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MEDIO AMBIENTE
TAIC-CO-CCI-0000-SM-FM-005
PERMISO DE IZAJE
A. OPERACIN A REALIZAR:
Fecha: Lugar: Hora Inicio: Hora de termino:
Gra 1 Empresa:
Nombre de operador certificado y Gra 2 Empresa:
autorizado:
Gra 3 Empresa:
Nombre del maniobrista certificado y autorizado: Empresa:
2.- Peso de aparejos (cables cadenas y elementos auxiliares: Ton 5.- Longitud de Pluma : mts
3.- Carga de trabajo (1+2): Ton 6.- Carga segura (de la tabla de cargas) : Ton
Carga de Trabajo (punto 3) debe ser igual o menor que (punto 6) Capacidad segura de tabla de cargas
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
TAIC-CO-CCI-0000-SM-FM-005
PERMISO DE IZAJE
F. MEDIDAS DE SEGURIDAD
S No OBSERVACIONES
PREVIA
Verificacin de asentamiento y
terreno
SI fuera NO verificar que exista tabla de cargas, con menor extensin
Las gatas se extendieron 100 %
Nivelacin comprobada
Operador y maniobrista certificados
y aptos para el trabajo
Se arm el aparejo para el izaje en
Si fuera NO. Establecer controles para ascensos y descenso de aparejos
el piso
rea de trabajo definida y
sealizada.
Personal adicional del rea
informado de la maniobra.
Si fuera SI, continuar con la parte G del formato
Existen lneas elctricas cerca
Comunicacin con supervisor de
responsable del rea
Otras medidas a aplicar: Nombre y Firma del Responsable de SSOMA:
G. MEDIDAS PARA TRABAJOS CERCA DE LINEAS ELECTRICAS AEREAS ( si el caso no aplica, no requiere la
firma del Supv. de electricidad )
3.- Altura mxima del equipo mts 9.- Sealizacin del rea de riesgo
4.- Distancia mnima de seguridad alrededor de la lnea mts __ 10.- Barrera Fsica o Nombre de viga permanente:
5.- Si es posible el contacto contine con las preguntas 6, 7, 8, 11.- Otros Controles?
9 , 10, 11y 12
6.- Bloqueo y sealizacin de la lnea: (si es si, continu con 12.-Nombre y firma de Sup. Electricista
punto 12)
Maniobrista
Operador
Supervisor del trabajo
Supervisor Electricidad
(Si existen lneas elctricas)