AUTARQUIA ASSOCIADA UNIVERSIDADE DE SO PAULO

Proposta de protocolo clnico para utilizao do laser de baixa

potncia em Estomatite Prottica Associada Candidose
Atrfica

Lilian A. Mezzarane

Dissertao apresentada como parte dos requisitos para a

obteno do Grau de Mestre Profissional em Lasers em
Odontologia
Orientadora: Prof. Dra. Luciane Hiramatsu de Azevedo
Co-orientadora: Prof. Dra. Snia Lcia Baldochi

So Paulo

2007
 INSTITUTO DE PESQUISAS ENERGTICAS E NUCLEARES
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO

Proposta de protocolo clnico para utilizao do laser de baixa

potncia em Estomatite Prottica Associada Candidose
Atrfica

Lilian A. Mezzarane

Dissertao apresentada como parte dos requisitos para a

obteno do Grau de Mestre Profissional em
Lasers em Odontologia

Orientadora
Profa. Dra. Luciane Hiramatsu Azevedo
Co-orientadora
Profa. Dra. Sonia Lcia Baldochi

So Paulo

2007

1
Nada acontece por acaso. Deus no joga dados com o mundo.

Albert Einstein

2
 DEDICATRIA

Ao meu filho Pedro, nico e grande amor da minha vida.

3
 AGRADECIMENTOS

todos que me incentivaram a continuar quando eu estava sem nimo.

Aos professores do IPEN/MPLO por sua inestimvel contribuio ao

aprendizado da fsica, por sua infinita pacincia em ensinar, tornando possvel
o vislumbramento de uma nova luz e uma nova paixo em minha vida.

Secretria Andra Malavazzi, por sua amizade, dedicao ao trabalho,

preocupao e incentivo que foi de grande importncia para a concluso deste
trabalho.

todos os funcionrios e professores do LELO que nos auxiliaram e passaram

seus conhecimentos sem restries.

Liliane e Joelma, especialmente, por sua pacincia e presteza no pronto

atendimento de nossas necessidades.

Profa. Dra. Luciane Hiamatsu Azevedo, por sua orientao, dedicao e

incentivo, pois sem isso teria sido impossvel a realizao deste estudo.

Profa. Dra. Sonia Baldochi por sua co-orientao e contribuio.

Profa. Dra. Denise Zezell por ter me incentivado e tratado com o carinho e o
zelo da verdadeira Professora que .

minha irm Dra. Ligia Mara Mezzarane, espelho e exemplo de vida e de

profissionalismo dentro da Odontologia.

Aos meus irmos Dr. Ricardo Joo Mezzarane e Prof. Dr. Rinaldo Andr
Mezzarane homens dedicados cincia, ao ser humano e famlia.

minha me Dalva Mandatti Mezzarane e meu pai Jos Biagio Mezzarane

que juntos levaram os quatro filhos s portas da cincia e sede pelo
conhecimento.

Ao meu filho Pedro Ricardo razo de toda a minha luta e persistncia pela vida
e pelo trabalho.

4
Proposta de protocolo clnico para utilizao do laser de baixa
potncia em Estomatite Prottica Associada a Candidose
Atrfica

RESUMO

O objetivo deste relato foi o de propor um protocolo clnico para o

tratamento da Estomatite Prottica associada a Candidose Atrfica. Para tanto,

foi realizado um estudo de caso, em um paciente com diagnstico de psorase

artrfica associada a psorase eritrodrmica. O paciente foi irradiado com laser

de comprimento de onda de 830nm, utilizado no modo contnuo e em varredura

a 2mm de distncia, com potncia radiante de 60 mW, e exposio radiante de

3 J/cm2 com rea irradiada de 6 cm2 . Foi realizada uma irradiao por dia com

durao de 5 minutos e intervalo de 72 horas entre cada aplicao, totalizando

4 semanas de tratamento num total de 8 irradiaes. A prtese total superior

antiga do paciente foi substituda de imediato, por encontrar-se contaminada

por placa bacteriana. Foram dadas todas as orientaes de higienizao

qumica e mecnica da prtese, assim como, da mucosa e em seguida

iniciadas as irradiaes. Os sintomas de ardncia, dor e desconforto

desapareceram imediatamente aps a primeira irradiao. Aps a 5

irradiao, notou-se uma melhora na pigmentao tecidual e ao final das 8

irradiaes propostas, no foram notados sinais clnicos da presena da

estomatite prottica na mucosa bucal da paciente, sugerindo que este

tratamento associado s orientaes corretas de higiene pode ser utilizado

como um tratamento auxiliar - coadjuvante, sendo fator de estmulo celular e

5
analgesia melhorando, dessa forma, os sintomas decorrentes da doenas e as

condies da ingesta de alimentos. Tornando o organismo hbil para o

combate infeco e restabelecimento de todo o equilbrio sistmico e, como

conseqncia, o equilbrio da flora bucal.

6
 Clinical protocol proposal for the utilization of a Low Level
Laser in Denture Estomatitis associated with Atrophic
Candidosis

ABSTRACT

The aim of this report is to purpose a clinical protocol for Low Level Laser

Therapy on the Denture Stomatitis on an aged patient, total denture wearer,

with severe psoriases using a GaAsAl, laser with wavelength of 830 nm (Ultra

Blue/ DMC/ Brazil), in continuous mode, radiance exposure of 3 J/cm2, in a 6

cm2 irradiated area, with a probe distance of 2mm, in scanning irradiance and

output power of 60 mW for 5 minutes and intervals of 72 hours during 4 weeks

in a total of 8 irradiations. The old denture was replaced immediately due to the

contamination with thick biofilm. All the denture hygiene proceeds with sodium

hypochlorite denture soak and mouth hygiene techniques were explained and

assured to be understood and taken by the patient. The radiation took place at

the first visit and the symptoms of pain, burning and discomfort disappeared

after the very first radiation, by the 5th radiation most of the clinical aspects of

the pathology were slightly healed. On the 8th week all the symptoms and

erythema had completely gone as did the wound and no signal of denture

estomatitis were noticed, suggesting that the LILT is one treatment of choice on

this, associated with the hygiene proceeds with very positive results due to the

7
cells stimulating factor and lack of symptoms, that facilitates de food ingestion

which all together contributes for a body and mouth system balance.

8
LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Estado de alastramento da psorase por todo o

corpo da paciente. (a) braos; (b) mos e unhas ; (c) pernas.

Figura 2 - (a) Extensa rea eritematosa com incio de

ulcerao do rebordo alveolar direito;

(b) estado de impregnao da prtese total;

(c) prtese provisria.

Figura 3 - (a) Diminuio da extenso e da pigmentao;

(b) rea eritematosa apenas na regio central do

palato;

(c) ausncia de eritema.

Figura 4 - Foto inicial, primeiro dia de consulta.

Figura 5 - Foto final, 15 dias aps a instalao da prtese total

definitiva.

Figura 6 - Estado intra-bucal da paciente um ano aps o

trmino do tratamento.

Figura 7 - Estado geral da paciente um ano aps o trmino do

tratamento.

9
Figura 8 - Condio geral atual da paciente, 3 meses aps o

incio do tratamento com o medicamento Embrel

fornecido pelo Hospital das Clnicas.

10
GRFICOS

Grfico 1 - Coeficiente de absoro celular X Comprimento de onda de

aproximadamente 830 nm

11
TABELA

Tabela 4.1 Parmetros utilizados para a irradiao

12
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS

Et al el alli, e outros

cm centmetro(s)

cm2 centmetro(s) quadrado(s)

LILT low intensity laser therapy

mm milmetro(s)

nm nanometro(s)

m2 micrometro(s) quadrado(s)

mW/cm2 mili watts por centmetro quadrado

GaAsAl Arseneto de Glio Alumnio

J/cm2 Joules por centmetro quadrado

HeNe Hlio Nenio

13
 SUMRIO

p.

1. INTRODUO.............................................................................................11

2. OBJETIVOS.................................................................................................13

3. REVISO DA LITERATURA........................................................................14

3.1 O FUNCIONAMENTO DO LASER DE BAIXA POTNCIA..................21

3.2 O MICROORGANISMO Candida albicans...........................................22

3.4 PSORASE.............................................................................................25

4. METODOLOGIA...........................................................................................28

5. RELATO DO CASO......................................................................................30

6. DISCUSSO.................................................................................................34

7. CONCLUSES..............................................................................................36

8. REFERNCIAS.............................................................................................37

9. BIBLIOGRAFIA.............................................................................................41

14
1. INTRODUO

Pacientes idosos portadores de prteses e com doenas sistmicas

apresentam com muita frequncia afeces pelo microorganismo Cndida

albicans, ocasionando a Candidase; uma das desordens mais comuns em

mucosa bucal1.

O tratamento convencional que implica na aplicao de medicamentos

tpicos antifngicos, como por exemplo, a Nistatina, o Fentoconazol,

Fluconazol e Anfotericina B2 proporcionarem uma resposta eficaz3, h a

ocorrncia bastante freqente de reincidncia da doena devido a sua etiologia

multifatorial4 o que implica principalmente na falta de higiene bucal, alm da

baixa imunidade, contaminao pessoa a pessoa, entre outras. Esta escolha

de tratamento pode, ainda, causar desconforto ao paciente pela dificuldade de

aplicao e tempo de ao no organismo e ser muitas vezes motivo de queixa

e desistncia do tratamento por parte de alguns pacientes, apesar de os

resultados imediatos do uso deste tipo de medicamento serem quase sempre

satisfatrios.

Um outro fator importante na reincidncia da Cndida albicans a

deficincia na higiene da prtese, em pacientes edentulos portadores de

prteses totais, apesar da enftica orientao quanto assepsia destas e a

aplicao de agentes desinfetantes (profilaxia)5. Comprovadamente, a maioria

15
dos microorganismos adere s superfcies acrlicas demonstrando uma grande

resistncia mecnica principalmente em prteses mal adaptadas6 , alm de

podermos tambm contar com a infeco de pessoa pessoa.7

O microorganismo Cndida albicans est fortemente associado

estomatite prottica e entre muitos, um dos fatores predisponentes a falta de

higiene da prtese como j foi mencionado. Alguns mtodos de desinfeco e

higienizao tm sido testados e sendo comprovados como eficazes, como o

8
caso do estudo de Webb et. Al que comprovou a eficcia do hipoclorito de

sdio a 5% como agente de desinfeco da prtese e tem sido o agente

qumico de escolha no momento. Apenas a desinfeco e higienizao da

prtese no significa que seja retomado o equilbrio da flora bucal,

principalmente em pacientes imuno-comprometidos e idosos, havendo assim, a

necessidade da aplicao de um medicamento antifngico tpico.

Dos mtodos at o momento conhecidos e utilizados como os acima

citados, nenhum deles tem sido considerado como absolutamente efetivo no

tratamento e a recorrncia da doena tem sido uma constante, levando-se em

considerao que uma patologia multifatorial e que todos os fatores

predisponentes devem ser regularmente observados e cuidados para que no

ocorra a recidiva da patologia. No entanto, muitos autores tm conduzido

pesquisas nessa rea investigando novas modalidades de tratamento, como a

irradiao laser de baixa potncia (LILT), que poder ser uma ferramenta a

mais no tratamento da Estomatite Prottica, principalmente em pacientes com

comprometimento sistmico que geralmente utilizam uma quantidade

16
considervel de medicamentos para o tratamento de outras doenas advindas

geralmente do avano da idade e que podem apresentar, muitas vezes,

senilidade acompanhada de dificuldades motoras o que pode comprometer

severamente os procedimentos considerados adequados para a higienizao

de suas prteses e a aplicao do medicamento.

17
2. OBJETIVOS

O objetivo deste estudo foi propor um protocolo clnico para terapia de

Estomatite Prottica associada a Candidose Atrfica com laser de baixa

potncia.

18
3. REVISO DE LITERATURA

O avano tecnolgico acelerado tem resultado em novos e melhores

dispositivos, alm de mtodos em vrios campos da vida. Isto tem sido uma

verdade para os lasers. As quatro dcadas de histria do laser nas reas

biolgicas focalizam a tentativa de se revelar os mecanismos de ao, assim

como, a expanso de suas mais diversas utilizaes. Atualmente, procura-se

determinar qual o parmetro mais efetivo para sua utilizao.

Os lasers de baixa potncia possuem finalidade teraputica, ou seja,

atuam como antiinflamatrio, analgsico e biomodulador, e tem igualmente

aplicao em algumas condies patolgicas peculiares que afetam a mucosa

oral, como mucosite ps quimio e radioterapia8, herpes, aftas, candidases,

estomatites, entre outras.

A terapia com laser em baixa intensidade, com uma densidade de

potncia de alguns mW/cm2, exclui a possibilidade do efeito trmico

restringindo-se nicamene ao celular. Segundo, Niemz, 1996, a utilizao

da radiao laser, com densidade de potncia igual ou maior que 10W/cm2 no

modo contnuo ou com durao de pulso de aproximadamente 1 s que

resulta em efeito trmico. Portanto para a terapia com laser de baixa potncia,

a energia dos ftons absorvidos no transformada em calor, mas sim, nos

efeitos fotoqumicos, fotofsicos e/ou fotobiolgicos nas clulas e no tecido9. A

19
excluso de efeitos trmicos importante por no causar qualquer tip de injuria

ao tecido sadio por ocasio da irradiao.

Alguns estudos demonstram que este tipo de tratamento resulta em

aumentos de temperatura inferiores a 1C. O mecanismo de interao da luz

com as clulas ou tecido pode tanto estimular quanto inibir certas funes

celulares principalmente se a clula tem sua funo debilitada, este resultado

depender da dose administrada.

Devido aos seus efeitos, os lasers de baixa potncia so utilizados em

diversos procedimentos nas mais distintas reas odontolgicas como em

cirurgias orais, periodontia, dentstica, ortodontia, pediatria, endodontia,

estomatologia entre outras10.

Alguns efeitos da terapia com os lasers de baixa intensidade em nvel

celular j esto bem estabelecidos como a estimulao da atividade

mitocondrial, estimulao da sntese de DNA e RNA, variao do pH intra e

extracelular, acelerao do metabolismo, e aumento da produo protica e

modulao da atividade enzimtica11,12,13,14.

Quando a clula tem a sua funo debilitada esses efeitos so bastante

evidentes. Estudos mostram que a terapia com luz laser em baixa intensidade

tem efeitos mais pronunciados sobre rgos ou tecidos enfraquecidos, ou seja,

em estresse15.

Esses efeitos, por no serem visveis ao olho humano, so at hoje,

muito discutidos, e alguns modelos j foram propostos na literatura na tentativa

20
de desvendar o que realmente ocorre no tecido quando essa luz em baixa

intensidade utilizada. O modelo mais utilizado foi proposto em 1987 por Tina

Karu16, que sugeriu que ocorreriam mudanas fotoqumicas em molculas

fotorreceptoras componentes da cadeia respiratria celular. Como resultado de

fotoexcitao de estados eletrnicos, ocorreriam os seguintes fenmenos

fsicos e/ou qumicos: acelerao na transferncia de eltrons, e mudanas na

atividade bioqumica que causariam mudanas na atividade redox da

mitocndria.

Os lasers de baixa potncia poderiam, eventualmente, produzir efeitos

em outras partes do corpo, alm do local onde o laser irradiado. Uma

possvel explicao para esse efeito sistmico seria a de que as clulas no

tecido, que so irradiadas, possuem substncias que seriam transportadas

atravs dos vasos sanguneos e do sistema linftico, espalhando-se por todo o

organismo de maneira aleatria. 18

Devido ao recente interesse pela LILT e foto modulao, como em

terapias no invasivas, cremos que tempo de investigar mais relatos e

prosseguir com novos estudos nesta rea que pode ter uma utilidade

excepcional como coadjuvante na cura de doenas comuns da mucosa oral19.

Examinando os efeitos da LILT em clulas in vitro, alguns artigos tm

reportado um aumento na proliferao celular e na produo de colgeno com

a utilizao de alguns tipos de lasers como, por exemplo, os lasers de HeNe e

GaAlAs20,21 .

21
 Alguns estudos, especialmente aqueles onde se utiliza o laser em baixa

intensidade, reportam uma melhora considervel na cura de patologias

causadas por microrganismos assim como na acelerao da cicatrizao de

feridas22.

Uma investigao quanto ao mecanismo de ao do laser na inibio do

crescimento celular em microorganismo patognicos tm sido feitas. Algumas

sugestes como a gerao de ATP provocada pela ativao de enzimas da

cadeia respiratria que aumentam o transporte de ons atravs da membrana

celular ou a inibio de crescimento celular que poderia ser mediada pela

converso do oxignio molecular acmulo do Ca2+ ou inativao da

desidrogenase na cadeia mitocondrial com perda da respirao, poderia ser

uma das explicaes do grande potencial de inibio atribudo irradiao de

comprimentos de onda de 630-660nm. 23.

Em humanos, os efeitos benficos da LILT na acelerao da cura de

doenas, principalmente da mucosa oral, tm se baseado em relatos de casos,

uma vez que ainda, poucos estudos tm sido dirigidos em larga escala. Para

melhor entender a ao da LILT na cura de doenas da mucosa, estudos

clnicos de qualidade com um tipo de investigao bem controlada, parmetros

de tratamento e acompanhamento, e estudos correlacionados com os efeitos

celulares e processos biolgicos so necessrios. Embora, as aplicaes dos

lasers de alta potncia estejam j bem estabelecidas com um suporte

significativo da literatura e uso disseminado em vrias reas, como por

exemplo na oftalmologia, estudos conflitantes sobre a LILT tm limitado seu

22
uso como apenas investigativo. Ainda assim, a LILT tem sido clinicamente

muito utilizada em algumas reas como coadjuvante em tratamentos

neurolgicos, quiroprticos, bucais e dermatolgicos com larga aceitao por

parte dos profissionais dessas reas.24

Resultados correlacionados a bioestimulao pela LILT na produo de

colgeno tm sido bastante satisfatrios25, demonstrando um aumento

considervel na produo de fibroblastos em feridas induzidas e irradiadas, e

por conseqncia uma acelerao no processo de cicatrizao 26.

A LILT tem sido utilizada no tratamento da hipersensibilidade dentinria,

para alivio da dor27 estudos in vitro demonstraram aumento da taxa de adeso

celular e, por conseguinte, diminuio da dor. Nas cirurgias orais, tem ocorrido

da mesma forma um aumento na produo da colagenase estimulando assim,

a cicatrizao das feridas em tempo menor do que o convencionalmente

esperado28.

29
Mavver and Jerolimov relataram de dois casos de pacientes afetados

pela cndida albicans portadores de prteses totais superiores, com

diagnstico de estomatite prottica que foram tratados com LILT, com

diferentes comprimentos de onda 685 e 830 nm, por 5 dias consecutivos. Em

ambos os casos tanto as prteses quanto a mucosa palatal estavam bastante

contaminados pela Cndida albicans , microorganismo que est

comprovadamente associado a estomatite prottica. Tanto a mucosa quanto a

prtese foram irradiadas sem contato com distncia de 0,5 cm. Com tempos de

exposio diferentes para cada comprimento de onda, 5 minutos de irradiao

23
para comprimento de onda de 830 nm, 3.0 J/cm2 , 60 mW e 10 minutos para

685 nm, 3.0 J/cm2 , 30 mW. Os efeitos da luz laser foram avaliados aps o final

do tratamento e foi claramente observada a reduo da inflamao palatal,

concluindo-se que a LILT eficaz no tratamento da estomatite prottica e que

houve um decrscimo da severidade da inflamao e as anlises

microbiolgicas demonstraram resultado de grau zero no palato em ambos os

casos.

3.1 OS EFEITOS DO LASER DE BAIXA POTNCIA

Os lasers de baixa potncia tm sido cada vez mais utilizados. Uma das

razes da popularidade deste tipo de laser est relacionada ao baixo custo do

equipamento, e objetividade e simplicidade dos procedimentos clnicos

teraputicos a que se destina.

Os primeiros estudados foram os lasers em que o meio ativo era uma

mistura gasosa de Hlio e Nenio (HeNe), com potncia variando de 5 a 30

mW, e comprimento de onda de 632,8nm, que est situado dentro da faixa

visvel do espectro eletromagntico, mais precisamente na regio da cor

vermelha.

Este comprimento de onda altamente absorvido por tecido mole e

cromforos como a melanina e a hemoglobina, por exemplo.

Houve a necessidade de se buscar lasers de baixo custo, com nveis de

potncia superiores e com comprimentos de onda que pudessem ter boa

penetrabilidade em tecidos moles. Isso foi possvel com o surgimento dos

24
lasers de diodo, que so dispositivos eletrnicos relativamente simples e de

custo aceitvel.

Os lasers diodos mais utilizados em odontologia tm como meio ativo o

GaAlAs, com comprimento de onda entre 630nm que est situado fora da faixa

visvel do espectro de luz vermelha e 850nm mais precisamente na faixa do

infravermelho, com potncias variando entre 10 e 60mW.

Outro tipo de meio ativo utilizado AlGaInP, que produz luz com

comprimento de onda entre 635 e 670nm, que est situado dentro da faixa

visvel do espectro de luz, mais precisamente na regio da cor vermelha, com

potncia variando de 1 a 30mW.

3.3 O MICROORGANISMO CNDIDA ALBICANS

O microorganismo Cndida albicans considerado o principal agente

etiolgico da Candidase, infeco comumente encontrada em indivduos

portadores de prteses na forma eritematosa e conhecida como Estomatite

Prottica, classificado como um fungo do gnero Cndida30.

Estudos taxonmicos tratam de diferenciar as diversas espcies do

gnero Cndida de acordo a suas propriedades. A Cndida paratropicalis, por

exemplo, no tem sido considerada distinta a Cndida tropicalis31. No caso de

Cndida claussenii e Cndida stellatoidea a similaridade de sua morfologia e

fisiologia sobre passa as diferenas que possam haver entre estas especies32.

Diversos estudos sobre C. albicans y C. stellatoidea no consideram estas

25
duas espcies como distintas33. Tem-se demonstrado por mtodos

electroforticos que C. albicans e C. stellatoidea diferem em nmero e padro

de cromosomas34, mas tambm tem-se observado diferenas entre cepas de

C. albicans quanto ao que este aspecto se refere35.

No entanto, apesar da similaridade, dentre as mais de 150 espcies de

cndida, somente uma pequena quantidade tem a faculdade de adaptar se a

uma temperatura de 37C e podem, eventualmente, ser patognicas ao

homem36,37. A mais comumente encontrada nas mucosas de seres humanos ,

definitivamente, a espcie albicans. A presena de C. albicans como comensal

em mucosas de sujeitos assintomticos comum e existe um equilbrio entre

os mecanismos de defesa do hospedeiro e o seu potencial invasivo, porm em

indivduos com comprometimento sistmico ocorre um desequilbrio que pode

resultar no aparecimento da Candidase38.

De acordo com a bibliografia sugerida as formas de manifestao

conhecidas so: a Candidase Pseudomembranosa, mais comum em crianas,

que caracteriza-se pela presena de placas esbranquiadas ou amareladas

distribudas em qualquer parte da boca, principalmente nas mucosas jugal,

palatina e lingual. A retirada fcil por meio de raspagem e deixa reas

eritematosas e hemorrgicas; e a Candidase Eritematosa que se apresenta

sob a forma de manchas ou reas eritematosas. Ocorre com maior freqncia

no palato e dorso da lngua, podendo apresentar, ou no, pequenas petquias

ou grnulos espalhados por toda a regio afetada. a forma tpica encontrada

26
em pacientes idosos portadores de prteses totais ou parciais conhecida como

Estomatite Prottica.

Existem vrios fatores predisponentes para o estabelecimento deste tipo

de infeco, a causa mais comum a falta de higiene e m adaptao das

prteses, associada a reduo do fluxo salivar, diminuio de imunoglobulinas,

trauma local, debilidade geral, deficincia de ferro, vitamina B12, desordens

endcrinas, diabete, infeco por HIV, antibitico terapia prolongada,

quimioterapia e radioterapia o que pode ocasionar um desequilbrio da flora

bucal. Pacientes com doenas sistmicas crnicas como no caso da psorase

so ainda mais suscetveis a este desequilbrio.

3.3 PSORASE

De acordo com a bibliografia sugerida a Psorase uma doena

inflamatria da pele, crnica, no contagiosa, multignica, auto-imune, com

incidncia gentica em cerca de 30% dos casos. Caracteriza-se por leses

avermelhadas e descamativas, normalmente em placas, que aparecem, em

geral, no couro cabeludo, cotovelos e joelhos e pode em sua forma mais

severa alastrar-se por todo o corpo. Surge principalmente antes dos 30 anos e

aps os 50 anos. De acordo com a localizao e caractersticas das leses,

podem ser classificadas em diferentes tipos:

27
 Psorase Vulgar caracteriza-se por leses de tamanhos variados,

delimitadas e avermelhadas, com escamas secas, aderentes, prateadas ou

acinzentadas que surgem no couro cabeludo, joelhos e cotovelos;

Psorase Invertida leses mais midas, localizadas em reas de

dobras como couro cabeludo, joelhos e cotovelos;

Psorase Gutata pequenas leses localizadas, em forma de gotas,

associadas a processos infecciosos. Geralmente, aparecem no tronco, braos

e coxas (bem prximas aos ombros e quadril) e ocorrem com maior frequncia

em crianas e adultos jovens;

Psorase Eritrodrmica leses generalizadas em 75% ou mais do

corpo;

Psorase Ungueal surgem depresses puntiformes ou manchas

amareladas principalmente nas unhas das mos;

Psorase Artroptica em cerca de 8% dos casos, pode estar

associada a comprometimento articular. Surge de repente com dor nas pontas

dos dedos das mos e dos ps ou nas grandes articulaes como a do joelho.

Psoriase Postulosa aparecem leses com pus nos ps e nas mos

(forma localizada) ou espalhadas pelo corpo;

Psoriase Palmo-plantar as leses aparecem como fissuras nas

palmas das mos e solas dos ps.

28
 Alm da causa gentica, outros fatores esto envolvidos no

aparecimento e evoluo da doena. Fatores psicolgicos, estresse, exposio

ao frio, uso de certos medicamentos e ingesto alcolica pioram o quadro.

A Psorase no tem cura, porm tem tratamento. No h como prevenir a

doena, embora seja possvel controlar a reincidncia.

Casos leves e moderados (cerca de 80%) podem ser controlados com o

uso de medicao local, hidratao da pele e exposio ao sol. Para quem no

tem tempo para exposies dirias ao sol, so preconizados banhos de

ultravioleta A e B em clnicas especializadas e sob rigorosa orientao mdica.

Algumas pomadas base de alcatro j provaram sua eficcia no

controle da doena. Medicamentos por via oral s so introduzidos nos casos

mais graves de psorase refratria a outros tratamentos.

29
 4. METODOLOGIA

Um caso de uma paciente com idade acima de 60 anos portadora de

prtese total superior proveniente do Departamento de Prtese Total e

Removvel (Projeto Envelhecer Sorrindo) da FOUSP que apresentava sinais

clnicos de Estomatite Prottica na cavidade bucal ser relatado. Esta paciente

com diagnstico clnico de estomatite prottica, concordou em participar deste

estudo conforme termo de consentimento livre e informado. Para o tratamento

deste caso optamos pela irradiao com laser de diodo de baixa potncia

modelo Ultra Blue da DMC de GaAsAl, em modo contnuo e comprimento de

onda de 830 nm, a 2mm de distncia, aplicado com sistema de varredura, com

densidade de potncia radiante de 60 mW, densidade de energia de 3,0 J/cm2

sendo feita uma aplicao por dia com durao de 5 minutos e intervalo de 72

horas entre cada aplicao totalizando 4 semanas de tratamento, ou um total

de 8 aplicaes. Os parmetros esto descritos na tabela 4.1

30
 Marca (nm) DE P A E t
comercial GaAlAs (J/cm2) (mW) (cm2) total total
da (J) (s)
leso
Ultra Blue
830 3 60 6 18 300
(DMC)

Tab. 4.1 - Parmetros utilizados para a irradiao

Teve-se o intuito de observar qual a melhor resposta de tratamento para

este tipo de doena, levando-se em considerao a melhor convenincia para

pacientes desta faixa etria, quanto ao tempo de resposta para obteno de

resultados, dificuldades de aplicao e desconforto.

A paciente edntula total na regio superior e parcial na inferior,

portadora de prteses, com idade superior a 60 anos e apresenta na mucosa

bucal sinais clnicos de estomatite prottica de grau II, ou seja, rea

eritematosa bem definida ou leso caracterizada por uma mucosa grossa

hiperpigmentada apresentando grnulos e petquias irregulares semelhantes a

formaes papilares.

A paciente recebeu toda a orientao de higiene bucal e das prteses

para escovao das mesmas com escova apropriada, cedida gratuitamente

pela clinica, sendo estas: escovao da mucosa bucal com escova macia, aps

cada refeio com creme dental de sua escolha, descanso noturno das

31
prteses e desinfeco qumica das prteses com soluo de gua e

hipoclorito de sdio na proporo de 1ml para 10ml de gua potvel, durante

meia hora duas vezes por semana no mnimo. A paciente foi encaminhada

para confeco de novas prteses na clnica da Universidade de So Paulo,

segundo avaliao da equipe da disciplina.

32
RELATO DO CASO

Paciente E.P.O. , 67 anos, sexo feminino, de cor negra, edntula total na

regio superior e parcial na regio inferior, usa prtese h 38 anos, ltima

confeco de prteses h 20 anos aproximadamente. Na anamnese e exame

clinico geral constatou-se a presena de psorase. A paciente refere ser

portadora de Psorase Artroptica associada a Psorase Eritrodrmica e

reumatide diagnosticadas h mais de 20 anos (Fig. 2 (a); (b) e (c)), e

atualmente em tratamento no Hospital das Clnicas com os seguintes

medicamentos: Asetisin 100mg, Acido flico 5mg, Lapritec 20 mg, Artritec 15

mg, Metrexato 2,5 mg, Omeprazol 20 mg, Diamicron MR 30 mg, Formet

850mg, Sinvastatina 10 mg. Apresentava mais de 75% do corpo afetado pela

doena, dificuldade motora, devido o comprometimento das articulaes,

implicaes gastro-intestinais causadas principalmente pela tomada de um

nmero elevado de medicamentos, alm de, comprometimento heptico,

cardiovascular, hipertenso arterial, diabete e reumatismo. Sua queixa principal

na clinica da FOUSP, foi de vermelhido em toda regio superior da boca, com

reas doloridas, ardncia e dificuldade de mastigao e ingesto de alimentos

cidos e duros.

Ao exame intra-bucal, clinicamente observou-se grandes reas

eritematosas na regio palatal, anterior e lateral de mucosa do rebordo alveolar

33
com inicio de ulcerao na regio posterior direita do rebordo. A prtese

superior encontrava-se em estado de conservao e higiene inadequados,

devido a um acmulo importante de placa bacteriana impregnada em material

condicionador de tecido utilizado para reembasamento na regio interna

anterior prtese (Fig. 3 (a); (b) e (c) ). A paciente j se encontrava em

tratamento na disciplina de prtese em fase de prova das novas prteses

definitivas e provisrias imediatas e j havia recebido todas as orientaes de

higiene. De imediato foi feita a primeira irradiao. As prteses provisrias

foram instaladas por ocasio da 3. aplicao da LILT, quando a paciente j

referia o desaparecimento dos sintomas e do desconforto na alimentao. A

paciente atendeu a todas as consultas e a cada irradiao notava-se a melhora

tanto dos sintomas quanto do aspecto da leso. Na sexta aplicao a melhora

era visvel porm no completa (Fig. 4 (a) ). Optamos por proceder mais duas

irradiaes com os mesmos parmetros a fim de constatar o desaparecimento

total das leses. A paciente retornou 15 dias aps a oitava e ltima irradiao

para ajuste das prteses e verificao dos resultados da LILT e no observou-

se nenhum aspecto clnico sugestivo de estomatite todos os sinais clnicos e

sintomas haviam desaparecido e a paciente relatou total conforto na

mastigao e em todos os outros aspectos funcionais da prtese (Fig. 4 (b) e

(c) ). A higiene tanto da mucosa quanto das prteses estava satisfatria.

34
Fig. 1 Estado de alastramento da psorase por todo o corpo da

paciente.

(a) Brao

35
(b) Mos e unhas:

36
(C) Pernas:

37
Fig. 2 Condio intra bucal

(a) Foto inicial - Extensa rea eritematosa com ausncia da

ulcerao no rebordo alveolar direito

38
(b) Estado de impregnao bacteriana da prtese

39
(c) Protese provisria Confeccionada e instalada logo

aps o inicio das irradiaes.

40
 Fig. 3 Condio da mucosa bucal partir da segunda semana de

irradiao.

(a) 3. irradiao Diminuio do edema e cicatrizao da lcera do

rebordo alveolar direito.

41
(c) 5 Irradiao - Diminuio da rea de extenso da leso e da

pigmentao eritematosa

42
(c) 8. Irradiao - Ausncia quase total do eritema e edema

43
Fig. 4 Condio da prtese definitiva um ano aps a instalao

44
 FIG. 5 - Foto Inicial Observa-se clinicamente sinais de Estomatite

Prottica

45
Fig. 6 - Foto Final 15 dias aps a instalao da prtese definitiva e

trmino das irradiaes no so mais observados sinais clnicos da

Estomatite Prottica.

46
Fig. 7 Um ano aps o incio do tratamento condio intra bucal

47
 Fig. 8 - Condio geral atual da paciente, 3 meses aps o incio do

tratamento com o medicamento Embrel fornecido pelo Hospital das Clnicas.

(a) Pernas

48
(b) Mos

49
6. Discusso

No tratamento convencional a base de aplicao tpica de Miconazol

Gel oral 3 vezes por dia, durante um ms, sabe-se que ocorre uma melhora

aps 10 dias de tratamento, contudo encontramos sempre relatos de

dificuldades por parte dos pacientes quanto s aplicaes e desconforto com a

ingesto do medicamento. Mesmo sem a troca efetiva das prteses e

confiando nos relatos dos pacientes quanto a higienizao das mesmas,

possvel observar clinicamente uma recuperao plena entre 20 a 35 dias de

aplicaes do medicamento.

Nesta paciente especificamente tratada com Laser de diodo de

baixa intensidade com comprimento de onda de 830nm, em modo contnuo e a

2mm de distncia, aplicado com sistema de varredura, com densidade de

potncia radiante de 60 mW, e densidade de energia de 3,0 J/cm2 sendo feita

uma aplicao por dia com durao de 5 minutos e intervalo de 72 horas entre

cada aplicao totalizando 4 semanas de tratamento, ou um total de 8

aplicaes, foi registrada referncia da paciente em relao ausncia de

ardncia e maior conforto na alimentao embora nenhuma mudana no

aspecto clnico das leses tenha sido observada de imediato. Na quarta

50
consulta, aps 10 dias do incio de tratamento houve uma melhora razovel do

aspecto das leses. Aps 15 dias, as leses apresentavam colorao menos

acentuada, os sintomas haviam desaparecido totalmente, a paciente relatou

melhora na mastigao. Trinta dias aps o inicio do tratamento a mucosa no

apresentava aspectos clnicos que sugerissem a presena da estomatite.

Segundo relato do paciente houve uma melhora imediata de alguns

sintomas desagradveis da estomatite prottica como, ardncia, incomodo na

alimentao e dor na utilizao da prtese. Alm disto, no apresenta

desconforto para os pacientes, queixa freqente relatada por alguns dos

pacientes no caso do uso de gel oral, como por exemplo nsia de vomito ou

dificuldades para aplicao. Sem dvida tais resultados so facilitadores do

tratamento, uma vez que os pacientes apresentam, em geral, melhor

disposio para a continuidade do mesmo.

Uma outra vantagem observada em relao incluso da terapia laser

que a mesma independe da ao do paciente quanto aplicao de

medicamento especfico, o que muitas vezes retarda o tratamento tendo em

vista as dificuldades dos pacientes idosos em seguir as orientaes prescritas.

Desta forma podemos concluir que o laser mostrou-se como uma

ferramenta vivel no tratamento da estomatite prottica nas condies de

aplicao descritas neste relato, ou seja, associado aos procedimentos

corretos de higienizao da prtese e mucosa aps cada refeio, desinfeco

da prtese periodicamente com hipoclorito de sdio e ainda com a melhora

imediata dos sintomas ps-irradiao promoveu-se uma melhor condio de

alimentao pelo retorno da funcionalidade da prtese, esses fatores foram de

51
real importncia na cura da doena. Contudo a investigao com um maior

nmero de pacientes faz-se necessria para avaliao do protocolo proposto.

52
7. CONCLUSES

O protocolo clnico utilizado neste estudo foi eficiente para o tratamento

da Estomatite Prottica associada a Candidose Atrfica, podendo ser utilizado

principalmente em pacientes idosos, com comprometimento devido a doenas

sistmicas, assim como, em pacientes que tenham qualquer outro

comprometimento motor, emocional ou mental.

53
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