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TRIMESTRE DE
20.......:
FORMATO D-3
ESTUPEFACIENTE
DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS
( LISTA II A )
1. CLASE ( )
01 =FARMACIA 02 =BOTICA. 03 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD
N Factura y/o gua de Remisin Fecha Cantidad Nombre de Producto Farmacutico, Conc. F.F
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FIRMA Y SELLO DEL PROPIETARIO Y/O FIRMA Y SELLO DEL QUMICO FARMACUTICO
REPRESENTANTE LEGAL RESPONSABLE DE DROGAS