ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DEMENSIA

1. Pengkajian
1) Riwayat
Kaji ulang riwayat klien dan pemeriksaan fisik untuk mengetahui adanya tanda
dan gejala karakteristik yang berkaitan dengan demensia, seperti:
a) Kesukaran dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari
b) Pelupa
c) Sering mengulang kata-kata
d) Tidak mengenal dimensi waktu, misalnya tidur di ruang makan
e) Cepat marah dan sulit di atur.
f) Kehilangan daya ingat
g) kesulitan belajar dan mengingat informasi baru
h) kurang konsentrasi
i) kurang kebersihan diri
j) Rentan terhadap kecelakaan: jatuh
k) Mudah terangsang
l) Tremor
m) Kurang koordinasi gerakan.
2) Kaji adanya demensia
Dengan alat- alat yang sudah distandarisasi, meliputi:
a. Mini Mental Status Exam (MMSE)
test yang paling banyak dipakai dalam pemeriksaan demensia karena sensitif
dalam mendeteksi gangguan memori ringan. Aspek yang kognitif yang dikaji
meliputi orientasi, registrasi, perhatian dan kalkulasi, mengingat, serta
bahasa:
Skor Skor Pertanyaan
maksimal pasien
5 Menyebutkan dengan benar
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
 Bulan
5 Dimana kita sekarang?
Negara
Propinsi
Kota/Kabupaten
3 Pemeriksa menyebutkan 3 objek secara jelas dan
perlahan, lalu meminta pasien untuk menyebutkan
seluruh objek tersebut. Respon pasien digunakan
untuk skoring.
5 Meminta pasien berhitung mulai dari 100 kemudian
dikurangi 7, sampai lima tingkat. (93,86,79,72,65)
Alternatifnya, bisa meminta pasien untuk mengeja
terbalik kata, contoh kata DUNIA (A-I-N-U-D).
3 Meminta pasien untuk menyebutkan tiga objek yang
sebelumya telah disebutkan.
2 Tunjukkan pasien dua objek sederhana, seperti jam
tangan dan pensil, lalu minta pasien untuk menamai
benda tersebut.
1 Meminta pasien untuk mengulangi susunan kata
hanya jika, dan, atau tetapi
3 Meminta pasien untuk melakukan instruksi :
Ambil kertas ditangan kanan saya, lipat menjadi dua,
lalu simpan di lantai.
1 Meminta pasien untuk melakukan instruksi yang ia
baca terlebih dahulu. (Instruksi yang tertulis: Tutup
mata Anda)
1 Meminta pasien untuk menulis kalimat tentang
apapun. (Kalimat harus termasuk kata benda dan kata
kerja)
1 Meminta pasien untuk menirukan gambar. (Pemeriksa
memberikan pasien kertas kosong dan meminta
pasien untuk menirukan gambar dibawah ini. Semua
10 angle harus ada dan dua lainnya harus
berpotongan)
 30 Total

Interpretasi :
Metode Skor Interpretasi
Single < 24 Abnormal
Cutoff
Rentang < 21 Meningkatnya kemungkinan demensia
Menurunnya kemungkinan demensi
Pendidikan 21 Abnormal untuk pendidikan terakhir kelas 8
< 23 Abnormal untuk pendidikan terkahir SMA
< 24 Abnormal untuk pendidikan terkahir kuliah
Keparahan 24-30 Tidak ada gangguan kognitif
18-23 Gangguan kognitif ringan
0-17 Gangguan kognitif berat
b. Short portable Mental Status Questionnarie
Memori meliputi memori baru, memori jangka pendek dan memori
jangka panjang. Gangguan memori dapat mengidentifikasikan adanya
gangguan intelektual/ kognitif. The Short Portable Mental Status
Quesionnaire ( SPMQ ) digunakan untuk mendeteksi tingkat gangguan
intelektual.

The Short Portable Mental Status Quesionnaire ( SPMQ )

No PERTANYAAN JAWABAN

BETUL SALAH

1 Tanggal berapa hari ini ?

2 Hari apakah hari ini ?

3 Apakah nama tempat ini ?

4 Berapa no. telepon rumah

anda ?

5 Berapa usia anda ?

6 Kapan anda lahir ( Tgl/Bln/

Thn ) ?

7 Siapakah nama presiden

sekarang ?

8 Siapakah nama presiden

sebelumnya ?

9 Siapakah nama ibu anda ?

10 5 + 6 adalah ?

Keterangan :
Jumlah kesalahan :

a. 0 2 kesalahan : Baik
b. 2 4 kesalahan : Gangguan ringan
c. 5 7 kesalahan : Gangguan sedang
d. 7 10 kesalahan : Gangguan berat
c. Clinical Dementia Rating (CDR) : pemeriksaan umum demensia dan sering digunakan, dapat menilai derajat demensia. Penilaian
fungsi kognitif pada CDR berdasarkan 6 kategori antara lain gangguan memori, orientasi, pengambilan keputusan, aktivitas
sosial/masyarakat, pekerjaan rumah atau hobi, dan perawatan diri.
Clinical Dementia 0 0,5 1 2 3
Rating (CDR)

Gangguan
Tidak ada Diragukan Ringan Sedang Berat
0 0,5 1 2 3
Memori Tidak ada Sedikit konsisten Kehilangan memori Kehilangan memori Kehilangan memori
kehilangan memori atas kelupaan; sedang; selebihnya berat; hanya materi berat; hanya sedikit
atau sedikit tidak sebagian mengingat ditandai dengan yang sangat utama yang diingat.
konsekuen atas kejadian; benign kejadian terkini; yang diingat; materi
kelupaan. forgetfulness kerusakan juga baru akan sangat
mengganggu cepat lupa.
aktivitas sehari-hari.
Orientasi Orientasi secara Orientasi secara Kesulitan sedang Kesulitan berat yang Terorientasi hanya
penuh. penuh kecuali sedikit berhubungan dengan berhubungan dengan pada orang.
kesulitan yang waktu; orientasi waktu; biasanya
berhubungan dengan tempat pemeriksaan; disorientasi dengan
waktu. mungkin memiliki waktu, seringnya
disorientasi ditempat tempat.
 lain.
Pengambilan Memecahkan setiap Sedikit gangguan Kesulitan sedang Gangguan berat Tidak dapat
keputusan dan hari masalah yang dalam dalam menangani dalam menangani membuat keputusan
pemecahan masalah ada dan menangani menyelesaikan masalah, persamaan masalah, persamaan atau memecahkan
urusan bisnis dan masalah, persamaan dan perbedaan; dan perbedaan; masalah.
keuangan dengan dan perbedaan. penilaian sosial penilaian sosial
baik; pengambilan biasanya dijaga. biasanya terganggu.
keputusan baik.
Hubungan dengan Berfungsi mandiri di Sedikit gangguan Tidak dapat Tidak ada fungsi Tidak ada fungsi
komunitas tingkat biasa seperti dalam aktivitas ini. melakukan fungsi yang dilakukan di yang dilakukan di
pekerjaan, sukarela aktivitas ini secara luar rumah luar rumah
dan grup sosial. mandiri meskipun Jika secara tampak Secara tampak
mungkin masih cukup baik untuk terlalu sakit untuk
dapat ikut serta melakukan fungsi di melakukan fungsi di
beberapa; secara luar rumah secara luar rumah.
penampilan normal mandiri.
Rumah dan hobi Tinggal di rumah, Tinggal di rumah, Ringan tetapi Hanya tugas Tidak ada fungsi
hobi dan ketertarikan hobi dan ketertarikan gangguan nyata pada sederhana yang dapat signifikan di dalam
intelektual dirawat intelektual sedikit fungsi di rumah dilakukan; sangat rumah.
dengan baik. terganggu. terlebih lagi membatasi
kesulitan tugas yang ketertarikan, dijaga
ditelantarkan; hobi dengan kurang baik.
dan ketertarikan
yang rumit
 ditelantarkan.
Perawatan diri Dapat sepenuhnya mampu melakukan Butuh disarankan Membutuhkan Membutuhkan
perawatan diri sendiri bantuan dalam banyak bantuan
memakai baju, dengan perawatan
personal hygiene diri; berkali-kali
inkontinensia.

Interpretasi :
a. Nilai 0 : orang normal tanpa gangguan kognitif
b. Nilai 0,5 : dementia diragukan
c. Nilai 1 : derajat demensia ringan
d. Nilai 2 : derajat demensia sedang
e. Nilai 3 : derajat demensia berat
3. Singkirkan kemungkinan adanya depresi.
Dengan alat skrining yang tepat, seperti Geriatric Depression Scale
untuk perbandigan gejala delirium, demensia, depresi.

The Geriatric Depresion scale ( GDS ) adalah pengukurang yang valid

dan reliabel untuk menentukan adanya depresi. Pemakaian GDS dapat
memudahkan klien mengungkapkan sikap dan perasaan yang sulit
diutarakan yang sebetulnya berkaitan dengan depresi.

The Geriatric Depresion scale (Yesavage & brink, 1983 )

No PERTANYAAN JAWABAN

1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan TIDAK

kehidupan anda ?

2 Sudahkah anda meninggalkan aktivitas dan minat YA

anda ?

3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? YA

4 Apakah anda sering bosan ? YA

5 Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu TIDAK

?

6 Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda YA

?

7 Apakah anda merasa bahagia disetiap waktu ? TIDAK

8 Apakah anda merasa jenuh ? YA

9 Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada YA

malam hari, dari pada pergi melakukan sesuatu
yang baru ?

10 Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak YA

mengalami masalah dengan ingatan anda
daripada yang lainnya ?
 11 Apakah anda berfikir sangat menyenangkan TIDAK
hidup sekarang ini ?

12 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini ? YA

13 Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini ? TIDAK

14 Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi YA

?

15 Apakah anda berfikir banyak orang yang lebih YA

baik dari anda ?

Keterangan : Nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan

jawaban ya dan tidak setelah pertanyaan.

Interpretasi: Nilai 5 atau lebih dapat menandakan terjadinya depresi

4. Ajukan pertanyaan-pertanyaan untuk menilai orientasi klien

menyangkut:

Orang : Siapakah nama anda, Siapakah nama anak anda ? Siapakah

nama istri/ suami anda ?, dll
Waktu : Jam berapa sekarang ? , Kapan waktu anda makan pagi ?
Hari apa sekarang ? , Bualan apa sekarang ? , dll
Tempat : Dimanakan saudara saat ini ? , Dimanakah alamat saudara ?
Apa nama kota ini ? , Apakah nama tempat ini ? dll

5) Lakukan observasi langsung terhadap:

a. Perilaku.
1. Bagaimana kemampuan klien mengurus diri sendiri dan
melakukan aktivitas hidup sehari-hari?
2. Apakah klien menunjukkan perilaku yang tidak dapat diterima
secara sosial?
3. Apakah klien sering meneluyur dan mondar mandir?
4. Apakah dia menunjukkan sundown syndrome atau perseveration
phenomena?
b. Afek.
1. Apakah klien menunjukkan ansietas?
2. Labilitas emosi?
 3. Depresi atau apatis?
4. Iritabilitas?
5. Curiga?
6. Tidak berdaya?
7. frustasi?
c. Respon kognitif.
1. Bagaimana tingkat orientasi klien?
2. Apakah klien mengalami kehilangan ingatan tentang hal-hal yang
baru saja atau yang sudah lama terjadi?
3. Sulit mengatasi masalah, mengorganisasikan atau mengabstrakan?
Kurang mampu membuat penilaian terbukti mengalami afasia,
agnosia, atau apraksia?
6) Luangkan waktu bersama pemberi asuhan atau keluarga.
a) Identifikasi pemberian asuhan primer dan tentukan berapa lama ia
sudah menjadi pemberi asuhan di keluarga tersebut. (demensia
jenis Alzheimer tahap akhir dapat sangat menyulitkan karena
sumber daya keluarga mungkin sudah habis.)
b) Identifikasi system pendukung yang ada pada pemberi asuhan dan
anggota keluarga yang lain.
c) Identifikasi pengetahuan dasar tentang perawaran klien dan sumber
daya komunitas ( catat hal-hal yang prertlu diajarkan).
d) Identifikasi system pendukung spiritual bagi keluarga.
e) Identifikasi kekhawatiran tertentu tentang klien dan kekhawatiran
pemberi asuhan tentang dirinya sendiri.

Tata Cara Melakukan Pengkajian Kepada Lansia:

Untuk melakukan pengkajian pada lansia dengan demensia, hal yang dibutuhkan
adalah membina hubungan saling percaya dengan pasien lansia.
Untuk dapat membina hubungan saling percaya, dapat dilakukan hal-hal sebagai
berikut:

1. Selalu mengucapkan salam kepada pasien seperti: selamat pagi / siang /

sore / malam atau sesuai dengan konteks agama pasien.
2. Perkenalkan nama saudara (nama panggilan) saudara, termasuk
menyampaikan bahwa saudara adalah perawat yang akan merawat pasien.
3. Tanyakan pula nama pasien dan nama panggilan kesukaannya.
4. Jelaskan tujuan saudara merawat pasien dan aktivitas yang akan dilakukan.
5. Jelaskan pula kapan aktivitas akan dilaksanakan dan berapa lama aktivitas
tersebut.
6. Bersikap empati dengan cara:
a. Duduk bersama klien, melakukan kontak mata, beri sentuhan dan
menunjukkan perhatian
b. Bicara lambat, sederhana dan beri waktu klien untuk berpikir dan
menjawab
c. Perawat mempunyai harapan bahwa klien akan lebih baik
d. Bersikap hangat, sederhana akan mengekspresikan pengharapan pada
klien.
7. Gunakan kalimat yang singkat, jelas, sederhana dan mudah dimengerti
(hindari penggunaan kata atau kalimat jargon)
8. Bicara lambat , ucapkan kata atau kalimat yang jelas dan jika betranya
tunggu respon pasien
9. Tanya satu pertanyaan setiap kali bertanya dan ulang pertanyaan dengan
kata-kata yang sama.
10. Volume suara ditingkatkan jika ada gangguan pendengaran, jika volume
ditingkatkan, nada harus direndahkan.
11. Sikap komunikasi verbal disertai dengan non verbal yang baik
12. Sikap berkomunikasi harus berhadapan, pertahankan kontak mata, relaks
dan terbuka
13. Ciptakan lingkungan yang terapeutik pada saat berkomunikasi dengan
klien:
a. Tidak berisik atau ribut
b. Ruangan nyaman, cahaya dan ventilasi cukup
c. Jarak disesuaikan, untuk meminalkan gangguan
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa
YasminAsih, Jakarta : EGC, 1997.

Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni
Made Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999.

Kushariyadi.2010. Askep pada Klien Lanjut Usia. Salemba medika; Jakarta

Luecknote, Annette Geisler, Pengkajian Gerontologi alih bahasa Aniek

Maryunani, Jakarta:EGC, 1997.

Nugroho,Wahjudi.1999. Keperawatan Gerontik.Edisi2.Buku Kedokteran. EGC;

Jakarta

Stanley,Mickey. 2002. Buku Ajar Keperawatan Gerontik.Edisi2. EGC; Jakarta