SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y

MEDIO AMBIENTE
TAIC-CO-CCI-0000-SM-FM-005
PERMISO DE IZAJE

A. OPERACIN A REALIZAR:
Fecha: Lugar: Hora Inicio: Hora de termino:

B. DATOS DE LA GRUA CAMION GRA

Empresa : Cdigo de la Gra :

(responsable Gra)

Fecha Inspeccin pre-uso: Ultimo Mtto. Preventivo :

(debe ser el mismo da) (No debe exceder de un ao)

Verificar que el equipo cuente con el manual de operaciones en castellano:

C. DATOS DEL OPERADOR Y MANIOBRISTA

Gra 1 Empresa:
Nombre de operador certificado y Gra 2 Empresa:
autorizado:
Gra 3 Empresa:
Nombre del maniobrista certificado y autorizado: Empresa:

D. ELEMENTOS AUXILIARES DE IZAJE (Inspeccin de Herramientas / Color del mes) SI

Estrobos, eslingas y cadenas inspeccionadas y en buen estado.

Grilletes, ganchos etc. inspeccionados y en buen estado.

Otros elementos auxiliares inspeccionados y en buen estado.

E. CALCULO BASICO DE MANIOBRA

1.- Peso de la carga: Ton. 4.- Radio de trabajo.: mts.

2.- Peso de aparejos (cables cadenas y elementos auxiliares: Ton 5.- Longitud de Pluma : mts

3.- Carga de trabajo (1+2): Ton 6.- Carga segura (de la tabla de cargas) : Ton

Carga de Trabajo (punto 3) debe ser igual o menor que (punto 6) Capacidad segura de tabla de cargas
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PERMISO DE IZAJE

F. MEDIDAS DE SEGURIDAD
S No OBSERVACIONES
PREVIA

Verificacin de asentamiento y
terreno
SI fuera NO verificar que exista tabla de cargas, con menor extensin
Las gatas se extendieron 100 %

Nivelacin comprobada
Operador y maniobrista certificados
y aptos para el trabajo
Se arm el aparejo para el izaje en
Si fuera NO. Establecer controles para ascensos y descenso de aparejos
el piso
rea de trabajo definida y
sealizada.
Personal adicional del rea
informado de la maniobra.
Si fuera SI, continuar con la parte G del formato
Existen lneas elctricas cerca
Comunicacin con supervisor de
responsable del rea
Otras medidas a aplicar: Nombre y Firma del Responsable de SSOMA:

G. MEDIDAS PARA TRABAJOS CERCA DE LINEAS ELECTRICAS AEREAS ( si el caso no aplica, no requiere la
firma del Supv. de electricidad )

1.- Altura de la Lnea mts: 7.- Comprobacin de ausencia de tensin

2.- Tensin en la Lnea : 8.- Puesta a tierra

3.- Altura mxima del equipo mts 9.- Sealizacin del rea de riesgo

4.- Distancia mnima de seguridad alrededor de la lnea mts __ 10.- Barrera Fsica o Nombre de viga permanente:

5.- Si es posible el contacto contine con las preguntas 6, 7, 8, 11.- Otros Controles?
9 , 10, 11y 12

6.- Bloqueo y sealizacin de la lnea: (si es si, continu con 12.-Nombre y firma de Sup. Electricista
punto 12)

SE VERIFICARON TODAS LAS CONDICIONES PARA HACER EL TRABAJO SEGURO

Revisado por Nombre Firma Fecha

Maniobrista

Operador
Supervisor del trabajo

Supervisor Electricidad
(Si existen lneas elctricas)