RUMAH SAKIT DEDY JAYA

Jl. Ahmad Yani No. 57 Telp (0283) 672145, 672525 Fax. (0283) 672525 Brebes 52212
Email : rs_dedyjaya57@yahoo.co.id

RAHASIA

RESUME MEDIS NRM :

Tgl. Lahir Umur Jenis Kelamin

Nama Pasien

Tanggal Keluar/Meninggal Ruang Rawat Terakhir

Tanggal Masuk

Pekerjaan Agama Alamat

Penanggung Pembayaran

Ringkasan Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang/
Diagnostik terpenting :

Terapi/Pengobatan selama di
rumah sakit :

Hasil konsultasi :

Diagnosa masuk :
Diagnosa utama : ICD10 :
Diagnosis sekunder : 1. ICD10 : 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Tindakan/Prosedur 1. ICD9CM : 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
MOHON DITULIS DENGAN RAPI DAN TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN

Rev. 01/2015 1/2

NamaPasien : NomorRekamMedis

Alergi(ReaksiObat)

Hasil Laboratorium belum

selesai(pending):

Diet:

Intruksi/AnjurandanEdukasi
(Followup):

KondisiWaktuKeluar: Sembuh PindahRS Pulangatas Meninggal Lain-lain

permintaansendiri
Pengobatandilanjutkan: Poliklinik RS.Lain PUSKESMAS DokterLuar ..........................................
.....
Tanggalkontrolpoliklinik:

Terapi Pulang :
NamaObat Jumlah Dosis Frekuensi CaraPemberian

Jumla
NamaObat Dosis Frekuensi CaraPemberian
h

Brebes,
Dokter yang merawat: Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
1.

______________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap

Lembar 1 : Rekam Medis

Lembar 2 : Penjamin
Lembar 3 : Pasien

Rev. 02/2017 2/2

CATATAN: LIHATRESUMEMEDISRSGARUT