Вы находитесь на странице: 1из 6

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : Nani Widyastuti AMKG
2. NIP : 19721020 199303 2 004
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK I / III/d
4. Jabatan/Pekerjaan : Staf Puskesmas Masohi
5. Instansi : Puskesmas Masohi
6. Tempat dan tanggal lahir : Waipo, 20 Oktober 1972
7. Jenis kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Jl. Anggrek Kel.Namaelo Kec. Kota Masohi

II. Susunan Keluarga :


1. Suami
JENIS TGL TANDA
NO NAMA KELAMIN PERKAWINAN ALAMAT TANGAN KET
ISTRI/SUA
MI
1 2 3 4 5 6 7

1 Nurdin Laki-Laki 29-11-1993 Masohi


Marasabessy

2. Anak

NO NAMA JENIS TANGGAL NAMA AYAH/IBU KET


KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6

1 Ishak Marasabessy Laki-Laki 15-03-1994 Nurdin Marasabessy


2 Muhammad Fadly Laki-Laki 16-08-1997 Nurdin Marasabessy
Marasabessy
3 Zainal Abidin Laki-Laki 29-04-2000 Nurdin Marasabessy

Masohi, April 2017

Mengetahui,
an.Pimpinan Puskesmas Masohi Hormat saya,
PJ.UKM ESENSIAL DAN
PERKESMAS

Nani Widyastuti AMKG


Elsye Sopacuaperu
NIP. 19610323 198303 2 022 NIP. 19721020 199303 2 004
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :


a. Nama : Nani Widyastuti AMKG
b. Nip : 19721020 199303 2 004
c. Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK I / III/d
d. Jabatan/Pekerjaan : Staf Puskesmas Masohi
e. Instansi : Puskesmas Masohi
f. Tempat dan tanggal lahir : Waipo, 20 Oktober 1972
g. Jenis kelamin : Perempuan
h. Agama : Islam
i. Alamat : Jl. Anggrek Kel.Namaelo Kec. Kota Masohi

2. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :


a. Pada tanggal : 20-11-1993
b. Di : Masohi
3. Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Wanita/pria, sebagai berikut dibawah ini:
a. Nama : Nurdin Marasabessy
b. Nip : 19660804 199203 1 014
c. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda TK I / III/ b
d. Jabatan/Pekerjaan : Staf Dinas Kesehatan Maluku Tengah
e. Instansi :Dinas Kesehatan
f. Tempat dan tanggal lahir : Ambon,08-04-1966
g. Jenis kelamin : Laki-Laki
h. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Anggrek Kel.Namaelo Kec. Kota Masohi

4. Sebagai bukti saya lampirkan :


a. Salinan Surat Nikah/Akte perkawinan sebanyak 2 (dua) lembar
b. Pas foto istri/suami* saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (Dua) lembar

5. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :


a. Dicatat perkawinan tersebut didalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri/Suami

6. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Nani Widyastuti AMKG

NIP. 19721020 199303 2 004


DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

III. Yang bertanda tangan dibawah ini :


10. Nama : Nurlina Soamole Amd.Keb
11. NIP : 19730203 199302 2 002
12. Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK I / III/d
13. Jabatan/Pekerjaan : Staf Puskesmas Masohi
14. Instansi : Puskesmas Masohi
15. Tempat dan tanggal lahir : Lekosula, 3 Februari 1973
16. Jenis kelamin : Perempuan
17. Agama : Islam
18. Alamat : Jl. Nangka Kel.Lesane RT 07 Kec. Kota Masohi

IV. Susunan Keluarga :


3. Suami
JENIS TGL TANDA
NO NAMA KELAMIN PERKAWINAN ALAMAT TANGAN KET
ISTRI/SUA
MI
1 2 3 4 5 6 7

1 Zukfikar Tan Laki-Laki 30-12-2000 Falabisahaya

4. Anak

N NAMA JENIS TANGGAL NAMA KET


O KELAMIN LAHIR AYAH/IB
U
1 2 3 4 5 6

1 Rezky Akbar Tan Soamole Laki-Laki 25-12-2001 Zukfikar


Tan

2 Farhan Tan Soamole Laki-Laki 20-10-2010


Zukfikar
Tan

Masohi, 20 April 2017

Mengetahui,
an.Pimpinan Puskesmas Masohi Hormat saya,
PJ.UKM ESENSIAL DAN
PERKESMAS

Elsye Sopacuaperu Nurlina Soamole Amd.Keb


NIP. 19610323 198303 2 022 NIP. 19730203 199302 2 002
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

7. Yang bertanda tangan dibawah ini :


k. Nama : Nurlina Soamole Amd.Keb
l. NIP : 19730203 199302 2 002
m. Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK I / III/d
n. Jabatan/Pekerjaan : Staf Puskesmas Masohi
o. Instansi : Puskesmas Masohi
p. Tempat dan tanggal lahir : Lekosula, 3 Februari 1973
q. Jenis kelamin : Perempuan
r. Agama : Islam
s. Alamat : Jl. Nangka Kel.Lesane RT 07 Kec. Kota Masohi

8. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :


c. Pada tanggal : 30-12-2000
d. Di : Falabisahaya
9. Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Wanita/pria, sebagai berikut dibawah ini:
i. Nama : Zulfikar Tan
j. NIP :-
k. Pangkat/Gol. Ruang :-
l. Jabatan/Pekerjaan :-
m. Instansi :-
n. Tempat dan tanggal lahir : Laimu 3-8-1973
o. Jenis kelamin : Laki-Laki
p. Agama : Islam
t. Alamat : Jl. Nangka Kel.Lesane RT 07 Kec. Kota Masohi

10. Sebagai bukti saya lampirkan :


c. Salinan Surat Nikah/Akte perkawinan sebanyak 2 (dua) lembar
d. Pas foto istri/suami* saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (Dua) lembar

11. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :


c. Dicatat perkawinan tersebut didalam daftar keluarga saya
d. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri/Suami

12. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Nurlina Soamole Amd.Keb


NIP. 19730203 199302 2 002
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

V. Yang bertanda tangan dibawah ini :


19. Nama : Nurlina Soamole Amd.Keb
20. NIP : 19730203 199302 2 002
21. Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK I / III/d
22. Jabatan/Pekerjaan : Staf Puskesmas Masohi
23. Instansi : Puskesmas Masohi
24. Tempat dan tanggal lahir : Lekosula, 3 Februari 1973
25. Jenis kelamin : Perempuan
26. Agama : Islam
27. Alamat : Jl. Nangka Kel.Lesane RT 07 Kec. Kota Masohi

VI. Susunan Keluarga :


5. Suami
JENIS TGL TANDA
NO NAMA KELAMIN PERKAWINAN ALAMAT TANGAN KET
ISTRI/SUA
MI
1 2 3 4 5 6 7

1 Zukfikar Tan Laki-Laki 30-12-2000 Falabisahaya

6. Anak

N NAMA JENIS TANGGAL NAMA KET


O KELAMIN LAHIR AYAH/IB
U
1 2 3 4 5 6

1 Rezky Akbar Tan Soamole Laki-Laki 25-12-2001 Zukfikar


Tan

2 Farhan Tan Soamole Laki-Laki 20-10-2010


Zukfikar
Tan

Masohi, 20 April 2017

Mengetahui,
an.Pimpinan Puskesmas Masohi Hormat saya,
PJ.UKM ESENSIAL DAN
PERKESMAS

Elsye Sopacuaperu Nurlina Soamole Amd.Keb


NIP. 19610323 198303 2 022 NIP. 19730203 199302 2 002
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

13. Yang bertanda tangan dibawah ini :


u. Nama : Juniarti Maitara
v. NIP : 19830623 200604 2 016
w. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur TK I / III/d
x. Jabatan/Pekerjaan : Staf Puskesmas Masohi
y. Instansi : Puskesmas Masohi
z. Tempat dan tanggal lahir : Lesane Kec Amahai 23 Juni 1983
aa. Jenis kelamin : Perempuan
bb. Agama : Islam
cc. Alamat : Kelurahan Letwaru RT 04 Kec. Kota Masohi

14. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :


e. Pada tanggal : 30-12-2000
f. Di : Falabisahaya
15. Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Wanita/pria, sebagai berikut dibawah ini:
q. Nama : Zulfikar Tan
r. NIP :-
s. Pangkat/Gol. Ruang :-
t. Jabatan/Pekerjaan :-
u. Instansi :-
v. Tempat dan tanggal lahir : Laimu 3-8-1973
w. Jenis kelamin : Laki-Laki
x. Agama : Islam
dd. Alamat : Jl. Nangka Kel.Lesane RT 07 Kec. Kota Masohi

16. Sebagai bukti saya lampirkan :


e. Salinan Surat Nikah/Akte perkawinan sebanyak 2 (dua) lembar
f. Pas foto istri/suami* saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (Dua) lembar

17. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :


e. Dicatat perkawinan tersebut didalam daftar keluarga saya
f. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri/Suami

18. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Nurlina Soamole Amd.Keb


NIP. 19730203 199302 2 002