OLEH

MIRA SUSANTI Commented [AY1]: Tambahkan Logo UNAND? Dan Program

Pasca Sarjana
NBP: 1021224031

Disampaikan pada Pelatihan Manajemen Keperawatan

Di RSUD dr. Rasidin Padang
 PENDOKUMEN TASIAN
ASUHAN KEPERAWATAN

Sub Pokok Bahasan :

A. Pengertian Pendokumentasian
Keperawatan
B. Tujuan Pendokumentasian
C. Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Commented [AY2]: Pada umumnya pencatatan tidak terlepas
Dalam Pendokumentasian dengan pelaporan. Ada baiknya dijelaskan juga sekilas tentang
pentingnya pencataan yang baik untuk pelaporan yang akurat.
D. Tekhnik Pencatatan
E. Tahapan Pendokumentasian
F. Faktor-Faktor Yang
Menghambat Pendokumentasian
G. Mentoda Pendokumentasian

Disampaikan pada Pelatihan Manajemen Keperawatan

Di RSUD dr. Rasidin Padang
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis dari kegiatan yang
telah dilakukan oleh perawat (Priharjo, 1995 dalam Hariyati, 2007). Dokumentasi
keperawatan menggambarkan keadaan perkembangan pasien, mencatat asuhan keperawatan
yang telah diberikan, dan mencatat riwayat kesehatan untuk masa yang akan datang.

Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi
klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991,
Carpenito, 1991).

Pendokumentasian merupakan laporan secara tertulis atau bentuk tetap lainnya yang
menyajikan fakta yang otentik dan benar dari suatu kejadian tindakan, pernyataan transaksi
atau prosedur. Pelaporan merupakan Pembicaraan atau tulisan informasi di antara staf
pemberi perawatan dan mengkonfirmasikan informasi tertentu pada kelompok klien yang
berhubungan dengan keperawatan

Pencatatan adalah bagian yg penting dalam asuhan keperawatan. Pencatatan menjadi media
komunikasi yang efektif antar profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan. Pencatatan asuhan
keperawatan bukan sekedar menuliskan sesuatu dalam lembar pencatatan tetapi sebelum
pencatatan tersebut, harus dianalisa apa yang harus dicatat, bagaimana penyusunan kalimat,
dan dimana tiap tulisan tersebut diletakkan (Rubenfels & Scheffer, 1999 dalam Hariyati,
2007)

B. Tujuan Pendokumentasian
1. Mengkomunikasikan data klien ke semua anggota tim kesehatan sehingga tidak terjadi
data yang tumpang tindih, berulang dan kesenjangan dalam memberikan asuhan
keperawatan.
 2. Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evaluasi hasil implementasi asuhan keperawatan
(audit keperawatan). Selain itu membantu administrator mengevaluasi prestasi kerja
karyawan serta dipakai untuk akreditasi institusi.
3. Memberi jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu pelayanan keperawatan
dan membuktikan pekerjaan perawatan serta meningkatkan tanggung gugat perawat.
4. Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian.
5. Sebagai catatan tetap untuk dokumentasi yang sah dan untuk tujuan finansial, pencatatan
ini membantu dalam tindakan hukum dan untuk meyakinkan bahwa tindakan, obat, terapi Commented [AY3]: Ditulis khusus terpisah, karena sangat
penting.
telah diberikan dan dihubungkan dengan pembayaran
6. Menjamin kelanjutan perawatan di masa mendatang sehungga klien mendapatkan Commented [AY4]: Kesinambungan asuha n keperawatan

pelayanan yang tepat

7. Menyediakan bukti untuk kepentingan proses pengadilan/hukum

C. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi Keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek :
1. Hukum
Semua catatan tentang informasi klien merupakan dokumentasi yang resmi yang bernilai
hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan,
dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa maka dokumentasi
sangat diperlukan. Dokumentasi dapat dijadikan barang bukti di pengadilan. Oleh karena
itu data di identifikasi secara lengkap, jelas dan objektif dan ditandatangani oleh perawat,
nama jelas, tanggal, perlunya penulisan dengan jelas agar tidak menimbulkan salah
interpretasi.
2. Jaminan Mutu
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat akan memberikan kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Selain itu untuk mengetahui
sejauh mana masalah klien dapat diatasi dan seberapa jauh masalah baru dapat di
identifikasi dan di monitor melalui catatan yang akurat, hal ini akan membantu
meningkatkan mutu keperawatan.
3. Komunikasi
 Dokumentasi keperawatan merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan
sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam asuhan keperawatan

4. Keuangan
Dokumentasi dapat menjadi acuan pertimbangan biaya perawatan klien, dengan
dokumentasi perawatan dinilai tindakan keperawatan yang diberikan sesuai dengan
tingkat ketergantungan klien.
5. Pendidikan
Dokumentasi keperawatan berisi riwayat perkembangan klien dari masuk rumah sakit
sampai dengan pasien pulang. Perkembangan pasien merupakan bahan pembelajaran
yang efektif bagi mahasiswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Data yang terdapat dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat
menjadi bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan.
Tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan guna pembinaan dan
pengembangan lebih lanjut. Pendokumentasian yang profesional akan meningkatkan
mutu pelayanan keperawatan.

D. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian

1. Isi, Informasi yang ditulis harus lengkap, akurat, jelas, mengandung fakta (obyektif) dan
tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. Benar, dimana informasi
mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual. Catatan harus berisi
deskripsi, informasi yang objektif sesuai dengan pengamatan perawat, bukan berupa
penafsiran. (Begerson, 1988)
2. Waktu, Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Up to Date,
laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab kelambatan
untuk memberikan suatu tindakan. Misalnya kesalahan dalam melaporkan penurunan
tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang diperlukan. Secara legal,
 kelambatan dari pelaporan dapat diinterpretasikan sebagai kelalaian. Kegiatan untuk
mengkomunikasikan hal ini mencakup :
a. Tanda tanda vital (Vital sign)
b. Penatalaksanaan medis
c. Persiapan tes diagnostik test pembedahan
d. Perubahan status
e. Waktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien
f. Penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba.
3. Format , Gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan
kesehatan
4. Kerahasiaan, komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang
kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tidak
akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa
informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya.
5. Akontabilitas, Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan.
jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam penulisan.
6. Penyimpanan, Commented [AY5]: Tambahkan tentang penyimpanan

E. Teknik Pencatatan
1. Ditulis dengan tinta, dapat dibaca dengan jelas, bila terjadi kesalahan jangan dihapus
tetapi dicoret, tulis perbaikan diatasnya serta beri tanda tangan yang merevisi Commented [AY6]: Tulisan yang direvisi tetap harus bisa
dibaca
2. Menulis nama klien dan tanggal pada setiap lembaran catatan perawatan
3. Mencatat kegiatan segera setelah melakukannya
4. Mencatat dengan tepat bagaimana, bilamana dan dimana tindakan dilakukan, apa respon
klien
5. Selalu Menandatatangani dan menuliskan nama jelas setelah menuliskan pada catatan
tentang suatu kegiatan
6. Membedakan observasi dan interpretasi Commented [AY7]: Berikan contoh yang anda maksudkan

7. Jangan meninggalkan kolom kosong, beri tanda tangan jika tidak ada yang perlu ditulis
8. Pergunakan istilah/simbol yang telah disepakati Commented [AY8]: Beri contoh
 9. Hindari kata-kata yang tidak dapat ditukar seperti normal, baik, jelek, negatif, karena
setiap pembaca akan memberi nilai yang berbeda
10. Merupakan penulisan obyektif dari klien, bersumber dari apa yang dilihat, didengar,
dibau, dan dirasakan dan bukan merupakan persepsi atau kesimpulan perawat Commented [AY9]: Ini bukan tehnik pencatatan

F. Tahapan Pendokumentasian
1. Pengkajian
Format pengkajian keperawatan berisikan pengkajian awal perawat terhadap klien yang
baru masuk ke ruangan. Pengkajian dibuat berdasarkan wawancara langsung klien dan
keluarga serta pemeriksaan fisik head to toe.
Format pengkajian diisi dalam bentuk narasi dan atau check list. Pengkajian memberikan
data dasar dalam menyusun rencana asuhan. Format diiisi dengan data mentah bukan
hasil analisa atau kesimpulan.
2. Perencanaan
Perencanaan dibuat oleh ketua tim berdasarkan hasil analisa data pasien. Format yang
diisi dalam bentuk kolom. Rencana keperawatan yang dibuat mengacu pada standar
rencana keperawatan dan memuat diagnosa keperawatan, tujuan, kriteria evaluasi, dan
intervensi keperawatan
3. Implementasi dan Evaluasi
Merupakan pencatatan tentang semua tindakan keperawatan (mandiri maupun
kolaboratif) dan aktivitas yang dilakukan untuk dan bersama klien. Tidak hanya
menuliskan tindakan yang dilakukan tetapi juga respon klien terhadap intervensi yang
dilakukan, sehingga saat menuliskan implementasi juga melakukan evaluasi
4. Catatan Perkembangan
Format catatan perkembangan keperawatan berisikan informasi tentang catatan
perkembangan kondisi kesehatan klien setiap hari berdasakan rencana keperawatan yang
telah dibuat. Formatnya dalam Bentuk SOAP dan berisi narasi. Secara narasi, penulisan
diawali dengan diagnosa keperawatan, dilengkapi dengan pernyataan subyektif dan
obyektif, serta perencanaan lebih lanjut.
Format SOAP terdiri dari:
S ( Subyektif) : Keluhan klien dan atau keluarga
 O (Obyektif) : Apa yg diamati, didengar, disentuh, dicium, diukur
A (Analisa) : Kesimpulan perawat tentang kondisi klien
P (Perencanaan) : Tindakan yg ditetapkan untuk menyelesaikan masalah

G. Faktor-faktor yang menghambat pendokumentasian

1. Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi keperawatan sehingga
penulisan dokumentasi tidak mengacu pada standar yang ditetapkan dan akhirnya
dokumentasi keperawatan tidak lengkap
2. Kurangnya kesadaran tentang pentingnya dokumentasi keperawatan
3. Dokumentasi keperawatan tidak dianggap sebagai salah satu faktor penentu kualitas
pelayanan keperawatan
4. Keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun kuantitas
5. Format yang tersedia kurang memadai
6. Keterbatasan waktu karena perawat banyak mengerjakan pekerjaan non keperawatan
misalnya mengambil darah, mengantar pasien dan pekerjaan non keperawatan lainnya.

H. Metoda Pendokumentasian
1. Manual dengan menggunakan format pendokumentasian, dan menggunakan prinsip
pendokumentasian yang benar
2. Pendokumentasian dengan komputerisasi Commented [AY10]: Ada baiknya siapkan satu halam untuk
latihan, yang disebut dengan lembar atau buku kerja. Lihat contoh
yang sudah saya berikan ke anda saat di Padang.
Good luck. AY

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito L.J., (1991). Nursing care plans and documentation. JB Lippincott comp. Philadelphia

Fisbach T.F., (1991). Documentating care: the communication, the nursing process snd
documentation standards, F.A, Davis Comp. Philadelphia

Hariyati, Rr.T. (2007). Overview Sistem Informasi Manajemen, Jakarta: DKKD FIK-UI, Tidak
Dipublikasikan