BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu tanggung jawab utama dari seorang ahli anestesi adalah untuk
bertindak sebagai penjaga pasien yang dibius selama operasi. Bahkan,
kewaspadaan adalah moto dari American society of anesthesiologists (ASA).
Pemantauan atau monitoring berasal dari bahasa latin monere yang artinya
memperingatkan atau memberi peringatan. Dalam tindakan anestesi harus
dilakukan monitoring terus menerus tentang keadaan pasien yaitu reaksi terhadap
pemberian obat anestesi khusus terhadap fungsi pernapasan dan jantung. Hal ini
dapat dilakukan dengan panca indera kita yaitu dengan meraba, melihat, atau
mendengar dan yang lebih penting serta obyektif dengan alat.
Monitoring anesthesia merupakan suatu standar aplikasi pemeliharaan
anestesi, monitoring, menginterpretasikan data klinis yang tersedia untuk
membantu mengenali kegawatan yang terjadi sekarang, yang akan terjadi dan
kondisi system jaringan yang tidak menguntungkan. Dalam melakukan
pemantauan yang kompleks dibutuhkan keseimbangan antara pengetahuan dan
skill dalam bidang anestesi. Walaupun kesalahan manusia tidak dapat dihindari,
hal ini menyangkut tentang keamanan dari pasien yang sangat bergantung pada
kewaspadaan dan respon kita terhadap masalah yang potensial.
Dibutuhkan pemahaman yang menyeluruh tentang prinsip-prinsip anestesi
pada saat pemantauan dan parameter tingkat kesadaran normal dan abnormal pada
pasien. Tujuan dilakukan pemantauan mengurangi resiko insiden dan kegawatan
terhadap pasein selama periode perioperatif dengan mendeteksi konsekuensi dari
suatu masalah pada saat anestesi, ditandai dengan peringatan tanda-tanda pasien
gawat.
 Pemantauan saat anestesi dikenal menjadi hal yang rutin dilakukan seiring
dengan perkembangan yang pesat dibidang fasilitas klinik, pelatihan dari factor
lain yang mempengaruhi pasien. Dari perkembangan tersebut menurunkan
keterkaitan antara mortalitas dan morbiditas pada pasien selama periode
perioperatif.
Untuk dapat melakukan pemantauan dengan baik selain faktor manusia
diperlukan juga alat-alat pantau agar lebih akurat. Alat pantau berfungsi sebagai
pengukur, menayangkan dan mencatat perubahan-perubahan fisiologis pasien.
Walaupun terdapat banyak alat pantau yang canggih tetapi faktor manusia sangat
menentukan sekali karena sampai saat ini belum ada alat pantau yang dapat
menggantikan fungsi manusia untuk memonitor pasien. Alat pantau perlu
dipelihara dengan baik sehingga informasi-informasi yang didapat dari alat pantau
tersebut dapat dipercaya. Bab ini mengkaji indikasi, kontraindikasi, teknik dan
perangkat, dan komplikasi yang terkait, serta pertimbangan klinis lain yang paling
penting dan banyak digunakan dalam monitoring anestesi sebelum operasi, selama
operasi dan setelah operasi.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Monitoring Sebelum Syok

Monitoring sebelum opreasi dilakukan untuk memastikan pasien dan

keadaan pasien sebelum dilakukan anestesi untuk mengetahui indikasi serta
kontra indikasi pemberian obat anestesi.

1. Memastikan nomer rekam medik pasien

2. Anamnesis
a. Identitas: nama, umur, pekerjaan, dan lain-lain.
b. Tanyakan penyakit-penyakit yang mungkin akan menjadi penyulit
dalam tindakan anestesi yang pernah diderita, misalnya: alergi, asma,
DM, hipertensi, Angina pectoris, penyakit hati, penyakit ginjal, riwat
pernah operasi atau tidak serta keluhan yang timbul setelah operasi.
c. Tanyakan riwayat obat-obatan yang sedang dikonsumsi
d. Tanyakan kebiasaan buruk, misalnya: perokok, kebiasaan memakai
obat0obatan tertentu, atau minuman beralkohol.
3. Tentukan klasifikasi sesuai ASA
Klasifikasi ASA dari status fisik

Kelas Status fisik Contoh

I Pasien normal yang sehat Pasien bugar dengan

hernia inguinal

II Pasien dengan penyakit Hipertensi esensial,

sistemik ringan diabetes ringan

III Pasien dengan penyakit Angina, insufisiensi

sistemik berat yang tidak pulmoner sedang
melemahkan(incapacitating) sampai berat

IV Pasien dengan penyakit Penyakit paru

sistemik yang melemahkan stadium lanjut,
 dan merupakan ancaman gagal jantung
konstan terhadap kehidupan

V Pasien sekarat yang Ruptur aneurisma

diperkirakan tidak bertahan aorta, emboli paru
selama 24 jam dengan atau massif
tanpa operasi

4. Pemeriksaan fisik
a. Mengukur tinggi badan, berat badan, nadi, tekanan darah dan respirasi
b. Tentukan kondisi psikis pasien
c. Lakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh seperti kepala: periksan
apakah pasien dapat membuka mulut dengan baik, keadaan mulut
pasien seperti gigi dilihat gigi tanggal serta tanyakan pemasangan gigi
palsu.
d. Pemeriksaan paru, pergerakan napas dan tanda-tanda penyakit saluran
napas misalnya: terdengar suara rhonki, whizzing dan suara napas
tambahan lainnya.
e. Pemeriksaan jantung dan tanda-tanda penyakit jantung
5. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan yaitu pemeriksaan darah
rutin, hasil pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, waktu perdarahan dan
golongan darah, ekg.

2.2 Monitoring selama operasi

2.2.1 Nadi

Monitoring terhadap nadi merupakan keharusan, karena gangguan

sirkulasi sering terjadi selama anestesi. Denyut nadi sangat banyak dipengaruhi
oleh berbagai hal, sehingga relatif sangat kecil artinya yang berhubungan dengan
dosis obat-obat anestesi. Monitor terhadap nadi dapat dilakukan dengan cara
palpasi arteri radialis, brakialis, femoralis atau karotis. Dengan palpasi dapat
diketahui frekuensi, irama, dan kekuatan nadi. Selain di palpasi, dapat dilakukan
auskultasi dengan menempelkan stetoskop di dada atau dengan kateter khusus
melalui esofagus. Cara palpasi dan cara auskultasi ini terbatas, karena kita tidak
dapat melakukan secara terus menerus.
Monitoring nadi secara kontinyu dapat dilakukan dengan peralatan
elaktronik seperti EKG atau oksimeter yang disebut dengan alarm. Pemasangan
EKG untuk mengetahui secara kontinyu frekuensi nadi, disritmia, iskemik
jantung, gangguan konduksi, abnormalitas elektrolit dan fungsi pacemaker.

2.2.2 Tekanan Darah

Pengukuran tekanan darah merupakan suatu hal yang harus dilaksanakan
pada setiap pasien selama anestesi. Selama operasi, peningkatan tekanan darah
bisa disebabkan karena overload cairan atau anestesi yang kurang dalam,
sebaliknya tekanan darah dapat turun misalnya apabila terjadi perdarahan.
2.2.2.1 Cara Tidak Langsung
Perlengkapan yang digunakan pada teknik tidak langsung antara lain,
manset (cuff), manometer dan stetoskop. Manset tidak boleh terlalu lebar ataupun
terlalu kecil, karena akan mempengaruhi nilai pembacaan tekanan darah. Kalau
manset terlalu kecil maka nilai tekanna darah yan terbaca akan lebih besar, begitu
pula sebaliknya. Diajukan lebar manset 2/3 panjang lengan atau 20% lebih besar
dari diameter lengan. Manometer air raksa merupakan patokan standar, tetapi
dapat pula digunakan manometer anaeroid, yang harus lebih dulu dikalibrasi
dengan manometer air raksa.
Metode Palpasi
Kuff dipompakan sampai melampaui tekanan sistolik. Kemudian sambil
meraba a. radialis, kuff dikempeskan perlahan-lahan. Tekanan sistolik terbaca saat
a. radialis terasa berdenyut. Teknik ini dapat dikombinasikan dengan
menggunakan monitor nadi.
Metode flush
Biasanya dilakukan pada bayi dan anak-anak. Lengan atas ditinggikan
agar darah turun, kemudian manset dipompakan sampai nadi tidak teraba.
Perlahan-lahan nadi dikempeskan lagisamapai lengan berwarna merah. Saat
perubahan ini menunjukan angka tekanan sistolik.
Metode Korokrof (Auskulasi)
Teknik hampir sama dengan cara palpasi, tetapi ditambah penggunaan
stetoskopyang diletakan di sekitar a. brachialis. Pada saat bunyi pertama
terdengar, manometer air raksa menunjukan tekanan sistol dan tekanan diastole
terlihat pada saat bunyi tersebut menghilang
Osilotonometer
Pengukuran dengan osilometer lebih sensitive daripada pengukuran
dengan korokrof terutama untuk anak-anak. Alat ini mempergunakan manset yang
berisi dua balon karet yang sedikit bertindihan. Kedua balon karet tersebut
dihubungkan secara tersendiri dengan anaeroid yang memounyai tombol. Kedua
kuff dipompa sampai melewati tekanan systole. Salah satu kuff dibuka perlahan-
lahan sedangkan kuff distal teteap berhubungan dengan anaeroid. Pada saat jarum
anaeroid beroksilasi paling kuat, nilai yang tertera adalah tekanan sistolis.
Tekanan diastolis terbaca ada waktu jarum anaeroid mulai tidak beroksilasi.
Doppler Ultrasound
Prinsipnya adalah pulsasi dari dinding arteri atau pergerakan darah yang
melalui satu stransduser memancarkan satu gelombang ultrasonic. Transduser
dipasang di bawah kuff. Mula-mula kuff dipompa sampai melewati titik sistolik,
kemudian perlahan-lahan dikempeskan setelah melalui level sistolik dinsing arteri
berpulsasi yang diteruskan melalui transduser.
2.2.2.2 Cara Langsung
Pada cara ini kanul dimasukan kedalam arteri, misalnya arteri radialis, a.
brachialis atau a. dorsalis pedis. Kemudian dihubungkan dengna monometer atau
unit pencatat lain (recording) melalui transduser. Dengan cara ini kita dapat
mengukur tekanan darah secaralangsung dan terus menerus. Selain itu setiap saat
kita dapat mengambil contoh dari darah arteri untuk pemeriksaan gas darah.
Monitoring tekanan darah invasive ini tidak rutin selama anestesi. Tetapi
dianjurkan dilakukan pada pembedahan jantung terbuka, tindakan anestesi dengan
hipotensi buatan.
 Hipertensi
Bisa disebabkan karena overload cairan atau anestesi yang kurang dalam
Hipotensi
Bila terjadi perdarahan atau anestesi yang kurang dalam. Dapat diberikan
Ephedrin yang diencerkan dalam 5-10 ml persen salin dan diberikan dalam bolus
kecil (5-10 mg) hingga 30 mgIV, obat ini bisa diberikan untuk mengatasi efek
hipotensi terutama setelah anestesi spinal atau epidural.
Selain memperhatikan sistolik dan diastolik perlu juga diperhatikan Mean
Arterial Pressure (MAP). MAP dapat dihitung dengan rumus:

MAP= tek.diastolik + 1/3 (tek.sistolik-tek.diastolik)

2.2.3 Respirasi
Lihat pergerakan napas dengan inspeksi naik turunnya dada, kemudia
hitung frekuensi selama 60 detik. Dengarkan suara pernapasan pada dada kanan
dan kiri pasien dengan menggunakan stetoskop.
2.2.4 Produksi Urin
Dalam anestesi, produksi urin dipengaruhi oleh obat anestesi, tekanan
arah, volume darah, hidrasi pasien dan faal ginjal. Jumlah urin normal kira-kira
0,5-1 ml/KgBB/jam. Bila urin ditampung dengan kateter perlu dijaga
strerilitasnya agar tidak terinfeksi, karena kateter sering dipasang selama beberapa
hari.
2.2.5 Perdarahan Selama Pembedahan
Selama anestesi dan pembedahan kita harus mengawasi warna
perdarahan, apakah merah tua atau merah muda. Selain itu jumlah perdarahan
harus dihitung baik botol penghisap maupun dari kasa operasi yang mengandung
darah. Perhitungan perdarahan dari kasa yang di timbang, diperkirakan 1 gr darah
dianggap sama dengan 1 ml darah, dengan kesalahan 25%. Selain itu dapat pula
dilakukan dengan metode kalorimeter :
Kadar hemoglobin harus diketahui
 Kasa yang mengandung darah dilarutkan ke dalam jumlah pelarut
Jumlah perdarah (ml)= Kalorimeter terbaca X Volume pelarut ( ml ).
Perdarahn akut dapat diatasi dengan kristaloid, koloid, plasma ekspander, atau
darah. Selain jumlah perdarahan, perlu diawasi juga warna perdarahan merah tua
atau merah muda.
2.2.6 Warna Kulit
Warna kulit dapat membantu diagnosa hipovolemi. Warna kulit yang
kemerahan pada wajah, ekstremitas jarang dalam keadaan hipovolemi. Warna
kulit yang pucat pada wajah maupun ekstremitas merupakan tanda hipovolemi.
2.2.7 Suhu
Tubuh tidak mampu mempertahankan suhu. Obat anestesi
mendepresi pusat pengatur suhu (susunan saraf pusat), sehingga mudah turun naik
dengan suhu lingkungan dan teknik anestesi yang diberikan. Monitoring suhu
jarang dilakukan selama pembedahan, kecuali pada bayi/anak-anak, pasien
demam, dan teknik anestesi dengan hipotermi buatan.
Pengukuran suhu sangat penting bagi anak terutama bayi, karena
mudah sekali kehilangan panas secara radiasi, konveksi, evaporasi, dan konduksi,
dengan konsekuensi depresi otot jantung, hipoksia, dan asidosis. Pengukuran suhu
tubuh dilakukan melalui:
1. Esofagus dengan sensornya setinggi atrium
2. Rektum lebih mudah, namun tidak begitu tepat karena letak lebih
jauh dari jantung dan otak. Selain itu, sisa sisa kotoran dalam rektum akan
menggangu nilai pengukuran.
3. Membran tympani. Suhu di tempat ini hampir sama denga suhu
otak, dan tidak banyak berbeda dari suhu esofagus.
4. Ketiak (aksila) lebih mudah. Tidak menggambarkan suhu yang
tepat karena terlalu banyak dipengaruhi oleh suhu sekitarnya.
2.2.8 Blokade Neuromuskular
Stimulasi saraf untuk mengetahui apakah relaksasi otot sudah cukup baik
atau sebaliknya setelah selesai anestesia apakah tonus otot sudah kembali normal.
2.2.9 Sistem Saraf2
Pada pasien sehat dan sadar, oksigenasi pada otaknya adekuat kalau
orientasi terhadap personal, waktu, dan tempat baik. Pada saat pasien dalam
keadaan sadar, monitoring terhadap SSP dikerjakan dengan memeriksa respon
pupil terhadap cahaya, respons terhadap trauma, pembedahan, respons terhadap
otot apakah relaksasi cukup atau tidak.

2.3 Monitoring Setelah Operasi

2.3.1 Kesadaran

Pemanjangan pemulihan kesadaran, merupakan salah satu penyulit yang

sering dihadapi di ruang pulih. Banyak faktor yang terlibat dalam penyulit ini.
Apabila hal ini terjadi diusahakan memantau tanda vital yang lain dan
mempertahankan fungsinya agartetap adekuat. Disamping itu pasien belum sadar
tidak merasakan adanya tekanan, jepitan atau rangsangan pada anggota gerak,
mata atau pada kulitnya sehingga mudah mengalami cedera, oleh karena itu posisi
pasien diatur sedemikian rupa, mata ditutup dengan plester atau kasa yang basah
sehingga terhindar dari cedera sekunder selama durasi operasi.

Masalah gelisah dan berontak, seringkali mengganggu suasana ruang pulih

bahkan bisa membahayakan dirinya sendiri. Penyebab gaduh gelisah pasca bedah
adalah pemakaian ketamin sebagai obat anestesia, nyeri yang hebat, hipoksia,
buli-buli yang penuh, stres yang berlebihan prabedah, pasien anak-anak,
seringkali mengalami hal ini.
Diantara pasien pasca anestesia tanda lambat bangun yaitu yang terjadi bila
ketidaksadaran selama 60 90 menit setelah anestesi umum. Hal ini bisa
diakibatkan sisa obat anestesi, sedatif, obat analgetik, penderita dengan kegagalan
organ (disfusi hati, ginjal, hipoproteinemia).
2.3.2 Tekanan darah

Pengukuran tekanan darah merupakan suatu hal yang harus dilaksanakan

pada setiap pasien selama anestesi. Tekanan darah dapat diukur secara manual
atau otomatis dengan manset yang harus tepat ukurannya, karena terlalu lebar
menghasilkan nilai lebih rendah dan terlalu sempit menghasilkan nilai lebih
tinggi. Tekanan sistolik diastolic diketahui dengam cara auskultasi, palpas,
sedangkan tekanan arteri rata-rata ddiketahui secara langsung dengan monitor
tekanan darah elektronik atau dengan menghitungnya yaitu: 1/3 (tekanan sistolik
tekanan diastolik) atau tekanan diastolic + 1/3 (tekanan sistolik tekanan
diastolik). Selama operasi, peningkatan tekanan darah bisa disebabkan karena
overload cairan atau anestesi yang kurang dalam, sebaliknya tekanan darah dapat
turun misalnya apabila terjadi perdarahan.

usia Frekuensi nadi Tekanan Sistolik Tekanan Diastolik

(permenit) (mmHg) (mmHg)

Prematur 150 20 50 3 30 2

Cukup bulan 133 18 67 3 42 4

6 bulan 120 20 89 29 60 10

12 bulan 120 20 96 30 66 25

2 tahun 105 25 99 25 64 25

5 tahun 90 10 94 14 55 9

12 tahun 70 17 109 16 58 9

Dewasa 65 8 120 10 80 10

2.3.3 Denyut Jantung

Denyut jantung normal berkisar 55 120 x/menit (tergantung usia) dengan
irama yang teratur. Sebab-sebab gangguan irama jantung :
1) Takikardia, disebabkan oleh hipoksia, hipovolumia, akibat obat
simpatomimetik, demam, dan nyeri.
2) Brakikardia, disebabkan oleh blok subarakhnoid, hipoksia (pada bayi) dan
reflek vagal.
3) Distrimia (diketahui dengan EKG), paling sering disebabkan karena
hipoksia.
 Penanggualangannya adalah memperbaiki ventilasi dan oksigenasi. Apabila
sangat mengganggu dapat diberikan obat anti disritmia seperti lidokain.
2.3.4 Fungsi ginjal dan saluran kencing
Perhatikan produksi urin, terutama pada pasien yang dicurigai risiko tinggi
gagal ginjal akut pasca bedah/anestesia. Pada keadaan normal produksi urin
mencapai >0,5 cc/KgBB/jam, bila terjadi oliguria atau anuria, segera dicari
penyebabnya, apakah pre renal, renal atau salurannya.
2.3.5 Fungsi saluran cerna
Kemungkinan terjadi regurgitasi atau muntah pada periode pasca
anestesia/bedah, terutama pada kasus bedah akut, senantiasa harus diantisipasi.
Untuk mengatisipasi hal ini, pencegahan regurgitasi/muntah lebih penting artinya
daripada menangani kejadian tersebut. Akan tetapi bila terjadi penyulit seperti ini
maka tindakan yang cepat dan tepat sangat diperlukan untuk mengatasi jalan
napas. Walaupun demikian kemungkinan terjadi aspirasi asam lambung
senantiasa mengancam. Bila hal ini terjadi, pasien dirawat secara intensif di Unit
Terapi Intensif karena pasien akan mengalami ancaman gagal napas akut.
2.3.6 Aktivitas motorik
Pemulihan aktivitas motorik pada penggunaan obat pelumpuh otot,
berhubungan erat dengan fungsi respirasi. Bila masih ada efek sisa pelumpuh otot,
pasien mengalami hipoventilasi dan aktivitas motorik yang lain juga belum
kembali normal.
Petunjuk yang sangat sederhana untuk menilai pemulihan otot adalah
menilai kemampuan pasien untuk membuka mata atau kemampuan untuk
menggerakkan anggota gerak terutama pada pasien menjelang sadar. Kalau sarana
memadai, dapat dilakukan uji kemampuan otot rangka dengan alat perangsang
saraf.
2.3.7 Suhu tubuh
Penyulit hipotermi pasca bedah, tidak bisa dihindari terutama pada pasien
bayi/anak dan usia tua. Beberapa penyebab hipotermi di kamar operasi adalah
suhu kamar operasi yang dingin, penggunaan desinfektan, cairan infus dan
transfusi darah, cairan pencuci rongga-rongga pada daerah operasi, kondisi pasien
(bayi dan orang tua), penggunaan halotan sebagai obat anestesia.
Usaha-usaha untuk meghangatkan kembali diruang pulih adalah dengan cara pada
bayi, segera dimasukkan dalam inkubator, pasang selimut penghangat, lakukan
penyinaran dengan lampu.
Hipertermi pun harus diwaspadai terutama menjurus pada hipertermia
malignan. Beberapa hal yang bisa menimbulkan hipertermi adalah septikhemia,
terutama pada pasien yang menderita infeksi pembedahan, penggunaan obat-
obatan, seperti: atropin, suksinil, kholin dan halotan.
Usaha penanggulangannya dengan pasien didinginkan secara konduksi
menggunakan es, infus dengan cairan infus dingin, oksigenasi adekuat, antibiotika
(bila diduga sepsis), bila dianggap perlu, rawat di Unit Terapi Intensif
2.3.8 Masalah nyeri
Trauma akibat luka operasi sudah pasti akan menimbulkan nyeri. Hal ini
harus disadari sejak awal dan bila pasien mengeluh rasa nyeri atau ada tanda-
tanda pasien menderita nyeri, segera berikan analgetika.
2.3.9 Posisi
Posisi pasien perlu diatur di tempat tidur ruang pulih. Hal ini perlu
diperhatikan untuk mencegah kemungkinan sumbatan jalan napas, pada pasien
belum sadar, tertindihnya/terjepitnya satu bagian anggota tubuh, terjadinya
dislokasi sendi-sedi anggota gerak, hipotensi, pada pasien dengan analgesia
regional, gangguan kelancaran aliran infus.
Posisi pasien diatur sedemikian rupa tergantung kebutuhan sehingga
nyaman dan aman bagi pasien, antara lain posisi miring stabil pada pasien operasi
tonsil, ekstensi kepal, pada pasien yang belum sadar, posisi terlentang dengan
elevansi kedua tungkai dan bahu (kepala) pada pasien blok spinal dan bedah otak.