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C APTULO 1
DEFINICIN Y OBJETIVOS
DE LA ESPECIALIDAD
DE GERIATRA. TIPOLOGA M. Jos Robles Raya
DE ANCIANOS Y POBLACIN Ramn Miralles Basseda
Imma Llorach Gaspar
DIANA
Antn M. Cervera Alemany
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
can de por vida en las antiguamente llamadas salas sociales de las enfermedades en los ancianos. La
de crnicos de los hospitales. gerontologa es la ciencia bsica que estudia el enve-
A partir del trabajo de Marjorie Warren y su inters jecimiento de los seres vivos.
por estos pacientes nace en Inglaterra el primer servi- La geriatra se ocupa de los aspectos clnicos, pre-
cio de geriatra en el West Middlesex Hospital en 1935, ventivos y sociales de la enfermedad en el individuo
donde observaron que muchos de estos pacientes anciano, y su principal objetivo es prevenir y superar la
padecan procesos rehabilitables. En 1946, el Servicio prdida de autonoma, a la cual estas personas son
Nacional de Salud ingls crea la especialidad de especialmente susceptibles. De esta manera, los fines
geriatra, iniciando un estilo de asistencia al anciano particulares de la especialidad son:
que se extender por todo el mundo. En 1974, la
1. El desarrollo de un sistema asistencial a todos
Organizacin Mundial de la Salud emite el primer infor-
los niveles, que atienda las mltiples alteracio-
me tcnico sobre Organizacin y Planificacin de Ser-
nes y los problemas mdico-sociales de los
vicios Geritricos reforzando esta lnea de actuacin.
ancianos, que de forma aguda y postaguda pre-
Posteriormente Naciones Unidas, en la I Asamblea
sentan como rasgos comunes la prdida de su
Mundial del Envejecimiento (Viena, 1982), incluy entre
independencia fsica o social.
sus conclusiones las siguientes recomendaciones:
2. La organizacin de una asistencia prolongada a
los ancianos que la necesiten.
Desarrollar al mximo los servicios sanitarios,
3. La movilizacin de todos los recursos para inte-
tanto a nivel ambulatorio como hospitalario, en
grar en la comunidad el mayor nmero de ancia-
base a las necesidades que presenten las per-
nos posible.
sonas de edad avanzada, contando con la infra-
4. La investigacin, la docencia y la formacin
estructura necesaria, as como con el personal
continuada de sus propios especialistas y del
especializado que pueda llevar a la prctica una
personal relacionado con dicha especialidad.
asistencia integral y completa.
Deber estimularse la capacitacin en todos Para entender mejor la geriatra hemos de analizar
los aspectos de la Gerontologa y la Geriatra y las caractersticas del modo de enfermar de los ancia-
darles la debida importancia en los planes de nos. Los cambios fsicos, sociales y de conducta
estudio a todos los niveles. Los gobiernos caractersticos de la edad avanzada se combinan con
debern estimular la creacin de instituciones el efecto de mltiples enfermedades agudas y crni-
especializadas en la enseanza de la Geronto- cas con diferente presentacin y respuesta al trata-
loga y la Geriatra. miento, hechos que la diferencian de lo que sucede en
el paciente adulto ms joven. El individuo anciano
En agosto de 2002 se celebr en Madrid la II Asam- suele tener una menor reserva funcional y una mayor
blea Mundial sobre el Envejecimiento, en donde nue- fragilidad; por ello, el mdico geriatra deber tener los
vamente las Naciones Unidas realizaron ms propues- conocimientos y la experiencia necesaria para mejorar
tas y recomendaciones de accin dirigidas a los las capacidades de este grupo de poblacin y ser
gobiernos y la sociedad civil: capaz de prestarles una asistencia adecuada.
Existe unanimidad a la hora de admitir que se
Los gobiernos deben asumir como una de sus cometen ciertos errores en torno a la geriatra. Por un
responsabilidades bsicas garantizar el acceso lado, es frecuente confundir geriatra simplemente con
de las personas mayores a sistemas pblicos de medicina de personas mayores de 65 aos, y esto no
salud, que permitan la adecuada prevencin, es del todo exacto. La geriatra centra principalmente
diagnstico, rehabilitacin y tratamiento. Es nece- su atencin en aquellas personas mayores de 65 aos
sario dotar a los profesionales de la salud de la que presentan varias enfermedades y que tienden a la
adecuada formacin en geriatra y gerontologa. cronicidad o invalidez, y cuya evolucin est condicio-
Los gobiernos deben impulsar el desarrollo de nada por factores psquicos o sociales. Tal es as, que
redes de servicios sociales y sociosanitarios que los recursos de atencin geritrica especficos han
permitan el envejecimiento digno en casa, apoyen sido creados precisamente para estos grupos de
eficazmente a las familias cuidadoras y faciliten la ancianos y no para aquellos que, aun teniendo edad
incorporacin de las mujeres a la vida laboral (4). avanzada, gozan de buen estado de salud y llevan una
vida autnoma e independiente.
Tambin se suele confundir la geriatra con asisten-
cia nica y exclusivamente a enfermos crnicos; sin
Definicin de la especialidad de la geriatra.
embargo, el espectro de accin de esta rama de la
Campo de accin Medicina es mucho ms amplio. La geriatra pretende
La geriatra es la rama de la Medicina dedicada a prevenir la aparicin de la enfermedad, tratarla cuan-
los aspectos preventivos, clnicos, teraputicos y do sta aparece, impedir que evolucione a la cronici-
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Parte general. Definicin y objetivos de la especialidad de Geriatra. Tipologa de ancianos y poblacin diana
* En otras especialidades mdicas la visin integral se limita slo a los aspectos biolgicos y orgnicos de las enfermedades.
** En otras especialidades el trabajo en equipo se limita a la suma de acciones tcnicas consecutivas sin interrelacionarse entre s.
*** Otras especialidades limitan su campo de accin a un solo nivel asistencial.
dad y asegurar que los casos que lleguen a la depen- mas mdicos, evaluar la funcin fsica, mental y
dencia total sean nicamente los estrictamente inevi- social, proponer planes globales de tratamiento
tables. Todas estas acciones se realizan tanto en el y optimizar la utilizacin de los recursos asis-
paciente agudo como en el que precisa tratamiento tenciales. La praxis de la misma exige un muy
continuado. Es tambin un error frecuente el hecho profundo conocimiento de los recursos e instru-
de desconocer la existencia e indicaciones de los mentos que en cada rea deben ser utilizados
diferentes niveles asistenciales (unidad de agudos, y, por tanto, una slida formacin al respecto.
unidad de media estancia/convalecencia, hospital de 2. La interdisciplinariedad, entendida como modo
da, asistencia geritrica domiciliaria y unidad de larga de accin conjunto, armnico y estructurado de
estancia). los diversos profesionales implicados en un
Finalmente, es obligado reconocer que con fre- objetivo comn.
cuencia la discapacidad provocada por las enferme- 3. Niveles asistenciales en funcin de las diferen-
dades crnicas, en personas de edad avanzada, con- tes necesidades, sanitarias y sociales, que
lleva una repercusin social y familiar. Negar la plantean los ancianos, segn la fase evolutiva
existencia de esta repercusin conllevara el error de de su enfermedad y que garantizan el tipo y
no ofrecer el soporte necesario para garantizar el tra- calidad de los cuidados que son necesarios en
tamiento y los cuidados. Por otro lado, magnificar la cada momento.
problemtica social dndole todo el protagonismo, sin
Por lo tanto, los mdicos que van a cuidar de la
prestar la debida atencin a los problemas de salud,
poblacin geritrica en el futuro requerirn diferentes
puede llevar con frecuencia a errores en la prctica
actitudes y conocimientos que los que se precisan
asistencial. En este sentido, en la prctica de la
para la atencin a la poblacin general. Para una
geriatra, la relacin entre lo mdico y lo social no debe
buena formacin del especialista en geriatra es nece-
desvirtuarse, ni por exceso ni por defecto.
sario el desarrollo de actitudes apropiadas hacia el
Dado que la geriatra tiene que hacer frente a un
anciano, el balance entre curar y cuidar, el aprendiza-
tipo de paciente con unas caractersticas especiales,
je del cuidado continuado, la experiencia del trabajo
la especialidad dispone de su propia tecnologa,
en equipo y el dominio de las tcnicas de la valoracin
que la hace diferente al resto de especialidades
integral.
mdicas. Esta tecnologa no se basa en instrumenta-
Generalmente los programas de formacin de
ciones mecnicas, sino en una sistemtica propia de
especialistas en geriatra coinciden en sus caractersti-
trabajo que marca la diferenciacin de la geriatra con
cas. Abarcan experiencias en unidades hospitalarias
otras especialidades. Esta sistemtica tiene tres ejes
de agudos, cuidados de media y larga duracin insti-
principales: la valoracin geritrica integral, la inter-
tucionales y no institucionales, asistencia ambulatoria,
disciplinariedad del equipo y los niveles asistenciales
trabajo en equipo, medicina y psiquiatra geritricas.
(tabla 1).
Los conocimientos requeridos durante la etapa de for-
1. La valoracin geritrica integral, entendida macin de especialistas en geriatra seran ciencias
como un proceso multidimensional e interdisci- bsicas del envejecimiento, valoracin geritrica, tra-
plinar dirigido a identificar y cuantificar proble- bajo en equipo, patologa de especial relevancia en el
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
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Parte general. Definicin y objetivos de la especialidad de Geriatra. Tipologa de ancianos y poblacin diana
Concepto Edad avanzada y ausencia Edad avanzada y alguna Edad avanzada y algunas
de enfermedad objetivable. enfermedad u otra enfermedad/es crnica/s
condicin que se mantiene que provocan dependencia,
compensada (en equilibrio suele acompaarse de
con el entorno) (alto riesgo alteracin mental y/o de
de descompensarse) (alto problema social.
riesgo de volverse
dependiente).
* El llamado anciano enfermo se corresponde con el anciano sano que padece una nica enfermedad aguda (ver texto).
** Referido a actividades instrumentales complejas (comprar, cocinar, lavar ropa, limpieza de hogar, usar telfono, usar dinero, usar
transporte pblico y tomarse la medicacin) pueden ser evaluados mediante el ndice de Lawton u otros similares (ver instrumentos
de evaluacin en anexo).
*** Referido a actividades bsicas para el autocuidado (comer, higiene, vestirse, utilizar cuarto de bao, continencia y movilidad) pue-
den ser evaluados mediante el ndice de Barthel u otras similares (Katz, Escala de incapacidad fsica Cruz Roja) (ver instrumentos
de evaluacin en anexo).
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
FRAGILIDAD
(riesgo de discapacidad)
Proceso intercurrente
desencadenante (infeccin,
hospitalizacin, frmacos, otros)
DISCAPACIDAD
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Parte general. Definicin y objetivos de la especialidad de Geriatra. Tipologa de ancianos y poblacin diana
Deteccin de fragilidad
Tabla 4. Sndrome clnico
Se entiende por capacidad funcional la habilidad de la fragilidad segn Fried
que tiene una persona para llevar a cabo una actividad (15)*
por s misma. Este concepto es muy amplio y puede
ser utilizado para referirse a mltiples actividades (eje- Se define fragilidad con la presencia de 3 de los
cucin de tareas instrumentales, pequeos ejercicios siguientes criterios:
fsicos, otras actividades ms o menos complejas, etc.). Prdida de peso no intencionada
Sin embargo, en general, el concepto de capacidad
5 kg ltimo ao; o bien 5% peso corporal
funcional suele referirse a las actividades bsicas de la en el ltimo ao.
vida diaria (comer, higiene, vestirse, utilizar el cuarto de
bao, continencia y movilidad), ya que stas marcan el Debilidad muscular
umbral de la discapacidad ms evidente en la prcti- Fuerza prensora < 20% del lmite de la normalidad
ca clnica sanitaria; es decir, la falta de independencia ajustado por sexo y por ndice de masa corporal.
para el autocuidado y, por lo tanto, la necesidad de Baja resistencia - cansancio
ayuda de otras personas. Asumiendo este concepto Autoreferido por la misma persona e identificado por
eminentemente prctico de la discapacidad y dado dos preguntas de la escala CES-D (Center
que la fragilidad es un factor de riesgo para la disca- Epidemiological Studies-Depression).
pacidad, es comprensible que aquellas variables pre-
Lentitud de la marcha
dictoras de discapacidad para las actividades bsicas
Velocidad de la marcha, para recorrer una distancia
de la vida diaria puedan utilizarse como indicadores o
de 4,5 m, < 20% del lmite de la normalidad ajustado
marcadores de fragilidad. Las actividades instru- por sexo y altura.
mentales de la vida diaria son ms complejas y requie-
ren un mayor nivel de habilidad para ser ejecutadas Nivel bajo de actividad fsica
(comprar, cocinar, lavar la ropa, limpieza de hogar, Clculo del consumo de caloras semanales por
usar telfono, usar dinero, usar transporte pblico, debajo del quintil inferior ajustado por sexo.
tomarse la medicacin). Por lo tanto, es evidente que
el deterioro de estas tareas instrumentales suele pre- * En el artculo original se dan explicaciones detalladas sobre
ceder en el tiempo al deterioro de las actividades bsi- cmo se hacan las mediciones de estos parmetros.
cas. En este sentido, muchos autores han sugerido
que las actividades instrumentales podran ser utiliza- prdida reciente de peso) y los tests de ejecucin de
das como indicadores de riesgo de discapacidad y, actividades con extremidades inferiores (velocidad,
por lo tanto, seran marcadores de fragilidad. As, en marcha, levantarse de una silla, equilibrio de pie) (14).
un grupo de mujeres ancianas que vivan en la comu- Otros autores han propuesto que algunos sndromes
nidad con aparente buen estado de salud, se ha geritricos, estrechamente relacionados con el riesgo
demostrado que la existencia de deterioro en una o de desarrollar discapacidad, puedan ser utilizados
ms de las actividades instrumentales de la vida diaria tambin como marcadores de fragilidad; destacan
(evaluadas con el ndice de Lawton) (ver anexo al final), entre stos la desnutricin y las cadas, as como los
se asoci significativamente con la presencia de enfer- tests de deteccin de riesgo de cadas (Tinetti, Timed
medades crnicas, deterioro cognitivo, cadas y con get up & go). Finalmente la presencia de otros sndro-
una menor actividad social (12). mes geritricos clsicos, como la inmovilidad, la in-
En este mismo sentido, se ha demostrado tambin continencia, la confusin y la demencia, suelen estar
que la existencia de deterioro en las actividades ins- relacionados con la existencia de discapacidad en s
trumentales de la vida diaria tambin fue un factor pre- misma ms que con el riesgo de desarrollarla.
dictivo de la aparicin de dependencia durante la hos- Finalmente, Fried et al. (15) definieron la fragilidad
pitalizacin en un grupo de ancianos, mostrndose como un sndrome clnico en el que se cumplan tres
una vez ms que stas son un potente marcador de o ms de los criterios que se muestran en la tabla 4.
riesgo de discapacidad (prediscapacidad) (13). Otros Dichos criterios fueron validados en una cohorte de
autores sugieren que el deterioro de las AVDs instru- 5.317 personas mayores de 65 aos, demostrndo-
mentales ya indicara en s mismo que la discapacidad se que eran predictivos de la aparicin de discapaci-
ya ha comenzado y, por tanto, sera un marcador dad para actividades bsicas de la vida diaria, de ca-
tardo. En este sentido se han propuesto en la literatu- das, de riesgo de hospitalizacin y de mortalidad. La
ra la utilizacin de otros marcadores para detectar fra- prevalencia global de fragilidad en la poblacin anali-
gilidad en etapas ms precoces, destacan entre stos: zada en dicho estudio fue del 7%. Aunque este estu-
cuestionario de deteccin de factores de riesgo o dio constituye un paso importante en la identificacin
necesidades (cuestionario de Barber), cuestionarios de las manifestaciones clnicas de la fragilidad, dichos
de calidad de vida, parmetros nutricionales (IMC, criterios requieren un entrenamiento previo para ser
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
llevados a cabo (incluso algunas variables utilizadas 7364 community-dwelling elderly women (the EPIDOS
requieren instrumental especfico). Es por ello que su study). J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M448-M453.
utilizacin en la prctica clnica diaria puede estar ms 13. Sager M, Rudberg M, Jalakuddin M, Franke T, Inouye S,
limitada. En este sentido, tal y como ya se ha men- Landefeld S, Siebens H, Winograd C. Hospital Admis-
sion Risk Profile (HARP): identifying older patients at risk
cionado anteriormente en este mismo captulo, la
for functional decline following acute medical illness and
evaluacin de las actividades instrumentales sigue
hospitalization. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 251-7.
siendo un mtodo ms sencillo e igualmente vlido 14. Baztn JJ, Valero C, Regalado P, Carrillo E. Evaluacin
para la deteccin de la fragilidad. No en vano, en el de la fragilidad en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol
trabajo de Fried et al., se hall una buena correlacin 1997; 32 (NMI): 26-34.
entre fragilidad definida con dichos criterios y la exis- 15. Fried L, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C,
tencia de deterioro en al menos una actividad instru- Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a
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BIbliografa
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FUENTE:
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