da escavao central. A pulsao da artria central
da retina anormal, podendo ser vista em casos de aumento
de presso intraocular e em casos de estenose carotdea sig-
nificativa, o que exige avaliao complementar sistmica; ao
contrrio, a pulsao venosa normal.

26. Inspecionar a retina: veias (vermelho-escuro, maiores, com


pouca ou nenhuma reflexo luminosa), artrias (vermelho-claro,
menores 2/3 a 4/5 do dimetro das veias, reflexo luminosa
forte), fvea e mcula (Figura 29).
27. Identificar a presena de qualquer leso (registrando cor, lo-
calizao, tamanho aproximado, caractersticas das bordas).

28. Para examinar a periferia da retina, pedir ao paciente para:


olhar para cima para o exame da retina superior; olhar para
baixo para o exame da retina inferior; olhar o lado temporal
para o exame da retina temporal; olhar para o lado nasal para
o exame da retina nasal.

29. Seguir cada vaso do centro at sua posio mais perifrica.


63

Figura 29 - Fundo de olho normal

Olho direito Olho esquerdo


Fonte: Arquivo dos autores.

30. Focar a iluminao no disco ptico e, em seguida, mov-la para


a regio temporal o correspondente ao dimetro de dois discos
pticos para localizar a fvea e a mcula circundante (outro
mtodo pedir ao paciente que olhe diretamente para a luz do
oftalmoscpio): a mcula situa-se lateralmente ao disco ptico
e possui brilho e colorao marrom, principalmente em jovens.

31. Procurar e registrar qualquer anormalidade na rea da mcula.


O filtro de luz livre do vermelho facilita a visualizao do centro
da mcula.

32. Inspecionar as estruturas anteriores (conjuntiva, crnea e ris),


rodando o disco de lente no sentido horrio at chegar a +10
ou +12 dioptrias.
33. Examinar o olho esquerdo, repetindo todos os passos anteriores;
entretanto, o examinador deve segurar o oftalmoscpio com
a mo esquerda, posicionar-se do lado esquerdo do paciente
e examinar com o seu olho esquerdo.
34. Avisar ao paciente que a pupila pode ficar dilatada entre 3 a 24
horas, dependendo do tipo de colrio utilizado e da susceptibi-
lidade de cada pessoa.
64

35. Lembrar que os principais efeitos colaterais so a fotofobia, a


dificuldade de viso, principalmente para perto, e que o uso
de culos escuros diminui o desconforto.

36. Informar que reaes alrgicas, como edema palpebral e hipe-


remia conjuntival, so raras.

Com treinamento e tutoria, esta rotina revelar a maioria das anormalidades


que ocorrem no fundo do olho.

Concluso

O exame oftalmolgico deve ser anual quando no exigido por sinais


e sintomas especficos e feito pelo mdico generalista ou pediatra
da Ateno Bsica, como parte rotineira do atendimento clnico, com
referncia secundria ou terciria, se necessrio.

Veja o vdeo Este exame auxilia no diagnstico de quadros sindrmicos, manifes-


Oftalmoscopia direta (exerccio taes oculares de doenas sistmicas e no diagnstico de vrias
obrigatrio): doenas oculares.
Disponvel em: <https://www.nes-
con.medicina.ufmg.br/biblioteca/ O oftalmologista, na Ateno Especializada, complementa o exame por
registro/Oftalmoscopia_direta/324> meio do clculo do erro refrativo, feito sob midrase medicamentosa
Fonte: UNIVERSIDADE FEDERAL DE
MINAS GERAIS 2014d e, ainda, do exame em lmpada de fenda, do mapeamento de retina
(fundo do olho) e de medidas dos desvios de estrabismo e estereop-
sia ou viso de profundidade, campo visual, viso de cores, medida
da presso intraocular e eletrorretinograma, em casos especficos.
65

Seo 4
Plano de cuidados e de
tcnicas bsicas
Envolve, inicialmente, o acolhimento da pessoa que busca o cuida-
do. Na Unidade Bsica de Sade (UBS) deve haver um profissional
capacitado para recepcion-la e orient-la adequadamente. Seguindo
o protocolo do servio, o paciente pode vir a ser encaminhado para o
atendimento mdico. Entretanto, em algumas situaes, o paciente
deve ser atendido imediatamente pelo mdico, antes de qualquer
providncia administrativa ou protocolar da UBS, em especial nos
casos de queimadura qumica ou trauma ocular, os quais exigem
providncias particularmente urgentes.

O mdico, com o pronturio em mos, deve colher a anamnese, efe-


tuar o exame externo, verificando os movimentos oculares, e checar
as condies orbitrias das plpebras, da conjuntiva, da crnea, da
esclera, da cmara anterior, da ris e da pupila.

Instilao de colrios e aplicao de pomadas

Colrios so indicados para a dilatao da pupila em exame de fundo


de olho ou em condies clnicas indicadas, por exemplo, no primeiro
atendimento da uvete e em outras situaes, por prescrio mdica.
Pomada indicada para tratar um ferimento corneano superficial com
antibitico, atravs de medicao tpica de longa durao diurna e,
principalmente, para manuteno da droga durante a noite, evitando
instilaes que interrompam o sono. Alm do colrio ou pomada pres-
critos, usa-se cotonete limpo ou leno descartvel, e observam-se
os seguintes cuidados:

1. Garantir tcnica assptica na manipulao do colrio ou da po-


mada.

2. Lavar as mos cuidadosamente antes de instilar o colrio ou


a pomada.
3. Verificar se o nome do paciente e o rtulo do colrio esto de
acordo com a receita.
66

4. Verificar as contraindicaes do uso do colrio ou da pomada


para o paciente.
5. Verificar se a data de validade no est vencida.

6. Agitar bem o frasco do colrio. No caso de pomada, segurar o


tubo na mo por alguns minutos. Isso aquecer o contedo,
facilitando o fluxo.
7. Enxugar o excesso de lgrimas antes da instilao do colrio.

8. Recomenda-se no usar colrios ou pomadas de frascos abertos


por mais de 30 dias.

9. Nunca utilizar a medicao de um paciente para outro.

10. Administrar apenas a quantidade de medicamento prescrito.

11. Nunca colocar o medicamento diretamente sobre a crnea.

12. Usar cotonete ou leno diferente para cada olho.

13. Se for necessria a aplicao de mais um tipo de colrio, aguar-


dar cerca de 5 a 10 minutos entre as aplicaes.

14. Olho vermelho e prurido em uso de colrio sugere alergia ao


produto, que deve ser substitudo ou interrompido, quando
possvel.

15. Colrio que contenha cortisona, quando utilizado, necessita de


rigoroso acompanhamento oftalmolgico.

16. Os colrios cicloplgicos podem causar febre e alucinaes


em crianas.
17. Colrios midriticos e cicloplgicos podem desencadear glauco-
ma agudo em pessoas com cmara anteriores rasas e ngulos
iridocorneanos estreitos.

Procede-se de acordo com o mtodo mostrado na Figura 30.


67

Figura 30 Tcnica de instilao de colrio e aplicao de pomadas

Pedir para o paciente olhar para cima com a cabea


inclinada para trs. Puxar suavemente para baixo a
plpebra inferior com o dedo indicador de uma das
mos para expor o frnice inferior.

Instilar uma gota na parte central do frnice


inferior com o conta-gotas a cinco centmetros
do olho, ou aplicar uma quantidade de pomada
correspondente a uma cabea de fsforo no
fundo de saco (frnice) inferior. No permitir que
o frasco ou o conta-gotas toque a pele da plpebra
ou os clios, pois assim este no estar mais estril
e precisar ser inutilizado.

Aps se pingar o colrio ou aplicar a pomada, as


plpebras devem ser mantidas delicadamente
fechadas por cerca de dois minutos, para permitir
um tempo de absoro do medicamento pelo olho.

Pedir ao paciente que oclua os canais lacrimais com o seu


dedo polegar ou indicador por dois minutos enquanto os
seus olhos permanecem fechados, para impedir o fluxo
do colrio e das lgrimas em direo ao nariz. No caso de
aplicao de pomada, pedir ao paciente que feche o olho
por um ou dois minutos, girando-o em todas as direes,
e avisar que pode ocorrer turvao temporria da viso.
Qualquer excesso de medicamento deve ser retirado
antes de se liberar a presso ou abrir os olhos. No caso
de pomada, remover o excesso de pomada ao redor do
olho e da ponta do tubo com leno de papel; se for necessria a aplicao de mais um
tipo de pomada, aguarde cerca de 10 min entre as aplicaes; avisar que pode ocorrer
turvao temporria da viso.

Fonte: Desenho de Bruno de Morais Oliveira, 2014.


68

VEJA OS VDEOS (exerccio obrigatrio):

Instilao de colrio:
Disponvel em:
<https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/Irriga%C3%A7%-
C3%A3o_ocular_video.mp4>
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS, 2015c.

VEJA OS VDEOS (exerccio obrigatrio):

Aplicao de pomadas oftlmicas:


Disponvel em:
<https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/Aplica%C3%A7%-
C3%A3o_pomadas_oft%C3%A1lmicas_video.mp4>
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS, 2015d.

Curativo ocular

Aps a instilao de colrio ou aplicao de pomada oftlmica no


olho, deve-se fazer, quando indicado, o curativo ocular com material
absorvente, esterilizado e protetor (Figura 31).

Figura 31 - Curativo ocular oclusivo

Fonte: Desenho de Bruno de Morais Oliveira, 2014.


69

O curativo oclusivo est indicado para inibir o piscamento e permitir


o descanso do olho (presena de hifema, hemorragia vtrea), para
ajudar a recuperao aps trauma (abraso da crnea por corpo es-
tranho), para proteger, de modo geral, os olhos (aps intervenes
e procedimentos que exijam anestesia da crnea).

So necessrios esparadrapo, oclusor de gaze e tesoura. Deve-se


aplicar uma tira de esparadrapo, cerca de 15 cm, ao oclusor ocular;
pedir ao paciente que mantenha os dois olhos fechados, posicionar
o oclusor adequadamente sobre as plpebras, fixar a fita na testa
e na regio malar e fixar uma segunda tira de fita sobre o curativo
para mant-lo aplainado.

O curativo oclusivo no compressivo (Figura 32) est indicado em


olhos operados ou traumatizados com ferimentos penetrantes, na
tonicidade do olho diminuda em casos de perfurao, na presena
de leses corneanas ou esclerais, na extruso de contedo ocular
(ris ou coroide), nos desvios ou alteraes da forma da pupila, na
assimetria de profundidade de cmara, nas deformidades do globo
e no hiposfagma denso. So necessrios protetor ocular rgido ou
substituto como um copinho de plstico para caf esparadrapo
e tesoura.

Deve-se aplicar tira de esparadrapo, posicionar o protetor ocular ou


seu substituto no olho, fixar o conjunto na testa e na regio malar, e
acrescentar uma segunda tira de fita para maior segurana do curativo.

Figura 32 - Curativo oclusivo no compressivo

Fonte: Desenho de Bruno de Morais Oliveira, 2014.


70

Veja o vdeo (exerccio obrigatrio):


Curativo ocular simples e curativo no compressivo
Disponvel em: <https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/
Curativo%20_ocular%20_simples_curativo%20_n%C3%A3o%20_compressi-
vo_video.mp4>
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS, 2015e.

Irrigao ocular

Tomando como foco as queimaduras qumicas, embora seja prtica


tambm necessria para corpos estranhos oculares, absolutamen-
te necessrio que a tcnica da irrigao ocular seja de domnio do
profissional da UBS. A rapidez no incio do procedimento essencial,
porque as queimaduras qumicas demoram alguns segundos para
se iniciarem, o tempo para reao dos agentes qumicos com os
tecidos. A irrigao deve ser iniciada em at dez segundos para os
olhos e 60 segundos para a pele. Se feita dentro desses intervalos,
a queimadura qumica pode no ocorrer ou ser menos agressiva em
casos de acidente.

Todo local de trabalho, com risco de queimadura qumica para seus


usurios ou trabalhadores, deveria ter, em local de fcil acesso, so-
luo salina para uso imediato. Muitas queimaduras qumicas so
provocadas por ao dos cidos (ex.: exploso de uma bateria de
carro). Frequentemente, o prognstico bom, uma vez que os da-
nos provocados pelos cidos apenas atingem a camada superficial
da crnea.

A irrigao ocular na Ateno Bsica realizada, principalmente, com


a seguinte tcnica (Figura 33):

1. Calar as luvas de curativo.


2. Estando o paciente sentado ou deitado, proteger o pescoo e
os ombros com leno de papel impermevel e toalha.
3. Instilar o colrio anestsico.

4. Colocar cuba em forma de rim contra a face do lado afetado,


com a cabea inclinada para esse lado.
5. As plpebras devem ser abertas, se possvel, com afastador
(blefarostato).
71

6. Pedir ao paciente que fixe o olhar para a frente.

7. Preparar a soluo salina, verificar seu acondicionamento, tempo


de validade, sua limpidez; testar sua temperatura, salpicando
uma pequena quantidade na face do paciente.
8. Montar o equipo.

9. Lavar a superfcie anterior do olho com a soluo salina.

10. Lavar a plpebra inferior e a superfcie sob plpebra superior,


de forma lenta, mas regular, a uma distncia mxima de cinco
centmetros.
11. A irrigao deve ser mantida at a normalizao do pH do saco
conjuntival (podem-se utilizar fitas para medida de pH urinrio);
o pH mdio da lgrima de 7,35.

12. Se esse teste no estiver disponvel, irrigar abundantemente


com pelo menos trs litros de soluo fisiolgica, ou, prefe-
rencialmente, do tipo Ringer com lactato.

13. Remover quaisquer partculas ou resduos do fundo do frnice


inferior.

14. Everter a plpebra superior para remoo de partculas e res-


duos do frnice superior.

15. Pedir ao paciente que mexa os olhos continuamente, em todas


as direes, e continuar a lavar durante 30 minutos.

16. As partculas qumicas devem ser removidas com cotonete,


tanto no frnice superior quanto no inferior.
17. Verificar o pH novamente e, caso este se mantenha inalterado
ou ainda no esteja no estado normal, continuar a lavar os olhos.
18. Verificar e anotar a acuidade visual aps ter terminado o pro-
cedimento.

19. Fazer um curativo ocular.

20. Encaminhar o paciente Unidade de Ateno Especializada em


Oftalmologia ou ao servio especializado anlogo, o que dever
ser feito com urgncia aps esses cuidados iniciais, para no
prolongar o contato das substncias com a superfcie ocular e
consequente agravamento dos danos.
72

Figura 33 Irrigao ocular

Fonte STEVENS, S. 2005.

Veja o vdeo:
Irrigao ocular
Disponvel em:
<https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/Irriga%C3%A7%-
C3%A3o_ocular_video.mp4>
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS, 2015f

Encaminhamentos

Muitas vezes, os pacientes chegam com queixas de viso que exigem


exame oftalmolgico de rotina: exame externo, refrao, biomicros-
copia, tonometria e fundoscopia.

Uma situao frequente ocorre quando os culos foram perdidos,


roubados ou quebrados.

Com muita frequncia, quando necessrio, o encaminhamento dever


ser feito para unidades de atendimento oftalmolgico de rotina e de
alta complexidade, conforme exige o caso, nas seguintes condies:

Unidades Especializadas de Oftalmologia habilitadas a realizar


procedimentos de mdia, e de mdia e alta complexidade;

Centros de Referncia em Oftalmologia.

Os profissionais da ABS devem ter sempre identificados no seu


73

servio, no municpio e na Regio de Sade os locais de referncias,


os protocolos, formulrios, telefones de contato e informaes ne-
cessrias aos encaminhamentos programveis ou de urgncia para
Unidades Especializadas ou Centros de Referncia em Oftalmologia.

Por sua vez, para sustentar continuidade e integralidade da ateno


aos pacientes, os profissionais das Unidades Especializadas e Centros
de Referncia, cientes da funo coordenadora da ABS na Rede de
Sade, sempre devero garantir, atravs de laudos e relatrios, sem
prejuzo dos contatos pessoais, a linha de contrarreferncia.

Apenas os pacientes portadores de oftalmopatias complexas, geral-


mente com grave envolvimento sistmico ou em situaes especiais
de fragilidade, vo necessitar de internao para exames especiali-
zados e tratamento.

Concluso

As sees de reviso da anatomia e da fisiologia ocular, a descrio


da anamnese especfica e das tcnicas fundamentais do exame
ocular foram aqui focadas para o exame oftalmolgico na rotina e
na urgncia da ABS.

O exame oftalmolgico deve ser anual quando no exigido por


sinais e sintomas especficos e feito pelo mdico generalista ou
pediatra da ABS, como parte rotineira do atendimento clnico, com
referncia secundria ou terciria, se necessrio.

Este exame auxilia no diagnstico de quadros sindrmicos, manifes-


taes oculares de doenas sistmicas e no diagnstico de vrias
doenas oculares.

H ainda situaes clnicas com as quais lida rotineiramente o mdico


da ABS, como o diabetes melito, os distrbios agudos ou crnicos da
acuidade visual, etc., que devero ser encaminhadas, em situaes
de urgncia ou a intervalos regulares, Unidade Especializada ou ao
Centro Especializado de Oftalmologia.

Deve sempre ser reiterado que o aprendizado do exame oftalmol-


gico, como o de outros procedimentos mdicos, exige treinamento
constante e sempre sob tutoria.
74

A Unidade Bsica de Sade deve estar preparada para os procedimen-


tos oftalmolgicos e os cuidados necessrios a algumas intervenes
imediatas (ver Apndice A Materiais e medicamentos para o exame
e cuidado oftalmolgico).

Cabe, pois, ao oftalmologista, na Ateno Especializada, complemen-


ta o exame por meio do clculo do erro refrativo, feito sob midrase
medicamentosa e, ainda, do exame em lmpada de fenda, do ma-
peamento de retina (fundo do olho) e de medidas dos desvios de
estrabismo e estereopsia ou viso de profundidade, campo visual,
viso de cores, medida da presso intraocular e eletrorretinograma,
em casos especficos.

Vrias condies necessitaro de encaminhamento a uma Unidade


Especializada de Oftalmologia, algumas de forma mediata, como na
retinopatia diabtica e no glaucoma, mas outras de imediato, para
avaliao definitiva e tratamento, como na degenerao macular
relacionada idade (DMRI) e o glaucoma agudo.

O acompanhamento posterior na ABS ser orientado pelos indispen-


sveis relatrios de contrarreferncia.
Unidade 3
Problemas oculares frequentes na Ateno
Bsica Sade
76

Esta unidade se compe de seis sees:

Seo 1 Olho vermelho


Seo 2 Alteraes da acuidade visual
Seo 3 Estrabismo
Seo 4 Tracoma
Seo 5 Trauma ocular
Seo 6 Neoplasias oculares

Seus objetivos so:

Recordar o plano de cuidado e tcnicas bsicas da ateno


oftalmolgica na Ateno Bsica Sade.
Lembrar relaes de fluxo e encaminhamento entre os diversos
nveis da ateno oftalmolgica.
Rever os principais grupos de problemas oftalmolgicos que
se apresentam com frequncia na Ateno Bsica Sade:

1) olho vermelho

2) alteraes progressivas da acuidade visual:

ametropias (hipermetropia, miopia e astigmatismo) e a presbiopia


catarata
glaucoma
retinopatia diabtica

3) estrabismo

4) tracoma, como entidade, cuja importncia, em algumas regies


do pas, obriga sua abordagem de modo especial.
ATENO
Como inmeras doenas sistmicas 5) trauma ocular
podem levar a alteraes do olho e
de seus anexos e como, alm disso,
o quadro oftalmolgico pode ser o 6) neoplasias oculares
primeiro sinal de algumas enfermi-
dades, voc deve sempre consultar o
Apndice C. Manifestaes oculares
de doenas sistmicas.
77

Seo 1
Olho vermelho

O olho vermelho uma das queixas oftalmolgicas mais comuns na


ABS; o diagnstico e o manejo so feitos por profissionais treinados
em cuidados oculares primrios da Equipe de Sade da Famlia, espe-
cialmente o mdico. por esse motivo que deve ser dada a ateno
adequada preveno, ao diagnstico precoce e gesto dos primeiros,
s vezes nicos, cuidados para essas condies.

Apresenta-se como a vermelhido da superfcie branca do olho, decor-


rente da dilatao dos vasos sanguneos localizados sobre a esclera.

As causas comuns para o olho vermelho agudo so a conjuntivite


(bacteriana, inclusive gonoccica, ou por clamdia, viral, por irritante
qumico, alrgica e ceratoconjuntivite sicca), tracoma, lcera de crnea,
irite aguda, glaucoma agudo e ferimentos (ou traumatismo).

O olho vermelho pode ocorrer tambm devido a reaes medica-


mentosas.

Em geral, a conjuntivite uma condio benigna e autolimitada, sendo


a de etiologia viral a principal causa dos casos atendidos na Unidade
Bsica de Sade (UBS); entretanto, pode representar tambm doenas
graves, com risco de perda de viso. Por isso, cabe ao mdico da UBS
distinguir as diferentes manifestaes dessa sndrome, iniciar o trata-
mento e o acompanhamento adequado ou encaminhar o paciente de
imediato ou de acordo com evoluo para uma Unidade Especializada
ou Centro de Referncia.

Caractersticas e localizao da hiperemia conjuntival, alterao da


acuidade visual, dor ou sensao de corpo estranho ocular, fotofobia,
exsudao, alterao pupilar, presena de derrame em cmara anterior
(hippio, hifema) so manifestaes que, isoladas, ou o que mais
comum agrupadas, devem orientar o diagnstico clnico e, conse-
quentemente, a conduta adequada.
78

O Quadro 2 refere-se ao diagnstico diferencial das condies clnicas


que se apresentam como olho vermelho, aqui restritas s situaes
em que no houve traumatismo. Segue-se o Quadro 3, que orienta
os cuidados imediatos para essas condies.

O Quadro 4, mais abrangente, inclui tambm os quadros decorrentes


de leses e/ou trauma e rene aquelas caractersticas com base na
localizao principal da hiperemia e, combinadas as manifestaes,
sugere um diagnstico clnico e indica a conduta.

Quadro 2 - Diagnstico diferencial do olho vermelho no traumtico


Conjuntivite lcera corneal Irite aguda Glaucoma agudo
Geralmente Geralmente Geralmente
Acometimento Geralmente bilateral unilateral unilateral unilateral
Viso Geralmente Frequentemente Diminuio
Normal diminuda diminuda importante
Normal ou sensao Geralmente Dor moderada, Dor grave (dor de
Dor ocular de corpo estranho doloroso sensibilidade luz cabea e nusea)

Secreo e exsudao Serosa, mucosa ou Pode ser viscosa Aquosa Aquosa


purulenta
Hiperemia mais Hiperemia mais
Hiperemia difusa acentuada em acentuada em Intensa hiperemia
Conjuntiva (varivel) redor da crnea redor da crnea difusa
(perilmbica) (perilmbica)
A lcera corada Geralmente
pela fluorescena; transparente (os Edemaciada (devido
Crnea Normal presena de precipitados certicos presena de fluido
infiltrados brancos podem ser visveis na crnea)
ou cinza com aumento)

Normal Geralmente normal Presena de clulas Rasa ou estreita


Cmara anterior (s vezes, hippio) e flare

Normal e Normal e Pequena e irregular


Tamanho da pupila arredondada) Dilatada
arredondada

Resposta da pupila Presente Reao mnima, pois Mnima ou no


luz Presente j est pequena reativa

Presso intraocular Normal (mas no Normal (mas no Normal


tente medir a PIO) Aumentada
(PIO) tente medir a PIO)

Sinal / teste Crnea com Pupila irregular


Secreo purulenta marcao positiva quando dilatada com Presso intraocular
diagnstico til em ambos os olhos aumentada
para fluorescena colrio
Fonte: Modificado de BABA, 2009.
79

Quadro 3 - Olho vermelho sem leso: conduta imediata na Ateno Bsica


Conjuntivite lcera corneal Irite aguda Glaucoma agudo
Secreo em ambos os olhos Ponto branco ou marca Pupila pequena que se torna
com crnea transparente e Olho bastante dolorido com viso
pupila normal na crnea que se cora irregular quando se dilata diminuda e pupila dilatada
com fluorescena

Tratar Encaminhar Encaminhar Encaminhar

Pomada ou colrio antibitico At chegar ao servio At chegar ao servio de Acetazolamida, via oral, dois
de amplo espectro, de 3/3 de referncia: referncia: comprimidos de 250mg, seguidos
horas, durante cinco dias. Curativo oclusivo no Curativo oclusivo no de um comprimido a cada quatro
Orientar sobre a higiene compressivo compressivo horas, enquanto o paciente espera
Pomada ou colrio Se possvel, manter a o encaminhamento, e colrio de
antibitico, de hora em pupila dilatada pilocarpina, se for possvel (mitico)
hora

Fonte: Modificado de BABA, 2009.

Quadro 4 - Avaliao ampla do quadro de olho vermelho (continua)


Localizao Alterao da Sensao de Exsudao Caracterstica Tratar/ referir na
corpo estranho Fotofobia ABS
acuidade Crostas marcante
PLPEBrAS / CLIoS
Hordolo No - - - Leves Tratar
Calzio No - - - Mais Tratar
intensos
Blefarite No - - Crostas ciliares Condio Tratar
crnica
CoNJUNTIvAS

Conjuntivite No * - Mucopurulenta Secreo durante Tratar


bacteriana todo o dia

Conjuntivite Varivel * - Mucosserosa Nenhuma Tratar


viral

Conjuntivite No * * Mucosserosa Prurido Tratar


alrgica

Conjuntivite
inespecfica
(txica ou No * * Serosa
sndrome do
olho seco)

Episclerite No * - Nenhuma Hiperemia focal, Tratar


incmodo doloroso

Hemorragia
subconjun- No - - Nenhuma Sangue Tratar
tival

CrNEA

Inalterada ou Histria/trauma,
Abraso baixa
* * Serosa leso revelada Tratar
pela aplicao de
fluorescena
80

Quadro 4 - Avaliao ampla do quadro de olho vermelho(continuao)


Localizao Alterao da Sensao de Exsudao Caracterstica Tratar/ referir na
corpo estranho Fotofobia
acuidade Crostas marcante ABS
CrNEA

Lente de Inalterada ou * - Serosa Histria Tratar


contato baixa

Tratar inicialmente
com irrigao de
Histria/trauma soluo salina ou
Corpo Inalterada ou * * Mucosserosa remoo com co-
estranho baixa presena de corpo tonete. Referir se
estranho o corpo estranho
persistir aps 24
horas

Manchas
Ceratite Inalterada ou esbranquiadas Encaminhar com
bacteriana baixa * * Mucopurulenta sobre a crnea, urgncia
corveis com
fluorescena

Opacidades
numulares,
Ceratite Inalterada ou * * Serosa formaes Encaminhar com
viral baixa dendrticas urgncia
reveladas pela
fluorescena
CMArA ANTErIor/rIS

Irite Inalterada ou - * Nenhuma/ Pupila mitica Encaminhar com


baixa serosa urgncia

Encaminhar com
Inalterada ou Nenhuma/ urgncia, no mesmo
Hifema - +/-
serosa Hemograma
baixa dia
Inalterada, baixa Nenhuma/ Pupilas fixas, Encaminhar com
Hippio ou gravemente - +/-
serosa midrase leve urgncia, no mesmo
comprometida dia
rIS / LENTE
Glaucoma Inalterada, baixa Nenhuma/ Encaminhar com
de ngulo ou gravemente - +/- Pupilas fixas, urgncia, no mesmo
fechado serosa midrase leve
comprometida dia
Fonte: Modificado de: JACOBS, 2014.

Como a conjuntivite a manifestao mais comum de olho ver-


melho na Ateno Bsica, o Quadro 5 apresenta suas causas mais
frequentes, distribudas por grupos etrios.
81

Quadro 5 - Causas de conjuntivite e grupos etrios primariamente afetados (continua)


Causa de Bebs recm-
conjuntivite nascidos Crianas Adultos

Infeco viral Incomum (*) Geralmente afeta ambos os olhos Geralmente afeta ambos
os olhos

Pode ser grave e Pode afetar um ou ambos os olhos. Pode afetar um ou ambos
Infeco bacteriana os olhos. Pode ser grave e
ameaar a viso Pode ser grave e ameaar a viso ameaar a viso

Pode causar Causa tracoma, o que geralmente Geralmente afeta ambos


Clamdia conjuntivite no afeta ambos os olhos os olhos
recm-nascido

Alergia Incomum Geralmente afeta ambos os olhos Incomum

Agentes qumicos
irritantes/remdios Incomum Pode afetar um ou ambos os olhos Pode afetar um ou ambos
oculares tradicionais os olhos.

(*) Herpes grave.


Fonte: SENARATNE; GILBERT, 2009.
82

Seo 2
Alteraes da acuidade visual

A alterao aguda, parcial ou total, fugaz ou persistente da acuidade


visual constitui um quadro clnico com o qual o mdico da Ateno
Bsica deve agir com o mximo de prudncia, obrigando-o a tomar
rapidamente a histria clnica, examinar e decidir, na maioria das
vezes, por encaminhar o paciente a uma Unidade Especializada ou
Centro de Referncia.

Particularmente na migrnea, alm da fotofobia, podem ocorrer alteraes transi-


trias na forma de auras visuais, binoculares, do mesmo lado de cada campo visual
de cada olho, que duram de 15 a 30 minutos, s vezes, seguidas de hemianopsia
homnima, durante horas.

O diagnstico pode ser difcil quando se tratar do primeiro episdio, no houver


histria familiar de migrnea, e o relato do paciente no guardar suficiente consis-
tncia com o quadro tpico de migrnea. Nessas situaes, o pedido de avaliao
especializada urgente pode ser necessrio.

A diminuio progressiva, se acompanhada pelo mdico e a equipe


da Unidade de Ateno Bsica (UBS), permite estabelecer o diag-
nstico e, com segurana, a conduta.

Os quadros que mais frequentemente levam diminuio progressiva


da acuidade visual so: ametropias hipermetropia, miopia e astig-
matismo e presbiopia, catarata, degenerao macular relacionada
idade (DMRI), glaucoma e retinopatia diabtica.
83

Ametropias e presbiopia
As ametropias decorrem de erros de refrao que impedem que os
raios luminosos sejam corretamente focados na retina. A presbio-
pia uma alterao da capacidade refrativa que surge com a idade,
caracterizada pela dificuldade de focalizar objetos localizados a curta
distncia do olho. Entre as ametropias, aqui sero sucintamente
abordadas: a hipermetropia, a miopia, e o astigmatismo. No haver
referncia a tratamentos cirrgicos.

Hipermetropia

A criana, geralmente, apresenta hipermetropia compensada pelo


mecanismo da acomodao, ou seja, pela capacidade do cristalino
de alterar sua forma mais achatada para a viso distante e para mais
curva para a viso de perto. Portanto, pode permanecer com boa
viso para longe e para perto apesar da hipermetropia, embora com
esforo visual que leva cefaleia e fadiga visual. Quando o meca-
nismo da acomodao no consegue neutralizar a hipermetropia, a
viso de longe melhor do que a de perto (Figura 34).

A correo da hipermetropia feita com lentes de culos ou de


contato, havendo indicaes de cirurgia refrativa conforme o caso.
A correo ptica da hipermetropia se faz com lentes convergentes.
Figura 34Viso hipermetrope

Viso de longe melhor que a de perto


Fonte: <http://www.brasilescola.com/fisica/defeitos-na-visao-humana.htm/>
Veja o vdeo
Viso normal, ametropias e presbiopias.
Miopia Disponvel em: <https://www.nes-
con.medicina.ufmg.br/biblioteca/
imagem/4411.mp4>
A miopia (Figura 35) pode ser fisiolgica ou patolgica, havendo Fonte: UNIVERSIDADE FEDERAL DE
necessidade do exame de fundo de olho para detectar alteraes e MINAS GERAIS 2014e.
84

preveno de descolamento de retina. H tendncia do avano da


miopia durante o crescimento da criana e do jovem, estacionando
na idade adulta. Caso continue a aumentar, pode haver miopia pato-
lgica ou doena da crnea e do cristalino. A correo da miopia
feita com lentes de culos ou de contato, podendo haver indicaes
de cirurgia refrativa conforme o caso.

Figura 35 Viso mope

Viso do olho normal esquerda e do mope direita. Fontes:<http://pt.wikipedia.


org/wiki/Miopia#mediaviewer/File:Normal_vision_EDS01.JPG>;<http://pt.wikipe-
dia.org/wiki/Miopia#mediaviewer/File:A_scene_as_it_might_be_viewed_by_a_per-
son_with_myopia_(nearsightedness)_EDS06.JPG>

Astigmatismo

O astigmatismo (Figura 36) a ametropia que compromete a viso


de perto e de longe. Por decorrncia de diferentes graus de refrao
nos vrios meridianos da crnea ou do cristalino, fica prejudicada a
convergncia dos raios luminosos para um ponto de foco na retina.
Uma moeda redonda passa a ser vista como elptica. Sua correo
se faz com lentes cilndricas ou esferocilndricas nos culos, ou com
lentes de contato esfricas (astigmatismo corneano), ou lentes de
contato tricas (astigmatismos cristalinianos ou da parede posterior
do olho), ou cirurgia.
Figura 36 Viso astigmtica

Paisagem ao natural esquerda e, direita, vista atravs do astigmatismo, com


sombra de duplicao nas bordas das folhas. Fonte: Modificado de <http://www.
ioptics.es/wp-content/uploads/astigmatismo-300x109.jpg>
85

Presbiopia

Por volta dos 40 anos de idade, os pacientes emtropes (sem grau


para longe), os hipermtropes e os mopes corrigidos para viso de
longe so acometidos pela presbiopia dificuldade para ver de perto
, o que, por exemplo, os obriga afastar o texto escrito para leitura,
devido reduo do poder de acomodao.

Catarata
A catarata anatomicamente definida como qualquer opacificao
do cristalino que difrata a luz, acarretando efeito negativo na viso
(Figura 37). As alteraes podem levar desde a pequenas distores
visuais at a cegueira. Inmeros fatores de risco podem provocar
ou acelerar o aparecimento de catarata, incluindo idade avanada,
medicamentos (esteroides), substncias txicas (nicotina), doenas
metablicas (diabetes, galactosemia, hipocalcemia, hipertireoidismo,
doenas renais), trauma, radiaes (UV, Raios X, e outras), doena
ocular (alta miopia, uvete, pseudoexfoliao), cirurgia intraocular prvia
(fstula antiglaucomatosa, vitrectomia posterior), infeco durante a
gravidez (toxoplasmose, rubola), fatores nutricionais (desnutrio), etc.

Figura 37 Viso com catarata

Viso normal (esquerda) e viso com catarata (direita)


Fonte: Modificado de: <https://www.nei.nih.gov/sites/default/files/health-images/
normal_vision_color.jpg>;<https://www.nei.nih.gov/sites/default/files/health-imag-
es/cataract_color.jpg>
ATENO
Em todos os casos, os pacientes
A opacidade do cristalino pode estar localizada nas vrias partes da portadores de catarata devem ser
acompanhados em uma Unidade
lente: ncleo, crtex e cpsula. Na catarata madura, o cristalino Especializada ou em um Centro de
opaco; na catarata imatura, ele apresenta boa transparncia. Referncia de Oftalmologia.
86

A maioria das cataratas no visvel ao observador casual at que


se tornem densas o suficiente para causar perda grave da viso. O
exame de fundo de olho torna-se cada vez mais difcil conforme a
opacidade do cristalino se torna mais densa, at que o reflexo do
fundo do olho fique completamente ausente. Nesse estgio, a ca-
tarata geralmente madura (Figura 38), e a pupila pode ser branca.
Figura 38 Catarata hipermadura

Fonte:<https://www.flickr.com/photos/nationaleyeinstitute/7544344000/in/pho-
tolist-cuEJzf-cuEJCy-cuEJGf-cuGJFU-cuGz4Y/>

As cataratas na infncia so divididas em dois grupos: cataratas


congnitas (do desenvolvimento ou infantis) que esto presentes ao
nascimento ou surgem logo depois, e as cataratas adquiridas, que
ocorrem mais tardiamente e, em geral, esto relacionadas com uma
causa especfica. Um ou outro tipo pode ser uni ou bilateral (Quadro 6).

Quadro 6 - Anamnese na presena de leucocoria na infncia


Medicamentos e toxinas na gravidez
Histria pr-natal TORCHS (toxoplasmose, rubola, citomegalovirose, herpes simplex,
sfilis), varicela zoster, HIV
Histria perinatal Prematuridade, complicaes no parto, ndice APGAR

Histria ps-natal Oxigenoterapia, infeces, medicaes, contato com animais, ingesto


de alimentos contaminados
Antecedentes
familiares Retinoblastoma, catarata congnita, outros problemas oculares

Interrogatrio sobre Rubola (perda auditiva e defeitos cardacos), problemas


outros aparelhos endcrinos, coloboma do disco ptico

Cerca de um tero das cataratas hereditria, enquanto outro tero


secundria a doenas metablicas ou infecciosas ou associadas a
uma variedade de sndromes. O tero final resulta de causas inde-
terminadas. As cataratas adquiridas surgem mais comumente aps
87

traumatismo, fechado ou penetrante. Outras causas incluem uvete,


infeces oculares adquiridas, diabetes e frmacos.

As cataratas congnitas podem passar despercebidas dependendo


do grau de comprometimento de um ou de ambos os olhos, do grau
de intensidade e da localizao. So responsveis por muitas causas
de cegueira prevenveis e tratveis em todo o mundo.

Os programas para diagnstico precoce e reabilitao visual das


crianas portadoras de catarata congnita devem ser priorizados,
uma vez que a perda da viso em criana representa nus social e
econmico para o pas, alm das sequelas psicolgicas para a criana
e a famlia. O exame dos recm-nascidos pelo reflexo vermelho da
pupila (teste do olhinho) e mesmo o exame a olho nu no berrio
so de grande valia no diagnstico precoce das cataratas congnitas,
quando a catarata pode apresentar-se com leucocoria (pupila branca).
Estas podem causar ambliopia por privao permanente da viso, se
no forem tratadas nos dois primeiros meses de vida e, portanto,
requerem tratamento cirrgico de urgncia.

A catarata traumtica mais comumente causada por uma leso do


cristalino por corpo estranho ou traumatismo fechado do bulbo ocular.
A maioria das cataratas traumticas pode ser evitada. Na indstria, o
melhor procedimento um bom par de culos de segurana.

A catarata secundria a uma doena intraocular (catarata compli-


cada), comumente uvete crnica ou recorrente, ao glaucoma,
retinose pigmentar e ao descolamento de retina. Essas cataratas so
geralmente unilaterais. O prognstico visual no to bom quanto
o da catarata comum, relacionada idade.

As cataratas bilaterais associadas a uma doena sistmica podem


ocorrer em associao ao diabete melito, hipocalcemia (de qualquer
causa), distrofia miotnica, dermatite atpica, galactosemia e sndro-
me de Lowe, Werner e de Down.

A catarata induzida por frmacos tem especial relao com o uso


de corticosteroides usados por via tpica, intraocular ou sistmica,
administrados por tempo prolongado. Outros medicamentos associa-
dos catarata incluem fenotiaznicos, amiodarona e colrios miticos
potentes, tais como iodeto de fosfolina.
88

Degenerao macular relacionada


idade

Ocorre geralmente depois dos 60 anos de idade e afeta a rea central


da retina (mcula), que se degenerou com a idade. A DMRI (Figura
39) acarreta baixa viso central (mancha central) dificultando princi-
palmente a leitura, sendo a terceira causa de cegueira no mundo.
(Veja tambm a Unidade 5 Aspectos particulares da ateno visual
ao idoso).

Figura 39 - Viso na degenerao macular relacionada idade

Obs: Perda da viso central.


Fonte: <http://www.nei.nih.gov/photo/sims/images/amac_lg.jpg>

Glaucoma

O glaucoma uma neuropatia ptica em que se observam aumento


da presso intraocular, escavao do disco ptico, defeitos do campo
visual (aumento da mancha cega, escotomas centrais e paracentrais,
89

escotomas arqueados, reduo concntrica do campo visual (Figura


40), campo visual tubular, ilha de viso temporal).

Figura 40 Viso com glaucoma

Viso normal (direita) e viso (esquerda) com reduo concntrica do campo visual
(glaucoma)
Fonte:<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/ef/Normal_vision_
EDS01.JPG>;<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/4a/Eye_disease_
simulation,_glaucoma.jpg>

Os glaucomas podem ser primrios (de ngulo aberto, de ngulo


fechado (Figura 41) e de presso normal).

Figura 41 Glaucoma agudo de ngulo fechado

Observar: hiperemia pericertica e midrase


Fonte:<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/13/Acute_Angle_Clo-
sure-glaucoma.jpg>
90

Glaucomas secundrios incluem o pseudoexfoliativo, o pigmentar, o


cortisnico, o ps-traumtico, por tumores intraoculares, por transtor-
nos do cristalino, induzido por aumento da presso venosa episcleral,
ps-cirurgia intraocular, neovascular, associado a alteraes do en-
dotlio corneano, associado a alteraes do corpo ciliar, associado a
alteraes da retina, do vtreo e da coroide, associado a hemorragias
intraoculares e associado a transtornos do desenvolvimento.

O tratamento do glaucoma visa a diminuir a produo do humor aquo-


so, facilitar a sua drenagem e melhorar a irrigao do nervo ptico.
O tratamento clnico utiliza drogas antagonistas beta-adrenrgicas,
parassimpaticomimticas, agonistas adrenrgicas, anlogas das pros-
taglandinas e prostamidas, hiperosmticas. O tratamento cirrgico
feito por trabeculectomia, trabeculotomia, implante de valvas para
melhorar a drenagem do humor aquoso, ou ciclodestrutivo com en-
dolaser ou crioaplicao para diminuir a produo de humor aquoso.

GLAUCOMA - MEDICAMENTOS A EVITAR

Pacientes com glaucoma de ngulo fechado: medicamentos com ao anticolinrgica (antide-


pressivos tricclicos (ADT), antipsicticos de baixa potncia, antiparkinsonianos e inibidores da
monoamino-oxidase IMAO) podem precipitar crise de glaucoma de ngulo fechado, portanto
devem ser evitados. Preferir o uso de inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS-
fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram) e antipsicticos de alta potncia (haloperidol).

Pacientes com glaucoma de ngulo aberto podem usar drogas com efeito anticolinrgico,
desde que com acompanhamento oftalmolgico.

Retinopatia diabtica
O diabetes melito um distrbio endcrino-metablico comple-
xo, cujo envolvimento microvascular, com frequncia, causa leses
teciduais disseminadas tambm nos olhos: retinopatia, inclusive
maculopatia, catarata, paralisia muscular extraocular e alteraes
sbitas dos erros refrativos.

A retinopatia diabtica uma das principais causas de cegueira. Os


diabticos apresentam um risco de perder a viso 25 vezes maior do
que os que no portam a doena. A retinopatia diabtica atinge mais
de 75% das pessoas com diabetes, h mais de 20 anos. (CBO, 2014).

(Ver Apndice C Manifestaes oculares de doenas sistmicas).


91

Seo 3
Estrabismo
Estrabismo a alterao ocular caracterizada pelo desalinhamento
na direo do olhar entre os dois olhos, com perda do paralelismo.
Em menores de seis meses de idade pode estar relacionado ima-
turidade (pseudoestrabismo). O desvio dos olhos pode ser constante
e sempre notado (tropia), ou com alternncia de perodos normais
e de desvios (foria): para dentro - esotropia (Figura 42), para fora -
exotropia (Figura 43), para cima - hipertropia (Figura 44) ou para
baixo - hipotropia (Figura 45).

Figura 42 Esotropia congnita esquerda

Olho esquerdo com desvio ocular para dentro, estrabismo convergente


Fonte:<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/82/Esotropia-uncorrect-
ed.jpg>

Figura 43 - Exotropia direita

Olho direito com desvio para fora, estrabismo divergente. Fonte:< http://www.
aapos.org/terms/conditions/49>

Figura 44 Hipertropia esquerda

Desvio vertical do olho esquerdo para cima


Fonte:<http://aamerniazi.blogspot.com.br/2014/01/vertical-strabismus-definition-
typestrea.html>

Figura 45 Hipotropia direita

Desvio vertical do olho direito para baixo. Fonte:< http://synapse.koreamed.org/


ArticleImage/0035JKOS/jkos-55-325-g002-l.jpg>
92

ATENO:

O estrabismo mais frequente entre as crianas, mas pode ocorrer tambm nos adultos; em alguns
casos, tem carter familiar. Nos adultos, o estrabismo pode ter vrios fatores envolvidos, como
doenas neurolgicas, diabetes, doenas de tiroide, tumores cerebrais, acidentes, entre outros.

O diagnstico de estrabismo manifesto pode ser feito por exames e


testes simples. Os testes devem ser realizados em crianas acima
de seis meses, pois at essa idade um falso desalinhamento pode
ser observado (falso estrabismo).

Avaliao pelo reflexo luminoso nas crneas (Teste de Hirschberg)

O passo inicial para avaliao da mobilidade a visualizao do reflexo


luminoso sobre a superfcie da crnea (Teste de Hirschberg), produzido
pela luz de um foco luminoso pequeno, como uma lanterna manual ou
um oftalmoscpio direto. Objetiva identificar a presena de desvios
oculares manifestos (heterotropia). O teste deve ser realizado em
crianas acima de seis meses, para observao do alinhamento dos
olhos ou da presena de estrabismo. Deve ser realizado em ambiente
com pouca luz, com o paciente imvel, com a cabea alinhada ao
eixo axial longitudinal e fixando o olhar no foco luminoso, disposto
a 30 cm, na altura dos olhos no plano medial. Avaliar o paciente,
iluminando simultaneamente os dois olhos e observando a posio
relativa do reflexo corneano em relao s pupilas, simultaneamente:
reflexos no centro de cada olho, sem desvio; na borda pupilar: desvio
de 15; entre a borda e o limbo: desvio de 30; e no limbo, desvio
de 45 (Figura 46).

Figura 46 - Medida do desvio ocular pelo teste de Hirschberg

Reflexo no centro das pupilas (sem des- Entre a borda da pupila direita e o limbo
vio) do olho direito (desvio de 15)

Na borda da pupila direita do olho direito No limbo do olho direito (desvio de 45)
(desvio de 30)
Fonte: Desenho de Bruno de Morais Oliveira, 2014.
93

Avaliao pelos testes de ocluso

Compreendem ocluso e desocluso ocular seletivas, bem como


ocluso alternada. Os testes de ocluso so testes optomtricos que
permitem avaliar, de forma mais completa, o desvio do olhar, bem
como diferenciar tropias (desvio manifesto) de forias (desvio latente).
Tropia o desvio manifesto que no desaparece aps a remoo da
ocluso dos olhos; foria o desvio latente que aparece quando um
olho ocludo, mas desaparece aps remoo da ocluso, quando
ocorre o realinhamento dos olhos, estimulado pelo mecanismo de
fuso das imagens do objeto visualizado em cada olho. O teste de
ocluso consiste em duas etapas, uma para cada olho:

Primeira etapa: cobertura (cover test): indicado na suspeita de tropia


(estrabismo) de um olho. O oclusor pode ser improvisado com a
montagem de um crculo de cartolina na ponta de um abaixador de
lngua. Posicionar o paciente adequadamente, imvel, em ambiente
com pouca luz, com a cabea alinhada ao eixo axial; pedir ao paciente
que fixe o olhar em um objeto em frente, a cerca de seis metros, e
depois mais perto, a cerca de 50 cm; ocluir o olho fixador, por exem-
plo, o olho direito; observar o movimento do olho contralateral; no
exemplo, o olho esquerdo. Se no h nenhum movimento ao exame
de cada olho: ortotropia (no h estrabismo). Se, por exemplo, ao
ocluir o olho direito, o olho esquerdo se move, trata-se de tropia do
olho esquerdo (estrabismo); com movimento para cima: hipotropia;
com movimento para baixo: hipertropia; com movimento para den-
tro, aduo: exotropia (XT, de exotropia); com movimento para fora,
abduo: esotropia (ET, de esotropia). (Figura 47)

Figura 47 - Teste de cobertura (cover test): tropias

Tropia: com a cobertura do olho


direito, o olho esquerdo (OE) se
movimenta para fora, em aduo:
exotropia do OE (XT)

Fonte: Desenho de Bruno de Morais Oliveira, 2014.


94

Segunda etapa: ocluso/desocluso (cover/uncovertest): indicado


na suspeita de heteroforia de um olho. O oclusor (pode ser impro-
visado com a montagem de um crculo de cartolina na ponta de um
abaixador de lngua). Posicionar o paciente adequadamente, imvel,
em ambiente com pouca luz, com a cabea alinhada ao eixo axial.
Pedir ao paciente que fixe o olhar em um objeto em frente, a cerca
de 6m, e depois mais perto, a cerca de 50 cm. Ocluir, por exemplo,
o olho direito por alguns segundos. Retirar a ocluso. Observar o
movimento do olho desocludo; no exemplo, o olho direito. Se no
h nenhum movimento ao exame de cada olho, no h desvio apa-
rente. Se, no entanto, o olho estiver desviado sob o oclusor, haver
movimento de refixaco desocluso (foria), que pode ser movimento
para dentro, aduo ou esoforia (ET) (Figura 48); movimento para
fora, abduo ou exotropia (XT); movimento para cima: hiperforia;
movimento para baixo: hipoforia.

Figura 48 - Teste de ocluso/desocluso: forias

No exemplo: ao se desocluir o olho


direito, ele se move horizontal-
mente para fora (exoforia), e retor-
na para o centro com a desocluso.

Fonte: Desenho de Bruno de Morais Oliveira, 2014.

Se houver suspeita ou diagnstico de estrabismo, suspeito ou decla-


rado, seja na criana, a partir de seis meses, ou no adulto, o mdico
da Ateno Bsica deve encaminhar o paciente Unidade Especia-
lizada de Oftalmologia, da qual deve solicitar sempre o relatrio de
contrarrefncia. Da em diante, sua conduta ser orientada por essa
relao nvel bsico/nvel de referncia.
95

Seo 4
Tracoma

O tracoma endmico em 50 pases, ocorrendo nas populaes pobres,


em naes em desenvolvimento da frica, do Oriente Mdio, da sia,
Amrica Latina, das ilhas do Pacfico e em comunidades aborgenes
remotas. Em todo o mundo, mais de 80 milhes de pessoas tm
tracoma em atividade; acima de sete milhes apresentam triquase;
e acima de um milho esto cegos devido s cicatrizes corneanas.
O tracoma causado pela bactria Chlamydia trachomatis e pode
levar cegueira.

O homem a nica fonte de infeco com atividade na conjuntiva e


em outras mucosas. Nas regies em que o tracoma endmico, as
crianas com at 10 anos de idade, com infeco ativa, so os princi-
pais portadores da Clamdia, no apenas na conjuntiva, mas tambm
nos tratos respiratrio e gastrointestinal. No h reservatrio animal
do tracoma. A clamdia sobrevive pouco tempo no meio ambiente
externo, fora do hospedeiro humano.

A principal forma de transmisso de olho a olho, ou atravs de ob-


jetos contaminados (toalhas, lenos, fronhas, etc.). Alguns insetos,
como a mosca domstica (Musca domestica) e/ou a lambe-olhos
(Hippelates sp.), podem atuar como vetores mecnicos. A transmis-
so s possvel quando existem as leses ativas, predominando
no incio da doena.

Segundo BRASIL, 2012a, a doena problema de sade pblica em


comunidades carentes, conforme o inqurito de prevalncia de traco-
ma entre escolares, realizado no perodo de 2002 a 2008 (Figura 49).
96

Figura 49 Tracoma no Brasil

Distribuio geogrfica do percentual de positividade do tracoma: inqurito de tra-


coma em escolares. Brasil, 2002-2008.
Fonte: BRASIL, 2012a, p. 31.

O tracoma no uma doena de notificao compulsria, entretanto uma doena sob vigilncia
epidemiolgica de interesse nacional, sendo orientado o registro de todos os casos confirmados no
Sistema de Informao de Agravos de Notificao - SINAN NET, sob a forma de mdulo agregado, em
boletim especfico (Ficha VI, p. 192). Alm do SINAN NET, o registro dos casos deve ocorrer em fichas
especficas do agravo, no nvel local, para acompanhamento e controle (BRASIL, 2008d).

O tracoma inicia-se sob a forma de uma conjuntivite folicular, com


hipertrofia papilar e infiltrado inflamatrio que se estende por toda a
conjuntiva, especialmente na conjuntiva tarsal superior.

A gravidade dos casos de tracoma depende dos episdios de reinfec-


o e conjuntivites de outras etiologias a ele associadas, tendo como
agentes mais frequentes o Haemophilus sp e o Streptococcus sp.

O tracoma, segundo a OMS, classificado como (BRASIL, 2001):

Inflamao tracomatosa folicular - TF (Figura 50);


Inflamao tracomatosa intensa - TI (Figura 51);
Cicatrizao conjuntival tracomatosa (tracoma cicatricial) - TS
(Figura 52);
97

Triquase tracomatosa - TT (Figura 53);


Opacificao corneana - CO (Figura 54).

Figura 50 Inflamao tracomatosa folicular

Fonte: BRASIL, 2001, p 19.

Figura 51 Inflamao tracomatosa folicular intensa

Fonte: BRASIL, 2001, p 19.


98

Figura 52 - Tracoma cicatricial

Fonte: BRASIL, 2001, p 20.

Figura 53 - Triquase tracomatosa

Clios da margem palpebral superior voltados para a crnea


Fonte: BRASIL, 2001, p 20.
99

Figura 54 - Tracoma: opacificao e vascularizao corneana

Fonte: BRASIL, 2001, p 21.

O diagnstico do tracoma eminentemente clnico, entretanto


pode-se lanar mo da imunofluorescncia direta. Os eosinfilos
no so vistos na citologia conjuntival como acontece na conjuntivite
alrgica, porm podem-se encontrar corpsculos de incluses. O
tracoma pode coexistir com a conjuntivite primaveril.

O diagnstico laboratorial do tracoma feito com material coletado


por raspado da conjuntiva, corado para incluses citoplasmticas tpi-
cas das clamdias, e atravs da sorologia com pesquisa da presena
de anticorpos especficos. O diagnstico diferencial deve ser feito
com as conjuntivites foliculares.

O diagnstico diferencial do tracoma pode ser feito com a conjun-


tivite alrgica, que uma das reaes alrgicas mais comuns na
populao em geral. A importncia clnica da alergia ocular devida
mais a sua frequncia do que a sua gravidade, apesar de poder levar
cegueira, principalmente nos casos de ceratoconjuntivite atpica,
que pode produzir cicatrizao corneana grave e perda de viso.
(BEZERRA; SANTOS, 2010.)

O diagnstico da conjuntivite alrgica clnico, realizado somente


aps um completo exame mdico, evidenciando-se uma histria
sistmica e familiar de alergia, histria de alergia ocular ou outras
doenas alrgicas, exame biomicroscpico direcionado para as pl-
100

pebras, conjuntiva bulbar e tarsal, limbo e crnea. O diagnstico


laboratorial, com frequncia, baseia-se na presena de eosinfilos
na citologia conjuntival, que no so vistos na citologia do tracoma.

importante determinar a existncia simultnea da Chlamydia tra-


chomatis com a conjuntivite alrgica, dada a possibilidade de alterar
o prognstico visual e de os sintomas se potencializarem no caso de
acometimento duplo. Dessa forma, faz-se necessria a realizao da
imunofluorescncia direta para o devido diagnstico em pacientes
com conjuntivite alrgica.

TRATAMENTO DO TRACOMA

O Ministrio da Sade regulamentou o uso da azitromicina, conforme Portaria do


Ministrio da Sade n. 67, de 22/12/2005:

Para pessoas at 12 anos de idade ou at 45 kg/peso:


Azitromicina suspenso - dose de 20 mg por kg de peso, em dose nica oral.

Para maiores:
Azitromicina, comprimido de 500 mg, dois comprimidos em dose nica oral.

Na impossibilidade do emprego da azitromicina, usar tetraciclina, comprimido ou


cpsula de 500 mg, um comprimido quatro vezes ao dia, durante trs semanas, ou
doxiciclina, comprimido de 100 mg, um comprimido duas vezes ao dia, durante trs
semanas. A medicao ser administrada, no mnimo, uma hora antes da refeio
ou duas horas aps a refeio; a tetraciclina no deve ser administrada em grvidas
ou crianas com menos de 10 anos.

Deve ser recomendado que os envolvidos lavem sempre as mos


com gua e sabo, e que as crianas cuidem da higiene pessoal
e dos materiais de uso pessoal, como material escolar e toalhas,
substitudas por descartveis, pois so veculos de transmisso da
bactria. Para a fotofobia, recomenda-se o uso de culos.

Para o controle e alta clnica do caso, recomenda-se que todos os


casos positivos de tracoma inflamatrio devem ser examinados aos
6 e aos 12 meses aps o incio do tratamento; a alta clnica do caso
ativo ocorre quando, transcorridos seis meses aps o incio do tra-
tamento, no se evidenciam sinais clnicos do tracoma inflamatrio
(TF/TI); a alta curado (a) sem cicatrizes ocorre quando, aps 12 meses
de incio do tratamento, no se evidenciam sinais clnicos do tracoma
ativo TF/TI. O critrio para encerramento do caso o da alta curado
(a) sem cicatrizes, quando o indivduo sai do sistema de informao;
indivduos que apresentam formas clnicas com sequelas TS, TT e/
ou CO sempre sero casos de tracoma e permanecem em registro
101

no sistema de informaes. Os casos de entrpio e/ou de triquase


Para saber mais...
tracomatosa devem ser encaminhados referncia oftalmolgica
para correo cirrgica. Ateno Bsica. Vigilncia em sade:
dengue, esquistossomose, hansen-
ase, malria, tracoma e tuberculo-
As sequelas do tracoma podem ser as seguintes: olho seco grave; se. 2. ed. rev. Braslia: Ministrio
da Sade, 2008c. 197 p. Disponvel
triquase; cicatrizes corneanas, inclusive levando opacidade; cegueira. em: <http://www.medlearn.com.
br/ministerio_saude/atencao_ba-
A Organizao Mundial da Sade (OMS) prope a eliminao do sica/cadernos_atencao_basica_21_
vigilancia_saude_dengue_esquistos-
tracoma como causa de cegueira at o ano de 2020. Para alcanar somose_hansenase_malria_traco-
esse objetivo, preconiza a utilizao da estratgia sob o acrnimo, ma_tuberculose.pdf>
em ingls, SAFE, que significa S (surgery): cirurgia dos casos de BRASIL. Ministrio da Sade. Secre-
triquase tracomatosa; A (antibiotic): antibioticoterapia nos casos de taria de Vigilncia em Sade. Depar-
tracoma ativo; F (facial): higiene facial; e E (environment): melhoria tamento de Vigilncia em Doenas
Transmissveis. Plano integrado de
no meio ambiente. aes estratgicas de eliminao
da hansenase, filariose, esquis-
A parceria com o Programa de Sade Escolar (PSE) nos estados e tossomose e oncocercose como
municpios deve ser estimulada para o desenvolvimento de ativida- problema de sade pblica, tracoma
des de educao em sade com o objetivo de integrar esforos na como causa de cegueira e controle
promoo de melhorias na higiene facial e nas condies de sade das geohelmintases: plano de ao
da populao escolar (BRASIL, 2012a, p. 33). 2011-2015. Braslia: Ministrio da
Sade, 2012a. Disponvel em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
plano_integrado_acoes_estrategicas_
2011_2015. pdf>.

BEZERRA, H.L.; SANTOS, G.I.V. Tra-


coma em pacientes com conjuntivite
alrgica. Arq. Bras. Oftalmol., v. 73,
n. 3, p. 235-9, 2010. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/pdf/abo/
v73n3/a05v73n3.pdf>.
102

Seo 5
Trauma ocular
O trauma em oftalmologia engloba as leses da rbita, do globo ocular
e de seus anexos (plpebras, conjuntivas, vias lacrimais) e do nervo
ptico, que podem ser o motivo de consulta de urgncia na Ateno
Bsica. Seus profissionais devem estar sempre preparados para
prestar os primeiros cuidados, s vezes, para tratar definitivamente,
mas, frequentemente, para encaminhar a uma Unidade Especializada
de Oftalmologia, onde h pessoal e recursos materiais adequados
avaliao e resoluo das variadas formas de trauma ocular.

Ferimentos oculares so comuns, embora muitos sejam de pouca


importncia. Mas, se no tratados, podem levar a complicaes que
ameaam a viso. Outros danos so srios, sendo que, at com o
cuidado de especialistas, a viso pode ser perdida.

A anamnese obtida aps o trauma deve ser a mais precisa possvel,


com pesquisa detalhada do que atingiu o olho, do que o paciente
estava fazendo quando o olho foi acidentado e quaisquer tratamentos
j administrados.

necessria a ateno particular se um corpo estranho estiver en-


volvido ou se o ferimento tiver perfurado o globo. Por exemplo, uma
histria de um golpe no olho com um cabo de vassoura sugere trauma
contuso, mas se a arma foi a ponta de um cabo de vassoura podre,
deve-se procurar por um corpo estranho retido; se um soco foi a
arma, mas o agressor estava usando um anel, deve-se procurar por
laceraes no globo, assim como por contuso ou esmagamento
das plpebras e da rbita.

Mordidas humanas ou leses penetrantes, causadas por utenslios


de cozinha sujos ou usados, podem causar infeco fulminante, e
ento o paciente deve ser tratado com antibiticos sistmicos.

Quando um metal bate em outro metal, como um martelo no cinzel,


com a velocidade imprimida, o fragmento metlico pode deixar apenas
uma pequena marca na crnea, mas levar a um comprometimento
103

maior do espao intraocular, uma vez que ele percorre o globo em


direo cavidade vtrea. J, quando o mecanismo do trauma envolve
partculas de carvo, essas tendem a se infiltrar, como corpo estra-
nho, no epitlio corneano. Corpos estranhos intraoculares, tais como
vidro, podem ser inertes, mas a reao causada por um fragmento
de cobre pode destruir a retina em questo de dias.

Nas leses qumicas, importante saber o tipo de substncia que


causou a queimadura, e por quanto tempo a substncia ficou em
contato com o olho. Um irritante, tal como a pimenta, causaria des-
conforto, mas no um dano verdadeiro; queimaduras provocadas
pelo lcali (ex.: amonaco), hidrxido de amnia (soda custica) e o
hidrxido de clcio (cimento), embora menos comuns, so muito
mais graves, pois esses materiais possuem propriedades hidroflicas
e lipoflicas, permitindo rpida penetrao na membrana celular e na
cmara anterior do olho. Queimaduras por cidos, causadas por qu-
micos com um pH baixo, tendem a ser menos graves que por lcalis.

Em todos os casos, aps o atendimento inicial, o paciente deve


ser encaminhado com urgncia para uma Unidade Especializada de
Oftalmologia.

Cuidados gerais na abordagem do trauma ocular

1. Acalmar o paciente e solicitar que mantenha os olhos fechados


em caso de tosse ou espirro, ou qualquer movimento semelhante.
2. Tratar nusea e vmito.
3. Colher anamnese com detalhes: onde, como e quando acon-
teceu o acidente, o que importante para a conduta e para
aspectos de seguro e jurdico-legais.
4. No forar a abertura palpebral na suspeita de ferimento per-
furante do olho, para evitar a perda de contedo ocular.
5. Usar anestsico ocular para o exame do olho.

6. No usar pomada oftlmica em leso aberta do globo ocular,


pois ela pode penetrar no olho agravando o quadro.
7. Medir a acuidade visual de cada olho.
8. Medicar o paciente visando ao tratamento da dor e preveno
de infeces e ttano.
104

9. Solicitar exame oftalmolgico urgente.


10. Providenciar o encaminhamento ainda mais urgente, no caso
de concomitncia de traumatismo craniano.
11. Colocar o paciente em jejum se houver previso de necessi-
dade de cirurgia.

No Quadro 7, listam-se as definies dos termos utilizados para a


descrio das principais leses resultantes do trauma ocular.

Quadro 7 - Definies dos termos utilizados para descrever as leses oculares no trauma ocular
Termo definio

Abraso Agresso ao epitlio corneano

Contuso Resultado de uma leso contusa no local da pancada ou em outro local mais distante

Leso fechada A parede do globo ocular est intacta, mas as estruturas internas do olho encontram-se
danificadas

Leso aberta e irregular devido a uma leso contusa, normalmente distante do local da leso,
Ruptura nos pontos mais fracos do globo ocular: concntrica ao limbo, atrs da insero dos msculos
extraoculares ou no equador

Leso aberta Abertura total da espessura ocular; pode ocorrer devido a uma leso contusa grave ou por
leso penetrante

Lacerao lamelar Abertura parcial da espessura ocular causada por um objeto cortantepenetrante

Lacerao Penetrao total da parede ocular


Penetrao Apenas uma ferida superficial
Leso penetrante: uma leso que atravessa diretamente o olho, provocando feridas
Perfurao internas e externas
Fonte: Modificado de LEUCONA, 2009.

O Quadro 8 mostra as implicaes do trauma ocular de acordo com


a estrutura lesionada bem como os aspectos e as caractersticas
associados, e o Quadro 9 apresenta os tipos de leses oculares,
achados mais comuns ao exame e os primeiros socorros na ateno
bsica sade.
105

Quadro 8 - Implicaes do trauma ocular de acordo com a estrutura lesionada e os aspectos e caractersticas
associados

Estrutura Aspectos e caractersticas Implicaes


associadas
Leso penetrante Requer uma reparao precisa
Plpebras Leso penetrante Verificar a perfurao do globo ocular
Envolvimento do canto medial Verificar o dano canalicular

Conjuntiva Hemorragia subconjuntival Habitualmente inofensiva, mas excluir a perfurao no caso de


a presso intraocular (PIO) ser baixa
Colorao cinzenta ou castanha
Esclera na esclera Verificar perfurao ou lacerao escleral

Corpo estranho Remover o corpo estranho


Abraso Remover o corpo estranho

Crnea Mltiplas reas puntiformes Tratar com antibiticos e ocluso


causadas por solda eltrica
Lacerao com prolapso da Tratar como uma abraso
ris
Cmara anterior Sangue na cmara anterior- Normalmente soluciona-se com um tratamento conservador; em
hifema caso de glaucoma secundrio, baixar a PIO com acetazolamida.
Verificar a lacerao com prolapso da ris e remet-la para
Dilatada reparao urgente
Pupila
Em forma de D (dilise Tratar conservadoramente, mas verificar se ocorre um glaucoma
da ris) secundrio
Tremor de ris provvel Normalmente requer a sua remoo
Cristalino deslocamento do cristalino
Cristalino opaco Cristalino acometido, resultando numa catarata
Reflexo
vermelho Cristalino opaco Possvel hemorragia vtrea

Proptose Cristalino opaco Fratura violenta da parede medial com ar na rbita, contuso
orbitria ou hematoma subperiosteal

Exoftalmo O olho parece menor Fratura violenta da parede inferior


afundamento do globo ocular

Fonte: LEUCONA, 2009.


106

Quadro 9 - Tipos de leses oculares, achados mais comuns ao exame e os primeiros socorros na Ateno Bsica
Sade
Corpo Leso Leso Lacerao das
Queimaduras estranho contusa penetrante ppebras

Conjuntival, cornea- Lacerao da mar-


Qumicas, tr- no ou subtarsal (por Sangue na cma- Corneana ou perfu- gem das plpebras
Tipos micas ou por baixo da plpebra su- ra anterior (hife- rao da esclera
ma) ou do canalculo
radiao perior)

dor Intensa Branda/moderada Branda/moderada Intensa Moderada

Viso afetada se a
viso Reduzida crnea central esti- Reduzida Reduzida Normal
ver envolvida
Crnea com perda
Exame Sangue visto na do brilho e a pupila
com Olho vermelho e Corpo estranho visto cmara anterior. A pode estar deforma-
crnea com per- na conjuntiva, na cr-
lanterna nea ou por baixo da pupila pode estar da com um prolapso
da do brilho dilatada da ris. Cmara ante- Lacerao
plpebra
rior rasa
Interveno: os primeiros socorros na Ateno Bsica Sade
Lavar abundantemente com Irrigar abundante- Referir, caso o hi- Administrar toxoide Administrar toxoide
gua limpa, dando especial mente com soluo fema seja grave tetnico imediata- tetnico imediata-
ateno s partculas que pos- salina e reexaminar. ou no haja ne- mente, por via in- mente, por via intra-
sam estar presas abaixo da Se o corpo estranho nhuma melhora tramuscular, como muscular, como pri-
plpebra. Aplicar pomada of- se mantiver, remov com repouso aps primeira dose para meira dose para um
tlmica antibitica. -lo com a ponta de trs dias. um paciente ainda paciente ainda no
Encaminhar o paciente ime- um cotonete. Se esti- Analgsicos utili- no vacinado ou vacinado ou com
diatamente para avaliao em ver na crnea, utilize zados no devem com o esquema o esquema vacinal
uma Unidade Especializada de cuidadosamente um conter aspirina vacinal vencido, ou vencido, ou como
Oftalmologia cotonete. Sempre como dose de refor- dose de reforo para
referir a uma Unida- o para um paciente um paciente com a
de Especializada de com a vacina em vacina em dia.
Oftalmologia dia. Referir imedia- Referir imediat a-
tamente para Unida- mente para Unidade
de Especializada de Especializada de Of-
Oftalmologia talmologia para as-
segurar a adequada
sutura das plpebras

Fonte: Modificado de SILLAH; CEESAY, 2009.

Lacerao de plpebra: (Figura 55A) dever merecer, na ateno


bsica, apenas cuidados gerais de limpeza com soluo salina estril,
alvio da dor com analgsico oral, curativo oclusivo. Orientar e enca-
minhar o paciente, imediatamente, para uma unidade especializada
obrigatrio, pois a leso requer uma reparao precisa (Figura 55
B), sem deixar desnivelamentos na margem palpebral.
107

Figura 55 Lacerao de plpebra

Fonte: LEUCONA, 2005.

Hemorragia subconjuntival: embora habitualmente inofensiva, de-


ve-se excluir a perfurao da esclera (Figura 56), situao em que a
presso ocular se mostra baixa.
Figura 56 - Hemorragia subconjuntival e pequena lacerao escleral

ATENO
Obs: A colorao acastanhada abaixo do limbo um prolapso da ris atravs da
lacerao escleral. H hifema que obstrui a viso da pupila. Nunca everta a plpebra superior, caso
Fonte: LEUCONA, 2005. suspeite de uma leso penetrante ou
de afilamento corneano, por exemplo,
devido a uma ulcerao.

Remoo de corpo estranho na conjuntiva: embora seja mais


PREVENO DA CEGUEIRA
bem percebido com a lmpada de fenda, que obviamente s estar OCASIONADA POR FERIMEN-
disponvel em uma Unidade Especializada ou em um Centro Espe- TOS OCULARES
cializado de Oftalmologia, possvel observar um corpo estranho na Requer promoo da sade e pre-
conjuntiva a olho nu, inclusive na conjuntiva tarsal evertida. veno de acidentes, que implica a
proteo dos olhos em situaes de
risco, avaliao precoce do paciente
H sempre uma histria prvia indicadora ou a queixa de sensao com trauma ocular de qualquer etio-
logia e extenso, o que depende da
de corpo estranho, com ardor e lacrimejamento aumentado. O corpo boa formao dos profissionais de
estranho pode estar alojado no fundo de saco inferior ou na super- sade, da avaliao correta e precoce,
que exige competncia dos cuidados
fcie, sob as plpebras. Por isso, a situao exige exame cuidadoso
oftalmolgicos bsicos e das estrutu-
do olho, sob iluminao adequada de um oftalmoscpio ou de uma ras e preparo dos profissionais nos
lanterna e lente. locais de primeiros socorros, para o
reconhecimento imediato da gravidade
do ferimento e encaminhamento
Aplicam-se uma a duas gotas de anestsico (colrio de proximetacana unidade especializada em oftalmologia.
108

a 1%), faz-se irrigao copiosa com soluo salina. Se a irrigao no


for eficaz, a retirada pode ser feita com a ponta de cotonete mido
em soluo fisiolgica.

Devem-se instilar gotas de fluorescena para identificar abrases finas


e lineares verticais decorrentes da penetrao do corpo estranho na
plpebra superior e para avaliar a crnea.

Est indicada a utilizao de pomada de antibitico profiltico e lubrifi-


cante, ocluso ocular e, em trs dias, nova observao. Independen-
temente desse prazo, caso se verifique leso corneana colorao
ou persistam os sintomas, ou surja dor, hiperemia especialmente
pericertica e secreo, o paciente deve ser imediatamente encami-
nhado para uma Unidade de Ateno Especializada em Oftalmologia.

Everso da plpebra superior e retirada de corpo estranho subtarsal:


est indicada para examinar a conjuntiva tarsal superior, remover um
corpo estranho, aliviar a dor decorrente da irritao do corpo estranho
e para prevenir uma abraso corneana, evitando mais danos.

Para a everso (Figura 56) devem estar disponveis cotonetes, um


clipe, ou outro objeto pequeno e pontudo, por exemplo, o bico de
uma caneta, lanterna, objeto para magnificao: uma lente ou o
prprio oftalmoscpio direto, uma agulha estril, colrio anestsico
tpico, colrio de fluorescena, soro fisiolgico ou gua esterilizada
fria, colrio ou pomada antibitica, gaze e esparadrapo ou micropore.

Deve-se explicar o procedimento ao paciente avisando-o de que


poder sentir algum desconforto, mas que importante que fique
relaxado e quieto e dar-lhe segurana, informando-o de que sentir
um alvio rpido logo aps o exame ou a retirada do corpo estranho.

O mtodo de retirada do corpo estranho envolve (Figura 57):

1. Aplicar uma gota de colrio anestsico tpico, seguida de uma


gota de fluorescena.

2. Pedir ao paciente que olhe para baixo.

3. Segurar os clios da plpebra superior com o polegar e o dedo


indicador de uma das mos.
109

4. Colocar a ponta de um cotonete, ou um clipe, ou outro objeto


pequeno e pontudo no meio da margem da plpebra com a
outra mo (Figura 56).

5. Virar a plpebra superior, tracionada pelos clios, com uma


presso firme e leve sobre o globo ocular: a plpebra dever
ser evertida para revelar a conjuntiva tarsal superior e, se for o
caso, o corpo estranho pode ser suficientemente grande para
ser facilmente visto (Figura 57).

6. Remover, se houver, o corpo estranho com um movimento


suave e para cima, utilizando um cotonete mido. Poder ser
necessrio usar o bisel de uma agulha, caso o corpo estranho
esteja aderido.

7. Examinar o olho novamente com a luz de uma lanterna e uma


lente de ampliao ou com o oftalmoscpio direto, se no foi
possvel ver o corpo estranho anteriormente.

8. Pedir ao paciente que olhe para cima, quando terminar o exame


subtarsal e a remoo do corpo estranho, e a plpebra voltar
sua posio normal.

9. Verificar se o resto do olho contm outras partculas aps esse


procedimento.

10. Instilar colrio ou aplicar pomada antibitica, caso haja abraso


corneana, e colocar um curativo sobre o olho, usando duas
gazes e esparadrapo, ou micropore, durante 24 horas.

11. Limpar a agulha com um algodo para confirmar se o corpo


estranho foi removido e, depois, mostr-lo ao paciente; isso
lhe garantir que o corpo estranho foi removido.

12. Descartar cuidadosamente a agulha, colocando-a em um re-


servatrio apropriado.

13. Pedir ao paciente que volte Unidade para reexame do olho


aps 24 horas, ou antes, caso haja dor.
110

Figura 56 - Everso da plpebra superior

Foto: Murray McGavin.


<http://www.flickr.com/photos/24560044@N08/5597366165/>

Figura 57 - Corpo estranho na plpebra tarsal

Foto: Murray Mcgavin.


<http://www.flickr.com/photos/24560044@N08/5597364883/>

Instilao de fluorescena para colorao da crnea (Figura 58):


est indicada para avaliar o estado da crnea aps trauma, inclusive
por corpo estranho e em pacientes com queixa de olho seco. De-
ve-se dispor de colrio de fluorescena sdica a 1% ou 2%, colrio
anestsico local, algodo limpo ou chumaos de gaze e oftalmoscpio
direto ou lanterna clnica de luz azul.
A tcnica do exame inclui: pedir ao paciente que olhe para cima; ins-
111

tilar no olho uma gota de fluorescena; pedir ao paciente que feche o


olho; limpar suavemente qualquer excesso de fluido e esperar cerca
de 30 segundos; selecionar o filtro azul-cobalto do oftalmoscpio (ou
usar a lanterna de luz azul, ou uma lanterna simples, que pode revelar
defeitos epiteliais corneanos no visveis sem o corante); examinar
a superfcie corneana, anotando qualquer colorao.

Se a colorao da fluorescena ficar verde, h indicao de perda


epitelial da crnea, por grave ressecamento ocular ou leso por luz
ultravioleta; minsculas manchas ponteadas e abrases e lceras
infeciosas corneanas indicam grandes alteraes epiteliais.

Figura 58 - Abraso corneana corada por fluorescena

Fonte:<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/65/Human_cornea_
with_abrasion_highlighted_by_fluorescein_staining.jpg>

Remoo de corpo estranho na crnea: pacientes que se apresen- Veja o vdeo


tam na Unidade Bsica de Sade com sintomas e sinais de corpo Everso da plpebra superior e re-
moo de corpo estranho subtarsal
estranho na crnea (Figura 59) devem receber o primeiro atendi- (exerccio obrigatrio).
mento: instilar colrio anestsico local e irrigar o olho com soluo Disponvel em: <https://www.nes-
con.medicina.ufmg.br/biblioteca/
salina. Se no houver resultado, pedir ao paciente que fixe o olhar registro/Eversao_da_palpebra_su-
frente, elevar a plpebra superior com a ponta dos dedos, passar a perior_e_retirada_de_corpo_estra-
nho_subtarsal/324>
ponta de cotonete mido em soluo fisiolgica e remover o corpo Fonte: UNIVERSIDADE FEDERAL DE
estranho com a outra mo. MINAS GERAIS 2014f.
112

Figura 59 Corpo estranho corneano

Fonte: Modificado de LEUCONA, 2009.

Figura 60 - Trauma penetrante com hrnia de ris: pupila desviada para a ferida

ATENO
Considerando a possibilidade da
presena de outros materiais no
visveis de imediato e de complica-
es corneanas (abraso da crnea, Fonte: Modificado de LEUCONA, 2009.
exigindo a aplicao de fluoresce-
na, perfurao (Figura 60), infeco, Sangue na cmara anterior (hifema): normalmente solucionado
etc.), o paciente sempre deve ter o
olho ocludo e ser encaminhado para com um tratamento conservador; em caso de glaucoma secundrio,
avaliao e acompanhamento na Uni- baixar a presso intraocular (PIO) com acetazolamida, administrada por
dade de Ateno Especializada em
Oftalmologia ou servio anlogo do via oral. Outras leses, em sua maioria, exigem o encaminhamento
municpio. para nvel de referncia secundrio ou tercirio.
113

Seo 6
Neoplasias oculares
A Ateno Bsica em que o contato com as pessoas adscritas em
seu territrio o primeiro, contnuo e longitudinal pode ser a ga-
rantia, pelo diagnstico precoce, de prognstico mais favorvel para
neoplasias primrias ou metastticas. O exame clnico, com anamnese
cuidadosa, ectoscopia e, em especial, o exame oftalmolgico, como
descrito na Unidade 2, ser sempre a base da hiptese diagnstica.

A anamnese e o relato de leucocoria, estrabismo ou diminuio da


acuidade visual notados pelos pais so indicadores importantes para
a suspeita diagnstica do retinoblastoma, a neoplasia mais comum
dos 12 a 24 meses. No adulto, a diminuio da acuidade visual, aguda
ou subaguda, exigir o encaminhamento a uma Unidade Especiali-
zada de Oftalmologia, e pode ser a primeira manifestao de uma
neoplasia intraocular.

O exame cuidadoso no deixar de notar as leses tpicas ou suges-


tivas de neoplasia das plpebras, da conjuntiva e da ris. O carcinoma
basocelular o tipo mais frequente de neoplasia das plpebras,
acometendo principalmente a plpebra inferior e o canto medial. Re-
tinoblastoma em crianas, melanoma da vea e metstases oculares
em adultos so as neoplasias malignas oculares mais importantes.

O Quadro 10 traz um resumo adaptado para o profissional mdico


da Ateno Bsica.

Quadro 10 - Principais neoplasias oculares passvel de diagnstico na Ateno Bsica (continua)


Local Tipo de neoplasia observaes

Carcinoma O carcinoma basocelular o principal tumor maligno das plpebras. Sua ocorrncia
Plpebras basocelular tambm mais comum em pessoas de pele clara e com histria de exposio
(Figura 62) solar prolongada.Diagnstico suspeito na ectoscopia, na Ateno Bsica, exige
encaminhamento para uma Unidade Especializada de Oftalmologia

Carcinoma de
clulas escamosas Como o carcinoma basocelular, mais comum em pessoa de pele clara e com
Conjuntiva (Figura 63) histria de exposio solar prolongada.
Diagnstico suspeito na ectoscopia, na Ateno Bsica, exige encaminhamento
Melanoma para uma Unidade Especializada de Oftalmologia
114

Quadro 10 - Principais neoplasias oculares passvel de diagnstico na Ateno Bsica (continuao)

Local Tipo de neoplasia observaes


Crnea So raras as neoplasias primitivas
a neoplasia ocular primitiva mais comum da infncia e, na maioria dos casos, o
diagnstico feito entre os 12 e 24 meses. As manifestaes mais frequentes so:
Leucocoria, percebida pelos pais ou no exame de rotina da criana (teste do reflexo
Retina Retinoblastoma luminoso ou teste do olhinho);
(Figuras 64,65) Estrabismo, percebido pelos pais ou no exame de rotina da criana (teste de
Hirschberg).
Olho vermelho e glaucoma.
Diminuio da acuidade visual, percebida pelos pais

Glndulas
lacrimais So raras as neoplasias
e sistema destas estruturas
canalicular

So raras as neoplasias Manifesta-se como massa expansiva, de crescimento rpido, entre os 5 e 15 anos;
destas estruturas s vezes, um tumor secundrio radioterapia para tratamento do retinoblastoma
rbita
Em adultos: histioci- Massa expansiva, geralmente na parte superior e nasal da rbita, que pode ser
toma fibroso benigna e, quando maligna, a malignidade varivel
Fonte: Elaborado pelos autores.

Figura 62 - Carcinoma basocelular da plpebra inferior

Fonte:<http://www.forumsaude24.com/wp-content/uploads/2013/09/Carcinoma-
Basocelular-na-Palpebra-Inferior.jpg>
115

Figura 63 - Carcinoma de clulas escamosas da plpebra

Fonte: <http://www.iobh.com.br/ilustrations/Plastica_clip_image016.jpg>

Figura 64 Leucocoria no olho esquerdo: retinoblastoma

Foto: J. Morley-Smith. <http://en.wikipedia.org/wiki/Retinoblastoma#mediaviewer/


File:Rb_whiteeye.PNG>
116

Figura 65 - Fundo de olho: retinoblastoma

Fonte:<http://en.wikipedia.org/wiki/Retinoblastoma#mediaviewer/File:Fundus_
retinoblastoma.jpg>

Concluso

Esta unidade abordou o plano de cuidado e tcnicas bsicas da aten-


o oftalmolgica na Ateno Bsica Sade (ABS), da o foco nos
principais grupos de problemas oftalmolgicos que se apresentam
com frequncia na rotina ou em condio de urgncia da ABS, como
o olho vermelho, as alteraes da acuidade visual, o estrabismo, o
tracoma, as neoplasias oculares e o trauma ocular.

A unidade recordou tambm o plano de cuidado e as tcnicas bsicas


da ateno oftalmolgica na ABS.

Importncia especial foi dada as relaes de fluxo e encaminhamento


entre os diversos nveis da ateno, como garantia da sade ocular
integral.

Como inmeras doenas sistmicas podem levar a alteraes do olho


e de seus anexos e como, alm disso, o quadro oftalmolgico pode
ser o primeiro sinal de algumas destas enfermidades, que apresen-
tam com frequncia na ABS, deve-se sempre consultar o Apndice
C. Manifestaes oculares de doenas sistmicas.
Unidade 4
Aspectos particulares da sade visual do
recm-nascido e da criana
118

Esta unidade apresenta os aspectos mais particulares da ateno


bsica sade visual de recm-nascidos bebs at 28 dias e
crianas de um ms a 10 anos de idade, incluindo as etapas de anam-
nese, exame, diagnstico e conduta na ateno bsica. Considera
que muitos dos diagnsticos de problemas oculares no recm-nas-
cido e na criana devem ser realizados na Ateno Bsica Sade,
pelo exame oftalmolgico cuidadoso, sem necessidade de maior
aplicao tecnolgica, mas com a utilizao de tcnicas indicadas
para essas idades, inicialmente na unidade hospitalar de ateno ao
recm-nascido (berrio) e repetido a cada consulta ambulatorial.
Recomenda-se o uso de um oftalmoscpio.

A unidade possui cinco sees:

Seo 1 - Abordagem oftalmolgica do recm-nascido


Seo 2 - Malformaes e problemas congnitos
Seo 3 - Ophthalmia neonatorum
Seo 4 - Tcnicas oculares preventivas e diagnsticas no recm-
nascido e na criana
Seo 5 - Retinopatia da prematuridade (ROP)

A importncia da ateno sade visual do recm-nascido e da


criana relevante, considerando-se que 80% do aprendizado tm
a participao direta da viso. No Brasil, cerca de 15 milhes de
crianas em idade escolar apresentam algum erro de refrao capaz
de gerar problemas de aprendizado, baixa autoestima e dificuldades
de insero social. Pelo menos 100 mil crianas brasileiras possuem
algum tipo de deficincia visual e, segundo o Conselho Brasileiro de
Oftalmologia, em 2013, cerca de 33 mil crianas deixaram de enxergar
por conta de doenas oculares evitveis.

Assim, espera-se que, ao final do estudo desta unidade, o profis-


sional de sade possa, em relao aos problemas oftalmolgicos
do recm-nascido e da criana, no nvel da Ateno Bsica Sade:

1. Conhecer e realizar a rotina da primeira consulta oftalmolgica.

2. Conhecer e estabelecer conduta apropriada para situaes


perinatais que possam gerar problema oftalmolgico para o
concepto, como as infeces maternas perinatais e as sndro-
mes genticas (Seo 1).
119

3. Identificar malformaes e problemas congnitos, oculares ou


sistmicos com repercusso ocular (Seo 2).

4. Identificar e realizar diagnstico e tratamento das conjuntivites


neonatais (Ophthalmia neonatorum) (Seo 3).

5. Conhecer e realizar as tcnicas preventivas e diagnsticas


(Seo 4).

6. Identificar o risco, orientar a famlia e estabelecer conduta para


problemas adquiridos, como a retinopatia da prematuridade
(Seo 5).
120

Seo 1
Abordagem oftalmolgica do
recm-nascido
Caso: J.R., 4 dias de vida, trazido primeira consulta na Unidade
de Sade, atendendo recomendao que fora feita me. A me
relatou que estava bem, amamentando. Alm de a criana ser pesada
(havia nascido com 2.600 g e estava ligeiramente com menos peso
que ao nascer, o que foi explicado como normal), verificado o bom
estado do coto umbilical, avaliada uma ictercia leve que no exigia
mais cuidados, o relato da me mencionava que a criana apresen-
tava secreo purulenta em ambos os olhos. Havia iniciado j no
segundo dia, mas a secreo era clara; entretanto, desde a vspera
passou a tornar-se turva e purulenta, com olho vermelho e plpebras
inchadas. A me estava preocupada com o risco de o problema afetar
a vista de J., ou se teria a ver com sua prematuridade, pois nascera
com 37 semanas. As anotaes na Caderneta de Sade da Criana
estavam feitas e no assinalavam problema perinatal. Foi explicado
me que, possivelmente, era uma conjuntivite qumica, mas que
havia evoludo para conjuntivite bacteriana, que seria tratada com o
colrio antibitico que lhe seria receitado.

Na Ateno Bsica, o mdico da Unidade de Ateno Bsica, ao


receber um recm-nascido para sua primeira consulta, dever:

Verificar o relatrio do exame oftalmolgico realizado no ber-


rio, registrado na Caderneta de Sade da Criana, em suas
sees Sade ocular e auditiva, e Dados do recm-nascido,
especialmente o registro do Teste do reflexo vermelho.

Verificar, tambm, na pgina Anotaes, o registro de outros


problemas que o beb tiver apresentado ao nascer. Rever se foi
realizada a tcnica de Cred e se o beb apresenta conjuntivite.

Rever a histria pr-natal e manifestaes clnicas ou laboratoriais de


infeces perinatais crnicas como sfilis (Figura 66) e toxoplasmose
congnita (Figura 67) ou sndromes genticas como Sndrome de
121

Down (Figura 68).

Figura 66 Sfilis: fronte olmpica

Fonte: <http://www.infonet-biovision.org/res/res/files/3584.500x400.jpeg>

Figura 67 Toxoplasmose congnita: microftalmia

Fonte:<http://www.infonet-biovision.org/res/res/files/3584.500x400.jpeg>

Figura 68 - Sndrome de Down manchas de Brushfield

Fonte:<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e1/Brushfield_eyes.
jpg>
122

Rever a idade gestacional (IG), encaminhando ou reforando


a encaminhamento para especialista, em caso de IG muito
baixa (prematuridade de menos de 34 semanas), pelo risco de
retinopatia da prematuridade (ROP).

Repetir o exame feito no berrio, ou o primeiro exame se o


parto tiver sido domiciliar, registrando qualquer resultado pato-
lgico na Caderneta de Sade da Criana exame externo da
face, dos olhos e seus anexos. Dar especial ateno suspeita
de anomalias oculares congnitas, que podem ser graves,
com perda da viso, como na anoftalmia (Figura 69), ou com
necessidade de interveno especializada (ptose palpebral,
Figura 70). Na presena de malformao congnita sistmica,
pensar em possvel associao com malformao ocular.

As anomalias congnitas oculares devem ser encaminhadas Unidade Espe-


cializada de Oftalmologia para avaliao e, quase sempre, da a um Centro Espe-
cializado de Oftalmologia ou Setor de Oftalmologia Hospitalar, para diagnstico
e tratamento. As medidas de apoio e recuperao devem ser parte dos relatrios
de atendimento ou de alta daquelas unidades especializadas para orientao dos
profissionais da Ateno Bsica.

Figura 69 Anoftalmia

Fontes: Modificado de <http://www.osmed.biz/img/cases/big/right_congenital_01.


png>; <http://www.osmed.biz/img/cases/big/right_congenital_02.png>

Ptose palpebral congnita (blefaroptose): uma anomalia palpebral que geral-


mente tem soluo favorvel, responsvel por 60% a 70% das ptoses, sendo bilateral
em 25% dos casos. Esta a anomalia mais comum, em que a margem da plpebra
superior est mais baixa que o normal, cobrindo mais do que 2 mm superiores da
crnea (Figura 70). Na grande maioria dos casos, a ptose congnita ocorre por falta
de desenvolvimento do msculo elevador da plpebra e do seu tendo, causada por
inmeras condies neurolgicas e neuromusculares, processos locais, paralisia
oculomotora ou sndrome de Horner, entre outras. Pode estar isolada ou associada
a outros defeitos como epicanto, anormalidades do ponto lacrimal, catarata cong-
nita, anisometropia, estrabismo e ambliopia, e defeitos sistmicos, como alteraes
esquelticas e auditivas. A conduta quase sempre cirrgica e consiste na elevao
das plpebras, com o objetivo de deixar o eixo visual livre para que se consiga uma
boa viso, ou por razes estticas. uma urgncia cirrgica quando a pupila estiver
bloqueada pelas plpebras, impedindo a entrada de luz dentro do olho. Estando as
pupilas livres, a idade cirrgica a partir dos dois anos e meio a trs anos.
123

Figura 70 Ptose palpebral congnita

Fonte: <http://pt.atlaseclamc.org/palpebra/159-ptose_palpebral-Q10.0#>

Verificar a presena de tocotraumatismo com repercusso ocu-


lar, como trauma sobre o olho, hemorragia conjuntival (Figura
71) e paralisia facial.

Figura 71 - Hemorragia subconjuntival

Fonte: <http://www.babyfaq.info/images/scleralhemorrhage.png>

Hemorragia subconjuntival ou hiposfagma: este sangramento comum no recm-


nascido, causado por descompresso no desprendimento durante o parto. Ocorre
quando um pequeno vaso sanguneo se rompe e sangra na conjuntiva (Figura 71).
Aparece como uma mancha vermelha brilhante na regio subconjuntival, na con-
juntiva, e desaparece em poucas semanas.

Testar reflexos fotomotores direto e consensual.

Realizar o teste do reflexo vermelho (teste do olhinho).


124

Seo 2
Malformaes e problemas
congnitos
Obstruo congnita do ducto lacrimonasal, mucocele e dacriocistite

A obstruo congnita do ducto lacrimonasal (OCLN), usualmente


causada por obstruo membranosa persistente na parte final do
ducto lacrimonasal, manifesta-se por lacrimejamento (epfora) per-
sistente, desde os primeiros dias. A grande maioria das OCLN (at
95%) pode se resolver espontaneamente, at o primeiro ano de vida,
com a massagem no ngulo interno do olho (Figura 72), contra o osso
nasal, na direo do ducto lacrimonasal (massagem de Criegler). Deve
ser feita com o dedo mnimo ou indicador, mos lavadas, unhas bem
aparadas, trs a quatro vezes ao dia, durante vrias semanas. Pode
ocorrer eliminao de secreo na massagem.

Figura 72 - Obstruo do canal lacrimal esquerda: local de massagem

Fonte:<http://4.bp.blogspot.com/NNpQ6exprKk/UFbGdOvIZI/AAAAAAAAABE/
nFsHZwBHtNY/s1600/BOneca+003.JPG>

At dois anos de idade, 60% dos casos podem ainda resolver-se sem
sondagem, diminuindo, a partir da, as possibilidades de sucesso,
por fibrose e aderncias devido inflamao crnica. As frequentes
conjuntivites devem ser tratadas com colrios de antibiticos, sem
corticoides.
125

Pode ocorrer abaulamento do canal lacrimal, j nos primeiros dias


mucocele ou dacriocistocele (Figura 73), ou mais tardia, com refluxo
de secreo dacriocistite crnica (Figura 74).

Figura 73 - Mucocele (dacriocistocele) neonatal

Fonte:<http://www.4shared.com/all-images/8ls_7Vy-/lacrimal.html?locale=pt-BR>

Figura 74 - Dacriocistite secundria obstruo do canal lacrimal

Fonte: <http://www.saudeocular.com.br/wp-content/uploads/2013/06/3501.jpg>

s vezes, a infeco do canal lacrimal pode evoluir para celulite pr-


septal ou orbitria (Figuras 75 e 76), que deve ser tratada com anti-
biticos sistmicos (amoxicilina/clavulanato ou cefaclor, ambos 20
a 40 mg/kg/dia, via oral em duas ou trs tomadas, durante 10 dias).
Em casos graves, ceftriaxona, 100 mg/kg/dia, IV, em duas doses/
dia. Institudo o tratamento antibitico, encaminha-se ao nvel de
referncia oftalmolgica.
126

Figura 75 - Celulite periorbitria

Fonte:<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/0/05/
C e l u l i t i s _ Pe r i o r b i t a r i a _ % 2 8 P r e s e p t a l % 2 9 . J P G / 12 8 0 p x - C e l u l i t i s _
Periorbitaria_%28Preseptal%29.JPG>

Figura 76 - Celulite orbitria (pr-septal)

Fonte:< http://o.quizlet.com/lEBx5cqe8Rc30Ik1EbJyrg.png>
127

Seo 3
Ophthalmia neonatorum

A oftalmia neonatal (Ophthalmia neonatorum), ou dos neonatos,


um conjunto de afeces conjuntivais observadas nos primeiros 28
dias de vida. Pode ter vrias etiologias.

Conjuntivite qumica: classicamente, a mais comum conjunti-


vite do recm-nascido, causada pela aplicao de nitrato de prata,
logo aps o parto (mtodo Cred), como profilaxia das infeces
oculares por gonococo. Aparece no primeiro dia aps a aplicao e
desaparece espontaneamente em dois a quatro dias. H hiperemia
conjuntival, e o lacrimejamento seroso, s vezes mucoso, leve e
transitrio. A cultura negativa. tratada com soro fisiolgico. Sua
incidncia diminuiu com o aumento da incidncia do parto cesreo
e nos locais em que houve a substituio do nitrato de prata pela
pomada oftlmica de eritromicina.

Conjuntivite bacteriana: na presena de olho vermelho no recm-


nascido, edema palpebral, secreo ocular mucopurulenta ou puru-
lenta, deve-se pensar em conjuntivite bacteriana (Figura 77), devido
preveno ineficiente pela tcnica de Cred (erro na aplicao, data
de vencimento ultrapassada) ou contaminao ambiental. Aparece
em torno de dois a quatro dias. O tratamento com antibitico t-
pico: quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina, etc.) ou tobramicina, de
2/2 horas, nos dois primeiros dias, e de 4/4 horas por mais cinco a
sete dias.

Figura 77 - Conjuntivite purulenta

Fonte: Modificado de <http://o.quizlet.com/91anfyuGnFU3gzMxlayVdg.png>


128

Quando a secreo muito abundante (Figura 78), deve-se pensar


em infeco por Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae
(gonococo) com grande risco de atingir a crnea ntegra. So infeces
de contaminao no canal de parto. A conduta inclui a remoo frequente
de secreo com soro fisiolgico frio e uso de antibitico sistmico:
dose nica de ceftriaxona, 125 mg IM, ou penicilina benzatina 50.000
u/kg IM, dose nica. Quando h risco de infeco concomitante por
clamdia, associam-se a eritromicina (succinato), 50 mg/kg/dia, via
oral, por 21 dias, e pomada oftalmolgica de eritromicina a 0,5%, de
4/4 horas, por sete dias.

Em ambiente hospitalar, pode-se empregar a cefotaxima, IV ou


IM, 50 mg/kg/dia, de 12/12 horas, por sete dias, ou a penicilina G
aquosa, 100.000 u/kg/dia, de 6/6 horas, por sete dias, associada a
eritromicina oral e pomada oftlmica de eritromicina.

Figura 78 - Conjuntivite neonatal por gonococo

Fonte: PEDGER, [1976].


129

Seo 4
Tcnicas oculares preventivas
e diagnsticas no recm-
nascido e na criana

Algumas tcnicas padronizadas so de fcil execuo no nvel da


Ateno Bsica e devem constituir-se como rotina na assistncia: a
Tcnica de Cred e o Teste do olhinho (teste de Bruckner ou teste
do reflexo vermelho) e os testes de alinhamento ocular avaliao
pelos reflexos luminosos nas crneas (Teste de Hirschberg e teste
de ocluso, vistos na Unidade 2, Seo 3).

Tcnica de Cred

Tem por objetivo a preveno da conjuntivite neonatal (ophthalmia


neonatorum); recomendada a instilao conjuntival de uma gota de
soluo de nitrato de prata a 1%, de preparo recente, ainda na sala de
parto, ou nas primeiras horas, no parto extra-hospitalar. Entretanto,
essa soluo pode causar conjuntivite qumica, de resoluo espon-
tnea. Outra possibilidade o uso de eritromicina a 0,5% (colrio)
na primeira hora aps o nascimento, preferencialmente na sala de
parto. Alternativamente, poderia ser usada a iodopovidona a 2,5%. A
substituio do nitrato de prata a 1% pelo vitelinato de prata a 10%
(Argirol) suscita discusses.

Teste do olhinho (teste de Bruckner ou teste do reflexo vermelho)

Objetiva verificar a transparncia do cristalino. O teste do reflexo


vermelho (TRV, teste do olhinho, teste de Bruckner) realizado com
o auxlio de um oftalmoscpio direto. A luz, diretamente alinhada ao
longo do eixo visual de uma pupila dilatada (ambiente escuro), mostra
o espao pupilar como um brilho homogneo de cor vermelho-ala-
ranjado (Figura 79). Significa a livre transposio dos meios transpa-
rentes do olho crnea, aquoso e vtreo refletindo a colorao da
retina. Quando o reflexo vermelho puder ser identificado em ambos
130

os olhos, o resultado normal. Para a realizao do teste do reflexo


vermelho, alguns aspectos importantes devem ser observados:

Ambiente em penumbra para proporcionar dilatao fisiolgica


das pupilas.
Uso adequado das lentes do oftalmoscpio de 0 para +2, ou
+5, conforme a correo ptica do examinador, ou, na falta de
oftalmoscpio, com lanterna ou com o que o profissional tiver
a seu alcance.
Direcionamento do foco luminoso para ambos os olhos da
criana, simultaneamente, numa distncia entre 40 a 50 cm.
Observao da presena do reflexo que, normalmente, ver-
melho-alaranjado.

Se houver impossibilidade de realizao do teste logo aps o parto,


dever ser realizado em outro momento. O objetivo desse teste no
visualizar as estruturas da retina (vasos, disco ptico e mcula), o
que feito pelo exame de fundoscopia, e sim avaliar se existe algum
obstculo (pupila branca) chegada da luz at ela (principalmente
catarata, ou opacidade da crnea, hemorragias vtreas, tumores (por
exemplo, retinoblastoma), etc.

O TRV rotina obrigatria, por lei, sendo simples e rpido. Se for


detectada opacificao (leucocoria, pupila branca), o beb deve ser
encaminhado ao oftalmologista com urgncia, e o exame deve ser
registrado como anormal (Figura 79). A perda de transparncia
causada, mais frequentemente, por catarata congnita, devendo ser
pensada a possibilidade de retinoblastoma (Figura 80). A criana deve
ser encaminhada com urgncia ao oftalmologista, que confirmar o
diagnstico e o tratamento adequado, bem como poder verificar
outras possibilidades, mais raras (retinopatia da prematuridade ROP,
persistncia do vtreo primrio hiperplsico PVPH, descolamento
de retina, toxocarase, leucoma, etc.).
Figura 79 - Teste do reflexo vermelho

Normal Ausente Normal/Anormal


Fonte: Adaptado pelos autores de BRASIL, 2009.
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/premio2009/pedro_magalhaes.pdf>
131

Figura 80 - Teste do olhinho: retinoblastoma no olho esquerdo

Fonte: <http://o.quizlet.com/mBnwUWoJUY17Gr9wpNLVXQ.png>

Pseudoleucocoria (leukocoriaartefacta)
A ausncia de reflexo vermelho e at mesmo leucocoria podem ser produzidos ar-
tificialmente por fotografias flash fora do eixo em olhos saudveis, comumente
visto em crianas, devido ao tamanho aumentado de suas pupilas. (Figura 81).

Figura 81 Variao do reflexo vermelho em fotos diferentes

Ausncia de reflexo vermelho: Reflexo vermelho em outra


leucocoria esquerda foto

Fonte: Modificado de <http://i4.photobucket.com/albums/y147/annacc/eyes07-09-


1.jpg>

Escala de desenvolvimento psicossocial e da viso em crianas

Cerca de 90% da viso se desenvolve durante os dois primeiros


anos de vida. Nessa fase, a criana aprende a fixar, a movimentar
os olhos de maneira conjunta e a perceber profundidade. Toda e
qualquer alterao durante essa fase que no tenha sido corrigida
pode acarretar prejuzos na viso para o resto da vida. Alm disso,
o desenvolvimento motor da criana durante o primeiro ano de vida
diretamente relacionado sua capacidade visual. O que, muitas
vezes, parece ser um atraso de desenvolvimento pode, na verdade,
ser deficincia visual, facilmente diagnosticada e, na maioria das ve-
132

zes, tratada. Os outros 10% do desenvolvimento visual ocorrem at


os 7 a 10 anos de idade. O Quadro 11 apresenta alguns parmetros
e as idades entre as quais devem estar presentes. A ausncia pode
significar a necessidade de exame mais completo, diferenciao
entre atraso do desenvolvimento ocular ou neurolgico.
Quadro 11- Parmetros do desenvolvimento visual da criana
Parmetros de desenvolvimento a serem observados Idade (percentis 10 a 75)
Observa um rosto Ao nascimento
Olha sua prpria mo 3 semanas a 4 meses
Segue at a linha mdia Nascimento a 1 ms
Ultrapassa a linha mdia 3 semanas a 2,5 meses
Segue 180 2 a 4,5 meses
Tenta alcanar um objeto pequeno (0,5 cm), como uma uva-passa 4,5 a 5,5 meses
Mostra o que quer (no com o choro): estica os braos, aponta 7 a 13 meses
Fonte: adaptado de Escala de Desenvolvimento Denver II, apud CARVALHO et al., 2013.

Avaliao oftalmolgica do escolar

A avaliao oftalmolgica da criana escolar deve ser obrigatria,


pelo menos aos trs e seis anos. Oferece dificuldades, tanto pela
correlao nem sempre real de outros problemas com a viso (difi-
culdades escolares, cefaleia, hiperatividade), como pela no valori-
zao de queixas sugestivas. Um questionrio pr-consulta, para os
responsveis, pode ser de ajuda (Quadro 12).

Quadro 12- Questionrio pr-consulta para o exame oftalmolgico do escolar (continua)


Faz tratamento oftalmolgico?
Usa colrio? Qual?
Faz ocluso dos olhos?
Usa culos? H quanto tempo?
Sofreu trauma ocular?
Apresenta posio de cabea alterada (torcicolo)?
Aproxima-se muito da TV, lousa ou caderno?
Apresenta desinteresse por atividades que exijam fixar para longe ou perto?
Como vai o rendimento escolar?
Ocorre cefaleia com o esforo visual?
H queixa de embaamento da viso para longe ou para perto?
H queixa de dor nos olhos?
As margens palpebrais ficam vermelhas, com escamas ou crostas nos clios?
Tem observado olhos vermelhos com ou sem secreo?
Os olhos ficam estrbicos?
As pupilas se apresentam alteradas ou esbranquiadas? A criana esfrega os olhos com frequncia? Ardncia?
Prurido?
Segue 180
Tenta alcanar um objeto pequeno (0,5 cm), como uma uva-passa
133

Quadro 12- Questionrio pr-consulta para o exame oftalmolgico do escolar (continuao)


Ao nascer, a criana ficou por mais de trinta dias internada?
A criana prematura menos de 37 semanas de gestao?
A me teve alguma infeco durante a gestao?
A criana tem alguma doena sistmica?
Usa medicamento diariamente alm de vitaminas?
J foi operada por oftalmologista?
Apresenta alergia: asma, rinite, urticria?
Informa ocorrncia na famlia de doenas oftalmolgicas ou cegueira?
Acha que tem o olho torto?
Aproxima objetos para ver melhor?
Cai muito?
Esbarra na porta/objetos?
Tem sono ao estudar/ler?
Tem lacrimejamento excessivo?
Olhos vermelhos ao esforo visual?
A escola observa dificuldades relacionadas viso?
Fonte: Elaborado pelos autores.

Para o exame oftalmolgico do escolar, equipamento mnimo ne-


cessrio:

Brinquedos pequenos para fixao (medindo em torno de 2


cm), sem rudo.
Brinquedos maiores, que no faam barulho, e com contrastes
de cores para bebs menores.
Lanterna.
Oftalmoscpio direto.
Tabela do E de Snellen ou similares.

O exame oftalmolgico geral acompanha a rotina do adulto, com al-


gumas particularidades, que exigem observaes prprias da criana:

Exame geral externo (malformaes, sndromes, etc.)


Posio compensatria da cabea (torcicolo)
Assimetria facial
Sobrancelhas
Aglutinao de clios
Margens orbitrias
Globo ocular, proptose
Plpebras (ablefaria, ptose, lagoftalmo, blefarofimose, defor-
midades, coloboma, ndulos, hordolos, madarose, triquase,
entrpio, ectrpio, blefarite, poliose, megaclios, pontos lacri-
mais, epfora)
134

Crnea (dimetro menor que 10 ou maior que 12 mm, trans-


parncia alterada, hiperemia pericertica)
Pupila (leucocoria, ectopia pupilar, policoria, irregularidade pu-
pilar, miose, midrase, sinquias posteriores)
Olhos vermelhos
Exsudao conjuntival: serosa, mucosa, purulenta, mucopuru-
lenta, sanguinolenta
Estrabismo

A criana alcana a viso normal do adulto em torno de trs ou


quatro anos de idade (ver Quadro 13).
Quadro 13 Evoluo da acuidade visual da criana
Idade Acuidade visual
Para saber mais... Recm-nascido 20/400 (1)

Leia: Programa Sade na Escola: 6 meses 20/100


sade escolar (exerccio obrigatrio). 2 anos 20/50
Disponvel em: 3 anos - 4 anos 20/20 (2)
<https://www.nescon.medicina.ufmg. (1)
= 10% de viso central. (2) = 100% de viso central
br/biblioteca/registro/Programa_ Fonte: Elaborado pelos autores.
Saude_na_Escola__saude_ocular/294>
135

Seo 5
Retinopatia da prematuridade
(ROP)
Na Amrica Latina, uma das principais causas de cegueira infantil.
uma doena vasoproliferativa da retina perifrica, exclusiva de recm-
nascidos pr-termos, pois guarda relao com o grau de imaturidade
(especialmente bebs com menos de 32 semanas ou menos de 1.500
g). Toda criana nessa situao deve ser encaminhada para exame
de fundo de olho, com 4 a 6 semanas de idade.

Os seguimentos sero orientados pelo especialista e reforados


pelo profissional da Ateno Bsica Sade. A retinopatia (Figura
82) poder ser detectada como ROP ativa (estgios I a III) ou cica-
tricial (estgios IV e V). A regresso espontnea de estgios I e II
a forma mais comum na evoluo da doena (ao redor de 80%). O
estgio III exige, geralmente, fotocoagulao a laser ou crioterapia,
para prevenir descolamento de retina e perda visual grave.

Figura 82 - Retinopatia da prematuridade

Estgio I Estgio II Estgio III Estgio IV


Discreta linha de A linha demarcatria vai Tecido fibrovascular Descolamento subtotal da
demarcao, separando aumentando e tornando-se desenvolve-se na prega retina.
a retina perifrica uma prega elevada. e j h neovascularizao
imatura e avascular da e/ou formao de vasos
retina posterior madura extrarretinianos estendendo-
e vascularizada. se para o vtreo

Fonte: Adaptado de GOYAL et al., [2011].


136

Concluso

Foram apresentados os aspectos mais particulares da ateno bsica


sade visual de recm-nascidos e crianas de um ms a 10 anos
de idade, incluindo as etapas de anamnese, exame, diagnstico e
conduta na ateno bsica. Muitos dos diagnsticos de problemas
oculares no recm-nascido e na criana devem ser realizados na ABS,
pelo exame oftalmolgico cuidadoso, sem necessidade de maior
aplicao tecnolgica, mas com a utilizao de tcnicas indicadas
para essas idades.

Foi ressaltada a importncia da ateno sade visual do recm-


nascido e da criana, particularmente considerando-se que 80% do
aprendizado tm a participao direta da viso.

No Brasil, cerca de 15 milhes de crianas em idade escolar apresen-


tam algum erro de refrao capaz de gerar problemas de aprendizado,
baixa autoestima e dificuldades de insero social. Pelo menos 100
mil crianas brasileiras possuem algum tipo de deficincia visual e,
segundo o Conselho Brasileiro de Oftalmologia, em 2013, cerca de
33 mil crianas deixaram de enxergar por conta de doenas oculares
evitveis.

Assim, espera-se que, ao final do estudo desta unidade, o profissional


de sade na ABS possa conhecer e realizar a rotina da primeira consulta
oftalmolgica e atender as intercorrncias oculares e utilizar tcnicas
oculares preventivas e diagnsticas no recm-nascido e na criana.
Unidade 5
Aspectos particulares da ateno visual ao idoso
138

Esta unidade trata das seguintes condies:

Catarata relacionada senilidade


Degenerao macular relacionada idade (DMRI)
Glaucoma
Problemas das plpebras e anexos no idoso
Presbiopia e outras afeces oftalmolgicas do idoso

Seus objetivos so:

Conhecer e estabelecer conduta apropriada para manifestaes


oculares mais frequentes do idoso.
Apontar as condutas fundamentais na Ateno Bsica Sade
para essas manifestaes.

A viso um dos principais rgos dos sentidos a sofrer alteraes


com a idade. Aps os 70 anos, cerca de 50% dos idosos sofrem
de dificuldades visuais progressivas e significativas. Mais de 90%
necessita ou utiliza lentes corretivas.

So observadas (ALBERTI; SARAIVA, 2014) as seguintes mudanas


na viso, com o envelhecimento:

enfraquecimento muscular das plpebras, com eventual ex-


posio da crnea;
menor quantidade e qualidade da lgrima, gerando sensao
de olho seco;
perda da elasticidade, espessamento e opacificao do crista-
lino, resultando em presbiopia e catarata;
reduo do dimetro das pupilas com lentido das reaes luz;
alteraes retinianas, favorecendo a degenerao macular.

Assim, a viso pode ser afetada na percepo de cores, no campo


visual, na viso noturna, na viso para perto e para longe. A baixa de
viso compromete a autonomia do idoso e pode lev-lo ao isolamento
e depresso, tornando uma preocupao para a famlia. O idoso que
enxerga mal tem dificuldades nas tarefas dirias alm de aumentar
os riscos de queda, atropelamento e uso errado de medicaes.
139

Catarata relacionada senilidade


O processo normal de condensao no ncleo do cristalino resulta
em esclerose nuclear aps a meia-idade. O primeiro sintoma pode
ser melhora da viso de perto sem culos (segunda viso). Isso
ocorre devido a um aumento no poder de foco do cristalino central,
que cria um aumento mipico (viso de perto) na refrao. Outros
sintomas podem incluir discriminao precria de cores ou diplopia
monocular. A maioria das cataratas nucleares bilateral, mas pode
ser assimtrica.

As cataratas corticais so opacidades no crtex do cristalino. Alte-


raes na hidratao das fibras do cristalino criam fendas em um
padro radial ao redor da regio equatorial. A funo visual varia-
velmente afetada, dependendo da proximidade entre as opacidades
e o eixo visual.

As cataratas subcapsulares posteriores esto localizadas no crtex,


prximas da cpsula posterior central. Tendem a causar sintomas
visuais mais precocemente no seu desenvolvimento devido ao en-
volvimento do eixo visual. Sintomas comuns incluem glare (ofusca-
mento) e viso reduzida sob condies de iluminao intensa. Essa
opacidade do cristalino tambm pode resultar de traumatismo, uso
de corticosteroides (tpicos ou sistmicos), inflamao ou exposio
radiao ionizante.

A catarata relacionada idade, em geral, lentamente progressiva ao


longo dos anos, e a morte pode ocorrer antes de a cirurgia tornar-se
necessria. Se a cirurgia for indicada, a extrao do cristalino melhora
definitivamente a acuidade visual em mais de 90% dos casos. O
restante dos pacientes tem leso retiniana prvia ou desenvolvem
complicaes cirrgicas graves que impedem a melhora significativa
da viso (por exemplo, glaucoma, descolamento de retina, hemor- Veja o vdeo
ragia intraocular ou infeco). As lentes intraoculares tornaram os Catarata
ajustes aps cirurgia de catarata muito mais fceis do que quando Disponvel em: <https://www.ne-
scon.medicina.ufmg.br/biblioteca/
havia apenas a disponibilidade de culos espessos para catarata ou imagem/4406.mp4>
as lentes de contato afcicas. UNIVERSIDADE FEDERAL DE
MINAS GERAIS, 2014e.
140

Degenerao macular relacionada


idade (DMRI)
Ocorre geralmente depois dos 60 anos de idade e afeta a rea central
da retina (mcula), que se degenerou com a idade. A DMRI acarreta
baixa viso central (mancha central (Figura 83) dificultando principal-
mente a leitura. a terceira causa de cegueira no mundo.

Figura 83 Viso na degenerao macular relacionada idade

Obs: Perda da viso central.


Fonte: <http://www.nei.nih.gov/photo/sims/images/amac_lg.jpg>

Diversos fatores podem estar associados ou serem creditados como


favorecedores ao aparecimento da degenerao macular, como:
pele clara e olhos azuis ou verdes, exposio excessiva radiao
solar, tabagismo e dieta rica em gorduras. Em 90% dos pacientes
acometidos observada a forma denominada DMRI seca ou no
exsudativa. Os 10% restantes apresentam a forma exsudativa (ca-
racterizada pelo desenvolvimento de vasos sanguneos anormais
sob a retina, formando uma membrana neovascular subretiniana). A
forma exsudativa a principal responsvel pela perda devastadora
da viso central.

A preveno e o tratamento da DMRI so realizados por meio de


vitaminas, antioxidantes e culos escuros ou claros com proteo
para radiaes UVA e UVB. Uma dieta rica em vegetais de folhas
verdes e pobre em gorduras benfica na preveno da DMRI. Os
141

danos viso central so irreversveis, mas a deteco precoce e


os cuidados podem ajudar a controlar alguns dos efeitos da doena.
Em alguns casos necessria a fotocoagulao por laser.

Distrbios dos vasos sanguneos na retina so os responsveis, como na


retinopatia da prematuridade e na retinopatia diabtica (a causa mais comum
de cegueira na populao ativa dos pases industrializados). Essas condies
so causadas, em parte, por excesso de produo de uma protena chamada
fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), importante no crescimento
e desenvolvimento dos vasos sanguneos.

A produo de VEGF aumentada pela hipxia; se um tecido no est recebendo


oxignio suficiente, produzir mais VEGF, que estimular o crescimento de
vasos adicionais para fornecer mais oxignio.

Os efeitos de VEGF podem ser resumidos como maior permeabilidade dos


vasos sanguneos da retina e crescimento de novos vasos sanguneos, que
podem sangrar ou extravazar fluido e protenas, causando edema nos tecidos
circundantes. Se o processo afeta a mcula, ento a viso central ser reduzida.
Eventualmente, uma cicatriz fibrosa formada com maior leso no centro
da mcula. Essa retinite exsudativa est relacionada com a Doena Macular
Relacionada Idade (DMRI).

Drogas anti-VEGF (anticorpos monoclonais ranibizumab e bevacizumab) tm


sido usadas experimentalmente, em injeo intraocular, com custos financeiros
altos e riscos locais, tais como infeco, hemorragia vtrea, descolamento de
retina ou catarata.

Adaptado de: RESNIKOFF, S.; KOCUR, I. Non-communicable eye diseases: facing the
future. Community Eye Health Journal, v. 27, n. 87, 2014. Disponvel em: <http://
www.cehjournal.org/wp-content/uploads/Non-communicable-eye-diseases-facing-
the-future.pdf?utm_source=Community+Eye+Health+Journal+Email+Alerts&utm_
campaign= def0036d69-Issue_87_NCEDs_12_9_2014&utm_medium=email&utm_
term=0_6807284c59-def0036d69-352616565>.

Glaucoma
O glaucoma crnico costuma atingir pessoas acima de 35/40 anos
de idade. Os sintomas costumam aparecer em fase avanada, isto ,
o paciente no nota a perda de viso at vivenciar a viso tubular
(Figura 40), que ocorre quando h grande perda do campo visual
(perda irreversvel). Na Ateno Bsica, os pacientes devem ser
orientados e encaminhados para exame oftalmolgico preventivo Veja o vdeo
para, se confirmado o diagnstico na clnica de referncia, iniciar Degenerao macular relacio-
o tratamento precoce, pois o glaucoma pode levar cegueira. Em nada idade (DMRI)
Disponvel em: <https://www.
geral, o tratamento realizado por meio de colrios; entretanto, caso nescon.medicina.ufmg.br/biblio-
teca/imagem/4407.mp4>
o tratamento clnico no apresente resultados satisfatrios, a cirurgia
Fonte: Universidade Federal de
torna-se uma opo (ver Unidade 3, Seo 3). Minas Gerais, 2014f.
142

Problemas das plpebras e anexos no idoso


Entrpio senil: a deformao palpebral ocasionada pela rotao da
sua margem em direo ao olho, no idoso.
Pode ocorrer por:

fraqueza muscular e relaxamento dos tendes nas plpebras


(entrpio senil) (Figura 84);
cicatrizes traumticas ou cirrgicas, infeces oculares como
do tracoma (entrpio cicatricial);
epiblfaro: anomalia caracterizada por deslocamento superior
da pele e msculo pr-tarsal nas palpebras inferiores, causan-
do rotao dos clios em direo ao bulbo ocular geralmente
congnito.

Os sintomas e sinais presentes so: sensao de algo incmodo no


olho, fotofobia, lacrimejamento, olho vermelho, presena de secre-
o mucosa e crostas nas plpebras, baixa de viso. O tratamento

Figura 84 - Entrpio senil (margem palpebral invertida, virada para dentro)

Fonte: INSTITUTO DA VISO ASSAD RAYES, 2014b.

Ectrpio senil ou everso da plpebra inferior, quase sempre bilateral,


um achado frequente em idosos (Figura 85). Pode ser causado por
relaxamento do msculo orbicular, resultante de:

Processo de envelhecimento;
Paralisia do VII par craniano (nervo facial).
143

Quando o ponto lacrimal da plpebra se volta para fora, h diminui-


o da drenagem lacrimal e, consequentemente, lacrimejamento e
irritao ocular, podendo ocorrer ceratite por exposio. Como no
entrpio, o tratamento quase sempre cirrgico.

Figura 85 - Ectrpio (plpebras inferiores evertidas)

Fonte: INSTITUTO DA VISO ASSAD RAYES, 2014b.

Presbiopia e outras afeces oftalmolgicas


do idoso
Presbiopia, ou vista cansada (Unidade 3 Seo 2), uma afeco
que se inicia, geralmente, aps os 40 anos de idade (do grego presbys,
velho). Embora no tenha cura, indicado o uso de lentes oculares.

Outras alteraes relacionam-se a perdas por degenerao natural,


como diminuio de percepo de cores, campo visual, viso notur-
na e repercusso ocular de doenas sistmicas, como hipertenso
arterial sistmica e diabetes melito (Apndice C Manifestaes
oculares de doenas sistmicas).

Concluso
Foram apresentados os aspectos mais particulares da ateno bsica
sade visual do idoso na Ateno Bsica Sade (ABS).

Muitos dos diagnsticos de problemas oculares do idoso devem


144

ser realizados na ABS, pelo exame oftalmolgico cuidadoso, sem


necessidade de maior aplicao tecnolgica, mas com a utilizao
de tcnicas indicadas para essas idades.

Foi ressaltada a importncia da ateno sade visual das pesso-


as deste grupo etrio, particularmente considerando-se a baixa de
viso, decorrente de agravos comuns, abordados na unidade, que
comprometem a autonomia do idoso e pode lev-lo ao isolamento e
depresso, tornando uma preocupao para a famlia. O idoso que
enxerga mal tem dificuldades nas tarefas dirias alm de aumentar
os riscos de queda, atropelamento e uso errado de medicaes.
Concluso
146

Este curso procurou orientar-se pelo papel coordenador da Rede de


Ateno que, primariamente, deve desempenhar a Ateno Bsica
Sade (ABS).

Nessa coordenao, a ABS apresenta seus elementos estruturantes,


garantias da integralidade da ateno, como territorialidade, inter-
disciplinaridade, a interprofissionalidade, a intersetorialidade, a con-
tinuidade e a longitudinalidade.

Os elementos acima s se tornam realidade quando o mdico da ABS


busca, permanentemente, conhecer o territrio sociocultural e humano
em que atua; posiciona-se criticamente perante as proposies das
polticas locais, regionais e nacionais de sade; exige, com firmeza, os
recursos organizacionais e materiais indispensveis ao seu trabalho;
enfrenta, com competncia continuadamente aperfeioada, o desafio
dirio de dar respostas para as consultas que lhe fazem as pessoas,
ao longo de suas vidas.

Essa competncia implica a constante ampliao de seu conhecimento


e de sua prtica clnica, para os quais se tornam indispensveis aqueles
trazidos por outras disciplinas, como a Oftalmologia.

Esse conhecimento e essas prticas da clnica oftalmolgica, con-


templados no curso, so de extrema relevncia para qualificar o exer-
ccio do profissional mdico na ABS, local primeiro do acolhimento
das pessoas, para a promoo da sade ocular, preveno, reduo
e tratamento definitivo ou cuidado inicial de agravos, e posterior
acompanhamento daqueles casos encaminhados s Unidades Es-
pecializadas ou Centros de Referncias.

Essa relao de referncia e contrarreferncia entre os diversos nveis


de ateno do sistema de sade, inclusive na ateno oftalmolgica,
s se torna eficaz se mantida pela linha da corresponsabilizao
de competncias.

Essa linha amplia a capacidade de resoluo clnico-oftalmolgica na


ABS, refora orientaes para a organizao do
servio e do processo do profissional e prope correes.

Nesse ambiente, o mdico da ABS encontra condies para seu con-


tnuo aprimoramento, atravs do esforo individual e compartilhado
147

com seus colegas e tutores formais ou informais.com seus colegas


e tutores formais ou informais.

Essa , pois, a concluso principal do curso: a profisso mdica uma


atividade de relao com pessoas e para as pessoas, exige empatia
para com os pacientes e obriga os mdicos a manterem constante
aprimoramento profissional.

Esse curso, portanto, no se encerra nunca; pelo contrrio, fora,


pelo exposto, o compromisso com sua continuidade.
148

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Apndice A
Materiais e medicamentos para o exame e o
cuidado oftalmolgicos
158

A Unidade Bsica de Sade (UBS) deve estar preparada para os


procedimentos oftalmolgicos e os cuidados necessrios a algumas
intervenes
imediatas. Implica, inicialmente, ter anotados os endereos e meca-
nismos de referncia para a Unidade de Ateno Especializada em
Oftalmologia e o Centro de Referncia em Oftalmologia. Na UBS
dever haver ambiente adequado para o exame (consultrio) em que
a luminosidade possa ser controlada, materiais para o exame, objetos
para teste de acuidade e para ocluso, que esto relacionados no
Quadro 14.

O Quadro 14 relaciona os materiais necessrios ateno oftalmolgica


na Ateno Bsica.

Quadro 14 - Materiais para atendimento oftalmolgico na Unidade Bsica de Sade


Tipo Materiais Indicao
Limpeza local
Cotonete Everso de plpebra superior
Remoo de corpo estranho
Remoo de corpo estranho, como clios soltos nos
Pinas delicadas frnices conjuntivais, ou que atritam a crnea por
implantao defeituosa (triquase), corpo estranho, etc

Geral Seringas com cnulas acopladas Irrigao ocular com soluo adequada (soluo
fisiolgica)

Concha protetora ou escudo Proteo ocular, quando indicada; pode ser substituda,
plstico por exemplo, por um copo plstico de caf ou algo
similar.
Fita para medir pH Para avaliar o grau de acidez / alcalinidade das
lgrimas causadas por agresso qumica
Brinquedos pequenos para testar
fixao ocular de bebs menores
(medindo em torno de 2cm), sem
Objetos para teste de rudo) Teste de acuidade visual
acuidade Brinquedos maiores e com contrastes
de cores, sem rudo, para crianas

Tabela de Snellen (letras, E ou Teste de acuidade visual


Tabelas de optotipos figuras)
Teste do olhinho;
Oftalmoscpio monocular direto Exame bsico de fundo de olho
Reflexo pupilar
Iluminao Lanterna Teste do olhinho (substitui sem qualidade do oftalmoscpio)
Localizao e remoo de corpo estranho

Em compressas geladas na conjuntivite virtica ou


Oclusores de gaze e algodo alrgica
Curativo ocular Compressas Ocluso ocular para encaminhamento referncia
Leno limpo, etc secundria/terciria, bloqueando o piscamento
Fonte:Elaborado pelos autores

Na farmcia devero estar disponibilizados medicamentos bsicos


para a indicao oftalmolgica. (Quadro 15)
159

Quadro 15 - Medicamentos para o atendimento oftalmolgico na Ateno Bsica Sade (continua)


Tipo Medicao Indicao
Soluo de nitrato de prata a 1%,
de preparo recente Para preveno da conjuntivite neonatal
Tcnica de Cred Vitelinato de prata a 10% (Argirol) (ophthalmia neonatorum): 1 gota na primeira hora
Eritromicina a 0,5% (colrio) de vida, preferencialmente na sala de parto.
Iodopovidona a 2,5%
Carboximetilcelulose sdica 0,5%:
pingar 1 (uma) ou 2 (duas) gotas no Dependendo da causa: tratamento principal ou
Lgrima artificial (*) olho afetado sempre que necessrio coadjuvante nas manifestaes de olho seco

Vrias formulaes
Epitezan: 1 g contm: 10.000 UI Promoo e proteo da epitelizao (renovao da
Pomada epitelizante pele) e regenerao dos tecidos oculares lesados
de acetato de retinol, 25 mg de
aminocidos, 5 mg de metionina e
5 mg de cloranfenicol
Reduo da presso intraocular Glaucoma crnico: 250 mg, VO, 1-4x/dia (at 1.000
Acetazolamida V.O. (Diamox)
(PIO) mg/dia). Edema: 250-375 mg, uma vez por dia
Colrio de proximetacana a 1%: para
retirada de corpo estranho, aplica-
Anestesia local se uma a duas gotas no fundo do Anestesia local para procedimentos, como a retirada
saco conjuntival; pede-se ao paciente de corpos estranhos.
que mantenha olhos fechados por
alguns minutos

Tropicamida a 1% ou fenilefrina a Midrase menos duradoura.


Colrio midritico (**) 2,5%.

Colrio de ciclopentolato a 0,5%. Midrase mais prolongada.

Agente mitico para primeiro atendimento de glau-


Colrio mitico Colrio de pilocarpina a 2% coma agudo, enquanto aguarda o encaminhamento
Unidade Especializada
Ceftriaxona, 125 mg IM, dose nica
ou cefotaxima, IV ou IM, 50 mg/kg/ Ophthalmia neonatorum, suspeita de Neisseria
dia, de 12/12 horas, por sete dias gonorrhea.
Penicilina benzatina 50.000 U/kg IM Irrigao frequente com soro fisiolgico.
Penicilina G aquosa, 100.000 u/kg/ Na suspeita de clamdia, associar colrio ou
pomada de eritromicina, 4 vezes ao dia, por 3 a 4
dia, em 4 doses, IV, por 7 dias semanas
Antibitico sistmico

Eritromicina (succinato), 50mg/kg/ Na suspeita por clamdia


dia, VO em 4 doses, por 14 dias

Amoxicilina/clavulanato ou cefaclor, Dacriocistite, celulite pr-septal ou orbitria (durante


ambos 20 a 40 mg/kg/dia, via oral, 10 dias). Em casos graves, ceftriaxona, 100 mg/kg/
em duas ou trs tomadas dia, IV, 10 dias, em duas doses dirias

Aciclovir (comprimidos) 10 mg/kg a Para conjuntivite virtica por herpes, para evitar en-
Antiviral sistmico oral cada 8 h, por 10 dias volvimento sistmico

Fonte: Elaborado pelos autores.


(*) H outras lgrimas artificiais base de carboximetilcelulose, lcool polivinlico, hidroxipropilmetilcelulose, cido hialurnico,
carmelose e hipromelose.
(**) Para exame adequado com oftalmoscpio, importante a dilatao medicamentosa da pupila, instilando-se colrio de tropicamida
a 1% ou de fenilefrina a 2,5%, ou, para uma midrase mais prolongada, o colrio de ciclopentolato a 0,5%.
160

Quadro 15 - Medicamentos para o atendimento oftalmolgico na Ateno Bsica Sade (continuao)


Tipo Medicao Indicao
1. Quinolonas (ciprofloxacina, 1 (uma) gota em cada olho, de 2/2 horas, nos dois
ofloxacina, etc.), tobramicina primeiros dias; e de 4/4 horas por mais 5 a 7 dias.
Antibitico tpico (colrio) 2. Cloranfenicol, gentamicina
Na suspeita de clamdia: 4 vezes ao dia, por 3 a 4
Colrio oftlmico de eritromicina semanas (associado eritromicina pomada)
0,5%

Antibitico tpico (pomada) Pomada oftlmica de eritromicina Na suspeita de clamdia: 4 vezes ao dia, por 3 a 4
0,5%. semanas (associada a eritromicina pomada)

Irrigao ocular Soro fisiolgico Irrigao frequente na oftalmia gonoccica


Antiviral tpico (colrio) Trifluridina a 1% (colrio manipulado)
Para conjuntivite viral herptica do recm-nascido
(de duas em duas horas, sete dias). Associar aci-
clovir 10 mg/kg a cada 8 h, por 10 dias, para evitar
envolvimento sistmico
Ex. herpes simplex: 200 mg 5 x dia (intervalos de 4
Aciclovir: comprimidos de 200mg e horas), omitindo-se a dose noturna, durante cinco dias
400mg Ex. herpes zoster: dois comprimidos de 400 mg, 5
vezes ao dia, em intervalos de aproximadamente 4
horas, omitindo-se as doses noturnas
Antiviral oral
Ex. herpes simples: 500mg, duas vezes ao dia, du-
rante 5 a 10 dias para episdios iniciais, e por trs a
Valaciclovir: comprimidos de 500mg cinco dias para episdios recorrentes
Ex. herpes zoster: 1000mg, trs vezes ao dia, durante
sete dias
Inibidor da anidrase carbnica Acetazolamida: comprimidos de 250 mg Coadjuvante no tratamento do glaucoma

Acetato de prednisolona, colrio a 1%: Inflamaes da conjuntiva bulbar e palpebral, nas


instilar 1 a 2 gotas no saco conjuntival, inflamaes da crnea e segmento anterior do globo,
2 a 4 vezes por dia suscetveis a esteroides
Instilar uma ou duas gotas no saco conjuntival. Em
casos graves, as gotas podem ser administradas
de hora em hora, diminuindo-se gradativamente a
dosagem at a interrupo, quando se notar melhora
Dexametasona a 0,1% da inflamao
Suspenso oftlmica estril e pomada Aplicar cerca de 2 centmetros da pomada no saco
Colrio com corticoide (**) oftlmica estril conjuntival at 4 vezes por dia. Quando se comea
a notar melhora da inflamao, a dosagem deve ser
reduzida gradativamente at uma aplicao diria,
durante vrios dias
Para maior comodidade, a suspenso pode ser usada
durante o dia, e a pomada noite, ao deitar-se
Colrio de fluorescena sdica a 1%
ou a 2%
Leso ceratoconjuntival: 1 (uma) ou Evidenciao de leses do epitlio ceratoconjuntival
2 (duas) gotas; aguardar alguns se-
gundos at que a(s) gota(s) atinja(m)
o epitlio da crnea; lavar em seguida
com gua estril para poder tirar o
excesso do produto
Permeabilidade de vias lacrimais:
Corante 1(uma) gota no frnice inferior de
ambos os olhos; remover o excesso
e, aps cinco minutos, observar com
o filtro azul-cobalto do oftalmoscpio
a presena ou ausncia de fluores- Teste de permeabilidade de via lacrimal.
cena. Nos casos de obstruo, aps
os cinco minutos, observa-se ainda
a presena de fluorescena no olho
acometido, o que no deve ocorrer
em casos de via lacrimal prvia.
Fonte: Elaborado pelos autores
(**) As reaes adversas incluem, em ordem decrescente de frequncia, elevao da presso intraocular (PIO) com possvel
desenvolvimento de glaucoma e dano no frequente ao nervo ptico, formao de catarata subcapsular posterior e atraso na
cicatrizao.
Apndice B
Efeitos colaterais de medicamentos em
oftalmologia
162

Atravs de dois quadros sucintos, este apndice se divide em dois


itens:

Manifestaes sistmicas de medicamentos oculares


Manifestaes oculares de medicao sistmica

Seus objetivos so:


Lembrar os efeitos sistmicos de alguns medicamentos de
aplicao ocular.
Chamar a ateno para as manifestaes oculares de alguns
medicamentos de uso sistmico.

Manifestaes sistmicas de medicamentos


oculares
Apesar de os colrios conterem, geralmente, conservantes, o seu
risco de contaminao grande, razo pela qual deve haver o maior
cuidado em evitar o contato da ponta de aplicao com a superfcie
ocular. Por essa razo, a utilizao de embalagens de dose nica
tem vantagem, em particular no final da cirurgia oftalmolgica. Esta
apresentao tem ainda a vantagem de no conter conservantes.

Mesmo aps ter sido ultrapassada a barreira corneana, a penetrao


do princpio ativo na retina e na coroide pequena devido grande
extenso fsica que deve ser percorrida para que esses tecidos sejam
atingidos. A concentrao de antibiticos tpicos, como ofloxacina
a 0,3% e ciprofloxacina a 0,3%, cinco vezes menor no vtreo do
que na cmara anterior.

O principal mecanismo de absoro sistmica de drogas oculares


ocorre pelo sistema de drenagem das vias lacrimais, que tm seu
stio de abertura no meato inferior da cavidade nasal. Por esse trajeto,
qualquer droga instilada na superfcie ocular, na forma de colrios,
pomadas ou gel, pode ser absorvida pela circulao sistmica atravs
da mucosa nasal e provocar efeitos colaterais. A ocorrncia ou no
desses efeitos depender da farmacocintica da droga (volume de
distribuio, concentrao e quantidade aplicada) e da sensibilidade do
organismo ao medicamento). Por isso, deve-se dar especial ateno
a crianas e idosos, por apresentarem maior sensibilidade e menor
volemia, podendo a medicao produzir efeitos colaterais graves e
at morte. Veja o Quadro 16:
163

Quadro 16 - Efeitos sistmicos de medicamentos tpicos oculares


Efeitos sistmicos mais comuns/
Medicao ocular Indicaes oftalmolgicas contraindicaes
Betabloqueadores Antiglaucomatoso Broncoconstrio, bloqueios atrioventriculares, bra-
dicardia
Alfa-agonistas Antiglaucomatoso Sonolncia, fenmeno de Raynaud, insuficincia co-
ronariana ou cerebral
Agonistas colinrgicos Sialorreia, gastrite, broncoconstrio
(pilocarpina) Antiglaucomatoso
Anlogos de Antiglaucomatoso
prostaglandina Trabalho de parto precoce, broncoconstrio

Ciclopentolato
Fenilefrina Midrase farmacolgica Alucinaes, taquicardia, euforia

Atropina

Vasoconstritores tpicos Descongestionante ocular Hipertermia, arritmia, euforia

Corticoides Anti-inflamatrios Hipercortisolismo


Fonte: <http://www.oftalmologiausp.com.br/imagens/capitulos/Capitulo 11.pdf>

Para se evitarem efeitos indesejados das drogas, recomenda-se a


compresso do saco lacrimal logo aps o uso dos colrios, com o
dedo polegar ou indicador por dois minutos, enquanto os seus olhos
permanecem delicadamente fechados, para impedir o fluxo do colrio
e das lgrimas em direo ao nariz. Com isso, reduz-se a absoro
sistmica e se otimiza a absoro local da droga. (Figura 86).

Figura 86 Ocluso manual das vias lacrimais aps instilao de colrio

Fonte: Desenho de Bruno de Morais Oliveira, 2014.

Manifestaes oculares de medicao


sistmica
Na Ateno Bsica, h que se atentar para o fato de que muitos
medicamentos frequentemente prescritos para o cuidado de doen-
as podem ter efeitos oculares relevantes. O Quadro 17 lista alguns
164

deles, os mais usados, mas estas manifestaes devem sempre ser


lembradas em outras prescries diante da singularidade de cada
pessoa e suas idiossincrasias.

Quadro 17 - Efeitos oculares de medicao sistmica


Medicao sistmica Indicaes Efeitos oculares

Vigabatrina Anticonvulsivante Neuropatia ptica / defeitos de campo visual

Etambutol Tuberculosttico Neuropatia ptica / defeitos de campo visual

Tamoxifeno Antineoplsico (cncer de mama) Retinopatia cristalnica

Antagonistas colinrgicos Midrase farmacolgica


Incontinncia urinria Crise aguda de glaucoma em olhos com ngulos
predispostos
Antidepressivos tricclicos Midrase farmacolgica
(1)
Depresso Crise aguda de glaucoma em olhos com ngulos
predispostos
Atropina Broncodilatador, antiarrtmico Crise aguda de glaucoma em olhos com ngulos
predispostos
Hiperemia ocular, midrase, borramento visual, relatos
Cloridrato de sildenafil Tratamento da disfuno ertil de neuropatia ptica isqumica
No recomendado em retinopatia diabtica e re-
tinose pigmentar
Clorpromazina / tioridazina
Afeces psiquitricas Alteraes pigmentares da retina

Tetraciclina Antibitico Hipertenso intracraniana (pseudotumor cerebral)

Amiodarona Antiarrtmico Crnea verticilada


Neuropatia ptica
Hormnios contraceptivos Papiledema por hipertenso intracraniana (pseudo-
Contracepo
tumor cerebral)
Podem ser usados inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) e antipsicticos de alta potncia.
(1)

Fonte: Modificado de: UNIVERSIDADE DE SO PAULO, [2013].

ATENO, CAUTELA:
Todos os materiais e medicamentos devem ser armazenados conforme as recomendaes do fabricante e,
quando de seu uso, verificados rigorosamente os prazos de validade; mesmo dentro dos prazos de validade,
deve ser conferida sua aparncia.
Apndice C
Manifestaes oculares de doenas
sistmicas
166

Inmeras doenas sistmicas podem levar a alteraes do olho e de


seus anexos; alm disso, o quadro oftalmolgico pode ser o primeiro
sinal de algumas enfermidades.

Este apndice abordar as seguintes situaes:

Hipertenso arterial sistmica


Diabetes melito
Tireoidopatias
Doena falciforme
Hipovitaminose A
Hansenase
Tuberculose
Sfilis

Outras doenas sistmicas associadas a manifestaes oculares

Os objetivos desta unidade so:

Realar a importncia do conhecimento do mdico da Ateno


Bsica Sade (ABS) das doenas oculares associadas s
sistmicas de seus pacientes.
Evitar o adiamento de providncias e as complicaes decor-
rentes para a viso.

O oftalmologista tambm deve estar atento deteco de doenas


sistmicas, suspeitas ou reconhecidas pelo exame oftalmolgico,
para conduta e tratamento adequado.

A interao entre o mdico da ABS e o especialista permite aborda-


gem multidisciplinar necessria para tratamento eficiente e completo.
167

Hipertenso arterial sistmica


O fundo de olho do paciente hipertenso determinado pelo grau
de elevao da presso arterial e pelas alteraes intrnsecas das
arterolas retinianas.

O aumento da resistncia vascular perifrica compromete rgos-al-


vos entre os quais se inclui o olho, atingindo coroide, retina e nervo
ptico, cujas alteraes podem ser detectadas pelo exame de fundo
de olho com documentao pela retinografia.

Na hipertenso arterial sistmica leve e moderada, de longa durao,


os sinais retinianos podem no ser muito evidentes. Entretanto, em
pacientes jovens, sofrendo de hipertenso acelerada, a retinopatia
como hemorragias, manchas algodonosas (infartos retinianos),
leses coroidais, descolamento de retina e edema do disco ptico
so observados com frequncia. O controle da hipertenso acom-
panhado por remisso dessas manifestaes.

J nos pacientes idosos, h relativa proteo dos vasos retinianos


pela arteriosclerose e, por isso, raramente se v quadro florido de
retinopatia hipertensiva.

As alteraes constatadas na retinopatia hipertensiva so as seguintes:

estreitamento arteriolar difuso, reduo da razo entre os ca-


libres arteriolar e venular, normalmente igual a 2/3, espasmos
arteriolares focais;
quebra da barreira hematorretiniana com aparecimento de he-
morragias e acmulos de lipdios intrarretinianos se ocorrem
na mcula, configuram a estrela macular;
aumento do reflexo dorsal da parede vascular, arterola em fio
de cobre e em fio de prata;
cruzamentos arteriovenulares: sinal de Gunn (compresso da
vnula pela arterola), sinal de Bonnet (ingurgitamento venoso
a montante do cruzamento), sinal de Salus (o ngulo de cruza-
mento dos vasos de 90o, o ideal ser agudo);
macroaneurismas: dilataes arredondadas mais comuns nas
arterolas retinianas temporais, em mulheres e em hipertensos;
podem evoluir com hemorragia pr, intra ou subrretiniana;
168

exsudatos algodonosos: manchas esbranquiadas de aspecto


algodonoso, devido isquemia nas camadas mais superficiais
da retina;
hemorragia em chama de vela: hemorragia superficial, cuja
forma devida a sua localizao na camada das fibras nervosas
da retina;
ocluses arteriais e venosas e edema do disco ptico.

A Figura 87 representa as alteraes de fundo de olho na hipertenso


arterial sistmica conforme a classificao de Keith-Wagener-Barker:

Figura 87 - Hipertenso arterial sistmica: alteraes progressivas do fundo


de olho

Classificao de Keith-Wagener-Barker:
A: Leve estreitamento ou esclerose arteriolar (a relao de dimetro arteriovenoso normal de 4/5).
B: Esclerose moderada e acentuada com reflexo luminoso exagerado (artrias em fio de cobre) e compresso venosa nos
cruzamentos arteriovenosos.
C: Edema, exsudatos e hemorragias retinianas superpostas a artrias esclerticas e espsticas, com diminuio da relao
entre os dimetros em alguns pontos.
D: Papiledema mais leses vasculares exsudativas e hemorrgicas descritas acima, artrias em fio de prata.

Fonte: Disponvel em:


<http://www.eyecalcs.com/DWAN/graphics/figures/v3/0130/003f.jpg>
169

Embora as crises hipertensivas constituam emergncia que exige imediato encaminhamento


da Unidade de Ateno Bsica para uma Unidade de Pronto Atendimento ou Hospitalar,
so aqui resumidamente descritas as alteraes de fundo de olho mais frequentes:
Exsudatos algodonosos: resultados de microinfartos de fibras nervosas
retinianas, causados por ocluso fibrinoide de arterolas. So encontrados
prximo ao disco ptico. A viso pode ser alterada se esses microinfartos
forem numerosos e localizados perto da fvea.
Edema do disco ptico: em geral, um sinal de hipertenso aguda com
nveis muito elevados (presso diastlica acima de 120 mm Hg) e decorre da
transudao de arterolas do disco. Embora se mantenha normal nas fases
iniciais, a viso pode sofrer perda permanente com a demora na normalizao
da presso arterial, podendo sobrevir ocluso de vasos e infarto.

Como complementao (exerccio obrigatrio), veja o vdeo:


Retinopatia na hipertenso arterial sistmica.
Disponvel em: <https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/registro/
Retinopatia_na_hipertensao_arterial_sistemica/324>
Fonte: UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS 2014g.

Diabetes melito
O diabetes melito um distrbio endcrino-metablico complexo, cujo
envolvimento microvascular, com frequncia, causa leses teciduais
disseminadas, inclusive nos olhos: retinopatia, inclusive maculopatia,
catarata, paralisia dos msculos extraoculares e alteraes sbitas
dos erros de refrao. A retinopatia diabtica uma das principais
causas de cegueira.

O diabetes melito no controlado, especialmente na presena de


comorbidades, como hipertenso arterial sistmica, hipercolestero-
lemia e tabagismo, constitui fator de risco para o desenvolvimento
e a progresso da retinopatia.

Diferentemente do portador de diabetes melito tipo 1 que, em geral,


s desenvolve retinopatia aps trs a cinco anos de doena, o pa-
ciente com diabetes melito tipo 2 pode apresent-la j no momento
do diagnstico. Em decorrncia disso, o mdico da Ateno Bsica
deve solicitar o acompanhamento oftalmolgico regular do pacien-
te com diabetes melito tipo 1, depois de trs anos do diagnstico;
do paciente com de diabetes melito tipo 2, imediatamente aps o
diagnstico; e, depois de receber o relatrio da primeira consulta
oftalmolgica, anualmente, para ambos os tipos.
170

A gravidez constitui uma situao para a qual se reservam cuidados


especiais, pois a retinopatia pode evoluir rapidamente em pacientes
grvidas.

A retinopatia diabtica no proliferativa (rPNP) uma microan-


giopatia progressiva com leso e ocluso de pequenos vasos. De-
senvolvem-se microaneurismas e hemorragias em chama de vela,
forma decorrente de sua localizao no interior de fibras nervosas
orientadas horizontalmente. A forma grave de RPNP caracteriza-se
por manchas algodonosas, rosrios venosos e anormalidades micro-
vasculares intrarretinianas.

A retinopatia diabtica proliferativa (rdP) desenvolve-se em 50%


dos pacientes com diabetes melito tipo 1, em cerca de 10 a 15 anos,
e menos prevalente naqueles com diabetes melito tipo 2, forma em
que, por ser mais prevalente na populao, resulta no maior achado
de retinopatia entre estes pacientes.

A RDP decorre da isquemia retiniana progressiva que estimula a


neoformao vascular inicialmente no disco ptico, com permeabi-
lidade aumentada, dos quais extravasam protenas sricas. Um sinal
de agravamento a progresso neovascular na rea do dimetro do
disco e para outros locais da retina com hemorragia, que, se maci-
a, pode causar perda visual sbita. A combinao de neoformao
vascular, hemorragia e acometimento do vtreo pode causar traes
retinianas e descolamento de retina. Na doena avanada, observa-se
neovascularizao da ris e glaucoma neovascular.

O Quadro 18 apresenta a classificao internacional da retinopatia


diabtica.

Quadro 18 - Classificao internacional da retinopatia diabtica (continua)


Classes da retinopatia diabtica
Sinais
rdNPL rdNPM rdNPG rdP
Microaneurismas (Figura
88) 1 pelo menos Maior n. Sim Sim

Exsudatos duros Sim Sim Sim Sim


Mais de 20 pontos
Micro-hemorragias No Sim micro-hemorrgicos Sim
por quadrante da
retina
Neovascularizao No No No Sim
retiniana (Figura 89)
171

Quadro 18 - Classificao internacional da retinopatia diabtica (continuao)


Classes da retinopatia diabtica
Sinais
rdNPL rdNPM rdNPG rdP
Hemorragias pr- No No No Sim
retinianas ou vtreas
Proliferao fibrovascular
No No No Sim

Descolamento tracional No No No Sim


da retina
Edema macular Sim ou No Sim ou No Sim ou No Sim ou No

RDNPL - retinopatia diabtica no proliferativa leve (retinopatia background); RDNPM - retinopatia diabtica no
proliferativa moderada; RDNPG - retinopatia diabtica no proliferativa grave (pr-proliferativa); RDP - retinopatia
diabtica proliferativa.
Fonte: Elaborado pelos autores.

Figura 88 Retinopatia diabtica: microaneurismas

Fonte: <http://ocularis.es/blog/?p=180>

Figura 89 - Retinopatia diabtica: neovascularizao da retina

Fonte: <http://www.ligadeoftalmo.ufc.br/?s=ensino&p=atlas>
172

A maculopatia mais comum no diabetes melito tipo 2, manifestan-


Veja o vdeo
do-se por edema retiniano focal ou difuso, causado por aumento da
Diabetes: manifestaes clnicas,
permeabilidade capilar ou por isquemia.
retinopatia e catarata no diabtico.
Disponvel em: <https://www.
nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/ As alteraes do cristalino se manifestam por catarata senil do dia-
registro/Diabetes__manifestacoes_
clinicas__Retinopatia_e_catarata_no_ btico, que comum e precoce, decorrente da esclerose do ncleo
diabetico/324> do cristalino, de alteraes subcapsulares e opacidades corticais,
Fonte: UNIVERSIDADE FEDERAL DE alteraes sbitas na refrao do cristalino miopia ou hipermetropia
MINAS GERAIS, 2014h.
, especialmente quando o diabetes no est bem controlado, e ca-
tarata diabtica verdadeira, que rara, bilateral, de desenvolvimento
rpido, em poucas semanas, particularmente no diabetes melito tipo 1.

Tireoidopatias
Embora mais comumente o paciente com orbitopatia distireodiana
tenha tireoidopatia, essa nem sempre a regra. Muitos apresentam
o quadro oftalmolgico sem evidncias clnicas ou laboratoriais da
doena endcrina. O olhar de espanto (Figura 90) caracterstico.
Ocorre a presena do sinal de Von Grafe: ao olhar para baixo, a pl-
pebra superior no acompanha o movimento ocular em sincronia.
Esses pacientes desenvolvem retrao palpebral e proptose. Podem
desenvolver ceratoconjuntivite seca.

Caracteristicamente, a tireoidopatia distireoidiana a causa mais


comum de proptose, uni e bilateral. O paciente tem queixas de
lacrimejamento, fotofobia, sensao de corpo estranho, diplopia e
dor movimentao ocular.

H dois estgios da doena orbitria: inflamatrio agudo e quiescente.


Na fase no aguda, o paciente pode desenvolver diplopia e restri-
o da musculatura extraocular, como resultado de fibrose desses
msculos. O olho apresenta-se congesto, com edema palpebral e
periorbital, com hiperemia conjuntival (mais pronunciada na regio
da carncula) e quemose. A resistncia orbitria est aumentada,
conferindo aumento da presso intraocular. H infiltrao celular de
tecidos intersticiais e hipertrofia dos msculos extrnsecos. Cirurgia
de estrabismo est indicada em casos especficos.
173

Figura 90 - Doena de Graves: exoftalmia e retrao palpebral

Fonte: <http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/8f/Proptosis_and_lid_
retraction_from_Graves%27_Disease.jpg>

Doena falciforme
A doena falciforme uma alterao gentica, caracterizada por um
tipo de hemoglobina mutante, designada por hemoglobina S (ou Hb
S), que provoca alterao na forma das hemcias, fazendo-as tomar
o aspecto de foice ou meia-lua. O termo define as hemoglobi-
nopatias, nas quais pelo menos uma das hemoglobinas mutantes
a Hb S. As mais frequentes so a anemia falciforme (ou Hb SS),
a S talassemia ou microdrepanocitose (Hb S beta talassemia) e as
duplas heterozigoses Hb SC e Hb SD. Sob certas circunstncias,
a hemoglobina mutante polimeriza-se, tornando as hemcias rgi-
das e mais sujeitas adeso ao endotlio vascular, do que podem
ocorrer vrias manifestaes clnicas, especialmente a anemia e os
fenmenos vasoclusivos. No olho, particularmente na retina, essas
alteraes so notavelmente observadas.

A anemia falciforme a doena hereditria mais prevalente no Brasil.


A hemoglobinopatia ocorre em situao de homozigose do gene res-
ponsvel pela produo de uma hemoglobina mutante, a hemoglobina
S, que, em seu estado desoxigenado, pode sofrer polimerizao e
originar hemcias falcizadas, responsveis por anemia hemoltica
crnica e fenmenos vasoclusivos (SANTOS et al., 2012).
174

Atualmente, estima-se o nascimento anual de 3.500 crianas com


ateno
doena falciforme no Brasil.
N EC E S S I DA D E D O E X A M E
OFTLAMOLGICO PERIDICO
A maioria das alteraes oculares As manifestaes oculares neste grupo de doenas so consequentes
assintomtica at a ocorrncia de ao fenmeno vasoclusivo que ocorre por todo o organismo.
complicaes. Por isso, a avaliao
oftalmolgica sistemtica da pessoa com
doena falciforme conduta necessria As manifestaes oculares da anemia falciforme compreendem al-
para a identificao precoce das leses teraes orbitrias, conjuntivais, uveais, papilares e, principalmente,
e pronta abordagem teraputica, de
forma a minimizar os riscos de perda retinianas. A retina perifrica e a mcula parecem ser os locais mais
da viso e estabelecer estratgias suscetveis ocluso vascular, onde as leses so mais evidentes
racionais para o acompanhamento
clnico dessas pessoas (BRASIL, 2009).
e destrutivas, podendo ocasionar cegueira. As alteraes retinianas
so as mais importantes: alteraes proliferativas, microaneurismas
de retina, hemorragia vtrea e retiniana e tortuosidade venosa.
Para saber mais...
Leia: O paciente com anemia falciforme deve consultar o oftalmologista
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria
de Ateno Sade. Departamento periodicamente a fim de evitar as complicaes relacionadas com a
de Ateno Especializada. Manual de neovascularizao da retina (glaucoma neovascular, hemorragia vtrea),
sade ocular em doena falciforme.
isquemia e infarto retinianos (Figura 91), ocluso de artrias ou veias.
Braslia, Ministrio da Sade, 2009.
Disponvel em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/manual_
Figura 91 Doena falciforme: infarto retiniano
saude_ocular_doenca_falciforme.pdf>

SANTOS, A. M. et al. Alteraes retinianas


em jovens portadores de anemia
falciforme (hemoglobinopatias) em
hospital universitrio no Nordeste
do Brasil. Arq. Bras. Oftalmol., v.
75, n. 5, p. 313-5, 2012. Disponvel
em: <http://www.scielo.br/pdf/abo/
v75n5/v75n5a03.pdf>

Fonte: Modificado de <http://www.kellogg.umich.edu/theeyeshaveit/congenital/


images/salmon-patch.jpg>

Devido ao seu potencial de gravidade, a doena falciforme exige, para


o adequado acompanhamento dos pacientes, avaliaes especializa-
das (cardiolgicas, oftalmolgicas e outras), alm de investigaes
laboratoriais e de imagens para a deteco precoce e melhor acom-
panhamento de complicaes (litase, miocardiopatia, nefropatia).
175

Hipovitaminose A
A deficincia de vitamina A considerada um dos problemas de
sade pblica de fcil preveno mais importantes em diversos pa-
ses, inclusive no Brasil. A vitamina A est relacionada estabilidade
do sistema imunolgico, ao crescimento e ao desenvolvimento,
integridade das clulas epiteliais e hematopoese.

O estgio clnico da deficincia, geralmente associado desnutrio


proteico-calrica, marcado pela xeroftalmia, cuja progresso leva
cegueira. A crnea se torna amolecida e necrtica (ceratomalacia),
podendo surgir perfurao. O epitlio da conjuntiva se torna quera-
tinizado xerose (Figura 92).
Figura 92 - Xerose conjuntival: queratinizao do epitlio conjuntival

Fonte:<http://www.cehjournal.org/wp-content/uploads/fig1-conjunctival-xerosis.
jpg>

As manchas de Bitot so manifestaes dessa queratinizao (Figura


93). Essas alteraes corneanas e conjuntivais que constituem a
xeroftalmia.

Figura 93 Hipovitaminose A: mancha de Bitot

Fonte:<http://projectethiopia2012.blogspot.com.br/2012/09/ophthalmic-clinical-
conditions.html>
176

O tratamento consiste na correo e suplementao alimentar. Vi-


Para saber mais...
tamina A administrada a cada 4 a 6 meses, com cpsulas que so
Leia:
fornecidas pelo Centro de Sade (200.000u, via oral).
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria
de Ateno Sade. Departamento
de Ateno Bsica. Manual de
condutas gerais do Programa
Nacional de Suplementao de
Hansenase: manifestaes oculares
vitamina A. Braslia: Ministrio da
Sade, 2013. Disponvel em: <http:// A hansenase uma doena infectocontagiosa bacteriana de longa
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ durao e de evoluo lenta, causada pelo Mycobacterium leprae,
manual_condutas_suplementacao_
transmitida entre pessoas pelas gotculas de Flgge, partculas lqui-
vitamina_a.pdf>
das expelidas com a tosse ou o espirro para o ar, atravs das vias
BRASIL. Ministrio da Sade. respiratrias superiores, mucosa nasal e orofaringe.
Hipovitaminose A. Braslia, 2014.
Disponvel em: <http://nutricao.
saude.gov.br/vita_info_publico. A doena pode se manifestar especialmente por sinais e sintomas
php?exibe_pagina=vita_programa_ dermatolgicos e neurolgicos leses na pele e nos nervos perifricos
hipovitaminose>.
, e que pode evoluir com incapacidades funcionais e deformidades,
principalmente nos olhos, nas mos e nos ps.

Outras alteraes cutneas so o aparecimento de ppulas, infiltra-


es, tubrculos e ndulos assintomticos, queda de pelos localizada
ou difusa, envolvendo principalmente as sobrancelhas, ausncia de
sudorese local e pele seca.

Houve diminuio nas taxas de prevalncia mundial da hansenase


nos ltimos 25 anos. No Brasil, a queda foi de 65% nos ltimos 10
anos, passando de 4,33 casos por 10 mil habitantes, em 2002, para
1,51, em 2012. Isso se deveu introduo da poliquimioterapia (PQT),
instituda pela Organizao Mundial da Sade (OMS), capaz de tratar
com xito os pacientes paucibacilares (PB) e os multibacilares (MB),
em regime de seis meses e um ano, respectivamente.

A Figura 94 indica, mais detalhadamente, o risco relativo de aglome-


rados espaciais (clusters) da taxa de deteco geral de hansenase no
Brasil, no trinio 2011-2013, entre os quais se destacam as regies
Amaznica e Centro-Oeste.
177

Figura 94 reas endmicas de hansenase no Brasil (20112013)

Obs: Risco relativo de aglomerados espaciais (clusters) da taxa de deteco geral


de hansenase no Brasil, 2011-2013.
Fonte: WHO, 2014.

Em qualquer avaliao clnica na Ateno Bsica, ao exame ocular e da


face, manifestaes como madarose supraciliar, manchas hipocrmi-
cas, infiltraes na face e nas orelhas podem ser manifestaes para
as quais a hiptese diagnstica de hansenase deve ser levantada.

As leses oculares podem estar presentes em portadores de qual-


quer forma de hansenase, exceto em pacientes no estgio inicial
da doena (forma indeterminada). Por isso, indispensvel fazer,
rotineiramente, a avaliao das condies oculares de todo paciente
portador de hansenase por meio de anamnese dirigida para detectar
os sintomas subjetivos de leso do bulbo ocular e/ou de anexos.

As complicaes oculares da hansenase so responsveis por al-


guns dos aspectos mais dramticos da doena. A perda de viso,
associada diminuio da sensibilidade ttil, impe uma carga adi-
cional ao paciente, pois, alm de incapacit-lo, isola-o, tirando-lhe a
independncia, a capacidade de cuidar-se e de se sustentar.
178

Com a perda da sensibilidade, a viso adquire uma importncia maior,


mas nem sempre os olhos so avaliados como rotina nos pacientes
com hansenase. Isso talvez se explique porque grande nmero de
profissionais de sade desconhece as aes do bacilo e dos quadros
reacionais da doena sobre os olhos. E embora a hansenase seja
uma causa importante de cegueira, no h informaes precisas so-
bre o nmero de pessoas cegas por causa da doena, o que poderia
sensibilizar e alertar os profissionais para a necessidade do exame
e da preveno.

Os pacientes tecnicamente curados necessitam ainda do controle


de recidivas e manuteno do tratamento de incapacidades ou surtos
reacionais. Pesquisas recentes no Brasil revelam um percentual de
cegos, em consequncia da doena, de 4% a 11%, que, somados
aos com perda visual grave (AV<20/60 a 20/200), pode elevar at
20% a populao hanseniana com problemas srios de viso. Os
processos de hipersensibilidade produzem leses oculares, como
neurite ptica, edema cistoide da mcula e retinopatia serosa central.

Preservar a viso das pessoas com hansenase uma prioridade.


Para isso preciso: fazer a avaliao peridica da acuidade visual
e o teste de fora muscular das plpebras e da sensibilidade das
crneas, mesmo aps a cura; dar ateno aos efeitos colaterais de
alguns medicamentos; acompanhar outras patologias que afetam a
viso; orientar o paciente e seus familiares sobre a proteo e os
cuidados com os olhos. necessria a inspeo local para detectar:

Madarose: ausncia de pelos na regio superciliar e/ou ciliar


por ao do bacilo no bulbo capilar (Figura 95);
Figura 95 - Hansenase: madarose superciliar e ciliar

Fonte: BRASIL, 2008c, p. 37.


179

Triquase: clios mal implantados, voltados para dentro, que


tocam a crnea (Figura 96);

Figura 96 - Hansenase: triquase

Fonte: BRASIL, 2008c, p. 40.

Ectrpio: everso e desabamento da plpebra inferior (Figura 97);

Figura 97 Hansenase: ectrpio

Fonte: BRASIL, 2008c, p. 38.


180

Hansenomas: ndulos na rea superciliar e/ou palpebral (Figura


98);

Figura 98 - Hansenomas

Fonte: VIETH, SALOTTI; PASEROTTI, (s.d.), p. 12.

Lagoftalmo: incapacidade parcial de ocluir os olhos pela altera-


o da fora muscular (Figura 99). (Ver abaixo: teste de fora
muscular da plpebra.)

Figura 99 - Hansenase: lagoftalmo esquerda

Fonte: BRASIL, 2008c, p. 42.


181

Opacidades e lceras corneanas;


Catarata, que pode decorrer de: uso de corticosteroides tpicos
e sistmicos nos estados reacionais da hansenase; manuteno
de processo inflamatrio crnico, levando iridociclite e/ou
hipotenso da cmara anterior, o que compromete o metabolismo
do cristalino; reao do bacilo com a dopamina, que normalmente
encontrada na ris e no corpo ciliar, levando grande liberao
de substncias que parecem ter efeito cataratognico; idade
avanada, embora, em um paciente isolado, no seja possvel
determinar se ela ou no devida hansenase, que pode
ser difusa ou nodular, uni ou bilateral, esta ocorre com maior
frequncia nos estados reacionais da hansenase, como a
Figura 100 - Hansenase: episclerite

Fonte: BRASIL, 2008c, p.47.

Iridociclite crnica: processo inflamatrio, principalmente nas


formas multibacilares;
Iridociclite aguda (Figura 101), que menos comum e, clini-
camente, difere por apresentar um exsudato inflamatrio no
especfico, associado a extensas sinquias, dor, injeo ciliar,
ris edemaciada e exsudato proteico. Esse processo dura se-
manas e pode evoluir para atrofia ocular;
Olho seco.
182

Figura 101 - Iridociclite aguda com hippio

Fonte: BRASIL, 2008c, p.51.

Teste da fora muscular das plpebras

Material: lanterna clnica, rgua pequena

Tcnica
Pedir ao paciente que feche os olhos sem fazer fora (Figura
102a).
Com a lanterna clnica, avaliar se h fenda palpebral; se houver,
medir com rgua quantos milmetros tem a abertura (fenda);
elevar a plpebra superior com o dedo mnimo (Figura 102b).
Sentir a resistncia ( forte, diminuda ou ausente?).
Soltar e observar a velocidade do retorno posio inicial.
Pedir ao paciente que feche os olhos com fora; observar as
rugas formadas, comparando um lado com o outro; observar
se persiste fenda e, em caso positivo, medir em milmetros;
registrar os achados (Quadro 19).
Figura 102 - Teste da fora muscular das plpebras

Fonte: VIETH; SALOTTI; PASEROTTI, S. (s.d.), p. 9 e 10.


183

Quadro 19 - Graduao da fora muscular do orbicular


Graduao observao Lagoftalmo
da fora
0 Paralisia no h nenhuma contrao palpebral Sim
1 H s contrao, sem movimento palpebral Sim
2 H ocluso palpebral parcial Sim
3 H ocluso palpebral completa sem resistncia No
4 H ocluso palpebral completa com resistncia parcial No
5 H ocluso palpebral completa com resistncia mxima No
Fonte: BRASIL, 2008c, p.41.

Avaliao da sensibilidade da crnea


Para saber mais...
Material: fio dental fino e sem sabor, com 5 cm livres, alm de uma Leia(leitura recomendada):
VIETH, H.; SALOTTI, S. R. A.; PASEROTTI,
parte suficiente para ser segurada pelo examinador. S. Guia de preveno ocular em
hansenase. [s.d]. Disponvel em:
<http://hansen.bvs.ilsl.br/textoc/
Tcnica (Figura 103): ficar em frente ao paciente; pedir ao paciente livros/VIETH_HANNELORE/PDF/
que olhe para a testa do examinador, sem levantar a cabea; tocar o total.pdf>
fio perpendicularmente crnea, no quadrante inferior externo; veri-
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria
ficar o reflexo do piscar: piscar imediato = normal; piscar demorado de Vigilncia em Sade. Departamento
ou ausente = sensibilidade diminuda ou ausente. de Vigilncia Epidemiolgica. Manual
de condutas para alteraes oculares
em hansenase. 2. ed. rev. e ampl.
Figura 103 - Avaliao da sensibilidade da crnea Braslia: Ministrio da Sade, 2008c.
Disponvel em: <http://www.saude.
pr.gov.br/arquivos/File/hanseniase/
public/alteracoes_oculares.pdf>

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria


de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Bsica. Vigilncia em sade:
dengue,esquistossomose,hansenase,
malria, tracoma e tuberculose. 2.
ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade,
2008d. Disponvel em:<http://www.
medlearn.com.br/ministerio_saude/
atencao_basica/cadernos_atencao_
basica_21_vigilancia_saude_dengue_
esquistossomose_hansenase_malria_
tracoma_tuberculose.pdf>

ANDRADE, A. R. C. et al. Endemias e


epidemias: tuberculose e hansenase.
Belo Horizonte: Nescon/UFMG, 2012.
Fonte: BRASIL, 2008d, p.73.
Disponvel em: <https://www.
nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/
imagem/3921.pdf>.
184

Tuberculose
A tuberculose uma doena infectocontagiosa causada pelo bacilo
de Koch, que compromete principalmente os pulmes e atinge outros
rgos do corpo, como os ossos, rins e as meninges. As manifesta-
es oculares ocorrem em 1% a 3% (ALMEIDA; FINAMOR; MUC-
CIOLI, 2006) por disseminao hematognica de focos sistmicos,
especialmente da forma pulmonar.

Especial ateno merecem os pacientes com tuberculose e diabetes,


alcoolismo, aids e outras situaes, nas quais h comprometimento
imunolgico.

Apresenta-se de forma variada, podendo ocorrer ceratite, esclerite,


panuvete granulomatosa, abscessos retinianos. Pequenos ndulos
amarelo-acinzentados podem ser vistos no polo posterior do olho na
tuberculose miliar (Figura 104).

Figura 104 Tuberculose miliar: imagem do fundo de olho

Fonte: BRASIL, 2008d, p.73.

A meningoencefalite tuberculosa pode causar paralisia ocular em


decorrncia do envolvimento de nervos cranianos.

O tratamento com isoniazida e etambutol pode causar neurite txica.


185

Sfilis
A sfilis pode ser classificada em formas primria, secundria e ter-
ciria. Sua forma terciria ocorre geralmente aps dois ou mais anos
do contgio inicial, em 25 a 30% dos pacientes que no foram ade-
quadamente tratados.

Dentre os pacientes que atingem a forma terciria, 70% apresentam


cura espontnea, enquanto os 30% restantes apresentam complicaes,
das quais as principais so a neurossfilis e a forma cardiovascular.

O acometimento ocular na sfilis pode estar presente em qualquer


estgio da doena; o acometimento do segmento posterior ocorre,
principalmente, nas formas secundria e terciria.

As alteraes fundoscpicas na sfilis ocular so muito variadas:


pode haver predominantemente retinite, coroidite, ou um quadro
misto; a doena pode tambm se apresentar como neurite ptica
ou como vasculite.

O diagnstico de sfilis ocular deve ser suspeitado em diversas si-


tuaes clnicas; pelo fato de ser pleomrfica; deve-se considerar o
diagnstico e realizar investigao laboratorial para detectar e tratar
esta doena com importante morbidade ocular e sistmica e que,
com o tratamento adequado, pode levar recuperao visual.

Na sfilis congnita, a ceratite, com opacidade corneana e posterior


cegueira, com a leso do VIII par craniano, e com alteraes dos
dentes incisivos e molares, compe a trade de Hutchinson.

Na sfilis secundria e terciria, iridocilite, coriorretinite, neurorretinite


e ceratite intersticiais so os achados oculares mais observados.

A sfilis uma doena para a qual existe tratamento eficaz; se, por
vezes, no melhora de forma significativa a acuidade visual, pode
interromper sua progresso, evitando graves consequncias sist-
micas e oculares.
186

Outras doenas sistmicas associadas


a manifestaes oculares
O objetivo desta seo sucintamente listar nos quadros que se
seguem manifestaes oculares de outras doenas sistmicas, no-
meando-as, fazendo breves comentrios e apresentando figuras
ilustrativas.

Busca despertar o cuidado do mdico da Ateno Bsica Sade para


achados com os quais pode se deparar em uma primeira consulta ou
no atendimento compartilhado com unidades especializadas.

Os Quadros 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26 e 27, que se seguem, visam
sintetizar as principais associaes entre manifestaes oculares e
doenas sistmicas, estando divididas segundo o segmento ocular
acometido. Aps cada tabela so apresentadas figuras com as alte-
raes oculares pertinentes.

Vrias manifestaes oculares representam um diagnstico oftal-


molgico da qual a alterao manifestao primria. Entretanto,
importante conhecer as possibilidades de doena ou condio da
qual a leso pode ser manifestao secundria.

Doenas sistmicas associadas s alteraes


palpebrais e da musculatura extrnseca
Quadro 20 - Doenas sistmicas associadas s alteraes palpebrais e da musculatura extrnseca (continua)
doena ou condio sistmica associada Manifestao ocular

Alopecia generalizada, psorase, mixedema, lpus


eritematoso sistmico, sfilis, molstia de Hansen, Madarose: perda de clios (Figura 105)
doenas psiquitricas
Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, sndrome de Poliose: clios e/ou sobrancelhas brancos prematuramente
Waardenburg (Figura 106)

Alergia, anasarca, hipotireoidismo, sndrome da veia cava Edema palpebral (Figura 107)
superior
Quadros alrgicos Dermatite atpica em plpebras (Figura 108)

Hipercolesterolemia Xantelasma

Insuficincia cardaca, sndrome de Kasabach-Merritt, sndrome Hemangioma capilar palpebral (Figura 109)
de Maffuci

Sndrome de Sturge-Weber Nevus flammeus: mancha em vinho do Porto (Figura 110)


187

Quadro 20 - Doenas sistmicas associadas s alteraes palpebrais e da musculatura extrnseca (continuao)


doena ou condio sistmica associada Manifestao ocular

Idade, paralisia ou regenerao aberrante do III par craniano,


sndrome de Horner, miastenia gravis, distrofia miotnica, Ptose
miopatia
Tireoidopatia, sndrome de Parinaud, hidrocefalia, sndrome Retrao palpebral
de Down, uremia
Alteraes do sistema nervoso central, de pares cranianos Estrabismo
e miopatias
Doenas de tireoide, pseudotumor orbitrio, celulites orbitrias,
vasculites orbitrias, mucormicose, fstula arteriovenosa, Exoftalmia
trombose de seio cavernoso
Penfigoide cicatricial, doena de Hansen, sndrome de Entrpio / Ectrpio
Stevens-Johnson
Fonte: TAKAHASHI, 2009.

Figura 105 - Madarose ciliar

Fonte: <http://eyelashesinhistory.com/madarosis.jpg>

Figura 106 - Poliose ciliar (clios brancos)

Fonte: BRITO et al., 2005, p. 298.


188

Figura 107 - Edema palpebral

Fonte: MEDICINA..., [201?].

Figura 108 - Dermatite atpica, manifestao palpebral

Fonte: WELLSPHERE, 2014.

Figura 109 - Hemangioma capilar palpebral

Fonte:
Modificado de <http://www.eyeplastics.com/public/images/gallery/1384266719_1.
jpg>
189

Figura 110 - Nevus flammeus

Fonte: <http://www.oculist.net>

Doenas sistmicas associadas s alteraes


conjuntivais
Quadro 21 - Doenas sistmicas associadas s alteraes conjuntivais
doena sistmica Manifestao ocular
Manobra de Valsalva, HAS, discrasias sanguneas ou Hiposfagma: sangramento subconjuntival (Figura 111)
idiopticas
Alterao racial, melanoma, doena de Addison, alcaptonria, Pigmentao conjuntival: depsito de melanina, metais,
gravidez, radiao, drogas (clorpromazina), intoxicao por medicamentos, etc. (Figura 112)
metal (arginose)
Sndrome de Stevens-Johnson, radiao, penfigoide cicatricial Simblfaro: aderncia entre conjuntiva palpebral e ocular
(Figura 113)

Infeco por clamdia, alergias, infeco por herpes Conjuntivite


Ceratoconjuntivite seca, devida a doenas reumatolgicas,
sarcoidose Olho seco (Figuras 114)

Fonte: TAKAHASHI, 2009.

Figura 111 Hiposfagma (hemorragia subconjuntival)

Fonte:
Modificado de <http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/94/Subconjunctival_
hemorrhage_eye.JPG>
190

Figura 112 Pigmentao subconjuntival (alcaptonria)

Modificado de <https://mariliaescobar.files.wordpress.com/2010/01/imagem3.jpg>

Figura 113 - Simblfaro

Fonte: BLOG..., 2014.


191

Figura 114 Olho seco (ceratite filamentar)

Fonte: Arquivo dos autores.

Doenas sistmicas associadas s al-


teraes da crnea, esclera e episclera
Quadro 22 - Doenas sistmicas associadas s alteraes da crnea, esclera e episclera
doena sistmica Manifestao ocular
Anormalidades metablicas (mucopolissacaridose, mucolipidose), Opacificao da crnea: leucoma (Figura 115), eroses
paralisia de nervo facial, infeco herptica, acne roscea, epiteliais por ceratopatia por exposio e diminuio da
artrite reumatoide, poliarterite nodosa, lpus eritematoso sensibilidade da crnea, olho seco, ceratite
sistmico, policondrite recidivante, sarampo

Doena de Wilson Anel de Kayser-Fleischer: anel pigmentado na periferia da


crnea (Figura 116)

Osteognese imperfeita Esclera azul


Artrite reumatoide, granulomatose de Wegener, lpus
eritematoso sistmico, poliarterite nodosa, policondrite Esclerite (Figura 117)
recidivante ou herpes zoster
Melanoma da vea, fstula arteriovenosa, policitemia vera, Dilatao de vasos episclerais (Figura 118)
leucemia, trombose de veia oftlmica ou de seio cavernoso

Fonte: TAKAHASHI, 2009.


192

Figura 115 Leucoma aderente secundrio a sarampo

Fonte: Arquivo dos autores.

Figura 116 - Anel de Kayser-Fleisher: anel pigmentado na periferia da crnea

Fonte: Modificado de <http://www.kellogg.umich.edu/theeyeshaveit/congenital/


images/wilsons-disease.jpg>
193

Figura 117 - Esclerite

Fonte: Modificado de <http://www.kellogg.umich.edu/theeyeshaveit/congenital/


Fonte: Arquivo pessoal do Prof. Wesley Ribeiro Campos.

Figura 118 - Arterializao de vasos episclerais por fstula cartido-cavernosa

Fonte: <http://www.mrcophth.com>
194

Doenas sistmicas associadas s alte-


raes da vea (ris, coroide, corpo ciliar)
Quadro 23 - Doenas sistmicas associadas s alteraes da vea (ris, coroide, corpo ciliar)
doena sistmica Manifestao ocular
Doenas reumatolgicas (artrite reumatoide, artrite Uvete anterior (Figura 119)
reumatoide juvenil), infecciosas (sfilis, tuberculose,
toxoplasmose, Hansen), doena de Behet, sarcoidose,
espondiloartropatias
Sndrome de Horner, carcinoma metasttico, sndrome de Heterocromia de ris (Figura 120)
Waardenburg, hemossiderose, siderose, leucemia, linfoma

Sndrome WAGR: tumor de Wilms/anidria e anormalidades Esclera azul


de trato geniturinrio e retardo mental
Artrite reumatoide, granulomatose de Wegener, lpus Aniridia: ausncia de ris (Figura 121)
eritematoso sistmico, poliarterite nodosa, policondrite
recidivante ou herpes zoster
Mama, pulmo, sistema gastrintestinal, rins, testculos Metstases (Figura 122)

Fonte: TAKAHASHI, 2009.

Figura 119 - Uvete anterior (iridociclite com hippio)

Fonte: Modificado de <http://www.iqb.es/diccio/h/images/hipopion.jpg>


195

Figura 120 - Heterocromia parcial

Fonte:<http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/10/
PartialHeterochromia.jpg/800px-PartialHeterochromia.jpg>

Figura 121 - Aniridia: ausncia de iris

Fonte:
Modificado de <http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/
c4/023-p-039-9426.jpg>
196

Figura 122 Metstase na coroide

Fonte:<http://retinagallery.com/albums/userpics/10001/normal_thha_01.jpg>

Doenas sistmicas associadas s alte-


raes do cristalino
Quadro 24 - Doenas sistmicas associadas s alteraes do cristalino
doena sistmica Manifestao ocular
Sndrome de Marfan, sndrome de WeilMarchesani, Ectopia lentis: luxao ou subluxao do cristalino e
homocistinria catarata (Figuras 123 e 124)
Sndrome de Weil-Marchesani Microesferofacia (cristalino pequeno e redondo, com frequncia
deslocado (ectopia lens)
Galactosemia, rubola congnita, sndrome de Down, sndrome Catarata
de Patau, sndrome de Edwards, sndrome de Turner

Fonte: TAKAHASHI, 2009.

Figura 123 Ectopia lentis (sndrome de Marfan)

Fonte: <http://retinagallery.com/albums/userpics/10001/ectopialentisOS_jecl.jpg>
(modificado)
197

Figura 124 - Ectopia lentis e catarata (sndrome de Marfan)

Fonte: <http://retinagallery.com/albums/userpics/10001/ectopiclensps.png>

Doenas sistmicas com manifestaes


em retina e nervo ptico
Quadro 25 - Doenas sistmicas com manifestaes em retina e nervo ptico
doena sistmica Manifestao ocular

Esclerose tuberosa Astrocitoma de retina e nervo ptico (Figura 125)


Neurofibromatose Glioma de nervo ptico (Figura 126)
Pseudoxantoma elstico, doena de Ehlers-Danlos, Estrias angioides (Figura 127)
doena de Paget
Sndrome de von Hippel-Lindau Hemangioma de retina (Figura 128)
Fonte: TAKAHASHI, 2009.

Figura 125 Astrocitoma da retina

Fonte:<http://www.ophthalmicphotography.info/website/images/astrocytoma2.
jpg>
198

Figura 126 RX de crnio: glioma do nervo ptico

Alargamento do formen ptico


Fonte:<http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/1276.jpg>

Figura 127 Estrias angioides

Fonte: <http://retinagallery.com/albums/userpics/10300/PXE_OD.jpg>
199

Figura 128 Hemangioma de retina

Fonte: Modificado de <http://www.kellogg.umich.edu/theeyeshaveit/congenital/images/retinal-


angioma.jpg>

Doenas sistmicas associadas ao


glaucoma
Quadro 26 - Doenas sistmicas associadas ao glaucoma
doena sistmica Manifestao ocular
A disgenesia do olho na sndrome pode causar aumento
Sndrome de Axenfeld-Rieger da presso ocular (PIO), levando ao glaucoma. O glaucoma
pode desenvolver-se na infncia, mas geralmente ocorre na
adolescncia ou no incio da idade adulta, ocasionalmente
aps a meia-idade
O glaucoma congnito pode estar presente no mesmo lado
Sndrome de Sturge-Weber ou angiomatose encefalotrige- do nevus flammeus (angioma), principalmente se esta leso
miniana ou ainda, angiomatose craniofacial de pele afeta a plpebra superior, sendo de difcil tratamento
(Figura 129). Tambm pode desenvolver hemangioma da
episclera ou do corpo ciliar
Glaucoma congnito, mas as manifestaes so variveis,
podendo ainda apresentar: neuroma plexiforme de plpebra
Neurofibromatose tipo 1 ou doena de Von Recklinghausen superior, ndulos irianos de Lisch (Figura 130), hamartomas,
glaucoma congnito, neurofibromas de nervos conjuntivais,
glioma do nervo ptico e do quiasma ptico
A grande maioria dos pacientes apresenta subluxao do
Sndrome de Marfan cristalino (ectopia lens) e alteraes do ngulo da cmara
anterior, o que pode predispor ao glaucoma
Fonte: TAKAHASHI, 2009.
200

Figura 129 - Mancha em vinho do Porto

Obs: Sndrome de Sturge-Weber; h envolvimento do primeiro e do segundo


ramos do nervo trigmio.
Fonte: Modificado de: <http://2009.prepsa.courses.aap.org/media/C038G005.jpg>

Figura 130 Ndulos de Lisch

Obs: Neurofibromatose tipo 1


Fonte: Modificado de NATIONAL EYES INSTITUTE, 2007.
201

Doenas sistmicas associadas a alte-


raes oculares: miscelnea
Quadro 27 - Doenas sistmicas associadas a alteraes oculares: miscelnea
doena sistmica Manifestao ocular

Artrite reumatoide Ceratoconjuntivite seca, episclerite e esclerite


Iridociclite de repetio, panuvete, retinite, vitrete e fenmenos
Doena de Behet vaso-oclusivos consequentes periflebite
Neurite ptica: paciente apresenta perda sbita da viso em
Esclerose mltipla um olho, associada a desconforto ocular (principalmente
movimentao). O escotoma central o defeito observado
no campo visual
Astrocitomas de retina ou do nervo ptico. O astrocitoma
Esclerose tuberosa ou doena de Bourneville de retina pode ser nico ou mltiplo, pode ter aspecto
multilobulado ou no
Ceratoconjuntivite seca, episclerite, esclerite, perivasculite
Lpus eritematoso sistmico com exsudatos algodonosos e hemorragias na retina
Ceratoconjuntivite seca
Sndrome de Sjgren ou sndrome de Goujerot-Sjgren O olho seco contribui para a presena de eroses e filamentos
na crnea (ceratite filamentar)
Fonte: TAKAHASHI, 2009.
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Glossrio

Determina a capacidade do olho para distinguir detalhes e formas de


um objeto. Pode ser expressa mediante o sistema de Snellen 20/20
Acuidade visual (consegue ver, a 20 ps/6 metros, o que uma pessoa mdia v a 20
ps), 20/50(consegue ver, a 20 ps/6 metros, o que uma pessoa mdia
v a 50 ps), 20/200, etc.
Diminuio de viso em um olho, o que faz com que o outro seja mais
Ambliopia utilizado. Est mais associada a crianas; quanto mais rpida for a
correo, melhores resultados se obtm.
Defeito que se caracteriza por viso diminuda tanto para perto como
Astigmatismo para longe. Apresenta sintomas como cansao para ler, salto de linhas,
confuso de leitura, ardor, etc.
Blefarofimose Plpebras anormalmente estreitas no sentido horizontal.
Inflamao dos canalculos, que so os pequenos tubos de drenagem
Canaliculite da lgrima na face interna das plpebras superiores e inferiores at o
canalculo comum, e depois para o saco lacrimal.
Campimetria Exame com que se avaliam as alteraes do campo visual e se determinam
algumas patologias como glaucoma, retinopatias, etc.

Campimetria Opacidade do cristalino que dificulta a passagem da luz e que se focalize


adequadamente. O tratamento indicado a cirurgia.
uma inflamao na crnea, prefigurada pelo surgimento de pontos
Catarata ressecados e esclerosados (xerticos) na conjuntiva, tornando-a esclerosada
e insensvel.
Ceratite (ceratomalcia ou queratite) Substncia para dilatao da pupila por reduo da acomodao.

Cicloplgico So anomalias raras, nas quais os clios crescem sob a pele das plpebras,
seja em direo interna ou externa.
Clulas que so encontradas na retina, usadas para processar a luz. Os
Cilia incarnata bastonetes so ativados quando h baixos nveis de luz; os cones, para
alcanar uma boa acuidade visual e perceber as cores.

Cones e bastonetes Fenda congnita decorrente de falha de uma parte do olho ou de anexos
oculares ao fim da embriognese.
Coloboma Fenda congnita decorrente de falha de uma parte do olho ou dos
anexos oculares em completar a embriognese.
So invaginaes do epitlio da conjuntiva tarsal que, com clulas
Crnea caliciformes da conjuntiva e glndulas de Maz, secretam mucina. Essa
camada tem a funo de tornar a crnea mais receptiva lgrima
(aderncia lagrima) e umidificar o olho.
Crnea com linhas pigmentadas em sua superfcie, sem alterao
Crnea verticilada da acuidade visual, que podem ser vistas em pacientes em uso de
amiodarona, cloroquina, clorpromazina, indometacina e doena de Fabry.
Lente natural do olho, localizada atrs da ris. Tem a capacidade de
Criptas de Henle modificar sua forma para que os raios luminosos foquem sobre a retina,
dependendo da distncia em que os objetos estejam.
Cristalino Inflamao, aguda ou crnica, da glndula lacrimal.

Dacrioadenite Inflamao, aguda ou crnica, do saco nasolacrimal, decorrente da


obstruo baixa da via lacrimal, completa ou incompleta.

Dacriocistite Deteriorao da mcula, com perda de viso central e da acuidade


visual. Geralmente, apresenta-se em maiores de 65 anos.
Distncia entre o eixo visual da pessoa e o centro ptico da crnea.
Crescimento de dois pelos em um s folculo, podendo avanar para
Distncia pupilar a direo da crnea.
Distriquase Plpebra virada para fora.

Ectrpio Plpebra voltada para dentro.


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Esclertica Parte branca do olho, composta de tecido fibroso, que protege o olho.

Escotoma rea total ou parcialmente cega do campo visual.

Estereopsia Capacidade de perceber a profundidade dos objetos.

Falta de coordenao entre os dois olhos, com desvio para dentro


Estrabismo (esotropia), para fora (exotropia), para baixo (hipotropia) ou para cima
(hipertropia).

Fotofobia Intolerncia luz.

Fvea Mancha pequena no centro da retina que contm unicamente cones


celulares; responsvel pela acuidade visual.
So um tipo especial de glndula sebcea modificada. Localizam-se
Glndulas de Meibmio ou glndulas na margem posterior das plpebras, que est em contato direto com
tarsais o globo ocular. Sua secreo oleosa contribui para a manuteno do
filme de lgrima do olho.
Pequenas glndulas sebceas modificadas que se abrem nos folculos
Glndulas de Zeis pilosos situados na base dos clios.

Causa das mais comuns de perda irreversvel de viso; produzida por


aumento da presso intraocular, acarreta a trade clssica: epfora,
fotofobia e blefaroespasmo, exacerbado ao se projetar luz sobre os
Glaucoma olhos. Com a evoluo, a crnea perde sua transparncia, tornando-se
azulada (edema), com dificuldade de visualizao da ris; o bulbo ocular
pode aumentar de tamanho (buftalmia).

Hifema Presena de sangue na cmara anterior do olho.

Hemianopsia Cegueira em uma metade do campo visual de um ou de ambos os olhos.

Hipermetropia Defeito refrativo que se caracteriza por viso ntida para longe e com
dificuldade para perto.
Hippio Presena de depsito de clulas brancas na cmara anterior do olho.
Hiposfagma Hemorragia subconjuntival.
Membrana pigmentada entre a crnea e o cristalino, que controla o
ris tamanho da pupila para a entrada dos raios luminosos.
Lagoftalmo Incapacidade da pessoa de fechar as plpebras completamente.
Lentes com dois aumentos diferentes; um para longe e um para perto,
Lentes bifocais com linhas divisrias.

Lentes de policarbonato Material de lentes que proporciona lentes mais finas, resistentes a
impactos e mais leves, em relao ao plstico.
Lentes que, de acordo com a intensidade dos raios ultravioleta, se
Lentes fotossensveis escurecem, passando de claras a escuras, e vice-versa.

Lentes monofocais Possuem apenas um foco de viso (para perto, intermedirio ou para
longe).

Lentes multifocais Lentes de vrios focos para todas as vises; no possuem linhas divisrias
(lentes progressivas).
Reduzem a ofuscao das superfcies refletoras (gua e neve); permitem
Lentes polarizadas melhor viso e maior nitidez dos objetos.

Mcula Parte da retina responsvel pela viso central.

Madarose Queda dos clios ou da sobrancelha.


reas brancas acinzentadas com concentrado de queratina, localizadas
Manchas de Bitot superficialmente na conjuntiva (manifestao ocular da hipovitaminose A).
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Manchas de Brushfield So zonas de hipopigmentao na ris, habituais na Sndrome de Down,


especialmente com grande penetrncia em crianas de olhos claros.

Midritico Substncia que causa dilatao da pupila em funo da contrao do


msculo dilatador da pupila.

Miopia Defeito refrativo em que a pessoa apresenta dificuldade para ver ao


longe, com viso normal para perto.
Conjunto de fibras nervosas que transmitem os impulsos luminosos
Nervo tico ao crebro.
Transtorno caracterizado pela dificuldade em enxergar com pouca
Nictalopia iluminao (cegueira noturna).

Poliose Perda da melanina ciliar, levando descolorao ou at ao embranque-


cimento do clio.
Defeito refrativo que se apresenta em torno dos 40 anos de idade, com
Presbiopia perda de elasticidade do cristalino, acarretando perda de capacidade
para ver objetos de perto; corrigida com lentes de leitura (bifocais ou
progressivas).
Relacionada com a capacidade de filtrar os raios ultravioleta A e B.
Proteo UV Recomenda-se que as lentes bloqueiem a totalidade dos raios UVA e
UVB, para reduzir os danos oculares.
Realizada para determinar a capacidade dos olhos de perceber e distinguir
Prova de cor cores.
Ptergio Hiperplasia da conjuntiva, gerada pela sobre-exposio luz.
Abertura do centro da ris, que modifica o tamanho para controlar a
Pupila quantidade de luz que ingressa no olho.
Instrumento que se utiliza para medir a distncia entre as pupilas: esta
Pupilmetro medio se realiza para situar corretamente as lentes que se receitem.

Quadrantopsias Cegueira limitada ao quadrante inferior ou superior do campo visual.


Quemose Edema conjuntival.
Passagem da luz de um meio (ar) para outro (olho). Nessa passagem,
Refrao (da luz) a lente do olho estabelece correo natural, para focar a luz na retina,
sem o que ocorrem os chamados erros de refrao, compensados
com lentes corretoras.

Parte dos dois teros posteriores do olho que converte imagens do


Retina sistema ptico em impulsos que so transferidos pelo nervo tico ao
crebro. Est formada por capas que incluem os cones e os bastonetes.

Sndrome causada pela leso ao sistema nervoso simptico, manifestada


Sndrome de Horner por ptose parcial: queda parcial da plpebra superior, constrio da pupila
(miose), afundamento do olho (enoftalmia) e transpirao diminuda em
um dos lados da face (anidrose).

Impresso usado nos exames de optometria, com smbolos impressos


Tabela de Snellen (letras, letra E ou nmeros, figuras) para avaliao da acuidade visual.

Tonometria Exame por meio do qual se determina a presso intraocular. Importante


para detectar, precocemente, doenas como o glaucoma.
TORCHS Toxoplasmose, rubola, citomegalovirose, herpes simplex, sfilis.
Triquase Inverso e atrito dos clios com o globo ocular.

Tumor de Pancoast Tumor do pice pulmonar, que pode levar compresso da cadeia
simptica cervical, com desenvolvimento da sndrome de Horner.
Uma inflamao da vea (ris, corpo ciliar e coroide). Pode ser anterior (irite,
iridociclite), intermediria (parsplanitis) e posterior (coriorretinite, retinite
Uvete e coroidite). As uvetes podem ser de causa infecciosa (bactrias, fungos,
vrus e protozorios), autoimunes ou idiopticas (causa desconhecida).
Manifesta-se por olho vermelho e miose.

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