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Jacobo Prez Snchez: Unidad de Endocrinologa Peditrica. Hospital Parc Taul Sabadell. Barcelona.
Espaa.
INTRODUCCIN
La pubertad constituye un periodo crtico del desarrollo en el que aparecen los caracteres sexuales
secundarios y se adquiere la capacidad reproductiva.
En los ltimos aos se ha avanzado mucho en el conocimiento de los factores que regulan las
neuronas hipotalmicas secretoras de GnRH. La kisspeptina es un neuropptido que fue reconocido
en el ao 2003 como el principal regulador neuroendocrino de las neuronas GnRH y, por tanto, del
inicio puberal y de la funcin reproductora.
Los factores genticos explicaran el 50-80% de la determinacin en el inicio puberal. Las diferencias
tnicas y la concordancia en la edad de la menarquia ente madres e hijas aporta evidencia de la
influencia gentica.
Los estudios contemporneos parecen sugerir ahora cambios similares en chicas europeas y, en
menor medida, en los nios europeos. Aproximadamente el 5% de las nias blancas tienen inicio
del desarrollo mamario antes de los ocho aos de edad. El grupo dans ha descrito un avance en la
edad de la aparicin de la telarquia de 12 meses, pero tan solo un avance de cuatro meses en la
aparicin de la menarquia. Este fenmeno sugiere una mayor prevalencia de telarquia
gonadotropin-independiente. El inicio puberal puede estar disminuyendo en los nios, aunque en
mucho menor medida que lo observado en las nias.
Los estudios americanos en los noventa desembocaron en que la Lawson Wilkins Pediatric
Endocrine Society recomendara una reduccin del lmite de edad para la evaluacin de la pubertad
precoz en las nias afroamericanas a seis aos, y a siete aos en las caucsicas. Sin embargo, la
limitada evidencia en la que estas recomendaciones se basaban llevaron a cuestionarlas. Por otro
lado, algunos autores postulan que en las nias con telarquia ms precoz la duracin de la pubertad
pudiera ser mayor. Adems, los datos en nios eran insuficientes. Por tanto, sigue siendo vlido
evaluar a toda nia menor de ocho aos y a todo nio menor de nueve aos con sospecha de PP.
Anamnesis
Motivo de consulta:
Antecedentes familiares:
Antecedentes personales:
Perinatales.
Enfermedades previas.
Exploracin fsica
Diagnstico: laboratorio
Las siguientes exploraciones hormonales son de utilidad en la nia/o con sospecha de pubertad
precoz:
Ecografa plvica: valora los efectos estrognicos sobre tero y ovario. La longitud uterina > 3,5-
4 cm, la relacin cuerpo/cuello uterino > 1, la presencia de lnea endometrial y el volumen ovrico
> 1,5 cc apoyaran la activacin del eje HH-ovrico. Adems, valora en la PPP la presencia de tumores
o quistes ovricos.
Ecografa testicular: indicada en PP masculina con asimetra testicular. Tambin en PP con elevacin
de testosterona y volumen testicular < 4 ml.
Ecografa abdominal: til en la valoracin suprrarenal y para descartar tumor heptico productor
de -HCG.
Primer escaln: edad sea, ecografa plvica en nias, test LHRH, 17-B-
estradiol/testosterona, DHEA-S, 17-OH-progesterona.
Segundo escaln: RM craneal.
Tercer escaln: estudio gentico en PPC idioptica cuando hay varios casos familiares.
Diagnstico diferencial de PP
PP central o verdadera.
o Telarquia precoz: aparicin de tejido mamario en nia antes de los ocho aos sin
activacin del eje HH-gonadal ni aceleracin en la edad sea ni aumento en la velocidad
de crecimiento.
Menarquia precoz aislada: sangrado vaginal peridico en nias de uno a nueve aos, sin
otros signos de desarrollo sexual. Etiologa desconocida. Diagnstico de exclusin: descartar
McCune-Albright, tumores vaginales, cuerpo extrao en la vagina
En la PP perifrica:
En los varones, la causa ms frecuente de PPP es la HSC tarda por dficit de 21-hidroxilasa. El
tratamiento con glucocorticoides puede estar indicado.
Para el tratamiento del sndrome McCune-Albright se han utilizado dos grupos teraputicos:
inhibidores de la aromatasa e inhibidores del receptor de estrgenos, ambos con escasa
eficacia.
Pronstico
La justificacin principal por la que la PPC contina siendo tema de debate en la literatura viene
dada por su asociacin a distintas comorbilidades. La talla y la afectacin psicolgica son las
principales preocupaciones a corto-medio plazo, y el aumento en el riesgo cardiovascular y la
asociacin a neoplasia a largo plazo.
Parece clara la reversibilidad de la supresin presentndose la menarquia a los 1,2 aos de media,
as como la preservacin en la fertilidad.
El tratamiento puede generar per se sobrepeso. La adquisicin de masa sea final no parece
afectarse.
PUBERTAD RETRASADA
Para definir la edad normal de inicio de la pubertad clsicamente se han usado los estudios de
Tanner iniciados en 1948: en el nio lo define el aumento del volumen testicular por encima de 3 ml,
y se da a una edad entre 9 y 14 aos, y en nia el desarrollo mamario, a una edad de presentacin
entre 8 y 13 aos.
Por lo tanto, se considera pubertad retrasada cuando el nio no ha adquirido un volumen testicular
de 4 ml a los 14 aos y la nia no presenta desarrollo mamario a los 13 aos de edad cronolgica.
Tambin se considera una variante del retraso puberal la pubertad detenida: pubertad que se ha
iniciado pero no progresa, y en cinco aos no ha completado el desarrollo.
En la mayora de los casos se asocia a preocupacin por la talla y el infantilismo en comparacin con
los compaeros. Esta situacin se ve agravada en los casos de talla familiar baja.
Cuando la pubertad en el RCCP se demora ms all de los 13 aos en nias y 14 en nios,
respectivamente, lo definimos como de pubertad retrasada. Aun as, no hay ninguna patologa
subyacente y se ha de distinguir de los escasos casos en los que el retraso puberal se debe a una
causa patolgica.
Hasta que no se inicia la pubertad, hormonalmente es difcil de distinguir el RCCP del dficit
de gonadotropinas.
Etiologa
La causa ms frecuente es el RCCP, aunque tambin puede ser la manifestacin inicial de una
patologa grave:
Anamnesis
En la mayora de los casos la pubertad retrasada es una variante de la normalidad, pero tambin
puede ser la manifestacin enfermedad grave.
Una historia clnica detallada y una buena exploracin fsica puede poner en evidencia ciertas
caractersticas que dirijan la investigacin hacia una etiologa en concreto. De esta manera se
pueden evitar muchas exploraciones complementarias innecesarias y costosas.
El objetivo es identificar aquellos sntomas de alerta que nos orienten a una posible etiologa.
Exploracin fsica
El primer paso es confirmar que la pubertad no se ha iniciado: valorar el estadio de Tanner y el
volumen testicular mediante el orquidmetro de Prader.
En el RCCP, la edad sea suele ser menor de 11 aos en nias y menor de 13 aos en nios (el
desarrollo puberal y los niveles hormonales concuerdan con la edad sea).
Ecografa plvica
Esteroides gonadales
Una testosterona total superior a 0,5 ng/ml o un estradiol superior a 20 pg/ml habitualmente
sugiere inicio puberal. Valores inferiores indican pubertad no iniciada, ya sea por retraso o por
hipogonadismo.
Gonadotropinas basales
Cuando las gonadotropinas son bajas no se puede distinguir entre un hipogonadismo o un retraso
constitucional.
Algunos artculos ponen en duda la utilidad de estos estudios de manera rutinaria, dado que los
casos diagnosticados de hipogonadismo hipogonadotropo funcional tenan sntomas previos de la
enfermedad subyacente que se podan haber diagnosticado con la historia clnica y en los casos
asintomticos los resultados de estas determinaciones no han aportado nuevos diagnsticos .
Inhibina B
En nias, valores de hormona antimulleriana mayores de 110 pmol/l se han asociado a RCCP. Parece
ser un buen marcador de reserva ovrica.
Hay picos mayores de LH en el RCCP, sobre todo con anlogos (nafarelina y triptorelina). Valores de
corte entre 2,8 y 7,2 U/l.
Las pautas van desde los tres a los 19 das y con diferentes dosis. En los RCCP se observa un pico
mayor de testosterona (entre 1 y 2,75 ng/ml), las pautas largas son ms discriminatorias.
En todos ellos los valores de corte han sido variables e inconsistentes, con gran solapamiento entre
grupos. La combinacin de varios podra mejorar el resultado.
Estudios especficos
Cariotipo
Estudios moleculares
En hipogonadismos con alguna caracterstica sindrmica puede ser til el anlisis gentico. Pero
como anlisis de rutina o para diferenciar las etiologas de los retrasos puberales cuando no hay
otras manifestaciones, no est recomendado.
En muchos casos este periodo de observacin puede ser perjudicial para el nio. Se pueden sentir
aislados socialmente por ser ms bajos y ms inmaduros y causar problemas de autoestima
importantes. En este caso puede estar indicada la estimulacin del inicio puberal.
Se puede iniciar el tratamiento en nios a partir de 14 aos con niveles de testosterona prepuberales
(< 50 ng/dl) y en nias a los 13 aos.
En el nio se inicia con testosterona intramuscular 50 mg durante 28 das con incrementos cada seis
meses hasta llegar a la dosis del adulto en tres aos. Existen diferentes preparados de testosterona,
pero no hay datos para induccin pubertad con estos preparados.
PUNTOS CLAVE
Se considera pubertad precoz y requiere evaluacin la aparicin de caracteres sexuales
secundarios en nias menores de ocho aos o nios menores de nueve aos.
En la nia, la pubertad precoz central suele ser idioptica. En los nios ser de origen
orgnico ms frecuentemente.
La suspensin del tratamiento se realiza utilizando edad cronolgica, edad sea y velocidad
de crecimiento como criterios.