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AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO


ESCUELA DE MEDICINA
Campus-Piura

MATERIA:
Inmunologa General
DOCENTES:
Blga. Silupu Garca, Carmen
Cruz Ojeda, Rosa

ALUMNOS:
AGUIRRE ALEGRIA, LEONARDO

CHUQUIHUANCA GARCIA, ANGEL

CHUQUILLANQUI RUIZ, FERNANDA

CORDOVA SAAVEDRA, CLAUDIA

FLORES MENDOZA, HAROLD

FLORINDEZ SANDOVAL, ANTHONY

MOLLEDA GIRON, KRISTHABELL

NAVARRO CURAY, RICARDO

NAVARRO MARTINEZ, SHACHY

VILELA SALAZAR, SHEYLA

ZURITA URDIALES, LEIDY

TURNO:
Jueves de 7 10:35 a.m.
FECHA:
09 11 2017

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Contenido

Introduccin ______________________________________________________________3
Objetivos ________________________________________________________________4
Marco terico ____________________________________________________________5
1. Tiroiditis de Hashimoto

1,1, Mecanismo ___________________________________________________5


1.2. Diagnostico ___________________________________________________7
1.3. Criterios clnicos _______________________________________________8

2. Fiebre Reumtica

2.1. Mecanismo ___________________________________________________9


2.2. Diagnostico __________________________________________________10
2.3. Cuadro clnico ________________________________________________10
2.4. Criterios clnicos ______________________________________________11

3. Glomerilonefritis Postestreptococica

3.1. Mecanismo __________________________________________________13


3.2. Diagnostico __________________________________________________15
3.3. Manifestaciones clnicas ________________________________________17

Conclusiones ___________________________________________________________18
Bibliografa ____________________________________________________________19

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Introduccin

El tiroiditis de Hashimoto, fiebre reumtica y glomerulonefritis


postestreptocccica son
enfermedades auntoinmunes y del proceso inflamatorio ayudo, ya que mayormente afectan a
nios y adultos

La tiroiditis de Hashimoto, es un trastorno autoinmune en el cual anticuerpos dirigidos contra la


glndula tiroides llevan a una inflamacin crnica. No se sabe porque algunas personas producen
anticuerpos, aunque esta condicin tiende a presentarse en familias. Con el tiempo, sin embargo,
esto conduce a una capacidad reducida de la glndula tiroides de producir hormonas tiroideas, lo
cual lleva a un fallo gradual y eventualmente una tiroides hipoactiva (hipotiroidismo). La
Tiroiditis de Hashimoto ocurre ms frecuentemente en mujeres de edad mediana, pero puede
verse a cualquier edad y puede afectar tambin a hombres y nios.

La fiebre reumtica es una enfermedad inflamatoria que puede desarrollarse como complicacin
de un tratamiento inadecuado, por estreptococo, de garganta. La faringitis estreptoccica es
causada por la infeccin con la bacteria estreptococos grupo A. Esta enfermedad es ms comn
en los nios de 5 a 15 aos de edad, aunque tambin puede desarrollarse en nios ms jvenes y
adultos. Aunque es muy raro en los pases desarrollados, la fiebre reumtica sigue siendo comn
en muchos pases en desarrollo. Puede causar dao permanente al corazn, incluidas vlvulas
daadas e insuficiencia cardiaca. Los tratamientos pueden reducir el dao a los tejidos de la
inflamacin, aliviar el dolor y otros sntomas, y prevenir la recurrencia de la fiebre reumtica.

La glomerulonefritis aguda postestreptocccica es el ejemplo mas comn de sndrome nefrtico


en la infancia, y su vez es el modelo preferido para el estudio de las glomerulonefritis. Otras
causas incluyen infecciones por virus, parsitos, hongos y alteraciones inmunolgicas. La
Glomerulonefritis Aguda Postestreptocccica (GNAPE) es la inflamacin aguda del glomrulo
renal posterior a la infeccin por estreptococos del grupo A. Se manifiesta en la clnica como un
sndrome nefrtico de inicio repentino caracterizado por hematuria, la cual puede ser micro o
macroscpica, hipertensin arterial de leve a severa, oliguria, edema, elevacin de azoados y en
algunas oportunidades proteinuria. No toda esta sintomatologa va a estar presente en todos
los casos.

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Objetivos

1. Determinar los criterios clnicos establecidos para el diagnstico de dichas


enfermedades auntoinmunes.

2. Identificar cada mecanismo inmunolgico de dichas enfermedades.

3. Reconocer los exmenes del laboratorio e identificar los valores referenciales de cada
examen para dichas enfermedades.

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Marco Terico

1. TIROIDITIS DE HASHIMOTO

1.1. Mecanismos Patognicos en Tiroiditis de Hashimoto


Las enfermedades tiroideas autoinmunes (ETA) son las alteraciones ms frecuentes que llevan a
la disfuncin de la glndula tiroidea. La TH se expresa clnicamente como hipofuncin. Hay
infiltracin linfocitaria severa que causa destruccin de los folculos tiroideos y como resultado,
hipotiroidismo.

Desarrollo
I - Formacin de estructuras linfticas terciarias.- La base de una reaccin autoinmune est
dada por la interaccin aberrante entre tirocitos, clulas presentadoras de antgenos (CPA) y
clulas T.
La presencia de CPA dentro de la tiroides de individuos susceptibles puede ser consecuencia de
seales inflamatorias. Dichas seales inflamatorias pueden ser debidas a necrosis de clulas
blanco por toxinas, infeccin viral, bacteriana, exceso de yodo, alteraciones en el microambiente
o metabolismo de las clulas tiroideas.
Las principales CPA son las Clulas Dendrticas (CD) que son mviles y migran de los tejidos
perifricos a los rganos linfticos va sangre o linfa. Estn especializadas en la captura de
antgenos, y al madurar en respuesta al antgeno apropiado pierden esta capacidad y se hacen
eficientes en la presentacin antignica y activacin de clulas T.
Inicialmente, la produccin de Linfocitos T autoreactivos y autoanticuerpos tiene lugar en los
ndulos linfticos pero ms tarde se desarrolla tejido linftico, localmente en la misma tiroides.
Los linfocitos T autoreactivos infiltran la tiroides y reclutan "in situ" clulas B y T CD8+, con
formacin de centros germinales ectpicos. Las Clulas T CD4+ activadas liberan interfern g
(IFN g) que induce expresin aberrante de Antgenos de Histocompatibilidad de Clase II sobre
las clulas epiteliales tiroideas. stas presentan autoantgenos tiroideos a las clulas T CD4+, que
al activarse, estimulan a travs de la produccin de citoquinas, la respuesta inmune celular y/o
humoral.
La infiltracin linfocitaria es una caracterstica remarcable en TH. Los infiltrados linfticos se
organizan en estructuras muy similares a los folculos linfoideos secundarios. Se los denomina
rganos linfoideos terciarios. Se encontr que la mayora de las glndulas tiroideas de pacientes
con ETA contienen folculos linfoideos tpicos. Los centros germinales intratiroideos contienen
clulas B que se unen a autoantgenos tiroideos: TPO y TG. Las clulas B en los folculos
linfoideos intratiroideos estn en una ubicacin privilegiada para capturar grandes cantidades de
autoantgenos y presentarlos a los linfocitos T y al estar fuera de los lmites de los rganos
linfticos pueden obviar los mecanismos normales de tolerancia perifrica. Estos folculos
terciarios correlacionan con el ttulo de Auto anticuerpos.
En tiroides de pacientes con ETA se detectaron vnulas de endotelio alto y esto puede explicar
cmo los linfocitos vrgenes ingresan dentro de las glndulas tiroideas.

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La expresin de molculas de adhesin y quemoquinas confirma la capacidad de estos folculos
de organizarse y auto perpetuarse. En TH los folculos linfoideos intratiroideos son de mayor
tamao y ms activos. El reclutamiento de los linfocitos hacia tiroides es un proceso con mltiples
pasos que involucra accin combinada de molculas de adhesin y quemoquinas.

II Quemoquinas.- Superfamilia de citoquinas pequeas que dirigen la migracin de distintas


poblaciones leucocitarias a los sitios anatmicos donde desempean sus funciones. Para cada
quemoquina se han identificado ms de un receptor. Receptores individuales pueden reconocer
una o varias quemoquinas.
Lo tirocitos estimulados por IFN g; TNF a o IL- 1 a secretan CXCL 10, CXCL9, CCL2, CCL5,
quemoquinas que son potentes quimioatractantes de subpoblaciones especficas de linfocitos
activados. Cuando se compara con linfocitos autlogos de sangre perifrica, los linfocitos
intratiroideos de pacientes con ETA muestran mayor expresin de los receptores de quemoquinas
CXCR3 (receptor de CXCL-9, CXCL10 y CXCL11); CCR2 (receptor de CCL 2) y CCR5
(receptor de CCL5). Los tirocitos pueden estar involucrados en forma directa en la produccin de
quemoquinas que median la acumulacin local de clulas T en ETA. Su expresin correlaciona
con la presencia de infiltrado inflamatorio. En TH las respuestas inmunes eran dominadas por
respuestas de tipo Th1 (inmunidad celular).

III - Clulas T reguladoras.- Se sabe que las clulas T reguladoras son importantes para prevenir
respuestas autoinmunes potencialmente dainas. Estas clulas son heterogneas en su fenotipo,
funcionalidad y en los caminos a travs de los cuales se generan. La deplecin de Clulas T
reguladoras CD4+, CD25+ tanto en modelos animales de hipertiroidismo como de hipotiroidismo
exacerba la patologa.
IV Apoptosis.- cumple una funcin importante en la diferente expresin clnica en ETA. En
TH se propuso un aumento en la apoptosis como mecanismo de destruccin de clulas tiroideas.
La apoptosis de las clulas tiroideas mediada por FAS puede ser inducida por linfocitos
infiltrantes que expresan FAS-L. En clulas foliculares tiroideas de pacientes con TH se expresa
B7-1, que es una seal coestimulatoria para que los linfocitos T CD4+ y CD8 + secreten
citoquinas Th1. Las citoquinas Th1 inducen la apoptosis de las clulas tiroideas mediada por FAS.
Otra hiptesis es que la apoptosis observada en la tiroides de pacientes con TH es consecuencia
de la expresin simultnea de FAS (inducida por IL-1 b) y FAS-L (expresin constitutiva) en los
tirocitos, lo cual lleva al fraticidio entre clulas vecinas. Tambin pueden participar las formas
solubles de FAS y FAS-L. Adems, en las clulas tiroides de pacientes con TH se regula en forma

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negativa la expresin de Bcl-2, molcula antiapopttica. TRAIL es un miembro de la familia TNF
que existe en membrana y en forma soluble. Induce apoptosis por unin a receptores TRAIL-R1
(DR4) y TRAIL-R 2 (DR5). Las clulas inmunes activadas podran sensibilizar a travs de la
liberacin de TNF-a e IL-1b a las clulas tiroideas a la apoptosis mediada por TRAIL.
En el desarrollo de ETA intervienen factores ambientales y hormonales. Estos factores, en
individuos genticamente predispuestos, pueden llevar a disfuncin tiroidea. Durante el estrs se
activan el eje hipotlamo hipofisario adrenal y el sistema simpticoadrenal. Esto lleva a una
elevacin sistmica de glucocorticoides y catecolaminas que regulan en forma negativa la
secrecin de citoquinas Th1 y en forma positiva citoquinas Th2.
Situaciones clnicas asociadas con disminucin del estrs, como la etapa de cura de un Sndrome
de Cushing, el perodo postestrs crnico, el posparto pueden provocar activacin de respuesta
tipo Th1, llevando a inmunidad celular y por lo tanto destruccin de tirocitos. (TH).

1.2. Diagnstico

La determinacin de TSH es el parmetro ms sensible para el diagnstico del hipotiroidismo. Su


elevacin es indicativa de que la funcin del tiroides es insuficiente. Este fenmeno se produce
antes de que comiencen a descender en la sangre las concentraciones de hormonas tiroideas.

Generalmente, en el hipotiroidismo establecido, adems de la elevacin de TSH, se produce un


descenso de T4. El nivel de T3 con frecuencia se encuentra dentro de la normalidad. As pues,
cuando aparecen sntomas sugestivos, el mdico solicitar una determinacin de TSH que es el
mejor mtodo para descartar que exista hipotiroidismo.

Puede acompaarse de una determinacin de T4 y de anticuerpos antitiroideos si se desea conocer


si la causa se debe a fenmenos de autoinmunidad. En los casos de hipotiroidismo secundario
debido a disminucin de la secrecin de TSH por parte de la hipfisis, el diagnstico se basa en
confirmar concentraciones disminuidas de T4 y TSH en la sangre. Cuando la elevacin de TSH
se acompaa de niveles normales de T4 la condicin es conocida con el nombre de hipotiroidismo
subclnico.

Si existe bocio puede ser conveniente realizar una ecografa tiroidea. Cuando existe sospecha de
alteraciones en el desarrollo de la glndula o de deficiencia enzimtica, puede ser til obtener una

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gammagrafa tiroidea. Si se confirma un diagnstico de hipotiroidismo de causa autoinmune, es
habitual evaluar la asociacin de alteraciones en otras glndulas como las suprarrenales,
paratiroides o gnadas.

Diagnstico Diferencial

Bocio no txico: siempre eutiroidismo, en escasas ocasiones niveles elevados de


anticuerpos anti-TPO.
Otras tiroiditis crnicas: con menor frecuencia niveles elevados de anti-TPO e
hipotiroidismo. La PAAF es determinante.
Otras enfermedades que conducen al hipotiroidismo: anamnesis, cuadro
morfolgico diferente.
Diferenciar la hashitoxicosis de otras causas de hipertiroidismo: anamnesis,
anticuerpos anti-TPOelevados, ausencia de anticuerpos anti-TSHR, cuadro
morfolgico diferente.

1.3. Criterios clnicos de la tiroiditis de Hashimoto


El cmo saber identificar la tiroiditis de Hashimoto se ha vuelto una tarea complicada a primera
vista debido a que esta se puede confundir como bocio, entonces en que nos debemos basar para
solicitar pruebas de tiroides y no medicar algo contra el bocio nos basaremos en los signos y
sntomas que el paciente pueda presentar para as poder dar un mejor diagnstico mdico.
Usualmente est presente el bocio, pero la glndula puede ser de tamao normal o puede estar
atrofiada. Se detectan anticuerpos que se fijan sobre el receptor de la hormona estimulante del
tiroides (TSH-r) y tambin se han detectado anticuerpos que se fijan al receptor de la tirotropina
y que bloquean la sntesis de ambas hormonas y pueden contribuir al deterioro de la funcin
tiroidea. El resultado es la inadecuada produccin secrecin de la hormona tiroidea. Se asocia a
menudo a otras enfermedades de autoinmunidad, incluyendo anemia perniciosa, insuficiencia
suprarrenal, enfermedad cedliac y diabetes mellitus tipo 1.
Adems podemos basarnos tambin en otros sntomas como son:
Astenia, adinamia, Sequedad de la piel, Sensacin de fro, Cada del pelo, Dificultad para
concentrarse, Mala memoria, Estreimiento, Aumento de peso, Disnea, Voz ronca,
Hipermenorrea, Parestesias, Calambres, Artralgias, Hipoacusia, Uas dbiles y de crecimiento
lento, Baj de la libido.

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2. FIEBRE REUMATOIDE

2.1. Mecanismo
A pesar de todas las investigaciones epidemiolgicas y clnicas, la patogenia de la fiebre
reumtica contina siendo desconocida. Algunos autores favorecen la teora que la fiebre
reumtica es una enfermedad autoinmune despus de una reaccin inmunolgica como respuesta
a la infeccin por estreptococo. Toda la informacin disponible, sugiere que el estreptococo
reumatognico es el causante de la fiebre reumtica.
El estreptococo beta hemoltico del grupo A, representa el estmulo antignico a travs de la
protena M de su membrana, que, al ponerse en contacto con el monocitomacrfago, lo activa;
los productos de degradacin del estreptococo son absorbidos y actan como antgeno, con
capacidad molecular de imitacin en diferentes tejidos humanos.
Esos productos son identificados por los macrfagos y presentados a los receptores de clulas T,
produciendo citocinas las cuales activan las clulas B y producen inmunoglobulinas. Los
anticuerpos contra el estreptococo pueden tener reacciones cruzadas con el corazn, el cerebro
y/o las articulaciones, provocando carditis, corea o artritis. Los linfocitos T activados se han
encontrado en gran cantidad en las vlvulas cardacas de sujetos con fiebre reumtica activa, en
su mayora T4, los cuales son capaces de generar linfocinas con capacidad de activar sistemas
proinflamatorios, que al parecer son los causantes de la inflamacin valvular (valvulitis) durante
el ataque agudo.

Hipersensibilidad De Tipo Ii: Citotxica.


La hipersensibilidad de tipo II depende de los anticuerpos dirigidos contra antgenos intrnsecos
o extrnsecos que se encuentran sobre la superficie celular o en otros componentes tisulares, en
ambos casos la reaccin de hipersensibilidad se debe a la unin de los anticuerpos a los antgenos,
normales o alterados, de la superficie celular. La lesin posterior se produce por alguno de los
mecanismos siguientes:
1. Reacciones Dependientes Del Complemento:
Se producen bien por lisis directa, a travs del complejo de ataque de membrana (MAC) formado
por los componentes C5-9 del complemento, bien por opsonizacin (facilitacin de la
fagocitosis), como consecuencia de la fijacin de fragmentos C3b, bien por lisis directa. Este tipo
de hipersensibilidad de tipo II afecta sobre todo a las clulas sanguneas (eritrocitos, leucocitos,
plaquetas), pero los anticuerpos tambin pueden actuar sobre estructuras extracelulares (por
ejemplo, membranas basales glomerulares, en la nefritis anti-membrana basal glomerular).
2. Citotoxicidad De Tipo Celular Dependiente De Los Anticuerpo (Adcc):
Este tipo de lesin celular mediada por anticuerpos no implica la fijacin del complemento sino
que, por el contrario, exige la cooperacin de los leucocitos.
Las dianas, con bajas concentraciones de anticuerpo unido (IgG o IgE) son lisadas (sin
fagocitosis) por clulas no sensibilizadas que disponen de receptores Fc (monocitos, neutrfilos,
eosinfilos y clulas citolticas naturales (NK). La ADCC podra ser importante en las parasitosis
o en los tumores, y tambin desempea un papel preponderante en el rechazo de los trasplantes.
Es importante destacar que este tipo de reacciones adems estn implicadas en la patogenia de

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numerosas enfermedades de carcter autoinmune, donde anticuerpos dirigidos contra antgenos
propios (autoanticuerpos) atacan y destruyen diferentes tipos de tejidos. Entre estas patologas
destacan las del sistema hematopoytico, anemia hemoltica, prpura trombopnica y
neutropenias autoinmunes.

2.2. Diagnstico
No existe ninguna prueba de laboratorio ni signo clnico que sea patognomnico de FR. El
diagnstico se basa en el conjunto de hallazgos clnicos y en los datos biolgicos. Los criterios
de Jones revisados varias veces y actualizados por la American Heart Association en 1992 sirven
para el diagnstico del brote agudo inicial. La FR se define como un sndrome inflamatorio
evolutivo con una infeccin estreptoccica previa. Los criterios de Jones, revisados varias veces,
sirven como gua. La asociacin de dos criterios mayores, o uno mayor y dos menores, junto con
la existencia de signos evidentes de infeccin estreptoccica reciente, hace muy probable el
diagnstico de FR. Actualmente, en los pases ms desarrollados la FR est en retroceso y los
casos espordicos que se presentan tienen una evolucin distinta al cuadro clsico por lo que el
diagnstico es ms difcil y los errores son frecuentes. Se aplican mal los criterios de Jones y se
confunden artralgias con artritis; soplos funcionales con orgnicos; se interpreta como carditis, el
hallazgo de taquicardia o P-R alargado y el error ms frecuente es considerar como FR cuadros
inespecficos de poliartralgias con ASLO altas.
Diagnstico diferencial
Se debe establecer con una amplia variedad de enfermedades con sintomatologa articular y/o
cardiaca. La evidencia de infeccin estreptoccica previa puede ayudar a eliminar bastantes
posibilidades. El diagnstico diferencial, en cuanto a la afectacin articular, debe hacerse con las
colagenosis, principalmente, la artritis crnica juvenil y el lupus eritematoso diseminado; con las
infecciones articulares, las artritis reactivas; con cuadros generales que cursan con poliartritis,
como la hepatitis viral o como reaccin a la vacuna de la rubeola, as como con la enfermedad de
Lyme, que asocia manifestaciones articulares y cardiacas .
Desde el punto de vista cardiaco, el diagnstico debe hacerse con la endocarditis infecciosa, las
cardiopatas congnitas, las miocardiopatas vricas etc. Tambin debe hacerse el diagnstico
diferencial con sndromes coreicos de causa no reumtica.

2.3. Cuadro Clnico


En general se presenta como un cuadro febril, de evolucin ms o menos insidiosa, los sntomas
se inician con malestar general, astenia, adinamia, mialgias, artralgias, hiporexia y fiebre de
predominio vesperal, que usualmente no es muy alta y no sobrepasa los 38,5C. Con este cuadro
pueden asociarse cualquiera de las siguientes manifestaciones:

Artritis: es el signo principal, pero el menos especfico. Casi siempre afecta grandes
articulaciones en forma asimtrica y migratoria (rodillas, codos, muecas, tobillos). La
artritis es benigna y no ocasiona deformidad permanente, si se excepta una forma muy
poco frecuente llamada artritis de Jaccoud, que por persistencia de la inflamacin
erosiona las cabezas de los metacarpianos y termina en deformidades tpicas de los dedos.
Los signos caractersticos de inflamacin, ms no de infeccin, se ven en el lquido
sinovial. En los casos en que no se recibe tratamiento, el cuadro puede durar 2 a 3

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semanas. Un signo notable es su marcada respuesta a los salicilatos. En el pasado, la
poliartritis migratoria con fiebre era el signo inicial de fiebre reumtica en
aproximadamente el 75 % de los pacientes, actualmente es mucho ms rara. Las rodillas,
los tobillos, los codos y las muecas, eran las articulaciones ms afectadas. Estudios
internacionales recientes documentan la artritis monoarticular como un modo de
presentacin de la FR aguda.

Carditis: Es una pancarditis que afecta miocardio, pericardio y endocardio. La intensidad


es variable; en su forma ms grave puede presentarse la muerte por insuficiencia cardiaca.
Afecta las vlvulas mitral y artica, as como las cuerdas tendinosas de la vlvula mitral.
La insuficiencia mitral es el signo ms caracterstico y se manifiesta por un soplo sistlico
regurgitante, audible con mayor intensidad en los focos de la punta, acompaado de un
retumbo funcional por hiperreflujo, el cual se denomina retumbo de Carey-Coombs.
Cuando cede la fase aguda, la cicatrizacin va convirtiendo la insuficiencia en estenosis
mitral. Se pueden combinar ambos mecanismos. La taquicardia es el signo ms temprano
de miocarditis. Tambin hay inflamacin de la superficie visceral y parietal del pericardio
y aparece pericarditis.

Corea De Sydenham: Ocurre en 20% de los pacientes.La manifestacin del ataque


agudo en el sistema nervioso central es la lesin de los ganglios basales y del ncleo
caudado, un fenmeno tardo en la fiebre reumtica. Por lo general aparece entre 2 y 3
meses luego del inicio de la infeccin estreptoccica. Se caracteriza por movimientos
involuntarios, falta de coordinacin muscular y labilidad emocional. Afecta sobre todo
los msculos de la cara y las extremidades; el habla puede tornarse explosiva y difcil.
Ndulos subcutneos: son firmes, indoloros, se desplazan con facilidad y llegan a medir
hasta 2 cm; aunque rara vez aparecen, su presencia debe hacer sospechar carditis. Por lo
regular se presentan en la cara extensora de las articulaciones, en particular de codos,
rodillas y muecas.

Eritema Marginado: Se observa en menos de 5% de los pacientes. Es una erupcin


evanescente, macular no pruriginoso, de centro plido y circular, de bordes serpiginosos,
fugaz, de corta duracin. Su localizacin ocurre en el tronco, glteos y la regin proximal
de las extremidades, pero no en la cara. Tambin es ms comn en los casos con carditis.

2.4. Criterios Clnicos


Son manifestaciones clnicas y analticas con menor especificidad diagnstica:
Sndrome febril: en el ataque agudo la fiebre suele ser alta o moderada y dura unos 10-15 das;
se controla bastante bien con salicilatos.
Artralgias: en la fase aguda se producen dolores en varias articulaciones sin signos objetivos de
inflamacin. Es muy importante no confundir artralgia con artritis para aplicar correctamente los
criterios de Jones.
Historia previa de fiebre reumtica: es un signo menor en caso de recidiva.

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Reactantes de fase aguda: la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la protena C reactiva
(PCR) estn elevadas, habitualmente, por encima de 50 mm y con la PCR de ms de 50. Las
mucoprotenas tambin estn aumentadas. Cursa con leucocitosis, elevacin del complemento y
alteraciones en el proteinograma con las alfa-2 y las gammaglobulinas aumentadas.
Alteraciones en el ECG: se comprueba un alargamiento del espacio P-R que traduce un
enlentecimiento de conduccin AV.
Signos de infeccin estreptoccica
Son signos biolgicos de infeccin reciente. Se comprueba una elevacin casi constante de los
anticuerpos estreptoccicos, principalmente, el ttulo de antiestreptolisinas O (ASLO) que
aumentan en el 80% de casos. Se consideran valores positivos cuando suben por encima de 333
U Todd en el nio mayor de cinco aos. Un ttulo alto aislado no tiene ningn valor, nicamente,
indica infeccin reciente pero no FR.
Debe recordarse que es muy frecuente observar nios con ASLO altas sin ninguna otra
sintomatologa o solo leves molestias musculoarticulares que no precisan tratamiento, nicamente
control clnico.
Se admite que en un 20-30% de afectos de FR, las ASLOS son normales; entonces se usan otros
anticuerpos estreptoccicos: estreptoquinasa, hialuronidasa, desoxirribonucleasa B, etc. Tambin
se utiliza un test de aglutinacin en porta (Streptozyme), que mide varios anticuerpos, aumentando
la sensibilidad.
Los signos clnicos de infeccin reciente son la certeza de una escarlatina previa y/o una
faringoamigdalitis estreptoccica, con aislamiento del germen.
Existen otras manifestaciones clnicas de escaso valor diagnstico: anemia, adelgazamiento,
dolores abdominales, dolor precordial, taquicardia etc.

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3. GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCCICA

3.1. Mecanismo

La respuesta inmune humoral y la mediada por clulas juega un papel importante en la patognesis
de la enfermedad glomerular. La respuesta mediada por anticuerpos se presenta de dos maneras:
1. Los anticuerpos se pueden unir a los componentes estructurales del glomrulo o a material que
no es intrnseco del glomrulo, pero que tiene caractersticas fsico mecnicas similares. Formas
de complejo antgeno anticuerpo que escapan al sistema retculoendotelial y son depositados en
el glomrulo.
Los estudios sugieren que la activacin de la inmunidad celular puede tambin inducir dao
glomerular:
1. El paso de linfocitos T sensibilizados en ratas tratadas con dosis subnefrticas de
anticuerpos resulta en hipercelularidad glomerular, debido a la proliferacin de clulas
glomerulares residentes y al influjo de leucocitos mononucleares.
2. La nefritis granulomatosa inducida por haptenos puede ser reproducida en receptores no
expuestos previamente, por transferencia adaptativa de clulas T, pero no por
administracin pasiva de anticuerpos. En humanos, las clulas T se sido identificado tanto
en GMN proliferativas como en no proliferativa.
Despus del inicio del dao glomerular, numerosos mediadores proinflamatorios se activan tanto
en clulas infiltrantes como en clulas glomerulares locales. Se ha demostrado en la GMN la
activacin del complemento, el influjo de leucocitos circulantes, la sntesis de citoquinas, la
liberacin de enzimas proteolticas, la activacin de la cascada de la coagulacin y la generacin
de mediadores lipdicos proinflamatorios.

Activacin Del Complemento En La GMN


Concentracin srica de componentes del complemento. En algunas GMN es predecible el patrn
de cambio de componentes del complemento srico. P.e., pacientes con GMN postestreptoccica
tiene reduccin en C3, C5 y properdina. La normalizacin de C3 ocurre entre 6 y 8 semanas. La
reduccin del complemento por activacin de la va clsica (C1q, C2, C4) junto con C3 caracteriza
a la GMN lpica y a la bacteremia crnica.
Productos de degradacin del complemento circulante en la GMN. De la activacin del
complemento pueden resultar fragmentos solubles o complejos que se descubren en la circulacin.
Los fragmentos examinados ms a menudo son C3a des Arg y C5a des Arg. Los dos son el
producto de la actividad proteoltica de anafilotoxinas C3a y C5a, respectivamente. Factores
activantes del complemento circulante. Una de las primeras demostraciones fue el reconocimiento
que en el suero de algunos pacientes con GMN membranoproliferativa tipo II, eran capaces de
activar C3. Esta activacin se ha demostrado como resultado de una inmunoglobulina, factor
nefrtico C3b, Recientemente se identificaron factores nefrticos que estabilizan la va clsica C3
convertasa o C5 convertasa.

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Las protenas circulantes activan de manera directa la cascada. Los complejos inmunes
circulantes, como pueden ocurrir en estados de bacteremia crnica o en LES, activan la va
clsica. As, estos desrdenes son acompaados por disminucin de protenas activadas en la va
clsica C1, C2 y C4. La disminucin temprana de la va clsica se puede ver en ciertas
paraproteinemias. En estas situaciones, el consumo de C3 no se ve y la GMN es una manifestacin
rara de este desorden. Depsitos glomerulares de componentes del complemento. En algunos
desrdenes hay correspondencia entre el patrn de activacin del complemento visto en el plasma
y los depsitos glomerulares. En la GMN lpica tipo IV (OMS) los depsitos inmunes son por lo
general encontrados por inmunohistoqumica y microscopa electrnica en distribucin mesangial
y subendotelial (asas capilares). Por inmunohisto qumica, estos depsitos por lo general
contienen tanto C3 como C4, correspondiendo a los patrones plasmticos de activacin de la va
clsica.
Glomerulonefritis Aguda
La GMN aguda se caracteriza por inicio abrupto de hematuria macroscpica, oliguria, falla renal,
disminucin sbita de la tasa de filtracin glomerular con retencin sodio y agua, manifestando
edema e hipertensin. La proteinuria vara ampliamente en este sndrome y por lo general es
menos de 3 g/d. Una de las principales GMN agudas, La ms comn es la GMN
postestreptoccica, afecta a ni- os entre los 2 y 10 aos, predomina ligeramente en hombres.
Slo ciertas cepas nefritognicas de estreptococo se asocian con la GMN. La variedad ms comn
de GMN postestreptoccica es usualmente despus de una infeccin farngea con estreptococo -
hemoltico del grupo A, serotipo 12. Se han unido a varias cepas desrdenes epidmicos causados
por infecciones en piel y en faringe. Se encuentran en el glomrulo depsitos de IgG y C3 y
sugieren que la formacin de complejos inmunes est involucrada en su fisiopatologa. Las
evidencias recientes manifiestan que uno o ms antgenos estreptoccicos, con una afinidad por
las estructura glomerulares son plantados en el glomrulo durante la fase temprana de la
infeccin estreptoccica, siguiendo 10 a 14 das ms tarde una respuesta inmune del husped,
donde los anticuerpos son pegados a los antgenos. El candidato antignico ms probable incluye
endostreptosina, protena asociada con cepas nefritognicas (que tiene actividad de
estreptoquinasa) y prote- nas que se unen a plasmina (un precursor de exotoxina pirgena B). Sin
embargo, la concentracin de complejos inmunes circulantes no se correlaciona con la severidad
de la enfermedad y puede contribuir a la generacin de depsitos inmunes intraglomerulares
masivos despus de que el complejo inmune formado in situ, altera la permeabilidad glomerular
de la membrana basal glomerular. La GMN postestreptoccica es una enfermedad aguda y
reversible, caracterizada por recuperacin espontnea en la mayora de los pacientes.
Tpicamente, la hematuria gruesa y el edema se presentan entre 7 das a 12 semanas despus de
la infeccin estreptoccica.
La GMN postestreptoccica es una enfermedad aguda y reversible, caracterizada por
recuperacin espontnea en la mayora de los pacientes. Tpicamente, la hematuria gruesa y
el edema se presentan entre 7 das a 12 semanas despus de la infeccin estreptoccica. La
resolucin espontnea de las manifestaciones clnicas es por lo general rpida. La diuresis
reaparece en una a dos semanas y la concentracin de creatinina srica retorna a nivel basal dentro
de las cuatro semanas. La hematuria microscpica desaparece dentro de los seis meses pero la
proteinuria leve permanece esttica en 15% de los pacientes despus de 3 aos. La actividad del
complejo hemoltico total y las concentraciones de C3 estn disminuidas tempranamente en el
curso de la enfermedad y en la mayora de los casos vuelven a lo normal en 6 u 8 semanas. El C3
persistentemente bajo (ms de 8 semanas) orienta a la posibilidad de nefritis lpica o GMN
membranoproliferativa. El hallazgo de anticuerpos contra antgenos estreptocccicos proporciona

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evidencia de infeccin reciente, pero no es diagnstica de GMN postestreptoccica. Son los ms
solicitados los anticuerpos antiestreptolisina O, antiestreptoquinasa, antihialuronidasa y
antinicotinamina dinucleatidasasa. Sin embargo, ms de un tercio de estreptococos de la cepa 12
no producen estreptolisina14, lo que limita el valor diagnstico de la estreptolisina O en personas
con infeccin farngea reciente. Ha sido sujeto de controversia el pronstico a largo tiempo de
individuos con GMN postestreptoccicas. La mayora de los pacientes tienen una recuperacin
completa. Puede aparecer hipertensin, proteinuria persistente y a veces insuficiencia renal
crnica. El tratamiento de GMN postestreptoccica es de soporte, enfocado a la sobrecarga de
fluidos con dieta hiposdica (2.4 g/sodio/d); la hipertensin responde a diurticos de asa
(furosemida) y antihipertensivos tipo IECA, pero se deben dar con precaucin si hay insuficiencia
renal con hipercalemia. Ninguna inmunizacin activa contra estreptococos nefritognicos
erradica por completo la enfermedad.

3.2. Diagnstico de Glomerulonefritis Postestreptoccica


Debemos sospechar una glomerulonefritis aguda postinfecciosa ante la presencia de un cuadro
clnico-bioqumico de sndrome nefrtico agudo: hematuria glomerular, con proteinuria variable,
edema con hipertensin arterial y oliguria con insuficiencia renal aguda. Suele existir el
antecedente de una infeccin, con un periodo de latencia entre la infeccin y la nefritis en las
formas postestreptoccicas mientras que en las formas no estreptoccicas la nefritis se desarrolla
simultneamente a la infeccin. Hay que preguntar sobre antecedentes familiares de
enfermedades glomerulares que orienten a una glomerulopata familiar. Adems de la historia
clnica completa hay que realizar una exploracin fsica minuciosa prestando atencin a hallazgos
que puedan sugerir enfermedad sistmica (purpura, exantemas, artralgias, sntomas
gastrointestinales, pulmonares, etc.)
El retraso en el diagnstico puede darse en las formas oligosintomticas que cursan con
microhematuria y se detectan por estudio familiar de un caso ndice o en situaciones de epidemia.
Debe considerarse la posibilidad de GNAPI (glomerulonefritis aguda postinfecciosa) en cualquier
nio con clnica secundaria a sobre carga de volumen, y realizar uroanlisis como test diagnstico
inicial.
Pruebas Complementarias
Anlisis De Orina: Hematuria y Proteinuria. En el sedimento de orina fresca hay presencia de
hemates dismrficos, piuria, cilndricos hemticos y granulosos. BIOQUMICA DE ORINA:
proteinuria generalmente moderada, aunque en algunos casos llega a estar en rango nefrtico,
cuantificada mediante ndice protenas/creatinina en orina de miccin (>2) o en orina de 24 h(>40
mg/m2/hora). Los ndices bioqumicos de fracaso renal son de fallo prerrenal al estar el sistema
renina angiotensina intacto; as, encontraremos Na+ urinario bajo <25 mEq/l y que aumenta al
comenzar la diuresis a valores entre 1-2%.
Bioqumica Sangunea: Datos de insuficiencia renal (aumento de creatinina y urea +/-
hiperpotasemia, acidosis metablica e hiperfosforemia); normo o hipoalbuminemia, en ocasiones
sndrome nefrtico bioqumico (hipoalbuminemia, hipercolesterolemia); hiponatremia dilucional.
Hemograma: Anemia dilucional, aumento de VSG.

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Estudio Inmunolgico: El complemento srico es el examen de laboratorio principal que permite
clasificar como glomerulonefritis que cursan con complemento bajo (GNAPE, lupus eritematoso
y GN membranoproliferativa) y con complementemia normal (nefropata IgA, nefropata de la
prpura de Shnlein-Henoch, vasculitis, glomerulonefritis segmentaria y focal).
En la GNAPI la activacin del complemento es por la va alterna, por lo que la fraccin de C3 del
complemento y el CH50 estn disminuidos en 70-90%, y el C4 es normal (su disminucin sera
consecuencia de activacin por la va clsica y sugestivo de otros procesos como el lupus). La
IgA es normal y los ANA (anticuerpo antinuclear) negativos. Aunque niveles normales de C3 y
CH50 no excluyen el diagnostico de GNAPI, deben hacer pensar en otras etiologas
(especialmente nefropata IgA). El descenso simultneo de C3 y C4 enfoca a nefropata lpica.
El C3 y CH50 se normaliza antes de las 6-8 semanas, confirmando el diagnstico. Si no normaliza
hay que plantearse nefropata lpica o GNMP (glomerulonefritis membranoproliferativa).
Hay elevacin de IgG e IgM en 80% de casos, y en la primera semana del proceso se encuentran
ttulos altos de factor reumatoide en 50% de casos y crioglobulinas e inmunocomplejos circulantes
en 75% de pacientes con GNAPE.
ESTUDIO MICROBIOLGICO
GNAPE: ASLO (anti estreptolisina-O) aumentado. Debido a la latencia entre la infeccin y la
hematuria, el frotis farngeo o cultivo de piel ser positivo a SBHGA (Streotococos b-
Hemolticos-Grupo A) solo en el 25% de los casos. La serologa frente a antgenos
estreptoccicos, que evidencia infeccin reciente por SBGA, muestra resultados muy variables,
siendo ms sensible la determinacin de DNAasa (tanto en infecciones farngeas como de piel)
que el ttulo de ASLO, el cual puede ser falsamente bajo o negativo en pacientes con infeccin de
piel o previamente tratados con antibiticos.
OTRAS GNAPI: Serologa de virus: VHB, VHC, VEB, CMV, VHS yotros estudios
microbiolgicos en funcin de la sospecha clnica.
Ecografa Renal: Riones aumentados de tamao y generalmente hiperecognicos.
En resumen, el diagnstico de GNAPI se inicia con el reconocimiento de un sndrome nefrtico
agudo en un paciente previamente sano sin otras manifestaciones sistmicas, lo apoya el
antecedente infeccioso (generalmente por SBHGA) y que curse con un C3 y CH50 disminuidos,
y se confirma si empieza a remitir en una o dos semanas y el C3 normaliza antes de 8 semanas.

Diagnstico Diferencial
Considerar otras entidades que pueden cursar con sndrome nefrtico y la realizacin de biopsia
renal, si:

El cuadro sigue progresando despus de dos semanas, con aumento progresiva de


creatinina srica.
La hematuria macroscpica, proteinuria en rango nefrtico o la HTA persisten despus
de cuatro a seis semanas.
C3 disminuido durante ms de 6-8 semanas.

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En estos casos el diagnstico diferencial hay que realizarlo principalmente con:

Glomerulonefritis Membranoploriferativa (GNMP): Indistinguible inicialmente, la


nefritis y la hipocomplementemia persisten despus de cuatro a seis semanas, con la
posibilidad de aumento de la creatinina srica.
Nefropata IgA: Se presenta inmediatamente despus de una infeccin respiratoria
(menos de cinco das frente a los ms de diez en la GNPE). El C3 es normal. La
recurrencia de brotes de hematuria, excepcional en la GNPE, la apoya.
Glomerulonefritis Secundarias A Enfermedades Sistmicas: Lupus Eritematoso
Sistmico (LES) Y La Nefritis De La Purpura De Schnlein-Henoch (NPSH): Cursan
con manifestaciones extrarrenales Complemento: normal en la PSH, disminuidos el C3 y
C4 en LES. ANA: positivos en LES.

3.3. Manifestaciones Clnicas

GNAPE es frecuente en nios en edad escolar (3 a 12 aos), la frecuencia es baja en menores 2


aos, relacin 2:1 varones.
Puede presentarse asintomtico y solo objetivarse por hematuria microscpica , y descenso del
complemento C3 en el 70-90% de los casos.
El intervalo entre infeccin y nefritis es de dos a tres semanas en los casos que siguen a una
faringoamigdalitis y de un mes una pio dermitis.
Se presenta de 6 a 21 das despus de la infeccin por estreptococo (10 das despus de faringitis
y 21dias luego de piodermitis)
El cuadro clnico completo del sndrome nefrtico ( hematuria,edema,HTA) se presenta en el 40%
de los GNAPE sintomtica y es la manifestacin mas caracterstica de la enfermedad , pueden
agregarse letargia,anorexia,fiebre, dolor abdominal, debilidad y cefalea.

Otros sntomas que pueden presentarse son :

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Edemas (80%) localizacin palpebral y periorbitaria
Hematuria microscpica glomerular, con cilindros hemticos y dimorfismo eritrocitarios 50%
30% orinas oscuras.
La oliguria desaparece a la semana
la azoemia 25-40% en nios, y 80% adultos.
HTA mas frecuente entre ( 6 13 aos)

Triada Clnica

Edema: 93%
Periorbitario, ascitis, anasarca, pretibial duro.
Causado por disminucin de FG y no es compensada por disminucin proporcional de la
reabsorcin tubular (balance glomerulotubular).

Hematuria: 94% microscpica,


30-50% macroscpica

HTA: 81%

Causada por expansin del volumen plasmtico que lleva aumento gasto cardiaco y resistencias
perifricas.
Aumenta el PNA(Los pptidos natriurticos), reduccin SRAAV (vacunas sospechosas de
reacciones adversas asociadas ) y PGE (prostaglandina E y F)

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Conclusiones

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