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ENFERMEDADES CONCOMITANTES EN EL EMBARAZO

1. INTRODUCCIN

El embarazo constituye una situacin que modifica la fisiologa de distintos rganos y


sistemas de la mujer. La aparicin de enfermedades concomitantes o la presencia de las
mismas previa a la gestacin obligan al mdico a conocer estas modificaciones y su
influencia en la enfermedad, as como la repercusin de la enfermedad y de los medios
diagnsticos y teraputicos en la mujer embarazada y en el feto.

2. SINDROME METABOLICO Y GESTACIN

Se denomina Sndrome Metablico (SM) al conjunto de alteraciones metablicas


constituido por la obesidad de distribucin central, la disminucin de HDL, la elevacin de
las concentraciones de triglicridos, el aumento de la presin arterial y la hiperglucemia.

Y est asociado a un incremento de 5 veces en la prevalencia de diabetes tipo 2 y de 2-3


veces en la de enfermedad cardiovascular.

El SM se diagnostica con la presencia de ms de 3 de los siguientes criterios segn lo


establece la ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) :

Mujeres Hombres

Obesidad abdominal
>102cm >88cm
(permetro cintura)
Triglicridos 150mg/dl 150mg/dl
cHDL <40mg/dl <50mg/dl
Presin arterial 130/85mmHg 130/85mmHg
Glucemia en ayunas 110mg/dl 110mg/dl

El Sndrome metablico en la Gestacin constituye un tema de relevante importancia y


urgencia dada la epidemia mundial de obesidad, diabetes mellitus e hipertensin arterial
(HTA) y su consiguiente influencia sobre la salud reproductiva de la poblacin.

El embarazo es considerado un sndrome metablico transitorio que predispone a


disfuncin epitelial.

En el embarazo normal, hay un gasto cardiaco aumentado, tendencia a la


hipercoagulabilidad, aumento de marcadores de inflamacin y, despus de la
semana 20, resistencia a la insulina y dislipemia. Todos estos factores son
proaterognicos y se encuentran ms acentuados en la paciente que desarrolla
hipertensin. Este SM persiste en el posparto y se evidencia como persistencia de
un ndice de masa corporal aumentado, aumento de la presin arterial y
triglicridos y disminucin de las HDL.
En mujeres diagnosticadas de Sndrome Metablico o algunos de sus
componentes antes de la gestacin: El embarazo, puede exacerbar su situacin,
generando un empeoramiento de la hiperglucemia, dislipemia y de la hipertensin
arterial. Por otro lado, tienen un elevado riesgo de disfuncin placentaria e incluso,
de muerte fetal.

Es importante comprender la relacin del SM con las siguientes enfermedades:

Se sabe que la obesidad, diabetes son factores de riesgo para la pre


eclampsia, y son parte del Sndrome Metablico (SM).
El SM se ha correlacionado con la hipertensin de la gestacin en un
SM y
11 % y con la preeclampsia en un 5 %.
preeclampsia
Igualmente el antecedente de trastornos hipertensivos en el primer
embarazo incrementa el riesgo de desarrollar posteriormente SM de 3
a 5 veces.
Las mujeres con Diabetes Mellitus Gestacional tienen:
-Riesgo muy alto de desarrollar diabetes en etapas posteriores de la
vida
SM y diabetes -Riesgo de Sndrome Metablico 3 veces mayor.
gestacional Las mujeres con SM en etapas tempranas del embarazo tienen un
riesgo alto de desarrollar una DMG.
Hay un incremento de 2 veces el riesgo de padecer DG en pacientes
obesas.
SM, embarazo y El SM triplica el riesgo de desarrollar Enfermedad Cardiovascular. Es
riesgo tan importante este riesgo cardiovascular que, hasta el 80% de los
cardiovascular pacientes que padecen SM mueren por ECV y sus complicaciones.
La obesidad, en s misma e independientemente de patologas
asociadas, es un factor de riesgo importante para mortalidad y
SM, embarazo y
morbilidad, tanto materna como fetal debido a las mltiples
obesidad
complicaciones que predispone.
Adems el sobrepeso y la obesidad tienen una consistente asociacin
con el desarrollo de trastornos hipertensivos del embarazo.
El embarazo en la gestante obesa se debe considerar siempre de alto
riesgo.

COMPLICACIONES DE PACIENTES CON SINDROME METABOLICO

Las embarazadas con SM tienen un mayor riesgo de presentar complicaciones maternas


y neonatales.

Trastornos hipertensivos del embarazo y Pre


eclampsia
Complicaciones Enfermedad Cardiovascular materna
maternas Parto pretrmino
Diabetes gestacional
Infeccin puerperal
Complicaciones fetales Restriccin del crecimiento intrauterino RCIU
Bajo peso al nacer
Complicaciones
Hipoglicemia
neonatales
Sepsis neonatal
Las gestantes que tienen SM antes del embarazo tienen un riesgo ms alto
durante la gestacin de disfuncin placentaria, que se puede manifestar como
infartos placentarios, que pueden ocasionar la muerte fetal; y como
desprendimiento prematuro de placenta que pueden ocasionar la muerte materna.

COMPLICACIONES EN PACIENTES CON OBESIDAD EN EL EMBARAZO

La obesidad en el embarazo incrementa el riesgo de:

Trastornos hipertensivos asociados al embarazo: entre 24 veces.


Diabetes gestacional: entre 35 veces.
Parto pre trmino: hasta 3 veces.
Aumenta significativamente el riesgo de distocia.
Complicaciones del postparto inmediato (riesgo de infeccin, de endometritis, de
hemorragia posparto): hasta 4 veces mayor.
Hay un aumento de la mortalidad materna asociada a la obesidad materna.

Influencia de la obesidad en el trabajo de parto:

La velocidad de dilatacin cervical se enlentece. (La induccin del parto es ms


frecuente.)
Aumento de desproporcin cfalo-plvica y de parto estancado.
Aumento de desgarros grados 3 y 4.
Incremento en la tasa de cesreas. (A mayor IMC, ms probabilidad de cesrea.)

En cuanto a los riesgos fetales, en la gestante obesa hay:

Mayor incidencia de malformaciones fetales (Defectos de cierre del tubo neural,


cardiacos, de cierre de la pared abdominal, de extremidades inferiores)
36 veces mayor riesgo de tener fetos macrosmicos.
Mayor frecuencia de muerte fetal in tero, asociada con obesidad severa.

MANEJO DE LAS PACIENTES CON SM

Reducir los riesgos:

No deberamos olvidar que las mujeres con componentes del sndrome metablico
presentes antes de la gestacin ya podran estar recibiendo tratamiento farmacolgico,
como medicamentos contra la hipertensin, agentes liporreductores o medicacin para
reducir el nivel de glucosa en sangre. Se sabe que varios de estos medicamentos, como
las estatinas, los inhibidores IECA y las tiazolidinedionas, daan al feto. Su uso en
mujeres que se estn preparando para o durante la gestacin necesita tomarse en
consideracin con mucha cautela.

Objetivo teraputico: ganancia de 7kg como mximo. Para ello, se les recomendar:

Una dieta alta en fibra y carbohidratos complejos.


Realizacin de ejercicio (caminar o andar).
No es recomendable la prdida de peso durante el embarazo.

Controles en el embarazo

Controles prenatales.
Ecografas de control.
Control de glucosa.
Evaluacin de la funcin cardaca.
Evaluacin de la funcin renal/heptica.
Eco-doppler de las arterias uterinas.
Pruebas de bienestar fetal (semana 36)
Control de movimientos fetales (autovigilancia).

Debemos tener en cuenta que el puerperio puede ser un excelente perodo para informar
a la paciente sobre los potenciales riesgos a largo plazo de la obesidad y asesorarla sobre
las ventajas que le puede proporcionar llevar a cabo una prdida de peso antes de
intentar una nueva gestacin.

3. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y GESTACIN

Durante el embarazo se produce una serie de cambios en la funcin cardiovascular que


son necesarios para la buena evolucin de la gestacin; estas modificaciones
cardiovasculares, hemodinmicas y metablicas significan una sobrecarga funcional para
el corazn de la gestante.

Si el corazn de la embarazada es normal, puede compensar la sobrecarga; pero si


presenta algn tipo de cardiopata esta se puede exacerbar y desencadenar un cuadro de
insuficiencia cardiaca a veces mortal.

La asociacin entre cardiopata y embarazo oscila entre 1-4%. En la mayora de pases


latinoamericanos, las cardiopatas ocupan el primer lugar de mortalidad materna de causa
obsttrica indirecta.

Las cardiopatas ms frecuentes durante el embarazo son:

- Cardiopatia reumtica
- Cardiopatia congnita
- Hipertension Arterial
- Cardiopatia Isquemica

CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO

Cambios hematolgicos:

Aumentos del volumen plasmtico en un 30 a 50%


El volumen globular tambin se aumenta pero en menor volumen.
Anemia por hemodilucin

Cambios cardiovasculares:

Aumento del gasto cardiaco (GC) hasta un 50%


Aumento de la frecuencia cardiaca en 10 a 20 LPM
Disminucin de la resistencia vascular sistmica (RVP)
Reduccin de la presin arterial (PA).

Aumento de la concentracin de factores de coagulacin, fibringenos y de adherencia


plaquetaria, as como fibrinlisis disminuida, que dan lugar a hipercoagulabilidad y mayor
riesgo de episodios tromboemblicos.

Adems, la obstruccin del retorno venoso por el alargamiento del tero causa estasis y
un aumento adicional del riesgo de tromboembolia.

CAMBIOS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Con cada contraccin uterina, 300 a 500 ml de sangre pasan de la placenta a la


circulacin general, lo que aumenta la PA y la FC, y el GC se eleva al 180%.

Es importante sealar que las condiciones hemodinmicas retornan a la normalidad al 1 o


3 da luego del parto.

DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Antecedentes:

Muchos trastornos se pueden identificar revisando cuidadosamente los antecedentes


familiares y personales.

Sintomatologa:

Disminucin de la tolerancia al esfuerzo fsico, fatiga excesiva, disnea progresiva,


ortopnea, palpitaciones, dolor anginoso, cefaleas, sincope.

Examen Fsico:

-Inspeccin: Hiperventilacin, cianosis, edemas.


-Auscultacin: Soplos cardiacos. Trastornos del ritmo cardiaco.

Exmenes Auxiliares:

Los siguientes procedimientos son importantes para el diagnstico de las ECV durante el
embarazo.

- Electrocardiografa

La gran mayora de las pacientes embarazadas tienen un electrocardiograma (ECG)


normal. El corazn gira hacia la izquierda y en el ECG superficial hay una desviacin de
15-20 del eje a la izquierda.

Los hallazgos comunes incluyen cambios pasajeros del segmento ST y de la onda T, la


presencia de una onda Q y de ondas T invertidas en la derivacin III, una onda Q
atenuada en la derivacin AVF, y ondas T invertidas en las derivaciones V1, V2 y, en
ocasiones, V3.

- Ecocardiografa

Como la ecocardiografa no implica exposicin a la radiacin, es fcil de realizar y se


puede repetir cuantas veces sea necesario, se ha convertido en una herramienta
importante durante el embarazo y es el mtodo de cribado preferido para valorar la
funcin cardiaca.

- Radiografa de trax

Sin embargo, solo se debe realizar una radiografa de trax si ningn otro mtodo puede
aclarar la causa de la disnea, la tos u otros sntomas.

Si se puede obtener la informacin diagnstica requerida con una modalidad de imagen


que no utilice radiacin ionizante, se debe usar esta como prueba de primera lnea. Si se
tiene que realizar un estudio

Ante cualquier hallazgo anormal en las pruebas se debe referir al cardilogo para
confirmacin diagnstica y tratamiento.
CLASIFICACIN FUNCIONAL Y PRONSTICO

Es importante identificar con precisin la enfermedad cardiaca y el grado de compromiso


funcional existentes antes del embarazo y durante el curso del mismo. Es til la
clasificacin establecida por la New York Heart Asociation(2003)

Pronstico:

MATERNO: Clase funcional: Clase I y II : mortalidad < 1% y para la Clase III y IV >5.5%.

FETAL: Se alcanza el 30 % de mortalidad con Clase III y IV. Se considera el riesgo de


transmisin de cardiopatas a los hijos.

MANEJO

PRECONCEPCIONAL
- En pacientes con cardiopatas diagnosticadas se les explicara los riesgos que
implica una gestacin.
- Clase I y II : toleran bien el embarazo , pero la Clase III y IV se les aconseja no
embarazarse.
PRENATAL
Controles Prenatales por Gineco Obstetra y el Cardilogo en conjunto
- Valorar la situacin funcional cada 4 semanas
- Prevenir la descompensacin cardiaca (28-32 semana)
- Uso de medias elsticas para mejorar el retorno venoso.
Disminucin de la Actividad fsica de acuerdo a la clasificacin funcional: Evita
disneas, fatiga y palpitaciones. En algunos casos ser : reposo absoluto.
Apoyo Emocional (Reducir la ansiedad)
Dieta: Valor calrico adecuado a las necesidades de la gestacin pero evitando
una ganancia de peso excesiva. Adems administrar suplementos de hierro y
folatos. Y ser una dieta con restriccin de sodio para reducir la sobrecarga. (2gr
diarios, implica no aadir sal a la comida y evitar alimentos salados)
Medicacin: Prescrita por el Cardilogo
-DIURETICOS: Es discutido porque disminuye la perfusin placentaria. No
indicados en hipertensin pero si en insuficiencia cardiaca.
-DIGITALICOS: Es la droga de eleccin para las arritmias durante el embarazo y el
puerperio. No contraindica la lactancia.
Vigilancia del estado fetal:

Los riesgos feto-neonatales son prematuridad, RCIU, sufrimiento fetal, muerte fetal y
transmisin hereditaria de la cardiopata

La evolucin cardiolgica fetal se har mediante ecocardiograma.

Hospitalizacin ante cualquier signos de descompensacin

MOMENTO Y VIA DEL PARTO

Eleccin: Parto Vaginal

Aspectos a considerar en el parto:

Control de la administracin de lquidos para evitar sobrecargas.

Es importante el monitoreo continuo de las condiciones hemodinmicas maternas


durante el trabajo e parto y el pato mediante: ECG, PA, eventual Presin venosa central.

Se recomienda acortar el periodo expulsivo, intentando reducir el esfuerzo materno.

.Extremarse el cuidado en el puerperio inmediato debido a que se produce un incremento


del retorno venoso con riesgo de descompensacin.

Cesrea solo en caso de indicacin obsttrica especfica, cardiopatas que no


toleran el trabajo de parto (Clase III y IV) y e insuficiencia cardiaca que no cede al
tratamiento.

INTERRUPCION DEL EMBARAZO


La condicin cardiolgica puede obligar a la interrupcin del embarazo a edades
tempranas, aun antes de haber alcanzado la viabilidad fetal.

-Despus de las 32 semanas; Mayor seguridad neonatal

-Antes de las 32 semanas: Evaluar cuidadosamente el perfil pulmonar y maduracin


pulmonar.

4. ENFERMEDADES RENALES Y GESTACIN

Durante el embarazo, la funcin renal presenta importantes cambios, tanto anatmicos


como fisiolgicos. La alteracin ms frecuente es la infeccin de vas urinarias. La
gestacin puede empeorar una enfermedad renal preexistente y afectar la evolucin del
embarazo as como el resultado perinatal.

MODIFICACIONES ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS

La modificacin ms importante es la dilatacin del sistema colector, clices, pelvis renal y


urteres, que puede persistir hasta el final del puerperio; se cree que es debido a la
accin relajante de la progesterona sobre el msculo liso. El rin aumenta 1 cm su
longitud, y tambin su peso por incremento del volumen intersticial y vascular.

- El estado de hiperdinamia renal se debe a un incremento del flujo plasmtico renal


del 50 al 80% en el segundo trimestre, disminuyendo al trmino de la gestacin
- El ndice de filtracin glomerular aumenta del 30 al 50%
- La depuracin de creatinina est aumentada (120-140mL/min)
- La creatinina srica y el nitrgeno ureico disminuyen
- La excrecin de glucosa se incrementa, por lo que es frecuente la existencia de
una glucosuria con valores normales de glucemia, favoreciendo las infecciones
urinarias.

NEFROPATIAS EN LA GESTACIN

Las Nefropatas en la gestacin son las alteraciones renales que aparecen por primera
vez en la gestacin, se diagnostican muy escasas veces, porque la mayora de los casos
son interpretados como preeclampsia.

Diagnstico diferencial entre pre eclampsia y nefropata crnica


Orientan a una nefropata crnica

- Antecedentes
- Si la hipertensin, la albuminuria, el edema, aparecen antes del comienzo de la
gestacin o durante las primeras 20 semanas del embarazo.
- Sedimento urinario muy alterado o hematuria.
- La urea, la creatinina, el nitrgeno ureico y sanguneo elevados, asi como las
alteraciones de las pruebas de funcionalidad indicaran la existencia de una
insuficiencia renal.

PRONOSTICO

El pronstico materno depende del grado de insuficiencia renal, hipertensin y de la


enfermedad renal preexistente.

En la actualidad, el pronstico fetal es favorable siempre y cuando no desarrollen


preeclampsia sobre agregada en etapas tempranas de la gestacin y la funcin renal no
est gravemente deteriorada.
COMPLICACIONES

- Muerte materna
- Retardo en el crecimiento intrauterino RCIU
- Recin nacido con bajo peso para la edad gestacional
- Alteraciones funcionales y anatmicas de la placenta: Insuficiencia funcional de la
placenta, se observan infartos y fibrosis que causan hipoxemia placentaria y fetal.

TRATAMIENTO

Sera prescrito por el medico Nefrlogo, como la gestacin representa una sobrecarga
para la funcin renal materna y hasta puede agravarla se recomienda evitar el embarazo
hasta controlar la enfermedad.

En caso de inicio de gestacin:

- En una nefropata crnica leve el embarazo puede continuar con adecuado rgimen
diettico y tratamiento de la hipertensin y sntomas agregados.

- Ante una insuficiencia renal grave con riesgo materno, se deber considerar la
interrupcin del embarazo.

5. ENFERMEDADES HEPATICAS-GASTROINTESTINALES:

ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES:

A menudo, muchas de las quejas del embarazo se relacionan con el tracto


gastrointestinal, lo que no es de extraar, debido a que el embarazo, con sus alteraciones
acompaantes fsicas, hormonales y psicolgicas, afecta significativamente la funcin
intestinal a varios niveles. Algunos de los cambios fisiolgicos que podemos encontrar
son:

- Desplazamiento de su localizacin anatmica del estmago, intestino delgado y


porciones mviles del colon

- Alteracin de la motilidad intestinal: Encontramos un enlentecimiento del vaciamiento


gstrico y el trnsito intestinal
- Alteracin de la funcin del esfnter esofgico inferior: Esta disminucin del tono del
esfnter, junto con la posicin alterada del estmago y el enlentecimiento de las ondas del
peristaltismo esofgico, contribuye a la aparicin de PIROSIS en la gestante.

- Afectacin de los mecanismos de absorcin intestinal: Junto a la disminucin de la


motilidad, lleva a la frecuente presencia de estreimiento en las embarazadas.

- Frecuente presencia de hemorroides.

En resumen, ante una gestante que consulta por un problema gastrointestinal tenemos
que saber diferenciar los sntomas que son normales durante el embarazo de aquellos
que pueden indicar un trastorno ms importante.

VOMITOS

En el embarazo se pueden presentar:

A) Los ocasionados por enfermedades asociadas a la gestacin como hepatopatas


gravdicas y preclampsia.
B) Los gravdicos esenciales constituidos por:
B.1. VOMITOS SIMPLES (EMESIS GRAVIDICA)

Las nuseas y vmitos son sntomas muy comunes en la embarazada, que afectan a ms
del 50 % de las mujeres con gestaciones simples normales, aparecen alrededor de las 5
semanas y se resuelven antes de las 20. Son sntomas leves y pasajeros. Su etiologa se
asocia con la presencia de la hormona gonadotrofina.

SINTOMATOLOGIA:

Generalmente los vmitos son precedidos por las nuseas.


Son ms frecuentes en las maanas o a continuacin de las comidas, precipitados
por olores fuertes y se cree que tienen relacin con factores emocionales.
Se dan sin esfuerzo alguno.
No se observa concomitantemente ningn signo de trastorno nutricional.

TRATAMIENTO

Siempre es conservador.
Controlar el estado nutricional.
Se recomendara comidas ms frecuentes y de menor abundacia.
La dieta debe ser rica en hidratos de carbono.
Se administrara Vit B6 , que posee un efecto particular y beneficioso sobre las
nuseas y vmitos.
Convencer a la paciente de que su estado durara poco.

B.2. VOMITOS GRAVES O HIPEREMESIS GRAVIDICA

Cuando la Emesis Gravidica evoluciona con nuseas y vmitos severos, que producen
deshidratacin, prdida de peso mayor del 5 %, cetonuria y desequilibrio metablico y
electroltico, se denomina HIPEREMESIS GRAVDICA.

La Hipermesis gravdica es rara, ocurre en el 0,3 % al 2 % de todos los embarazos, pero


puede llegar a producir una disfuncin heptica pasajera y poner en peligro a la
embarazada.

ETIOLOGIA

La etiologa de la hiperemesis gravdica es desconocida, aunque diferentes causas han


sido propuestas: Niveles elevados de Beta-hCG y estrgenos, la masa placentaria (las
mujeres con embarazos mltiples o enfermedad trofoblstica presentan con mayor
frecuencia sintomatologa de nuseas y vmitos), factores psicolgicos y factores
familiares.

Se le asocio tambin con la seropositividad para el Helycobacter Pylori.

SINTOMATOLOGIA Y DIAGNOSTICO

El diagnstico es por exclusin, basado en la presentacin tpica de los sntomas en


ausencia de otras enfermedades.

El momento crtico para el diagnstico precoz empieza desde cuando las nuseas y
vmitos simples se instalan con mayor intensidad y frecuencia, asociada a la prdida de
peso. La prdida de peso y aliento cetnico, preceden a la hipovolemia y deshidratacin.

Se describen 3 periodos de acuerdo a la agravacin del cuadro:

PRIMER PERIODO O ENFLAQUECIMIENTO


- Es la Transicin del cuadro benigno a su complicacin

SEGUNDO PERIDO O TAQUICARDIA

- Taquicardia es el sntoma ms evidente


- Deshidratacin, oliguria, hipotensin arterial, y debilidad muscular
- La prdida de peso se acenta
- La cetonuria se incrementa
- Puede haber alcalemia o academia

TERCER PERIODO O FENOMENOS NERVIOSOS (Neuritis perifrica con disminucin


de los reflejos profundos)

El diagnstico diferencial: gastroenteritis viral, apendicitis, enfermedad vesicular, hepatitis,


preeclampsia, hgado graso agudo, pancreatitis, hernia hiatal, enfermedad ulcerosa
pptica, desordenes de la alimentacin, etc.

TRATAMIENTO:

1. Hospitalizacin en ambiente tranquilo y reposo absoluto


2. Prohibicin de ingesta NPO por 24-72 horas
3. Reposicin hidroelectroltica
4. Correccin del dficit hidroelectroltico: Cl, Na y K
5. Administrar antiemticos parenterales:
-Dimenhidrinato 50 mg IV cada 6 horas
-Metroclopramida 10 mg IV cada 8 horas
-Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas
-Diazepam 10 mg IV o IM en estados de ansiedad
6. Control diario de peso
7. Realizar exmenes auxiliares
8. Apoyo psicolgico

ENFERMEDADES HEPATICAS

La enfermedad heptica como complicacin se presenta en el 3% de las gestaciones.


Incluye desde alteraciones bioqumica, hasta una insuficiencia heptica grave, que puede
llevar a la muerte de la gestante, el feto o ambos. Las alteraciones hepticas pueden ser
previas, concomitantes y propias del embarazo:
- Todas las enfermedades hepticas se pueden presentar de novo durante el
embarazo, independientemente del desarrollo del mismo.
- Las enfermedades previas al embarazo pueden tener caractersticas especiales
durante este periodo.
- Las enfermedades hepticas propias del embarazo aparecen y desaparecen con
la gestacin (puerperio inmediato) y suelen desarrollarse en un momento
determinado de la misma.

ENFERMEDADES PROPIAS DEL EMBARAZO

Se entiende por enfermedades hepticas propias del embarazo aquellas que se


presentan exclusivamente durante la gestacin.

A) HIPEREMESIS GRAVDICA
En el 50% de los cuadros de hiperemesis gravdica est implicado el hgado, con un
moderado aumento de la bilirrubina directa no superior a 4 mg/dl, combinado o no con
una discreta elevacin de las transaminasas (< 200 U/l), y de la fraccin heptica de la
fosfatasa alcalina (2 veces el valor normal).

B) COLESTASIS GRAVDICA

La colestasis gravdica se presenta habitualmente en el tercer trimestre y tiende a


desaparecer despus del parto en un tiempo mximo de 4 semanas. Su etiologa se
deberia a una caracterstica gentica individual y familiar.

CUADRO CLINICO

Esta enfermedad, que se caracteriza por prurito generalizado, sobre todo en palmas y
plantas, de intensidad variable que tiende a aumentar en la noche.

La ictericia es poco frecuente.(10%) , asociado a hiperbilirrubinemia de predominio


directa.

El diagnstico se realiza determinando la concentracin plasmtica de sales biliares(acido


colico y quenodeoxicolico) en ayunas, que en este caso estn aumentadas (ms de 10
mol/l). Se ha demostrado que la aparicin de problemas en el feto se relaciona con la
magnitud en la elevacin de sales biliares siendo necesaria una concentracin superior a
40 mol/l.

EFECTOS

En la madre: Alteraciones en el control glicmico (hiperglicemia), en la funcin tubular


renal, intestinal y produccin de prolactina.

En el feto: El aumento de las sales biliares, puede terminar con repercusiones fetales
graves (insuficiencia placentaria, anoxia, prematuridad y muerte fetal).

TRATAMIENTO

El tratamiento ideal de la colestasis gravdica consiste en la administracin oral de cido


ursodesoxiclico (15 mg/kg/da). Con l se consigue aliviar el prurito y reducir la
concentracin de sales biliares y transaminasas. Se ha demostrado que el cido
ursodesoxiclico aumenta la bomba exportadora de las sales biliares. Otros frmacos que
pueden ser tiles en este contexto incluyen:

-Colestiramina (8-16 g/da), aunque no disminuye las sales biliares y puede originar una
disminucin de la vit. K.

-Fenobarbital (90 mg/da por la noche) es una alternativa a la colestiramina.

-Vit. K (10 mg/da) cuando es necesaria.

A partir de la semana 37, es aconsejable la induccin del parto. La colestasis gravdica no


contraindica la lactancia materna.

Se han descrito raros casos en que la colestasis no desaparece despus del parto,
contribuyendo al desarrollo de fibrosis heptica y hasta cirrosis.
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