5.

ENFERMEDADES TROPICALES

ARBOVIRUS

La palabra arbovirus alude a la expresin inglesa arthropod-borne virus o virus

transmitido por (picadura de) artrpodos Estos virus se mantienen en la naturaleza en un
ciclo que implica la infeccin alternante entre un hospedador vertebrado y un vector
artrpodo, lo cual ya de por s significa una adaptacin muy especfica a unas condiciones
ambientales muy concretas, que son aquellas en las que pueden prosperar tanto vectores
como hospedadores. Por ello las arbovirosis (enfermedades causadas por virus
transmitidos por artrpodos) son el prototipo de enfermedades cuya distribucin e
incidencia pueden verse ms afectadas por los cambios ambientales, y de modo especial
por los cambios en el clima.
Las familias que pertenecen al sistema de clasificacin actual y tienen algunos miembros
del grupo arbovirus son:
Bunyaviridae (que comprende los bunyavirus, flebovirus, nairovirus y hantavirus)
Flaviviridae (que comprende solo a los flavivirus)
Reoviridae (que comprende a coltivirus y orbivirus)
Togaviridae (que comprende a los alfavirus)

CARACTERISTICAS DE LOS ARBOVIRUS

RELACIONADAS CON EL CICLO DE TRANSMISION

El Arbovirus debe ser observado en un ciclo natural completo, que corresponde a la

transmisin por picadura (artrpodos hematfagos) desde un reservorio natural hasta un
husped, donde se multiplicar, y de este al reservorio, para completar el ciclo. Esta
transmisin correspondera a una biolgica propagativa, ya que el virus no sufre cambios
morfolgicos en el vector, slo se reproduce. Los ciclos donde el virus viaja de reservorio a
husped y viceversa se denominan ciclos de mantenimiento, son los que permiten que el
virus permanezca en la naturaleza, generalmente se dan en zonas rurales o selvticas y
estn asociados a endemias regionales. Otro criterio que define al Arbovirus en cuanto a
su transmisin, es que esta se pueda reproducir en laboratorio a partir de un vector
infectado y un husped experimental, por picadura del artrpodo hematfago, o por
inoculacin de sus tejidos, que en teora estaran infectados.

FISICOQUIMICAS

Los Arbovirus se caracterizan por presentar RNA, que puede ser bicatenario como en
Reoviridae o monocatenario positivo como en Togaviridae y Flavivirdae, y negativo como
en Bunyaviridae.
Por microscopia electrnica se ha observado que algunos Arbovirus poseen en sus
membranas, proyecciones regulares y una disposicin regular de los capsmeros. En
general la simetra es muy divergente en este grupo de virus dada su naturaleza
heterognea, algunos presentan simetra cubica, helicoidal o en forma de bastoncillos.
Por presentar una envoltura lipdica recubriendo la cpside, son susceptibles al ter etlico
y al desoxicolato sdico. Su tamao es variado pues el grupo est formado por muchas
familias.

CLNICA DE LOS SINDROMES ARBOVRICOS

De todos los Arbovirus conocidos solo de 50 a 60 son patgenos para el hombre. La

mayora de infecciones son asintomticas y slo se detectan por serologa. En el caso de
que se produzca la enfermedad, comenzar con un sndrome febril agudo, que se podra
confundir con una gripe y que se resuelve solo. Sin embargo es posible que el virus
genere una patologa en el individuo, se reconocen cuatro tipos de enfermedad, a saber:
enfermedades del sistema nervioso central, enfermedades leves febriles, artritis y fiebres
hemorrgicas, su manifestacin depender del tipo de virus y de la exposicin a este a
travs de vectores.

1. Fiebre, artralgias, mialgIas y exantema. En este grupo la enfermedad prototipo es la

Fiebre Dengue. Son similares, las fiebres Chicungunya, Onyong nyong, Ross River, Sindbis,
Oeste del Nilo, por Flebotomus, Oropuche, Valle del Rift y De Colorado por garrapatas.

2. Fiebre hemorrgica con miocarditis, hepatitis y nefritis. La enfermedad prototipo es la

Fiebre Amarilla. Son similares: La Fiebre Hemorrgica Dengue, Chicungunya, de Kyasanur,
de Omsk y de Crimea.

3. Fiebre con Encefalitis. La enfermedad prototipo, es la Encefalitis Equina Venezolana

(E.E.V.). Son similares clnicamente aunque su ecobiologa es distinta: Encefalitis Equina
del Este ( E.E.V.) y del Oeste (W.E.E.); de San Luis; de California, Rusa Vernoestival, B.
Japonesa, de Powassan; del Oeste del Nilo, Australiana y Encefalomielitis Ovina (Louping
iII).

Enfermedades del sistema nervioso central causadas por Arbovirus

Los Arbovirus causantes de patologas del sistema nervioso central son ciertos miembros
de las familias Togaviridae, Flaviviridae y Bunyaviridae, descritas anteriormente, los
gneros principales son: Alphavirus causante de la Encefalitis equina del este y oeste, y la
Encefalitis equina venezolana (zoonosis).
Flavivius, causante de la Encefalitis de San Louis y la Encefalitis japonesa.
Bunyavirus: Encefalitis de La Crosse.
Las Encefalitis nombradas anteriormente, solo se diferencian por su distribucin
geogrfica y porque sus virus no son de la misma especie, pero en general este tipo de
enfermedad causa sntomas como: Fiebre inicial entre 38.3 a 40, escalofros, rash, fatiga
severa, cuando la enfermedad avanza ms se produce cefalea severa, rigidez en la nuca,
emesis, extrapiramidalismo, e incluso se reporta Guillain Barr
Enfermedades leves febriles causadas por Arbovirus

Son enfermedades que presentan diversos sntomas (erupciones, artralgias, linfadenitis)

pero se agrupan, ya que presentan la caracterstica comn de presentar fiebre.
Algunos de los virus de la familia Togaviridae que provocan la aparicin de fiebre, son:
Virus del encefalitis equina venezolana (Venzuelan equine encephalitis virus), Mucambo
virus, Pixuna virus, Sindbis virus, Onyong-onyong virus, Chikunguya virus, Ross river virus y
Mayaro virus. En la familia Flavivirdae son: Dengue virus, Spondweni virus, Wesselsbron
virus, Langat virus, Zika virus, Bussuquara virus, Kunjin virus y Usutu virus.
La enfermedad ms destacada dentro de esta categora sera la fiebre Dengue,
caracterizada por poseer un periodo de incubacin de 1 a semanas, los sntomas que se
presentan son: cefalea intensa, dolores oculares, dolores en la parte baja de los muslos,
esto hizo que se le otorgara el nombre comn de fiebre quebrantahuesos, puede
presentar emesis que genera irritacin de la mucosa gastrointestinal. En el Dengue se
pueden presentar otros sndromes, a saber: Dengue hemorrgico, Estado de Shock,
Colecistitis y Hepatitis aguda y Gastritis viral aguda. Otra enfermedad febril importante es
la fiebre de las montaas rocosas transmitidas por garrapatas duras (Familia Ixodidae) y
causada por un Coltivirus, se caracterizada por presentar en algunos casos erupcin
maculopuposa o petequial. Otros sntomas que acompaan la fiebre son la leucocitosis y
Leucopenia, que se presentan en fiebres como la del Valle del Rift.

Artritis

Se conoce que ciertos Arbovirus, como el Chikungunya virus, Onyong nyong virus y el Ross
river virus son capaces de producir artritis, pero no se entiende bien el mecanismo, se
asocia con una reaccin inmunitaria. La artritis por Chikungunya virus parece ser endmica
y resultar un problema de salud pblica, pues el 12% de los infectados tendrn efectos
residuales. Existen reportes de destruccin del metacarpo y osteoartritis en los tobillos.

Fiebres Hemorrgicas
La fiebre hemorrgica posee diferentes sntomas de acuerdo al virus que la causa, pero en
general esta enfermedad empieza con fiebre, mareos, dolores musculares, paresias y
agotamiento. En casos severos los pacientes sangran por debajo de la piel, en rganos
internos o por orificios del cuerpo. Tambien pueden entrar en shock y presentar
problemas del sistema nervioso central que generalmente terminan en estados
comatosos o convulsivos.
La enfermedad ms destacada de este tipo, producida por un Arbovirus, es el sndrome
hemorrgico del dengue, caracterizado por cuatro manifestaciones principales: fiebre alta,
hemorragias, hepatomegalia, y en usualmente insuficiencia circulatoria. En ocasiones se
presentan hemorragias gastrointestinales y descenso de la temperatura con diaforesis.
Otra enfermedad de este tipo, es la fiebre hemorrgica de Omsk y la del bosque de
Kyassanur, causadas por Flavivirus y transmitidas por garrapatas. Estas enfermedades
inician causando al paciente, fiebre, dolor en la parte inferior de la espalda y en las
 extremidades, cuando se complica se presentan hemorragias gingivales, nasales,
gastrointestinales, uterinas y pulmonares, sin hemorragias renales.

DENGUE

El Dengue es una enfermedad febril, aguda, con un perodo de incubacin que oscila entre
1 y 1/2 semanas y un perodo de estado, de aproximadamente 1 semana. La enfermedad
cursa caractersticamente con cefalea intensa y de predominio frontal, dolores oculares a
la movilizacin en parte baja de los muslos y regin lumbosacra, que origina uno de sus
nombres ms populares Fiebre quebrantahuesos.

EPIDEMIOLOGIA
El dengue es una infeccin vrica transmitida por mosquitos que va en aumento.
La infeccin causa sntomas gripales y en ocasiones evoluciona hasta convertirse en un
cuadro potencialmente mortal llamado dengue grave.
En las ltimas dcadas ha aumentado enormemente la incidencia de dengue en el
mundo.
Alrededor de la mitad de la poblacin del mundo corre el riesgo de contraer esta
enfermedad.
El dengue se presenta en los climas tropicales y subtropicales de todo el planeta, sobre
todo en las zonas urbanas y semiurbanas.
En algunos pases asiticos y latinoamericanos el dengue grave es causa de
enfermedad y muerte en los nios.
No hay tratamiento especfico del dengue ni del dengue grave, pero la deteccin
oportuna y el acceso a la asistencia mdica adecuada disminuyen las tasas de
mortalidad por debajo del 1%.
La prevencin y el control del dengue dependen de las medidas eficaces de lucha
antivectorial.
Los organismos reguladores nacionales de varios pases han registrado recientemente
una vacuna contra el dengue con miras a su utilizacin en personas de entre 9 y 45
aos que viven en zonas endmicas.

VIROLOGIA
El dengue es una enfermedad infecciosa producida por el virus del dengue (DENV).
Pertenece al gnero Flavivirus, de la familia Flaviviridae que, a la vez, pertenece al grupo
de los Arbovirus (virus trasmitidos por artrpodos). Las partculas virales contienen RNA
de cadena simple, son envueltas y tienen aproximadamente 40-50 nm de dimetro.
Existen 4 serotipos llamados DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. La infeccin por un
serotipo produce inmunidad permanente contra la reinfeccin por ese serotipo. La
infeccin sucesiva con dos serotipos diferentes es un factor de riesgo para desarrollar las
formas graves de la enfermedad.
Todos los serotipos han sido aislados en las Amricas. En varios pases ellos circulan
simultneamente, creando un grave riesgo de una epidemia.
MECANISMO DE TRASMISION
El Aedes aegypti y el Aedes albopictus son los mosquitos transmisores del dengue.
Los Aedes aegypti, mosquitos hembras son la principal fuente de transmisin del dengue.
Esta especie pica durante el da, con el perodo de alimentacin ms activo 2 horas antes y
2 despus del amanecer y el atardecer.
El mosquito pica a una persona infectada e ingiere la sangre con el virus del dengue, el
cul se incuba en el mosquito por un perodo de 8 a 12 das, despus del cual el mosquito
comienza a transmitir el virus, picando a otras personas. La persona infectada puede
presentar sntomas despus de 5 a 7 das de la infeccin. Tambin puede ocurrir la
transmisin mecnica cuando el mosquito interrumpe la alimentacin en una persona
infectada y pasa a alimentarse inmediatamente en un husped susceptible. Esta forma de
transmisin no requiere la incubacin de virus.

CUADRO CLINICO

Fase febril
Los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina. Esta fase febril aguda dura de 2 a 7 das y
suele acompaarse de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado,
mialgias, artralgias, cefalea y dolor retro-ocular. Pueden presentarse manifestaciones
hemorrgicas menores, como petequias y equimosis en la piel. Los pacientes que mejoran
despus de que baja la fiebre, se consideran casos de dengue sin signos de alarma.
Problemas que pueden presentarse en la fase febril: deshidratacin; la fiebre alta puede
asociarse a trastornos neurolgicos, y convulsiones en los nios pequeos.
Fase crtica
Cerca de la desaparicin de la fiebre, cuando la temperatura desciende a 37,5 grados
centgrados o menos y se mantiene por debajo de este nivel, por lo general, en los
primeros 3 a 7 das de la enfermedad, puede aumentar la permeabilidad capilar
paralelamente con los niveles del hematocrito. Esto marca el comienzo de la fase crtica.
Los pacientes que empeoran con la cada de la fiebre y presentan signos de alarma, son
casos de dengue con signos de alarma.
Problemas que pueden presentarse en la fase crtica: choque por la extravasacin de
plasma; hemorragias graves, compromiso serio de rganos.
Fase de recuperacin
Cuando el paciente sobrevive a la fase crtica (la cual no excede las 48 a 72 horas), pasa a
la fase de recuperacin. Hay una mejora del estado general, se recupera el apetito,
mejoran los sntomas gastrointestinales se estabiliza el estado hemodinmico, y se
incrementa la diuresis.
Problemas que pueden presentarse en la fase de recuperacin: hipervolemia (si la terapia
intravenosa de fluidos ha sido excesiva o se ha extendido en este perodo).

CLASIFICACIN
La clasificacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud en el 2009, es la
llamada clasificacin revisada, la cual surgi a partir de los resultados DENCO, que incluyo
casi 2.000 casos confirmados de dengue de ocho pases y dos continentes y establece dos
formas de la enfermedad dengue y dengue grave.

Diagrama de clasificacin revisada del dengue. El llamado dengue con signos de alarma es
parte de la forma dengue pero, se le describe aparte por ser de extrema importancia su
conocimiento para decidir conductas teraputicas y hacer prevencin -en lo posible- del
dengue grave.

Dengue sin signos de alarma: La enfermedad puede manifestarse como un "sndrome

febril inespecfico". La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece
el paciente, es determinante para sospechar el diagnstico clnico de dengue.

Dengue con signos de alarma: El paciente puede presentar: dolor abdominal intenso y
continuo, vmito persistente, acumulacin de lquidos, sangrado de mucosas, alteracin
del estado de conciencia, hepatomegalia y aumento progresivo del hematocrito.

Dengue grave: Las formas graves de dengue se definen por uno o ms de los siguientes: (i)
choque por extravasacin del plasma, acumulacin de lquido con dificultad respiratoria, o
ambas; (ii) sangrado profuso que sea considerado clnicamente importante por los
mdicos tratantes, o (iii) compromiso grave de rganos. hgado: AST o ALT 1000; SNC:
alteracin de la conciencia, y que incluye el corazn y otros rganos.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO

El diagnstico definitivo de infeccin por dengue, se hace en el laboratorio y depende de

la deteccin de anticuerpos especficos en el suero del paciente, de la deteccin del
antgeno viral o el RNA viral en el suero o tejido o el aislamiento viral. Una muestra
sangunea en la fase aguda debe tomarse, tan pronto sea posible luego del inicio de la
enfermedad febril. Una muestra sangunea en la fase de convalecencia, idealmente debe
ser tomada de 2-3 semanas despus.
1. Diagnstico serolgico
Puede hacerse por: prueba de inmunocaptura enzimtica de la inmunoglobulina M (MAC-
ELISA) e inmunoglobulina indirecta G (ELISA). inhibicin-hemaglutinacin (IH), fijacin de
complemento (FC), neutralizacin (NT) y deteccin de antgeno de protena no estructural
del dengue (NS1 ELISA).

2. Aislamiento viral
Cuatro sistemas de aislamiento viral han sido usados para el virus dengue, inoculacin
intracerebral en ratones de 1-3 das de edad, cultivos de clulas de mamferos (LLC-MK2),
inoculacin intratorcica de mosquitos adultos y el uso de cultivos de clulas de mosquito.
3. Identificacin Viral
El mtodo de eleccin para la notificacin del virus del dengue es IFA; anticuerpos
monoclonales seroespecficos, producidos en cultivos tisulares o lquido asctico de
ratones e IgG conjugada fluorescena-isotiocianato.
4. RT-PCR (Reaccin de cadena de polimerasa-transcriptasa reversa)
Es un mtodo rpido, sensible, simple y reproducible con los adecuados controles. Es
usado para detectar el RNA viral en muestras clnicas de humanos, tejido de autopsia y
mosquitos. Tiene una sensibilidad similar al aislamiento viral con la ventaja de que
problemas en el manipuleo, almacenaje y la presencia de anticuerpos no influyen en su
resultado. Sin embargo, debe enfatizarse que la PCR no sustituye el aislamiento viral.
5. Inmunihistoqumica
Con los mtodos de inmunohistoqumica, es posible detectar el antgeno viral en una gran
variedad de tejidos. Estos mtodos involucran la conjugacin enzimtica con fosfatasas y
peroxidasas en conjunto con anticuerpos mono y policlonales.

PRONSTICO, TRATAMIENTO Y MANEJO

El pronstico del Dengue es en general bueno. El de Dengue Hemorrgico,

particularmente de las formas que cursen con shock es reservado y se empeora con la
presencia de complicaciones. El tratamiento y manejo de Dengue sin complicaciones debe
estar orientado al alivio de la sintomatologa del paciente; a la vigilancia clnica y por
laboratorio del mismo para prevenir, detectar y tratar oportunamente las complicaciones.

Se recomienda el uso de acetaminofen a las dosis usuales en adultos y nios, como

antipirtico y analgsico acompaado de las medidas usuales para rebajar la temperatura
y prevenir la deshidratacin. La Aspirina y los salicilatos en general, estn contraindicados
porque favorecen la aparicin de complicaciones hemorrgicas. El tratamiento y manejo
del Dengue Hemorrgico, debe estar orientado adems del manejo de los sntomas, a la
correccin de las hemorragias restituyendo lo que el paciente pierda; a la deteccin
precoz de las complicaciones y en especial del shock.
El paciente debe hospitalizarse en un sitio donde se disponga de un laboratorio que pueda
por lo menos realizar las pruebas mnimas hematolgicas de coagulacin
(Hemoleucograma completo, sedimentacin, plaquetas, torniquete, T. de sangra y
coagulacin).
La hidratacin debe hacerse por va endovenosa, usando las soluciones hidratantes) y
debe ser guiada por la evolucin de los signos clnicos del paciente, por hematocrito y la
sedimentacin. Los hipertensores as como los esteroides endovenosos y similares, no
tienen indicacin ni se ha probado que contribuyan a la mejora o la supervivencia.