FORMULIR RENCANA KERJA PENDAMPING PROGRAM

KELUARGA HARAPAN (PKH)

Nama Pendamping : KHAIRIL ANWAR

Kecamatan : KUSAN HILIR
Bulan : MEI
No Tanggal Lokasi/Tempat Uraian kegiatan
1 Monday, May 01, 2017 Libur Libur
2 Tuesday, May 02, 2017 UPK Kecamatan Kusan Hilir Koordinasi
3 Wednesday, May 03, 2017 Puskesmas Pagatan Koordinasi
4 Thursday, May 04, 2017 Puskesmas Pulau Tanjung Koordinasi
5 Friday, May 05, 2017 Desa Saring Sei Bubu Pertemuan Kelompok
6 Saturday, May 06, 2017 Libur
7 Sunday, May 07, 2017 Libur
8 Monday, May 08, 2017 Desa Rantau Panjang Hilir Pertemuan Kelompok

9 Tuesday, May 09, 2017 Desa Saring Sei Binjai, Batarang Pertemuan Kelompok

10 Wednesday, May 10, 2017 Desa Rantau Panjang Hulu Pertemuan Kelompok
Desa Manurung, Mudalang, Mekar
11 Thursday, May 11, 2017 Pertemuan Kelompok
Jaya
12 Friday, May 12, 2017 Desa Barugelang Pertemuan Kelompok
13 Saturday, May 13, 2017 LIbur
14 Sunday, May 14, 2017 Libur
15 Monday, May 15, 2017 Desa Beringin Pertemuan Kelompok
16 Tuesday, May 16, 2017 Desa Salimuran Pertemuan Kelompok
17 Wednesday, May 17, 2017 Desa Pulau Tanjung Pertemuan Kelompok
18 Thursday, May 18, 2017 Desa Rantau Panjang Hulu Kunjungan Kerumah KPM
19 Friday, May 19, 2017 Desa Saring Sei Binjai Kunjungan Kerumah KPM
20 Saturday, May 20, 2017 Libur
21 Sunday, May 21, 2017 Libur
22 Monday, May 22, 2017 Kantor Kecamatan Kusan Hilir Koordinasi
Koordinasi Dengan Pihak
23 Tuesday, May 23, 2017 SMAN 1 Kusan Hilir
Sekolah
Koordinasi Dengan Pihak
24 Wednesday, May 24, 2017 SMKN 1 Kusan Hilir
Sekolah
Koordinasi Dengan Pihak
25 Thursday, May 25, 2017 SMK Muhamadiah
Sekolah
Koordinasi Dengan Pihak
26 Thursday, May 25, 2017 SMPN 1 Kusan Hilir
Sekolah
27 Saturday, May 27, 2017 Libur

28 Sunday, May 28, 2017 Libur

Rakor Antara Pendamping dan
29 Monday, May 29, 2017 Dinas Sosial Kab. Tanah Bumbu
Operator
30 Tuesday, May 30, 2017 Kantor Kecamatan Kusan Hilir Koordinasi

31 Wednesday, May 31, 2017 - -

Mengetahui, Dibuat Oleh :

 Kasi Pemmas dan Kessos Pendamping PKH

SRI WAHYUNI, SE KHAIRIL ANWAR

NIP : 19651223 198803 2 010

Nama Pendamping
Kecamatan
Bulan
No Tanggal
1 Monday, April 03, 2017
2 Tuesday, April 04, 2017
3 Wednesday, April 05, 2017
4 Thursday, April 06, 2017
5 Friday, April 07, 2017
6 Monday, April 10, 2017
7 Tuesday, April 11, 2017
8 Wednesday, April 12, 2017
9 Thursday, April 13, 2017
10 Friday, April 14, 2017
11 Monday, April 17, 2017
12 Tuesday, April 18, 2017
13 Wednesday, April 19, 2017
14 Thursday, April 20, 2017
15 Friday, April 21, 2017
16 Monday, April 24, 2017
17 Tuesday, April 25, 2017
18 Thursday, April 27, 2017
19 Friday, April 28, 2017
20 Saturday, April 29, 2017
Mengetahui,
Kasi Pemmas dan Kessos
SRI WAHYUNI, SE
NIP : 19651223 198803 2 010
TIME SHEET PENDAMPING PROGRAM KELUARGA HARAPAN
(PKH)
: KHAIRIL ANWAR
: KUSAN HILIR
: APRIL
Lokasi/Tempat
Kantor Kecamatan Kusan Hilir
Desa Saring Sei Bubu
Desa Barugelang
Desa Beringin
Desa Salimuran
Desa Manurung, Mekar Jaya
Desa Saring Sei Binjai, Batarang
Desa Rantau Panjang Hulu
Desa Rantau Panjang Hilir
Desa Mudalang
Desa Pulau Tanjung
Puskesmas Pagatan
Puskesmas Pulau Tanjung
UPK Kecamatan Kusan Hilir
Poskesdes Manurujng
Desa Pejala
Desa Batuah
Kantor Dinas Sosial Kabupaten
Tanah Bumbu
Desa Barugelang
Desa Pulau Tanjung
Uraian kegiatan
Koordinasi
Pertemuan Kelompok
Pertemuan Kelompok
Pertemuan Kelompok
Pertemuan Kelompok
Pertemuan Kelompok
Pertemuan Kelompok
Pertemuan Kelompok
Pertemuan Kelompok
Pertemuan Kelompok
Pertemuan Kelompok
Pertemuan Kelompok
Koordinasi
Koordinasi
Koordinasi
Koordinasi Proposal Kube
Koordinasi Proposal Kube
Rakor Antara Pendamping dan
Operator PKH
Kunjungan Kerumah KPM
Kunjungan Kerumah KPM
Dibuat Oleh :
Pendamping PKH
KHAIRIL ANWAR

Nama Pendamping
Kecamatan
Bulan
No Tanggal
1 Wednesday, February 01, 2017
2 Thursday, February 02, 2017
3 Friday, February 03, 2017
4 Saturday, February 04, 2017
5 Sunday, February 05, 2017
6 Monday, February 06, 2017
7 Tuesday, February 07, 2017
8 Wednesday, February 08, 2017
9 Thursday, February 09, 2017
10 Friday, February 10, 2017
11 Saturday, February 11, 2017
12 Sunday, February 12, 2017
13 Monday, February 13, 2017
14 Tuesday, February 14, 2017
15 Wednesday, February 15, 2017
16 Thursday, February 16, 2017
18 Saturday, February 18, 2017
19 Sunday, February 19, 2017
20 Monday, February 20, 2017
21 Thursday, February 23, 2017
23 Saturday, February 25, 2017
24 Sunday, February 26, 2017
25 Tuesday, February 28, 2017
Mengetahui,
Kasi Pemas dan Kessos
SRI WAHYUNI, SE
NIP : 19651223 198803 2 010
FORMULIR TIME SHEET KEGIATAN PENDAMPING PROGRAM
KELUARGA HARAPAN (PKH)
: KHAIRIL ANWAR
: KUSAN HILIR
: FEBRUARI
Lokasi/Tempat Uraian kegiatan
Kantor Kecamatan Kusan Hilir Melakukan koordinasi
Sekretariat UPPKH Kab Saring dan koordinasi
Pertemuan kelompok dan
Desa Manurung
pemantapan komitmen
Libur Sabtu
Libur Minggu
Pertemuan kelompok dan
Desa mudalang
pemantapan komitmen
Pertemuan kelompok dan
Desa Mekar Jaya
pemantapan komitmen
Pertemuan kelompok dan
Desa Batarang
pemantapan komitmen
Pertemuan kelompok dan
Desa Saring sei Binjai
pemantapan komitmen
Pertemuan kelompok dan
Desa Saring Sei Bubu
pemantapan komitmen
Libur Sabtu
Libur Minggu
Pertemuan kelompok dan
Desa Rantau Panjang Hilir
pemantapan komitmen
Pertemuan kelompok dan
Desa Rantau Panjang Hulu
pemantapan komitmen
Pertemuan kelompok dan
Desa Beringin
pemantapan komitmen
Desa Barugelang Sharing Kegiatan Lapangan
Libur Sabtu
Libur Minggu
Pertemuan kelompok dan
Desa Pejala, Jukueja
pemantapan komitmen
Kantor Kecamatan Kusan Hilir Sharing Kegiatan Lapangan
Libur Sabtu
Libur Minggu
Pertemuan Dengan UPPKH
Koordinasi
Kabupaten
Dibuat Oleh :
Pendamping PKH
KHAIRIL ANWAR
 FORMULIR CATATAN HARIAN PENDAMPING PROGRAM KELUARGA HARAPA

Nama Pendamping : KHAIRIL ANWAR

Kecamatan : KUSAN HILIR
Bulan : APRIL
No Tanggal Lokasi Temapat
1 Saturday, April 01, 2017 Libur

2 Sunday, April 02, 2017 Libur

3 Monday, April 03, 2017 Kantor Kecamatan Kusan Hilir

4 Tuesday, April 04, 2017 Desa Saring Sei Bubu

5 Wednesday, April 05, 2017 Desa Barugelang

6 Thursday, April 06, 2017 Desa Beringin

7 Friday, April 07, 2017 Desa Salimuran

8 Saturday, April 08, 2017 Libur

9 Sunday, April 09, 2017 Libur

10 Monday, April 10, 2017 Desa Manurung, Mekar Jaya

11 Tuesday, April 11, 2017 Desa Saring Sei Binjai, Batarang

12 Wednesday, April 12, 2017 Desa Rantau Panjang Hulu

13 Thursday, April 13, 2017 Desa Rantau Panjang Hilir

14 Friday, April 14, 2017 Desa Mudalang

15 Saturday, April 15, 2017 Libur

16 Sunday, April 16, 2017 Libur

17 Monday, April 17, 2017 Desa Pulau Tanjung

18 Tuesday, April 18, 2017 Puskesmas Pagatan

19 Wednesday, April 19, 2017 Puskesmas Pulau Tanjung

20 Thursday, April 20, 2017 UPK Kecamatan Kusan Hilir

21 Friday, April 21, 2017 Poskesdes Manurujng

22 Saturday, April 22, 2017 Libur

23 Sunday, April 23, 2017 Libur

24 Monday, April 24, 2017 Desa Pejala

25 Tuesday, April 25, 2017 Desa Batuah

26 Wednesday, April 26, 2017 -

Kantor Dinas Sosial Kabupaten Tanah

27 Thursday, April 27, 2017
Bumbu

28 Friday, April 28, 2017 Desa Barugelang

29 Saturday, April 29, 2017 Desa Pulau Tanjung

30 Sunday, April 30, 2017 -

Mengetahui,
Kesos Kusan Hilir

SRI WAHYUNI, SE
NIP : 19651223 198803 2 010
ARIAN PENDAMPING PROGRAM KELUARGA HARAPAN (PKH)

Uraian Kegiatan Keterangan

Koordinasi

Pertemuan Kelompok

Pertemuan Kelompok

Pertemuan Kelompok

Pertemuan Kelompok

Pertemuan Kelompok

Pertemuan Kelompok

Pertemuan Kelompok

Pertemuan Kelompok

Pertemuan Kelompok

Pertemuan Kelompok
 Koordinasi

Koordinasi

Koordinasi

Koordinasi

Koordinasi Proposal Kube

Koordinasi Proposal Kube

Rakor Antara Pendamping dan

Operator PKH

Kunjungan Kerumah KPM

Kunjungan Kerumah KPM

Dibuat Oleh :
Pendamping PKH

Khairil Anwar, SIP

 REKAPITULASI DATA PESERTA PKH

KECAMATAN : KUSAN HILIR

NAMA PENDAMPING : KHAIRIL ANWAR
BULAN : APRIl
JUMLAH KOMPONEN
NAMA KELOMPOK JUMLAH PESERTA
NO DESA PENDIDIKAN KESEHATAN
PKH
SD SMP SMA Bumil
1 BARU GELANG HIKMAH BERSAMA 17 29 5 9 0
2 BATARANG BUNGA BINJAI 4 7 3 1 0
3 BATUAH BERSAMA 24 33 10 17 2
4 BERINGIN TERIMA KASIH KAMI 9 8 7 3 1
5 JUKU EJA KAMBOJA 22 26 10 8 0
6 MANURUNG SIPAKKARIO-RIO 5 10 4 5 0
7 MEKAR JAYA SIPAKKARIO-RIO 2 1 2 1 0
8 MUDALANG SIPAKKARIO-RIO 14 15 8 10 1
9 PAGAR RUYUNG MANDIRI 5 4 1 1 0
10 PEJALA SIPORENNU 17 26 5 5 0
11 PULAU TANJUNG - 2 3 0 0 0
12 RANTAU PANJANG HILIR DOA RESTU 10 13 2 2 0
13 RANTAU PANJANG HULU ANUGERAH 4 3 2 1 0
14 SALIMURAN - 7 9 2 2 0
15 SARING SEI BINJAI BUNGA BINJAI 8 12 3 3 0
16 SARING SEI BUBU TERATAI 23 24 8 4 0
Jumlah Total 173 223 72 72 4
ONEN
KESEHATAN
Balita Apras
2 1
0 1
10 3
0 2
5 6
2 0
0 1
4 3
2 1
5 3
0 0
4 5
1 1
1 0
4 1
1 4
41 32
 Rekapitulasi Pemutakhiran Peserta PKH Bulanan
KOMPONEN YANG DIMUTAKHIRKAN
NO KECAMATAN DESA/KELURAHAN NO PESERTA NAMA PENGURUS
IBU HAMIL BALITA APRAS SD SMP SMA DISABILITAS
2
2 Kusan Hilir RANTAU PANJANG HILIR 201532000219461 LIA 1
3 Kusan Hilir RANTAU PANJANG HILIR 201532000219469 JUMILAH 1
4 Kusan Hilir BARUGELANG 201532000219002 NUR YAMAS 1
5 Kusan Hilir SARING SEI BINJAI 201532000219594 RUSNIAH 1
6 Kusan Hilir SARING SEI BUBU 201532000219615 HERNIAH 1
7 Kusan Hilir BERINGIN SANAWIAH 1
KETERANGAN

28 MINGGU
12 MINGGU
16 MINGGU
24 MINGGU
28 MINGGU
12 MINGGU
 Rekapitulasi Peserta PKH Terperincin
JUMLAH
JUMLAH
NO NAMA DESA/KEL KSM BUMIL (USIA KEHAMILAN) BALITA (USIA) APRAS SD (KELAS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3

1 BARU GELANG 17 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 5 0 6 9

2 BATARANG 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1

3 BATUAH 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 3 6 8 9

4 BERINGIN 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 2 1 1

5 JUKU EJA 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 1 1 4 4 4 4 7

6 MANURUNG 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 1 1

7 MEKAR JAYA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1

8 MUDALANG 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 1 2 3 1 4 4 2

9 PAGAR RUYUNG 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 3 0

10 PEJALA 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 3 3 5 5 2

11 PULAU TANJUNG 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1

12 RANTAU PANJANG HILIR 10 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1 2 3 5

13 RANTAU PANJANG HULU 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0

14 SALIMURAN 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 0 1

15 SARING SEI BINJAI 8 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 3 3

16 SARING SEI BUBU 23 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 5 4 4

JUMLAH 173 0 0 0 1 1 2 1 0 0 0 4 4 3 5 13 25 25 33 44 47
SD (KELAS) SMP (KELAS) SMA (KELAS)
4 5 6 7 8 9 10 11 12

4 8 3 5 1 3 3 1 1

5 0 2 0 1 0 0 1 0

8 3 3 5 3 6 9 0 2

3 5 5 2 1 1 0 1 0

2 8 5 5 2 2 5 0 1

2 6 2 1 2 2 2 1 0

0 0 0 0 1 0 1 0 0

5 3 3 1 3 0 3 3 2

0 1 0 1 0 1 0 0 0

7 4 4 4 1 0 3 1 2

0 1 0 0 0 0 0 0 0

4 2 3 1 0 0 0 0 0

0 1 1 1 0 0 0 0 1

1 3 1 0 2 0 1 1 0

0 3 2 2 1 0 0 0 1

5 4 5 1 2 1 2 0 0

46 52 39 29 20 16 29 9 10
 PEMUTAKHIRANPESERTA YANG SUDAH NON ELIGIBLE

NO NAMA NO PESERTA DESA KETERANGAN

1 SAHE 201532000219215 JUKUEJA KOMPONEN BERHENTI SEKOLAH
2 MURDANAH 201532000219636 SARING SEI BUBU KARENA DIANGGAP SUDAH SEJAHTERA
3
4
5
6
7
8
9
10
11
G SUDAH NON ELIGIBLE

KETERANGAN
KOMPONEN BERHENTI SEKOLAH
KARENA DIANGGAP SUDAH SEJAHTERA