Msculino de 74 aos de edad origirnario de Michoacan, residente de Guadalajara.

Escolaridad
primaria trunca, catlico.

AHF.
ABUELOS: Desconoce.
MADRE: HAS. PADRE: No sabe datos.
HIJOS: 6 hijos sanos aparentemente.
HERMANOS: 6 Hermanos refiere 2 hermanas con Diabetes Mellitus, refiere HAS en 1 hermana, No
sabe mas datos.

APNP.
Tabaquismo positivo desde los 8 aos, maximo 1 caja al dia. actualmente 3 cigarrillos al dia. (60
cajetillas/ao). Alcoholismo suspendido desde hace 15 aos, anteriormente 1 vez a la semana hasta
llegar a la embriaguez, alcohol de caa. Adems con antecedente de exposicion a pesticidas durante su
etapa laboral. 30 aos. Furadan, Gramazol. Antecedente de haber sido caso sospechosos de
enfermedad de chagas. Toxicomanas: Preguntado y negado Zoonosis (+). Exposicin a fauna nociva.
Hemotipo: Desconoce, Transfusiones (+) refiere transfusin a semana pasada por sndrome anmico.
Higiene: refiere bao cada tercer dia con cambio de ropa de igual manera y cepillado de dientes 1 veces
al dia.
Habitacin: casa de un hijo rea rural, cuenta con los servicos bsicos (agua, electricidad, drenaje).
Alimentacin: refiere regular alimentacin en calidad y disminuida en cantidad.
Inmunizaciones: Refere completa, no presenta cartilla de vacunacin.
Otras: Interrogadas y Negadas.

APP.
Quirrgicos: Refiere de rodilla, no especifica mas datos.
Hospitalizaciones: Por anemia mencionada, hace 5 dias. Sindrome nemico visto en Hospital General
de Occidente.
Enfermedades cronicodegenerativas: Miocardiopata dilatada, desde hace 4 meses, Ecocardiografa.
25/02/17 ventriculo izquierdo con diametro aumentado, hipertrofa excentrica moderada. FEVI 72%.
ventriculo derecho levemente dilatado. Dilatacion severa de auricula izquierda. Insuficiencia mitral
leve. Insuficiencia tricuspidea leve con Hipertensin arterial pulmonar moderada.
En tratamiento con furosemida 1x12, espironolactona 1x24, enalapril 1x24. Fibrilacion auricular con
respuesta ventricular media permanente, se desconoce desde cuando, en tratamiento con amiodarona 1
x 24, digoxina 0.125 x 24 y metoprolol 50 x12.

PRINCIPIO Y EVOLUCIN DEL PADECIMIENTO ACTUAL.

Inicia padecimiento desde hace 2-3 meses con perdida de peso de 12 kg. Sin asociacin con variacin
de regimen alimenticio. Acude a Hospital General de Occidente, donde toman examenes generales,
que le reportaron eran definitorios de anemia, sin especificarle de que tipo. Lo egresan y le dejan
pendientes examenes de ordinario para abordaje, Por anemia. El dia 10 de mayo del 2017, posterior a
hacerse de los servicios del IMSS mediante derechohabiensia de hijo, acude a nuestra unidad por
debilidad de miembros plvicos, adems de astenia y adinamia, as, como palidez generalizada,
disnea de medianos esfuerzos. Limitacin a la actividad fsica leve. Tolera caminar y subir escaleras.
No tos ni fiebre.
Con asociacin de dolor abdominal difuso, 6/10. Sin irradiaciones. Menciona no alteracin del patrn
defecatorio. Disminucin del apetito.
A su exploracin inicial en servicio de urgencias lo refieren:

IMPRESIN GENERAL
Paciente msculino, de una edad cronolgica que concuerda a la aparente, consciente, con actitud
cooperadora, hipodinamico, palidez de piel y tegumentos.

CABEZA Y CARA
Crneo normo cfalo, con cabello de implantacin normal, sin exostosis o deformidades, sin reas de
sensibilidad a la palpacin, Con agudeza visual 40/20. Audicin conservada.

CUELLO
Sin edema, sin masas visibles, movimientos presentes, sin masas palpables, partidas no palpables,
pulsos carotideos presentes y de buena intensidad, con IY grado 2 cm.

APARATO RESPIRATORIO
Inspeccin: trax en forma simtrica; frecuencia respiratoria de 18. No disociacin toraco-abdominal.
Sin retraccion supraesternal, supraclavicular, sin aleteo nasal, Palpacin: sin zonas de sensibilidad, sin
frmito con trasmisin adecuada; amplexacin y amplexin normales. Auscultacin: murmullo
vesicular presente, hipoventilados, sin estertores silvantes o crepitos, si agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR
Percusin: rea cardiaca de matidez, sin aumento de rea. Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos de
regular tono e intensidad, con taquicardia de 107 lpm, sin soplos o ruidos agregados.

ABDOMEN
Inspeccin: abdomen simtrico, globoso, sin datos de irritacin peritoneal, Auscultacin: perstalsis
presente y frecuencia adecuada en todos los cuadrantes del abdomen, Percusin: matidez en rea
heptica y timpanismo generalizado en el resto del abdomen; sin visceromegalias.

EXTREMIDADES
Extremidades hipotroficas con edema +/++++,pulsos distales presentes y simtricos, llenado capilar 3
seg. Descamacin plantar. Actividad micotica ungeal.

Datos Relevantes. Adinamia, Astenia. Perdida de peso. Palidez generalizada.

Distencin abdominal. Dolor abdominal.
Anemia documentada.

_ Integracin diagnstica.

Sindrome anemico.
Insuficiencia cardiaca. NYHA II, ACC/AHA C.
Sindrome consuntivo.
sindrome doloroso abdominal?
Abordaje inicial.

11/05/2017.
BH: Leu 3.4, Eri 2.1, Hb 7.1, HTO 20, VCM 98.5, HCM 34.5, CCMH 35, RDW-CV 18.1, RDW-SD
65.4, Plaq, 73,000 (RATIFICADO), MPV 10.20, LINFOS 920 MONOS 780 , NEUTROS 1600. BAS
40 EOS 60.

TP 15.9/11.60, INR 1.26, TTP 40.4/33.30

UREA 59, CREAT 1.9, P 0.9, CA 8.6, MG 1.4, GLUC 101.

Rx DE TORAX. De relevancia cardiomegala con indice crdiotoracico 0.56.

Rx de abdomen. Sin dilatacin de asas, no niveles hidroaereos. Hepatomegalia sugestiva. No
neumoperitoneo, no neumatosis intestinal. Presencia de gas en zona rectal.
EKG. Fibrilacin auricular de respuesta ventricular media, con imagen de Bloqueo de rama derecha
del haz de hiz. Sin presencia de infra o supradesniveles. Sin datos de isquemia o necrosis.

Se interconsult a ciruga general quienes descartan se trate de urgencia quirurgica, sin embargo
sugieren realizacin de TAC.

Correlacin Clinica.
Pancitopenia. (En presencia de sindrome anemico).

Insuficiencia Cardiaca, A correlacionar, exacerbacin por Cor Anemico.

Cardiomegalia grado II. (Funcin sstolica conservada). FEVI 72%.
Enfermedad Renal Crnica. K- DIGO 3B.

13/05/2017.
BH. Leucos 2,600 Neutros 1450 Linfos 850 Monos 100 Hb 6.5 Hto 19 VCM 98.5 HCM
RDW cv 18.1 Plaquetas 69,000

QS. Gluc.. 112 Urea 72 Creat. 2.1

ES. K 3.9 Na 140 Cl 110 Mg 2.7
Frotis. Con presencia de dacriocitos, anisocitosis, algunos esquistozoitos.
TAC. Reporte de hapato/esplenomegalia. Cardiomegalia. Con calcificacin aortica. No
afeccin esofagca evidente. Ni a nivel colonico. No actividad ganglionar. Enfermedad degenerativa
de columna.
Vit. B12 1591.

Ac CMV.
Ac VHC, VHB, VIH.
Se realiza transfusin de sangre 2 paquetes globulares. No se transfunden plaquetas por no contar con
criterios. Ante la presencia de Dacriocitos.

Se pretende realizar aspirado de medula osea. La cual se report con infiltracin grasa. No evaluable.

17/05/2017.
Serologas negativas.

Posibilidades diagnsticas.
Se descarta la posibilidad de infiltracin viral. Debido a serologas negativas. Se descarta anemia
megaloblastica como causa de Pancitopenia.

Enfermedad por Chagas??

Mielofibrosis?
Hemoglobinuria paroxistica nocturna???
Anemia Aplasica adquirida??
Tricoleucemia???
Sindrome mielodisplasico??
Sindrome mieloproliferativo??

analisis:::

Solicitamos examen de biopsia de medula osea. El cual se realiza con corte vertical amplio. No
tangencial para reducir riesgo de falso reporte, por tcnica.

Ecocardio 21/05/17 ventriculo izquierdo con diametro aumentado, hipertrofia excentrica moderada.
fevi 67%. ventriculo derecho levemente dilatado. dilatacion severa de auricula izquierda. insuficiencia
mitral leve. insuficiencia tricuspidea moderada con HAP moderada.

28/05/17 Biopsia de medula osea: Mdula osea con celularidad de 50% con mielodisplasia de serie
granulocitica y cariocitica, 5% blastos, fibrosis reticular grado 1. Estudio negativo a malignidad.

Paciente que se estabiliza sin datos de compromiso hemodinamico, se decide su egreso con hoja de
envio para el servicio de Hematologa.

1.- Choque septico ........................................................................ 24 hrs

2.- Probable Sindrome Mielodisplasico Vs Neoplasia Mieloproliferativa en fase gastada............... 2
meses
-Bicitopenia
3.- DHE ............................................................................................ 7 dias
-Hiponatremia
4.- IVU ............................................................................................. 6 dias
5.- Insuficiencia Cardiaca NYHA IV .................................................... 3 meses
6.- Enfermedad Renal Cronica Estadio V .......................................... 10 dias