Proyectos de

T ratamiento y Rehabilitación
con perspectiva de género para mujeres
adultas con consumo problemático de drogas

Las Buenas Prácticas

Area Técnica en Tratamiento y Rehabilitación

2006


Página
 Proyecto de tratamiento y rehabilitación con perspectiva
de género para mujeres adultas con consumo
problemático de drogas

Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes

Ministerio del Interior
Gobierno de Chile
I.S.B.N. 956-7808-57-0
Registro de Propiedad Intelectual Nº 156.318

Area Técnica en Tratamiento y Rehabilitación

Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes 2005

Diseño: www.controlzeta.cl
Impresión: www.androsimpresores.cl


Página
 Índice
I. Marco institucional 5

II. Introducción 8

III. Principios y orientaciones 10

IV. Reflexiones y sugerencias en torno a la Práctica Clínica 14

1. Constitución de equipos 14

2. Asignación de roles por estamento 16

3. Proceso de diagnóstico y acogida 22

4. Proceso de estructuración y tratamiento 45

5. La Inclusión de los hijos en el programa de tratamiento 60

6. Trabajo en red 65

7. Algunos indicadores de seguimiento sugeridos 67

8. Deserciones 69

9. Sistemas de registro 71

V. Bibliografía 74

VI. Anexos 76

1. Pauta de Supervisión a Proyectos de tratamiento y rehabilitación 76

con perspectiva de género para mujeres adultas con consumo
problemático de drogas 2005

2. Pauta de compromiso biopsicosocial para población femenina 90

3. Escala de género 92


Página

Página
 I. Marco institucional
E l Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes, CONACE, organismo
de Gobierno encargado de formular y coordinar la política y las estrategias para
la reducción de la oferta y la demanda del consumo de drogas en el país, ha plan-
teado como uno de sus objetivos estratégicos: “Rehabilitar y reinsertar social-
mente a personas afectadas por el consumo de drogas mediante oportunidades
de tratamiento y programas de reinserción”.

En este marco, desde el año 2001, vienen desarrollándose diversas estrategias

que posibiliten el cumplimiento del objetivo anteriormente expuesto, desde el
diseño e implementación de programas de tratamiento para población general y
específica que presenta consumo problemático de drogas (población penal adulta
y adolescente, población infantoadolescente general y en situación de vulnera-
bilidad social, población femenina), capacitaciones continuas, elaboración de
documentos y material de apoyo para los equipos ejecutores de programas de
tratamiento de centros públicos y privados del país.

En lo que se refiere al tratamiento de mujeres con consumo problemático de

drogas, CONACE, a través de su área técnica en tratamiento y rehabilitación,
ha promovido el desarrollo de intervenciones terapéuticas diferenciadas, de tal
manera de favorecer el acceso, la adherencia y los resultados de los programas
de tratamiento para población femenina.

Durante el año 2002 se convocó una mesa de trabajo con profesionales clíni-
cos con experiencia en el abordaje terapéutico de mujeres con problemas de
drogas, representantes del Ministerio de Salud, Servicio Nacional de la Mujer y
Gendarmería de Chile, que dio como resultado un documento con orientaciones
técnicas para el tratamiento y rehabilitación de mujeres desde una perspectiva
de género.

El año 2004 se organizó un seminario a nivel nacional, “Mujeres y consumo de

drogas. Desafíos para su tratamiento”, en el que se socializó el documento an-
teriormente mencionado, dando origen a la publicación denominada “Mujeres y
tratamiento de drogas”, que contiene las orientaciones técnicas para la incor-
poración de la variable de género en el tratamiento y rehabilitación de muje-
res con problemas de drogas y que constituye el marco teórico-práctico para la

Página
 implementación el año 2005 de proyectos de tratamiento y rehabilitación para
mujeres con consumo problemático de drogas en modalidades de intervención
ambulatorias básica, intensiva y residencial en 7 centros públicos y privados de
la Región Metropolitana, Quinta y Séptima. Respectivamente:

Nºusuarias
Centro Región Modalidad mensuales

ONG Dianova Metropolitana Residencial 10

Hogares Crem Metropolitana Residencial 7

Clínica Rayencura Metropolitana Residencial 7

Hospital Peñablanca
Servicio de Salud Quinta Residencial 7
Viña-Quillota

ONG Dianova Séptima Residencial 10

Comunidad Terapéutica
Talita Kum Ambulatorio Intensivo 12
Metropolitana

Comunidad Terapéutica Metropolitana Ambulatorio

10
Talita Kum Básico

Hospital Padre Hurtado

Servicio de Salud Metropolitana Ambulatorio 7
Metropolitano Sur Oriente Intensivo

Hospital Padre Hurtado

Ambulatorio
Servicio de Salud Metropolitana 10
Básico
Metropolitano Sur Oriente


Página
Los proyectos, en cuestión, atendieron mujeres adultas con consumo proble-
mático de drogas, con y sin comorbilidad psiquiátrica, embarazadas o no, en
un sistema que permite la incorporación de los hijos menores de cinco años al
programa residencial y facilita espacios físicos y de contención para el cuidado
de los hijos durante la permanencia de la mujer en las actividades terapéuticas
de los programas ambulatorios.

El desarrollo del trabajo terapéutico fue asesorado y supervisado por un equipo

de expertas: médico psiquiatra y psicólogas, fortaleciendo con ello el mejora-
miento de las prácticas clínicas en coherencia con las orientaciones técnicas
previamente diseñadas, evidenciando empíricamente los procesos terapéuticos,
las modificaciones requeridas y las posibilidades reales de implementación en el
contexto del tratamiento y rehabilitación del consumo de drogas en los centros
de la muestra.

El documento que a continuación se presenta es el resultado del levantamiento

de información del rescate de las buenas prácticas que realizó el equipo asesor y
las orientaciones y sugerencias que surgen de la experiencia en terreno, como un
material de alta relevancia para ir avanzando en el desarrollo de intervenciones
terapéuticas eficaces, con una población que requiere no sólo de la atención por
su problema de consumo, sino que también de la incorporación de una mirada
que dé cuenta de las variables discriminatorias de género, que potencian y per-
petúan el problema en las mujeres.


Página
 II. Introducción
D urante el año 2005 CONACE apoyó financieramente la implementación de 9
proyectos de tratamiento y rehabilitación en 7 centros de tratamiento (2 públi-
cos y 5 privados), con el fin de brindar una atención especializada en población
femenina con problemas de drogas, con un enfoque biopsicosocial y con pers-
pectiva de género. El objetivo fue atender las necesidades y requerimientos
particulares de las mujeres, con equipos multiprofesionales y con un programa
terapéutico con objetivos destinados a la recuperación e integración social de
las mujeres y sus familias.

Los objetivos definidos por el área técnica de tratamiento para estos proyectos
fueron:

Objetivo 1: Implementar cinco programas de tratamiento residencial, dos ambu-

latorio intensivo y dos ambulatorio básico para el tratamiento y la rehabilitación
de 80 mujeres con consumo problemático de drogas, atendidas mensualmente
bajo un modelo que incorpore la perspectiva de género.

Objetivo 2: Constituir un equipo profesional, para el desarrollo del seguimiento,

monitoreo, supervisión y asesoría permanente en terreno de cada uno de los
centros, en concordancia con las orientaciones técnicas diseñadas desde CONA-
CE y para la organización y desarrollo de dos jornadas de reflexión en torno al
quehacer de los equipos de los proyectos en ejecución.

La supervisión tuvo como objetivo observar las condiciones en las cuales se de-
sarrolla cada programa de tratamiento y evaluar la concordancia de los mismos
con los términos de referencia previamente diseñados. Para tal efecto, se pro-
gramaron visitas de supervisión en las que se aplicó una Pauta de Supervisión1
que recogió información respecto del perfil sociodemográfico de las mujeres en
tratamiento, cantidad y capacidad de atención de los recursos humanos, estra-
tegias de autocuidado, trabajo en red, análisis de resultados, indicadores de
seguimiento y procedimientos clínicos.

1 Ver anexo 1


Página
Otro requerimiento del equipo fue apoyar a los centros de tratamiento en la
prestación de una atención de calidad a las mujeres beneficiarias, para lo cual
se realizaron actividades de asesoría y apoyo técnico en la gestión clínica con
los equipos ejecutores de los proyectos. Se programaron reuniones bimensuales
de asesoría para todos los centros, visitas en las que se analizaron casos clínicos
que representaban alguna dificultad para el equipo, y se entrenaron destrezas
terapéuticas para el trabajo con mujeres y sus hijos.

Asimismo, se realizaron reuniones por estamento, las que tuvieron por objeto
conocer el rol de cada uno de los miembros de los equipos, técnicos y profesio-
nales, y las principales dificultades y fortalezas de su trabajo.


Página
 III. Principios
y orientaciones

A continuación se describen los principios y orientaciones que dieron el

marco al trabajo contemplado en los términos de referencia de los proyectos, en
coherencia con las orientaciones técnicas previamente diseñadas.

Enfoque con perspectiva de género

Entregar atención terapéutica a través de un programa personalizado y estruc-

turado que considere: las particularidades del proceso de socialización de las
mujeres; develar la relación entre acontecimientos traumáticos de la infancia
e historia familiar en la génesis del abuso de drogas; el impacto de la identidad
de género femenina sobre su salud física y mental; la motivación diferenciada
para el uso, abuso y dependencia de drogas, los factores asociados al consumo
de sustancias en mujeres; la comorbilidad diagnóstica; sus motivaciones a tra-
tamiento, y las estrategias terapéuticas más eficaces según la evidencia clínica
actual. Estos objetivos deben estar presentes como marco teórico a la base de
los distintos modelos terapéuticos, y trascender las actividades terapéuticas,
facilitando en las usuarias el reconocimiento de su problemática personal, en un
contexto social y cultural donde la mujer ha adquirido pautas y comportamien-
tos socialmente aceptados, pero no necesariamente afines a sus necesidades de
autonomía y desarrollo personal.

Enfoque biopsicosocial

Abordar la problemática biológica, psicológica y social de cada una de las usua-

rias en tratamiento, de forma integral y complementaria. En lo biológico dará
cuenta de los problemas específicos asociados al consumo de sustancias en muje-
res y potenciará el desarrollo de un estado de salud favorable. En lo psicológico
trabajará con aspectos intrapsíquicos, reparación de duelos y traumas, resolu-
ción de conflictos, desarrollo de habilidades y entrenamiento en destrezas socia-
les, autoestima y valoración personal, autoimagen y relaciones vinculares. En lo
social, deberá trabajar con una mirada que integre a la familia y que posibilite

10
Página
el desempeño de roles con objetivos y propósitos personales definidos, con satis-
facción personal y en concordancia con los ambientes en que se desempeña.

Enfoque en red

Integrar la atención terapéutica en el conjunto de planes y acciones sociosanita-

rias existentes para la población general. Planificar el tratamiento y rehabilita-
ción de forma integral, contando con todos los recursos existentes, enlazándolos
y coordinándolos sin disociar funciones artificialmente y manteniendo un enfo-
que con perspectiva de género, que promocione la autonomía, la integración
social y la construcción de un estilo de vida saludable.

Enfoque interdisciplinario

Asegura la participación de varias disciplinas complementarias y sinérgicas entre

sí, otorgando los espacios correspondientes para que cada técnico y profesional
aporte desde su quehacer hacia una meta común.
Este enfoque no acepta intervenciones reduccionistas, sino que trabaja con la
gran complejidad de la problemática adictiva, mediante niveles interrelaciona-
dos (multidimensional). Además, contribuye al logro de las metas terapéuticas
desde diferentes marcos teóricos (multiparadigmático).

El enfoque interdisciplinario se caracteriza por:

Grupo de especialistas con objetivos y enfoques comunes.

Roles definidos y complementarios: la composición del equipo está
orientada a dar respuesta a todos los ámbitos de la vida de la usuaria.
Modelo democrático y transversal de intercambio de información, con
mayor coordinación interdisciplinar. Comunicación horizontal y fluida
entre sus miembros.
Integración de las terapias con un enfoque biopsicosocial.
El equipo de tratamiento comparte con la usuaria y su familia, el éxito
terapéutico.
Enfasis en el autocuidado.
Tratamiento integral, basado en la experiencia del equipo más que en
la opinión individual.
Evaluación periódica e integral de proceso y resultados.
11
Página
 Algunas de las ventajas de incorporar un trabajo interdisciplinario son:

Permite entender la problemática de cada usuaria de manera más in-

tegral.
Dominio similar entre distintos miembros del equipo respecto del diag-
nóstico, la estrategia terapéutica y el grado de avance.
Coherencia en el modelo de tratamiento.
Contención de la usuaria por un equipo clínico, más que por individuos.
Esto protege la salud mental del equipo (autocuidado) y a la usuaria
frente a eventuales pérdidas de miembros del equipo.
Facilita la contención entre pares, sin cuestionar las jerarquías propias
y necesarias de toda institución.
Tanto en adicciones como en otras problemáticas de salud (dolor cróni-
co, por ejemplo) este modelo permite, a largo plazo, disminuir costos y
tiempos de tratamiento tanto para el usuario como para el prestador.

Enfoque relacional

Diversos autores2 señalan que la motivación principal de la mujer es su necesidad

de crear un sentido de enlace con los demás, y señala que la noción de sí misma y
de su propia valía se basan en esta vinculación, dado que ellas asumen la respon-
sabilidad de generar y conservar las relaciones afectivas. El inicio o disolución de
relaciones, cumplen una función determinante en el consumo de sustancias en la
mujer. Muchas de estas mujeres mantienen relaciones que se han caracterizado
por los abusos, la violencia y el uso de drogas.

Esto es concordante con lo observado en los proyectos implementados durante

este año: el 58% de las usuarias refieren como motivación a iniciar tratamiento a
sus hijos, padres o pareja.

Una hipótesis es que las mujeres pueden consumir drogas para conservar estas
relaciones (por ejemplo, con una pareja que también lo hace), para llenar el va-
cío creado por una relación insatisfactoria o malograda, o para soportar el dolor
de una relación abusiva.

2 S.S Covington y J. Surrey The Relational Model of Women’s Psychological development: Implications
for Substances abuse. Mayor información consultar en www.stephaniecovington.com.

12
Página
Algunos enfoques de tratamiento han intencionado que la mujer rompa con víncu-
los disfuncionales, estrategia que hoy es cuestionable, por el aporte y desarrollo
de las teorías psicológicas. El resultado de intervenciones que intencionan la
ruptura de estos vínculos en mujeres suele ser el abandono del tratamiento,
la conducta de volver con su pareja o familia por la necesidad vincular, lo cual
erróneamente es interpretado como sabotaje al proceso terapéutico.

Con la incorporación de la teoría relacional en las intervenciones con mujeres se

complejiza y enriquece la comprensión del fenómeno de consumo, respetando el
significado particular que tiene para cada mujer y su familia dicha dinámica de
relación. Además, se reconoce la importancia de los vínculos de la mujer con sus
hijos y la función que puede cumplir un sólido apoyo social para que se recupere
de los problemas de consumo de sustancias.

Al incorporar esta mirada en los programas de tratamiento destinados a la mu-

jer, comienzan a emerger sus relaciones anteriores y actuales, pudiéndose dar la
oportunidad de reparar y construir relaciones interpersonales más saludables.

La teoría relacional incorpora una mirada circular de la problemática del con-

sumo, lo cual es un paso más adelante de las interpretaciones teóricas lineales,
que explicaban la drogodependencia como un fenómeno centrado en la sustancia
y no en la relación entre sustancia, persona y contexto.

13
Página
 IV. Reflexiones
y sugerencias en torno a la práctica clínica

1.Constitución de equipos

Para acoger y abordar las diversas problemáticas que aquejan a las usuarias es
necesaria la presencia de terapeutas mujeres, principalmente en la etapa inicial
de tratamiento. Junto a esto, se sugiere que se incorporen varones en la última
etapa de tratamiento (reinserción e integración social).
Parecieran ser significativas dos características en los miembros del equipo de
tratamiento:

1º Tener cierta conciencia del propio proceso de socialización de gé-

nero, así como de los prejuicios asociados al ser mujer consumidora
de drogas.

2º Es fundamental la capacidad del terapeuta de modelar funciones

atribuidas al rol materno, como la contención y sostén permanen-
tes, que faciliten el desarrollo de la confianza básica.

Sugerencias generales para la constitución de equipos:

Definición de los roles y funciones de cada integrante del equipo en

relación al objetivo general, a los objetivos específicos del programa y
a las experticias de cada integrante.
Considerar las habilidades y destrezas extra perfil de contratación que
ayudan al enriquecimiento del cargo, del equipo y al bienestar propio
del funcionario.
Favorecer la expresión de la espontaneidad.
Respeto de las visiones interdisciplinarias, favoreciendo la complemen-
tariedad que enriquece lo terapéutico.
Evitar la discriminación en las funciones.
Considerar funciones técnicas (terapéuticas) y administrativas en la
jornada horaria de cada miembro del equipo. Es en el espacio adminis-
trativo donde se contemplan actividades como: reuniones de equipo,
autocuidado, registro de fichas, etc.

14
Página
En este aspecto caben señalar las siguientes estrategias de autocuidado:

1. Espacios de reunión con la dirección de la Institución para plantear

dudas, inquietudes, reclamos, necesidades, etc.
2. Actividades técnicas de apoyo entre distintos miembros del equipo:
modelaje de experticias.
3. Revisión interna de casos clínicos y supervisiones externas.
4. Respeto de horarios de trabajo y turnos.
5. Espacios de catarsis en las reuniones de coordinación, donde los
miembros del equipo pueden expresar las emociones y reacciones
que les van gatillando las usuarias a lo largo del proceso sin ser
juzgados.
6. Beneficios o premios asociados al cumplimiento de metas.

Respecto del funcionamiento normativo de los centros se sugiere mantener las

siguientes normas mínimas:

a) Para el personal:
Velar por derechos y deberes de la usuaria.
Relación asimétrica terapeuta-usuaria.
No permitir relaciones amorosas de pareja.
No permitir el consumo de drogas ilegales.

b) Para las usuarias:

Respetar el autocuidado: no permitir el uso e ingreso de sustancias
ilegales al interior del centro, no permitir el uso de alcohol y restric-
ciones al uso de tabaco, en especial en mujeres embarazadas.
Restricciones en el uso del dinero.
No permitir la violencia física o verbal al interior del centro.
No permitir el robo.
No permitir relaciones amorosas y/o sexuales al interior del cen-
tro.
Restricciones para visitas, salidas y comunicación telefónica.
Cumplimiento de horarios y actividades diarias.
Cuidado de las instalaciones.
Respeto de normas de higiene personal.

15
Página
 Además, se sugiere considerar los siguientes aspectos en el desarrollo cotidiano
de los programas de tratamiento con mujeres:

Cuidar la conducta del equipo en función del modelaje de identidad y

de relación que se ejerce.
Cuidar y observar el vínculo establecido con las usuarias: tener claridad
en el límite relacional.
Velar por los derechos de los hijos de las usuarias.
Evitar violencia física, verbal y/o psicológica hacia los niños propios o
ajenos.
Evitar que las mujeres se retiren del programa dejando al hijo al cui-
dado del centro.

En relación a este punto, se destaca una experiencia denominada la “mesa tera-

péutica”3. Esta instancia -que es una dinámica relacional del equipo multidisci-
plinario con las usuarias- decide ante peticiones de las usuarias y también frente
a una falta o conducta inapropiada. Ante una solicitud, la mesa terapéutica
entrega alternativas y el usuario decide. Además, esta modalidad de relación fa-
vorece el desarrollo de otras habilidades como: reflexión, elaboración, redacción
y fundamentación; control de impulsos y tolerancia a la frustración, entre otras.
Cuando se ha cometido una falta, es también la usuaria quien debe plantear
formas de reparar el daño cometido.

2. Asignación de roles por estamento

En el segundo semestre del año de implementación de los proyectos de trata-

miento para mujeres con perspectiva de género, se observaron los roles y activi-
dades que desempeña cada miembro del equipo de tratamiento.

3 Práctica rescatada de la Comunidad terapéutica Talita Kum.

16
Página
En el siguiente cuadro se enumeran las prestaciones que cada profesional es
responsable de brindar.

Asistente Terapeuta Técnico en

Actividades Psiquiatra Psicólogo Social Ocupacional Rehabilitación

Consulta psiquiátrica x
Psicoterapia Individual x
Psicoterapia de grupo x
Intervención psicosocial
de grupo de pares x x x x

Psicodiagnóstico x

Consulta psicológica
individual x

Consulta psicológica
familiar x

Consulta de salud mental

individual x x x x

Intervención psicosocial
de grupo familiar x x x x

Consulta de salud mental

familiar x x x

Intervención con niños x x x x

Visita de Salud Mental x x x
Trabajo en Red x x
Reuniones clínicas x x x x x
Funciones administrativas x x x x

En función de esto y de aquellas fortalezas observadas en cada estamento, se

establecen las siguientes definiciones de rol, sin desmedro de las diversas funcio-
nes que cada estamento puede cumplir en los distintos programas.

17
Página
 2.1 Técnico en rehabilitación

El rol fundamental del técnico en rehabilitación es el acompañamiento terapéu-

tico, el cual tiene los siguientes objetivos:

Establecer vínculo con las usuarias, grupal e individualmente y ser el

nexo con los otros miembros del equipo de tratamiento.
Recolectar información de la familia y las actividades realizadas tanto
dentro como fuera del centro.
Acompañar a la usuaria durante todo el proceso, acogiendo las inter-
venciones que el resto de los profesionales realizó con ella.
Reforzar logros y avances obtenidos.
Monitorear la actividad cotidiana y actuar frente a situaciones emer-
gentes (levantarse en la mañana, cumplir horarios y actividades, ba-
ñarse todos los días y usar lenguaje adecuado, etc.).

Este rol involucra acompañar a la usuaria en todo el proceso terapéutico, ser

puente entre las distintas intervenciones de los profesionales y, en algunos ca-
sos, también con la familia. Implica recopilar información para entregarla a los
profesionales, respaldar sus intervenciones y contener el impacto de éstas sobre
las usuarias. Las demás intervenciones están estructuradas en el tiempo, por lo
que este acompañamiento terapéutico podría ser el centro del vínculo con el
programa, en la medida que ellos están presentes durante el tiempo libre, mane-
jando situaciones cotidianas o administrando la rutina (comúnmente planificada
por un terapeuta ocupacional).

En este acompañamiento resalta como útil el uso de una bitácora diaria, de ma-
nera que cada terapeuta registre lo acontecido en el día y que todos los miem-
bros del equipo puedan mantenerse informados.

Los técnicos pueden ser los encargados de monitorear la asistencia a tratamiento

de la usuaria, de manera tal que si se ausenta realice las estrategias descritas en
el procedimiento de seguimiento.

18
Página
 2.2 Psicólogo/a

El rol fundamental del psicólogo/a en los programas de tratamiento para mujeres

es promover la modificación de los factores psicológicos asociados al consumo
problemático de sustancias. Su trabajo debiera centrarse fundamentalmente en
procesar y elaborar temáticas presentes de la usuaria, sin desmedro del trabajo
terapéutico de experiencias pasadas que afecten la vida actual.

En la psicoterapia se debiera tender a que la usuaria:

Descubra, reconozca y modifique los pensamientos, sentimientos y ac-

ciones de los que surgen problemas emocionales, conductuales, cogni-
tivos, relacionales y sociales, con el fin de lograr mayor autocontrol.

Se centre en el desarrollo de recursos personales, en la elaboración

de experiencias pasadas y presentes y en el desarrollo de proyectos
personales significativos.

Fortalezca su motivación al cambio y trabaje sobre aspectos psicológi-

cos y/o familiares relacionados con el inicio y mantención del consumo
de sustancias.

Otra función importante es la realización de Psicodiagnóstico, a través de la

aplicación de instrumentos y/o entrevista clínica en estos casos será útil dis-
poner de una batería de test. Los instrumentos utilizados con más frecuencia
son Autorreporte de Eysenk, WAISS y Test de Roscharch. Es importante tener
presente que estas evaluaciones deben hacerse en etapas más tardías, luego de
un período de desintoxicación y estabilización emocional de la usuaria (mínimo
después de 1 mes).

Finalmente, es frecuente que el psicólogo/a tenga además a su cargo la coordi-

nación o dirección clínica del equipo. Esto implica: estructurar, guiar y promover
la discusión en torno al trabajo terapéutico en las reuniones clínicas; supervisar
que la planificación del trabajo cumpla con los objetivos del programa y, así,
mantener la coherencia en el tratamiento. En este punto se observa que cuando
la misma persona concentra la dirección clínica y la dirección administrativa
del programa, el riesgo de desgaste del profesional y confusión de roles para las
usuarias es mayor. En este punto, una buena práctica indica tener ambos roles
en figuras distintas.

19
Página
 2.3 Médico-Psiquiatra

El rol fundamental del psiquiatra es realizar el diagnóstico psicopatológico y

médico general de cada usuaria. Además, es responsable de la desintoxicación,
el manejo del síndrome privacional, la estabilización medicamentosa de su pato-
logía psiquiátrica, la evaluación de la farmacoterapia (ajuste de dosis, cambios
de fármacos, potenciación, etc.) y la prevención biológica de recaídas.

Otra función del psiquiatra debiera ser asesorar el diseño terapéutico y el ma-
nejo de patologías más complejas, así como también brindar contención y psico-
educación a la usuaria y su familia.

En relación a la evaluación integral de cada usuaria, ésta debiera contemplar:

Registro de datos demográficos.

Evaluación de motivación a tratamiento.
Historia de consumo: tipos de sustancias, frecuencia y cantidad de con-
sumo, diagnóstico adictivo, efectos reforzadores y síndromes privacio-
nales.
Evaluación de comorbilidad psiquiátrica y física.
Historial de tratamientos anteriores.
Evaluación de aspectos gananciales del tratamiento.
Alternativas de recompensa al consumo, consecuencias de la vida adic-
tiva.
Estimación de su red de apoyo y análisis de fortalezas, oportunidades,
debilidades y amenazas (FODA).

2.4 Terapeuta Ocupacional

El rol del terapeuta ocupacional (TO) en planes de tratamiento de adicciones

está orientado a otorgar un objetivo y fundamento a la ocupación de la usuaria.
Los programas han contado históricamente con una rutina estructurada, talleres
y actividades de reinserción. En este contexto el TO se inserta para brindar es-
pecificidad en relación a la ocupación tanto en actividades instrumentales (aseo,
cocina, orden, etc.), asunción de responsabilidades como en la estructuración e
introducción de un enfoque laboral y socioocupacional en los talleres.

20
Página
Su aporte radica en el reconocimiento de las habilidades e intereses que cada
usuaria tiene para la asignación personalizada de cada actividad o responsabili-
dad. Otra tarea del TO es que las usuarias puedan entender el sentido que tiene
para ella cumplir con la rutina y las diversas actividades, o que puedan incorpo-
rar un estilo de vida saludable, a través del aprendizaje de hábitos de higiene,
cuidado de sus hijos/as, cumplimiento de las tareas diarias de la casa. Esto se ve
favorecido si el TO está como mínimo media jornada o jornada completa, pues
le permite observar mejor la rutina diaria.

Es recomendable utilizar una pauta de programación individual de actividades,

en la que cada usuaria complete su rutina diaria y de fin de semana. Este instru-
mento permite monitorear el que haya una rutina equilibrada fuera de la comu-
nidad, así como también permite registrar información relevante para el equipo
de tratamiento. Además es importante realizar un informe de diagnóstico socio-
ocupacional, el cual quede en la ficha de la usuaria y sea parte del diagnóstico
integral. Algunos instrumentos de evaluación utilizados son:

OPHI–II4.
Listado de intereses.
Listado de roles.
Autoevaluación ocupacional.
Ficha autoaplicada socioocupacional5.

El TO también estructura y desarrolla un taller de ergoterapia, cuyos objetivos

debieran orientarse a:

Desarrollar y reforzar habilidades laborales y sociales.

Mantener y desarrollar las capacidades cognitivas superiores y moto-
ras.
Descubrir nuevas habilidades e intereses.
Fortalecer autoestima y autoeficacia.
Desarrollar capacidad de autogestión y responsabilidad.
Favorecer el desarrollo de la tolerancia a la frustración.

4 Adaptación de Gary Klinhofher de la Escala diseñada desde la Terapia Ocupacional en el Modelo

de Ocupación humana.
5 Adaptación de CONACE de la Escala diseñada en el Modelo de Ocupación Humana, en programa
para la integración socioocupacional de drogodependientes Abriendo Puertas.

21
Página
 2.5 Asistente Social

El rol fundamental de la asistente social es promover la integración familiar y

social de las usuarias. En este sentido, posterior al diagnóstico integral, la asis-
tente social debiera apoyar el desarrollo de la administración autónoma de la
usuaria de la red de apoyo, sosteniéndola en este proceso. Esto implica dedicar
tiempo para acompañarla físicamente (fuera del centro de tratamiento) en la
gestión de trámites asociados a sus necesidades sociales. Este acompañamiento
real favorecería la inserción y vínculo de las usuarias en la red sociosanitaria,
disminuyendo su aislamiento.

Otro aspecto clave es el trabajo con las familias, el cual, además de incluir la
contención, el reforzamiento de la adherencia y motivación a participar en el
tratamiento de la usuaria, debiera sumar la implementación de intervenciones
con las usuarias y sus familias de manera sistemática, con el fin de promover la
generación de dinámicas familiares saludables.

3. Etapa de diagnóstico y acogida

En el primer semestre de implementación de los proyectos de tratamiento para

mujeres con perspectiva de género, se observó en todos los centros que, en la
etapa de diagnóstico, el énfasis está puesto en establecer las condiciones psiquiá-
tricas, psicológicas y familiares de las usuarias. Es decir, realizar un diagnóstico
integral del compromiso biopsicosocial. Un aspecto fundamental del diagnóstico
integral ha sido la incorporación de la evaluación socioocupacional6.

El diagnóstico de una mujer que consulta por problemas asociados al consumo

de drogas suele constituir el paso inicial de un proceso de tratamiento. Es de
interés motivar a los equipos a homologar la consignación de los diagnósticos de
las usuarias sobre la base de los siguientes fundamentos:

Manejar un lenguaje de diagnóstico común, que permita dialogar fluida

y concienzudamente respecto de las usuarias, tanto de sus diagnósticos
como de las estrategias terapéuticas desplegadas en relación a ellos.

6 Texto basado en el documento de Conace: “Diagnóstico, motivación y alianza terapéutica”, 2004.

22
Página
 Asociar variables socioculturales con los diagnósticos consignados, de
manera de ir observando tendencias propias de las mujeres chilenas
consumidoras de drogas.

Participar en estudios multicéntricos, ya sea de investigación epide-

miológica como terapéutica, cuyos resultados den luces a los especia-
listas respecto de las políticas necesarias a implementar y las buenas
prácticas clínicas.

El diagnóstico integral de una mujer con consumo problemático de drogas com-

prende los siguientes niveles de evaluación:

1. Diagnóstico clínico asociado al consumo de sustancias.

2. Diagnóstico del compromiso biopsicosocial asociado.
3. Diagnóstico de los trastornos psiquiátricos asociados.
4. Diagnóstico del estadio motivacional.
5. Diagnóstico de identidad y rol de género.

Se pretende conocer la existencia de abuso o dependencia a drogas e identificar

los factores personales, familiares y sociales protectores y de riesgo asociados.

3.1 Diagnóstico Clínico asociado al consumo de sustancias

El objetivo central del diagnóstico clínico es identificar si existe o no un trastor-

no del consumo de drogas o alcohol, esto es, presencia de consumo perjudicial o
dependencia. Lo anterior se realiza a través de entrevistas diagnósticas, a cargo
del médico psiquiatra y psicólogo/a del equipo, utilizando como instrumento los
sistemas internacionales de clasificación de las enfermedades mentales: CIE10
(Clasificación Internacional de las Enfermedades, Trastornos Mentales y del Com-
portamiento) y DSMIV (Diagnóstico Estadístico de los Desórdenes Mentales, en su
cuarta versión), reconocidos por la Organización Mundial de la Salud y validados
a nivel internacional para este fin.

Criterios diagnósticos de los trastornos mentales y comportamentales por

consumo de sustancias. Clasificación Internacional de Enfermedades (C.I.E.
10), Organización Mundial de la Salud.
23
Página
 a. Intoxicación aguda

Estado transitorio, consecutivo al consumo de alcohol u otra sustancia psicoac-

tiva, que provoca una alteración en los niveles de la conciencia, cognitivo, per-
ceptual, afectivo, conductual o en las funciones y respuestas psicofisiológicas.
El grado de la intoxicación generalmente depende de la dosis de sustancia psi-
coactiva consumida previamente, aunque algunas personas reaccionan en forma
desproporcionada.

La intensidad de la intoxicación disminuye con el tiempo y la recuperación gene-

ralmente es completa.

En algunos casos es importante descartar la presencia de hipoglicemia, trauma-

tismos, coma, convulsiones y otras enfermedades físicas.

Sólo en el caso del alcohol existe una condición llamada “intoxicación patoló-
gica”, donde con pequeñas dosis de alcohol que no alcanzarían a producir in-
toxicación, aparecen en el sujeto comportamientos no habituales en estado de
sobriedad, frecuentemente de carácter agresivo.

b. Consumo perjudicial (abuso)

Patrón de consumo de una sustancia que provoca daños a la salud física o psicoló-
gica. Los daños (hepático, depresión) deben ser causados por la sustancia misma
(daño hepático por el alcohol), por las formas de uso (infecciones por uso de
drogas inyectables o por las consecuencias sobre el equilibrio psicológico, tales
como depresión postprivación de estimulantes o de alcohol).

Las personas con consumo perjudicial reciben a menudo críticas por ello y expe-
rimentan consecuencias sociales adversas de variados tipos. En todo caso, el solo
hecho que una forma de consumo sea criticada por el entorno en general, no es
por sí mismo indicativo de consumo perjudicial.

c. Dependencia

Conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas que

demuestran que el consumo de una o más sustancias adquiere, para la persona
afectada, una prioridad desproporcionada en relación con otras conductas que
antes tenían alto valor.
24
Página
La manifestación característica de la dependencia es el deseo imperioso (com-
pulsión, “craving”) de ingerir la sustancia.

Además, si la persona vuelve a consumir la sustancia luego de un período de

abstinencia, reaparecen rápidamente los diversos síntomas o manifestaciones de
la dependencia.

El diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si, en algún momento durante

los doce meses previos o de un modo continuo, han estado presentes tres o más
de las siguientes manifestaciones:

Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir la sustancia.

Las personas reconocen una menor capacidad para: controlar el co-
mienzo del consumo de una sustancia, detener o disminuir la cantidad
consumida.
Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo
de la sustancia se reduce o cesa.
Se confirma porque los síntomas característicos se alivian al consumir
nuevamente la misma sustancia que los provoca.
Aumento de la tolerancia: se requiere de un aumento progresivo de la
dosis de la sustancia para lograr el mismo efecto que originalmente se
producía con dosis más bajas.
Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversión, a causa del
consumo de la sustancia.
Aumento del tiempo necesario para obtener o administrarse la sustan-
cia o para recuperarse de sus efectos.
Persistencia en el consumo a pesar de las evidentes consecuencias per-
judiciales, como daños somáticos, estados de ánimo depresivos conse-
cutivos a períodos de consumo de alguna sustancia o deterioro cogniti-
vo secundario.

d. Síndrome de privación o abstinencia

Conjunto de síntomas de varios niveles de gravedad que se presentan cuando

hay una abstinencia absoluta o relativa de una determinada sustancia, tras un
consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas.

El comienzo y la evolución del estado de abstinencia son limitados en el tiempo

y están relacionados con el tipo de sustancia y las cantidades consumidas inme-
diatamente antes de la abstinencia.
25
Página
 El síndrome de abstinencia se presenta con síntomas psicofisiológicos que varían
con las diversas sustancias. Entre los más típicos y comunes a todas las drogas está
la apetencia por la droga que con el tiempo se convierte en un deseo imperioso,
urgencia o “craving” por consumir una nueva dosis de la droga. Se acompaña de
ansiedad, intranquilidad motriz, alteración de la capacidad de concentración,
irritabilidad, insomnio y otras alteraciones del dormir. Los síntomas pueden apa-
recer en pocos minutos u horas luego de la última dosis. La pasta base presenta
esta característica. Los consumidores relatan angustia, dolores abdominales y
una focalización marcada de la atención y dedicación exclusivamente a obtener
alivio con una nueva dosis.

En otros casos, los síntomas se presentan 1 a 2 días y hasta 30 días después de

suspender la sustancia, y pueden ser gatillados por imágenes y recuerdos de si-
tuaciones de consumo anteriores. También el sujeto experimenta en forma súbi-
ta o inmotivada la aparición de sensaciones de urgencia e impulsos por consumir
o, al menos, acercarse a la droga, a los amigos con quienes consumía o a los
lugares donde la obtenía habitualmente. Otras veces ello se asocia a estímulos
físicos, sociales o puramente internos del usuario, que parecen evocar y desper-
tar la urgencia o “craving”.

El consultante puede señalar además, fallas de la atención, concentración y

cambios de humor que afectan su rendimiento en las tareas, así como disminu-
ción de intereses, comportamientos erráticos, ánimo depresivo, temores y des-
confianzas que luego enjuicia como absurdas. Entre los usuarios de cocaína y/o
estimulantes anfetamínicos será frecuente este tipo de privación.

Finalmente, fenómenos similares pueden también presentarse semanas o meses

luego de haber suspendido el consumo activo. En este caso, generalmente tienen
un menor grado de intensidad, pero de todos modos resultan muy perturbadores,
si ocurren, por ejemplo, en medio de un proceso de rehabilitación. Es el llamado
síndrome de privación tardío o postergado.

Los síntomas en estas circunstancias son desencadenados por situaciones-estímu-

lo, las que pueden ser evitadas o manejadas por los consultantes, con informa-
ción y entrenamiento. Esta es una de las bases del tratamiento, la identificación
de los estímulos desencadenantes de la apetencia y urgencia por consumir y
practicar una forma de convivir con ellos y resistir su efecto angustiante y pre-
sionante.

26
Página
El síndrome de abstinencia puede complicarse con:

d.1. Convulsiones,
d.2. Delirium o estados confusionales o de alteración de la concien-
cia, en los que aparecen alteraciones conductuales y síntomas
psicóticos (alucinaciones, ideas o interpretaciones delirantes de
la realidad).

e. Trastornos psiquiátricos secundarios al consumo de drogas.

e.1. Trastorno psicótico secundario a drogas

Se manifiesta por alucinaciones generalmente auditivas muy nítidas, falsos re-

conocimientos, ideas delirantes o de autoreferencia paranoideas, alteraciones
psicomotoras (excitación o estados estuporosos) y una afectividad alterada (an-
gustia, depresión, éxtasis). Todo ello con claridad de la conciencia.
La recuperación ocurre generalmente en un período entre 1 a 6 meses.
Incluye las psicosis anfetamínicas, las alucinosis, paranoia y celotipia alcohóli-
cas, pero además otros cuadros psicóticos, de naturaleza más transitoria y menos
sistematizados, que se presentan cuando las dosis y períodos de uso de cocaína
son muy prolongados o con diversas sustancias cuando hay características de per-
sonalidad o de predisposición de los sujetos que los hacen más probables.

e.2. Síndrome amnéstico secundario a drogas

Se caracteriza por la alteración de la memoria para hechos recientes, con con-

servación de la memoria remota. Son frecuentes la alteración de la orientación
en el tiempo y la dificultad de aprendizaje. Pueden haber confabulaciones, esto
es, llenar el vacío de los recuerdos por contenidos imaginados e improvisados
en el momento. Generalmente se agregan cambios de la personalidad, apatía,
pérdida de iniciativa, negligencia en el cuidado personal.
Este cuadro puede alcanzar grados progresivos hasta llegar a la demencia.

e.3. Trastornos residuales de personalidad, conductuales o afectivos

Se refieren a alteraciones en cuyo comienzo el consumo de una o más sustancias

fue determinante, pero que persisten en el tiempo, a pesar de que ese consumo
ha cesado.

27
Página
 Diagnóstico de la dependencia por exámenes de laboratorio

a. Detección de daños secundarios al uso de alcohol7

Para la detección de consumo de alcohol en los últimos tiempos existen mar-

cadores de estado, que son pruebas biológicas empleadas para confirmar los
datos obtenidos de la historia y exploración del paciente, y cuyo objetivo no es
la detección precoz del consumo de alcohol ni tienen por sí mismos validez diag-
nóstica. Su utilización puede apoyar el diagnóstico ante una actitud de negación
o minimización, objetivar la intervención sobre el alcoholismo en casos de pato-
logía orgánica o para el seguimiento del tratamiento8.

Marcadores biológicos de consumo crónico de alcohol

No existen en la actualidad tests de laboratorios específicos de dependencia

alcohólica, sólo tests que dejan en manifiesto un consumo excesivo de esta sus-
tancia. Las pruebas hepáticas son útiles para evidenciar una alteración funcional
u orgánica hepática debido a un consumo masivo o a largo plazo de alcohol. La
actividad enzimática hepática microsomal está aumentada por inducción alco-
hólica.

La gamaglutamiltransferasa (GGT) es una de las enzimas hepáticas más sensi-

bles (50% sensibilidad) y específicas (80%) para diagnosticar consumo de alcohol.
Esta enzima se encuentra elevada en un 75% de los alcohólicos/as sin mediar
daño hepático, sugiriendo únicamente consumo prolongado de alcohol, dado que
toma semanas que aumente o se normalice luego de la abstinencia de alcohol.
Sin embargo, esta enzima también podría estar aumentada sobre su nivel séri-
co normal en usuarios/as de fenitoína, barbitúricos, moclobemida, disulfiram;
personas con enfermedades hepatobiliares, pancreáticas, insuficiencia cardíaca,
diabetes, obesidad, tabaquismo, y por cursar un embarazo, dado que la GGT
no es una enzima específica del hígado, y puede hallarse en otros tejidos como
riñón, páncreas e intestino delgado. Cabe señalar que los niveles de GGT no se
modifican con la ingesta aguda de alcohol.

7 Psiquiatría Clínica. Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Julio 2000.

Chile. Manual SET de Alcoholismo. Sociedad Española de Toxicomanías. Editorial médica Pana-
mericana. Madrid, España, 2003.
8 Santo-Domingo et al., 1997; Rodríguez-Martos et al., 1989; Santo-Domingo et al., 1997.

28
Página
La transaminasa glutámico-oxalacética (SGOT) es una enzima intracelular cuya
actividad se puede encontrar en distintos tejidos: músculo estriado, riñón e hí-
gado, etc. Por lo mismo es bastante inespecífica, pudiendo estar alterada en
personas con afecciones musculares (miopatías, distrofias), IAM (infarto agudo
al miocardio), afecciones renales y hepatopatías agudas y crónicas de diversa
etiología. Se altera en un 30 a 50% de los bebedores problema, siempre y cuando
sean consunidores/as de altas cantidades de alcohol, dado que es menos sensible
y específica que la GGT.

La transaminasa glutámico-pirúvica es una enzima intracelular cuya actividad es

casi exclusiva en el hígado. Su elevación, por lo tanto, indica necrosis hepato-
celular. Por lo general, está aumentada en procesos hepáticos agudos y crónicos
de cualquier etiología. En ocasiones no es un buen reflejo de hepatopatía ni al-
coholización, ya que en procesos crónicos puede dar valores normales dado que
la muerte celular se produjo hace mucho tiempo y ya sólo resta tejido cicatricial
en hígado (fibrosis).

Los niveles alterados de la transaminasa glutamicopirúvica (SGPT) son insuficien-

tes por sí solos para diagnosticar daño hepático por alcohol, excepto si se saca la
razón SGOT/SGPT, cuyo resultado mayor a 2 es un fuerte indicador del mismo.

Un examen de alta especificidad es la medición de la transferrina carbohidrato

(CDT). La transferrina deficiente en carbohidratos es una forma de transferrina
con bajo contenido de hidratos de carbono, cuya concentración aumenta confor-
me se incrementa el consumo de alcohol. Aún no está claro el mecanismo de este
fenómeno. Su aumento se correlaciona en un 70-99% con consumo significativo
de alcohol, mayor a 60-80 g por día durante al menos una semana (Stibler, 1991).
Tampoco mide consumo ocasional. Este examen es más costoso y no se realiza
habitualmente. La determinación conjunta de CDT más GGT tiene una capacidad
predictiva del 100% en consumidores de más de 60 g de etanol/día. Existen pa-
cientes con consumo excesivo de alcohol y valores bajos de CDT (Stibler, 1991;
Jaakkola et al., 1994).

Otro elemento orientador de Alcoholismo o Consumo Problemático de Alcohol es

un volumen corpuscular medio (VCM) aumentado en el hemograma. Esta altera-
ción hematológica se condice con la acción tóxica directa del alcohol sobre los
eritroblastos, precursores de los eritrocitos. Su aumento traduce macrocitosis
con anemia o sin ella en consumidores de más de 60 g de alcohol diarios por
períodos prolongados. Este elemento es un indicador de abuso de alcohol menos
sensible que la GGT, pero más específico (ver tabla). No es sensible a las fluc-

29
Página
 tuaciones de la abstinencia. También se alteran el ácido úrico, los triglicéridos
y la urea.

Exámenes como EEG, TAC cerebral pueden evidenciar daño neurológico por con-
sumo crónico de alcohol. Sin embargo, lo más probable es que este daño también
pueda evidenciarse al examen clínico. Los alcohólicos/as sufren una disminución
del peso y volumen cerebral, principalmente por reducción de la sustancia blan-
ca, de la densidad neuronal, de la sustancia gris cortical, con pérdidas selectivas
de neuronas de la corteza frontal superior. En mujeres estos cambios son más
prematuros.

Tabla 1 : Rendimiento de las pruebas de laboratorio en bebedores excesivos

Test Sensibilidad Especificidad Falsos Positivos Comentarios

Enf. hepatobilia- Se normaliza luego

GGT 35-90% 50-90%
res, insuficiencia de 4-5 semanas
cardíaca, diabetes, de abstinencia (su
obesidad, tabaquis- caída en 5 días es
mo, uso de fármacos patognomónica
inductores. – Santo-Domingo et
al., 1997).

VCM 20-40% 80-90% Déficit de vitamina B Es menos sensible

o ácido fólico, enfer- que la GGT a las
medad hepática, uso fluctuaciones de la
de ciertos fármacos, abstinencia.
tabaquismo.
GOT 10-40% Menos de 50% Afecciones muscu- El cociente SGOT/
lares, infarto de SGPT mayor de
miocardio, necrosis 2 es sugestivo de
tubular aguda, he- consumo crónico.
patopatías.

CDT 69-100% 70-99% Enfermedad he- Durante la absti-

pática avanzada, nencia, el valor de
embarazo, sindrome CDT se normaliza
congénito, deficien- en unas 2 semanas.
cias en H de C, va-
riaciones genéticas
de la transferrina.

30
Página
Pruebas biológicas recomendables en mujeres con dependencia a alcohol:

1. Hemograma completo y VHS.

2. Perfil bioquímico: Glicemia, creatininemia, uremia, uricemia.
ELP.
CPK.
Perfil lipídico.
Perfil hepático: SGOT, SGPT, GGT, fosfatasas al-
calinas, bilirrubina total.
3. VDRL y VIH.
4. PAP.
5. Mamografía.

b. Detección de daños asociados al consumo de drogas9

En el caso de Adicción a Drogas Vía Parenteral (ADVP), situación de muy baja

incidencia en nuestro país, hay una serie de determinaciones biológicas básicas
para la detección de patologías asociadas:

Serología de Hepatitis B, C y Delta. Se realiza una sola vez, excepto si

la persona mantiene las conductas de riesgo. En esas circunstancias,
deben realizarse periódicamente. La serología para Hepatitis Delta se
usa sólo cuando es positiva para Hepatitis B, dado que se presenta
como coinfección con el VHB o por sobreinfección en un portador cró-
nico de VHB.

VIH. Siempre se requiere del consentimiento informado del paciente

para su realización y se debe asegurar confidencialidad de los resulta-
dos. Si el resultado es positivo, debe realizarse una confirmación diag-
nóstica con pruebas de mayor especificidad (Western Blot, IFI).

Serología luética, en especial en pacientes con prácticas sexuales de

riesgo. Precaución con los falsos positivos en: Neumonía neumocócica,
Endocarditis infecciosa, Tuberculosis, Mononucleosis infecciosa, Hepa-
titis, Lupus, Hepatopatía crónica, ADVP y embarazo.

9 Consenso de la Sociedad española de Psiquiatría sobre diagnóstico y tratamiento del alcoholismo y

otras adicciones. Octubre 2003.

31
Página
 Prueba de Mantoux o PPD: prueba clave en usuarios/as ADVP, VIH po-
sitivo; excepto si están recibiendo quimioprofilaxis secundaria o trata-
miento tuberculostático completo. Debe complementarse con bacilos-
copías en esputo y radiografía de tórax.

Prueba de embarazo. Para realizar un diagnóstico de embarazo lo más

precoz posible y proteger al producto de la concepción y su madre.

Pruebas biológicas recomendables en mujeres con dependencia a drogas no

endovenosas:

1. Hemograma completo.
2. Perfil bioquímico general: Función hepática.
Función renal.
LDH.
Perfil lipídico completo.
Glicemia, creatininemia, uremia.
3. Análisis de orina.
4. VHS (Velocidad de sedimentación).
5. Serología luética (VDRL).
6. Radiografía de tórax en usuarios/as de PBC.
7. PAP.
8. Mamografía.
9. Ecotomografía transvaginal.

Pruebas biológicas recomendables en mujeres con ADVP:

1. Hemograma completo.
2. Perfil bioquímico general: Función hepática.
Función renal.
LDH.
Perfil lipídico completo.
Glicemia, creatininemia, uremia.
3. Análisis de orina.
4. VHS (Velocidad de sedimentación).
5. Serología luética (VDRL).
6. Serología Hepatitis B, C y Delta.
7. Determinación de anticuerpos anti-HIV.
8. PAP.
9. Mamografía.
10. Ecotomografía transvaginal.
32
Página
 3.2 Diagnóstico del compromiso biopsicosocial asociado

Se refiere a la presencia de problemas asociados al consumo de drogas en los

ámbitos biológico, psicológico y social. Y van a determinar un plan terapéutico
y un pronóstico individualizado según sea el nivel de severidad del compromiso.
En la medida que exista mayor severidad de problemas asociados, ya sea por la
frecuencia o la intensidad de ellos, la complejidad de la situación requerirá de
un tratamiento de mayor contención.

La intervención diagnóstica en el plano biológico es realizada por el/la profesio-

nal médico/a general y/o psiquiatra e involucra el diagnóstico con relación al es-
tado de salud física general de la usuaria (eje III del DSM IV), así como de hábitos
relacionados con la higiene, alimentación, sueño, conducta sexual, etc.

La intervención diagnóstica psicológica es efectuada por el/la profesional psicó-

logo/a o médico/a con formación psicoterapéutica (psiquiatra, médico/a fami-
liar con formación en terapia, adiccionólogo/a, etc.) mediante la utilización de
procedimientos y técnicas relativas a su área.

La intervención diagnóstica social es responsabilidad de los/as asistentes socia-

les.

Para realizar este diagnóstico se sugiere utilizar la Pauta de Compromiso Bio-

psicosocial para Población Femenina10 (Ver Anexos). Es necesario recordar que
este instrumento no está validado en nuestro país, pero se ha utilizado en múl-
tiples áreas de intervención diagnóstica (convenio Conace-Fonasa, Gendarme-
ría, Adolescentes, etc.) con bastantes buenos resultados. Recientemente se han
incorporado a la pauta original para población general, ítemes específicos para
evaluar a mujeres incluyendo un enfoque con perspectiva de género.

10 Adaptación de la original, realizada por el equipo asesor de proyectos de mujeres con consumo
problemático de drogas, CONACE 2005.

33
Página
 3.3 Diagnóstico de los trastornos psiquiátricos y médicos asociados

Es necesario diagnosticar la presencia de alteraciones psiquiátricas, trastornos

psicológicos y/o médicos concomitantes. Los cuadros más frecuentemente rela-
cionados a personas con problemas asociados al consumo de drogas son:

Síndromes depresivos.
Síndromes angustiosos y mixtos.
Trastornos de personalidad.
Trastornos alucinatorios que, en la generalidad de los casos, son de
carácter esporádico, pero requieren de intervención terapéutica y/o
farmacológica.

Para el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos severos o no asociados deben

utilizarse las escalas CIE10 y/o DSM IV.

Trastorno psiquiátrico severo: psicosis, trastornos afectivos graves, enferme-

dad bipolar descompensada, depresión mayor severa, ideación e intentos suici-
das actuales, psicopatía estructural, trastorno de personalidad limítrofe.

Trastornos psiquiátricos no severos: síndromes depresivos, síndromes ansiosos,

trastornos de personalidad leves-moderados y otros menos comunes.

También se han subdividido estos diagnósticos en concurrente y recurrente, se-

gún un criterio temporal. Diagnóstico concurrente es aquel paralelo o gatillado
por el diagnóstico principal. Por ejemplo: Trastorno Depresivo Mayor Reactivo,
Trastorno de Ansiedad Reactivo, Gastritis Aguda, Fractura de Tobillo, Trastorno
del Sueño Secundario (al consumo de SPAs11 o a un trastorno emocional, por
ejemplo). Y diagnóstico recurrente es aquel que persiste en el tiempo, pero es
previo al diagnóstico principal. Por ejemplo: Trastorno de Personalidad, Disti-
mia, Trastorno Bipolar, Esquizofrenia, Diabetes, Hipertensión Arterial, Dislipide-
mia, Fibromialgia, etc.

Es importante recordar que no es conveniente realizar un diagnóstico definitivo

de trastorno de personalidad antes de seis meses de abstinencia, dado que se ha

11 Sustancias psicoactivas.

34
Página
observado una disfunción transitoria de la personalidad como producto del con-
sumo de drogas, en especial, entre consumidores de Pasta Base de Cocaína. Por
estos mismos motivos no es recomendable la aplicación de test proyectivos en
esta etapa, ya que puede llevar a errores diagnósticos y a pérdida de recursos.

Si bien la consignación de características limítrofes (impulsividad, inestabilidad

emocional, difusión de identidad, autoagresiones, heteroagresiones, conduc-
ta manipulatoria, etc.) resultan relevantes para la comprensión diagnóstica y
posterior tratamiento de las usuarias, es fundamental tener presente la distin-
ción entre rasgos, estructuras y trastornos de personalidad. Cuando aparece una
usuaria con trastorno de personalidad, éste se debe consignar como diagnóstico
recurrente. Frente a la duda diagnóstica se deberá consignar como “observación
de trastorno de personalidad” y no como rasgos o estructura limítrofe.

Algunas orientaciones para la administración de psicofármacos en mujeres

En lo que se refiera a la prescripción de antidepresivos para mujeres con consu-

mo problemático de drogas, se sugieren los ISRS12 por su posología (monodosis),
su seguridad (en caso de sobredosis no pone en riesgo vital a la usuaria), e inicio
de acción más rápido que los tricíclicos (con excepción de la fluoxetina).
Además, dado que la serotonina parece estar implicada en la conducta compul-
siva (de búsqueda de droga inducida por cocaína y pasta base de cocaína, los
atracones y vómitos compulsivos en la bulimia), el uso de ISRS reduce el compor-
tamiento obsesivo-compulsivo, además de bloquear la recaptación de serotonina
e hiposensibilizar los receptores postsinápticos (down regulation) con el conse-
cuente aumento del ánimo.
No se debe olvidar que inicialmente la fluoxetina produce una disminución del
apetito (durante 2 meses aproximadamente) y un aumento de la ansiedad.

La sertralina es la molécula ideal en mujeres embarazadas con un trastorno afec-

tivo y consumo problemático de sustancias psicoactivas. Su uso está indicado en
Episodios Depresivos Mayores moderados a severos, con riesgo suicida; inclusive
durante el primer trimestre de embarazo. También es el antidepresivo de elec-
ción en puérperas en esta misma condición, dado que sólo un mínimo porcentaje
pasa a la leche materna.

12 Inhibidores de recaptación de la serotonina.

35
Página
 Estas recomendaciones deben seguirse en aquellas mujeres que no han respondi-
do a psicoterapia de contención y cuya sintomatología las expone en cuanto a su
salud física y mental, así como también al feto y/o recién nacido.

La amitriptilina es una molécula muy bien tolerada a dosis bajas para alteraciones
del sueño y cuadros psicosomáticos como: jaqueca mixta, colonpatía funcional,
bruxismo, dorsolumbalgia, fibromialgia, etc. Los inconvenientes son sus efectos
adversos inducidos por el bloqueo de los receptores L1, H1 y M1, y la estimulación
de receptores como consecuencia de la inhibición de la recaptación de noradre-
nalina y serotonina: sedación, sequedad bucal, constipación, diplopia, retención
urinaria, hipotensión ortostática, taquicardia, sudoración, temblor, trastornos
cardíacos, hipertensión arterial, convulsiones, disfunción sexual, etc.
La trazodona es bien tolerada y no altera la arquitectura del sueño cuando se usa
como hipnoinductor.

Los ansiolíticos deben usarse con gran precaución en esta población y por el me-
nor tiempo posible. Para disminuir el riesgo de dependencia se sugiere el uso de
ansiolíticos de vida media intermedia y/o larga, como clonazepam y diazepam,
y no exceder los 4 meses de tratamiento continuo.

Cuando se desarrolla tolerancia, aparece a las 2 semanas para el efecto sedante

y a las 4-5 semanas para el efecto hipnótico. Otro efecto adverso del uso prolon-
gado de benzodiazepinas es la alteración de la memoria (reversible) y del sueño
(insomnio de rebote por aumento de la latencia del sueño No-REM, aumento del
tiempo de vigilia, fragmentación y disminución del horario total del sueño, y
aumento de la actividad onírica).
Su uso está recomendado para tratar el síndrome de privación, en especial por
alcohol, así como también en comorbilidad diagnóstica (T. de pánico, T. depre-
sivo mayor con síntomas de angustia o crisis de pánico, T. ansioso generalizado,
Fobias, T. de personalidad, etc.).

En caso de insomnio, es preferible usar zopiclona y/o zolpidem. En especial esta

última, porque no altera la arquitectura del sueño. Y siempre deben asociarse
estrategias de higiene del sueño.

En el grupo de los neurolépticos la clorpromazina sigue siendo una muy buena

opción para disminuir episodios micropsicóticos y reducir la ansiedad en usuarias
con trastorno de personalidad limítrofe. Sin embargo, presenta muchos efectos
secundarios: aplanamiento afectivo, anergia psíquica, síntomas extrapiramida-
les, sedación, hipotensión ortostática, aumento de peso, sequedad bucal, visión

36
Página
borrosa, constipación, taquicardia, etc. La risperidona tiene menos efectos se-
cundarios, pero puede ser muy activante en algunas mujeres.

Los tricíclicos y tetracíclicos (clomipramina, desipramina) y los duales (venla-

faxina) tienen una mayor eficacia de acción, tanto sobre los síntomas depresivos
como ansiosos, y en estudios científicos a largo plazo presentan una menor sinto-
matología residual y recurrencia. Sin embargo, los duales tienen un mejor perfil
de tolerabilidad y, por lo tanto, mejoran la adherencia a tratamiento. Además,
actúan sobre los síntomas somáticos de la depresión: dorsalgia, cefalea, sínto-
mas gastrointestinales (pesadez, cólicos, distensión abdominal).

Respecto a la sugerencia de gabapentina o pregabalina se puede decir que ade-

más de disminuir el “craving” (deseo irrefrenable) a cocaína, tienen un efecto
ansiolítico dado su acción inhibidora del sistema glutamato. También tienen ac-
ciones antiepiléptica, eutimizante y facilitadora del control de impulsos.

Neurolépticos como quetiapina, flupentixol, en bajas dosis, son muy útiles en el

manejo del control de impulsos. Como estabilizadores del ánimo y antiimpulsivos
se sugieren: gabapentina, lamotrigina. La segunda tiene, además, un potente
efecto antidepresivo.

Para usuarias con mayor compromiso se sugiere agregar al arsenal farmacológico

previamente señalado, algunos fármacos para manejo de situaciones de emer-
gencia: clomipramina parenteral, lorazepam parenteral, diazepam parenteral,
midazolam parenteral, haloperidol parenteral, ziprazidona parenteral, olanza-
pina parenteral, y “anticraving” como naltrexona y/o acamprosato. El primero
reduce los consumos de alcohol y evita el “craving” a cocaína. El acamprosato
se recomienda para reducir el deseo de beber alcohol y la disforia ligada a la
abstinencia.

3.4 Diagnóstico del estadio motivacional

El estadio motivacional se refiere a un aspecto fundamental a considerar para

ayudar a una persona en la modificación de una conducta adictiva y dice relación
con un estado de mayor o menor disponibilidad o deseo de cambiar, el cual pue-
de entenderse como un proceso dinámico que tiene una serie de etapas o fases.
Cada una de las etapas tiene ciertas características que es necesario reconocer
para determinar las acciones o conductas a seguir por parte del equipo en pos
37
Página
 del cambio de la persona. Las etapas son: precontemplación, contemplación,
preparación, actuación y mantenimiento.

Prochaska y DiClemente13 elaboraron un modelo de etapas del cambio o modelo

transteórico, del cambio en donde se reconoce que la disposición de las personas
a modificar su comportamiento atraviesa distintas etapas, por lo que los tera-
peutas deben aplicar estrategias e intervenciones que se ajusten a la fase de
cambio de cada uno de ellos.

La entrevista motivacional tiene un enfoque de orientación centrado en la per-

sona y fue elaborada por Miller y Rollnick. La definieron como un estilo de en-
trevista acogedor, de escucha activo, centrado en la persona, y cuyo principal
objetivo es inducirla a cambios del comportamiento que faciliten la reflexión y
resolución de sus problemas y ambigüedades.

Las mujeres con problemas de consumo de sustancias tienen con frecuencia otras
dificultades complejas y urgentes que se deben tomar en cuenta en la planifi-
cación del tratamiento. Brown14 y sus colegas ampliaron las etapas del modelo
de cambio anteriormente señalado, incorporando lo que definieron como fases
específicas para el cambio de la mujer. Estas fases abarcan cuatro aspectos de la
vida de las mujeres que han sido identificados como susceptibles de cambiar: la
violencia doméstica, los comportamientos sexuales de riesgo, el uso indebido de
sustancias y los problemas emocionales.

Las mujeres con consumo problemático de drogas que solicitan ayuda presentan
una disposición a cambiar basada en la urgencia o inmediatez de resolver algu-
nos de estos problemas que les son más sensibles. Por ejemplo, su estudio indica
que algunas mujeres pueden estar dispuestas a cambiar aquello que las expone
a violencia doméstica o su comportamiento sexual de riesgo, antes que cambiar
su conducta de consumo de sustancias.

13 Modelo Transteórico del Cambio.

14 V. Brown y otros. Women’step of change and entry into drug abuse treatment: a multidimensional
stages of change model. Journal of substance abuse treatment, vol 18 número 3 año 2000.

38
Página
 3.5 Diagnóstico de identidad y rol de género

La identidad de género corresponde a una producción cultural que se gesta a

partir de procesos de socialización de hombres y mujeres a lo largo de sus vidas,
donde lo que se considera femenino y masculino es una idea construida cultural-
mente a partir del modo en que han sido percibidas las diferencias biológicas.

El ordenamiento de género de cada sociedad determina un conjunto de per-

cepciones y pautas de comportamiento obligadas, permitidas y prohibidas para
hombres y mujeres, que se transmiten a través de los diferentes espacios de
socialización, tales como la familia, la escuela, los medios de comunicación, etc.
A partir de una evidencia biológica (sexo) generamos una red de significados y
una trama de relaciones, significaciones de identidad y de función, jerarquías,
responsabilidades y construcciones ideológicas15.

Históricamente, gran parte de las mujeres aprende a centrarse en los demás, sin
esperar valoración por su aporte social y ubicándose en un lugar secundario. Su
identidad, por tanto, está puesta en las relaciones, en especial con su pareja e
hijos.

Esta modalidad de construcción de género impacta sobre la salud de las mujeres

y podría explicarse a través de dos niveles fundamentales: individual y social.

En el nivel individual, a través del efecto del proceso de socialización, que re-
produce paradigmas culturales de feminidad y masculinidad sexistas, a partir de
los cuales se promueven actitudes y comportamientos de riesgo diferentes para
la integridad física y mental de hombres y mujeres. En el nivel social, las condi-
cionantes de género actúan a través de la división sexual del trabajo -practicada
por las instituciones económicas, religiosas, familiares, educativas, sanitarias,
etc.- y la valoración diferencial asignada a esas actividades en términos de
prestigio y remuneración. Esta valoración diferencial se aplica, por extensión,
a las personas que las desempeñan y termina por traducirse en una asignación
también diferencial, de acuerdo con el sexo, de los recursos familiares y sociales
necesarios para la promoción y protección de la calidad de vida y la salud de
cada persona.

15 Citado en Mujeres y Tratamiento de Drogas, CONACE 2004.

39
Página
 El enfoque de género demanda reconocer la importancia de la cotidianeidad de
lo privado y lo familiar, donde transcurre gran parte de la vida de las mujeres
y una parte de la vida de los hombres, como un espacio donde tienen lugar las
prácticas de socialización, de salud y de reproducción social.

Dentro de este marco, las mujeres con problemas asociados al consumo de dro-
gas, reciben del contexto micro y macrosocial una reprobación y estigmatización
desde lo que se espera culturalmente de ellas -normas y roles de género-.
Mientras más diferencia existe entre el rol de género adscrito al ser mujer y el
ejercicio y cumplimiento eficaz del mismo, mayor es el nivel de estrés que se
vive y, por tanto, mayor el riesgo de desarrollar trastornos que interfieran con su
salud. La autoimagen, autoestima y autoeficacia estarán entonces condicionadas
a la diferencia entre el rol de género esperado social y culturalmente y la viven-
cia del ejercicio de dicho rol.

Por lo tanto, dentro del diagnóstico integral es preciso conocer cuáles son las
expectativas de roles de género, contrastándolas con las normas, comportamien-
tos y conductas asociadas a ellas en cada mujer consultante, con el objetivo de
facilitar en el curso del tratamiento un desarrollo consciente de una identidad
de género que posibilite el desarrollo, el cambio y la autonomía, sin reproducir
estereotipos culposos y dependientes.

Para implementar lo señalado anteriormente, se sugiere incorporar preguntas

orientadas a indagar la historia familiar transgeneracional en el ejercicio de los
roles masculinos y femeninos, a modo de conocer la forma particular en que
estos determinan la conducta de la mujer consultante.

Se sugiere también aplicar la escala diseñada por el equipo asesor de proyectos

de tratamiento y rehabilitación con perspectiva de género, para mujeres adul-
tas con problemas de drogas, año 2005 (ver Anexos: Escala de Género), y que
posibilita visibilizar la articulación, coherencia y distorsión de tres aspectos aso-
ciados a la identidad de género. El instrumento se construyó en base a las tres
siguientes variables:

1. Estereotipos masculino y femenino.

2. Atribución positiva o negativa otorgada al rol.
3. Vivencia del ejercicio del rol e intención de cambio.

Dado que este instrumento aún no ha sido validado, no es susceptible de utiliza-

ción cuantitativa. Consiste más bien en un instrumento de apoyo clínico, para la
estructuración de este aspecto en el plan de tratamiento.
40
Página
 3.6 Tiempos y roles

Generalmente, cada centro dispone de un período de tiempo distinto según los

objetivos terapéuticos específicos de su programa de tratamiento. No obstante,
es posible plantear tres niveles en la etapa de diagnóstico y acogida:

Aproximación diagnóstica diferencial: debiera realizarse en el mínimo

tiempo posible, 1 a 3 días, pues está enfocada a establecer un diag-
nóstico inicial que dé cuenta del perfil de ingreso o derivación. Esto es
especialmente crítico en tratamientos residenciales que requieren de
una rápida decisión frente a la usuaria.

Diagnóstico integral: proceso más largo en el cual participan la mayor

parte de los miembros del equipo con el fin de cumplir los estándares
diagnósticos descritos en el punto anterior. Requiere de la existencia
de reuniones de coordinación entre los profesionales y técnicos, situa-
ción transversal a todos los programas.

Acogida: junto al diagnóstico integral se desarrollan intervenciones

orientadas a motivar a la usuaria y su familia a tratamiento. En es-
tas intervenciones o conversaciones participan todos los miembros del
equipo que toman contacto con la usuaria.

Toda la etapa de diagnóstico integral y acogida debiera considerar una duración

de dos meses.

Incorporando las características del diagnóstico integral, durante el proceso

diagnóstico los objetivos por profesional son los siguientes:

Psiquiatra: Evaluar las condiciones de salud física y mental de las usua-

rias, establecer un diagnóstico psiquiátrico, de nivel de severidad y
definir la farmacoterapia correspondiente. Dar acogida, contención y
apoyo a la usuaria y su familia.

Psicólogo: Evaluar las condiciones psicológicas y el compromiso bio-

psicosocial de las usuarias, establecer un diagnóstico psicológico. Ade-
más, evaluar la situación familiar y el estadio motivacional. Dar acogi-
da, contención y apoyo a la usuaria y su familia.

41
Página
 Asistente Social: Evaluar las condiciones sociales, laborales y familiares
de la usuaria. Además, evaluar la presencia de otras redes sociales de
apoyo y el funcionamiento familiar; dar acogida, contención y apoyo
a la usuaria y a su familia, y establecer normas y compromisos con la
usuaria y su familia.

Terapeuta Ocupacional: Evaluar la historia laboral y ocupacional, ex-

plorar intereses y capacidades de desempeño en cuanto a habilidades,
potencialidades y debilidades personales. Incrementar la confianza de
las usuarias para enfrentar las demandas ambientales. Lograr una ma-
yor organización de las rutinas diarias que mejoren la eficacia en el
manejo de las responsabilidades relacionadas con sus propios roles.

Técnico en Rehabilitación: Contener emocionalmente, observar con-

ductas, potenciar la motivación al cambio y la adherencia a tratamien-
to, reforzar normas y compromisos de las usuarias y sus familias con el
programa, abordar factores de riesgo y protección asociados al consu-
mo de drogas, entregar apoyo y contención a los familiares.

3.7 Contrato terapéutico

Este instrumento facilita los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que la

institución requiere realizar en pos de la salud de la persona que ingresa. Se fir-
ma luego que el profesional que acoge a la usuaria le ha informado verbalmente
sobre las características del tratamiento al cual está ingresando.

Sugerencias para el trabajo con mujeres:

El contrato terapéutico es más efectivo cuando se firma en un estadio

motivacional de “acción”16 y/o al finalizar la etapa de acogida.

Al ingreso al programa la usuaria puede firmar un contrato administra-

tivo de respeto de normas mínimas del centro y/o un consentimiento
informado.

16 Modelo Transteórico del Cambio.

42
Página
 Se sugiere que el contrato terapéutico tenga partes comunes a todas
las usuarias y partes que rescaten la individualidad de la motivación a
tratamiento de cada usuaria.

Se sugiere que el contrato terapéutico sea firmado por la usuaria, el

terapeuta y un familiar que viva o tenga relación con la usuaria. Si está
en situación de calle o no dispone de redes familiares disponibles, es
posible incluir inicialmente un tutor.

Se sugiere que incorpore todas las situaciones y procedimientos re-

lacionados con la tenencia y cuidado de los hijos que ingresen con la
usuaria al programa.

3.8 Algunas experiencias de acogida

Quienes han tenido la experiencia de acoger mujeres durante el puerperio en la

maternidad17, refieren que estas usuarias necesitan ser escuchadas y contenidas.
Hay mujeres que han consumido durante todo el embarazo y es durante el puer-
perio, ante el contacto físico con el bebé, que surge la motivación al cambio. Por
esto, el trabajo coordinado con Servicios de Maternidad es un recurso necesario
en la pesquisa de mujeres con consumo problemático de drogas.

La motivación a tratamiento se verá reforzada si la madre ha sido pesquisada

antes del parto y ha sido visitada por el programa de tratamiento durante su
embarazo. Esto necesariamente requiere un trabajo coordinado con la Matrona
o la Asistente Social del Servicio de Maternidad. Estos contactos iniciales puede
realizarlos un técnico en rehabilitación, quien evalúa la conducta de consumo
y el riesgo del hijo, para luego citar a entrevistas de evaluación para iniciar el
diagnóstico integral. Es importante tener presente que es probable que la mo-
tivación inicial a tratamiento esté anclada en evitar medidas de protección que
las pongan en riesgo de perder a su hijo/a, será un desafío entonces incrementar
estrategias motivacionales con estas usuarias.

En estos contactos iniciales se observan como aspectos facilitadores del víncu-

lo:
Escuchar sin cuestionamiento, permitiéndole vaciar su historia.

17 Práctica rescatada de Hospital de Peñablanca y Hospital Padre Hurtado.

43
Página
 Ser técnico mujer, pues se produciría una “empatía de género” en un
encuentro en el cual son respetadas y validadas.
Hablar en un lenguaje más cercano y coloquial.
Permitir el contacto físico (tocar o dar un abrazo).
Mostrar cuidado (ofrecer agua, dejar que llore).

Esta entrevista puede durar entre 30 y 40 minutos y puede requerir hasta 3 in-
tervenciones.

Otra experiencia constructiva18 ha sido la adaptación de la etapa de acogida

para mujeres en un plan ambulatorio, buscando incorporar la flexibilidad. Se ha
observado como obstaculizador para iniciar tratamiento, la necesidad de cumplir
con requerimientos o responsabilidades que no desean o no es posible delegar
(cocinar, asistir a reuniones de colegio, por ejemplo). Concretamente, las usua-
rias hacen preguntas durante las entrevistas iniciales, respecto del tiempo y
horario del tratamiento. Frente a esto se tomó la idea de uno de los Centros de
Tratamiento, que diseñó un horario en blanco -adjunto a la ficha de acogida-
para recoger la rutina diaria y semanal de la usuaria, con el fin de definir previa-
mente sus responsabilidades (asociadas al rol de madre fundamentalmente) y los
tiempos en los cuales un programa de intervención se puede insertar. Teniendo
esta información, el equipo clínico puede flexibilizar el plan de tratamiento,
adaptándolo a las necesidades de la usuaria, sin desatender la estructuración de
un plan de calidad.

18 Práctica rescatada de CT Talita Kum.

44
Página
4. Etapa de estructuración y tratamiento

En esta etapa los objetivos terapéuticos pueden ser ordenados en dos grandes
grupos:

(a) Promover el autoconocimiento, con el fin de desarrollar un mejor

autoconcepto, mejorar sus estrategias de resolución de problemas,
tomar consciencia de problemáticas intrapsíquicas y relacionales,
mejorar el control y expresión de emociones.

(b) Potenciar el autocuidado a través de la prevención de recaídas y de

la adquisición de una rutina y un estilo de vida saludables. La ma-
yoría de los centros también incorpora el desarrollo de habilidades
socioocupacionales. Si bien varios centros tienen actividades con la
familia de las usuarias, sólo 3 explicitan objetivos terapéuticos en
la esfera familiar.

Cada grupo debe ser desglosado en objetivos específicos en las distintas áreas
del tratamiento integral.

4.1 Tiempos y roles

La duración de esta etapa es variable de acuerdo a las características propias de

cada centro, pero debiera considerarse como referencia: 4 meses para planes
ambulatorios básicos, 5 meses para planes ambulatorios intensivos y 7 meses
para planes residenciales.

En este punto ha resultado relevante el ejercicio de la flexibilidad, especial-

mente en programas residenciales, en los cuales existen usuarias que pueden no
beneficiarse de un período de internación limitado a un año (proceso completo),
por los niveles de regresión que emergen -en especial en usuarias con trastornos
de personalidad graves-19. En este sentido, los períodos más breves de trata-
miento (3 meses aproximadamente) pueden constituirse en procesos de tránsito

19 Práctica rescatada de Clínica Rayencura.

45
Página
 hacia programas ambulatorios, donde se continuaría la etapa de estructuración
e integración social hasta lograr las metas individuales de tratamiento.

Durante el proceso de estructuración o tratamiento, los objetivos por profesional

son los siguientes:

Psiquiatra: Evaluar el diagnóstico principal y comórbido y dar trata-

miento farmacológico. Diagnóstico y tratamiento de patología intercu-
rrente (anamnesis, exploración física, análisis de laboratorio y otros).
Coordinación con asistente social para derivación asistida a dispositivo
de salud correspondiente. Reuniones con familiares de la usuaria de
psicoeducación y orientación. Entrega de pautas de manejo del pacien-
te y pronóstico clínico.

Psicólogo: Realizar psicodiagnóstico cuando es requerido, profundizar

en procesos individuales acorde a los objetivos de la etapa, a través
de psicoterapia individual, consulta psicológica individual, atención
de familias (en algunos casos) y de la dupla madre-hijo; desarrollar
las habilidades interpersonales para el autocuidado y la prevención de
recaídas en intervenciones individuales o grupales, y realizar la coordi-
nación con el psiquiatra.

Asistente Social: Realizar visitas domiciliarias de acuerdo a las necesi-

dades del proceso, seguimiento de las usuarias cuando dejan de asistir;
desarrollo de habilidades individuales de interacción familiar, a través
de intervenciones psicosociales de grupo. Contacto e inserción asistida
en redes de apoyo.

Terapeuta Ocupacional: Desarrollar habilidades ocupacionales de las

usuarias, a través de ergoterapia; incrementar la confianza para en-
frentar las demandas del contexto y lograr una mejor organización y
administración de sus rutinas.

Técnico en Rehabilitación: Promover el logro de objetivos de autocui-

dado, potenciar la motivación al cambio y la adherencia a tratamiento,
entregar apoyo y contención a los familiares, a través de consultas de
salud mental, acompañamiento cotidiano o intervenciones psicosocia-
les de grupo: grupos de autoayuda o grupos psicoeducativos.

46
Página
 Educador de Párvulos: Diseñar e implementar actividades cotidianas
con los hijos de las usuarias.

Auxiliar de Párvulos: Apoyar el trabajo de la educadora de párvulos.

Otros miembros del equipo que participan en esta etapa: monitores,

profesores o voluntarios a cargo de intervenciones psicosociales de gru-
po (talleres), bajo la supervisión del equipo técnico profesional.

4.2 Intervenciones grupales con mujeres

La psicoterapia de grupo corresponde a sesiones semanales en las que partici-

pan todas las usuarias, su duración es entre 90 y 120 minutos y debiera estar a
cargo de un psicólogo, pudiendo ser acompañado por otro miembro del equipo
(coterapia). Si bien las temáticas pueden ser similares entre las intervenciones
psicosociales de grupo y la psicoterapia de grupo, la diferencia debiera estar en
la técnica terapéutica utilizada.

Las psicoterapias grupales debieran focalizarse en temáticas más emergentes

que psicoeducativas, tanto de eventos individuales como de dinámicas grupales.
Algunos ejemplos son:

Trabajar sobre un evento particular en la vida de una usuaria.

Abordar un problema de convivencia.
Analizar conflictos interaccionales familiares.
Analizar cadenas de conducta.
Analizar la dinámica grupal.
Validar percepciones de sí misma y de otros.
Prevención de recaídas.

La intervención psicosocial de grupo involucra una serie de actividades habitua-

les en los programas de tratamiento en adicciones, entre las que se encuentran:
grupos de autoayuda, grupos motivacionales al inicio y al término de la jornada,
actividades recreativas y deportivas, talleres psicoeducativos, talleres de rela-
jación y talleres temáticos. El énfasis al trabajar con mujeres está dado por los
contenidos interaccionales y los temas que aparecen (dinámica grupal, la presen-

47
Página
 cia de los hijos, etc.). Algunos ejemplos son: autoconcepto y autoestima, cuerpo
y autocuidado, sexualidad femenina, comunicación y expresión de sentimientos,
desarrollo de habilidades interpersonales, cosmetología, repostería, historia de
vida20. Los objetivos de este tipo de intervenciones debieran considerar siempre:
reforzar adherencia al tratamiento, incentivar comportamientos de autoayuda y
habilidades psicosociales.

Los técnicos en rehabilitación pueden dirigir estos grupos de manera autónoma,

cuando es una intervención psicoeducativa específica en drogas y cuando tienen
un grado adecuado de experticia en el tema a abordar y en manejo grupal.

Respecto al manejo de las intervenciones grupales se plantea la complejidad

en la identificación del límite de la intervención entre el técnico y el psicólogo.
Algunas experiencias en relación a esto muestran la necesidad de respetar la
consigna “no abrir lo que no puedo cerrar”, sobre todo frente a temáticas com-
plejas, tal como traumas o duelos. En estas situaciones es útil observar en las
usuarias indicadores tales como: la imposibilidad de verbalizar lo que le sucede
(la mujer se queda callada, mostrándose tensa, por ejemplo); o la imposibili-
dad de descentrarse de la temática y continuar con la dinámica grupal21. Estas
conductas podrían dar cuenta de la necesidad de intervenir individualmente,
indicando la derivación a atención psicológica.

Respecto del trabajo de los terapeutas ocupacionales, éste debiera comenzar

con la generación de vínculo para la aplicación de pautas de evaluación para
orientar y motivar la participación en talleres. Aplicar pautas permite hacer un
buen diagnóstico y enfocar mejor qué se busca desarrollar en cada persona que
está en taller. Por ejemplo, un déficit en organización implica que se le den
tareas relacionadas con estas falencias. Luego se sugiere iniciar la participación
en talleres a través de trabajos breves y que no requieran destrezas complejas.
Esto dado que al inicio pueden estar en abstinencia o con alto número de medi-
camentos.

En este aspecto se rescata la experiencia de un centro, en el cual se comienza

por hacer un adorno para la pieza de la usuaria, pues es un espacio crítico de
adaptación y así se puede promover la apropiación del espacio donde va a vivir.
También se puede incorporar la elaboración de juguetes o juegos didácticos para
sus hijos, lo cual favorece la vinculación y la atención de la usuaria en las nece-
sidades específicas de ellos22.

20 Práctica rescatada de Comunidad terapéutica Hogares CREM.

21 Práctica rescatada de ONG Dianova.
22 Práctica rescatada de Hospital de Peñablanca, ONG Dianova y Comunidad Terapéutica Talita Kum.

48
Página
Los patrones adictivos que se observan en el uso de materiales son: devorar,
necesidad de inmediatez, dificultad para dividir por etapas en distintas sesio-
nes, dificultad para persistir en algo planificado. Si bien la usuaria puede tener
dificultad para esperar hasta obtener un buen resultado, el modelo de terapia
ocupacional integra esto como una exploración, de manera que pueda aprender
de la experiencia. Esto a veces no lo sustenta la disponibilidad de recursos, pero
es favorable que se permita en la medida de lo posible.

Respecto de los talleres deportivos, se ha observado que el fútbol puede tener

una acogida favorable entre mujeres, ya que “la cancha del barrio” es un espa-
cio de socialización presente y validado en la vida de vecindario.

Finalmente, se describirán a modo de ejemplo 3 experiencias clínicas intere-

santes, observadas en las visitas de asesoría. Estos relatos no pueden estar des-
contextualizados del modelo de tratamiento del centro y de la forma como se
ideó esta actividad, así como tampoco se pueden desligar del significado que las
usuarias y el equipo le asignan dentro del proceso de tratamiento.

a. Taller de Manualidades23

“Asisten 10 usuarias al Taller de Manualidades (otras 4 están alimentando a sus

hijos), donde trabajan en la decoración de la comunidad para la próxima fiesta
del Día del Niño. Utilizan papeles, telas, alambres y adornos varios para cons-
truir juguetes, guirnaldas, máscaras, etc. Realizarán una fiesta que incluye la
acogida de 15 familias con sus niños. Cada niño recibirá un peluche fabricado por
las “manos” de ellas. Es interesante como algunas usuarias antes de partir el ta-
ller se veían a sí mismas como incapaces de “terminar algo”, y ahora se sienten
muy felices al ver el juguete listo para ser regalado. La terapeuta ocupacional
que dirige el taller las coordina y guía en el uso correcto de los materiales, pero
sin intervenir mayormente en la dinámica que se va dando. En privado comparte
con la asesora las características de personalidad de las asistentes al taller y las
metas con cada una de ellas, según sus características psicológicas. Impresiona
un espacio amable, acogedor, con límites contenedores pero no rígidos.

Una de las usuarias cuenta, mientras trabaja con los materiales, que además
harán una obra de teatro para los niños, que consiste en una adaptación de “Los
Tres Chanchitos”. En la obra han incorporado a los padres de los tres chanchi-

23 Experiencia tomada de ONG Dianova San Bernardo.

49
Página
 tos, al restaurant McDonald y a un lobo que finalmente decide convertirse en
un amigo de los chanchitos, tema posible de interpretar como el intento de las
usuarias de incorporar los aspectos oscuros de ellas mismas.
Respecto del uso de los materiales y aseo de la sala, la terapeuta ocupacional
refiere que las usuarias son cuidadosas, y que el aseo se reparte entre todas al
final del segundo bloque de trabajo después de almuerzo”.

b. Taller de Tejido24

“Lo primero que aparece son palillos de madera hechos por las mismas mujeres,
lo que les permite escoger el tamaño que quieran. También pueden elegir las
lanas a su gusto. Comienzan a urdir y tejer una bufanda. A medida que tejen,
se inicia la conversación. Dos de ellas muestran claramente sus habilidades para
“hermosearse”, una es estilista y la otra modista. Hablan de cómo ayudan a otros
a verse mejor. Es bellísimo cómo ven y hablan de los cambios de estas personas
(considerando al cliente y a ellas mismas en su visión de belleza). Otras dos se
ofrecen de modelos.

En el curso de la actividad también aparecen las diferencias; a unas el tejido las

relaja y a otras las tensiona, unas hacen y otras deshacen: “yo siempre soy así”,
“nunca termino nada”, etc. Hablan de los colores y sus preferencias. Mientras
una silenciosa intenta urdir ayudada por la terapeuta, que apoya, observa, en-
seña y corrige; otra -que es muy expansiva- ha urdido demasiados puntos y el
tejido ya no parece una bufanda. La terapeuta le sugiere deshacerlo, con lo que
comienza una nueva conversación que pasa a una segunda temática.
En medio de la sesión aparece una usuaria mayor que saluda y saca su tejido:
una bufanda casi terminada. Todas ríen y bromean; ella dice que está para ce-
rrar el tejido, ante lo que la terapeuta sugiere alargarla un poco; ella acepta
silenciosa.

El tema familiar ocupa prácticamente todo el resto de la hora. Hablan de sus

dificultades con sus parejas, hijos e hijas adolescentes, de los reecuentros y
desencuentros, culpas, proyectos y miedos. Es una vorágine de información que
fluye junto con el tejido.

Al final de la sesión saca la voz una muchacha silenciosa, dice: “mi madre me
tuvo a los 5 meses, luego ella enloqueció, me dejó en el hospital, tiró mi ropa y

24 Experiencia tomada de Comunidad Terapéutica Talita Kum.

50
Página
se fue, estuve en incubadora y después de 15 días me volvió a buscar”. El grupo
en esta oportunidad no interactúa verbalmente, sólo sigue tejiendo. La terapeu-
ta asesora interviene diciéndole que sus padres la hicieron muy fuerte porque
vivió, cuando a esa edad pudo morir. La mujer silenciosa sonríe y dice “sí, soy
fuerte”. El grupo la apoya.

c. Taller de Cosmetología25

El Taller de Cosmetología ha sido otra instancia muy bien recibida por las usua-
rias. El equipo menciona que esta actividad mejora la autoestima y el ánimo,
y es una preparación para la salida de fin de semana y/o la visita de sus seres
queridos.

“Nos incorporamos al taller en el que están participando 10 usuarias del total

de las residentes actuales. Las mujeres se presentan dando su nombre, edad y
tiempo de permanencia en la comunidad. Observamos que sus edades fluctúan
entre 20 y 45 años de edad aproximadamente y que el tiempo de permanencia
es variable, siendo 5 meses la de mayor estadía. Ellas se encuentran sentadas en
torno a una mesa cubierta de distintos materiales y herramientas para maqui-
llarse. Nos invitan a sentarnos a su lado y a participar de este rito de belleza,
que dirigen a libre albedrío. Observamos cómo las residentes utilizan con cuida-
do los distintos materiales y los comparten generosamente entre ellas. En este
clima de respeto y armonía, los comentarios fluyen espontáneamente en torno
al cuidado de la piel, del pelo y de las diferencias que existen entre “estar arre-
glada y no estar arreglada”. Algunas hacen comentarios sobre las diferencias
positivas que han tenido entre el momento que ingresaron y el actual. Relatan
cómo sus familias se asombran positivamente los fines de semana, cuando llegan
maquilladas a sus casas (padres, parejas, hijos) y bromean respecto de que una
de ellas va a casarse “con razón si va tan bonita”.

Durante toda la sesión está presente una psicóloga de la comunidad, quien en

esta actividad participa maquillando y enseñando a maquillarse a las residentes,
mientras hablan de temas relacionados con lo que están haciendo en la sesión
(marcas de productos, colores, tonos, etc.).

Durante la hora y media que participamos en el taller se dan relaciones positivas

entre las residentes, sin evidenciarse conflictos interpersonales entre pares o

25 Experiencia tomada de Hogares CREM.

51
Página
 hacia el equipo. Es un ambiente muy agradable, en el cual cada una participa
espontáneamente”.

4.3 Intervenciones individuales

La psicoterapia se realiza una vez por semana con una duración entre 45 y 60
minutos en sesiones individuales. Los enfoques o modelos teóricos pueden ser va-
riados, pero tal como se ha dicho antes, resulta fundamental que éstos sean co-
herentes con los objetivos generales y específicos del programa de tratamiento,
así como también resulten coherentes con las demás intervenciones del equipo
clínico. Algunos modelos usados son: psicoterapia de apoyo, enfoque cognitivo-
conductual, modelo integrativo de adicciones, enfoque constructivista, modelo
integrativo supraparadigmático de psicoterapia26 y terapia dialéctica comporta-
mental27.

Se describirá brevemente la Terapia Dialéctica Comportamental (Marsha Line-

han) por su aporte técnico en el manejo de trastornos de personalidad.
Las técnicas usadas son:

Validación como estrategia terapéutica: se valida su percepción de otras

personas, de sí misma, de su familia, sus propuestas y sus metas.
Reforzar comportamientos prosociales: ignorar o sancionar comporta-
mientos asociales y perjudiciales para ella y los demás.
Análisis de cadena de conducta: construcción gráfica (ficha clínica, hoja
de la usuaria o pizarra) de los pasos que la llevaron a un pensamiento,
sentimiento o recaída determinados.
Análisis de conductas que interfieren en el tratamiento como imposibi-
lidad de recibir ayuda.

Las temáticas abordadas con más frecuencia en los programas de tratamiento

con mujeres son:

Sentimientos de culpa asociados al consumo de drogas y otras conduc-

tas transgresoras.
Relaciones vinculares: pareja y redes sociales.

26 ONG Dianova.
27 Clínica Rayencura.

52
Página
 La maternidad y el desempeño del rol de madre.
Diario de vida: procesamiento diario de sucesos.
Elaboración de traumas: abuso sexual y maltrato.

Respecto de la elaboración de traumas, éstos deben ser abordados de manera

cuidadosa, cuando la usuaria esté compensada, y en la medida que el psicólogo
esté capacitado para hacerlo. Será necesario evaluar en la usuaria la necesidad
de derivar el tratamiento de experiencias de abusos, duelos u otros traumas a
atención psicológica especializada en estos temas. En estos casos será recomen-
dable contener, priorizando su situación actual, sin prejuicio que estos temas
sean abordados al egreso del tratamiento.

Por otra parte, existe acuerdo en que es importante mantener el foco de la in-
tervención, pues es probable que emerjan numerosas problemáticas y al mismo
tiempo relevantes, sobre todo en usuarias con alta vulnerabilidad psicosocial.

Una situación frecuente en todos los programas de tratamiento es la existencia

de “conversaciones informales” o intervenciones no programadas con las usua-
rias, las cuales debieran ser consideradas como consultas de salud mental, dado
que en ellas, generalmente, se hace una evaluación del estado global de la usua-
ria y se pesquisan elementos catalizadores u obstaculizadores del proceso tera-
péutico que no se hayan observado en las intervenciones programadas.

4.4 El trabajo con mujeres madres y embarazadas

Como conclusiones de lo observado en las supervisiones y asesorías se podría

relevar lo siguiente28:

a) Importancia de lo observado:

Las mujeres expresan como motivación al cambio el estar con o recu-

perar a sus hijos.

La presencia de mujeres embarazadas y de mujeres con sus hijos en un

centro de tratamiento para dependencias tiene un impacto emocional

28 Práctica rescatada de Hospital Peñablanca y Hospital Padre Hurtado.

53
Página
 removedor en todos los integrantes del proceso: usuarias, terapeutas y
todo el equipo que allí trabaja.

Las mujeres aparecen muy desconectadas de redes familiares, labo-

rales y sociales en general. Ingresan además con problemas legales,
económicos y familiares.

b) Evidencia y literatura descrita

b.1 El tipo de apego que se produzca entre la madre y el bebé depen-

derá de lo que cada uno aporte a la relación y tenderá a estable-
cerse como el tipo de vínculo creado. Estos patrones pueden cam-
biar en función de acontecimientos que activen la conducta de los
individuos que forman parte de la relación de apego. Por ejemplo,
por la posibilidad de sostén dada por la familia o por el centro que
ayuda a contener la díada.

b.2 Los procesos de cambio estudiados por la Psicología de la Salud,

muestran que sólo alrededor de los 5 años puede lograrse una cali-
dad de vida saludable.

Prochaska plantea en el estudio de los procesos de cambio de las

conductas adictivas que entre 3 y 5 años podría lograrse la estabili-
zación del cambio.

El Dr. Mauricio Troncoso, en su libro de “Abordaje Multifamiliar en

dependencia”, plantea que el cambio de estilo de vida requiere
de una descontaminación familiar, territorial y cultural, que podría
lograrse en no menos de 5 años.

b.3 En el embarazo se reviven relaciones con las propias figuras paren-

tales, especialmente con la madre y es un momento de crisis donde
es posible el cambio o el riesgo de perpetuarse en la conducta des-
tructiva (M. Langer, F. Molinat).

c) Coherencia en los modelos de intervención

Es fundamental que exista coherencia entre lo observado, la evidencia y la lite-

ratura existente y el sistema de tratamiento, de tal modo que las intervenciones
y actividades sean sinérgicas y eficientes.
54
Página
Desde el modelo biopsicosocial propuesto, resulta imprescindible intensificar el
trabajo en el ámbito de lo social, el que por lo observado aun aparece menos
desarrollado que los otros aspectos: (biológico y psicológico).

4.5 Aspectos a considerar en situaciones específicas

en la intervención con mujeres con y sin hijos.

a) Si hay abandono en la red familiar:

Contactos con la familia desde la primera entrevista. Incorporándola al
contrato terapéutico.
Reencuandre de la familia, de tal manera que su rol no sea sólo como
acompañante, sino también como participante del proceso.
Sesiones con una frecuencia semanal con los familiares.
Utilización de contactos tales como correos electrónicos, cartas, telé-
fonos, además de visitas domiciliarias.
Articulación de redes territoriales.
Lograr acuerdos con la familia desde un comienzo respecto a la situa-
ción de los hijos (protección y cuidado).

b) Si hay situaciones legales:

Indagarlas y explicitarlas desde el comienzo, delimitando funciones,
para no confundir y perturbar tanto los procedimientos legales como
los psicoterapéuticos.
Establecer todas las coordinaciones necesarias y pertinentes con los or-
ganismos correspondientes (Corporación de Asistencia judicial, SENAME
Municipio, etc.).

c) Si la red social es precaria

Explorar e intencionar acercamiento a toda posibilidad de grupo de
autoayuda o grupo social organizado donde pueda asistir la usuaria y/o
su familia, durante y postratamiento.

55
Página
 4.6 Aspectos a considerar en la intervención
con mujeres embarazadas

a) En lo biológico:
Establecer en forma inmediata los contactos y coordinaciones con la
red de salud correspondiente (controles médicos, matronas).
Prestar especial atención a la alimentación y cuidados generales.

b) En lo psicológico:
Priorizar su cualidad de mujer embarazada por sobre la de consumido-
ra problemática de drogas (F. Molinat).
Escuchar sin enjuiciar, ni devaluar.
Contener, apoyar.
Permitir la expresión de emociones y sentimientos sin ahondar en sus
conflictos y problemáticas que tenderán a aparecer (transparencia psí-
quica) para trabajarlos y profundizar posteriormente a su estado de
embarazo.

c) En lo social:
Establecer contactos con la familia, trabajando desde un comienzo su
incorporación al proceso de tratamiento.
Fomentar la participación en grupo de embarazadas.
Fomentar e intencionar la participación en grupos de autoayuda (con-
tar con un catastro y facilitar el contacto).

4.7 Aspectos a considerar en la intervención

con mujeres y sus hijos

a) En lo biológico:
Establecer contacto inmediato con la red de salud correspondiente
(Control Niño Sano, Programa de Vacunación, etc.).
Especial atención a la alimentación y cuidados en general.
Derivación al servicio que corresponda cuando se detecten problemas
específicos de salud.

b) En lo psicológico:
Incluir la contención de los hijos (a través de la incorporación en el
contrato terapéutico de las normas, horarios, etc.).
56
Página
 Apoyar a través de la creación de un ambiente que permita desplegar
las funciones de cuidado materno, sin invalidar, trabajando las dificul-
tades y ensayando soluciones con las otras madres en tratamiento.
Facilitar el apego a través del contacto físico y a través de canciones,
juegos y cuidados de bebés, reafirmando vínculos y relaciones de apego
seguros.

c) En lo social
Acompañarlas físicamente a realizar contactos iniciales con organismos
judiciales y trámites legales cuando corresponda.
Acompañarlas físicamente a realizar los contactos iniciales con jardi-
nes infantiles y guarderías cuando corresponda.
Incentivarlas a participar de grupos de madres, escuela para padres,
grupos de autoayuda, etc.
Conectarlas con los padres de sus hijos, a través de sesiones realizadas
en el centro, actividades conjuntas, juegos, cartas, llamadas telefó-
nicas, de tal manera de posibilitar la relación de apego con el padre,
factor preponderante en la prevención de trastornos de salud mental
en los hijos.
La incorporación de la familia desde el comienzo es el mejor elemento
protector de los niños durante el proceso de tratamiento, por lo que su
insistencia y perseverancia en obtener su participación en el trabajo,
es primordial.

4.8 Aspectos a considerar en violencia

Se ha observado que un amplio porcentaje de mujeres en tratamiento presenta

historia de violencia, siendo mayor la proporción de mujeres agredidas que de
aquellas que han estado en el rol de agresoras. En el grupo de mujeres en trata-
miento seguido durante el año 2005 se observó que más de un cuarto de las mu-
jeres eran víctimas actuales de violencia, especialmente de sus padres o parejas,
y menos de la mitad ejerce violencia, especialmente sobre sus hijos. Más de un
tercio de las mujeres fueron violentadas sexualmente.

Estos antecedentes obligan a considerar la presencia de dinámicas violentas en

los vínculos de las usuarias. Si bien muchas situaciones de violencia requieren
intervenciones orientadas a elaborar traumas, es importante indagar en estos

57
Página
 antecedentes a medida que se profundiza en el proceso diagnóstico, con el fin de
estar preparados a la hora que estos emerjan en el proceso de tratamiento.

Las experiencias traumáticas deben ser abordadas de manera cuidadosa y siem-

pre será necesario evaluar la necesidad de derivar el tratamiento de experien-
cias de abusos a atención psicológica especializada.

Sin embargo, existen algunas sugerencias29 a considerar por el equipo de trata-

miento:

Reconocer el problema como relevante en salud pública.

El abuso implica conectarse con el horror, cuya particularidad es que

se instala sobre la dinámica del secreto en un estado de conciencia de-
nominado hechizo. El equipo es quien protege y sostiene la tendencia
a renegar o desmentir el horror.

Su abordaje requiere de múltiples modelos el ecosistémico, de redes,

coaccional, control social, familiar, perspectiva del trauma, etc. Sien-
do siempre fundamental definir 3 círculos: el macrosistema (creencias
y valores), el exosistema (instituciones) y el microsistema (familia).

Frente a la posibilidad de denunciar, la puesta de límites en el actuar de los

equipos genera sentimientos encontrados y se requiere de una protección jurídi-
ca y social que reinstale la norma. Se ha visto que en equipos especializados en
abuso, la claridad en las funciones le ofrece a la víctima una realidad definida y
predecible. Por ejemplo, ha sido central que la función del abogado no se mezcle
con la de psicoterapeuta y que éste a su vez no sea intrusivo a través de indagar
más que de comprender y ampliar las significaciones del abuso.

La denuncia es importante, se trata de un delito, sin embargo existen modos de

ejercer el control social a través de crear contextos de sospecha (citaciones a
pediatra, evaluaciones sicológicas, etc.). Se requiere de ductilidad, puesto que
habrá circunstancias en la que será necesario realizar un abordaje individual y
otras familiar.

29 Algunas sugerencias que aquí aparecen están tomadas del artículo “Los sentidos psicológicos y
éticos de la reparación de abuso sexual en niños y adolescentes”. Ps. Karla Álvarez K.

58
Página
Finalmente, es fundamental promover la protección de las madres sobre sus hi-
jos abusados. La capacidad de proteger no es una condición sino que se constru-
ye, se refuerza, se repara y se reconstruye. Si bien cualquier familiar o conocido
puede hacer la denuncia de una situación de abuso, si es hecha por la madre el
valor reparatorio y protector de su rol se potencia. Por otra parte, invertir en
este trabajo y lograr resultados satisfactorios permitirá actuar preventivamente
sobre los posibles trastornos que los hijos puedan desarrollar.

59
Página
 5. La inclusión de los hijos
en el Programa de Tratamiento

Un desafío relevante para los equipos de tratamiento de mujeres en los proyec-

tos asesorados fue la incorporación del trabajo con los hijos de las usuarias. En
esta área se busca lograr:

Incorporar y/o reforzar la mirada relacional en el trabajo terapéutico.

Valorar y comprender las relaciones madre-hijo, aun cuando el hijo no
esté presente.
Diseñar actividades para los niños en el centro de tratamiento.
Redefinir roles terapeuta-usuaria, usuaria-hijos, terapeuta-hijos.

Esta modalidad de trabajo que busca incluir la maternidad y el trabajo con hijos
en el tratamiento y rehabilitación de mujeres, surge a partir de una revisión
práctico-teórica del quehacer terapéutico en usuarias consumidoras problemá-
ticas de drogas (año 2002 mesa de trabajo mujeres en CONACE), en donde se
observaron dos líneas de acción: una, la de escuchar a las madres dependientes
que planteaban no poder hacerse un tratamiento por no querer o no poder dejar
a sus hijos, y otra, la necesidad de los hijos de estar con sus madres, especial-
mente en sus primeros años.

La inclusión de los niños plantea un desafío y consecuencias tanto desde el punto

de vista teórico como práctico en el trabajo terapéutico con mujeres. El reco-
nocimiento de que la participación de los hijos de las usuarias en su proceso de
rehabilitación reporta un beneficio tanto para ellas como para sus hijos (preven-
ción terciaria y primaria respectivamente), ha motivado la promoción de cam-
bios en las intervenciones tradicionales.

Desde el punto de vista práctico30

Inicialmente la incorporación de los hijos a los proyectos movilizó altas resisten-

cias en los distintos equipos terapéuticos, quienes acostumbrados históricamen-
te a dejar a los niños “afuera”, no habían tenido que enfrentarse a la necesidad
de desarrollar las estrategias inclusivas pertinentes.

30 Experiencia de todos los proyectos 2005.

60
Página
Se observaba el temor y el miedo de incluirlos y, por lo tanto, también la resis-
tencia a hacerlo. Esta resistencia se evidenció de distintas maneras, siendo el
factor común que se producía de manera inconsciente. Este periodo duró aproxi-
madamente 3 meses en la mayoría de los centros.

El continuo trabajo de equipo más la incorporación real de los primeros niños

permitió traspasar la barrera inicial del temor fantasmático y avanzar hacia la
etapa de resolución de problemas reales como: enfermedades físicas de los ni-
ños, estrategias de resolución de conflictos entre las madres por los niños y/o
entre los niños, gestión de traslados y coordinaciones con consultorios de aten-
ción primaria, jardines infantiles y con otras redes como SENAME -en el caso de
los niños que están con medida de protección simple- entre otras.

Con todo esto se dio inicio a un trabajo más intenso con el concepto de red,
ampliándolo más allá de lo que habitualmente se hace con las personas con con-
sumo problemático de drogas e incorporando organismos tales como: jardines
infantiles, colegios, escuelas de lenguaje, etc.

Fue necesario asesorar respecto de espacios y actividades que permitieran la

incorporación de los niños en conjunto con las usuarias.

Como resultado de esta experiencia se sugieren algunas recomendaciones como

buenas prácticas con los niños:

Si los niños están en un centro residencial se requiere su cuidado y

protección según normas sanitarias existentes.

Permitir que se desarrollen en el ambiente lo más cercano a su contex-

to natural y con el máximo de contacto con su familia.

Realizar evaluaciones de equipo basadas en la observación y caracterís-

ticas y edad de cada niño.

Usar las redes de salud habituales.

En caso de aparecer comportamientos no esperados a su edad, observar

y usar los criterios de frecuencia, intensidad y edad, para consultar
sin dejar pasar situaciones preocupantes pero tampoco diagnosticar y
patologizar cualquier conducta.

61
Página
 Permitir y favorecer la actividad más natural y autosanatoria que es el
jugar, proporcionando los espacios y condiciones para que se exprese.
El indicador más severo de alteraciones en el desarrollo es que un niño
en forma habitual no juegue.

Desde el punto de vista teórico

La inclusión de los niños ha llevado a extender el horizonte de tratamiento,

desde una mirada que sólo tomaba a un individuo, a una mirada que aborda la
relación más primaria y conmovedora que es la de madre-hijo. Inclusive ha situa-
do el vínculo que ocurre antes del nacimiento, a través de la incorporación de
mujeres embarazadas en algunos de los centros.

Ver a una madre y sus hijos es conmovedor en sí mismo y esto trasciende cual-
quier punto de vista teórico que se tenga. Es una experiencia removedora para
los/as terapeutas,las usuarias madres y las otras que están en tratamiento. Surge
así el primer elemento a trabajar, el impacto de observar a una madre y su
bebé en terreno.

Como consecuencia de este impacto se tiene una conmoción emocional, irrefre-

nable en cuanto a las asociaciones directas que surgen con las propias historias
infantiles. Surgen con mayor facilidad temas tales como abusos sexuales, maltra-
to, abandonos, adopciones, hijos perdidos, abandonados, muertos o no tenidos;
todo lo cual obliga a los terapeutas (profesionales y técnicos) a estar más ca-
pacitados y dispuestos a trabajar estas problemáticas. Esta apertura a distintas
temáticas profundas del ser humano, plantea el segundo elemento que emerge
con la incorporación de los hijos: trabajar con los elementos que las usuarias
entregan en el aquí y el ahora.

El abordaje clínico se hace necesario, aunque claramente hay que respetar los
distintos niveles posibles de materialización según la persona específica que sea
la usuaria y el grupo particular en el que se encuentra en el centro.

Al ampliarse las conversaciones en los diferentes espacios terapéuticos, apare-

ce un tercer elemento a trabajar: la familia31. En algunos centros se trabaja

31 Eneste sentido, el modelo ecológico social multifamiliar ya había incorporado a los niños en un tra-
bajo integrado en la primera comunidad terapéutica chilena dirigida por el Dr. Mauricio Troncoso,
formado en la escuela de Zagreb, en 1972, en el Instituto Psiquiátrico J. Horwitz, realizándose así
la prevención primaria, secundaria y terciara en forma conjunta.

62
Página
con la familia, sin embargo en esta experiencia resulta mucho más prioritario, ya
que los permisos, visitas, planificación del cuidado de los niños no son posibles
de hacer considerando sólo a las madres, sino que también se debe invitar a los
padres, abuelos y otros cuidadores. Una buena integración familiar significa tra-
bajar con todos los actores.

Aparece insuficiente el concepto de codependencia, el cual es más bien lineal

y apunta a un trabajo prioritario de psicoeducación por sobre la relación propia-
mente tal entre los individuos de un sistema familiar. Aparece la importancia de
considerar a la familia como un sistema, y esto es igualmente válido, aunque se
trabaje con uno o dos miembros de ella. Lo importante es considerar que forman
parte de un todo que se articula e influye.

En los casos que esto parezca abrumador para los equipos es central reconsiderar
un cuarto elemento, la amplificación de la red, vale decir, poder conectarse
con grupos de autoayuda o grupos de la comunidad que alimenten y mantengan
procesos más amplios de apoyo a la familia de la usuaria. En estos espacios ex-
ternos a los centros de tratamiento se dan tiempos más prolongados de apoyo
familiar que los previstos en los tratamientos habituales.

La Dra. Francoise Molénat32 hace alusión a ejemplos variados de familias que

sin intencionalidad mantienen estilos relacionales dependientes, un ejemplo de
esto, son las abuelas que no confían en sus hijas para el cuidado de sus nietos.
Un elemento técnico que se ha señalado, es la importancia de ir generando “con-
fianzas” entre todos los actores del proceso terapéutico.

También se menciona la necesidad de incluir a los padres y/o al resto de la fami-

lia como un factor protector del maltrato infantil y de la prevención del consumo
de sustancias en el total de la misma familia. Asimismo, es necesario señalar que
el derecho del niño a vincularse con sus progenitores no sólo es un tema terapéu-
tico, sino que está constituido legalmente.
Respecto de la necesidad de incorporar a la familia al tratamiento de la usuaria
es importante consignar que se requiere flexibilizar horarios de atención compa-
tibles con las jornadas laborales de los familiares.

Para los padres es altamente significativo participar en un vínculo más cercano

con sus hijos, desde donde surge el tema de la transmisión transgeneracional,
como quinto elemento que no se puede obviar.

32 Conferencia dictada en el Seminario de Salud Mental Perinatal, realizado en Santiago (28, 29 y 30

de julio 2005).

63
Página
 En el trabajo en terreno se observaron ejemplos de esto. Usuarias que tienen
padres consumidores de alcohol o drogas escogen parejas también consumidoras
y desde allí se puede hipotetizar que hijos nacidos en este contexto podrían re-
petir la experiencia de sus antecesores. La intención de incorporar a los hijos de
las usuarias en el tratamiento y a los padres y otros significativos se asocia con la
idea de “ser y hacer con la red familiar y social extensa, un nido que sustituya y
restaure en parte estas fracturas en la vida de las familias”33.

Esta red “lo más amplia posible” es una invitación a los equipos de tratamiento
a trabajar con las redes formales e informales, de manera de distribuir la tarea
terapéutica y compartir entre equipos las distintas experticias.

Un equipo bien constituido y articulado sirve de modelaje coherente y persisten-

te en el tiempo para la mujer que está en tratamiento: la madre puede incorpo-
rar un modelo de articulación con su propia familia y con la sociedad en general
(aprender a pedir ayuda a otros).

Incluir a los niños significa un cambio epistemológico, una mirada diferente que
no necesariamente implica internación con ellos. Los hijos están en el discurso
de las madres y estarán en el de los trabajadores en este campo. Se sugiere
incluirlos desde el contrato terapéutico o consentimiento informado, hasta las
sesiones grupales, individuales y/o familiares.

Finalmente se hace necesario crear registros para los niños y la familia en gene-
ral, que permitan hacer un seguimiento y evaluación de aquellos aspectos de las
intervenciones que son susceptibles de ser mejorados.

33 Dra Francoise Molinat

64
Página
 6. Trabajo en red

En esta variable ha sido necesario poner énfasis en la destinación de horas profe-

sionales (asistente social) para buscar contactos en las redes sociocomunitarias
y de salud (sanitaria) de derivación. Se constató que tanto el Encargado de Tra-
tamiento de CONACE Regional como el Encargado de Salud Mental del Servicio
de Salud correspondiente son actores claves en esta labor. El primero apoya el
proceso de inserción del programa terapéutico, entregando la información de
las redes que conoce, y el segundo difunde la existencia de los programas y los
conecta con las redes asistenciales.

No obstante lo anterior, también han resultado útiles los siguientes contactos:

Matrona del consultorio más cercano.

Enfermera del programa de control del niño sano del consultorio.
Asistente social del consultorio.
Junta Nacional de Jardines Infantiles.
Juntas de vecinos.
Dirección de Desarrollo Comunitario de la Municipalidad.
Previene de la Comuna.
Conace Regional.
Servicio Nacional de Menores.
Corporación de Asistencia Judicial.

En la etapa de sensibilización de la red ha resultado valioso que cada centro

cuente con un breve folleto de difusión que indique el nombre del programa,
ubicación, horario de atención, objetivos del programa, población beneficiaria,
nombre y teléfono de contacto.

Así como se ha planteado que el trabajo en red debe tener destinadas horas pro-
fesionales, también es relevante realizar el trabajo en red de manera sistemá-
tica. La sistematicidad estará dada por una calendarización de visitas a actores
clave, con objetivos claros, acuerdos de trabajo conjunto y cumplimiento de los
acuerdos.

Un instrumento útil es el uso de un cuaderno de salud u hoja de interconsulta34

por cada usuaria, el que es llevado cada vez que ella asiste a alguna atención de

34 Práctica rescatada de ONG Dianova y Hogares CREM.

65
Página
 salud externa. Los profesionales externos escriben en el cuaderno o lo timbran.
Esto permite tener un instrumento de referencia y contrarreferencia para velar
por la obtención de información de los profesionales que atienden a las usuarias
en interconsultas.

Otra experiencia observada en este campo ha sido la relación con los Programas
Ambulatorio Comunitario, de CONACE, los cuales también son una fuente de deri-
vación de usuarias. En este sentido, es importante definir la relación a establecer
entre ambos equipos profesionales. Existe el riesgo de confundir el rol del tutor
con el de un familiar, por el activo acompañamiento y apoyo emocional brin-
dado a la usuaria. Es así como se deben aclarar y establecer -una vez derivada
la usuaria- las coordinaciones que se harán durante el proceso, la información
que se entregará y las responsabilidades de cada uno. Esto implica, por ejemplo,
que una vez que la usuaria haya sido derivada, el centro de tratamiento se debe
hacer cargo de sus medicamentos, de activar los vínculos con los dispositivos de
salud local y gestionar el traslado a dichos centros, si fuera necesario.

Un aspecto importante a considerar en lo observado en el trabajo en red tiene

relación con las pérdidas que se producen en el proceso de derivación, en la
interfase que se genera entre que la mujer es derivada y efectivamente llega al
lugar de derivación. Es recomendable anticiparse a establecer contacto con la
usuaria una vez anunciada su derivación, y no sólo esperar a que la usuaria “apa-
rezca”. Esta práctica35 facilita la confianza y el establecimiento de vínculo con
la nueva institución. El contacto puede hacerse telefónicamente, para transmitir
el mensaje “la estamos esperando” o, personalmente, yendo al centro de origen
a buscar a la usuaria.

35 Práctica rescatada de Comunidad Terapéutica Talita Kum.

66
Página
7. Algunos indicadores
de seguimiento sugeridos

Es importante considerar estrategias de seguimiento tanto en la etapa posterior

al alta terapéutica como también ante ausencias o deserciones, especialmente
en programas ambulatorios.

a) Indicadores de seguimiento postratamiento:

Luego del alta, realizar llamadas telefónicas a familiares y usuarias, visitas do-
miciliarias y entrevistas periódicas en el centro de tratamiento, por un tiempo
mínimo de tres meses. Además, se puede realizar un seguimiento de tipo laboral
y social. Mientras más especificado esté el procedimiento (número de contactos,
encargado, periodicidad, aspectos a evaluar) mejores resultados tendrá como
reforzador de los logros del tratamiento.

Los indicadores serían:

Nº de visitas domiciliarias.
Nº de contactos telefónicos con la usuaria y/o su familia.
Nº de entrevistas en el centro.
Nº de recaídas.
Mantención de logros del tratamiento (individual, familiar, social y la-
boral).

b) Indicadores de seguimiento ante ausencias:

Los programas ambulatorios deberían incorporar procedimientos frente a la au-

sencia consecutiva de una usuaria. Generalmente es el técnico en rehabilitación
y/o la asistente social el/la encargado/a de monitorear estas ausencias. Se su-
giere realizar: llamado telefónico en el momento de producirse la ausencia y en
los días siguientes, tanto a la usuaria como a su familia. Si con esta estrategia no
se consigue la reincorporación a tratamiento se realizará una visita domiciliaria
para intentar el rescate, a cargo de la asistente social, más aquel miembro del
equipo que tenga mayor cercanía con la usuaria. Esta visita debiera realizarse en
un plazo máximo de 15 días de producida la ausencia. Los indicadores serán los
mismos del punto anterior.

67
Página
 Resulta interesante utilizar grupos de autoayuda como colaboradores en el se-
guimiento de las usuarias, ya que si se han incorporado a ellos tendrían visitas
domiciliares en casos de ausencias o recaídas, información fundamental para los
centros, que evitaría tiempo y trabajo si se articula adecuadamente.

68
Página
 8. Deserciones

Una situación observada en los programas de tratamiento es que cerca de la

mitad de las usuarias que desertan lo hace por problemas de adaptación a las
normas de funcionamiento del centro, problemas de convivencia y conflictos
con otras usuarias, lo cual lleva asociado situaciones de recaída en el consumo.
La deserción coincide con usuarias con diagnósticos complejos y severos (mayor
compromiso biopsicosocial, trastornos de personalidad, conductas agresivas, en-
tre otros).

La segunda causa de deserción, lo constituye la ausencia de conciencia de en-

fermedad o problema. Un porcentaje menor, pero no menos relevante deserta
porque no se adapta al régimen residencial y extraña a su familia, ya sea padres,
pareja o hijos.

La sola presencia de estas razones que motivan deserción obliga a reforzar las
estrategias motivacionales durante todo el tratamiento, pero fundamentalmen-
te durante los dos primeros meses, y a revisar la manera como se están abordan-
do los vínculos, la construcción relacional del sentido de sí misma y el trabajo
con la familia. También ponen el foco en la necesidad de evaluar las condicio-
nes iniciales que facilitan o dificultan la adaptación de una usuaria nueva a un
programa de tratamiento, en especial aquellas usuarias de mayor complejidad
diagnóstica.

Cada equipo de tratamiento debe estar atento a analizar en profundidad y lle-

var un registro de todas las condiciones y contextos en torno a una deserción,
pues esta acción generará aprendizajes importantes para mejorar la calidad de
las intervenciones. Permitirá al equipo contar con una fuente de retroalimen-
tación respecto del impacto de sus intervenciones y de aquellas áreas que son
necesarias de reforzar o modificar, así como también permitirá anticiparse a es-
tas situaciones e implementar acciones tempranamente, ya sea para reforzar la
adherencia o iniciar un proceso de derivación.

Es fundamental evitar la pérdida de la usuaria en la red, ya que el poder hacer

seguimiento y evaluación de su situación luego de una deserción o derivación,
nos permitirá transmitirle la idea de que el proceso puede continuar. Esto per-
mite dejar la puerta abierta a un proceso de recuperación en el futuro, tal vez
cuando ella esté dispuesta a (o se generen las condiciones para) reintentarlo.
69
Página
 Por otra parte, la perspectiva de ver la familia como un sistema tiene como
consecuencia práctica que si una usuaria deserta de un tratamiento o recae y el
resto del sistema familiar continúa su proceso o contacto con otro centro o en
grupos de autoayuda, la posibilidad de reintegración de la usuaria es mayor y la
salud mental de la familia está más protegida.

70
Página
 9. Sistemas de registro 36

Se ha observado la importancia de que cada programa cuente con un adecuado

sistema de registro. Esto implica planificar la implementación de un sistema
sencillo de recolección de información, orientada a facilitar la gestión técnica
y administrativa. Esto requiere asignar tareas administrativas y horas profesio-
nales para el registro de información y planificar una capacitación al equipo o a
miembros nuevos en la que se defina qué y cómo se debe registrar, fundamental-
mente distinguiendo tipos de prestaciones.

Un sistema de registro permite identificar las necesidades de las usuarias y rea-

lizar una intervención oportuna, evaluar y reorientar recursos disponibles, eva-
luar el proceso y los resultados del proyecto, contar con una base de datos para
el análisis, la interpretación y la investigación. En síntesis, permite garantizar
atenciones y cuidado de la usuaria, garantizar la calidad de la atención y repor-
tar las prestaciones entregadas.

Para esto se requiere contar, en primer lugar, con una ficha individual por usua-
ria que permita centralizar toda la información sobre ella, el proceso diagnóstico
(pautas, test, exámenes, resúmenes de entrevistas, interconsultas, informes de
evaluación de distintos profesionales, etc.), el plan de tratamiento diseñado (ob-
jetivos y metas individuales), las conclusiones a las que llega el equipo cuando su
caso es discutido en reunión y las diferentes intervenciones que se hacen.

Otro aspecto fundamental en este punto es la manera en que se consigna la

presencia de violencia en los vínculos de la usuaria. Durante el desarrollo de los
proyectos de tratamiento del año 2005 se ha logrado construir la siguiente tabla
que permite identificar: tipo de violencia e historia de violencia v/s de situación
actual de violencia.

36 Práctica rescatada de Hogares CREM, en la segunda Jornada de Capacitación de Proyectos de

Tratamiento y Rehabilitación con Perspectiva de Género.

71
Página
 Pauta de Registro de Violencia

Ejerce violencia de tipo: Sobre: Actualmente activa:

Física SI
Pareja
Psicológica NO
Hijos
Verbal Violencia histórica:
Progenitor
Sexual Otro:___________ SI
Mixta
NO

Es víctima de violencia de tipo: De parte de: Actualmente activa

SI
Física Pareja NO
Psicológica Hijos
Verbal Violencia histórica
Progenitor
Sexual Otro:___________ SI
Mixta NO

En Hogares CREM han incorporado el registro del ciclo menstrual en una tabla
como la siguiente:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre

Diciembre
Menstruación: 1 = escaso 2 = normal 3 = abundante
Situaciones especiales: O = He olvidado tomarme la pastilla M = Malestar general V = Vómito D = diarrea

72
C = Dolores de cabeza T = Tensión mamaria S = Sangrado irregular

Página
Para optimizar el registro de actividades grupales se sugiere disponer de un
cuaderno para intervenciones psicosociales de grupo, en el que cada encargado
registre sesión a sesión: asistencia, un resumen de lo realizado e información
relevante que haya surgido. De manera especial, es importante registrar cuali-
tativamente lo observado en las intervenciones con niños o de la díada madre-
hijo. Así, también otros centros han implementado un cuaderno de salud que
acompaña a la usuaria en cada interconsulta y que puede estar en la ficha de
ésta. Existen centros en donde existe un encargado de caso, el cual puede ser el
responsable de supervisar que los registros de su usuaria estén completos en los
tiempos estipulados, incorporar información resumida, registrar y actualizar el
plan de tratamiento individual, indicaciones y observaciones.

Es importante que cada técnico o profesional que realiza una intervención in-
dividual, planificada o no, haga un registro en la ficha de la usuaria en el que
especifique la fecha, breve descripción de lo realizado (temas, acuerdos, etc.)
y nombre de quien realiza la intervención.

Usar registros sistematizados permite disponer de información de la usuaria de

mejor calidad y en menos tiempo, disminuir la repetición de información y ana-
lizar oportunamente la información nueva.

73
Página
 V. Bibliografía
1. Abriendo Puertas Programa para la integración socioocupacional de personas
drogodependientes. CONACE. Gobierno de Chile, 2004.

2. ¡Estoy Agotada! Alejandra Parada Escribano: Santiago, Chile. Grupo Editorial

Norma, 2003.

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tamento de Psiquiatría. Campus Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de
Chile, 2001.

4. Educación y Salud de la mujer: reflexiones desde una perspectiva de géne-

ro en salud pública Campero-Cuenca. Acceso en www.insp.mx/salud/38/383-85
México 38: 217- 222 1996.

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Winnicott. Buenos Aires, Argentina: Ed. Paidós, 1993.

6. Depresión, diagnóstico y tratamiento. Pedro Retamal C. Santiago, Chile:

Sonepsyn, 1992.

7. El nacimiento de una madre: cómo la experiencia de la maternidad te cam-

bia para siempre. Daniel N Stern; Nadia; Bruschweiler-Stern, Alison. Freeland,
Barcelona, España: Ediciones Paidós Ibérica, 1999.

8. El niño y sus juegos. Arminda Aberastury. Buenos Aires, Argentina: Ed. Pai-
dós, 1973.

9. El Trastorno Bipolar y el Espectro de la Bipolaridad. Hernán Silva I. Mono-

grafías de Psiquiatría Biológica. Volumen 1. CyC Aconcagua División Editorial,
2004.

10. El vínculo afectivo. John Bowlby. Buenos Aires, Argentina: Ed. Paidós, 1997.

11. Familia y separación matrimonial. Dr. Arturo Roizblatt. Santiago, Chile:

Dolmen Ediciones, 1997.

12. La constelación maternal: la psicoterapia en las relaciones entre padres e

hijos. Daniel Stern, 1997. Barcelona, España: Ediciones Paidós Ibérica, 1997.

74
Página
13. La Depresión. Una enfermedad desconocida: Sergio Zamora D. Santiago,
Chile.

14. La Inteligencia Emocional de los Niños. Lawrence Shapiro. Javier Vergara

Editor S.A., 1997.

15. La pérdida afectiva: tristeza y depresión. John Bowlby. Buenos Aires, Ar-
gentina: Ed. Paidós, 1993.

16. Mujeres y Tratamiento de drogas: Orientaciones técnicas para la incor-

poración de la variable género en el tratamiento y rehabilitación de mujeres
con problemas de drogas. Santiago, Chile: CONACE. Gobierno de Chile, 2004.

17. Mujeres que consumen sustancias psicoactivas. Un estudio psicológico, so-

cial y cultural sobre 627 casos. Milton Rojas Valero. Lima, Perú: Cedro, 1999.

18. Psicología del embarazo, parto y puerperio. Raquel Soifer. Buenos Aires,
Argentina: Ediciones Kargieman, 1977.

19. Psiconeuroinmunoendocrinología. Aspectos epidemiológicos, clínicos y

terapéuticos. Andrea Márquez López Mato. Editorial Polemos, 2002.

20. Psicopatología de la Mujer. Eduardo Correa Donoso, Enrique Jadresic. San-

tiago, Chile: Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía.
Serie Roja, 2000.

21. Psiquiatría Clínica. Ed. Andrés Heerlein L. Santiago, Chile: Ediciones So-
nepsyn, 2000.

22. Salud y Género. Sojo, Diana; Cierra, Beatriz y López, Irene, Médicos del
Mundo. Madrid, 2002. Acceso en www.medicosdelmundo.org

23. Ternura y firmeza con los hijos. Alexander. Lyford-Pike Santiago, Chile:
Pontificia Universidad Católica de Chile, 1997.

24. Tu hijo. Benjamín Spock. Ediciones Daimond Manuel Tamayo. Barcelona,

1971.

25. Una base segura: aplicaciones clínicas de una teoría del apego. John Bowl-
by. Ediciones Barcelona, España: Paidós Ibérica, S.A., 1996.

26. www.mujereschile.cl

75
Página
 V. Anexos
1. Pauta de Supervisión a Proyectos
de tratamiento y rehabilitación con perspectiva de género para
mujeres adultas con consumo problemático de drogas 2005

N° visita: Supervisión

I. Características del Centro de Tratamiento

Nombre del Centro:

Nombre del director o directora:

Plan de Tratamiento otorgado:

PAB PAI PR

Fecha visita: Duración de la visita:

Asistentes:

II. Caracterización de la población atendida en el centro

Información de cobertura, de acuerdo a los siguientes rangos

Rango 1: entre 12 y 19 años37 Rango 3: entre 36 y 50 años

Rango 2: entre 20 y 35 años Rango 4: 51 años y más

37 Sólo para embarazadas.

76
Página
 Mujeres que reciben atención Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Actualmente en tratamiento
(consultantes activos)

Total ingresos a tratamiento

desde el inicio del proyecto

Total de deserciones a tratamiento

desde el inicio del proyecto

Total de Altas a tratamiento

desde el inicio del proyecto

Total de derivaciones a otros

programas desde el inicio del proyecto

Perfil sociodemográfico de mujeres en tratamiento actual (Droga principal)

Droga principal Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Alcohol

Marihuana

Pasta Base

Cocaína

Anfetaminas

Tranquilizantes Benzodiazepinas

Sedativos

Analgésicos

Estimulantes sintéticos

Chicota (Flunitrazepam)

Tonaril

Alcohol y otra droga (especifique)

77
Página
 Perfil sociodemográfico de mujeres en tratamiento actual (Motivación al con-
sumo):

Motivación al consumo Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Estar a gusto, sentir placer

Aumentar capacidad de trabajo

Disminuir el estrés

Evitar estados emocionales

displacenteros (aburrimiento, soledad, vacío,
tristeza, dolor, frustración, ansiedad, minusvalía)

Aumentar sociabilidad /disminuir timidez

Ser aceptada o valorada por pareja

Acompañar a la pareja

Bajar de peso

Otro (especifique)

Perfil sociodemográfico de mujeres en tratamiento actual (Motivación inicial

a tratamiento):

Motivación a tratamiento Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Salud

Pareja

Padres

Hijos
Otro (especifique)

78
Página
Perfil sociodemográfico de mujeres en tratamiento actual (Edad de Inicio):

Edad de Inicio Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Antes de los 12 años

Entre 12 y 19 años

Entre 20 y 35 años

Entre 36 y 50 años
Después de los 50 años

Perfil sociodemográfico de mujeres en tratamiento actual (hijos):

Mujeres con Hijos* Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Sin Hijos

Embarazada (sin hijos)

Hijos menores de 5 años

Hijos mayores de 5 años

Hijos menores y mayores de 5 años

Embarazada con hijos

menores de 5 años
Embarazada con hijos
mayores de 5 años
Embarazada con hijos menores
y mayores de 5 años

*Registrar el número de mujeres presentes en cada categoría, diferenciadas por edad (rangos). No
registrar el número de hijos.

79
Página
 Perfil sociodemográfico de mujeres en tratamiento actual (pareja):

Pareja Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

En la actualidad con pareja

En la actualidad sin pareja

Perfil sociodemográfico de mujeres en tratamiento actual (Trabajo):

Trabajo Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

En la actualidad con trabajo

fuera de la casa
Dueña de casa
En la actualidad sin trabajo
fuera de la casa

Perfil sociodemográfico de mujeres en tratamiento actual (nivel de escolari-

dad)

Hijos Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Sin escolaridad

Básica incompleta

Basica completa

Media incompleta

Media completa
Superior incompleta

Superior completa

80
Página
Perfil sociodemográfico de mujeres en tratamiento actual en Plan Residen-
cial, cuyos hijos duermen en el centro de tratamiento:

Hijos Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

0 a 1 año de edad

1 a 5 años

Mayores de 5 años
*Registrar el número de hijos presentes en cada categoría, diferenciado por edad de la madre (ran-
gos).

Perfil sociodemográfico de mujeres en tratamiento actual en Plan Ambulato-

rio, cuyos hijos participan en actividades en el centro de tratamiento:

Hijos Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

0 a 1 año de edad

1 a 5 años 2 2

Mayores de 5 años 3 3

*Registrar el número de hijos presentes en cada categoría, diferenciado por edad de la madre (ran-
gos).

Perfil sociodemográfico de mujeres en tratamiento actual (Lugar de residen-

cia actual o al momento de ingresar al plan residencial):

Dónde vive Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Casa de sus padres 6 6

Casa propia

Arrienda 1 1

Allegada

Situación de calle

Otra condición ¿cuál?

81
Página
 Perfil sociodemográfico de mujeres en tratamiento actual (estado civil):

Estado Civil actual Rango 1 Rango 2 Rango 4 Rango 3 Total

Soltera 4 4
Casada 1 1
Conviviendo 1 1
Separada
Viuda 1 1

Perfil sociodemográfico de mujeres en tratamiento actual (circuitos de vio-

lencia):

Mujer Rango VIF Tipo de Violencia* Quién**

de edad Psicológica Verbal Física Sexual Mixta Hijos Pareja Progenitor Otro
Ejerce
1 2
Víctima

Ejerce
2 2
Víctima

Ejerce
3 2
Víctima

Ejerce
4 2
Víctima

Ejerce
5 2
Víctima
Ejerce
6
Víctima
Ejerce
7
Víctima

*Marcar con una cruz (X).

**Consignar (marcando con una cruz) a la persona que ejerce violencia sobre la mujer o quién es
víctima de violencia por parte de la mujer.

82
Página
Perfil sociodemográfico de mujeres en tratamiento actual (Comorbilidad )

Diagnóstico Compromiso Diagnóstico Diagnóstico

Rango 1 Biopsicosocial Concurrente38 Recurrente 39
Principal

Rango 2 Diagnóstico Compromiso Diagnóstico Diagnóstico

Principal Biopsicosocial Concurrente Recurrente

Rango 3 Diagnóstico Compromiso Diagnóstico Diagnóstico

Principal Biopsicosocial Concurrente Recurrente

38 Diagnóstico paralelo o gatillado por el diagnóstico principal.

39 Diagnóstico que persiste en el tiempo y es anterior al diagnóstico principal.

83
Página
 III. Recursos humanos

a) Cantidad y capacidad de atención:

Profesionales o Horas semanales por recurso humano

Técnicos Total
Horas semanales Horas semanales Horas semanales Horas semanales
actualmente
de actividad de actividad de actividad de actividad
en funciones terapéutica terapéutica
administrativa40 administrativa41
contratadas contratadas contratadas contratadas
por el proyecto por el proyecto por el centro por el centro
Psiquiatra

Psicóloga/o

Asistente Social

Ed. Párvulos

Terapeuta
Ocupacional
Técnico
Rehabilitación
Auxiliar
Paramédico
Auxiliar
Párvulos

Personal
Administrativo
Otros
(especificar)

40 Reuniones técnicas, autocuidado del equipo, llenado de fichas, actividades de sistematización.

41 Reuniones técnicas, autocuidado del equipo, llenado de fichas, actividades de sistematización.

84
Página
 IV.Trabajo en red

a) Flujo de atención en la red: número de mujeres

Número de mujeres referidas desde y hacia, según categoría

Categorías Grupos de Demanda Otros
APS PAB PAI PR Red S. M. PREVIENE
Autoayuda espontánea (*)

Ingreso desde42

Referencia
Asistida a

Interconsultas43

b) El centro participa en redes formales e informales:

Sí No

Red convocada por Objetivos Frecuencia de

reuniones

42 Registrarel dispositivo desde el cual es enviada la mujer al centro de tratamiento.

43 Registrar aquellos casos en los que el equipo ha requerido enviar a la usuaria a un dispositivo de
salud (sin derivarla), por ejemplo, consulta dental en un consultorio.

85
Página
 V. Análisis de Resultados de avance del proceso de tratamiento

a) Diagnóstico: ¿Cuántos días en promedio dura el proceso diagnóstico?

¿Qué miembros del equipo participan en el proceso diagnóstico?:

Cargo Nº de sesiones Objetivo

(Promedio)

b) Asistencia: ¿Cuál es el promedio de asistencia mensual a actividades, del

total de mujeres en Plan de Tratamiento Ambulatorio? Exprese la asistencia
en porcentaje:

c) Reducción del consumo de drogas: se responde en relación a la droga prin-

cipal, colocando las cifras en el numerador y denominador (numerador/de-
nominador).

Nº de mujeres en tratamiento, que ha suprimido el consumo /

Nº total de mujeres en tratamiento

Nº de mujeres en tratamiento, que ha disminuido el consumo

/ Nº total de mujeres en tratamiento

Nº de mujeres en tratamiento, que no ha modificado el con-

sumo / Nº total de mujeres en tratamiento

86
Página
d) Ajuste psicosocial:

N°de mujeres en tratamiento, que no se ajustan a las normas

de convivencia del programa / N° total de mujeres en trata-
miento

N°de mujeres en tratamiento, que han mejorado la relación

con familiares / N° total mujeres con familia en tratamiento

N°de mujeres en tratamiento, que han cumplido las metas

parciales individuales / N° total de mujeres en tratamiento.

N°de mujeres que se han reintegrado a, o iniciado en, activi-

dades laborales o educacionales, durante el período de trata-
miento / N° total de mujeres en tratamiento.

VI. Indicadores de seguimiento

¿Existen indicadores de seguimiento?

Sí No

¿Cuáles?:

VII. Aspectos clínicos

a) Diagnóstico clínico: qué sistema de clasificación diagnóstica se utiliza ac-

tualmente; registro del diagnóstico clínico del problema de consumo en el
instrumento de evolución individual.

87
Página
 Sistema de Sí No Observaciones
Clasificación

CIE – 10

DSM – IV

Otro, especificar

b) Diagnóstico Compromiso Biopsicosocial: se emplean criterios de diagnóstico

psicosocial del problema; qué tipos de instrumentos se utilizan para realizar-
lo.

Sistema de Sí No Observaciones
Clasificación
Protocolo Norma
Técnica Convenio
CONACE FONASA

Protocolo S. Salud

Propio del Centro

Otro, especificar

c) Reglamentos y protocolos en uso en el centro:

Instrumento Sí No Observaciones

Orientaciones Técnicas de
Tratamiento y Rehabilitación,
MINSAL (1996)

Normas de Calidad de la Atención,

MINSAL (1999)
Orientaciones técnicas para
el tratamiento de mujeres
con consumo problemático de
drogas CONACE

Normas internas de funcionamiento

del Programa

Programa Terapéutico Escrito

Contrato Terapéutico

88
Página
Procedimientos para el manejo
de problemas de salud específicos
o emergencias

VIII. Observaciones del equipo supervisor respecto del de-

sarrollo de la implementación del proyecto en el centro, de
acuerdo a todas las variables consideradas en este formulario

89
Página
 2. Pauta de compromiso biopsicosocial para

Variables Grado de Compromiso

Biopsicosociales Leve

1. Tipo y número de drogas. Una sola sustancia.

Vía de administración. Vía oral o respiratoria.
Frecuencia de consumo. En forma esporádica.

2. Diagnóstico de consumo de sustancias

Consumo perjudicial.
CIE 10.

3. Síndrome de abstinencia. Ausente.

4. Patología psiquiátrica. Descartada.

5. Percepción de molestias físicas asociadas. Leves o ausentes.

6. Contexto del motivo de consulta.

Voluntario.

Convincente en su propósito de iniciar

7. Motivación al cambio. un proceso de cambio.

8. Tratamientos anteriores. Ninguno.

9. Intentos de abstinencia
6 o más meses en los últimos 3 años.
sin tratamiento.

Percepción de obtención de logros en resolución

10. Percepción de autoeficacia.
de problemas y actividades ocupacionales.

11. Actividades laborales o académicas. Mantiene su trabajo, estudio o actividades

de casa.

12. Consumo y/o tráfico en otros familiares. Descartados ambos.

13. Violencia intrafamiliar. Ausencia de VIF.

14. Problemas judiciales asociados. Sin detenciones o demandas.

15. Red de apoyo familiar y social. Presencia de red de apoyo.

90
Página
ra población femenina

Biopsicosocial en Población Femenina

Moderado Severo

2 o más sustancias. 2 o más sustancias.

Vía oral y/o respiratoria. Se suma la vía inyectable.
Uso semanal o fin de semana. Consumo en la semana y fines de semana,
con crisis de ingestión.

Consumo perjudicial o menos de 3

Más de 3 criterios para dependencia.
criterios para dependencia.

Requiere de ayuda para tolerar

Con molestias que puede controlar.
las molestias.

Trastorno psiquiátrico leve a moderado. Con trastorno psiquiátrico severo.

Presentes, pero no limitantes. Presentes y limitantes.

Condicionado por familia u otros. Obligado por demanda judicial.

Ambivalente y contradictoria Muy contradictoria, débil o ausente

(etapa de contemplación). (etapa precontemplativa).

1 a 3. Más de tres.

1 a 5 meses en los últimos 3 años. Sin ningún período de abstinencia.

Autopercepción de muy bajo control del medio

Percepción de bajo control del medio
o absoluta ineficacia en el control del consumo.
y de la conducta de consumo.
Percepción de fracasos en lo ocupacional.

Ha discontinuado su actividad o asiste en Despidos laborales,

forma intermitente. interrupción de estudios, abandono de
Percibe dificultad para realizar labores de actividades laborales. No puede realizar la-
casa. bores de casa.
Presente ambos, en uno o más
Consumo, sin tráfico.
de sus miembros.

Antecedentes de VIF (ejerce o es víctima). Presencia actual de VIF (ejerce o es víctima).

Detenciones por porte de sustancias. Detenciones por consumo y actos delictuales.

Precaria red de apoyo, dispuesta con reparos. Ausente, con gran conflicto relacional.

91
Página
 Variables Grado de Compromiso
Biopsicosociales
Leve
Mantención y cuidado de los hijos sin cam-
16. Relación y cuidado de los hijos. bios por el consumo.

17. Consumo durante embarazos. No hay consumo en períodos gestacionales.

Espera el éxito.
18. Desempeño ocupacional. Acepta responsabilidades.
Ha realizado elecciones ocupacionales.
Organiza su tiempo libre.
Mantiene hábitos.

3. Escala de género

La siguiente escala ha sido construida en base a un listado de características re-

conocidas socialmente como las conductas deseables para el género masculino y
femenino. Se ha visto que algunas de estas conductas pueden ser dañinas, cuan-
do se instalan rígidamente en las personas y no les permiten la expresión variada
y espontánea de algunas conductas, emociones y/o pensamientos.

A continuación le invitamos a usted a contestar la siguiente escala escogiendo

la característica que más se asemeja a su sentir y pensar habitual respecto de
sí mismo.

Nº Pregunta Sí No

1 Me considero una mujer dulce

2 Es bueno que una mujer sea dulce
3 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) dulce
4 Me considero una mujer sensible
5 Es bueno que una mujer sea sensible
6 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) sensible
7 Me considero una mujer sumisa

92
Página
Biopsicosocial en Población Femenina
Moderado Severo

Descuidos o cuidado irregular de los Franca negligencia o abandono de los hijos

hijos por el consumo. por el consumo.

Disminución del consumo en períodos Mantención o aumento del consumo en

gestacionales. períodos gestacionales.

Incapacidad para lograr el autocontrol.

Gran inseguridad frente al éxito.
Dudosa capacidad para lograr el autocontrol.
Se frustra fácilmente al enfrentar desafíos.
Presenta dificultad para organizar
Percepción de fracaso al organizar su rutina.
las rutinas diarias.
Mantiene un estilo de vida altamente
estresante.

Nº Pregunta Sí No

8 Es bueno que una mujer sea sumisa

9 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) sumisa
10 Me considero una mujer preocupada de la apariencia física
11 Es bueno que una mujer sea preocupada de la apariencia física
12 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) preocupada
de la apariencia física
13 Me considero una mujer complaciente
14 Es bueno que una mujer sea complaciente
15 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) complaciente
16 Me considero una mujer que renuncia a lo que le gusta en beneficio
de los otros
17 Es bueno que una mujer renuncie a lo que le gusta en beneficio
de los otros
18 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) alguien
que renuncia a lo que le gusta en beneficio de los otros
19 Me considero una buena madre
20 Es bueno que la mujer sea una buena madre
21 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) buena madre
22 Me considero una mujer frágil
23 Es bueno que una mujer sea frágil
24 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) frágil
25 Me considero una mujer que llora delante de los otros
26 Es bueno que una mujer llore delante de los otros

93
Página
 Nº Pregunta Sí No
27 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser)
alguien que llora delante de los otros
28 Me considero una mujer que se queda callada cuando está enojada
29 Es bueno que una mujer se quede callada cuando está enojada
30 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) alguien
que se queda callada cuando está enojada.
31 Me considero una mujer fuerte
32 Es bueno que una mujer sea fuerte
33 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) fuerte
34 Me considero una mujer decidida
35 Es bueno que una mujer sea decidida
36 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) decidida
37 Me considero una mujer competitiva
38 Es bueno que una mujer sea competitiva
39 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) competitiva
40 Me considero una mujer autónoma
41 Es bueno que una mujer sea autónoma
42 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) autónoma
43 Me considero una mujer segura
44 Es bueno que una mujer sea segura
45 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) segura
46 Me considero una mujer arriesgada
47 Es bueno que una mujer sea arriesgada
48 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) arriesgada

Describen identidad de género:

1. Femenina
Las respuestas “sí” en las preguntas 1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 28
Las respuestas “no” en las preguntas 31, 34, 37, 40, 43, 46

2. Masculina
Las respuestas “no” en las preguntas 1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 28
Las respuestas “sí” en las preguntas 31, 34, 37, 40, 43, 46

94
Página
Validación de la identidad de género:

1. Femenina
Las respuestas “sí” en las preguntas 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29
Las respuestas “no” en las preguntas 32, 35, 38, 41, 44, 47

2. Masculina
Las respuestas “no” en las preguntas 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29
Las respuestas “sí” en las preguntas 32, 35, 38, 41, 44, 47

Necesidad percibida de cambiar la identidad de género:

Las respuestas “sí” en las preguntas 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36,
39, 42, 45, 48
Las respuestas “no” en las preguntas 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36,
39, 42, 45, 48

95
Página