BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Nurullah

Umur : 63 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

No RM : 987143

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Pariaman

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 15 Agustus 2017

3.2 Anamnesis

Keluhan utama:

Sesak napas yang semakin meningkat sejak 20 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Sesak napas yang semakin meningkat sejak 20 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sesak napas tidak dipengaruhi emosi, cuaca dan makanan. Sesak meningkat dengan
aktifitas. Sesak dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Pasien lebih senang tidur ke
arah kanan. Karena sesaknya pasien dibawa ke RSUD Pariaman dan dirawat selama 5
hari (11-15 Agustus 2017). Di RSUD Pariaman dilakukan pemasangan WSD, keluar
cairan sebanyak 1000 ml yang awalnya bewarna kuning lalu menjadi merah. Selain
itu juga dilakukan pemeriksaan rontgen toraks. Karena membutuhkan penanganan
lebih lanjut pasien dirujuk ke RSUP Dr.M.Djamil.
- Batuk (+) sejak 2 minggu yang lalu, hilang timbul
- Riwayat batuk lama (-)
- Batuk berdarah (+) darah lengket di dahak
- Keringat malam (-) riwayat keringat malam (-)
- Demam (-) riwayat demam (+) naik turun
- Nyeri dada (+) terutama saat batuk, nyeri tidak menjalar
- Suara serak (+)
- Penurunan nafsu makan (+) sejak 2 bulan yang lalu
- Penurunan berat badan (+) tidak tau berapa

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat minum OAT (-)

- Riwayat DM (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat keganasan di organ lain (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat minum OAT dalam keluarga (-)

- Riwayat DM (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat keganasan di organ lain (-)

Riwayat Kebiasaan, Sosial dan Pekerjaan:

- Pasien seorang petani

- Pasien merokok sebanyak 30 batang perhari selama 40 tahun (IB berat) dan sudah
berhenti sejak 2 bulan yang lalu
- Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)
- Obat obatan terlarang (-)
- Seks bebas (-)

3.3 Pemeriksaan Fisik

Vital Sign

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Komposmentis kooperatif

Suhu : 35,7C

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi napas : 28x/menit

Frekuensi nadi : 87 x/menit

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 40 kg

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis

Leher

JVP : Sulit dinilai

Trakea : Tidak ada deviasi trakea

KGB : Tidak ada perbesaran KGB

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba 2 jari lateral LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung (+) reguler, murmur (-)

Paru Depan (Dada)

Inspeksi : Statis :Asimetris, kanan lebih cembung dari kiri

Dinamis : Pergerakan kanan tertinggal dari kiri

Venektasi (+)

Palpasi : Fremitus sulit dinilai

Perkusi : kanan : redup

 kiri : sonor

Auskultasi : kanan: suara napas menghilang

kiri: suara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Paru Belakang (Punggung)

Inspeksi : Statis :Asimetris, kanan lebih cembung dari kiri

Dinamis : Pergerakan kanan tertinggal dari kiri

Palpasi : Fremitus sulit dinilai

Perkusi : kanan : redup

kiri : sonor

Auskultasi : kanan: suara napas menghilang

kiri: suara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi (-)

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Genitalia : tidak diperiksa

Ekstremitas : edem -/- clubbing finger -/-

3.4 Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 12,7 gr/dl

Leukosit : 11.020 /mm3

Ht : 38 %
 Trombosit : 343.000 /mm3

GDS : 107 mg/dl

Ureum : 59 mg/dl

Kreatinin : 0,8 mg/dl

Na/K/Cl : 135/4,1/101

Total Protein : 7 g/dl

Albumin : 3,7 g/dl

Globulin : 3,3 g/dl

Kesan labor : Leukositosis, uremia, hiponatremia, hipoalbuminemia,

hipoglobulinemia

3.5 Gambaran Rontgen Toraks

Gambar1. Rontgen Toraks 11/8/17 Gambar2. Rontgen Toraks 14/8/17

 Gambar3.Rontgen Toraks 15/8/17

Kesan : Tampak perselubungan homogen di hemitorak dekstra

3.6 Diagnosis Kerja

Efusi pleura dekstra stadium IV dengan sindrom vena kava superior ec susp ca
bronkogenik jenis sel belum diketahui T4NxM1a

3.7 Diagnosis Banding

3.8 Rencana Pengobatan

- O2 2-3L/menit
- IVFD NaCl 0,9% 12jam/kolf
- Inj dexametasone 3x2 am
- Inj furosemid 1x1 (iv), jika
- Inj ranitidin 2x1 (iv)
- Kalnex 3x1 tab
- Vit K 3x1 tab
- Vit C 3x1 tab
- MST 2x10 mg
- Punksi cairan pleura
- Cek sitologi sel dengan Transthorasic Needle Aspiration (TTNA)

3.9 Follow Up

Tanggal dan Jam Follow Up SOAP

(Subjective, Objective, Assesment, Planning)
16-08-2017 S/ sesak (+) berkurang
06.30 Demam (-)
Nyeri Dada (+) berkurang
Batuk (-)
Suara Serak (+)
O/
KU : Sedang
Kes : CMC
Td : 120/80
Nd : 89x/i
Nf : 24x/i
T : 36,5 C
Paru
Ins : Terdapat pelebaran vena di dinding dada
Kanan Cembung dari kiri
Pergerakan dada kanan tertinggal dari kiri
Pal : Fremitus kanan lebih redup dari fremitus kiri
Per : kanan sonor redup
kiri sonor
Aus : kanan suara nafas menghilang
Kiri SN vesikuler wh -/- rh -/-
A/ Efusi pleura dekstra stadium IV dengan sindrom
vena kava superior ec susp ca bronkogenik jenis sel
belum diketahui T4NxM1a
P/
- O2 2-3L/menit
- IVFD NaCl 0,9% 12jam/kolf
 - Inj dexametasone 3x2 am
- Inj furosemid 1x1 (iv), jika
- Inj ranitidin 2x1 (iv)
- Kalnex 3x1 tab
- Vit K 3x1 tab
- Vit C 3x1 tab
- MST 2x10 mg
18-08-2017 S/ sesak (+) berkurang
06.30 Demam (-)
Nyeri Dada (+) berkurang
Batuk (-)
Suara Serak (+)
O/
KU : Sedang
Kes : CMC
Td : 110/80
Nd : 97x/i
Nf : 24x/i
T : 36,0 C
Paru
Ins : Terdapat pelebaran vena di dinding dada
Kanan Cembung dari kiri
Pergerakan dada kanan tertinggal dari kiri
Pal : Fremitus kanan lebih redup dari fremitus kiri
Per : kanan sonor redup
kiri sonor
Aus : kanan suara nafas menghilang
Kiri SN vesikuler wh -/- rh -/-
A/ Efusi pleura dekstra stadium IV dengan sindrom
vena kava superior ec susp ca bronkogenik jenis sel
belum diketahui T4NxM1a
P/
- O2 2-3L/menit
 - IVFD NaCl 0,9% 12jam/kolf
- Inj dexametasone 3x2 am
- Inj furosemid 1x1 (iv), jika
- Inj ranitidin 2x1 (iv)
- Kalnex 3x1 tab
- Vit K 3x1 tab
- Vit C 3x1 tab
- MST 2x10 mg

-
 BAB IV

DISKUSI

Seorang pasien berusia 63 tahun datang ke RSUP Dr.M.Djamil kiriman dari RSUD
Pariaman dengan keluhan sesak napas yang semakin meningkat sejak 20 hari sebelum
masuk rumah sakit. Sesak napas tidak dipengaruhi emosi, cuaca dan makanan. Sesak
meningkat dengan aktifitas. Sesak dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Pasien lebih
senang tidur ke arah kanan. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak yang hilang timbul
serta ada riwayat batuk darah 1 minggu sebelumnya. Pasien sebelumnya mengalami demam
yang hilang timbul. Selain itu pasien juga ada nyeri dada yang tidak menjalar dan suara serak
sehingga sulit berbicara. Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengalami penurunan nafsu makan
dan juga penurunan berat badan.

Pasien tidak memiliki riwayat minum OAT, penyakit diabetes melitus dan hipertensi
sebelumnya. Pada keluarga juga tidak ada riwayat minum OAT, diabetes melitus dan
hipertensi. Pasien bekerja sebagai seorang petani. Pasien dulu seorang perokok dengan rata-
rata merokok sebanyak 30 batang per hari selama 40 tahun. Pasien termasuk dalam kategori
perokok berat sesuai dengan indeks brinkman. Pasien sudah berhenti merokok sejak 2 bulan
yang lalu.

Sesak nafas pada pasien dapat disebabkan karena terdapat cairan dengan volume
berlebih pada cavum pleura. Cairan tersebut akan menekan paru-paru sehingga pada saat
bernafas, paru-paru tidak bisa mengembang secara sempurna. Hal tersebut akan
mengakibatkan rasa sesak saat bernafas. Akumulasi cairan melebihi volume normal dan
menimbulkan gangguan jika cairan yang diproduksi oleh pleura parietalis dan visceralis tidak
mampu diserap oleh pembuluh limfe dan pembuluh darah mikropleura visceral atau
sebaliknya yaitu produksi cairan melebihi kemampuan penyerapan. Akumulasi cairan pleura
melebihi normal dapat disebabkan oleh beberapa kelainan, antara lain infeksi dan kasus
keganasan di paru atau organ luar paru. Pasien juga mengalami batuk dan pernah mengalami
batuk darah. Batuk pada efusi pleura mungkin disebabkan oleh rangsangan pada pleura oleh
karena cairan pleura yang berlebihan, proses inflamasi ataupun massa pada paru-paru. Pasien
juga ada keluhan nyeri dada. Nyeri dada pada efusi pleura terjadi apabila terjadi peradangan
pada pleura yang terjadi pada efusi pleura eksudat. Selain itu pasien juga ada keluhan
penurunan nafsu makan dan berat badan, dimana merupakan salah satu tanda keganasan.
 Gejala sesak napas dan suara serak pada pasien merupakan keluhan klinis pada
sindrom vena kava superior. Sindrom vena kava superior muncul bila terjadi gangguan aliran
darah dari kepala dan leher akibat berbagai sebab. Sindrom vena kava superior merupakan
salah satu gejala pada keganasan di paru yang mengganggu aliran darah vena kava superior
atau cabang-cabangnya.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan pada inspeksi paru tampak asimetris, dinding dada
kanan lebih cembung dari kiri, hasil perkusi didapat redup pada paru kanan dan sonor pada
paru kiri, serta pada auskultasi didapat suara napas kanan menghilang dan suara napas kiri
vesikuler. Hasil pemeriksaan fisik diatas biasanya didapat pada pasien yang menderita efusi
pleura. Biasanya temuan fisik tersebut didapat bila efusi >300ml. Selain itu ditemukan juga
pelebaran pada vena-vena di dada dan lengan yang merupakan tanda-tanda fisik yang sering
dijumpai pada pasien dengan sindrom vena kava superior.

Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, uremia, hiponatremia,

hipoalbuminemia, hipoglobulinemia. Hasil pemeriksaan rontgen torax tampak perselubungan
homogen di hemitorax kanan.

Berdasarkan perjalanan anamnesis, pemeriksaaan fisik dan pemeriksaan penunjang

diatas, dapat disimpulkan diagnosis kerja untuk pasien ini adalah efusi pleura dekstra stadium
IV dengan sindrom vena kava superior ec susp ca bronkogenik jenis sel belum diketahui
T4NxM1a. Efusi pleura adalah kelainan ketika ruang intrapleura terisi cairan yang dapat
mengganggu pengembangan jaringan paru. Pada keadaan normal, rongga pleura hanya
mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura
parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara permukaan kedua
pleura pada waktu pernafasan. Jenis cairan lainnya yang bisa terkumpul di dalam rongga
pleura adalah darah, nanah, cairan seperti susu dan cairan yang mengandung kolesterol
tinggi.. Cairan pleura tersebut terakumulasi ketika pembentukan cairan pleura lebih dari pada
absorbsi cairan pleura, misalnya reaksi radang yang meningkatkan permeabilitas vaskuler,
peningkatan tekanan kapiler paru, obstruksi aliran limfe. Selain itu, hipoprotonemia dapat
menyebabkan efusi pleura karena rendahnya tekanan osmotic di kapiler.

Pada pasien ini telah dilakukan pungsi cairan pleura sebagai tindakan diagnostik dan
terapeutik. Cairan yang didapatkan pada tindakan ini adalah serosa hemoragik berwarna
kuning merah sebanyak kurang lebih 500cc. Pada pasien juga telah dilakukan pengambilan
jaringan paru dengan TTNA untuk mengecek jenis sel kanker tersebut. Penata laksaan yang
dilakukan adalah pemberian O2 2-3L/menit, IVFD NaCl 0,9% 12jam/kolf, injeksi
dexametasone 3x2 am, injeksi furosemid 1x1 (iv), injeksi ranitidin 2x1 (iv), Kalnex 3x1 tab,
vit K 3x1 tab, vit C 3x1 tab dan MST 2x10 mg.