Visum et repertum

R / B /110/ IV / 2010 / Dokpol

Halaman 1 dari 5 halaman
KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH
JL.MOCH. TOHA NO.369 BANDUNG
Bandung, 25
April 2010
No. Pol. : R / B / 110 / IV / 2010 / Dokpol
Perihal : Hasil Pemeriksaan Bedah jenazah

Lampiran : --

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr -----------------------, dokter spesialis
forensik di RS-----------------------------------, menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari Polsekta ------------------------------------ tertanggal dua puluh
lima April tahun dua ribu sepuluh No. Pol. : B / 07 / IV / 2010 /
Sek Cbb, maka pada tanggal dua puluh lima April tahun dua ribu sepuluh, pukul
delapan belas nol nol Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di ruang bedah jenazah
Rumah Sakit Bhayangkara Sartika Asih, telah melakukan pemeriksaan bedah jenazah
dengan keterangan sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------
Nama : -------------------------------------. -------------------------------------------
---------
Jenis kelamin : . ---------------------------------------------------------------------------------
----------
Tgl. Lahir/Umur : Cianjur, 25 Tahun. ---------------------------------------------------------
----------
Agama : . ---------------------------------------------------------------------------------
---------
Kewarganegaraan : Indonesia. ---------------------------------------------------------------------
---------
Perkerjaan : Buruh. -------------------------------------------------------------------------
----------
Alamat : . ---------------------------------------------------------------------------------
---------
------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN -------------------------------
---------
I. PEMERIKSAAN LUAR :
1. Label mayat : Tidak ada label. -------------------------------------------------------------
----------
2. Tutup mayat : ---------------------------------------------------------------------------------
----------
a. Kain berwarna putih. ---------------------------------------------------------------------
---------
b. Satu buah tikar berwarna Krem . ---------------------------------------------------
---------
3. Perhiasan mayat : Tidak ada. ---------------------------------------------------------------
----------
4. Pakaian mayat : Tidak ada. ------------------------------------------------------------------
----------
5. Benda disamping mayat tidak ada. ---------------------------------------------------------
----------
6. Kaku mayat terdapat pada daerah sendi-sendi jari tangan, lengan , lutut, jari kaki
mudah dilawan.--------------------------------------------------------------------------------
-------------------
7. Lebam mayat terdapat pada bagian belakang tubuh dan hilang pada penekanan. --
----------
8. Mayat adalah seorang laki - laki, bangsa Indonesia, umur kurang lebih dua puluh
lima tahun, warna kulit sawo matang, gizi sedang, panjang tubuh seratus enam
puluh delapan sentimeter berat badan tidak ditimbang. ---------------------------------
---------------------------- / 9. Identitas khusus : -----
------
 Visum et repertum
R / B /110/ IV / 2010 / Dokpol
Halaman 2 dari 5 halaman
9. Identitas khusus : ------------------------------------------------------------------------------
---------
a. Tahi lalat dibawah puting susu kiri delapan sentimeter dari garis pertengahan
depan berukuran empat koma lima sentimeter. --------------------------------------
------------------
10. Rambut kepala berwarna hitam lebat panjangnya sepuluh sentimeter.
Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang nol koma lima sentimeter.
Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang satu sentimeter. --------------
---------
11. Mata kanan dan kiri tertutup, selaput bening agak keruh, teleng mata pucat,
diameter lima milimiter, warna tirai kecoklatan, selaput bola mata berwarna putih
dan selaput kelopak mata putih tampak pelebaran pembuluh darah . Hidung
bentuknya mancung, kedua daun telinga bentuknya normal. ---------------------------
--------------------------------------------------
12. Mulut tertutup dan lidah tidak terjulur. ----------------------------------------------------
----------
13. Gigi-geligi: -------------------------------------------------------------------------------------
---------
a. Pada rahang kanan atas, gigi keenam sisa akar. ------------------------------------
---------
b. Pada rahang kiri atas, gigi kedelapan sisa akar. --------------------------------------
---------
c. Pada rahang kanan bawah gigi keenam sisa akar. -----------------------------------
----------
d. Pada rahang kiri bawah, gigi keenam sisa akar. --------------------------------------
---------
17. Dari mulut tidak keluar darah dan cairan. Dari lubang hidung tidak keluar darah.
Dari lubang telinga kiri dan kanan tidak keluar darah dan cairan.
Dari lubang kemaluan tidak keluar cairan dan dari lubang pelepasan tidak keluar
 feses / kotoran. --------------------------------------------------------------------------------
----------
18. Luka luka : -----------------------------------------------------------------------------------
---------
a. Pada daerah dahi sebelah kanan satu koma lima sentimeter dari garis
pertengahan depan, empat sentimeter diatas alis ditemukan luka lecet
berukuran dua sentimeter kali nol koma tiga sentimeter. -------------------------
-----------------------------------------
b. Pada daerah dada kiri setinggi tulang selangka empat sentimeter dari garis
pertengahan depan ditemukan luka lecet gores sepanjang empat koma lima
sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------
---------
c. Pada leher sebelah kiri dua sentimeter dari garis pertengahan depan, satu
setengah sentimeter dibawah dagu ditemukan luka lecet berukuran lima
milimiter kali satu milimiter. ---------------------------------------------------------
---------------------------------
19. Patah tulang : tidak ada. ----------------------------------------------------------------------
---------
20. Lain-lain : -------------------------------------------------------------------------------------
----------
II. PEMERIKSAAN DALAM : ---------------------------------------------------------------------
---------
21. Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning, daerah dada setebal sepuluh
milimeter dan daerah perut setebal limabelas millimeter. Otot-otot berwarna
merah kecoklatan, cukup tebal. Sekat rongga badan kanan setinggi sela iga ketiga
dan kiri setinggi sela iga keempat. Tulang dada dan tulang iga utuh. Di dalam
rongga dada kanan dan kiri tidak ditemukan cairan dan darah. Kandung jantung
tampak tiga jari diantara kedua tepi paru berisi cairan kuning bening sebanyak dua
belas cc. -----------------------------------------------
22. Jaringan ikat di bawah kulit leher tidak ditemukan resapan
Visum et darah dan pada otot
repertum
R / B /110/ IV / 2010 / Dokpol
leher tidak ditemukan resapan darah. ------------------------------------------------------
Halaman/. 23.3 Selaput
dari 5 halaman
dinding ------
------------------------ -----
23. Selaput dinding perut berwarna putih mengkilat dan pada otot dinding perut tidak
ditemukan resapan darah dan tampak pelebaran pembuluh darah pada pengantung
usus. Di dalam rongga perut tidak ditemukan darah dan cairan. -----------------------
-----------------
24. Lidah berwarna putih, penampang berwarna merah kecoklatan. Tulang lidah utuh,
rawan gondok utuh dan rawan cicin utuh. Kelenjar gondok berwarna merah
kecoklatan, perabaan kenyal penampang warna merah kecoklatan. Kelenjar
kacangan tidak ada. Kerongkongan kosong. Batang tenggorokan kosong , selaput
lendir berwarna putih pucat. -
25. Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat, berwarna coklat, perabaan kenyal.
Ukuran lingkar katub serambi kanan sebelas koma lima sentimeter, kiri sepuluh
sentimeter, pembuluh nadi paru enam sentimeter dan batang nadi lima sentimeter.
Tebal otot bilik kanan empat millimeter dan kiri sebelas millimeter. Pembuluh
nadi jantung tidak tersumbat, sekat jantung berwarna merah kecoklatan homogen.
Berat dua ratus tiga puluh lima gram. ------------------------------------------------------
----------
26. Paru kanan terdiri atas tiga baga dan paru kiri terdiri atas dua baga, berwarna
merah kehitaman perabaan kenyal, penampang berwarna merah kehitaman, dan
pada pemijatan keluar darah dan buih, berat paru kanan enam ratus tiga puluh
gram dan paru kiri lima ratus tiga puluh lima gram. Pada sela antar
baga paru ditemukan bintik-bintik perdarahan pada paru. ------------------------------
---------------------------------------------------
27. Limpa berwarna kelabu, permukaan berkerut-kerut, perabaan kenyal, penampang
warna merah kehitaman, gambaran limpa jelas dan pada pengikisan jaringan
terikut, berat seratus tujuh puluh gram. ---------------------------------------------------
-----------------------------------
28. Hati berwarna coklat, permukaan rata, tepi tajam, perabaan kenyal, penampang
berwarna coklat kehitaman, gambaran hati jelas, berat seribu enam ratus lima
gram. -------------------
29. Kandung empedu berisi cairan warna kuning kehijauan, selaput lendir seperti
beludru, saluran empedu tidak tersumbat. -------------------------------------------------
--------------------
30. Kelenjar liur perut berwarna putih kecoklatan , permukaan berbaga-baga, perabaan
kenyal, penampang berwarna kecoklatan, gambaran kelenjar jelas, berat tidak
ditimbang. ----------
31. Lambung berisi cairan berwarna kecoklatan selaput lendir berwarna putih pucat.
Usus dua belas jari dan usus kecil berisi caitran kuning kecoklatan, usus besar
berisi kotoran/faeses berwarna kuning.-----------------------------------------------------
-----------------
32. Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk trapesium, warna kuning, penampang
berlapis-lapis. Kelenjar anak ginjal kiri berbentuk bulan sabit, warna coklat
kekuningan, penampang berlapis-lapis. ---------------------------------------------------
----------------------------------------
33. Ginjal kanan dan ginjal kiri simpai lemak cukup tebal, simpai ginjal mudah
dilepas, permukaan ginjal rata, warna merah kecoklatan, penampang warna merah
kehitaman, gambaran ginjal jelas, piala ginjal kosong dan terdapat bintik
perdarahan, saluran kemih tidak tersumbat, berat ginjal kanan seratus empat lima
gram dan kiri seratus lima puluh lima gram. ----------------------------------------------
-------------------------------------------------
34. Kandung kemih berisi cairan warna kuning bening , selaput lendir putih pucat. ----
----------
35. Kulit kepala bagian dalam sisi kanan belakang ditemukan resapan darah berukuran
tiga sentimeter kali lima sentimeter.--------------------------------------------------------
Visum et repertum
/. 36. Tulang tengkorak ---
--------------- R / B /110/ IV / 2010 / Dokpol
--------
Halaman 4 dari 5 halaman
36. Tulang tengkorak tidak ditemukan patah tulang. -----------------------------------------
---------
37. Selaput keras otak utuh dan tidak ditemukan perdarahan diatas selaput keras otak. -
--------
38. Selaput lunak otak utuh, dan tidak ditemukan perdarahan dibawah selaput lunak
otak. -----
39. Otak besar terdapat pelebaran pembuluh darah dan tidak ditemukan memar otak.
Berat otak seribu tiga ratus gram. --------------------------------------------------------
-----------------
40. Pada otak kecil terdapat pelebaran pembuluh darah. ------------------------------------
---------
41. Pada batang otak tidak ditemukan pendarahan. ------------------------------------------
----------
42. Pada bilik otak ditemukan cairan berwarna kuning bening agak kemerahan.---------
----------
43. Pemeriksaan histopatologi dan toksikologi forensik:-------------------------------------
----------
A. Pemeriksaan Histopatologi:-------------------------------------------------------------------
----------
Jantung:----------------------------------------------------------------------------------------------
---------
Sel sel otot jantung / miokardium tidak menunjukkan kelainan yang bermakna. Tidak
dijumpai adanya gambaran infrak akut ataupun infrak lama. Tidak dijumpai
atherosclerosis pada cabang arteri koronaria. ---------------------------------------------------
----------------------------

Paru-paru:-------------------------------------------------------------------------------------------
---------
Pembuluh darah paru tampak melebar/kongestif disertai perdarahan dan sel radang
pada jaringan intertitial. Lumen alveoli berisi cairan eosinofilik. Tidak dijumpai adanya
tuberkel/granuloma. --------------------------------------------------------------------------------
---------

Otak:--------------------------------------------------------------------------------------------------
---------
Jaringan otak tampak sembab/edematous disertai pelebaran ( kongestif ) pembuluh
darah. Tampak bercak bercak perdarahan intraserebral. --------------------------------
-----------------
Jaringan otak tampak sembab disertai pembuluh darah.---------------------------------------
---------

Ginjal:------------------------------------------------------------------------------------------------
---------
Kapiler glomeruli melebar dengan lumen berisi eritrosit. Pembuluh darah pada daerah
medulla tampak melebar/kongestif disertai bagian bagian perdarahan. Tubuli ginjal
sebagian besar tampak mengalami nekrosis. ---------------------------------------------------
----------------------------

Hepar/ Hati:-----------------------------------------------------------------------------------------
---------
Hepatosit sebaian besar mengalami degenerasi bengkak keruh. Daerah portal tampak
fibritik, bersebukan sel radang menahun mononuclear. Vena sentralis dan sinusoid
tampak melebar berisi eritrosit. -------------------------------------------------------------------
-----------------------------

Usus Halus:------------------------------------------------------------------------------------------
---------
Lamina propria tampak sembab, disertai pelebaran pembuluh darah ( kongestif ) dan
bagian bagian perdarahan. Sebagian epitl mukosa tampak nekrosis ( ischemic
necrosis ). Tidak dijumpai adanya massa tumor ataupun kelainan lain yang spesifik. ---
------------------------------- /. Kesan --------------------
 Visum et repertum
R / B /110/ IV / 2010 / Dokpol
Halaman 5 dari 5 halaman
Kesan:------------------------------------------------------------------------------------------------
----------
Perdarahan Intra serebral, hepatitis kronik dan edema paru .--------------------------------
----------
B. Pemeriksaan toksikologi forensik.-------------------------------------------------------------
---------
Hasil pemeriksaan laboratorium toksikologi yang dilakukan di Pusat Laboratorium
Forensik Mabes Polri terhadap isi lambung, cairan dari selaput lendir kerongkongan,
cairan dari usus halus, organ hati, empedu dan organ ginjal yang diperiksa dan di
tandatangani oleh : H. Yuliantono,B.Sc.Dpl.T pangkat Komisaris Besar Nrp: 52070114,
Dr. Nursamran Subandi, M.Si, pangkat Komisaris Besar Nrp : 62100814, Dra.
Noordayati , pangkat pembina Tk I Nip: 030183089, dan Dian Indriani, S.Si,Apt
pangkat Penata Nip: K.10000043, berdasarkan permintaan dari Kapolsek Cibeber No
Pol: B/14/V/2010/Sek Cbb ,Tanggal 25 mei 2010 tertandatangan Nanang Suherman ,
pangkat Ajun Komisaris Polisi Nrp: 60020278, disimpulkan Pada barang bukti empedu,
hati dan ginjal, Darah, Isi lambung, dan isi usus mengandung etanol dan metanol.-------
------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------KESIMPULAN ------------------------------------------
---------

Pada mayat laki-laki berumur kurang lebih dua puluh lima tahun ditemukan
adanya luka lecet gores pada dahi, dada, dan leher serta resapan darah pada kulit kepala
bagian dalam akibat kekerasan tumpul. Pada mayat ditemukan juga adanya tanda-tanda
yang sesuai dengan tanda keadaan hipoksia ( jaringan kekurangan oksigen). Pada hasil
pemeriksaan histopatologi ( pemeriksaan jaringan secara mikroskopis)
ditemukan adanya perdarahan intraserebral, sembab paru , serta peradangan hati
menahun (kronik) dan pada pemeriksaan toksikologi (pemeriksaan racun ) ditemukan
adanya zat metanol (metil alkohol) dan etanol (etil alkohol) pada organ hati, ginjal,
empedu, darah, isi lambung dan isi usus. ---------------------------------------------------------
--
Sebab matinya orang ini akibat zat beracun metanol (metil alkohol) di dalam
tubuh.---------
Demikian telah saya uraikan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami
yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
Undang Hukum Acara Pidana.-----------------------------------------------------------------------
-------------------------------------

Dokter Pemeriksa
.

Dr. X

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH Register Forensik:
JL. MOCH. TOHA NO. 369 BANDUNG Register RSBSA CM:
 LAPORAN OBDUKSI

Dr. PL Tanggal PL : Pukul

WIB
Dr. PD Tanggal PD : Pukul
WIB
Penanggung jawab : Penulis :
Pemeriksaan Mayat Atas Permintaan Kepolisian :
No. LP : Tanggal :
Nama : Bangsa :
Umur : Bulan/tahun Jenis Kelamin : Laki-
laki/Perempuan
Pekerjaan : Pendidikan : Status Nikah:
Alamat :
Perkiraan Kematian oleh Polisi:
Pemeriksaan luar :
1. Label terikat pada : terbuat dari, berwarna
Dengan/tanpa materai, bertuliskan :

2. Tutup bungkus mayat :

3. Perhiasan mayat :

Register Forensik:
Register RSBSA CM:

4. Pakaian mayat:(sebutkan dengan,jenis pakian,warna dasar,corak, adanya

robekan,bercak,dsb).

5. Benda disamping mayat :

6. Kaku mayat terdapat pada .................................................................... mudah/sukar

dilawan.

Lebam mayat terdapat pada ................................................................... berwarna

.....................
 Hilang/tidak hilang pada penekanan.

7. Mayat adalah mayat seorang laki-laki/ perempuan, Bangsa/Ras

.................................................

Berumur k.l ................ bulan/tahun, kulit : .......................... gizi; baik/sedang/kurang,

Panjang tubuh:.......................... cm, berat tubuh ........................kg, zakar

disunat/tidakdisunat.

8. Identifikasi khusus ( catat kelainan bawaan, cacat tubuh, tatto, dll ).

Register Forensik:
Register RSBSA CM:

9. Rambut kepala berwarna.................... tumbuhnya ................................panjang

................... cm
Alis mata berwarna............................. tumbuhnya
..............................panjang.....................cm
 Bulu mata berwarna ............................tumbuhnya.................................panjang
...................cm
Kumis berwarna................................. tumbuhnya ................................panjang
...................mm
Jenggot berwarna.................................tumbuhnya................................panjang
...................mm

10. Mata kanan tertutup/terbuka................ mm, mata kanan

tertutup/terbuka.................mm
Selaput bening mata................................... Selaput bening
mata.............................................

Teleng mata................................................ Teleng

mata.........................................................

Warna tirai mata......................................... Warna tirai

mata.................................................

Selaput bola mata....................................... Selaput bola

mata...............................................

Selaput kelopak mata.................................. Selaput kelopak

mata.........................................

11. Hidung.........................................................................

Telinga......................................................................

Mulut tertutup/terbuka ............. mm. Lidah terjulur/tergigit....................mm, dari

ujung lidah.
12. Gigi-geligi:

Register Forensik:
Register RSBSA CM:

13. Dari lubang mulut

keluar:............................................................................................................

Dari lubang hidung

keluar:..........................................................................................................

Dari lubang telinga kanan keluar:

...............................................................................................

Dari lubang telinga kiri

keluar:....................................................................................................
 Dari lubang kemaluan
keluar:......................................................................................................

14. Luka-luka : (sebutkan cara sistematik: Regio, koordinat, jenis, bentuk, tepi, dasar,
sekitar, ukuran luka, jembatan jaringan, benda asing, dll).
 Register Forensik:
Register RSBSA CM:

15. Patah tulang

16. Lain-lain.

PEMERIKSAAN DALAM
17. Jaringan lemak dibawah kulit berwarna :......................, daerah dada
setebal.................mm dan
 daerah perut.................mm. Otot berwarna .................................................. tebal Sekat
rongga

badan kanan setinggi........................, kiri

setinggi.......................................................................

tulang dada
:.................................................................................................................................

iga-iga
:........................................................................................................................................

Dalam rongga dada kanan terdapat............................................... , sebelah kiri

.........................

Kandung jantung tampak...............................jari diantara kedua paru berisi

..............................
Register Forensik:
Register RSBSA CM:

18. Jaringan ikat dibawah kulit daerah leher

.....................................................................................

Otot leher:
....................................................................................................................................

19. Selaput dinding perut :

.................................................................................................................
 Otot dinding perut:
.......................................................................................................................

Dalam rongga perut:

....................................................................................................................

20. Lidah berwarna ................................................................, penampang

.....................................

Tulang
lidah..................................................................................................................................

Rawan
gondok.............................................................................................................................

Rawan
cincin...............................................................................................................................

Kelenjar gondok berwarna.................................................,

perabaan.........................................

Penampang...................................................................... , berat
....................................... gram

Kelenjar
kacang...........................................................................................................................

Kerongkongan
berisi....................................................................................................................
 Selaput
lendir...............................................................................................................................

Batang tenggorokan berisi

..........................................................................................................

Selaput
lendir...............................................................................................................................

Register Forensik:
Register RSBSA CM:

21. Jantung sebesar....................kali tinju kanan mayat ,

berwarna....................................................

perabaan ...................................................ukuran lingkar katub serambi

kanan...................cm,

lingkar katub serambi kiri ....................................cm, pembuluh nadi

paru......................... cm

dan batang nadi ...........................................cm. Tebal otot bilik kanan

...............................mm

dan tebal otot bilik kiri............................................................mm. Pembuluh nadi

jantung

..................................................sekat jantung.................................... ,
berat......................gram.

22. Paru kanan terdiri atas....................baga,

berwarna.....................................................................

Perabaan..................................Penampang berwarna .........................................pada

pemijatan
 keluar.........................................................berat.......................................gram.

Paru kiri terdiri atas.....................baga,

berwarna............................perabaan..............................

Penampang berwarna.........................................pada pemijatan

keluar......................................

...........................................................................................Berat.....................................
gram.

23. limpa
berwarna................................permukaan.............................................perabaan................

Penampang berwarna...........................gambaran limpa

...............................................dan pada

Pengikisan........................................................ berat.......................................................
gram.

24. Hati berwarna..................................... permukaan .............................................

tepi...................

Perabaan..........................................penampang
berwarna...........................................................

Gambaran
hati............................................................................berat................................ gram.

25. Kelenjar empedu berisi....................................................selaput

lendir.......................................

saluran
empedu.............................................................................................................................

26. Kelenjar liur perut

berwarna..........................................permukaan.............................................
 Perabaan................................................penampang
berwarna.....................................................

Gambaran kelenjar ....................................................

berat...............................................gram.

Register Forensik:
Register RSBSA CM:

27. lambung berisi.......................................................................selaput

lendir..................................

Usus dua belas jari:

......................................................................................................................

Usus halus:
...................................................................................................................................

Usus besar:
...................................................................................................................................

28. Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk

............................................................warna...................

Penampang.......................................................................................berat..........................ga
ram.

Kelenjar anak ginjal kiri berbentuk ........................................................... warna

......................

Penampang........................................................................... berat ..................................

garam

29. Ginjal kanan simpai lemak ....................................................... simpai ginjal

............................
 Permukaan ginjal........................................warna................................penampang
berwarna......

Gambaran ginjal...........................................piala
ginjal...............................................................

saluran kemih ........................................................................

Berat...................................gram.

Ginjal kiri simpai lemak........................................................ simpai

ginjal.................................

Permukaan ginjal........................................warna................................penampang
berwarna......

Gambaran ginjal...........................................piala
ginjal...............................................................

saluran kemih .................................................................

Berat..........................................gram.

30. Kandung kemih berisi........................................ selaput lendir

...................................................

31. Indung telur kiri:

..........................................................................................................................

Indung telur kiri:

..........................................................................................................................

Rahim:
.........................................................................................................................................
 Register Forensik:
Register RSBSA CM:

32. Kulit kepala bagian dalam:

..........................................................................................................

Tulang tengkorak:
.......................................................................................................................

Selaput keras otak:

.....................................................................................................................

Selaput lunak otak:

....................................................................................................................

Otak besar:
.................................................................................................................................

Otak kecil:
..................................................................................................................................
 Batang otak:
..............................................................................................................................

Bilik
otak:................................................................................................................................,

Berat otak............................................... gram

33. Selanjutnya dapat ditentukan saluran luka sebagai berikut: (sebutkan lapis demi lapis
dan
ukuran panjang saluran luka).

Register Forensik:
Register RSBSA CM:
34. pemeriksaan laboratorium:
Toksikologi :

Histologi forensik:

Lain- lain:
KESIMPULAN:

Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan

saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai dengan Kitab Undang-
undang hukum Acara Pidana (KUHAP)

Dokter pemeriksa

Dr. FAHMI ARIEF HAKIM, Spf