COLEDOCOLITIASIS

Libro de referencia Schwart 9 edicion

Los clculos en el coldoco pueden ser pequeos o grandes, nicos o mltiples y se

encuentran en 6 y 12 % de los individuos conclculos en la vescula biliar.
La incidencia aumenta con la edad. Alrededor de 20-25% de los enfermos mayores de
60 aos con clculos biliares sintomticos tiene clculos de coldoco y la vescula biliar.
La inmensa mayora de los clculos ductales en pases occidentales se forma en la
vescula biliar y migra a travs del conducto cstico hacia el coldoco.
Se clasifican como clculos delcoldoco secundarios, en contraste con los clculos
primarios que se forman en los conductos biliares. Por lo regular, los clculos
secundarios son de colesterol mientras que los primarios son de pigmento pardo. Los
clculos primarios se acompaan de estasis biliar e infeccin y se observan ms a
menudo en poblaciones asiticas.
La causa de estasis biliar que conduce al desarrollo de clculosprimarios incluye
estrechez biliar, estenosis papilar, tumores u otros clculos (secundarios).

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los calculos de coledoco pueden ser silenciosos y con frecuencia se descubren de
manera incidental. Pueden provocar obstruccin, completa o incompleta o manifetarse
con colangitis o pancreatitis por calculo biliar. El dolor que induce un calculo en el
coledoco es muy similar al de uncolico biliar de originado por impacto del calculo en el
conducto cistico. Muchas veces hay nauseas y vomitos. El examen fsico suele ser
normal, pero son comunes hipersensibilidad epigstrica o en el cuadrante superior
derecho e ictericia ligera.
Los sntomas tambin pueden ser intermitentes, como el dolor e ictericia transitoria
consecutiva a un clculo impactado de modo temporal de laampolla. Un calculo
pequeo puede pasar de forma espontanea por la ampolla con resolucin de sntomas.
Por ultimo, los calculos pueden impactarse por completo y ocasionar ictericia grave y
progresiva. En sujetos con calculos en coledoco es comn observar aumentos de la
bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas sricas. Sin embargo casi en una tercera
parte de estos enfermos son normales laspruebas qumicas hepticas.

Por lo general, el primer estudio, la Ultrasonografa, es til para comprobar calculos de

la vescula biliar (si aun se encuentran) y determinar el tamao del coledoco. Debido a
que los calculos en los conductos biliares tienden a desplazarse hacia la parte distal del
coledoco, el gas intestinal impide su declinacin en la ultrasonografa.
En un individuo con calculosbiliares, ictericia, y dolor biliar un coledoco dilatado
(mayor 8mm de Dm) en la US sugiere con firmeza calculos en el coledoco. La
colangiografa de resonancia magntica (CRM) suministra detalles anatmicos
excelentes y una sensibilidad y especificidad de 95 y 89% en la deteccin de
coledocolitiasis. La colangiografa endoscpica es el estndar ideal para el diagnostico
de calculos en el coldoco.sencibilidad 91% y especificiadad 100% pero carece de valor
teraputico.
Tratamiento:

El tratamiento de la coledocolitiasis tiene las siguientes opciones

La ciruga est indicada siempre que exista cole-coledocolitiasis y haya poca
comorbilidad. La ciruga inicial presenta cifras de morbilidad de 12-25% y de
mortalidad de 1,2%. La ciruga iterativa presenta en cambio cifras de morbilidad que
alcanzan el 40-45% y cifras de mortalidad que oscilan entre 5,4-14,3%. Mediante
acceso laparotmico se realiza colecistectoma, coledocotoma, extraccin de clculos y
cierre de la va dejando un drenaje (Kher o transcstico). Se puede realizar una
anastomosis biliodigestiva si se requiere (coledocoduodenostoma con ms frecuencia o
bien coledocoyeyunostoma). Por va laparoscpica se tiende a efectuar ciruga en un
tiempo y tratar a la vez los clculos vesiculares y los de la va biliar (por va
transcstica o por coledocotoma).

El tratamiento por endoscopia digestiva consigue limpiar la va en un 90-95% de los

casos utilizando una o ms sesiones. En la actualidad se pueden utilizar dos opciones: la
esfinterotoma endoscpica, que presenta cifras de morbilidad y mortalidad
significativamente ms elevadas que cuando se utiliza la prueba con carcter
diagnstico (y que se han mencionado anteriormente) y la dilatacin retrgrada del
esfnter papilar, maniobra reversible y que est presentando cifras muy aceptables de
morbilidad, estando todava a falta de mayor evidencia cientfica para la valoracin de
la prueba. El acceso endoscpico tiene indicaciones teraputicas especialmente en casos
de clculos retenidos en la va de pacientes colecistectomizados, en colangitis aguda y
en casos seleccionados de pancreatitis aguda. En casos de vescula in situ con litiasis se
utiliza cuando el estado general del paciente est muy deteriorado y, en algunas escuelas
quirrgicas, en casos seleccionados de ciruga laparoscpica de la litiasis biliar cuando
hay un diagnstico muy probable o de certeza de coledocolitiasis, los das previos a la
intervencin.
La extraccin de clculos por tubos de drenaje biliar se utiliza especialmente para
clculos residuales. Se precisa una va de acceso previa (Kher o drenaje transcstico), 3-
4 semanas para la formacin de un trayecto fibroso y que ste sea lo ms rectilneo
posible. Se han descrito diferentes accesos y tcnicas: con instrumental quirrgico, con
fibroscopio flexible, y mediante dilatacin antergrada de la papila y pase de clculos al
duodeno.