Seguridad en Procesos Quirurgicos

Versin 2.
MEJORAR LA SEGURIDAD EN LOS

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
PAQUETES INSTRUCCIONALES
GUA TCNICA BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIN EN SALUD
CMO
CLIC PARA VOLVER AL NDICE
USAR ESTA http://www. CLIC PARA IR AL URL
GUA FLECHAS
DEL TECLADO
PULSE PARA MOVERSE ENTRE
LAS PGINAS
PULSE PARA SALIR DEL MODO

ESC PANTALLA COMPLETA
PULSE PARA VOLVER AL MODO

CTRL+L PANTALLA COMPLETA
PULSE PARA CERRAR LA

CTRL+W VENTANA ACTUAL
ALEJANDRO GAVIRIA URIBE
Ministro de Salud y Proteccin Social
FERNANDO RUIZ GMEZ

Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
NORMAN JULIO MUOZ MUOZ

Viceministro de Proteccin Social
GERARDO BURGOS BERNAL

Secretario General
JOS FERNANDO ARIAS DUARTE

Director de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria
SAMUEL GARCA DE VARGAS

Subdirector de Prestacin de Servicios
MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS
Consultora de la Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
ANA MILENA MONTES CRUZ

Profesional Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
UNIN TEMPORAL
DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZ

Direccin General del Proyecto
JAIME HERNN RODRGUEZ MORENO

ESCUELA DE CIENCIAS
DE LA SALUD MARCELA DAZ RAMREZ
Equipo Tcnico
FOSCAL
INSTITUTO ROOSEVELT
HOSPITAL PABLO VI BOSA
HOSPITAL CIVIL IPIALES
CLNICA DEL COUNTRY
Agradecimiento por su participacin
NDICE
1. INTRODUCCIN..................................................................... 8
2. OBJETIVO GENERAL ............................................................. 16
3. OBJETIVOS ESPECFICOS ...................................................... 18
4. GLOSARIO DE TRMINOS ..................................................... 20
5. ESCENARIO PROBLMICO ..................................................... 27
6. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) ........................... 29
7. MARCO TERICO.................................................................. 31
7.1 Antecedentes ............................................................................ 32
7.2 Justificacin ............................................................................. 46
7.3 Anlisis de causas en atencin en salud Protocolo de Londres.... 47
7.4 Seguimiento y Monitorizacin ................................................... 71
7.4.1 Mecanismos de monitoreo ............................................... 71
7.4.2 Indicadores ................................................................... 71
8. APROPIACIN ..................................................................... 75
9. EVIDENCIAR LOS RESULTADOS ............................................. 87
Este pdf es interactivo. 10. EXPERIENCIAS EXITOSAS ................................................... 93
Se puede ingresar a cada uno de 11. CONCLUSIONES.................................................................. 96
los contenidos dando clic sobre
12. ANEXOS ............................................................................ 99
el ttulo que desee buscar.
1. INTRODUCCIN
IR AL NDICE
El presente paquete se elabor con la orientacin de expertos tcnicos, entrevista
a lderes en la implementacin de prcticas seguras y revisin sistemtica de literatura.
El marc terico est basado en el Protocolo de Londres como metodologa (teo-
ra) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social para el anlisis de
eventos adversos e incidentes. Bajo este modelo interactivo se presentan las fallas
en la atencin en salud ms relevantes, las barreras de seguridad que evitan su
ocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha falla.
Para la actualizacin del paquete instruccional que se presenta se sigui la si-
9
guiente metodologa:
1. Revisin y recoleccin de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales
vigentes e identificacin de nuevas fallas, barreras de seguridad y factores con-
tributivos.
La revisin se realiz desde los siguientes dos enfoques:
2. Enfoque de Expertos Tcnicos, en el que participaron 3 actores:
1. IPS Acreditadas o de alto reconocimiento en el pas: se invit a identificar for-
talezas segn la IPS y se correlacion con un paquete instruccional o varios. Las
IPS sugirieron, segn su prctica clnica y recomendacin de sus expertos, incluir,
modificar o eliminar fallas activas o prcticas seguras y factores contributivos se-
gn apique.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A IR A
OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
2. Agremiaciones: se invit a las agremiaciones como expertos tcnicos en el
tema, para la retroalimentacin en la inclusin, eliminacin o modificacin de fa-
llas activas, prcticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables
a cada agremiacin.
3. Experto tcnico: dentro del equipo de la unin temporal se cuenta con un ex-
perto tcnico con especialidad en el tema relacionado con el paquete, de amplia
trayectoria clnica. Este experto, segn su experiencia clnica, realiz recomen-
daciones en la inclusin, eliminacin o modificacin de fallas activas, prcticas
seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia clnica.
10
Revisin sistemtica de la literatura que, a su vez, se realiz con dos enfoques:
a. Validacin de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existente.
La unin temporal cuenta con un equipo de epidemilogos con amplia experien-
cia en revisin de literatura. Una vez finalizada la etapa de revisin, se realiz
consolidacin de todas las fallas activas o prcticas seguras, factores contributi-
vos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertos
tcnicos, ms los que contienen los actuales paquetes y se aplic una matriz de
priorizacin en donde los criterios fueron:
En fallas activas o acciones inseguras: se priorizaron para bsqueda de soporte
bibliogrfico las fallas activas o acciones inseguras que requeran soporte biblio-
grfico que, a criterio de los expertos tcnicos, no cuentan con evidencia conoci-
da sobre el impacto y frecuencia de esta falla.
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IR A IR A IR A
En las Barreras de seguridad: se priorizaron para bsqueda de soporte bibliogr-
fico las barreras de seguridad que, a criterio de los expertos tcnicos, no cuentan
con evidencia de su efectividad.
Como resultado de este ejercicio se eligieron:
Preguntas PICOT para calificacin de la evidencia de los artculos que soporta
la barrera de seguridad y falla activa.
PICOT: es una sigla en donde la P significa poblacin; I: Intervencin; C: com-
paracin; O: Out come (Desenlace); y, T: Tiempo al que se evala el desenlace. 11
Esta metodologa permite construir preguntas contestables que facilitan la bs-

queda de literatura en diferentes bases de datos.
Preguntas de referenciacin bibliogrfica para validar la aplicacin de las ba-
rreras de seguridad, la frecuencia e impacto de las mismas.
Para esto, el equipo de epidemilogos realiz bsquedas en bases de datos como
MEDLINE Y EMBASE de cada una de las preguntas. Prefiriendo por su nivel de
evidencia artculos cuyos mtodos de estudio fuesen: revisiones sistemticas, me-
taanlisis, ensayos clnicos aleatorizados y guas de prctica clnica basadas en
evidencia. De esta bsqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemi-
logos para sinterizar la informacin relevante y, para los casos en que aplique,
establecer calificacin de la evidencia y poder emitir las recomendaciones.
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IR A IR A IR A
b. Bsqueda de recomendaciones en la literatura.
Dentro de las preguntas se incluyeron las bsquedas de las fallas ms comunes y de ma-
yor impacto para cada tema y las prcticas seguras ms comunes y de mayor impacto.
El presente paquete instruccional motiva al lector a identificar los errores ms comunes y
de alto impacto (fallas en la atencin), sus factores contributivos, las barreras o prcticas
seguras a implementar para evitar su expresin en forma de daos a la salud, as como
los mecanismos de monitoreo y medicin de las prcticas seguras sugeridas. Adicional-
mente se presentan algunas experiencias exitosas de IPS nacionales que reflejan diferen-
12
tes metodologas para la implementacin de barreras de seguridad en la atencin en
salud a la poblacin en mencin.
Est dirigido a todo el personal de salud (especialistas, profesionales, tcnicos y tecn-
logos), as como al personal administrativo (directivo y operativo) que participa en las
diferentes fases del proceso de atencin a pacientes en los diferentes niveles de atencin
en salud.
El modelo pedaggico en el que se ha diseado el paquete instruccional es el ABP, Apren-
dizaje Basado en Problemas. Este modelo estcentrado en el aprendizaje que busca
incluir dentro de la reflexin distintos aportes para que se mire la realidad desde una
dimensin ms compleja e integral. Pretende llevar los temas de anlisis a la formulacin
degrandes preguntas-problemas,que enriquecen la discusin en funcin de resolver
un problema. El problema es el punto de partida del estudio, pero no con el objetivo
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de dar una respuesta y cerrar la discusin, sinode buscar nuevos problemaspara que
se eternicen las preguntas y, as, se incentive el permanente aprendizaje que promueve
un conocimiento dinmico acorde con la cambiante realidad. Para profundizar en este
tema, lo invitamos a leer el paquete del modelo pedaggico; ser de gran ayuda para
el desarrollo de su proceso de aprendizaje. (Hacer clic aqu).
Teniendo en cuenta que este paquete est encaminado a promover la seguridad en los
procedimientos quirrgicos, se considera importante definir este concepto para dar un
enfoque ms integral:
Actividad o procedimiento quirrgico: es la operacin instrumental, total o parcial, de 13
lesiones causadas por enfermedades o accidentes, con fines diagnsticos, de tratamiento
o de rehabilitacin de secuelas1.
Segn la OMS, la ciruga mayor es todo procedimiento realizado en quirfano que
permite la incisin, escisin, manipulacin o sutura de un tejido; generalmente requiere
anestesia regional o general o sedacin profunda para controlar el dolor (OMS).
Es decir, un procedimiento quirrgico no se lleva a cabo nicamente en un quirfano, se
realizan tambin en salas de procedimientos (de baja o mediana complejidad) de los
servicios de urgencias (UCI), consultorios especializados de odontologa, unidades de
gastroenterologa, servicios de radiologa intervencionista, entre otros.
De acuerdo con la estructura del proceso, la atencin quirrgica tiene 3 fases segn
1 MinSalud. Resolucin 5261 de 1994. Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan
Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
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su relacin con el acto quirrgico: pre-quirrgica, fase quirrgica y postquirrgica. La
fase pre-quirrgica es la fase que precede a la ciruga y en donde suceden una serie
de momentos, necesarios para su correcta ejecucin y en los cuales existe interaccin
entre varias personas. En la fase pre-quirrgica el paciente pasa por un proceso, en el
que tiene contacto con profesionales y tcnicos que, conforme a sus responsabilidades,
ofrecen informacin, aclaran dudas clnicas y administrativas, realizan revisin detallada
de la documentacin requerida y de la historia clnica previa; todo esto para garantizar
que el procedimiento sea llevado a cabo de manera exitosa. Dentro del acto quirrgico 14
y posterior a este, tambin hay una serie de acciones que, llevadas a cabo de manera
correcta, disminuyen el riesgo de presentacin de complicaciones posteriores.
En reconocimiento de que los fallos de la atencin sanitaria afectan a 1 de cada 10 en-
fermos en todo el mundo, la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente y el Centro
Colaborador han combinado nueve soluciones eficaces para reducir esos errores, entre
las que se encuentra: Realizacin del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo
correcto2. El establecimiento de estas soluciones busca reducir el riesgo de presentacin
de eventos adversos a travs de prcticas seguras (barreras y defensas) en las institucio-
nes de salud.
2 Recuperado de: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2007/pr22/es/ Fecha de consulta: da mes ao.
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IR A IR A IR A
Este paquete instruccional est dirigido a todo el personal que participa en el proceso
de atencin del paciente en salas de ciruga y, en general, se refiere a los diferentes
procedimientos quirrgicos que se realicen en las instituciones de salud; el personal que
interviene en este proceso incluye administrativo, tcnico y profesional: personal de ad-
15
misiones, anestesilogos, mdicos generales, mdicos especialistas, mdicos cirujanos,
odontlogos, enfermeras, auxiliares de enfermera y de odontologa, instrumentadoras,
personal de apoyo teraputico (fisioterapeutas, terapeutas respiratorias), e incluso perso-
nal de farmacia, quienes garantizan que los insumos estn completos y en el momento
correcto durante el proceso de atencin. Se considera igualmente que la informacin
debe socializarse con el personal de servicios generales y mantenimiento, quienes parti-
cipan en el procedimiento de desinfeccin de las salas y de soporte a equipos biomdicos
respectivamente.
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2. OBJETIVO
GENERAL
16
IR AL NDICE
Desarrollar y fortalecer el conocimiento tcnico y administrativo, adems de compe- 17
tencias y habilidades para la ejecucin de prcticas seguras (barreras y defensas) por
parte del personal de salud responsable de ejecutar las actividades relacionadas con la
atencin del paciente en todo el proceso pre, trans y postquirrgico, para disminuir la
presentacin de eventos adversos o incidentes.
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OBJETIVO IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN GENERAL OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
3. OBJETIVOS
ESPECFICOS
18
IR AL NDICE
Identificar cules son los errores o fallas ms comunes en la atencin del pa-
ciente en los procedimientos quirrgicos.
Identificar cules son los factores contributivos ms comunes y de mayor im-
pacto que favorecen la presencia de riesgos en la atencin del paciente en los
procedimientos quirrgicos. 19
Identificar las barreras y defensas de seguridad ms eficaces para prevenir
la aparicin del riesgo en los procedimientos quirrgicos y su aplicacin para
mitigar las consecuencias.
Establecer los mecanismos de monitoreo y medicin recomendados para el
seguimiento de las prcticas seguras (barreras y defensas) y de la disminucin
de los riesgos en los procedimientos quirrgicos.
Presentar experiencias exitosas como gua para aplicacin de prcticas seguras
(barreras y defensas).
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IR A OBJETIVOS IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO ESPECFICOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
4. GLOSARIO DE
TRMINOS
20
IR AL NDICE
SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas,
que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso
de atencin en salud o mitigar sus consecuencias3.
ATENCIN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones
para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud4.
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que
pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente 21
o evento adverso5.
FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: una deficiencia para realizar una accin
prevista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se
puede manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin)
o mediante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin), en las fa-
ses de planeacin o de ejecucin. Las fallas son por definicin no intencionales6.
3 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Repblica de
Colombia.
Colombia.
5 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
Colombia.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A GLOSARIO DE IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS TRMINOS ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tie-
ne el potencial de generar dao u evento adverso. Es una conducta que ocurre
durante el proceso de atencin en salud por miembros del equipo misional de
salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos,
auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos, etc.)7
FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de
atencin en salud por miembro de los procesos de apoyo (personal administrativo)8.
22
EVENTO ADVERSO: es el resultado de una atencin en salud que, de manera
no intencional, produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles:
-- EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que se
habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asis-
tencial disponibles en un momento determinado.
-- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional,
que se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.
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FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una accin
insegura (falla activa)9. Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son:
-- Paciente: cmo ese paciente contribuy al error. Ejemplo: paciente angustiado,
complejidad, inconsciente.
-- Tarea y tecnologa: cmo la documentacin ausente, poco clara, no socializa-
da contribuye al error. Cmo la tecnologa (o insumos ausentes), deteriorada,
sin mantenimiento, sin capacitacin al personal que la usa contribuyen al error.
Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a reali- 23
zar, tecnologa con fallas.
-- Individuo: cmo el equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia,
fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera,
odontlogos, etc.) contribuye a la generacin del error. Ejemplo: ausencia o de-
ficiencia de habilidades y competencias, estado de salud (estrs, enfermedad),
no adherencia y aplicacin de los procedimientos y protocolos, no cumple con
sus funciones, como diligenciamiento adecuado de historia clnica.
-- Equipo de trabajo: cmo las conductas de equipo de salud (enfermeras, m-
dicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de labora-
torio, auxiliar de enfermera, odontlogos, etc.) contribuyen al error. Ejemplo:
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comunicacin ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo, en
entrega de turno), falta de supervisin, disponibilidad de soporte (esto se refie-
re a interconsulta, entre otros).
-- Ambiente: cmo el ambiente fsico contribuye al error. Ejemplo: deficiente ilu-
minacin, hacinamiento, clima laboral (fsico), deficiencias en infraestructura.
-- Organizacin y Gerencia: cmo las decisiones de la gerencia contribuyen al
error. Ejemplo: polticas, recursos, carga de trabajo.
-- Contexto institucional: cmo las situaciones externas a la institucin contribu- 24
yen a la generacin del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia
de autorizaciones, leyes o normatividad, etc.
INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un
paciente, que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas
en los procesos de atencin10.
OBLITO: cuerpo extrao olvidado en el interior de un paciente durante una in-
tervencin quirrgica11. Entre estos se pueden citar: gasas, compresas, pinzas,
retractores, agujas, electrodos, etc.
10 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_
Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf consultado el 4 de diciembre de 2014
11 RAE. Diccionario de la Lengua espaola
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ESCALA DE SEVERIDAD DE CLAVIEN: es una clasificacin basada en la grave-
dad de la morbilidad postoperatoria, diseada por Clavien y Cols, quienes la
validaron y publicaron en 2004 y en 2009; establecieron una nueva clasifica-
cin, basada en la gravedad de la morbilidad postoperatoria, que las clasifica
en cinco grados12.
BREAFING: o sesin informativa de seguridad, es una herramienta en la que per-
sonal asistencial, antes de iniciar un procedimiento, comparte informacin acerca
de los problemas de seguridad potenciales del paciente a intervenir13. 25
LISTA DE CHEQUEO O VERIFICACIN: son formatos creados para realizar ac-
tividades repetitivas, controlar el cumplimiento de una lista de requisitos o reco-
lectar datos ordenadamente y de forma sistemtica. Entre los usos principales se
encuentran:
Realizacin de actividades en las que es importante que no se olvide ningn
paso y/o deben hacerse las tareas con un orden establecido.
Realizacin de inspecciones donde se debe dejar constancia de cules han
sido los puntos inspeccionados.
12 http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262010000400007
13 Improvement Healthcare Institute. Safety Breafings, 2004. Disponible en http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/
SafetyBriefings.aspx. Consultado el 28 de diciembre de 2014.
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CHEQUEO CRUZADO: es el procedimiento mediante el cual en un mismo acto
dos personas verifican una informacin muy importante para el procedimiento
del paciente14.
SERVICIO QUIRRGICO: servicio destinado a la realizacin de procedimientos e
intervenciones quirrgicas que requieren recurso mdico especializado, estancia
hospitalaria, en algunas ocasiones equipamiento especfico y de tecnologa de 26
punta por procedimiento, siempre en salas quirrgicas15.
QUIRFANO: espacio cerrado completamente, que permite la prestacin del
servicio quirrgico por parte de un equipo de profesionales idneos del rea de
la salud, con tecnologa de punta, para todos los procedimientos que se hacen
bajo anestesia general, regional o local y sedacin16.
14 Office-Based Surgery 2014 National Patient Safety Goals.

15 Ministerio de Salud y Proteccin Social. Resolucin 2003 de 2014.
16 Ibd.
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 3)
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5. ESCENARIO
PROBLMICO
27
IR AL NDICE
FORMULACIN DE LA PREGUNTA?
Por qu es importante trabajar en la seguridad de la atencin en los procedi-
mientos quirrgicos?
Cules son las acciones inseguras (fallas activas) ms comunes que conllevan
28
a la presentacin de errores en la atencin en los procedimientos quirrgicos?
Cules son las prcticas seguras (barreras y defensas) ms eficaces para evitar
eventos adversos en los procedimientos quirrgicos?
Cules mecanismos de monitoreo y seguimiento son los ms eficaces para
ayudar a prevenir la presencia de eventos adversos en los procedimientos qui-
rrgicos?
Cmo se implementan prcticas seguras (barreras y defensas) para evitar los
eventos adversos en los procedimientos quirrgicos?
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IR A IR A IR A ESCENARIO IR A IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE PROBLMICO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
6. METAS DE
APRENDIZAJE
29
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Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin de
las acciones inseguras o falla activa y ayuda a identificar las fallas latentes
relacionadas con la cultura y los procesos organizacionales.
Identifica y propone nuevas barreras de seguridad y planes de accin para 30
promover la poltica de seguridad del paciente.
Implementa y aplica en su desempeo buenas prcticas (institucionales, asis-
tenciales, que involucran al usuario y a su familia, y las que mejoran la ac-
tuacin de los profesionales), que favorezcan la creacin de una cultura ins-
titucional que vele por la seguridad del paciente.
Asume el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, mante-
niendo relaciones fluidas con los miembros del grupo.
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IR A IR A IR A IR A METAS DE IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO APRENDIZAJE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO TERICO RESULTADOS EXITOSAS
7. MARCO
TERICO
31
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7.1 ANTECEDENTES
Por qu es importante trabajar en la seguridad de la atencin en los procedi-

mientos quirrgicos? (regresar al escenario problmico)
Siendo la seguridad del paciente un reto mundial, en el ao 2002 la 55. Asamblea
Mundial de Salud convoc a los pases a prestar mayor atencin al tema, refor-
zando sus sistemas de seguridad y control. En 2004 esta asamblea, en su versin
32
No. 57, aprob la creacin de una alianza internacional enfocada a mejorar la
seguridad del paciente; dicha Alianza Mundial para la Seguridad del paciente fue
lanzada en octubre de 2004.
Dentro de los elementos generados por la alianza se encuentra el segundo reto
denominado la Ciruga Segura Salva Vidas, lanzado en el 2008 por la OMS; con
este se busca que los procedimientos quirrgicos sean seguros y logren cumplir su
objetivo, que es mejorar las condiciones de salud de las personas, disminuyendo la
mortalidad y morbilidad de los pacientes.
Segn estadsticas mundiales, el nmero de procedimientos quirrgicos aumenta,
dada la creciente incidencia de trauma del cncer y de las enfermedades cardio-
vasculares. Esto va de la mano de los avances en la ciencia y la tecnologa, y de la
necesidad de capacitacin y generacin de competencias y habilidades en aten-
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IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
cin en salas de ciruga del personal de la salud que cumple con estas funciones.
Segn la OMS, se calcula que en todo el mundo se realizan cada ao 234 millones
de operaciones de ciruga mayor, lo que equivale a una operacin por cada 25
personas; igualmente se considera que cada ao, 63 millones de personas se so-
meten a intervenciones quirrgicas por lesiones traumticas, otros 10 millones por
complicaciones relacionadas con el embarazo y 31 millones ms por problemas
oncolgicos17.
Sin embargo, las cirugas son procedimientos con riesgos que pueden traer desenla-
ces inadecuados y generar daos a los pacientes; existen varios estudios realizados 33
alrededor del mundo respecto a este tema, desde el ao 1999, cuando el Instituto de
Medicina de Estados Unidos publica su estudio To err is human (Errar es humano)18,
en el que se incluye la ciruga en lugar equivocado como uno de los principales
errores que se cometen en las instituciones de salud, y establece que las cifras ms
altas de error con consecuencias serias se presentan en unidades de cuidado inten-
sivo, salas de ciruga y salas de emergencia.
En el documento La Ciruga Segura Salva Vidas, de la OMS, se considera que en
los pases industrializados se han registrado complicaciones importantes entre el 3%
y 16% de los procedimientos quirrgicos requiriendo ingreso, con tasas de mortalidad
17 WHO. La Ciruga segura Salva Vidas: http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/sssl_brochure_spanish.pdf Fecha
de consulta: 7/12/2014
18 http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20Err%20is%20Human%201999%20
%20report%20brief.pdf. Fecha de consulta: 7/12/2014
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o discapacidad permanente del 0,4% al 0,8% aproximadamente, mientras que en los
estudios realizados en pases en desarrollo sealan una mortalidad del 5% al 10%
en operaciones de ciruga mayor; casi 7 millones de pacientes quirrgicos sufren
complicaciones significativas al ao, 1 milln de los cuales mueren durante o inme-
diatamente despus de la ciruga19.
Adems de lo anterior, un informe anual de la Joint Commission on the Accreditation
of Healthcare Organizations (JCAHO) sobre eventos centinela en el ao 2005, se-
ala que de 3548 eventos revisados se presentan los siguientes eventos relacionados
34
con ciruga: en el segundo lugar: Ciruga en lugar equivocado (12.8%); Tercer lugar:
complicaciones postoperatorias (12.5%); y, en el decimotercer puesto: evento relacio-
nado con anestesia 1,6%20, lo que pone de manifiesto el riesgo al que est expuesto
el paciente y la gran necesidad de mitigarlo por medio de estrategias de prevencin.
Un estudio reciente realizado en el Reino Unido, publicado en el ao 201121, en el
que durante el periodo de estudio fueron admitidos 12 121 pacientes en la unidad
quirrgica, de los cuales 8032 fueron ciruga electiva y 4089 por causa aguda. Se
realizaron 15 508 procedimientos en 8384 pacientes; 1639 pacientes operados tuvieron
19 WHO. La Ciruga segura Salva Vidas: http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/sssl_brochure_spanish.pdf Fecha
de consulta: 7/12/2014
20 http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp3.pdf. Fecha de consulta:
9/12/2014.
21 E, Bosna. Incidence, nature and impact of error in surgery. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.7594/pdf.
Fecha de consulta: 9/12/2014
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uno o ms eventos registrados (entre complicaciones y errores). De los 12 121 pa-
cientes admitidos, 735 (6,1%) tuvieron 873 errores registrados. La incidencia ms alta
de errores, en relacin con el tipo de ciruga, se present principalmente en ciruga
torcica (9,9%), vascular (9,2%) y trauma (8,7%).
Segn el estudio IBEAS (2010)22, que fue desarrollado en 5 pases de Latinoamrica
(Argentina, Colombia, Costa Rica, Mxico y Per), durante el periodo del estudio se
incluyeron 11 379 pacientes de los cuales 1191 (10.5%) presentaron un evento adver-
so. De estos, 415 (34,3%) presentaron eventos adversos relacionados con la atencin 35
quirrgica, y de ellos, 118 (28,4%) fueron graves, siendo los eventos adversos quirr-
gicos la segunda causa de eventos adversos del estudio.
Para el caso de Colombia, el estudio IBEAS mostr una prevalencia de eventos adver-
sos del 13.1% (312/2373); de estos, 135 (43,3%) estuvieron relacionados con procedi-
mientos quirrgicos. La severidad de estos fue variable, con predominio de severidad
moderada (57%), mientras que los eventos adversos graves correspondieron al 22,3%
(30) del total de eventos adversos relacionados con procedimientos quirrgicos.
Todo lo anterior demuestra la pertinencia de trabajar en acciones seguras de los
procedimientos quirrgicos.
22 Ministerio de Sanidad. Poltica social e Igualdad de Espaa. Estudio IBEAS Prevalencia de Efectos Adversos en Hospitales
de Latinoamrica. 2010. http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2009/INFORME_IBEAS.
pdf. Fecha de consulta: 19/12/2014 Fecha de consulta:
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Cules son las acciones inseguras (fallas activas) ms comunes que conllevan a la
presentacin de errores en la atencin en los procedimientos quirrgicos? (regresar
al escenario problmico)
La evidencia indica que los procedimientos que ponen al paciente en el mayor riesgo,
incluyen aquellos que implican anestesia general o sedacin profunda, aunque otros
procedimientos tambin pueden afectar la seguridad del paciente. Las prcticas pue-
den mejorar la seguridad de la correcta identificacin del paciente, el procedimiento
adecuado y el sitio correcto del procedimiento23.
36
Dentro del estudio realizado en el Reino unido (2011), los autores mencionan los tipos
ms frecuentes de error, de acuerdo con la codificacin TRACS (de sus siglas Trauma
Registry College of Surgeons), y lo clasifican segn la escala de severidad de Clavien.
De los errores que hubo (873), 827 (94,7%) no tuvieron efecto duradero sobre el pa-
ciente (grados I, IIa y IIb)24.
Los errores que contribuyeron a la muerte del paciente fueron: error en el diagns-
tico, demora en el diagnstico, errores de juicio incluido error en la preparacin
preoperatoria, demora en el quirfano por preparacin o evaluacin inadecuada,
error de tcnica. Los errores ms frecuentes fueron los relacionados con la tcnica, en
23 Office Based Surgery 2014. National Patient Safety Goals. http://www.jointcommission.org/assets/1/6/2014_OBS_
NPSG_E.pdf Fecha de consulta: 19/12/2014
24 E, Bosna. Incidence, nature and impact of error in surgery. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.7594/pdf.
Fecha de consulta: 9/12/2014
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primer lugar; en segundo lugar, otros (dislocacin de drenajes, sondas nasogstricas
y vas venosas, mala comunicacin entre el paciente y el personal de salud/entre el
equipo y drenajes, gasas o suturas retenidas en la herida); y, en tercer lugar, errores
de juicio. Se evidencia que la incidencia de complicaciones anestsicas es baja y su
severidad llega hasta el grado IIb; entre estas se encontraron lesiones iatrognicas
(dao dentario) y 5 extubaciones accidentales25.
En otro estudio realizado en Mxico en el ao 201126, se evidenci una relacin de
0,6 eventos por cada paciente intervenido entre los cuales se encontr: oblitos, pa-
quetes quirrgicos mal esterilizados con batas hmedas, falla en engrapadora qui-
37
rrgica por inadecuada manipulacin, paciente bajo bloqueo espinal a quien no se
le inmovilizaron los brazos y contamina rea quirrgica, fuga de gases anestsicos
y oxgeno en mquinas de anestesia, cirujano se contamina con otros miembros del
equipo, errores en la administracin del medicamento, fallas en equipos, deficiente
preparacin.
Sin embargo, existen dos tipos de errores que son los ms frecuentes durante el
proceso de atencin en ciruga: el primero, son los errores paciente-incorrecto, que
se producen en casi todas las etapas de diagnstico y tratamiento; estos se puede
observar en el pre, trans y post quirrgico; el segundo, son los problemas de comu-
nicacin entre el personal de salud y del personal de salud con el paciente27.
25 Ibd.
26 http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S1405-00992011000300004&script=sci_arttext Fecha de consulta:
8/12/2014
27 1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online.
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Otros eventos adversos que se pueden presentar durante el procedimiento quirrgi-
co, y que se presentan con frecuencia, son los eventos relacionados con la anestesia,
los eventos cardiovasculares, tales como las arritmias y los eventos isqumicos, el
tromboembolismo venoso y los problemas relacionados con la transfusin sangunea.
Cules son las prcticas seguras (barreras y defensas) ms eficaces para evitar
eventos adversos en los procedimientos quirrgicos? (regresar al escenario probl-
mico) 38
Como parte de la campaa de la OMS La ciruga segura salva vidas en el 2008,

la cual surge como iniciativa de la alianza mundial para la seguridad del paciente
(2004), se establece una lista de chequeo para implementar en las salas de ciruga
en el proceso perioperatorio, la cual consiste bsicamente en la realizacin de pa-
radas y aplicacin de una lista de chequeo en 3 momentos clave del procedimiento
quirrgico: antes de la induccin de anestesia, antes de la incisin cutnea y antes
de que el paciente salga del quirfano. Un claro ejemplo de la implementacin de
esta iniciativa sucedi en el Reino Unido, en donde se estableci como algo obliga-
torio la utilizacin de esta lista (como gua), desde el mismo momento en que se dio
a conocer.
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Es as como, inicialmente, se hizo un estudio en dos instituciones de salud de esta
regin28 y, dado que no se logr la misma disminucin de morbi-mortalidad que las
estadsticas dadas por la OMS, se llega a la conclusin de que el proceso no es nada
fcil, si no se cuenta con un cambio de actitud por parte del personal, que requiere
un trabajo de motivacin por parte de la administracin.
En otro estudio realizado en el ao 2010 se emplea la lista de chequeo en 908 pro-
cedimientos quirrgicos, donde se observa una reduccin en un 6,7% de complica-
ciones mayores y una reduccin en un 2,3 % en la mortalidad. Se observ tambin 39
un incremento en la incorporacin de la lista de chequeo en procedimientos quirr-
gicos, pasando de un 18,6% a un 50,7%29.
Existe tambin otra estrategia de lista de chequeo para procedimientos quirrgicos:
SURPASS (SUrgical PAtient Safety System), la cual fue desarrollada y validada en
Holanda; esta lista, en relacin con la planteada por la OMS, es multidisciplinaria,
contiene mayor cantidad de informacin, se concentra en los momentos de transfe-
rencia y en la secuencia del proceso de la ciruga, desde el ingreso hasta el alta del
paciente30. A continuacin, se presenta una comparacin entre las listas de chequeo
implementadas por la OMS y SURPASS.
28 http://www.surgicalneurologyint.com/temp/SurgNeurolInt312-7352256_202522.pdf. Fecha de consulta: 8/12/2014
29 Ibd.
30 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.9162/pdf. Fecha de consulta: 8/12/2014
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Comparacin entre las caractersticas de las listas de chequeo de la OMS y SURPASS.
OMS SURPASS
Lugar Sala de espera, sala de ciru-

Sala de Ciruga ga, recuperacin
Momentos Directamente antes y despus Desde la admisin hasta el

de la ciruga alta
Mdico y enfermera de la 40
Profesionales invo- Cirujano, anestesilogo, enfer- sala, cirujano, anestesilogo,
lucrados mera instrumentadora enfermera instrumentadora,
enfermera de recuperacin
Rango de aplica-
cin Relativamente fcil Limitado Relativamente difcil Extenso
Fuente: Elaboracin propia a partir del artculo: Surgical safety (Junio de 2013).
En Colombia, la Sociedad colombiana de Anestesiologa y Reanimacin (SCARE), ha

sido una de las abanderadas en la campaa, diseada por la OMS, Ciruga segura
salva vidas; desde el ao 2009 asume la lista de verificacin como una herramien-
ta sencilla y prctica de fcil aplicacin en cualquier sala de ciruga del mundo, y
que cuenta con fundamentos cientficos como prctica segura31. En este mismo ao
31 http://www.medicolegal.com.co/pdf/esp/2009/PDF%20RML%202009/oct-dic/el%20compromiso%20de%20la%20
scare.pdf Fecha de consulta: 7/12/2014
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SCARE hizo una campaa de despliegue, en la que participaron 183 instituciones de
salud y 4 universidades del pas32. Como meta para ese momento se pretendi esta-
blecer una lnea de base de ocurrencia de eventos adversos en ciruga; para este fin,
el Hospital General de Medelln realiza un estudio en el ao 2011, con el que busca
describir el comportamiento de los eventos adversos en ciruga, antes y despus de
la implementacin de la lista de verificacin.
El estudio arroja las siguientes cifras relevantes: los eventos correspondientes al ser-
vicio de ciruga representaron el 34,28% del total de eventos del hospital en el ao 41
2009, y solo el 12,31% en el 2010. Del total de cirugas realizadas, se presentaron
eventos adversos en el 7,26% durante el ao 2009, y en el 3,29% durante 201033. Se
evidencia, por lo tanto, una marcada reduccin de ocurrencia de eventos adversos,
debida a la implementacin de la lista de verificacin, lo que lleva a considerar que
es una estrategia vlida y efectiva.
Otra prctica segura y muy conocida a nivel mundial en el caso de prevencin de
oblitos es el recuento de gasas, instrumental y compresas. Esta, llevada a cabo co-
rrectamente, puede disminuir el riesgo de objetos extraos dentro de los pacientes. Al
momento de detectar un faltante dentro del conteo se debe informar inmediatamente
32 Ibd., pg. 13.
33 http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-colombiana-anestesiologa-341/articulo/verificacion-lista-chequeo-seguridad-
cirugia-90199316?referer=buscador. Fecha de consulta: 7/12/2014
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y tomar las medidas necesarias (estudios radiolgicos, reintervenciones, etc.); esto se
vena realizando de manera aislada, pero se ha incluido como parte de la lista de
verificacin de la OMS, como actividad previa a la salida del paciente del quirfano.
De manera adicional a estas medidas, existen otras que son muy importantes para
disminuir la frecuencia con la que ocurren eventos adversos en el paciente quirrgico;
estas medidas incluyen, la adquisicin del consentimiento informado donde la parti-
cipacin del paciente y la discusin con l, que pueden mejorar la toma de decisio-
nes y asegurar una participacin ms activa del paciente y la familia en el cuidado
42
para la preparacin y posterior al procedimiento quirrgico.
El cuidado y la preparacin con los equipos y el material necesario para la ciru-
ga son muy importantes; el Colegio de Mdicos y Cirujanos de Columbia britnica
public estndares de acreditacin para la seguridad del paciente34 en el entorno
quirrgico, donde destacan unos indicadores fundamentales para los equipos del
quirfano, entre los que se encuentran:
Un programa de orientacin y formacin se proporciona a las personas que usan
los equipos para garantizar un funcionamiento seguro, consistente y preciso.
El equipo especializado y la instrumentacin es operado por personal competente
con la educacin necesaria, los conocimientos, las habilidades y la certificacin.
34 5-NHMSFP-AS-General-Equipment-Supplies. Fecha de consulta: 7/12/2014
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Equipo solo se utiliza segn lo previsto por el fabricante.
Manual del operador del fabricante para el equipo especfico utilizado en la ins-
talacin est disponible para el operador del equipo.
Todo el equipo se encuentra y se almacena en un lugar seguro y protegido.
Todo el equipo de proteccin personal (delantales de plomo, gafas lser, etc.), cuan-
do no se utiliza, se almacena de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.
Para mejorar la seguridad de los pacientes quirrgicos, el Centro Nacional de Ex- 43
celencia Tecnolgica en Salud (CENETEC) de Mxico, elabor una gua de prcti-
ca clnica, denominada Intervenciones Preventivas para la Seguridad en el Paciente
Quirrgico35, donde destaca que las medidas para hacer de un acto quirrgico un
procedimiento ms seguro empiezan con una adecuada preparacin del paciente, y
hace una serie de recomendaciones en los siguientes aspectos:
Prevencin de la infeccin en la herida quirrgica
-- Baar al paciente con jabn como mnimo la noche anterior al procedimiento.
-- No hacer uso de cuchillas de rasurado, dado que aumentan el riesgo de infeccin.
-- Aplicar de manera estricta el protocolo de higiene de manos.
35 CENETEC. GPC Intervenciones Preventivas para la Seguridad en el Paciente Quirrgico. 2013. Disponible en http://www.cenetec.salud.gob.mx/
descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_676_13_IntervencionesparalaseguridadenelpacienteQx/676GER.pdf consultada el 02/01/2015
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-- No utilizar campos quirrgicos autoadheribles en forma rutinaria.
-- Preparar la piel antes del procedimiento con clorhexidina; en caso de no disponi-
bilidad, usar povidona iodada.
Prevencin de eventos vasculares
-- En pacientes sometidos a ciruga no cardiaca, no se recomienda el uso de beta-
bloqueadores ni de alfa2-agonistas como prevencin de eventos cardiovasculares.
-- En pacientes en tratamiento con cido Acetil Saliclico sometidos a ciruga no car-
44
diaca, no se recomienda retirarlo en forma rutinaria; se deben evaluar de forma
individualizada los riesgos vs los beneficios.
Prevencin del tromboembolismo venoso
-- Todo paciente que va ser intervenido quirrgicamente, y que requiera hospitaliza-
cin posterior al procedimiento, debe recibir algn mtodo eficaz para la preven-
cin de complicaciones trombticas.
-- Se debe caracterizar el riesgo de trombosis venosa profunda y de tromboembolis-
mo pulmonar para definir las medidas de prevencin.
-- Se recomienda que en todo paciente que va ser intervenido quirrgicamente, y que
requiera hospitalizacin posterior al procedimiento, se utilicen medias de compre-
sin, preferiblemente graduadas hasta la cadera o el muslo, si no existe contrain-
dicacin.
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-- Los mecanismos de presin neumtica intermitente son una alternativa al trata-
miento farmacolgico.
-- Se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular sobre la heparina no
fraccionada dado el mayor riesgo de sangrado de esta ltima.
45
-- En los pacientes en los que se decida retirar el tratamiento anticoagulante, se de-
ber hacer mnimo cinco das antes de la intervencin en caso de warfarina, o
tres das en caso de acenocumarol.
Mantenimiento de la normotermia
-- La temperatura corporal debe medirse antes de trasladar el paciente al quirfa-
no, y la induccin anestsica no debera iniciarse hasta que la temperatura del
paciente sea superior a 36C.
-- La temperatura corporal deber mantenerse abrigndolos con mantas o cobertores.
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 5)
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7.2 JUSTIFICACIN
46
Teniendo en cuenta los antecedentes presentados, y con el fin de disminuir la
presentacin de eventos adversos asociadas a los procedimientos quirrgicos, a
continuacin se presentan las principales fallas y las prcticas seguras (barreras y
defensas) que servirn de gua a las instituciones:
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7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD
PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 1 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
Factores Contributivos inseguras defensas
FSICAS Y TECNOLGICAS
Organizacin Paciente
47
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS
Procedimientos quirrgi- EVENTO
y Individuo cos en paciente equivo-
cado
R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R
institucional Ambiente NATURALES
FALLAS FALLAS PRCTICAS

LATENTES ACTIVAS SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
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Falla Activa No.1 - Factores Contributivos
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 1
Organizacin y Individuo Paciente
Gerencia Personal sin las competencias suficientes para realizar o parti- Capacidad de comunicacin comprometida debido a enfermedades
No se cuenta con pro- cipar en procedimientos quirrgicos. mentales o del sistema nervioso. (Perioperative protocol. Health care protocol N2)
cesos o procedimientos --(9789241598552_eng)
Factores individuales del ser humano, tales como problemas de comuni-
administrativos o de Falta de adherencia a protocolos y guas establecidos en la cacin, edad, limitaciones fsicas. (1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online)
apoyo claros. institucin, con relacin a calidad de los procedimientos qui-
--(Perioperative protocol. Health
rrgicos. Problemas colectivos del paciente como factores culturales.
care protocol N2) --(2-FINALCheckoutDesignguidelines)
Recursos financieros No diligenciamiento, a destiempo o incompleto de la lista de
Paciente en estado de inconsciencia. (Perioperative protocol. Health care protocol N2)
limitados que impiden chequeo para ciruga segura
los ajustes necesarios --(Perioperative protocol. Health care protocol N2) Nivel educativo limitado del paciente. (Perioperative protocol. Health care protocol N2)
para la atencin del Inadecuada utilizacin del software de historia clnica para el
paciente. diligenciamiento de la informacin completa del paciente. Equipo
Ausencia de una es- Baja capacidad del personal de salud para trabajar en equipo. Ausencia de lder en el equipo que coordine adecuadamente las activi-
tructura organizacional --(Perioperative protocol. Health care protocol N2) dades.
definida, definicin de
roles y responsabilida- No se realiza una adecuada entrega de turno mdico y de enfermera.
des en cada equipo. Tarea y tecnologa --(Perioperative protocol. Health care protocol N2)
48
Metas organizaciona- Inexistencia de lista de verificacin o chequeo para la realiza- Deficiencias en las relaciones interpersonales en el equipo de trabajo.
les poco claras o no cin de procedimientos quirrgicos --Perioperative protocol. Health care protocol N2)
alineadas con la segu- --(Manual de aplicacin de la lista OMS de verificacin de la seguridad de la ciruga 2009) No homologacin del lenguaje alrededor del procedimiento quirrgico.
ridad del paciente. Ausencia de actualizaciones a los protocolos y guas estableci- --(Perioperative protocol. Health care protocol N2)
Ausencia de auditoras dos en la institucin. No definicin de actividades del personal en entrenamiento.

internas de calidad --(Perioperative protocol. Health care protocol N2)
Supervisin del personal en entrenamiento.
para seguimiento a Ausencia de un software adecuado, que contemple la necesi-
procedimientos de con- dad de registro de datos completos del paciente. Problemas de comunicacin en el transpaso de pacientes entre diferentes
trol establecidos. servicios.
Ausencia de sistemas de identificacin universales para el pa-
ciente.
--(9789241598552_eng)
Ambiente
Ausencia de sistemas de educacin e informacin para el pa- Alto volumen de pacientes en el servicio de Ciruga, urgencias, UCI, etc.
ciente y su familia Excesiva carga laboral por trabajador en las salas de ciruga.
Contexto --(Perioperative protocol. Health care protocol N2) --(Gua de Prctica Clnica Espaola para la Seguridad del Paciente Quirrgico)
Fallas en el sistema de informacin (admisin del paciente,
Institucional historia clnica sin parmetros obligatorios o mal diligenciada,
Programacin de turnos mal diseada, que pueda afectar el ambiente
laboral.
Autorizaciones de EPS etc.).
mal diligenciadas. --(Perioperative protocol. Health care protocol N2)
Equipo de salud con sobrecarga laboral.
--(Gua de Prctica Clnica para la Seguridad del Paciente Quirrgico)
Sobrecarga de trabajo, muchas horas continas desarrollando activida-

des de riesgo.
FALLAS LATENTES
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Falla Activa No.1 - Barreras y defensas
HUMANAS ADMINISTRATIVAS
Aplicar el instrumento de lista de chequeo en salas de ciru- Diseo de lista de chequeo.
ga Capacitacin a personal sobre la aplicacin de lista de chequeo.
--(Ver Anexo 1)
--(Manual de aplicacin de la lista OMS de verificacin de la seguridad de la ciruga 2009)
--(Manual de aplicacin de la lista OMS de vrificacin de la seguridad de la ciruga
2009). Diseo de programa de identificacin, reporte, seguimiento, anlisis, plan de me-
Diligenciamiento completo de la historia clnica. joramiento y retroalimentacin de eventos adversos, garantizando la confiden-
cialidad.
Conocimiento y adherencia a protocolos institucionales
--(2-FINALCheckoutDesignguidelines) Programacin de tiempos quirrgicos, que incluyan tiempos para aplicacin de
Educacin al paciente y su familia para indagar sobre su
listas de chequeo y breafing. 49
--(Perioperative protocol. Health care protocol N2)
patologa y plan de tratamiento que involucre la descripcin
del procedimiento quirrgico en trminos sencillos. Auditora peridica y sistemtica de la calidad y oportunidad del diligenciamien-
--(Perioperative protocol. Health care protocol N2) to de la lista de chequeo de ciruga segura.
Aplicacin de breafing para todos los procedimientos qui-
rrgicos.
Confirmacin de chequeo cruzado del paciente.

--(Perioperative protocol. Health care protocol N2) Identificacin de paciente con cdigo de colores.
Informacin registrada en la historia clnica, que sea correspondiente al paciente

atendido.
Disear sistema de marcacin del sitio quirrgico en todos los procedimientos qui-
NATURALES rrgicos; esto incluye el nivel, lateralidad, posicin, sitios mltiples (incluye dedos)
Espacios fsicos que garanticen posibilidad de comunicacin en la misma localizacin anatmica y procedimientos bilaterales.
del equipo de salud con el paciente. --(9789241598552_eng)
--(1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online) Listas de chequeo integradas a la historia clnica, con alertas por verificacin.
PRCTICAS SEGURAS
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DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
50
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS
y Individuo cos en sitio incorrecto R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

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Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

No se cuenta con procesos o pro- Cansancio, estrs o desmotivacin en el personal asistencial. Capacidad de comunicacin eficaz comprometida de-
cedimientos administrativos o de bido a enfermedades mentales o del sistema nervioso.
Deficiencia en competencias tcnicas y no tcnicas del personal
apoyo claros. asistencial y poco inters de capacitarse.
--(Perioperative protocol. Health care protocol Nivel educativo limitado del paciente.
N2) Falta de adherencia a los lineamientos establecidos en protocolos
y guas institucionales respecto a la seguridad en los procedimien- Limitacin para entender la explicacin dada.
Recursos financieros limitados que
tos quirrgicos. --(Perioperative protocol. Health care protocol N2)
impiden la compra de los insumos
necesarios para la atencin del
--(Perioperative protocol. Health care protocol N2) No entender el concepto de consentimiento informado.
paciente. Ansiedad por finalizar rpido los procedimientos. --(Perioperative protocol. Health care protocol N2)
Ausencia de una estructura orga- Bajo compromiso del personal de salud por la seguridad del pa-
nizacional definida. ciente.
Equipo
Metas organizacionales poco cla- Exceso de confianza asociado a los aos de experiencia de los
ras o no alineadas con la seguri- trabajadores de la salud. Ausencia de lder en el equipo que coordine adecua- 51
dad del paciente. --Aplicacin incorrecta de la lista de verificacin de seguridad en ciruga. (Manual de aplicacin
damente las actividades.
de la lista OMS de verificacin de la seguridad de la ciruga 2009)
El personal que realiza la aten- Problemas de comunicacin al interior del equipo.
Preparacin inadecuada del paciente en la fase preoperatoria.
cin del paciente y prescribe el No se realiza una adecuada entrega de turno mdi-
procedimiento es diferente al reco y de enfermera, ya que a partir de aqu se puede
curso humano que realiza la in- dar una informacin incorrecta al equipo, que inicie
tervencin. la cadena de errores.
Tarea y tecnologa Deficiencias en las relaciones interpersonales en el
Inexistencia de lista de verificacin o chequeo para la realizacin equipo de trabajo.
de procedimientos quirrgicos.
Contexto Institucional --(Manual de aplicacin de la lista OMS de verificacin de la seguridad de la ciruga 2009).
Ausencia de actualizaciones a los protocolos y guas establecidos

Ambiente
Autorizaciones de EPS mal dili-
genciadas. en la institucin Alto volumen de pacientes en el servicio de Ciruga
--(9789241598552_eng) ---(Perioperative protocol. Health care protocol N2)
Ausencia de un software adecuado, que contemple la necesidad Alto volumen de procedimientos de urgencia.
de registro de datos completos del paciente.
--Exmenes paraclnicos no disponibles o deficientes. (Perioperative protocol. Health care protocol
Sobrecarga laboral propia o generada por la orga-
N2) nizacin.
Exmenes radiolgicos con marcaje incorrecto de la zona a in- Infraestructura sin condiciones adecuadas de ilumina-
tervenir. cin, ventilacin, sonido.
--(Perioperative protocol. Health care protocol N2) --(Introduccin al programa de mantenimiento de equipos OMS N1)
FALLAS LATENTES
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Aplicar el instrumento de lista de chequeo en salas de ciru- Diseo de lista de chequeo.
ga. --(Manual de aplicacin de la lista OMS de verificacin de la seguridad de la ciruga 2009)
--(Manual de aplicacin de la lista OMS de verificacin de la seguridad de la ciruga
2009)
Capacitacin a personal sobre la aplicacin de lista de chequeo.
--(Manual de aplicacin de la lista OMS de verificacin de la seguridad de la ciruga 2009)
Diligenciamiento completo de la historia clnica.
Diseo de programa de identificacin, reporte, anlisis, seguimiento, plan de me-
joramiento y retroalimentacin de eventos adversos, garantizando la confiden-
Conocimiento y adherencia a protocolos institucionales. cialidad.
Presentacin del paciente entre profesionales de la salud. --Ajuste de procedimientos para la presentacin de pacientes entre el equipo de salud que programa el paciente y el
que realiza la intervencin. (Perioperative protocol. Health care protocol N2) 52
Diseo de chequeo cruzado en la preparacin del paciente con procedimientos
en rganos pares, bilaterales o por niveles.
Desarrollo de programas de auditora para seguimiento a procedimientos crticos

como la aplicacin de las listas de chequeo.
Marcacin del sitio operatorio.
Informacin registrada en la historia clnica del paciente.
Presencia de ayudas de imgenes diagnsticas en la sala de ciruga.
--(Introduccin al programa de mantenimiento de equipos OMS N1)
Disponibilidad de sistemas de marcado de pacientes en las salas de ciruga

--(9789241598552_eng)
Unicidad de glosario de trminos en la organizacin.
PRCTICAS SEGURAS
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IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
53
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS
Cancelacin de procedi- EVENTO
y Individuo mientos quirrgicos R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Organizacin y Individuo Paciente
Gerencia Falta de adherencia del personal a los procedimientos establecidos para la No adherencia al tratamiento.
No se cuenta con pro- preparacin del paciente ante una intervencin y a los procesos administrati- Incorrecto seguimiento de las instrucciones de prepara-
cesos o procedimien- vos de gestin (programacin, insumos, traslados). cin para el procedimiento quirrgico.
tos administrativos o --(Perioperative protocol. Health care protocol N2)
de apoyo claros y no Falta de conocimiento acerca del paciente
existe inters por socia- Paciente o familia ansiosos, que deciden aplazar o no
lizarlos o actualizarlos Bajo nivel de cultura por la seguridad del paciente. realizar el procedimiento.
--(Perioperative protocol. Health
care protocol N2)
No adherencia a los procesos organizacionales. Paciente no comunica necesidades especiales para el
--(Perioperative protocol. Health care protocol N2) tratamiento.
Programacin de tur-
nos mal diseada, que
pueda afectar el am- Tarea y tecnologa Equipo
biente laboral. Entregas de turno con deficiencias de comunicacin de
Ausencia de procedimientos relacionados con programacin de procedimien-
Recursos financieros tos quirrgicos. (Introduccin al programa de mantenimiento de equipos OMS N1) eventos importantes o relevantes, que puedan retrasar
limitados que impiden la programacin.
Falta de mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos biomdicos
la compra de los insu- (5-NHMSFP-AS-General-Equipment-Supplies) --(Perioperative protocol. Health care protocol N2)
mos necesarios para la
Falta de capacitacin para el manejo de equipos biomdicos. Problemas de comunicacin entre el personal que pro- 54
atencin del paciente. grama la ciruga y el que interviene el paciente. (1-JOGC-
--(5-NHMSFP-AS-General-Equipment-Supplies)
Jan2013-CPG286-ENG-Online)
Ausencia de una es-
tructura organizacional No se cuenta o no se han socializado los procedimientos de central de esteri- Problemas de comunicacin entre los servicios de inter-
definida, lo que lleva a lizacin. (5-NHMSFP-AS-General-Equipment-Supplies) nacin y l rea quirrgica.
sobrecarga laboral o Falta de aplicacin de listas de verificacin de equipos, dispositivos mdicos --(1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online)
deficiencia de perso- para determinar su obsolescencia. Problemas de comunicacin.
nal con relacin a las --(3-ASA Publications Anesthesia Machine Obsolescence 20041)
tareas que se deben Falta de trabajo en equipo. (1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online)
Falta de planeacin de insumos mdico-quirrgicos.
cumplir
Instrumental quirrgico en mal estado. (5-NHMSFP-AS-General-Equipment-Supplies)
Metas organizaciona- Ambiente
les poco claras o no Falta de capacitacin para el manejo de equipos.
Alto volumen de pacientes programados y mal clculo
alineadas con la segu- --(5-NHMSFP-AS-General-Equipment-Supplies)
de tiempos quirrgicos.
ridad del paciente. Proceso de planeacin quirrgica no involucra a las partes interesadas. --(Perioperative protocol. Health care protocol N2)
--(Perioperative protocol. Health --(Gua de Prctica Clnica para la Seguridad del Paciente Quirrgico)
care protocol N2) Deterioro del ambiente laboral que lleva a fallas en la
Problemas en la ges- Falta de un procedimiento de triage quirrgico. comunicacin, y puede prolongar los tiempos de ejecu-
tin de autorizaciones, Problemas de interdependencia de servicios. cin de los procedimientos.
dependencia de red de --(Gua de Prctica Clnica para la Seguridad del Paciente Quirrgico) Salas de procedimientos sin la adecuada disposicin
servicios. Ausencia de procedimientos para la verificacin del estado del paciente pre- ambiental (ventilacin o iluminacin), o de infraestruc-
vios a la ciruga. (Gua de Prctica Clnica para la Seguridad del Paciente Quirrgico) tura que promueven un quirfano incmodo para el
paciente y el personal.
Falta de verificacin de documentos administrativos de soporte (autorizaciones). --(5-NHMSFP-AS-General-Equipment-Supplies)
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Aplicar el instrumento de lista de chequeo en salas Diseo de lista de chequeo. (Perioperative protocol. Health care protocol N2)
de ciruga.
Capacitacin a personal sobre la aplicacin de lista de chequeo, ya que se puede detectar a
--(Manual de aplicacin de la lista OMS de verificacin de la seguridad de
la ciruga 2009) tiempo una omisin o falla e impedir que se cancele el procedimiento.
Diligenciamiento completo de la historia.
--(Perioperative protocol. Health care protocol N2) Gestin administrativa de los procedimientos de programacin, preparacin del paciente, alis-
tamiento de insumos, medicamentos y paquetes de ciruga necesarios para realizar el proce-
Conocimiento y adherencia a protocolos institucio- dimiento quirrgico. (Perioperative protocol. Health care protocol N2)
nales en cuanto a programacin, preparacin del
paciente, gestin administrativa. Revisin de la historia clnica por parte del equipo que debe preparar al paciente para el
--(Perioperative protocol. Health care protocol N2) procedimiento.
Educacin al paciente y su familia respecto del pro- Fortalecer el sistema de comunicacin con el paciente. (1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online)
cedimiento quirrgico. Contar con personal entrenado para la preparacin de ciruga. (Perioperative protocol. Health care protocol N2)
Articulacin de procedimientos entre las dependencias quirrgicas, rea de hospitalizacin,
Educar al paciente y a la familia acerca de la
urgencias, imgenes diagnsticas y atencin ambulatoria. 55
preparacin del paciente y de los requerimientos
postoperatorios. Diseo de planes de contingencia en casos de ciruga de urgencia y/o prolongacin de tiem-
pos quirrgicos. (Perioperative protocol. Health care protocol N2)
Programas de entrenamiento y educacin continuada
en salud. Mejorar la contratacin del personal asistencial.
--(Perioperative protocol. Health care protocol N2) --Capacitar el personal de apoyo administrativo para el manejo de situaciones. (9789241598552_eng)
Diligenciamiento completo de la solicitud quirrgi-

ca, incluyendo las necesidades tecnolgicas. FSICAS Y TECNOLGICAS
Diseo de sistemas de alerta que permita categorizar los pacientes para ciruga segn su
estado de salud.
NATURALES
Desarrollo de un sistema de alerta para insumos crticos de procedimientos.
Generar espacios de comunicacin entre el per- --(Introduccin al programa de mantenimiento de equipos OMS N1)
sonal de salud, y entre este con el paciente y su Desarrollo de un sistema de control de vida til y requerimientos de insumos y equipos de
familia. ciruga. (Introduccin al programa de mantenimiento de equipos OMS N1)
Revisin de equipos crticos con tiempo anterior a la ciruga.
Diseo de un sistema de llamado al paciente para recordar preparacin.

Desarrollo de un sistema de recordatorios para pacientes y equipo de salud.
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
56
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS
y Individuo cos no pertinentes R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Sistemas de contratacin inadecuada del talento hu- Cansancio, estrs laboral que impide la adecua- Deficiente nivel de educacin del usuario y su
mano. da toma de decisiones. familia, que impiden el entendimiento del o los
procedimientos a realizarse.
Presin administrativa por mejorar los indicadores Personal mdico sin experiencia.
--(1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online)
de productividad. Personal mdico con pocas actualizaciones en su Presin del paciente por desconocimiento o va-
rea. nidad.
Bajo nivel cultural en seguridad del paciente. Expectativas inadecuadas del paciente.
Personal de salud que sede a las presiones del --(1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online)
paciente para realizar procedimientos innecesa- Desconfianza y exigencia del paciente.
rios.
No someter el paciente a juntas mdico- quirr-
gicas para definir conductas.
--(2-FINALCheckoutDesignguidelines) Equipo 57
Coordinacin del equipo mdico ineficiente.
No hay disponibilidad de apoyo de un cirujano
Contexto Institucional Tarea y tecnologa referente que brinde apoyo en situaciones de di-
Ausencia de guas de manejo o se encuentran fcil decisin.
Autorizaciones erradas
--Normatividad deficiente (No cobertura del servicio)
incompletas o no se han socializado. --Asignacin de tareas a personal no capacitado o inexperto (residentes,
internos).
--(2-FINALCheckoutDesignguidelines)
Comunicacin deficiente en el equipo de trabajo.
Desconocimiento de las guas de prctica clnica --(1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online)
por parte del personal asistencial.
No disponibilidad de imgenes diagnsticas.

No realizar historia clnica completa al paciente.
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Adherencia a guas de manejo para procedimientos quirr- Actualizaciones continuas al personal mdico (cirujano, ayudantes) en manejo de
gicos establecidas. patologas quirrgicas y no quirrgicas.
--(2-FINALCheckoutDesignguidelines) --(1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online)
Informacin completa y clara al paciente y su familia. Ajuste a los sistemas de contratacin del talento humano.
Diligenciamiento completo de la historia clnica.
--(2-FINALCheckoutDesignguidelines) Ajuste a los procesos de programacin del paciente.
Sistemas de educacin e informacin para el paciente y su
familia. Desarrollo de sistemas de auditora de pares para procedimientos crticos. 58
Sistemas de auditora interna concurrente de la IPS.
Desarrollo de herramientas informticas para explorar las GPC (flujogramas interactivos).
Parametrizacin de la historia clnica con las GPC de la organizacin.
Desarrollo de niveles de toma de decisiones en procedimiento crticos.

Establecimiento de procedimiento de juntas mdico-quirrgicas para las cirugas ambulatorias ms frecuentes.

PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
59
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS
Olvido de material qui- EVENTO
y Individuo rrgico al interior de un
paciente (oblito)
R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Organizacin y Gerencia Individuo Equipo

Cultura organizacional que genera programaciones de Cansancio, estrs laboral que dificulta la concen- Ausencia de liderazgo en cada equipo de ciru-
cirugas para tiempos muy cortos relacionados con el tracin del equipo de ciruga. ga, que coordine y supervise las actividades.
procedimiento. Poca adherencia a los protocolos, procedimien- Deficiente comunicacin con el equipo de trabajo.
Personal asistencial deficiente en relacin con las activi- tos establecidos. --(1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online)
dades de cada procedimiento quirrgico. Falta de supervisin por personal con mayor ca-
--(2-FINALCheckoutDesignguidelines) Personal sin las competencias suficientes para pacidad de decisin.
Inadecuada contratacin del talento humano. desempearse en ciruga.
Tarea y tecnologa Ambiente

Inexistencia de lista de verificacin o chequeo para Ambiente laboral deteriorado que se refleja en
la realizacin de procedimientos quirrgicos. problemas de comunicacin entre los miembros 60
--(Perioperative protocol. Health care protocol N2) del equipo.
Ausencia de actualizaciones a los protocolos y Sobrecarga laboral por alto volumen de pacientes.
guas establecidos en la institucin.
Falta de iluminacin adecuada.
Ausencia de sistemas de alertas de conteo de

material mdico-quirrgico.
Tiempos quirrgicos prolongados.
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Falla Activa No. 5 - Barreras y defensas
Aplicacin de la lista de chequeo de ciruga segura. Diseo de listas de chequeo.
--(Manual de aplicacin de la lista OMS de verificacin de la seguridad de la ciruga --(2-FINALCheckoutDesignguidelines)
2009)
Capacitacin a personal sobre la aplicacin de listas de chequeo
Realizar entrenamiento en la aplicacin de conteo intraope- --(2-FINALCheckoutDesignguidelines)
ratorio.
Programas de identificacin, reporte, anlisis, plan de mejoramiento y retroali-
mentacin de eventos adversos, garantizando la confidencialidad.
Capacitacin en procedimientos organizacionales de segu-
ridad del paciente.
NATURALES 61
Adherencia a los procesos organizacionales de seguridad
del paciente. rea quirrgica con iluminacin y ventilacin inadecuadas.
Aplicacin de lista de chequeo Recuento de gasas y com-

presas. FSICAS Y TECNOLGICAS
--Diseos de listas de verificacin cruzadas en el postoperatorio. (2-FINALCheckoutDesignguidelines)
Desarrollo de sistema de conteo intraoperatorio para el paciente.

PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
62
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS
Inadecuada inmoviliza- EVENTO
y Individuo cin del paciente en el
procedimiento quirrgico
R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Organizacin y Gerencia Tarea y tecnologa Paciente

No se provee los elementos necesarios para la inmovili- Personal encargado no aplica procedimientos Paciente con delgadez severa y exposicin de
zacin de los pacientes en salas de ciruga. correctos prominencias seas o por el contrario obesidad
--(Perioperative protocol. Health care protocol N2) que requiera una posicin e inmovilizacin es-
Falta de planeacin del personal necesario para suplir pecial.
las necesidades del servicio. Paciente mal evaluado segn necesidades de in-
movilizacin. Paciente con presencia de lesiones en piel.
--Problemas en la identificacin del paciente con necesidades de inmovi-
lizacin. (Perioperative protocol. Health care protocol N2) Paciente no comprende los procedimientos a realizar.
Valoracin inadecuada del estado mental del
usuario.
Camillas en mal estado. Equipo
Falta de explicacin del procedimiento al paciente. Falta de supervisin de las actividades de inmo-
Ausencia de elementos de proteccin (almohadi- vilizacin y ubicacin del paciente.
llas) o inmovilizadores adecuados para procedi- 63
Falta de comunicacin con el paciente y con el
mientos prolongados. personal de salud.
Ambiente
Ambiente laboral deteriorado lo que afecta el
Individuo
trabajo en equipo. Poca adherencia a protocolos de inmovilizacin
Espacio reducido en el quirfano o sala de pro- de pacientes establecido.
cedimientos. Personal asistencial sin las competencias suficien-
--(5-NHMSFP-AS-General-Equipment-Supplies) tes para desempearse en esta rea.
Falta de iluminacin en las reas de ciruga.
Sobrecarga laboral que provoca cansancio y estrs.
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Conocer los protocolos de inmovilizacin de paciente en Entrenamiento y reentrenamiento del personal en la correcta inmovilizacin del
salas de ciruga. paciente en el quirfano o procedimientos quirrgicos.
--(Gua de Prctica Clnica Espaola para la Seguridad del Paciente Quirrgico)
Supervisin por enfermera previa al inicio del procedimiento.
Realizar entrenamiento en la aplicacin de tcnicas de in- --(Gua de Prctica Clnica para la Seguridad del Paciente Quirrgico)
movilizacin.
Disposicin de recursos para la adquisicin de elementos de inmovilizacin.
Identificacin de los pacientes con necesidades especiales
de inmovilizacin.
--Valoracin adecuada del paciente con necesidades especiales. (Gua de Prctica Clni- NATURALES
ca para la Seguridad del Paciente Quirrgico) 64
Identificacin del paciente con necesidades especiales. Espacios fsicos inadecuados, con problemas de ventilacin e iluminacin.
Educacin al paciente en relacin con el procedimiento. Espacio suficiente para la disposicin de equipos, personal y paciente en el qui-
rfano.
Disposicin de las camillas adecuadas del quirfano o sala de procedimientos
Uso de inmovilizadores y almohadillas en salas de ciruga.

Diseo protocolo, procedimiento de sujecin/inmovilizacin para procedimientos de ciruga.
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
65
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS
Contaminacin de sitio EVENTO
y Individuo operatorio R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Falta de planeacin del personal ne- Personal sin los conocimientos bsicos en tcnica estril y poco Paciente de edad avanzada o menor de edad.
cesario para suplir las necesidades del compromiso por capacitarse. Condicin clnica que afecta su comportamiento
--(Office-Based Surgery 2014 National Patient Safety Goals)
servicio. o entendimiento de las instrucciones de cuidado
Personal con sndrome de los afanes. en el intra y postoperatorio y educacin acerca
Insumos insuficientes.
--(Office-Based Surgery 2014 National Patient Safety Goals) de la medicacin.
Fatiga del personal asistencial. --(2-FINALCheckoutDesignguidelines)
Ausencia de mecanismos de control
organizacional. Ansiedad por la criticidad del procedimiento. Paciente ansioso.
Ausencia de verificacin de la comprensin de los procedimientos. Paciente que no acata las recomendaciones o no
Recursos financieros limitados que lle- --(Office-Based Surgery 2014 National Patient Safety Goals)
asiste a controles postoperatorios.
va a comprar productos de desinfec- Paciente sin capacidad de entender indicaciones
cin no acordes con la prctica basa- claras.
da en la evidencia, o instrumental de Tarea y tecnologa
mala calidad, o equipos de esteriliza- 66
cin deficientes. Procedimientos, protocolos de desinfeccin, esterilizacin e hi- Equipo
giene de manos inexistentes, no disponibles, no socializadas o
Prioridades institucionales no alinea- deficientes. (2-FINALCheckoutDesignguidelines) Falta de supervisin y seguimiento a la adheren-
das con la seguridad del paciente. cia a los procedimientos y protocolos.
Falla en los indicadores de condiciones de esterilizacin.
Ausencia de polticas de seguimien- --(2-FINALCheckoutDesignguidelines)
Deficiente comunicacin entre el equipo de tra-
to, monitorizacin y mejoramiento de bajo que se puede ver reflejado en la informa-
Falla en los equipos de esterilizacin. cin que se le brinda al paciente.
procedimientos y protocolos de lim-
pieza, desinfeccin y esterilizacin en Falla en los sistemas de evaluacin de la esterilizacin. --(1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online)
reas donde se efectan procedimien- --(2-FINALCheckoutDesignguidelines)
tos quirrgicos. No se cuenta con protocolos de manejo de profilaxis antibitica.
--(2-FINALCheckoutDesignguidelines) Ambiente
Inadecuada desinfeccin de los espacios en salas de ciruga. Sobrecarga laboral.
Aplicacin inadecuada de tcnicas de asepsia. Cansancio por sobrecarga laboral que aumenta
Preparacin inadecuada del paciente segn el tipo y localiza- el riesgo de equivocaciones.
cin de la ciruga. (2-FINALCheckoutDesignguidelines) Ambiente laboral deteriorado: deficiente comu-
Ausencia de controles organizacionales. nicacin.
--(2-FINALCheckoutDesignguidelines) --(1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online)
Falta de adherencia al protocolo de higiene de manos. Infraestructura inadecuada: espacios reducidos,

sin las normas de requerimientos de infraestruc-
No aplicacin de las normas de higiene por personal de salud
tura mnimas de calidad.
en entrenamiento. (2-FINALCheckoutDesignguidelines)
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Protocolos y procedimientos de desinfeccin, esterilizacin y Supervisin a los procedimientos quirrgicos.
comportamiento en las diferentes reas de ciruga. --(Office-Based Surgery 2014 National Patient Safety Goals)
Entrenamiento y reentrenamiento del personal asistencial y de mantenimiento en
Informacin y educacin al usuario para evitar contamina- la adecuada desinfeccin de reas quirrgicas, esterilizacin de instrumental y
cin por realizacin de movimientos inadecuados. armado de paquetes, etc.
--(2-FINALCheckoutDesignguidelines) --(Office-Based Surgery 2014 National Patient Safety Goals)
Adherencia a guas y protocolos institucionales adecuados. Programas de higiene de manos.

--(2-FINALCheckoutDesignguidelines) --(Office-Based Surgery 2014 National Patient Safety Goals)
67
Entrenamiento en las tcnicas de asepsia por todo el per- Dotacin de elementos adecuados para la asepsia y antisepsia del personal sa-
sonal. nitario.
--(Office-Based Surgery 2014 National Patient Safety Goals)
Sistemas de recordatorios para el personal sanitario.
Limpieza y desinfeccin del servicio quirrgico.
Instrumental y ropa esterilizados.
NATURALES --(Gua de Prctica Clnica para la Seguridad del Paciente Quirrgico)
Salas de ciruga con disposicin de aire de forma adecua- Equipos en adecuado estado de asepsia.
da.
--(5-NHMSFP-AS-General-Equipment-Supplies) Infraestructura que cuenta con zona asignada para la adecuada higiene de las
Espacio suficiente para la disposicin de equipos, personal manos adaptada especialmente para el lavado quirrgico.
y paciente en el quirfano.
--(5-NHMSFP-AS-General-Equipment-Supplies) Alertas visuales en salas contaminadas (p. ej. como la luz de radiologa).
Disponibilidad de servicios pblicos para la higiene de ma- Sistemas de identificacin del paciente con necesidades especiales.
nos. --(Gua de Prctica Clnica para la Seguridad del Paciente Quirrgico)
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
68
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS EVENTO
y Individuo Falla anestsica R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

No se provee los elementos nece- Personal con sndrome de los afanes. Paciente de edad avanzada o menor de edad.
sarios para la anestesia del pa- Fatiga del personal asistencial. Paciente con mltiples comorbilidades.
ciente. --(Gua de Prctica Clnica para la Seguridad del Paciente Quirrgico) --(Perioperative protocol. Health care protocol N2)
Ansiedad por la criticidad del procedimiento. Paciente que no suministra la informacin com-
Falta de planeacin del personal pleta para la conciliacin teraputica.
Baja cultura de seguridad del paciente.
necesario para suplir las necesi-
Paciente que no acata las recomendaciones.
dades del servicio. Personal asistencial con exceso de rutinizacin.
--(5-NHMSFP-AS-General-Equipment-Supplies) Paciente sin capacidad de entender indicaciones
Verificacin inadecuada del estado del paciente.
Insumos insuficientes. claras.
Ausencia de mecanismos de con- Tarea y tecnologa Equipo

trol organizacional.
Falta de supervisin y seguimiento a la adheren-
Prioridades institucionales no ali- Equipos mal calibrados, sin mantenimiento correctivo, preventivo y pre-
cia a los procedimientos y protocolos.
69
neadas con la seguridad del pa- dictivo realizados.
--(4-ps54-2013-statement-on-the-minimum-safety-requirements-for-anaesthetic-machines-and-worksta-
ciente. tions-in-clinical-practice) Deficiente comunicacin entre el equipo de tra-
Plan de mantenimiento de tecno- Conexin de equipos inadecuada. bajo que se puede ver reflejado en la informa-
loga biomdica inadecuado. --(4-ps54-2013-statement-on-the-minimum-safety-requirements-for-anaesthetic-machines-and-worksta- cin que se le brinda al paciente.
--(4 - p s 5 4 -2 013 - s t a t e m e n t - o n - t h e - m i n i - tions-in-clinical-practice) --(1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online)
mum-safety-requirements-for-anaesthetic-ma-
chines-and-workstations-in-clinical-practice). Fallas en mangueras y dispositivos de suministro de gases anestsicos Problemas de liderazgo en el quirfano.
y medicinales.
Falta de personal de manteni- No vinculacin del personal de apoyo de otras
miento permanente en las reas tions-in-clinical-practice) profesiones.
quirrgicas.
Preparacin, conservacin inadecuada de medicamentos para uso
--(4 - p s 5 4 -2 013 - s t a t e m e n t - o n - t h e - m i n i -
mum-safety-requirements-for-anaesthetic-ma- endovenoso. (Alerta 7 Recomendaciones admin medicacin_v2 N6) Ambiente
chines-and-workstations-in-clinical-practice)
Rotulacin inadecuada de medicamentos. Sobrecarga laboral.
--(Alerta 7 Recomendaciones admin medicacin_v2 N6)
Cansancio por sobrecarga laboral que aumenta
Equipos con uso superior al establecido en su vida til. el riesgo de equivocaciones
tions-in-clinical-practice) Ambiente laboral deteriorado: deficiente comu-
Falta de verificacin del estado de los equipos antes de iniciar los pro- nicacin.
cedimientos. --(1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online)
tions-in-clinical-practice)
Evaluacin inadecuada del paciente.(Perioperative protocol. Health care protocol N2)
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Adherencia a protocolos de anestesia. Supervisin a los procedimientos quirrgicos.
--(Perioperative protocol. Health care protocol N2) --(2-FINALCheckoutDesignguidelines)
Adherencia a procesos organizacionales. Entrenamiento y reentrenamiento del personal asistencial y de mantenimiento en

--(Perioperative protocol. Health care protocol N2) el uso de los elementos relacionados con la anestesia.
Capacitacin permanente del uso de equipos de monitoreo.
--(4-ps54-2013-statement-on-the-minimum-safety-requirements-for-anaesthetic-ma-
chines-and-workstations-in-clinical-practice)
Preparacin y conocimiento del paciente previo a la realiza- FSICAS Y TECNOLGICAS

cin del procedimiento. Preparacin y revisin del sistema de anestesia y monitoreo para cada procedi-
miento.
Verificacin de los niveles de alarma previos a la ciruga --(4-ps54-2013-statement-on-the-minimum-safety-requirements-for-anaesthetic-machines-and-workstations-in-clini-
cal-practice)
--(4-ps54-2013-statement-on-the-minimum-safety-requirements-for-anaesthetic-ma-
chines-and-workstations-in-clinical-practice
70
Sistemas de alarma en monitores activados, sin posibilidad de silenciar.
Diligenciamiento adecuado de los registros clnicos del pa- --(4-ps54-2013-statement-on-the-minimum-safety-requirements-for-anaesthetic-machines-and-workstations-in-clini-
ciente. cal-practice)
Comunicacin adecuada con el equipo quirrgico. Protocolos de induccin y manejo anestsico de acuerdo con el tipo de procedi-
miento, edad y comorbilidades del paciente.
Plan de mantenimiento hospitalario en ejecucin y evaluado de forma perma-

nente.
--(3-ASA Publications Anesthesia Machine Obsolescence 20041)
NATURALES Diseo de protocolos de evaluacin del paciente.
Infraestructura con iluminacin adecuada.
Diseo de sistema de entrega de pacientes entre servicios.
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
7.4 SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIN (regresar al escenario problmico)
7.4.1 Mecanismos de monitoreo

Dentro de los mecanismos de monitoreo se definen varias estrategias transversales, que
71
pueden consultarse en el paquete Monitorear aspectos claves de la seguridad del paciente.
7.4.2 Indicadores
Indicadores de medicin de impacto de aplicacin de Barrera de seguridad
Proporcin de pacientes con procedimiento equivocado o lugar, nivel o lateralidad equi-
vocados.
Proporcin de cirugas no pertinentes.
Proporcin de cirugas programadas canceladas.
Proporcin de pacientes con fallas anestsicas.
Proporcin de pacientes con heridas contaminadas.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS EN PACIENTE EQUIVOCADO, EN LUGAR EQUIVOCADO,

PROCEDIMIENTO ERRNEO E IMPLANTE EQUIVOCADO
DOMINIO Gerencia de riesgo
DEFINICIN OPERACIONAL
Nmero de procedimientos quirrgicos: en paciente equivocado, en lugar equivocado, procedi-
NUMERADOR mientos errneos e implantes equivocados
DENOMINADOR Nmero de pacientes intervenidos quirrgicamente
UNIDAD DE MEDICIN Unidad
FACTOR 100%
72
FRMULA DE CLCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE PROPORCIN DE CIRUGA NO PERTINENTE
DOMINIO Gerencia de riesgo

NUMERADOR Nmero de cirugas no pertinentes (determinadas por auditora)
DENOMINADOR Total de cirugas realizadas
UNIDAD DE MEDICIN Relacin porcentual
FACTOR 100
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE PROPORCIN DE CIRUGA PROGRAMADA CANCELADA
DOMINIO Gerencia del riesgo

NUMERADOR Nmero total de cirugas programadas canceladas en el perodo
DENOMINADOR Nmero de cirugas programadas en el perodo
FACTOR 100
73
FRMULA DE CLCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con el factor
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE PROPORCIN DE PACIENTES CON FALLAS ANESTSICAS

Nmero de pacientes con fallas anestsicas reportadas o detectadas por bsqueda activa de la
NUMERADOR organizacin
DENOMINADOR Nmero de procedimientos quirrgicos realizados
FACTOR 100
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE PROPORCIN DE PACIENTES CON HERIDAS CONTAMINADAS

74
Nmero de pacientes con heridas contaminadas reportadas o detectadas por bsqueda activa
NUMERADOR de la organizacin
DENOMINADOR Nmero de procedimientos quirrgicos realizados
FACTOR 100
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
8. APROPIACIN
75
IR AL NDICE
A continuacin se presentarn dos casos a ser desarrollados por el alumno para la
apropiacin del conocimiento aqu expuesto.
Estos casos fueron construidos basndose en situaciones reales aportadas por IPS a
nivel nacional. Lea con atencin el caso, todas las respuestas se encuentran al apli- 76
car los conceptos y en la informacin suministrada en el mismo. Revise cada opcin
de respuesta, analcela a la luz de los conceptos y del caso, y seleccione la respuesta
que considera correcta. Puede encontrar opciones que en otras situaciones pueden
ser la respuesta correcta pero no estn descritas en el caso, por lo tanto no debe
seleccionarlas.
Si desea conocer si su respuesta es correcta, dirjase a la seccin de Evidenciar los
Resultados
IR AL NDICE
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
APROPIACIN IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
CONCLUSIONES ANEXOS
CASO 1
Paciente femenina 46 aos, programada para histerectoma por miomatosis uterina,

a quien se realiza procedimiento bajo anestesia general, en un tiempo quirrgico de
90 minutos, monitorizada con signos vitales estables, sin complicaciones.
77
Luego de recuperacin espontnea es trasladada a piso para manejo del postope-
ratorio. Al da siguiente es valorada por gineclogo tratante encontrndola estable,
ordena deambulacin y continuar analgesia.
Horas ms tarde la paciente refiere dolor y calor local en el tercio medio del muslo
derecho, que al ser valorada por el mdico de piso evidencia quemadura de primer
grado al parecer por placa de electrobistur, por lo que se inicia tratamiento con
buena evolucin, sin secuelas.
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
INVESTIGACIN:
Posterior al reporte del evento adverso el referente realiza entrevista al gineclogo
tratante:
Referente: Doctor, durante la ciruga realizada a la paciente, el electrobistur gene-
ro alguna alarma?
Gineclogo: No, seor, la ciruga trascurri con normalidad.
Referente: Se realizaron las revisiones habituales a los equipos de las salas de ciruga?
Gineclogo: Supongo que s, aunque el ingeniero renunci por falta de pago la 78
semana pasada; no s si ya tenga reemplazo.
El referente se dirige al director administrativo y pregunta:
Referente: La institucin cuenta con ingeniero biomdico?
Director Administrativo: No, desde hace una semana no tenemos.
Referente: Se est tramitando el reemplazo?
Director Administrativo: Tenemos problemas de cartera con la empresa de manteni-
miento; por eso el funcionario renunci. En esas condiciones es muy difcil contratar
este recurso.
Referente: Se avis a la Gerencia?
Director Administrativo: No, en el Comit Mensual analizaremos el presupuesto
para revisar cmo priorizamos.
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
ANLISIS
El comit de seguridad inicia con la presentacin del caso y los hallazgos de la in-
vestigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes intervienen en
la lluvia de ideas para identificar las fallas activas y por cada factor contributivo
las posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el
caso presentado se identific:
Falla Activa: Uso de equipos que estn en condiciones inadecuadas
FACTORES CONTRIBUTIVOS FACTORES CONTRIBUTIVOS 79
Deficiencia en las comunicaciones Evaluacin inadecuada del paciente

Deficiencia en los procesos de supervi- Incumplimiento de cronograma de man-
sin tenimiento
Revisin de equipos antes del procedi-
Inadecuado mantenimiento de los equipos miento
Sobrecarga Laboral Falta de alerta situacional
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
Posterior a la identificacin de las causas se realiz la priorizacin de las mismas
utilizando la escala de probabilidad e impacto.
(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aqu)
PREGUNTAS
80
1. Teniendo en cuenta el caso anterior, describa las personas que a su criterio deben
conformar el Comit de Seguridad (seleccione cuatro participantes), relacione por
qu s o por qu no los invitara:
INVITADO SI / NO RAZN
a. Gerente
b. Subgerente Administrativo
c. Coordinador de Tecnovigilancia
d. Coordinador de Enfermera
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
e. Coordinador de Salas de Ciruga
f. Jefe de Presupuesto
g. Subgerente Cientfico
h. Jefe de Control Interno
2. Para evitar este evento adverso podra haberse adoptado una poltica de colocar
un tiempo de vida til de los equipos de una forma pronstica; este control obede-
cera a una barrera de tipo:
a. Administrativa 81
b. Fsica
c. Tecnolgica
d. Natural
3. El factor contributivo relacionado con la anterior barrera, sera de tipo:
a. Tarea y tecnologa
b. Organizacin y gerencia
c. Equipo de trabajo
d. Individuo
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
4. Qu barrera fall?
5. Qu otras preguntas son relevantes para este caso en la investigacin y por qu?
Si desea conocer si su respuesta es correcta dirjase a la seccin de Evidenciar los Resultados
CASO 2
82
Paciente femenina de 40 aos, programada para nefrectoma derecha, ingresa a
salas de ciruga Nmero 1, donde la instrumentadora realiza preparacin y cubre
con campos quirrgicos a la espera del cirujano, que se encuentra terminando turno
en otra institucin. El paciente permanece una hora en la sala, hasta el cambio de
turno del medio da.
Haca la 1:00 p.m. ingresa el cirujano, quien inicia colecistectoma abierta, hasta
que el anestesilogo le confirma la patologa renal, por lo que inmediatamente sus-
pende el procedimiento y pasa a la sala de ciruga nmero 2, donde lo esperaba el
paciente programado para colecistectoma.
INVESTIGACIN:
Posterior al reporte del evento adverso, el referente realiza entrevista a la instrumen-
tadora preguntando:
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
Referente: El paciente estaba identificado correctamente?
Instrumentadora: S, el paciente contaba con su manilla de identificacin.
Referente: Se realiz la pausa quirrgica antes de realizar el procedimiento?
Instrumentadora: S claro, prepar al paciente y el campo quirrgico para optimizar
el tiempo, ya que el cirujano estaba demorado.
Referente: Estuvo presente durante la ciruga?
83
Mdico: No, cambiamos turno al medioda, por lo que mi compaera qued encar-
gada.
El referente se dirige al Cirujano y pregunta:
Referente: La ciruga estaba programada para las once de la maana?
Mdico: S, tena la intencin de llegar a tiempo, pero estuve de turno de fin de se-
mana en otra institucin y se present una complicacin en la ltima ciruga, que me
demor.
Referente: Cuntas horas estuvo de turno?
Mdico: Estuve 48 horas, que se prolongaron por la urgencia que atend.
Referente: Realiz la pausa quirrgica antes de realizar el procedimiento?
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
Mdico: Realmente no; esta lista la revis la instrumentadora que sali de turno.
Referente: Qu considera que desencaden el error en el procedimiento?
Mdico: Estaba cansado, agitado y no me percat de que fuera el paciente que te-
na programado para la realizacin de la colecistectoma.
El referente se dirige al anestesilogo y pregunta:
Referente: Estuvo presente en la realizacin de este procedimiento?
84
Anestesilogo: S, estuve comunicndome con el cirujano va telefnica para avi-
sarle que el paciente estaba listo y relajado, tuve que salir a la otra sala por un mo-
mento mientras l lleg.
Referente: Usted se da cuenta de la equivocacin en el paciente?
Anestesilogo: S, cuando regres a la sala corrobor los datos y la historia clnica,
por lo que avis al cirujano y se suspendi inmediatamente el procedimiento.
ANLISIS
El comit de seguridad inicia con la presentacin del caso y los hallazgos de la in-
vestigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes intervienen en
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
la lluvia de ideas para identificar las fallas activas y por cada factor contributivo
las posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el
caso presentado se identific:
FACTORES CONTRIBUTIVOS FALLA

85
Falta de adherencia a protocolos Inoportunidad en la atencin
Deficiencias en las comunicaciones
Deficiencias en los procesos de supervisin
Sobrecarga Laboral
Posterior a la identificacin de las causas se realiz la priorizacin de las mismas

utilizando la escala de probabilidad e impacto.
(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aqu)
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
PREGUNTAS:
1. Qu barrera fall?
2. Clasifique las causas identificadas en el caso en los factores contribuyentes, segn
la siguiente tabla del protocolo de Londres.
86
CAUSAS FACTORES CONTRIBUTIVOS

Deficiencias en las comunicaciones
Deficiencias en los procesos de supervisin
Sobrecarga Laboral
Inoportunidad en la atencin
Falta de adherencia a protocolos
Si desea conocer si su respuesta es correcta dirjase a la seccin de Evidenciar los Resultados
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
9. EVIDENCIAR
LOS RESULTADOS
87
IR AL NDICE
Caso 1
1. Teniendo en cuenta este caso anterior, describa las personas que, a su criterio,
deben conformar el Comit de Seguridad (seleccione cuatro participantes), relacione
por qu si o por qu no los invitara.
INVITADO SI / NO RAZN
88
a. Gerente
b. Subgerente Administrativo
c. Coordinador de Tecnovigilancia
d. Coordinador de Enfermera
e. Coordinador de Salas de Ciruga
f. Jefe de Presupuesto
g. Subgerente Cientfico
h. Jefe de Control Interno
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A IR A EVIDENCIAR IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO RESULTADOS EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO EXITOSAS
a. Gerente, S. En este caso hubo un error gravsimo de comunicacin que con-
tribuy enormemente con el caso y gener un desabastecimiento importante de un
recurso, como lo es el mantenimiento de los equipos. Es importante su presencia para
establecer conductas en relacin con las polticas institucionales.
b. Subgerente Administrativo, S. Es la persona que toma las decisiones en lo rela-
cionado con el pago de contratistas; por tanto, debi dar parte de la situacin con
anticipacin, analizando la proyeccin de pagos.
c. Coordinador de Tecnovigilancia, S. Es parte de las actividades que debe hacer
y reportar; por tanto, es un actor fundamental en las decisiones que se tomen en el 89
Comit.
d. Coordinador de Enfermera, NO. En este caso no sera tan necesario, pues no
tiene actuacin directa dentro del evento adverso.
e. Coordinador de Salas de Ciruga, S. Es parte de sus funciones el desarrollo de
los protocolos y la seguridad del paciente en salas; por tanto, debe estar presente.
f. Jefe de Presupuesto, NO. Aunque de su rea dependa el control del gasto y la
provisin de aspectos vitales de la IPS, puede estar representado por el Subgerente
Administrativo, quien debe articular este y otros temas ms.
g. Subgerente Cientfico, S. A pesar de que en este caso depende ms de su sub-
alterno que de la gestin al nivel directivo que puede desarrollar, el Subgerente Cien-
tfico debe participar siempre segn las norma de habilitacin.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
h. Jefe de Control Interno, NO. En este caso podra estar por haberse puesto en
riesgo a la entidad en muchas circunstancias, pero su participacin depender del
Gerente.
2. Para evitar este evento adverso podra haberse adoptado una poltica de colocar
un tiempo de vida til de los equipos de una forma pronstica; este control obedece-
ra a una barrera de tipo:
a. Administrativa
b. Fsica 90
c. Tecnolgica
d. Natural
Seleccin Correcta
c. Tecnolgica: si bien le corresponde a la parte administrativa definir los linea-
mientos de la organizacin, es una barrera tecnolgica dado que la adopcin de
polticas para el uso y control de la tecnologa hacen parte del ciclo de vida de un
elemento tecnolgico dentro de la organizacin.
Seleccin incorrecta
a. Administrativa: no es administrativa, dado que no hace parte de las actividades
de gestin rutinarias de la organizacin.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
b. No son fsicas, pues estas, aunque evitan el fallo de intangibles, no corresponden
a la intervencin del equipo en s, sino de la cultura de la organizacin en su uso.
d. Las barreras naturales dependen de las condiciones del ambiente, no de los equi-
pos o la cultura.
3. El factor contributivo relacionado con la anterior barrera, sera de tipo:
a. Tarea y tecnologa
91
b. Organizacin y gerencia
c. Equipo de trabajo
d. Individuo
Seleccin correcta
a. Por cuanto es una poltica institucional, relacionada con la gestin de la tecno-
loga en la organizacin.
4. Qu barrera fall?
RTA. La verificacin del estado de los equipos biomdicos disponibles en las salas de
ciruga.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
5. Qu otras preguntas son relevantes para este caso en la investigacin y por qu?
a. Los pagos al personal asistencial son puntuales?
b. Las placas de electrobistur utilizadas son de buena calidad?
c. Cundo se realiz el ltimo mantenimiento a este equipo?
d. La paciente firm consentimiento informado? A y C son correctas.
CASO 2.
Qu barrera fall?
RTA. Verificacin de la identidad del paciente y procedimiento quirrgico a realizar. 92
2. Clasifique las causas identificadas en el caso en los factores contribuyentes segn

la siguiente tabla del protocolo de Londres.
CAUSAS FACTORES CONTRIBUTIVOS

Deficiencias en las comunicaciones EQUIPO DE TRABAJO
Deficiencias en los procesos de supervisin EQUIPO DE TRABAJO
Sobrecarga Laboral AMBIENTE

Inoportunidad en la atencin ORGANIZACIN Y GERENCIA
Falta de adherencia a protocolos INDIVIDUO
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
10. EXPERIENCIAS
EXITOSAS
93
IR AL NDICE
IPS INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT
Implementacin de barreras y controles durante la ruta de atencin del paciente desde su
programacin hasta la realizacin del procedimiento.
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA POR QU SE CONSIDERA UNA PUNTOS MS RELEVANTES DE LA HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL
EXITOSA EXPERIENCIA EXITOSA? EXPERIENCIA EXITOSA USUARIO?
ESTRATEGIAS PARA QUE LA

ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
IMPLEMENTACIN DE LA BUENA ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS
DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS EL IMPACTO DE ESTA EXPERIENCIA
PRCTICA NO SEA VISTO COMO UNA RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD EXITOSA
TAREA ADICIONAL
94
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA
Durante la ruta de atencin del paciente se implementan barreras (prcticas seguras) orientadas a
controlar factores contribuyentes. Es as como se disean e implementan:
Lista de chequeo de ciruga
Pedidos conforme a la programacin de cirugas
Recuento de material utilizado durante la ciruga
Entrada y salida de material de injertos
Aplicacin de consentimientos informados
Lista de chequeo de preparacin de salas
Evaluacin de procedimientos de esterilizacin
Lista de chequeo de anestesia
Lista de chequeo paciente alrgico al ltex
Lista de chequeo de entrega y recibo en salas de ciruga
Lista de chequeo paciente en recuperacin
Lista de chequeo de paquete quirrgico
Lista de chequeo de identificacin de procedimiento quirrgico
Control de radiolgicos de planeamiento quirrgicos previos.
Durante la ruta de atencin del proceso se aplican listas de chequeo cruzadas relacionadas con
cada paso de la atencin por los diferentes miembros del equipo de salud
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A EXPERIENCIAS
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXITOSAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS
IPS CLNICA EL COUNTRY
Evaluacin del riesgo del paciente quirrgico.
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA POR QU SE CONSIDERA UNA PUNTOS MS RELEVANTES DE LA HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL
EXITOSA EXPERIENCIA EXITOSA? EXPERIENCIA EXITOSA USUARIO?
ESTRATEGIAS PARA QUE LA

ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN
IMPLEMENTACIN DE LA BUENA ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS
DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS
PRCTICA NO SEA VISTO COMO UNA RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
TAREA ADICIONAL
95
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA

Por ser innovadora. Es una estrategia basada en el modelo de gestin del
riesgo, es preventiva y favorece la planeacin del manejo del paciente
quirrgico.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A EXPERIENCIAS
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXITOSAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS
11. CONCLUSIONES
96
IR AL NDICE
La seguridad en los procedimientos quirrgicos no se debe
enfocar simplemente en la aplicacin de listas de verifi-
cacin o chequeo; es importante motivar en el personal
asistencial y administrativo una cultura de seguridad, que Definicin
97
se refleje en todas sus actuaciones en la atencin del pa-
ciente.
Es imprescindible, en todas las instituciones que ofrecen Diseo
servicios de ciruga, contar con programas de educacin Implementacin
continua, entrenamiento y reentrenamiento en todas las
reas del conocimiento relacionado con el quehacer en
salas de procedimientos quirrgicos(de alta, media o baja
complejidad)
IR AL NDICE
IR A CONCLUSIONES IR A
APROPIACIN ANEXOS
El compromiso de la organizacin a nivel gerencial y ad-
ministrativo es primordial, ya que ellos son quienes toman
decisiones estratgicas en el mejoramiento de los servicios,
Definicin
las cuales deben siempre tener en cuenta la seguridad del 98
paciente.
Los procedimientos quirrgicos, no se realizan nicamen-
Diseo
te en los quirfanos de las salas de ciruga; es necesario
incluir en la socializacin de este paquete instruccional a Implementacin
odontlogos, gastroenterlogos, radilogos intervencionis-

tas, quienes realizan procedimientos en salas especializa-
das de baja o mediana complejidad.
IR AL NDICE
IR A CONCLUSIONES IR A
APROPIACIN ANEXOS
12. ANEXOS
99
IR AL NDICE
ANEXO 1 - LISTA DE VERIFICACIN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGA (1. Edicin) OMS
100
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
APROPIACIN CONCLUSIONES
ANEXO 2 - CALIFICACIN DE LA EVIDENCIA
101
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 3 - MODELO PEDAGGICO: GLOSARIO DE TRMINOS (regresar al glosario de TRMINOS)
PASO 1. ANLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIO

Tenga como premisa que el modelo inicia por la formulacin de preguntas, por 102
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideas
dando respuesta a las preguntas que desea resolver. Una vez finalizada la lectura
de los objetivos y el glosario, posteriormente debe registrarlas en una hoja de
trabajo.
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 4 - MODELO PEDAGGICO: ESCENARIO PROBLMICO (regresar al escenario problmico)
PASO 2. ESCENARIO PROBLMICO

En el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales, identificar el ESCENARIO
PROBLMICO hace relacin a la presentacin del tema en forma de pregunta, de
situacin dilemtica, es un problema que necesita solucionarse. Una pregunta-proble-
ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a 103
trabajar a travs de un problema que se identifica. Implica observar, leer, analizar,

reflexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLMI-
CO sobre el cual se pretende actualizar, corregir, o implementar nuevas prcticas
en la atencin en salud. Esta etapa implica acercarse al marco terico y entender
el problema en el contexto.
Ejercicio:
Inicie con la lectura del ESCENARIO PROBLMICO planteado en cada paque-
te. Posteriormente, ample sus preguntas con las sugeridas en el documento,
adicionando todas las dems inquietudes que surjan individualmente o en el
grupo de trabajo. Regstrelas en la hoja de trabajo.
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 5 - MODELO PEDAGGICO: MARCO TERICO (regresar al MARCO TERICO - Antecedentes)
PASO 5. MARCO TERICO (ANLISIS TCNICO)

5.1 Remtase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente
y atencin segura.
5.2 Remtase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves de
seguridad del paciente.
5.3 Remtase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la lnea
104
tematica clnica de su interes.
Tener en cuenta en 7.3 Anlisis de Causas de falles en Atencin en Salud- Protocolo
de Londres.
1. Lea la falla activa o accion insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin,
consltela en el glosario)
2. Lea las barreras y defensas (prcticas seguras) que puedieron evitar la
presencia de eventos adversos, si stas existieran en la organizacin y se cumplieran.
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla
activa o accin insegura.
Se busca con este anlisis que los lectores tomen conciencia de la situacin a la
que se enfrentan. Que formulen hiptesis de por qu puede ocurrir el problema,
las posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce.
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 6 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
(regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada lnea temtica clnica, responda las siguientes preguntas.
Las barreras y defensas o prcticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas, socializadas,
adoptadas y verificadas en la organizacin?
Se han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacin y han sido reportadas?
Conoce el personal de la institucin que estas fallas activas deben ser reportadas?
Los factores que contribuyeron en la aparicin de la falla activa o accin insegura son factores comunes en nuestra
organizacin?
Se cuenta en mi organizacin con barreras y defensas o prcticas seguras para disminuir los factores contributivos?
105
Qu barreras y defensas debera fortalecer o implementar? (Todas las definidas por la Gua Tcnica, las que des-
pus de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)
Qu mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucin?
Qu informacin relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorio?
Cuenta la institucin con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad del
paciente mas relevantes?
Cules son?
Se acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del paciente?
Debera ajustarlo?
Cmo?
La redaccin de los indicadores y su resultados aportan informacin relevante para demostrar los resultados del
trabajo en seguridad del paciente?
Son fcilmente medibles?
Las fuentes de informacin estn disponibles y son de fcil recoleccin?
Esta informacin puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anlisis?
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 7 - MODELO PEDAGGICO: EXPERIENCIAS EXITOSAS (regresar a Experiencias exitosas)
PASO 8. EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA, un ejemplo de una
institucin prestadora de ervicios de salud con altos estndares de calidad. Frente a esta
experiencia se sugiere revisar la o las preguntas problmaticas para tratar de analizarlas
desde ese contexto.
La inquietud es: si existiera, cmo se resolvera el problema en la institucin del ejemplo?.
Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto, con el caso que nos presentan
106
en la experiencia exitosa, se puede hacer un ejercicio de comparacin de circunstancias,
de modos, de oportunidades, de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anlisis
del contexto propio.
Cmo la solucionan los otros, con qu recursos, con qu personal, en qu ambiente y en qu
condiciones? Qu podemos aprender de la comparacin de la experiencia exitosa? Cmo
solucionar el problema con lo que somos y tenemos?
Por lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas,
ABP, como experiencia exitosa, ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia, UNAD, y en universidades interna-
cionales como la Universidad Politcnica de Madrid, que este modelo ha sido realmente
exitoso. La invitacin es a que en la Institucin a la que pertenece el lector, este modelo
pueda ser adoptado por la organizacin, complementado con socio-dramas, video clips, pre-
sentacin en diapositivas, carteleras, protocolos ilustrados, entreo otros, sobre el nuevo aprendi-
zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensin del tema.
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 8 - MODELO PEDAGGICO: CONCLUSIONES (regresar a Conclusiones)
PASO 10. CONCLUSIONES

Se invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta, que
llevan a la claridad del actuar en la prctica y a responder los siguientes planteamientos.
Enumere tres acciones que ejecutar, gracias a lo aprendido en este ejercicio.
Realice un breve resumen del paso a paso para la aplicacin de lo aprendido
Preguntarse y responder de manera individual y grupal 107
Qu conocimientos tena al inicio de la lectura y cules conocimientos tengo

ahora?
Cmo proceda antes frente a un caso de seguridad del paciente y como
debo proceder ahora que tengo los conocimientos?
Qu informacin relevante debo recordar y qu informacin debo aplicar
permanentemente?
Qu errores he cometido en este proceso de aprendizaje? Cmo los puedo
solucionar?.
Finalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metas
de aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un
100% en su meta.
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS

Seguridad en Procesos Quirurgicos

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Seguridad en Procesos Quirurgicos

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Versin 2.

MEJORAR LA SEGURIDAD EN LOS

USAR ESTA http://www. CLIC PARA IR AL URL

PULSE PARA SALIR DEL MODO

PULSE PARA VOLVER AL MODO

PULSE PARA CERRAR LA

FERNANDO RUIZ GMEZ

NORMAN JULIO MUOZ MUOZ

GERARDO BURGOS BERNAL

JOS FERNANDO ARIAS DUARTE

SAMUEL GARCA DE VARGAS

ANA MILENA MONTES CRUZ

DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZ

JAIME HERNN RODRGUEZ MORENO

Esta metodologa permite construir preguntas contestables que facilitan la bs-

14 Office-Based Surgery 2014 National Patient Safety Goals.

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 3)

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 4)

Por qu es importante trabajar en la seguridad de la atencin en los procedi-

Como parte de la campaa de la OMS La ciruga segura salva vidas en el 2008,

Lugar Sala de espera, sala de ciru-

Momentos Directamente antes y despus Desde la admisin hasta el

En Colombia, la Sociedad colombiana de Anestesiologa y Reanimacin (SCARE), ha

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 5)

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Ausencia de auditoras dos en la institucin. No definicin de actividades del personal en entrenamiento.

Sobrecarga de trabajo, muchas horas continas desarrollando activida-

Confirmacin de chequeo cruzado del paciente.

Informacin registrada en la historia clnica, que sea correspondiente al paciente

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

Ausencia de actualizaciones a los protocolos y guas establecidos

Desarrollo de programas de auditora para seguimiento a procedimientos crticos

Disponibilidad de sistemas de marcado de pacientes en las salas de ciruga

Unicidad de glosario de trminos en la organizacin.

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Diligenciamiento completo de la solicitud quirrgi-

Diseo de un sistema de llamado al paciente para recordar preparacin.

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

No disponibilidad de imgenes diagnsticas.

No realizar historia clnica completa al paciente.

Sistemas de auditora interna concurrente de la IPS.

Desarrollo de niveles de toma de decisiones en procedimiento crticos.

Establecimiento de procedimiento de juntas mdico-quirrgicas para las cirugas ambulatorias ms frecuentes.

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Equipo

Tarea y tecnologa Ambiente

Ausencia de sistemas de alertas de conteo de

Tiempos quirrgicos prolongados.

Aplicacin de lista de chequeo Recuento de gasas y com-

Desarrollo de sistema de conteo intraoperatorio para el paciente.

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Tarea y tecnologa Paciente

Sobrecarga laboral que provoca cansancio y estrs.

Uso de inmovilizadores y almohadillas en salas de ciruga.

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS