Вы находитесь на странице: 1из 9

Format Pengkajian Keperawatan Kelompok Khusus

Fasilitas Yankes No. Registrasi


Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama kelompok Alamat

1. Data Dasar Anggota Kelompok 2. Status Kesehatan Anggota Kelompok


Analisis
Tanda Alat
Status Gizi Riwyt Pola Ket. Masalah
No Nama JK Pendd Pekj Agama Suku KU Tanda Vital Bantu/
Penyk Kesehatan
Protesa
TD N P S TB BB Konjungtiva Olahraga Tidur

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 1


3. Upaya Peningkatan Kesehatan
Penilaian Penilaian
No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
A Fasilitas pelayanan kesehatan E Status Ekonomi
yang tersedia untuk kelompok
1. Posyandu 1.Sumbangan (asal sumber
pendanaan)
1. Tenaga kesehatan yang 2.Jenis pekerjaan
berpraktik
2. Puskesmas dan Jaringannya 3.Rata-rata pendapatan
perbulan
3. Klinik 4.Lainnya
4. Rumah Sakit
5. Dll
B Pelayanan Kesehatan yang F Status sosial budaya
dimanfaatkan oleh spriritual
kelompoknya
1. Imunisasi dasar lengkap 1.Sarana ibadah
2.Imunisasi ibu hamil 2.Kegiatan keagamaan
3.Makanan tambahan 3.Kepercayaan yang
bertentangan dengan
penanggulangan masalah
kesehatan
4.Vitamin tambahan 4.Kegiatan sosial (kerja bakti,
arisan dll)
5.Pelayanan kesehatan
6.Lainnya
C Fasilitas pendidikan G Komunikasi
1.Fasilitas pendidikan yang 1. Alat komunikasi yang
tersedia untuk kelompok digunakan
a.Playgroup a.Telepon
b.TK b.Handphone

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 2


c.SD c.Faximile
d.SMP d. Lainnya
e.SMA
f.Perguruan Tinggi
g.Lainnya
2.Fasilitas Pendidikan yang 2.Efektifitas proses
dimanfaatkan untuk kelompok komunikasi antar anggota
untuk kegiatan penyuluhan dalam kelompok
kesehatan, pembelajaran di
kelompok dll
D Lingkungan tempat tinggal H Fasilitas rekreasi yang
anggota kelompok tersedia untuk kelompok
1.Sumber air bersih 1.Taman
2.Dapur umum 2.Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3.Sarana olah raga
4.Sarana MCK 4.Lainnya
5.Saluran pembuangan limbah
6.Lainnya
J Kebiasaan/Perilaku dalam
kelompok
1.Pemeliharaan kebersihan
diri
2.Pengelolaan makanan
bersih dan sehat
Mengetahui :

Nama Koordinator Tanggal/Tanda tangan

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 3


Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 4
Format Rumusan Diagnosa Keperawatan Komunitas

Sasaran Domain Kelas Kode Rumusan Diagnosa

Format Skor Diagnosa Keperawatan Komunitas


Diagnosa SKOR
No Total Prioritas
Keperawatan A B C D E F G H I J K

Keterangan :
Bobot
1 = Sangat rendah
2 = Rendah
3 = Cukup
4 = Tinggi
5 = Sangat tinggi

Huruf
A : Risiko terjadi G : Tempat
B : Risiko keparahan H : Waktu
C : Potensial untuk pendkes I : Dana
D : Minat masyarakat J : Fasilitas kesehatan
E : Kemungkinan Diatasi K : Sumber daya
F : Sesuai dengan program pemerintah

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 5


Format Perencanaan Keperawatan Komunitas

DIAGNOSA
NOC NIC
DATA KEPERAWATAN
KODE DIAGNOSIS KODE HASIL KODE INTERVENSI
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Sekunder
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
dst Dst Dst
Prevensi
Tersier
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Sekunder
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 6


Format Implementasi dan Evaluasi

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS


DIAGNOSA TINDAKAN/ TEMPAT TTD
NO HARI/TANGGAL JAM PELAKSANA HASIL
KEPERAWATAN KEGAIATAN PETUGAS

FORMAT EVALUASI

HARI/
N DIAGNOSA TINDAKAN Reko
TUJ. TGL PELAKSANA TEMPAT KRITERIA HASIL RTL
O KEP. /KEGIATAN mendasi
/JAM

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 7


Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 8
Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 9

Вам также может понравиться