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Arch Med Vet 41, 61-66 (2009)

ARTCULO ORIGINAL

Estudio comparativo de la prstata en perros mediante ecografa


transrectal y transabdominal

Comparative study of the canine prostate using transrectal and transabdominal


ultrasonographic techniques

J Thibaut*, J Santander, M Mieres


Instituto de Ciencias Clnicas Veterinarias, Facultad de Ciencias Veterinarias,

Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile.

SuMMary

The purpose of this study was to compare the use of transrectal and transabdominal ultrasonographic techniques for the examination of the canine
prostate gland. Twenty healthy male dogs, from 1.5 to 10 years old, weighing between 15 and 35 kg were used. They were anesthetised intravenously
with Xylazine and Ketamine. The transrectal ultrasound was performed using a 7.5 MHz linear transducer and the transabdominal ultrasound with a
7.5 MHz sector transducer. The parameters compared with both techniques were: detection of the prostate gland, its length, width echogenicity and
echotexture. The transrectal technique allowed the detection of the prostate gland in all cases. The transabdominal technique achieved 4 complete
images, 11 incomplete images and in 5 cases the prostatic gland was not detected at all. Significant differences in prostatic length and width were found
comparing both techniques. The gland was longer with the transrectal technique and wider with the transabdominal method. There were no differences
between both techniques when comparing the echogenicity and echotexture. However the obtained image detail was better with the transrectal technique.
It can be concluded that the transrectal technique gives better information regarding prostatic size than the transabdominal technique. The transrectal
technique is rarely used, because a rectal probe and general anesthesia are required. In dogs, both techniques are important and complementary in order
to determine prostatic image.

Palabras clave: ecografa, transrectal, transabdominal, prstata, caninos.


Key words: ultrasonography, transrectal, transabdominal, prostate, canines.

INTROdUCCIN cuando el animal tiene 12 a 15 aos. En la ltima etapa


se observa una involucin senil, que comienza cuando
La prstata es la glndula accesoria ms importante la produccin de andrgenos disminuye (Berry e Isaacs
del perro macho (Kirk 1995, Johnston y col 2001). Es 1984, Verstegen 1999). El crecimiento de la prstata es
una glndula bilobulada que envuelve a la uretra caudal al andrgeno dependiente (Purswell y col 2000), la castra-
cuello de la vejiga urinaria (Swinney 1998). Su ubicacin cin lleva a disminuir el volumen prosttico, con atrofia
es retroperitoneal. Est dorsalmente rodeada por el recto de la glndula y elementos estromticos, y disminuye la
y ventralmente se encuentra en contacto con la snfisis habilidad para aceptar y metabolizar andrgenos (Root
pbica (Root-Kustitz y Klausner 2000). El tamao y peso Kustitz y Klausner 2000).
de la prstata varan dependiendo de la edad, raza y peso La principal regulacin andrgena del crecimiento
corporal del perro (Selcer 1995). Su posicin se relaciona prosttico est dada por la 5 alpha-dihidrotestosterona
con el grado de distensin de la vejiga, la presencia de (5 alpha-dHT), que es formada desde la testosterona por
alguna patologa y la edad del animal (Snchez y Cortese la enzima 5 alpha reductasa. Tanto 5 alpha-dHT como
1994). En el animal joven se ubica en la pelvis mientras la testosterona comparten el mismo receptor intracelular.
en el perro adulto su posicin es ms craneal (Loriot y La 5 alpha-dHT produce un efecto mayor porque sta se
col 1997). une al receptor con una afinidad dos veces mayor que la
durante la vida del perro el desarrollo de la prstata testosterona y posee una tasa de disociacin cinco veces
se puede dividir en tres etapas. La primera corresponde menor que testosterona (Cohen y col 1995, Susuki y col
al perodo de embriognesis y del desarrollo postnatal 1998a, Root-Kustitz y Klausner 2000).
inmediato y finaliza cuando el animal tiene 2-3 aos. La Las patologas de la prstata son comunes y suelen
segunda consiste en una fase de desarrollo hipertrfico tratarse de procesos de origen infeccioso, hormonal, ana
exponencial que es dependiente de los andrgenos y termina tmico o embriolgico. Se ha observado un incremento
de incidencia conforme aumenta la edad del animal y
podra estar relacionado con el hiperdesarrollo fisiol-
Aceptado: 17.09.2008. gico del rgano, bajo la influencia de los andrgenos
* Casilla 567, Vadivia, Chile; jthibaut@uach.cl (Verstegen 1999).

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J THIBAUT Y COL

Tanto andrgenos como estrgenos deben estar presen pero inferior a la del bazo. Numerosas manchas pequeas
tes para producir una hiperplasia/hipertrofia significativa. anecognicas aparecen homogneamente diseminadas en
Perros viejos con hiperplasia prosttica benigna (HPB) han el parnquima, las que representan las zonas colectoras de
demostrado que secretan 40% menos testosterona, 15% las secreciones prostticas. La parte prosttica de la uretra
menos de 5 alpha-dHT y 60% ms estradiol que los perros no es visible en el perro; sin embargo, est a veces algo
normales. Esta alterada relacin estrgeno:andrgeno dilatada en perros viejos (Loriot y col 1997). La forma
sensibiliza la prstata de manera que los estrgenos bilobulada de la glndula prosttica puede ser reconocida
priman. Los estrgenos pueden aumentar el nmero de los generalmente en el plano de imagen transversal (Nyland y
receptores de andrgenos en el tejido prosttico y pueden Matoon 1995). En un corte longitudinal, la prstata tiene
formar metabolitos con actividad de radicales libres que forma alargada (Loriot y col 1997). La forma cambia con
daan el tejido prosttico alterando su respuesta a la 5 la edad, en los cachorros es alargada, con el paso de los
alpha-dHT (Root-Kustitz y Klausner 2000). meses adquiere una forma redondeada, a los 1,5 a 2 aos de
El examen de la prstata debera ser de rutina en perros edad la glndula es ovalada y claramente bilobulada. Con
mayores de cinco aos. La observacin clnica, palpacin los aos los surcos dorsal y ventral se hacen ms evidentes,
rectal y abdominal ayudan a diagnosticar posibles pato con lo que en la vista transversal la prstata adquiere forma
logas prostticas, adems de un examen radiogrfico y de mariposa (Fritsch y Gerwing 1996).
ecogrfico que pueden mostrar aumento de tamao con dado que generalmente se utiliza la tcnica transab
o sin alteracin de la estructura (Antelo 2002). El estudio dominal, en el presente estudio se desea comparar con la
ultrasonogrfico del tracto reproductivo del perro es un tcnica transrectal para determinar las ventajas y desven
procedimiento til, seguro y no invasivo que permite ac tajas de cada una y as poder evaluar la conveniencia del
ceder a la prstata canina (Johnston y col 1991, Nyland uso de una o ambas tcnicas.
y Matoon 1995).
El examen ecogrfico de la prstata se facilita por MATERIAL Y MTOdOS
la presencia de lquido en la vejiga urinaria. Esto puede
conseguirse evitando la miccin o rellenndola de solu El estudio se realiz en el Hospital Clnico Veterinario
cin salina isotnica mediante una sonda uretral (England de la Universidad Austral de Chile. Se utiliz un total de
1995). El rol del ultrasonido en enfermedades reproduc 20 perros machos mestizos clnicamente sanos, de 1,5 a
tivas radica en su capacidad para detectar anormalidades 10 aos de edad y de 15 a 35 kg, los que fueron aneste
anatmicas y la capacidad de realizar procedimientos para siados previo ayuno de 12 horas con Xilacina1 (1mg/kg)
tomar muestras de tejido que nos entreguen un diagnstico y Ketamina2 (3 mg/kg) va endovenosa. Luego se depil
definitivo (Nyland y Matoon 1995). la cubierta de pelo abdominal rasurando a ambos lados
Para la ecografa de la prstata va transabdominal son del prepucio hasta el escroto; seguidamente el paciente
indispensables sondas sectoriales, ya que su posicin intra fue ubicado en decbito lateral.
plvica reduce la va de abordaje. La prstata es bastante Para la ecografa transrectal se utiliz un Ecgrafo Pie
superficial y es preferible una frecuencia de 7,5 MHz, Medical 480 provisto de un transductor lineal electrnico
para obtener una buena imagen. Sin embargo, una sonda bifrecuencia de 5,0 / 7,5 MHz. Se coloc el transductor
de 5 MHz permite tambin obtener imgenes de calidad, lineal dentro de un protector de ltex que contena gel
pero no posee suficiente resolucin para la ecografa de ecogrfico en su interior, luego se lubric e introdujo
la prstata en perros pequeos (Loriot y col 1997). La por el recto del paciente hasta lograr visualizar la gln
mejor resolucin de imgenes de la glndula prosttica dula prosttica obteniendo un corte longitudinal nico.
es obtenida va transrectal (Miles 1989). Posteriormente se realiz la ecografa transabdominal con
La prostatomegalia canina usualmente resulta en un un Ecgrafo Pie Medical 300 S PANdION Vet, provisto
desplazamiento de sta hacia el abdomen caudal, lo que de un transductor mecnico sectorial Sonda APAS de 5,0
provee un fcil acceso por la va transabdominal (Selcer / 7,5 MHz. Se aplic gel ecogrfico, luego se ubic el
1995). Puede ser difcil tomar imgenes cuando la glndula transductor perpendicularmente en la regin paraprepu
se encuentra alojada dentro de la pelvis; en ese caso, el cial, se identific la vejiga, el cuello vesical y, siguiendo
transductor puede ser colocado en el recto del animal y caudalmente el corte longitudinal, se localiz la prstata,
dirigido ventralmente para obtener imgenes de la prstata que fue observada longitudinalmente. Luego de realizar
caudal. Esta tcnica, aun requiriendo de sedacin o anestesia, ambas tcnicas ecogrficas en todos los perros con una
es til, pues permite el examen de la porcin diseminada frecuencia de 7,5 MHz se procedi a su evaluacin regis
de la glndula prosttica, que no puede ecografiarse trans trndose la visualizacin total, parcial o nula de la prstata
abdominalmente, y que clnicamente es descuidada con mediante ambas tcnicas. Luego se registr el largo y
frecuencia (England 1995). La ecografa transrectal no alto mximo de la prstata en centmetros realizando tres
requiere de una vejiga llena (Miles 1989).
La imagen de la prstata presenta un aspecto ecogrfico 1 Xilacina 2% Laboratorio Agroland, Chile.
homogneo, con una ecogenicidad superior a la de los riones, 2 Ketamina 10% Laboratorio drag Pharma, Chile.

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ECOGRAFA, TRANSRECTAL, TRANSABdOMINAL, PRSTATA, CANINOS

ecografas individuales por cada tcnica, obteniendo un a la sombra ecogrfica originada por la pelvis. En los
promedio de las mediciones. La ecogenicidad obtenida perros en que la glndula fue visible se observ alargada
fue evaluada y registrada, clasificndose en hipoecoi en su corte longitudinal, de una ecogenicidad y ecotextura
ca, isoecoica o hiperecoica en relacin al parnquima dependientes del caso observado.
esplnico y la ecotextura se evalu como homognea o En cinco de los 20 perros ecografiados va transabdo
heterognea. Las mediciones obtenidas para el largo y alto minal no fue posible observar la glndula prosttica.
prosttico fueron ingresadas a una planilla MS Excel y
se analizaron mediante el uso de estadstica descriptiva
en base a media aritmtica y desviacin estndar (dE).
Se realiz una prueba de normalidad utilizando la prueba
de Shapiro-Wilk y para determinar si existieron diferen
cias significativas entre las mediciones de largo y ancho
prosttico se utiliz una prueba de t de student pareada
con un nivel de significancia de P < 0,05. El programa
computacional utilizado fue el Statistix versin 8.0 para
Windows (Statistix 8, Copyright 1985-2003, Analytical
Software, USA).

RESULTAdOS

VISUALIzACIN dE LA PRSTATA VA TRANSRECTAL


Figura 2. Imagen de un corte longitudinal de prstata en perro.
de las 20 prstatas ecografiadas va transrectal se logr Ecografia va transabdominal.
una buena visualizacin de la glndula en la totalidad de Prostatic image in a dog using transabdominal ultrasound.
los casos estudiados, observndose completa, como una P, Prstata; V, vejiga; CV, cuello vesical.
estructura alargada en su corte longitudinal, con una buena
definicin de todos sus bordes, con una ecogenicidad y En la figura 3 se observa con la tcnica transrectal
ecotextura variables, dependiendo del caso observado. la glndula prosttica completa en la totalidad de los
animales, y slo en cuatro perros al utilizar la tcnica
transabdominal.

TAMAO PROSTTICO

El nmero de casos utilizados para la comparacin eco-


grfica fue de 15, debido a que la glndula prosttica no fue
observada en cinco perros con la tcnica transabdominal.

Cuadro 1. Media aritmtica (X) dE (cm) y valor de P para las


mediciones del largo y altura de la prstata en perros utilizando
las tcnicas transrectal y transabdominal (n = 15).
Prostatic length and width measures in dogs using transrectal
and transabdominal ultrasound.

Medicin
Transrectal Transabdominal
ecogrfica P
X dE X dE
(cm)
Largo
prosttico 4,17 1,50 3,67 1,14 0,014
Figura 1. Imagen de un corte longitudinal de prstata en perro.
Altura
Ecografia va transrectal. prosttica 2,13 0,52 2,32 0,69 0,029
Prostatic image in a dog using transrectal ultrasound.
V, Vejiga; P, Prstata.
ECOGENICIdAd

VISUALIzACIN dE LA PRSTATA VA TRANSABdOMINAL La ecogenicidad de la prstata con la ecografa va


transrectal se observ isoecoica en 19 casos e hiperecoica
de las 20 prstatas ecografiadas va transabdominal, en uno. Con la ecografa transabdominal, en 15 casos se
cuatro pudieron ser visualizadas en su totalidad, esto por observ isoecoica y en cinco no pudo ser evaluada por no
dificultad para definir el borde caudal de la prstata debido observarse la prstata.

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J THIBAUT Y COL

25 La observacin de la glndula prosttica con este mtodo


20
20 permite apreciar lesiones tanto en el borde caudal como
N casos

15
11 en el craneal, as como realizar mediciones de la glndula
10 y estimar si existe o no algn grado de hiperplasia. Como
4 5
5 han descrito Paclikova y col (2006), las alteraciones pros
0 tticas son ms frecuentes en perros mayores de seis aos;
Transrectal Transabdominal
Tcnica ecogrfica sin embargo, han sido observadas en perros de diferentes
edades y su deteccin oportuna puede lograr mantener la
Completa Incompleta Nula
fertilidad del paciente y en casos extremos realizar algn
Figura 3. Observacin de la glndula prosttica en perros mediante tratamiento para salvarle la vida.
las tcnicas ecogrficas transrectal y transabdominal (n = 20). Mosca zohil y Castellano (1995) establecen que al
Prostatic gland observation in dogs using transrectal and encontrarse slo la pared del recto entre el transductor y la
transabdominal ultrasound.
prstata la imagen obtenida permite observar alteraciones a
nivel de la cpsula, que slo son visibles con este mtodo,
ECOTEXTURA adems de visualizar el cuello de la vejiga cuando ste
no es visible con la tcnica transabdominal, permitiendo
La ecotextura de la prstata con la ecografa va determinar neoplasias a ese nivel.
transrectal fue homognea en 13 casos y heterognea en Kamolpatana y col (2000) indican que las dificultades
siete. La tcnica transabdominal demostr una ecotextura de utilizar esta tcnica estn dadas principalmente por la
homognea en 10 casos y heterognea en cinco. En cinco
incomodidad que produce en los pacientes, por lo que
perros la prstata no pudo ser evaluada al no observarse
es necesario utilizar sedacin o anestesia para su ejecu
por esta va.
cin, as como la necesidad de contar con un transductor
lineal, que no es de uso habitual en la clnica de pequeos
dISCUSIN animales.

VISUALIzACIN dE LA PRSTATA VA TRANSRECTAL VISUALIzACIN dE LA PRSTATA VA TRANSABdOMINAL

En los 20 perros estudiados la prstata pudo ser apre El no visualizar la prstata en cinco casos ecografiados
ciada completa, debido a que la ubicacin preferencial de y obtener una observacin incompleta en 11 de ellos puede
la glndula es plvica como ha sido descrito por Selcer deberse a la edad de los perros. Como describe Gallardo
(1995) y Gobello y Corrada (2001), similar a lo descrito de Medrano (2006), la prstata se encuentra en la cavidad
en humanos por Peeling y Griffiths (1984). Esta visualiza plvica hasta aproximadamente los cinco aos, y luego
cin de la glndula concuerda con lo descrito por Mosca por efecto hormonal pasa a ubicarse en gran parte en la
zohil y Castellano (1995), Kamolpatana y col (2000) y cavidad abdominal. Esto se correlaciona con lo reportado
Sasaki y col (2006) quienes mencionan que la ecografa por Atalan y col (1999) quienes reportan no haber obser
transrectal sigue siendo el mtodo ms preciso y exacto vado la prstata en dos casos por esta va.
para visualizar la prstata. Lo observado en este estudio se contradice con Mosca
Segn Gallardo de Medrano (2006), la posicin pl zohil y Castellano (1995) quienes observaron la prstata
vica de la glndula puede variar con la edad del animal, en todos los casos mediante ecografa transabdominal, lo
as como con el grado de distensin de la vejiga urinaria. que puede deberse a que los perros eran mayores de seis
Sin embargo, una posicin ms abdominal no dificult aos y presentaban patologas prostticas.
la observacin de la prstata en este estudio. Adems, la Selcer (1995) y Ruel y col (1998) coinciden en que, a
ecografa transrectal no necesit de una vejiga urinaria diferencia de la ecografa transrectal, la visualizacin de la
llena para visualizar con mayor facilidad la prstata, tal prstata va transabdominal tiene ciertos requerimientos,
como lo describe Selcer (1995), a diferencia de la ecografa entre los cuales destacan una vejiga llena y que la gln
transabdominal. dula se encuentre en posicin abdominal. Sin embargo,
Susuki y col (1998b) sealan que la observacin completa resulta ser un mtodo, aunque menos preciso, seguro y
de la prstata utilizando este mtodo se debe principal conveniente ya que se puede utilizar el transductor sectorial
mente a que slo la pared del recto se encuentra entre el habitualmente utilizado en la clnica de pequeos animales
transductor y la glndula, la que no presenta inconveniente no siendo necesaria la sedacin del paciente.
para permitir el paso de las ondas de ultrasonido, a dife
rencia de la tcnica ecogrfica transabdominal donde se TAMAO PROSTTICO
interponen grupos musculares y la estructura sea plvica,
que dificulta la visualizacin del margen caudal o incluso Si bien no se encontraron estudios que comparen la
de la glndula completa. medicin de la prstata utilizando las tcnicas ecogrficas

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ECOGRAFA, TRANSRECTAL, TRANSABdOMINAL, PRSTATA, CANINOS

transrectal y transabdominal en caninos, Huang Foen ECOTEXTURA


Chung y col (2004) realizaron esta medicin en humanos
comparando el volumen prosttico, estudio que no arroj Slo dos variaciones de ecotextura fueron encontradas
diferencias significativas; sin embargo, no se observ la al comparar los mismos casos con las tcnicas transrectal y
glndula va transabdominal en dos pacientes, y hubo transabdominal. Sin embargo, cinco casos que presentaron
diferencias de volumen hasta de un 30% en mediciones una ecotextura heterognea mostraron distintas caractersticas
seriadas va transabdominal. ecogrficas con una y otra tcnica, pudiendo observarse
El largo prosttico significativamente mayor obtenido un mayor detalle y precisin con la tcnica transrectal al
con la ecografa transrectal (4,17 1,5 cm), en comparacin igual que lo descrito por Mosca zohil y Castellano (1995),
con la va transabdominal (43,67 1,14 cm), se debe a los cuales establecen que el mayor detalle observado se
la ubicacin de la glndula, ya que la sombra ecogrfica debe a la distancia entre el transductor y la prstata ya que
originada por la cavidad plvica puede dificultar o im solo la delgada pared del recto se interpone entre la sonda
pedir la correcta visualizacin de la prstata al realizar transrectal y la glndula.
una ecografa va transabdominal como fue descrito Las modificaciones de ecotextura de acuerdo a Ruel y
por Loriot y col (1997). La menor altura de esta imagen col (1998) se deben en su mayora a patologas prostticas;
transrectal (2,13 0,52 cm), en comparacin con la va las lesiones cavitarias no son patognomnicas y pueden
transabdominal (2,32 0,69 cm), se podra explicar por verse tanto en quistes, abscesos, quistes paraprostticos,
la compresin realizada en la prstata al introducir el prostatitis, neoplasia o lesiones combinadas, por lo tanto
ecgrafo en el recto. el diagnstico definitivo se realiza con punciones guiadas
ecogrficamente.
Juniewicz y col (1989) determinaron que la ecografa
Narayan y col (2005) describen que la ecografa trans
transrectal puede ser usada para estimar correctamente el
rectal junto con la resonancia magntica son tcnicas usadas
peso prosttico, basndose en las mediciones obtenidas.
para el estudio mdico de la patofisiologa prosttica.
En un trabajo realizado por Susuki y col (1998b) se utiliz
Sin embargo, la resonancia magntica es de alto costo y
un normograma para determinar el volumen prosttico
de escasa utilizacin en medicina veterinaria, siendo la
utilizando ecografa transrectal, ya que es el mtodo ms
ecografa transrectal el mtodo ms exacto.
exacto para tomar mediciones prostticas in vivo.
La tcnica ecogrfica transrectal permiti visualizar
completamente la prstata a diferencia de la tcnica trans
ECOGENICIdAd
abdominal. El largo prosttico es mayor al ser medido con
la tcnica transrectal, mientras que la altura es mayor al
Aunque la calidad de la imagen obtenida fue mejor al
ser medida con la tcnica transabdominal. La ecotextura y
realizar la ecografa va transrectal, la ecogenicidad obser ecogenicidad son similares al comparar ambas tcnicas.
vada con ambos mtodos no mostr grandes variaciones.
Se observ un caso en que la ecogenicidad va transrec RESUMEN
tal fue diferente a la transabdominal, a diferencia de lo
descrito por Mosca zohil y Castellano (1995), quienes al Con el objetivo de evaluar las tcnicas ecogrficas transrectal y
comparar lo observado con ambas tcnicas encontraron transabdominal para el examen de la glndula prosttica en perros, se
mltiples variaciones de ecogenicidad en el parnquima realiz un estudio en 20 perros machos enteros, clnicamente sanos, de
1,5 a 10 aos de edad y un peso de 15 a 35 kg, los que fueron anestesiados
prosttico, debido principalmente a que todos los anima
con xilacina y ketamina EV. Se realiz la ecografa transrectal en un
les utilizados presentaban patologas prostticas y que corte longitudinal con un transductor lineal de 7,5 MHz y la ecografa
utilizaron un transductor de 3,5 / 5 MHz para realizar la transabdominal con un transductor sectorial de 7,5 MHz. Los parmetros
ecografa transabdominal y uno de 7,5 MHz para realizar para comparar ambas tcnicas fueron: a) posibilidad de observacin de la
la ecografa transrectal. glndula prosttica, b) largo y alto mximo de la prstata, ecogenicidad y
ecotextura prosttica. La prstata se observ en todos los casos ecografiados
Ruel y col (1998) establecen que las variaciones con la tcnica transrectal, a diferencia de la tcnica transabdominal, en
ecognicas de la prstata estn dadas principalmente por que se logr obtener cuatro imgenes completas, 11 incompletas, no
patologas, si bien la ecogenicidad de la glndula tiende observndose la glndula en cinco perros. Se encontraron diferencias
a variar con la edad del paciente, siendo menor en perros significativas (P < 0,05) en las mediciones de largo y alto prosttico al
comparar ambas tcnicas, siendo mayor el largo de la glndula prosttica
jvenes y mayor en perros de mayor edad. de acuerdo a
con la tcnica transrectal y la altura con la tcnica transabdominal. No
Selcer (1995), entre las patologas que cambian la eco se encontraron diferencias al comparar la ecogenicidad y ecotextura,
genicidad, la ms frecuente es la HPB, en que se puede sin embargo, el detalle de la imagen obtenida fue mejor con la tcnica
observar una glndula hipoecoica o hiperecoica; para el transrectal. Se concluye que la tcnica ecogrfica transrectal permiti
resto de patologas como las neoplasias, quistes prostticos visualizar completamente la prstata en todos los perros, a diferencia
de la tcnica transabdominal, en que no siempre se observ la glndula
o prostatitis, lo ms caracterstico es la presentacin de
por encontrarse total o parcialmente dentro del canal plvico. Se estima
patrones ecognicos mixtos, observando zonas anecoicas, que ambos mtodos de examen son complementarios e importantes de
hipoecoicas e hiperecoicas combinadas. realizar en determinados casos.

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J THIBAUT Y COL

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