DECLARACIN DE ACCIDENTABILIDAD AL SERNAGEOMIN

ACCIDENTES DE EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS

Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, entregando un por cada
instalacin que posea la faena.

1. IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA CONTRATISTA

Mes al cual se refiere la informacin: Octubre de 2017

RUT 76.399.167-9 Nombre del dueo o razn social ACM INGENIERA Y CONSTRUCCIN SPA
Categora de Empresa C Nombre de fantasa de Empresa ACM
e.plaza@acmconst
Manuel Antonio Matta 2451 oficina 60 II Antofagasta Antofagasta 979882902
Direccin ructora.com
Calle y Nmero Regin Provincia Comuna Telfono Fax e-mail
Representante Legal Janett del Carmen Piones Rojas RUT 14.533.956 1
Telfono Representante Legal 940136027 e-mail Representante Legal j.pinones@acmconstructora.com

2. IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA MANDANTE EN QUE PRESTA SERVICIOS EL CONTRATISTA

RUT de la Empresa Mandante 79.626.800-K Nombre del dueo o razn social SQM Salar S.A.
Regin Antofagasta, II regin Nombre de fantasa de Empresa SQM
3. IDENTIFICACIN DE LA FAENA DE LA EMPRESA MANDANTE
Planta Carbonato de Litio (SQM Salar) SC 9500002312 Obras civiles del proyecto de ampliacin Planta Carbonato de Litio. A
Nombre de la faena
60 KTPA

4. IDENTIFICACIN DE LAS INSTALACIONES A DECLARAR

(Los datos solicitados se refieren a la instalacin dentro de la faena, dentro de la cual se presta servicios)
Nombre de la Instalacin Planta Carbonato de Litio Estado de la Instalacin Activa
II Antofagasta Antofagasta Planta Carbonato de Litio
Regin Provincia Comuna Tipo de Instalacin
PSAD-56 19 542 7385065 371760
Datum Huso Cota (m.s.n.m.) Coordenada Norte Coordenada Este
90 11.805,6 4 493,2
Hombres Contratistas Mujeres Contratistas
Dotacin (N) HH Dotacin (N) HH

Nmero de Empresas Sub Contratistas (completar slo en caso que la empresa contratista posea sub-contratos)

Hombres 1 18 Mujeres 0 0
Sub-Contratistas Dotacin (N) HH Sub-Contratistas Dotacin (N) HH

5.- DESCRIPCIN DE ACCIDENTES (Si existen accidentes completar lo siguiente, por cada accidentado durante el mes)
Datos Accidentado 1
Rut Nombre Completo
Gnero Edad (Aos) Cargo
Experiencia en el cargo (Meses) Experiencia en la Minera ( Meses)
Marque con X la Mutual al cual la Empresa est adherida.
ACHS Mutual C.CH.C. IST INP Ad. delegada

Detalle Accidente 1
Fecha Accidente Hora Gravedad Das Perdidos

AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una X, sustancia o alrededor del cual exista condicin peligrosa.
Aparatos de transmisin de energa Excavaciones, zanjas y tneles
Aparatos elctricos Explosivo
Cada de objetos Herramientas de mano
Cada de roca Maquinas
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Productos y compuestos qumicos
Equipo de levante Recipientes a presin
Escalas Transportadores
TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una X, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesin.
Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Cada de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra.
Cada de personas en el mismo nivel. Proyeccin de partculas.
Contacto con corriente elctrica. Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una X, Identificar la violacin de un procedimiento seguro generalmente aceptado, que
directamente permiti la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a stas Neutralizar la operacin de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura No usar equipo de proteccin disponible
Colocarse en posicin o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro
Error en la conduccin Usar vestuario personal inseguro
Falta de atencin a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una X, Es la condicin que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia del
accidente.
Agentes biolgicos Limpieza y orden deficiente
Atmsfera contaminante Mtodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo Radiacin
Defecto de las herramientas Riesgos de colocacin
Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos
Falta o fortificacin inadecuada Sustancias txicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema
Iluminacin deficiente

PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Identifica la parte del cuerpo marcando con una X
Brazos Dedos Ortejos pies
Cara y cuello Manos Partes mltiples Tronco
Crneo Ojos Piernas

Datos Accidentado 2
Rut Nombre Completo
Gnero Edad (Aos) Cargo
Experiencia en el cargo (Meses) Experiencia en la Minera ( Meses)
Marque con X la Mutual al cual la Empresa est adherida.
ACHS Mutual C.CH.C. IST INP Ad. delegada

Detalle Accidente 2
Fecha Accidente Hora Gravedad Das Perdidos

AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una X, sustancia o alrededor del cual exista condicin peligrosa.
Aparatos de transmisin de energa Excavaciones, zanjas y tneles
Aparatos elctricos Explosivo
Cada de objetos Herramientas de mano
Cada de roca Maquinas
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Productos y compuestos qumicos
Equipo de levante Recipientes a presin
Escalas Transportadores
TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una X, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesin.
Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Cada de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra.
Cada de personas en el mismo nivel. Proyeccin de partculas.
Contacto con corriente elctrica. Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una X, Identificar la violacin de un procedimiento seguro generalmente aceptado, que
directamente permiti la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a stas Neutralizar la operacin de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura No usar equipo de proteccin disponible
Colocarse en posicin o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro
Error en la conduccin Usar vestuario personal inseguro
Falta de atencin a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una X, Es la condicin que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia del
accidente.
Agentes biolgicos Limpieza y orden deficiente
Atmsfera contaminante Mtodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo Radiacin
Defecto de las herramientas Riesgos de colocacin
Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos
Falta o fortificacin inadecuada Sustancias txicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema
Iluminacin deficiente
PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Identifica la parte del cuerpo marcando con una X
Brazos Dedos Ortejos pies
Cara y cuello Manos Partes mltiples Tronco
Crneo Ojos Piernas

6. ADMINISTRAR ARRASTRES. (accidentes originados de meses anteriores) Mes Ao

RUT Accidentado 1 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Das Perdidos

RUT Accidentado 2 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Das Perdidos

7. EXPERTO SEGURIDAD MINERA CONTRATISTA 8. OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES

El punto 4, debe ser llenado para cada una de las instalaciones en que la
RUN Registro SNGM 767 PA
9514059 9 Empresa Contratista preste servicios o realice trabajos, en caso de que existiese
Nombre Carlos Morales Saguas un accidente en dicha instalacin se debe completar por cada accidentado el
punto 5.
Cargo Asesor en Prevencin de Riesgos
Este documento debe ser enviado al sistema computacional del servicio
Fecha 30-11-2017 Telfono 9 77425716
Nacional de Geologa y Minera denominado SIMIN en la siguiente URL
email carlos.morales.saguas@gmail.com [http://simin.sernageomin.cl/simin/].

En caso de no disponer de un sistema computacional el documento debe ser

enviado a la Direccin Regional del Servicio que le corresponda, informando del
hecho a la Empresa Mandante.

El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendas u errores.

En conformidad con el Artculo 36 del Reglamento de Seguridad Minera, los

productores mineros y compradores de minerales, y de productos beneficiados
debern confeccionar mensualmente las informaciones estadsticas de
produccin, compras y accidentes en los formularios establecidos por el
Firma y timbre de Empresa Servicio.