SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN Cdigo : SE-FOSIG-SE-45

LOGOTIPO DE LA CONTRATISTA FORMATO Revisin : 00

PERMISO GENERAL PARA TRABAJO SEGURO Pgina : 1 de 1
EMPRESA CONTRATISTA: FECHA:
REA DE TRABAJO:
DURACIN DEL TRABAJO: Hora Inicio: Hora Fin:
DESCRIPCIN DEL TRABAJO A REALIZAR: Relacin de Personal involucrado en la tarea:

..
..
..
Total de Vehculos y Equipos Mviles:

PERMISOS ESPECIFICOS PARA TRABAJOS DE ALTO

RIESGO REQUERIDOS EN ADICIN AL PERMISO COMUNICACIONES Y COORDINACIONES CON SPCC
GENERAL PARA TRABAJO SEGURO (Adjuntar PREVIO AL INICIO DEL TRABAJO (Supervisores de TIPOS DE TRABAJOS A REALIZAR
formato(s) firmados) Operaciones, Operador de Contrato y Contratista)
Marque lo que corresponde:

Trabajos de Excavacin y Zanjas Parada de planta Civil Montaje

Difusin de la tarea a todo el personal

Trabajos en Espacios Confinados Mecnico Soldadura Estructural
(SPCC, Contratista) involucrado

Trabajos en Altura Inspeccionar y verificar el EPP adecuado Elctrico Instrumentacin

Trabajos en Caliente Precauciones de seguridad en el rea Lubricacin Aislamiento Trmico

Parar Equipos / Procesos especficos en el

Trabajos con Fuentes de Energa Tuberas caeras Calderera
rea
Trabajos de instalacin u operacin de
Bloqueo y Etiquetado del equipo / rea Grifera FRP
equipos/materiales Radiactivos
Purgar, limpiar, neutralizar tuberas / Disposicin de
Armado de Andamios Comisionamiento
equipos Residuos Slidos

Izaje Crtico de Cargas con Gra Sealizar el rea (seales y letreros)

IDENTIFICACIN Y EVALUACION DE EXPOSICION A PERDIDAS EN
EL LUGAR DE TRABAJO
Delimitar / aislar el rea (mallas, IPER y Medidas de Difusin de IPER y
Trabajos en Lineas de Acido
tranqueras, cintas, conos de seguridad) Control Medidas de Control
Procedimiento para Difusin del
Trabajos en Lineas de Oxgeno Iluminacin
Trabajos Crticos Procedimiento
Trabajos en Lineas de Alta Presin (agua, aire, Registro de la Charla
Ventilacin forzada o natural Charla de Seguridad
vapor u otros) de Seguridad
Restriccin /prohibicin del Trnsito de Otros especificar (ATS, PETS, etc):
Trabajos en Sistemas Neunticos y/o Hidrulicos
vehiculos livianos / equipos pesados
Otras (especificar):
Trabajos con materiales de Aislamiento Trmico

Trabajos con materiales de Plstico Reforzado con Permisos de Ingreso Areas Operativas / Precauciones especficas indicadas por el Supervisor del Area que
Fibra de Vidrio (FRP) Administrativas Restringidas deben tener en cuenta los Contratistas:
Cierre de Pistas / Caminos FUNDICIN REFINERA

Otros trabajos (especificar):

MANTENIMIENTO FERROCARRIL

Otros trabajos (especificar):

OPERACIONES PUERTO
....
Otros trabajos (especificar): Especificar la Seccin/Taller/rea:
......
FIRMAS AL INICIO DEL TRABAJO
Supervisor del Area Operador de Contrato Supervisor / Responsable Seguridad de la Contratista

Nombres y Apellidos / Firma Hora Nombres y Apellidos / Firma Hora Nombres y Apellidos / Firma Hora

FIRMAS AL FINAL DEL TRABAJO

Supervisor del Area Operador de Contrato Supervisor / Responsable Seguridad de la Contratista

Nombres y Apellidos / Firma Hora Nombres y Apellidos / Firma Hora Nombres y Apellidos / Firma Hora

NOTA.- Este permiso general y los permisos especificos para trabajos de alto riesgo, segn sea el caso, deben estar COLOCADOS
EN UN LUGAR VISIBLE en el rea de trabajo hasta la finalizacin de la tarea.