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Gua de tratamientos de los trastornos de ansiedad

Presentacin
Trastorno de pnico con y sin agorafobia
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno obsesivo compulsivo
Fobia social
Trastorno de estrs postraumtico
Datos estadsticos en argentina
Conclusiones
Bibliografa

www.galeon.com/pcazau Actualizado Diciembre 2005.

Presentacin
Guillermo Tomasini

Durante la ltima dcada se han realizado numerosas investigaciones sobre los trastornos de
ansiedad, segn la clasificacin del DSM-III-R y, ms recientemente, del DSM-IV. Gran parte
de los estudios comparan la eficacia y efectividad de los distintos tratamientos, ya sean
farmacolgicos, psicolgicos o combinados, entre s y con placebo. Algunos se basan en
terapias con drogas y tcnicas que se encuentran en sus etapas iniciales y necesitan de ms
experimentacin para ser reconocidas como vlidas.
El presente trabajo refleja el estado actual de los diversos abordajes para el tratamiento de
los trastornos de pnico, ansiedad generalizada, obsesivo-compulsivo, de estrs
postraumtico y fobia social y especfica, segn la revisin hecha de los estudios publicados
principalmente en los ltimos cinco aos.
Una ltima seccin brinda datos acerca de lo que se est haciendo en la Argentina en cuanto
a la investigacin y tratamiento de estos tipos de trastornos. A quienes participamos de esta
revisin, no nos result fcil recabar este tipo de informacin y encontramos que, pese a los
esfuerzos que se realizan, an queda un largo camino por recorrer en cuanto a lograr contar
con un banco de datos que brinde informacin demogrfica y resultados de tratamientos
estadsticamente vlidos. Sabemos que la dificultad bsica para alcanzar este objetivo es la
falta de suficientes recursos econmicos, ya sean privados o de fondos destinados por los
gobiernos para subvencionar las investigaciones.
Finalmente, se extraen algunas conclusiones generales sobre los resultados e interrogantes
que quedan abiertos para futuras investigaciones.
Buenos Aires, 1998.

Copyright Guillermo Tomasini Dr en Psicologa

Trastornos de pnico con y sin agorafobia


Guillermo Tomasini

Psicoterapia - Tratamientos combinados: TCC + Farmacoterapia - Psicoterapia psicodinmica -


Hipnosis - Farmacoterapia - Inhibidores Selectivos de Recaptacin de Serotonina (ISRS) -
Antidepresivos de ltima generacin (ISRS) - Benzodiazepinas (BZ) - Alprazolam - Tratamientos
combinados (Alprazolam) - Estudios sobre la discontinuidad de las benzodiazepinas -
Antidepresivos - Tratamientos combinados con antidepresivos - Otros frmacos - Agentes que
pueden provocar pnico - Placebo - Trastorno de pnico y comorbilidad

Psicoterapia

Hasta el momento de realizarse la presente revisin sobre los estudios acerca de las
psicoterapias disponibles para el trastorno de pnico, se encontr que la mayor parte de la
literatura se basa en estudios sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) y alguna forma de
Terapia Conductual, como la exposicin. Muy poco material, en cambio, se ha hallado
referido a otro tipo de tcnicas, y menos an de estudios controlados.
Chem y col. (1993) realizaron un meta-anlisis sobre los tratamientos para el TP y
encontraron que las estrategias psicolgicas que incluan relajacin, reestructuracin
cognitiva y exposicin dieron los mejores resultados, seguidas por inundacin y tratamientos
combinados (psicolgico y farmacolgico). Los frmacos ms efectivos fueron los
antidepresivos.
En otra revisin de la literatura existente sobre el tratamiento del TP se concluye que las
drogas son poco beneficiosas, que sus efectos ceden al retirar la medicacin y que los
tratamientos basados en la exposicin pueden lograr mejoras perdurables (M. Basoglu,
1992).
En una investigacin realizada por Telch y col. (1995) se comprob que la TCC mejora la
calidad de vida de los pacientes y esta mejora se mantiene a los 6 meses de finalizado el
tratamiento. Los cambios producidos durante el curso de la terapia en el nivel de ansiedad y
la evitacin fbica son predictores de dicha mejora.
Comparando la Terapia Cognitiva (TC) con la Tcnica de Relajacin (TR), en un estudio con
64 sujetos, se encontr que las intervenciones apuntando a las cogniciones y reacciones
fisiolgicas relacionadas con el pnico, sin exposicin, disminuyeron el temor agorafbico, el
cual pudo ser modificado tratando las seales internas de pnico (exposicin interoceptiva).
El 82% de los pacientes respondi a la TC, un 68% a la TR, y un 22% a un tratamiento no
formal de contacto mnimo. No obstante, los autores concluyeron que los logros alcanzados
fueron modestos comparados con paquetes de tratamiento compuesto (Gayle Beck et al.,
1994).
Algunos estudios resaltan, en cambio, la efectividad de la tcnica de exposicin, y
encuentran que los sujetos que no responden a sta tambin tienen pobre tolerancia y
aceptacin del tratamiento farmacolgico y tienden a no mejorar ni con ste ni con TC (Fava
et al., 1997).
La Biblioterapia (basada en la tcnica cognitivo-conductual) tambin ha resultado ser un
medio a travs del cual los pacientes que sufren de TP se benefician. As lo muestra un
estudio efectuado para comparar esta tcnica con Terapia Grupal (tambin de enfoque
cognitivo-conductual). Se concluy que si bien la biblioterapia haba sido beneficiosa, se
deba tener en cuenta que el hecho de participar en un estudio posiblemente haba ayudado
a que los sujetos se comprometieran ms con la lectura y prctica, de lo que lo hubieran
hecho en circunstancias normales (Lidre et al., 1994).
Uno de los estudios existentes sobre resultados a largo plazo del tratamiento cognitivo-
conductual es el de Brown y Barlow (1995) quienes evaluaron a 63 pacientes con TP con/sin
leve agorafobia (AG), segn la clasificacin del DSM-III R, previo al tratamiento y a los 3 y
24 meses de seguimiento. A aquellos sujetos que estaban bajo medicacin se les pidi que
mantuvieran estable la dosis durante la fase activa del tratamiento. El seguimiento revel
que el curso de los sntomas de gran parte de la muestra fue fluctuante. El 27% de los
pacientes haba recibido ms tratamiento por pnico durante el seguimiento; el 19% haba
buscado ms tratamiento por otras razones no vinculadas al pnico. Los que haba recibido
ms tratamiento adicional por pnico, no solamente no haban mostrado una significativa
reduccin de los sntomas, sino que hasta incluso haba evidenciado una mayor
sintomatologa que los que no haban necesitado ms terapia. La severidad del trastorno
result ser un buen predictor del resultado teraputico. Al encontrar que, en cierto grado, el
uso de la medicacin durante la TCC se asociaba con una respuesta ms pobre al
tratamiento, concluyeron que los frmacos podran hacer que el paciente no atribuya los
cambios producidos a la terapia y a su competencia para aprender nuevas tcnicas de
autocontrol. Ellos se manifiestan en este trabajo en apoyo de la postura de que ciertas
medicaciones, como las bonzodiacepinas, bloquean los mecanismos de accin de la TCC al
evitar la evocacin de ansiedad necesaria para que se produzca el procesamiento emocional.
En una prueba con pacientes con TP se evalu la eficacia de la terapia cognitiva (TC), la
fluvoxamina (FLU) y el placebo en mejorar los rasgos de trastorno de personalidad. Se hall
que la TC se asociaba con la reduccin ms importante de rasgos de personalidad
anormales, en especial en las categoras esquizotpica, narcisstica, bordeline y compulsiva.
En cambio, los rasgos del eje 2 fueron relativamente resistentes al cambio con placebo o
FLU (Black et al., 1996).
En esta misma lnea, en cuanto a psicoterapia y medicacin, se encuentran los hallazgos
que hicieran Otto, Pollack y Sabatino (1996), quienes concluyen que los pacientes que
lograron la remisin del trastorno con tratamiento combinado y continuaron con
farmacoterapia sufrieron ms pronto de recadas que los que recibieron TCC solamente. Este
trabajo es coincidente con las conclusiones que se desprenden del anlisis hecho por Gould,
Otto y Pollack (1995) en cuanto a que las intervenciones cognitivo-conductuales son las ms
exitosas en relacin con la farmacoterapia y los tratamientos combinados.
J. Cottraux (1993) tambin opina que la terapia cognitiva ha demostrado ser a largo plazo
superior a los antidepresivos, las terapias de apoyo y la exposicin in vivo.
En otro estudio con 57 sujetos con TP se compararon los efectos de una terapia conductual
(tratamiento de control de pnico, TCP) con alprazolam (ALP), placebo y lista de espera.
Despus del tratamiento estaban libres de ataques de pnico el 87% de los pacientes en
TCP, 50% en ALP, 36% en placebo y 33% en lista de espera. Ya que ALP acta rpidamente
pero puede interferir con los efectos de la terapia conductual, se sugiere integrar los
tratamientos y sus patrones y mecanismos precisos (Klosko, Barlow et al., 1994).
Se realiz un estudio comparativo sobre 57 sujetos, con terapia cognitiva y ALP. No hubo
diferenciacin entre el grupo de TCC y el de ALP. El porcentaje de los sujetos libres de
ataques de pnico que fueron tratados con TCC y completaron el estudio fue de 87%,
comparado con 50% tratados con ALP, 36% tratados con placebo y 33% en grupo de
espera. Aunque ALP acta ms rpido que la TCC, comprobaron que tambin interfiere en
los resultados del tratamiento. Este ltimo dato sugiere en conclusin que puede ser factible
la integracin de ambos (ALP y TCC) en el tratamiento del TP (Klosko Janet, S; Tassinari,
Robin; Cerny Jerome A., 1990).
En relacin con la cronicidad del trastorno, Otto y col. (1993) mencionan los estudios
longitudinales de Nagy et al. (1989) y Pollack et al. (1993) que comprueban que a 1,5 y 6
aos, aproximadamente el 40% de los pacientes siguen sufriendo de ataques de pnico y
que entre el 50-80% siguen sintomticos. Estos resultados coinciden con los hallados por
Brown y Barlow (1995) en el estudio ya mencionado.
Algunos autores, como Douglas Scaturo (1994) promueven el uso de una psicoterapia
integrativa para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, en especial para el TP,
combinando intervenciones cognitivo-conductuales con terapia orientada
psicoanalticamente, considerando el mundo intrapsquico en la terapia individual, la
inclusin del esposo como subsistema en terapia de pareja y de los hijos o familia extendida
en intervenciones familiares.
Pacientes tratados con una combinacin de tratamiento conductual y psicodinmico, fueron
evaluados a los 2 aos y se encontr que los rasgos evitativos y los histrinicos predecan
un curso ms pobre de los sntomas (Hoffart, 1994).
A partir de un caso de TP en el que se observa una fuerte influencia de los aspectos
culturales en la dinmica de la enfermedad, se resalta la importancia de plantearse si las
decisiones teraputicas deben ir en contra de las normas culturales y se promueve la
integracin de mltiples marcos tericos (D. Watts Jones, 1992).
65 pacientes con TP fueron asignados o a TCC o a psicoterapa no prescripta (PTN). En el
post-tratamiento, 66% de los de TCC y 78% de los de PTN haban estado libres de pnico
durante las ltimas 2 semanas. A las 2 semanas de monitoreo, 10% de TCC y ninguno de
PTN haba experimentado 4 o ms episodios de pnico. A los 6 meses de seguimiento los
logros se mantenan para ambos grupos (Shear et al., 1994).
Se han criticado los estudios sobre el efecto de la TCC en el TP en los que se aceptan
sujetos que estn tomando psicotrpicos, ya que el uso de frmacos es una variable no
controlada que puede afectar los resultados (Power y Sharp, 1995). Hoy en da se apunta a
una forma integrativa, donde se tienen en cuenta diferentes factores: biolgicos,
psicolgicos y ambientales (Tesar George E., 1990).
Al tratar de encontrar la combinacin en el tratamiento de psicoterapia ms farmacoterapia
lo ms cuestionado es el tipo de droga a utilizar, que produzca efectos rpidos, duraderos y
no haya complicaciones altas en la discontinuidad (Moizeiszowicz, 1994).

Tratamientos combinados: TCC + Farmacoterapia

Entre los tratamientos ms indicados para el TP c/s AG se encuentra la TCC ms


farmacoterapia (Barlow y Serny, 1988; Clark, 1988; Clark, Salkouskys y Chalkley, 1985;
Michelson, 1990; Rapee, 1987). Estos tratamientos tambin incluyen entrenamiento del
manejo del pnico, relajacin, respiracin o exposicin interoceptiva. Para los pacientes con
TP + AG se recomienda la combinacin anterior + la exposicin en vivo. Concluyen en que
se han hecho avances significativos en el tratamiento del TP con AG, pero que todava los
tratamientos integrados o combinados se prestan a discusin (Marchiore et al; Michelson et
al., 1990).
Se presentaron datos sobre 3 estudios de control de tratamiento de TP con AG, la mayora
de ellos tena como objetivo "el miedo en la situacin fbica". Probaron las ventajas y
desventajas sobre la combinacin de TCC y farmacoterapia. Los resultados mostraron que
sta es exitosa y que reduce el tiempo de tratamiento, sobre todo para aquellos pacientes
con severa comorbilidad o que prefieren tratamiento multimodal (Craske Michelle, G.,
1996). Otro estudio (Otto Michel, W., et al., 1996) demostr que los pacientes con
tratamiento combinado recayeron con posterioridad ms rpido que aquellos sin medicacin.
Estos descubrimientos son discutidos en el contexto de otras evidencias por efectos
indeseables del tratamiento farmacolgico concomitante.
Varios estudios examinaron la terapia integrativa y sus diferentes estrategias tomando en
cuenta diferentes variables de los pacientes involucrados: psicolgicas, bioqumicas,
cognitivas, conductuales, afectivas, intrapersonales e interpersonales. A partir de esto
fueron designadas combinaciones de tratamientos que tenan como objetivos estas
variables: 1) se integraron tratamientos con estrategias cognitivas y conductuales, 2)
terapia individual y farmacoterapia, 3) enfoque individual y sistmico, y 4) diferentes
orientaciones tericas (Goldfried Marvin, R., et al., 1992).
Fueron examinadas diferentes variables (ansiedad, miedo y control) que afectaron el
resultado de pacientes con pnico y fobias. Observado en programas de tratamiento
comunitario, 30 pacientes tuvieron muy buenos resultados y 32 muy pobres. Una vez
completadas las mediciones de las variables anteriores recibieron tratamiento 6 meses
despus. La depresin fue medida por el Inventario de Depresin de Bek y el mastery por la
Escala de Mastery de Pearlin. Los niveles de depresin y mastery son variables clnicamente
modificables y se comprob que afecta el resultado del tratamiento de pacientes con pnico
y AG (Brown Rudy et al., 1994).

Psicoterapia psicodinmica

Existen algunos trabajos acerca de la eficacia de la psicoterapia psicodinmica (PP) para el


tratamiento del TP, si bien se refieren a casos aislados o estudios no controlados.
Algunas de las conclusiones a las que arriban son: que en general ayudan a resolver dicho
trastorno; que continuar con la terapia, luego de resuelto el problema de pnico, favorece la
resolucin de otros problemas; y que la PP es un buen aliado de la farmacoterapia en la
reduccin de la tasa de recadas (Milrod et al., 1996; Wiborg y Dahl, 1996; Busch et al.,
1995).
Manfredi y Linetzky (1996) relacionan la cuestin del TP con la problemtica de la angustia y
la temtica de la muerte desde una perspectiva psaicoanaltica, proponiendo profundizar la
investigacin sobre tempranas experiencias infantiles de muerte de figuras psicolgicamente
significativas. Sugieren que estos pacientes han sufrido un fracaso en la posibilidad de
negar, simbolizar o contener en la vida mental la temtica de la propia muerte. Toman la
postura de trabajar psicoanalticamente en paralelo con una terapia de contencin y
reaseguramiento, en momentos en que el paciente no puede recibir una interpretacin
estando invadido por la angustia de un peligro inminente.

Hipnosis

En un estudio se informa sobre un caso tratado con Dothiepin e hipnosis con resultados
exitosos (Wild, 1994).
Se encontr, en otro caso estudiado, que la combinacin de hipnosis con TCC y tratamiento
farmacolgico contribuy a una salida teraputica favorable (Starfrace, 1994).

Farmacoterapia

En los ltimos aos, en lo que a farmacoterapia se refiere, han proliferado los estudios
referidos a la accin de las benzodiazepinas (alprazolam y clonazepam, primordialmente),
los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (como la fluvoxamina y la
clomipramina) y otros antidepresivos (como la imipramina y la desipramina).
Las preocupaciones fundamentales giran alrededor de encontrar la medicacin que
definitivamente sea la ms adecuada, estudiar los efectos colaterales y secundarios que
producen los diferentes frmacos, cul es la forma ms apropiada de ir retirando la
medicacin y determinar si la farmacoterapia es suficiente como tratamiento nico del
trastorno.
Los frmacos ms reconocidos para el tratamiento del TP son las benzodiazepinas, los
inhibidores de MAO, los antidepresivos tricclicos y tetracclicos y los inhibidores selectivos
de recaptacin de serotonina. Los pacientes ms graves, con evitacin continua y
psicopatologa secundaria pueden necesitar tratamiento crnico o de por vida. Se sostiene la
postura de ir discontinuando la medicacin gradualmente, as como tambin el empleo de
terapia cognitivo-conductual o terapia de apoyo concomitantes para prevenir y reducir los
sntomas de abstinencia (De la Fuente, 1993; Ch. Bowden, 1992; G. Klerman, 1992).

Inhibidores Selectivos de Recaptacin de Serotonina ((ISRS)


En general existen coincidencias en cuanto a que los inhibidores selectivos de recaptacin de
serototina (ISRS) estn entre las drogas ms efectivas para el tratamiento de TP, por el rol
de la serotonina en la regulacin de la respiracin y su buena tolerancia. Se indican en una
sola toma y suelen combinarse con ansiolticos (Klein, 1996; Lecubrier, Bakker et al., 1997;
Lecubrier, Judge et al., 1997).
Anlisis de estudios controlados muestran que los ISRS son significativamente superiores a
imipramina y alprazolam; esta superioridad es menos pronunciada cuando las dosis de
imipramina y alprazolam son ms altas (W. Boyer, 1995).
En la revisin que hicieran Den Boer y Westenberg (1995) sobre estudios con ISRS,
encontraron que la fluvoxamina (FLU) es la ms estudiada y que reduce el nmero y la
duracin de los ataques de pnico. Por otra parte, la paroxetina ha mostrado una eficacia
similar a la clomipramina.
Algunos encuentran que la FLU es tan efectiva como la imipramina y se sugiere que las
dosis debieran ser bajas para minimizar los efectos colaterales y, as, asegurar su toma
(Rosenbaum et al., 1996).
Otros estudios que apoyan el uso de FLU para el tratamiento del pnico son los de Hoehn-
Saric et al. (1993) y el de Black et al. (1994), si bien este ltimo seala que su efectividad
resulta ms clara cuando hay pocos sntomas severos y no existen trastornos de
personalidad comrbidos.
En un estudio en el que se compar la FLU (ISRS) con la brofaromina (IMAO-A), si bien no
se hallaron diferencias significativas entre los grupos, los pacientes bajo brofaromina (BRF)
respondieron levemente mejor que los de FLU, y estos ltimos mostraron un incremento
ms severo de la ansiedad que los otros durante la primera semana de la toma. Ambos
grupos evidenciaron al final del tratamiento una disminucin de los sntomas de ansiedad,
los ataques de pnico y la evitacin agorafbica (van Vliet et al., 1996).
En otra prueba, se encontr en pacientes tratados con FLU o BRF que los que no
respondieron al tratamiento presentaban sntomas fbicos comrbidos, aunque no haba
diferencias entre los que s y los que no respondieron en cuanto al comportamiento
agorafbico (Slaap et al., 1995).
La BRF es, en general, considerada efectiva para el tratamiento del TP, y sus efectos
colaterales ms salientes son trastornos del sueo y nuseas (Bakish, 1994; Van-Vliet,
1993). Algunos la consideran tan efectiva como la clomipramina (Bakish et al., 1993).
En un estudio se compar la FLU con Terapia Cognitiva (TC) y placebo. FLU result efectiva
y bien tolerada en relacin con placebo. A las 8 semanas de tratamiento, el 90% mostr una
mejora moderada y el 81% estaba libre de pnico. De los sujetos que recibieron TC, el 93%
haba disminudo la frecuencia de los ataques de pnico espontneos y situacionales y el
53% estaba libre de pnico (Black et al., 1993).
En lo referente al retiro de FLU, se ha comprobado que si bien se da un aumento de la
ansiedad, no se puede hablar de una recurrencia sintomtica problemtica o de un sndrome
de abstinencia (R. Holland, 1995). Sin embargo, en otro estudio realizado se sugiere que el
retiro abrupto de FLU produce un sndrome de abstinencia caracterizado por mareos,
incoordinacin, cefaleas, nuseas e irritabilidad (Black et al., 1993). Por otra parte, se ha
encontrado que pacientes tratados con FLU desarrollan sntoma de depresin, mientras que
esto no se observa en pacientes tratados con antidepresivos tricclicos o benzodiazepinas.
Ello sugiere cierta vulnerabilidad en algunos pacientes con TP al desequilibrio noradrenrgico
- serotonrgico causado por los ISRS (Fux et al., 1993).
Otro de los ISRS ms estudiados es la clomipramina (CLOM). Algunos consideran a la CLOM
ms efectiva que imipramina o alprazolam en el tratamiento del TP (Marcourakis et al.,
1993; Gentil et al., 1993).
En un estudio en el que se compar un grupo tratado con CLOM con otro tratado con CLOM
y Terapia Conductual, se encontraron efectos significativos para ambas tcnicas pero no se
observ ninguna interaccin entre tratamientos (Johnston et al., 1995).
En la investigacin realizada por Fahy y col. (1992) se encontr que tanto CLOM como
lofepramina (inhibidor de captacin de noradrenalina) son superiores a placebo, pero los
pacientes en CLOM abandonaron ms el tratamiento que los de lofepramina por falta de
tolerancia a la medicacin. A los 3 meses de seguimiento no se not ninguna tendencia a la
recada.
En un estudio se hall que CLOM e imipramina (IMI) son efectivas para el tratamiento del
TP. CLOM resulta superior a IMI en los parmetros mayores de resultado de tratamiento y
permite mejor la reduccin del uso de benzodiazepinas que IMI (Modigh, Westberg y
Eriksson, 1992).
Se observ, en una prueba con CLOM, que los pacientes con TP exhiban reacciones
disfricas marcadas y/o ataques de pnico, siguiendo a una baja dosis de CLOM. Se sugiere
que los sujetos con TP pueden tener receptores serotonnicos post-sinpticos muy sensibles
en las reas de su sistema nervioso central importantes para la regulacin del humor
(George et al., 1995). Otros tambin han encontrado que algunos pacientes, al inicio del
tratamiento con CLOM, muestran un empeoramiento del cuadro y que esto dura unos 5 das
(Ramos et al., 1993).
Tambin se ha estudiado el uso de la carbamacepina en conjuncin con CLOM (Dulgeroglu,
1994).
Por otra parte, el citalopram parece ser una droga eficaz en el tratamiento del pnico, sin
ningn riesgo de dependencia o de efectos colaterales anticolinrgicos o sedativos, segn un
estudio hecho con 24 pacientes (Lepola et al., 1994; Humble y Wistedt, 1992).
Se encontr que 2 pacientes, sin historia previa de pnico, comenzaron a sufrir ataques de
pnico a poco de iniciar tratamiento con fluoxetina. Ambos sujetos necesitaron tratamiento
farmacolgico para superar los sntomas (Altshuler, 1994). Tambin se ha observado que
pacientes hombres tratados con fluoxetina, ya sea por TP, depresin mayor o trastorno
obsesivo compulsivo, han manifestado problemas eyaculatorios durante el tratamiento (W.
Patterson, 1993).

Antidepresivos de ltima generacin (ISRS)

Los ISRS son otra opcin para combinar con psicoterapia.


En un estudio en bsqueda de resultados a corto tiempo (Beurs, Edwin de, et al., 1995)
fueron estudiados 96 pacientes destinados a cuatro tratamientos diferentes: FLU +
exposicin, Placebo + exposicin, tratamiento psicolgico del pnico + exposicin, y
exposicin sola. Los resultados del presente estudio dieron que el tratamiento con
exposicin en vivo poda aumentar los beneficios del tratamiento con FLU. El manejo
psicolgico del pnico no dio resultados superiores a la exposicin sola evaluada en el
mismo tiempo.
Fueron estudiados 190 pacientes diagnosticados por el DSM-III-R con TP con y sin AG.
Fueron elegidos al azar para: Fluvoxamina (FLU), placebo, FLU + TCC, placebo + TCC, y
TCC solo. Los sujetos fueron tratados por 13 semanas y todos participaron en 9 sesiones. Se
utilizaron dosis de hasta 150 mg por da de FLU. Estos tratamientos activos mostraron
mejoras al pasar el tiempo, pero se mantuvieron mejor los grupos que reciban TCC (Sharp,
Donald M., et al., 1996).

Benzodiazepinas (BZ)

Entre los distintos tipos de benzodiazepinas (BZ) existentes, se ha comprobado que el


diazepam es tan efectivo como el alprazolam en el tratamiento del TP (Noyes et al., 1996).
Por otra parte, se ha observado que el uso prolongado de BZ se asocia a una respuesta ms
pobre al tratamiento y a depresin (van Balkow et al., 1996) y que puede hacer decrecer la
tolerancia individual a la ansiedad y la inquietud (Fava et al., 1994).
Algunos de los interrogantes y descubrimientos relacionados con las BZ en general se
refieren a que se ha encontrado que los pacientes con TP son menos sensibles a diazepam
que grupos de control y que no se sabe si esto contribuye o es una consecuencia de las
anormalidades neurobiolgicas relacionadas con el pnico (Roy Byrm et al., 1996).
Se ha hallado que el clonazepam (CLZ) ha resultado efectivo en cuanto a los efectos sobre
los sntomas de ansiedad, depresin y ataques de pnico y posee un efecto anticrisis ms
rpido que otras drogas. La reaccin adversa ms comn que produce es la somnolencia
(Beauclair et al., 1994; Dinkova et al., 1993; Nardi et al., 1992). Tambin se considera que
CLZ es tan efectiva como la amitriptilina en el control de los ataques de pnico, mientras
que el placebo tiene un efecto positivo en los estados tempranos de la enfermedad o en los
casos menos graves, para lo cual se aconseja la psicoterapia (Dynkova et al., 1992). Otros
encuentran a CLZ ms efectivo que valproato, de efectividad moderada, y que
carbamacepina, sin resultados consistentes (Keck et al., 1993).
En cuatro sujetos resistentes a otros tratamientos con drogas, se estudi la combinacin de
valproato de sodio y CLZ. Se observ una significativa mejora, pero cuando las dosis de
CLZ fueron reducidas ocurrieron recadas. Se concluye que este tratamiento combinado
debe estudiarse ms (Ontiveros y Fontaine, 1992).
El adinazolam de liberacin sostenida tambin ha sido considerado un frmaco propicio para
el tratamiento del TP (Carter et al., 1995; Davidson et al., 1994).
De cinco pacientes que sufran TP que fueron tratados con midazolam intranasal, cuatro
mostraron una mejora significativa (Schweizer et al., 1992).
Se sugiri la posibilidad de que el uso crnico de alcohol o BZ puede reducir la sensibilidad
de los receptores de BZ (Stewart et al., 1992), pero algunos autores no apoyan la postura
(Roy Byrne et al., 1992; Nutt et al., 1992).
Las BZ, a pesar que puedan provocar dependencia, son preferibles a los antidepresivos para
el tratamiento del TP: alprazolam y clonazepam (Fernndez Labriola Roberto, 1994).
La dependencia es una grave complicacin. El 43% de pacientes que recibieron BZ por ms
de un ao manifestaron sntomas de abstinencia al suspender (Lader Malcom H., 1996).

Alprazolam

Existen numerosos estudios acerca del uso de alprazolam (ALP), su mantenimiento,


discontinuidad, efectos colaterales, respuestas biolgicas y resultados a largo plazo.
Se trata de una droga que es prescripta para distintos tipos de trastornos, adems del TP.
En un estudio se encontr que, si bien tanto los pacientes con TP como aquellos con
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) responden bien al tratamiento con ALP y
muestran una mejora clnica significativa, ambos sndromes son biolgicamente diferentes
(Klein et al., 1995).
Algunas cuestiones a tener en cuenta en el uso de ALP es que se ha hallado que sujetos que
haban recibido tratamiento con esa droga mostraban dificultades en la memoria (Curran et
al., 1994) y algunos tendan a hacer un uso no autorizado de la medicacin (Shelton et al.,
1993). En otro estudio realizado por Dager, Roy Byrne et al., (1992), si bien se reconoce
que ALP a largo plazo es superior a placebo, se destaca que los pacientes que haban
participado de la investigacin, despus de 4 semanas de disminucin gradual de ALP
haban evidenciado un mayor incremento de ansiedad generalizada.
Otros han observado que los pacientes en ALP desarrollan reacciones adversas como
depresin, enuresis, desinhibicin y agresin, y que los efectos colaterales ms comunes
son sedacin, irritabilidad, problemas de memoria, prdida de peso y ataxia (O'Sullivan et
al., 1994).
Sin embargo, en una revisin de estudios sobre tratamientos con ALP y otras drogas activas
se encontr que el ALP resulta tan efectiva como otras drogas y que los efectos colaterales
no difieren entre unas drogas y otras (Jonas y Cohon, 1993). Otras revisiones han
encontrado que los pacientes que fueron tratados con ALP tienen una alta tasa de recada y
opinan que los problemas metodolgicos para arribar a conclusiones definitivas son el que
haya una alta tasa de abandono en la condicin placebo, una alta tasa de recada al
discontinuar la medicacin, y el tomar al pnico como primera medida de resultado de un
tratamiento (Basoglu y Kilic, 1993).
En un estudio se concluy que los mejores predictores de respuesta a ALP son edad de ms
de 40 aos y niveles bajos en la lnea de base de sntomas ansiosos y fbicos (Woodman,
Noyes et al., 1994).
Se ha encontrado que tanto ALP como imipramina (IMI) son drogas efectivas para el
tratamiento del TP, son bien aceptadas y no producen tolerancia (Curtis et al., 1993). Sin
embargo, en un estudio realizado por Cowley y otros (1995) se sugiere que el tratamiento
crnico con ALP puede desarrollar tolerancia en los pacientes y, as, verse afectado su efecto
teraputico. En relacin con los tratamientos crnicos, se encontr que pacientes que haban
estado bajo tratamiento por largo tiempo con ALP, reaccionaron a la administracin de
diazepam produciendo una disminucin en plasma GABA (Roy Wyrne et al., 1992).
Siguiendo por tres aos a pacientes que fueron tratados con ALP o con IMI, se encontr que
aunque un 25% ya no reuna los criterios de TP, sufran de cierta discapacidad por ataques
de pnico infrecuentes, ansiedad generalizada, evitacin fbica o sntomas de desorden
afectivo. Un 73% estaba bajo tratamiento, la mayora tomaba BZ y, por lo general, en
combinacin con psicoterapia. Se concluye que los tratamientos ofrecidos son insuficientes
(Rosemberg y Rosemberg, 1994).
Otros estudios sobre el seguimiento de pacientes que haban sido tratados con ALP,
comparados con otros que haban estado bajo clonazepam, IMI o propranolol, arriban a
resultados similares en el sentido de que entre un 40 y un 80% de los sujetos continan
tomando medicacin en el momento del seguimiento, sin importar cul haya sido el frmaco
utilizado en la fase de tratamiento. Se concluye que el TP es un trastorno crnico que
raramente, si alguna vez, es curado con un tratamiento farmacolgico corto; el
mantenimiento a largo plazo parece ser necesario (Munjack et al., 1993; Pollack, Otto et al.,
1993; Lepola et al., 1993; Abelson y Curtis, 1993; Rickels et al., 1993).
Sobre el tema de la eleccin entre ALP o IMI se ha aportado la siguiente sugerencia: los
pacientes con TP del Cross National Collaborative Panic Study (1992) fueron clasificados en
dos grupos, caracterizados por la presencia o ausencia de sntomas respiratorios
prominentes. Se encontr que el grupo con sntomas respiratorios prominentes sufra ms
de ataques de pnico espontneos y respondan mejor a IMI, mientras que el grupo sn
sntomas respiratorios prominentes sufra ms de ataques de pnico situacionales y
respondan mejor a ALP (Briggs et al., 1993). En ese mismo estudio (Cross National
Collaborative Panic Study - CNCPS - Phase Two) en el que se estudiaron 1122 pacientes con
TP asignados aleatoriamente a ALP, IMI o placebo, los investigadores encontraron que
ambas drogas activas producan resultados similares y eran superiores a placebo. Se
observ que ALP era de accin ms rpida (a 1-2- semanas) que IMI (a 4 semanas).
I. Marks (1992) realiza algunas crticas metodolgicas al CNCPS, 2da. fase, en cuanto a que
se ignora lo que pasa despus de finalizado el tratamiento y a que la superioridad de ALP
sobre IMI es relativa teniendo en cuenta los resultados.
En relacin con los tratamientos prolongados, se reconoce la eficacia tanto de ALP, como de
clonazepam y antidepresivos tricclicos. En cambio, la eficacia de los IMAO en tratamientos
prolongados no ha sido establecida (Burrows et al., 1993).
En el caso de una paciente con sntomas prodromales antes de sus ataques de pnico, se la
instruy para tomar ALP sublingual ante la primera seal de un ataque prximo. El
tratamiento fue exitoso y la paciente pudo discontinuar la medicacin. Se recomienda su uso
en casos de sntomas moderados y se advierte sobre la dependencia a la droga que puede
tener lugar (Kirer et al., 1992).
Evaluando los niveles de concentracin de ALP en plasma, se ha hallado que
concentraciones de al menos 20 mg/ml son necesarias para producir una mejora clnica
global, as como para reducir o suprimir los ataques de pnico en tratamientos breves
(Greenblatt et al., 1993). Otro estudio sobre las concentraciones en plasma de ALP es el de
Lesser, Lydiard et al. (1992), quienes encontraron una relacin significativa entre las
concentraciones en plasma y la respuesta al tratamiento (fobia, mejora global), por un
lado, y los efectos colaterales, por otro. No hallaron, en cambio, correlacin entre las
concentraciones y la ansiedad generalizada.
Tambin se ha discutido la posibilidad de cmo ALP induce la hiperprolactinemia (Shiori et
al., 1996) y cmo no slo mejora sustancialmente el estado clnico del paciente, sino que
tambin resuelve casi totalmente la hipercortisolemia previa al tratamiento (Abelson et al.,
199&).
Se encontraron dos casos de hiperprolactinemia inducidos por ALP en grupos de mujeres
entre 26 y 45 aos, estando en tratamiento por PT. La posibilidad de que el ALP induce la
hiperprolactinemia est en discusin (Shiori, Kita N., Takahashia, 1996).
Algunos estudios se han dirigido a evaluar la accin de alprazolam de liberacin extendida
(ALE) comparndola con la de las tabletas regulares de ALP.
Entre los hallazgos de dichos estudios se cuentan los que han encontrado que tanto el
tratamiento convencional con ALP como el de ALE son efectivos y superiores a placebo, y no
difieren significativamente en cuanto a los efectos colaterales durante el retiro de la
medicacin, y que ALE es bien tolerado (Klein, 1995; Schweizer, 1995; Alexander, 1993;
Schweizer, 1993; Ferguson, 1993; Schweizer et al., 1993). Sin embargo, en el estudio
realizado por Pecknold et al., (1993), los autores encuentran que ALE es ms efectiva que
su frmula convencional ya que disminuye los sntomas durante las fases de reduccin y
discontinuidad, y evita las recadas.

Tratamientos combinados (Alprazolam)

En una prueba realizada con 154 adultos con TP crnico y agorafobia, los pacientes
comenzaron con 8 semanas de tratamiento combinado de ALP y exposicin, ALP y relajacin
(placebo psicolgico), placebo y exposicin, y placebo y relajacin (doble placebo). La
disminucin de la droga se realiz de la 8va. a la 16ta. semana. El seguimiento fue hasta la
semana nmero 43, quedando 76 sujetos en el estudio. Los cuatro grupos de tratamiento
fueron efectivos quitando el pnico. Siendo que los resultados de ALP y exposicin fueron
positivos, exposicin duplic a ALP. Durante la disminucin de la droga los efectos de ALP se
fueron perdiendo, mientras los de la exposicin se mantuvieron (Marks Isaac M., et al.,
1993). Un comentario sobre este artculo (Klein, Donald F, 1993) encontr que la exposicin
con o sin ALP no era mejor que el placebo y la relajacin para reducir el pnico. Marks et al,
afirmaron que la relajacin es un placebo psicolgico, no asegurndola como medida
antipnico.
En un estudio fueron examinados 144 pacientes con TP y AG (AG severa, invalidante,
crnica), asignados al azar para: ALP y exposicin, placebo y exposicin, ALP y relajacin,
placebo y relajacin. Los tratamientos de la AG severa pronosticaron poco mejoramiento.
Los que obtuvieron resultados ms pobres completado el 6to mes, fueron: los de edad
avanzada, antecedentes de depresin, fobias severas y cronicidad de la enfermedad. El sexo
no influy en los resultados (Basoglu Metin et al., 1994).
El tratamiento de TP por medio de exposicin y TCC con agregado de Imipramina o ALP es
otra opcin (Mavissakalian, Matig, R, 1990). Hay una gran variedad de TCC, pero todos
incluyen alguna forma de exposicin a situaciones fbicas, lo que reduce en consecuencia el
tiempo de tratamiento.
Se examinaron 40 pacientes con TP y AG que estaban en tratamiento durante 8 semanas
con ALP o placebo + relajacin o exposicin. Los sujetos que en la 8va. semana atribuan
sus logros a la medicacin tenan sntomas de abstinencia ms severos que aquellos que
atribuan la mejora a su propio esfuerzo. A pesar de que las atribuciones a la droga
predijeron una recada en ambos grupos, fueron ms fuertes en el grupo de ALP (Basoglu,
M, et al., 1994).
Se compararon las relaciones entre pnico, ansiedad anticipatoria y evitacin fbica en una
prueba controlada de ALP en 154 pacientes con TP y AG. Los tres sntomas mejoraron
durante el tratamiento, primeramente la evitacin, que predijo una mejora global. El pnico
no fue una medida confiable de resultado (Basoglu, M., Marks et al., 1994). Los
tratamientos combinados pueden ser ventajosos para algunos pacientes que padecen TP,
pero opinan los autores que se debe ser cuidadoso en la designacin del tratamiento, debido
a los problemas potenciales que puede acarrear y que todava estn en discusin. En
respuesta del estudio de D.A. Spiegel et al., comparando la combinacin de ALP y TCC y
ambos por separado, se encontraron 9 errores de hecho y 7 problemas de inferencia
registrados en el contenido del comentario (Marks Isaac M, et al., 1993).
Fue evaluada la combinacin de TCC y tiempo limitado con ALP en 25 pacientes (20 con TP
+ AG y 5 con TP sin AG). Fueron seguidos por un ao despus de completar la terapia y
discontinuar el ALP. El primer ao completo el 76% de la muestra original quedaron libres
de medicacin, y el 85% se mantuvo libre de pnico. En conclusin, el resultado sugiere
que: los efectos de los tratamientos de corta o larga duracin pueden ser obtenidos a travs
de una combinacin y sta no interferir necesariamente con la eficacia de la TCC (Hegel,
Marks, I., et al., 1994).
En un estudio fue examinado el impacto beneficioso o negativo de las BZ en general o ALP
en particular sobre la TCC. En los tratamientos combinados las estrategias se basan en que
las BZ ayudan a disminur la ansiedad y el pnico rpido, predisponiendo mejor al paciente
para la psicoterapia. Luego la TCC ofrece el tratamiento prolongado para el TP. Sin embargo
algunos autores (Sandersom, William, C; Wetzler Scott, 1993) encuentran que la BZ tiene
efectos adversos y que para que la TCC sea efectiva la ansiedad debe ser tratada y
disminuda durante el tratamiento.

Estudios sobre la discontinuidad de las benzodiazepinas

Diferentes estudios dedicados a evaluar cul es la manera ms exitosa de abandonar la


medicacin, encontraron que cuando los pacientes son sometidos a un programa de
discontinuidad lento acompaado, adems, de TCC, alcanzan mejores resultados que
aquellos sin psicoterapia y con una discontinuidad ms rpida, y son menos proclives a
recadas; en algunos casos se deja ms exitosamente el alprazolam que el clonazepam. De
todos modos, las limitaciones de dichos estudios son: el no haber contado con grupos de
control, el tratarse de muestras pequeas para ser generalizadas las conclusiones, el haber
utilizado drogas y psicoterapias especficas y el haber hecho seguimientos no ms extensos
que 6 meses (Otto et al., 1993; Spiegel et al., 1994; Spiegel et al., 1995; Otto, Pollack et
al., 1992).
No obstante los hallazgos mencionados, en un estudio con 10 pacientes con TP, tratados con
clonazepam o antidepresivo, se observ que cuando la discontinuidad se acompaaba de
TCC, la tasa de recada no variaba significativamente. Po otra parte, no se registraron
cambios significativos en las expresiones de ira y hostilidad durante la discontinuidad de la
medicacin o la recada (M. Fux y M. Taub, 1995).
En otra investigacin se consider el retiro de ALP evaluando la eficacia de la carbamacepina
como tratamiento adjunto. Se observ que la carbamacepina puede ayudar a los pacientes
que sufren de TP durante la discontinuidad de ALP, pero se concluy que no puede ser
generalizado su uso debido a su potencial toxicidad (Klein y col., 1994).
Se ha comprobado que los sujetos tratados con ALP sufren de un aumento de la conducta
agresiva cuando dejan la medicacin (Bond et al., 1995).
En un estudio se informa sobre el caso de dos pacientes que pudieron dejar el ALP con xito
usando IMI y desipramina antes de empezar a reducir el ALP (Koshes, 1993).
O'Sullivan y otros (1996) evaluaron la discontinuidad de ALP en pacientes con TP y AG,
segn el DSM-IV, y observaron, a los 6 meses de haberse abandonado la medicacin,
deterioro en cuanto a grados de ansiedad, pnico, depresin y fobia. Si bien no hubieron
sntomas de abstinencia serios, fueron comunes la prdida de peso, la sudoracin y las
contracturas musculares. Encontraron que el mejor predictor de posible deterioro era una
alta dosis de ALP en el momento de comenzar la discontinuidad de la droga.
En un estudio hecho en cinco centros diferentes sobre la discontinuidad de ALP, se concluy
que la intervencin del mdico jugara un rol importante en la posibilidad del sujeto de
discontinuar la medicacin (Dupont, Swinson et al., 1992).
En general, se encuentra que cuando las BZ son discontinuadas ocurre un patrn predecible
de sntomas que indican dependencia fisiolgica y son comunes efectos colaterales tales
como sedacin, coordinacin reducida y dificultades en la cognicin, segn la dosis y la
duracin del tratamiento (Salzman, 1993). Otros afirman que, en la medida en que la BZ se
vaya retirando lentamente, se la puede dejar sin mayores dificultades y que presentarn
ms problemas aquellos pacientes que hayan sido tratados con altas dosis y por largo
tiempo (Ballenger et al., 1993).

Antidepresivos

La imipramina (IMI) es el antidepresivo ms comnemente usado para el tratamiento del TP


y, al igual que el ALP, es una de las drogas que ms se ha estudiado.
Mavissakalian (1996) evalu las respuestas de los distintos sntomas del TP a IMI en 63
pacientes, discriminando a algunos como ms centrales que otros en el proceso teraputico.
Los sntomas que respondieron ms rpidamente fueron los de temor, desrealizacin y los
sntomas respiratorios (sobre todo disnea y ahogo). Tambin el mismo autor (1996),
basndose en un estudio hecho por l y Perel sobre pacientes con TP tratados con IMI,
encontr que los efectos antifbico y antipnico son mediados por su accin serotonrgica y
que la noradrenergicidad incrementada de IMI con concentraciones en plasma total
creciente reduce su potencia, en particular sus efectos antifbicos.
En un estudio en el que pacientes fueron tratados con IMI o terapia cognitiva (TC) se
observ que ambos tratamientos fueron significativamente efectivos y similares y se
comprob un aumento de noradrenalina en plasma (Middleton y Ashby, 1995).
Se ha encontrado una relacin positiva entre dosis de IMI/respuesta, siendo que a dosis
ms altas se da una mayor respuesta al tratamiento; pero tambin se ha destacado la
especificidad de IMI como agente antipnico (Mavissakalian y Perel, 1995; Mavissakalian y
Perel, 1994).
En estudios comparativos de IMI, ALP y placebo se ha comprobado que las drogas activas
son ms eficaces que placebo en el tratamiento del TP. Algunos sostienen que sus beneficios
se logran sin psicoterapia concomitante y que los logros se mantienen sin aumentar la dosis
(Schweizer et al., 1993); otros indican que la relativa efectividad de la medicacin sobre
placebo disminuye en los sujetos con niveles ms altos de evitacin fbica y que los efectos
adversos de evitacin se reducen con un tratamiento sostenido (Pollack, Otto et al., 1994).
Mavissakalian et al. (1993) observaron que pacientes que haban sido tratadas exitosamente
con IMI, sufrieron una recada luego de aproximadamente 3 meses de dejar la medicacin.
Se les prescribi nuevamente IMI y tambin respondieron a este tratamiento. Comparando
los resultados de ambos tratamientos, se comprob que la respuesta total al ltimo de ellos
fue ms baja que en el tratamiento inicial, sobre todo en variables fbicas y de pnico.
Se ha hallado que un tratamiento de mantenimiento por un ao con la mitad de la dosis de
IMI que se recibi durante el tratamiento agudo previene las recadas (Mavissakalian y
Perel, 1992).
En un estudio se evalu el uso concomitante de ALP en el tratamiento del TP con IMI y se
observ que si bien el tratamiento combinado fue efectivo y ms rpido que el de IMI solo,
los sujetos en ese grupo no pudieron seguir el plan de reduccin. Se sugiere realizar otros
estudios con otras BZ, u otras dosis de ALP, u otros programas de reduccin (Woods et al.,
1992).
La desipramina (DMI) tambin ha demostrado ser un tratamiento efectivo para el TP, con
disminuciones notables en la fobia global y la ansiedad (Villarreal, 1995; Lydiard et al.,
1993). Se ha encontrado que la DMI bloquea con xito los ataques de pnico, antes,
durante y despus de un suceso traumtico, pero no evita el desarrollo del trastorno de
estrs post-traumtico (Pohl y Balon, 1992).
En un estudio se sugiere que cuando se ha fallado en el tratamiento del pnico con un
antidepresivo tricclico o con fluoxetina, separadamente, la combinacin de ambas drogas
puede resultar beneficiosa (Tiffon et al., 1994).
La nortriptilina como droga efectiva para el tratamiento del TP sugiere una disminucin de la
actividad simptica (medida en el ritmo cardaco) adems de producir efectos
anticolinrgicos (Yergani et al., 1994).

Tratamientos combinados con antidepresivos

Mavissakalian, Matig y Michelson, Larry (1986), evaluaron 62 pacientes agorafbicos que


haban completado un estudio de control de terapia asistida con exposicin en vivo Flooding
(FLOO) e IMI que fueron seguidos por un mes, seis meses, un ao y dos aos despus. En
el primer mes IMI y FLOO disminuyeron significativamente la AG. Los pacientes que tuvieron
un tratamiento clnico favorable no tenan depresin secundaria, a diferencia de aquellos que
no haban tenido tratamiento. Esto ltimo sugiere que aquellos tratamientos que tienen
beneficio teraputico desde el inicio promueven por ms largo tiempo el mantenimiento de
los resultados y reducen la aparicin de la depresin.
Se realizaron estudios de los efectos de la farmacoterapia (ansiolticos solos o en
combinacin con hipnticos y/o antidepresivos) sobre resultados de TCC en pacientes con
PT. Participaron 13 adultos con PT (edad 25-41 aos) experimentando farmacoterapia y 8
(entre 24 y 50 aos) sin farmacoterapia. La frecuencia y la intensidad de los ataques sobre
los sujetos fue evaluada antes, inmediatamente despus, tres meses despus y seis meses
despus en 17 sesiones de TCC en ese programa. Finalmente fueron evaluadas las
diferencias intergrupales (Gauthier, Janel, et al., 1992).
Un estudio (I. Marks et al.) consisti en una investigacin de control contrastando la terapia
de exposicin asistida en vivo vs. relajacin por un lado, e IMI vs placebo por el otro,
concluyendo que la IMI no aument los efectos teraputicos de la exposicin. Otros estudios
realizados por Mavissakalian y L. Michelson, M.J. Telch et al. y C.M. Zitrin et al. (1985),
encontraron un efecto facilitador de la droga con exposicin. En una prueba se encontr que
la IMI sin instrucciones especficas sobre exposiciones autodirigidas puede tener efectos
teraputicos, pero estos son aumentados por la suma del tratamiento de exposicin, con un
plazo mnimo justificado para el tratamiento con IMI de 6 meses (Mavissakalian, Matig R.,
1993).
Se compararon 64 pacientes con TP, quienes inicialmente fueron asignados a TCC +
relajacin + imipramina (IMI), con una espera de tres meses para decidir el tratamiento
adecuado. La IMI fue gradualmente quitada despus de 6 meses. Cada tratamiento incluy
prctica de exposicin en el hogar como tarea. Los tres tratamientos fueron efectivos. Al 3
mes la TCC fue superior a ambos (relajacin e IMI), en la mayora de las mediciones. Al 6
mes la TCC no difiri de IMI, y ambos fueron superiores a relajacin. Entre el 6 y el 15
mes un gran nmero de pacientes tuvo recada. A los 15 meses la TCC fue otra vez superior
a ambos (relajacin e IMI), pero en menor medida que a los 3 meses (Clark David M. et al.,
1994).
Se realiz un estudio evaluando los resultados durante el plazo de 5,3 aos, de sujetos que
padecan TP (a partir del DSM-III-R), seguidos de un control del tratamiento que inclua
antidepresivos y asesoramiento conductual. 68 sujetos (86%) sobre la muestra original de
79 fueron evaluados por investigaciones a largo plazo. El resultado mostr que 23 sujetos se
recuperaron y mantuvieron bien, 12 reportaron recadas, 19 estaban todava en camino a
recuperarse, y 14 tenan un persistente TP, y la mitad de estos mantuvieron severos daos.
Personalidades ansiosas y temerosas fueron los mejores predictores de pobres resultados
(O'Rourke D. et al., 1996).

Otros frmacos

Algunos estudios experimentaron con drogas que an no han sido comprobadas como
efectivas en el tratamiento del TP.
A 4 pacientes con TP se les administr bajas dosis de venlafaxina. La resolucin del TP en
los 4 sujetos sugiere que la venlafaxina puede tener un inusualmente rpido inicio de accin
(T. Geracioti, 1995).
En un estudio se evaluaron 21 pacientes con TP c/s Agorafobia que fueron tratados con
inositol o placebo. Los pacientes de inositol mostraron una mejora significativa y tuvieron
efectos colaterales mnimos (Benjamin et al., 1995).
Valproato (divalproex sodium) mostr ser un tratamiento efectivo en algunos estudios
(Woodman y Noyes, 1994; Keck et al., 1993; Keck et al., 1992).
La fenfluramina result, en un estudio, exitosa en el control de los ataques de pnico y
depresin. Se la recomienda para pacientes con sobrepeso que sufran de ataques de pnico,
depresin o bulimia (L. Solyon, 1994).
En una prueba se encontr que la buspirona no fue superior a placebo. Estos resultados son
desalentadores debido a los benignos efectos colaterales y el bajo potencial de abuso de
esta droga (Sheehan et al., 1993).
Otra droga que pareciera ser beneficiosa para el tratamiento del TP es alpidem; adems se
observ que produce efectos adversos leves y que al ir disminuyendo la dosis no hay un
empeoramiento significativo de los sntomas (Schneier et al., 1993).
La gespirona tambin parece ser eficaz para el TP y puede ser ms efectiva que la
buspirona, tal vez porque no tiene afinidad con el receptor de dopamina (Pecknold et al.,
1993).
Agentes que pueden provocar pnico

En algunos estudios se informa sobre casos en los que, pareciera, se ha desarrollado TP a


raz del uso de drogas especficas.
En uno de ellos, se menciona el caso de un sujeto que luego de un tratamiento con
oxaprocina, un antiinflamatorio, desarroll un TP y que, luego de dejar la droga, dej de
tener discretos ataques de pnico aunque qued con una sensacin de inminente desastre
(Hough et al., 1995).
Tambin se sugiere que la pentoxifilina (usada en tratamientos cardiovasculares) puede
favorecer la ocurrencia de ataques de pnico por el aumento de la corriente sangunea y el
dixido de carbono. As lo indica el caso de un hombre de 70 aos tratado exitosamente
durante 4 aos por su TP, que al 2 da de ingerir pentoxifilina comenz a tener ataques
nuevamente (Opler y Gorman, 1994).
S. Carson (1992) informa sobre un paciente que, cuando suspendi fenoxibenzamina
(antagonista alpha-adrenoceptor) desarroll ataques de pnico, no habiendo tenido historia
psiquitrica previa.

Placebo

Debido a que algunas investigaciones arrojan datos significativos en cuanto a la respuesta a


placebo, se han encarado algunos estudios para evaluar especficamente este aspecto,
mientras que otros se han dedicado a analizar la literatura existente para dilucidar la
cuestin.
En un estudio se compararon las respuestas a placebo (28 sujetos), IMI (36 Ss) o ALP (35
Ss) de pacientes con TP y deprimidos. 57% del grupo con placebo y 56% del grupo con
medicacin activa estaban libres de pnico a la 8va. semana de tratamiento, lo cual no
arroja diferencias significativas entre placebo-droga (Shear et al., 1995).
Sin embargo, en una revisin de estudios controlados de placebo, BZ e ISRS se encontr
que las medicaciones son efectivas en estados agudos de TP y que las pruebas en gran
escala muestran diferencias droga-placebo significativas estadstica y clnicamente (R.
Hirschfeld, 1996).
En la revisin que R. Rosemberg (1994) realiza sobre los estudios que han encontrado una
respuesta significativa al placebo en pacientes con TP, concluye que la mayora son estudios
sobre resultados a corto plazo y que, por consiguiente, las implicaciones clnicas deben ser
consideradas con precaucin.
Por su parte, W.A. Merz (1994) afirma que las importantes tasas de abandono de los sujetos
que reciben placebo pueden conducir a invalidar la eficacia de los resultados en estadios
posteriores de los estudios y recomienda que se tome a la tasa como un dato de ineficacia
directamente observable.

Trastorno de pnico y comorbilidad

Diferentes estudios han arribado a la conclusin de que la coexistencia de otro trastorno (ya
sea de ansiedad, depresin u otro tipo) no influye significativamente en los resultados
teraputicos para el tratamiento del ataque de pnico (Laberge et al., 1993; Brown, Antony
y Barlow, 1995; Otto et al., 1996; Black et al., 1995; Albus et al., 1995; Rosemberg y
Jensen, 1994).
Se encontr en pacientes tratados con adinazolam de liberacin sostenida que la severidad
de los sntomas y los resultados de tratamiento a corto plazo no estuvieron relacionados con
la ocurrencia de un episodio previo de depresin mayor secundaria. Slo se encontr una
dbil evidencia de una respuesta ms pobre al tratamiento en sujetos que tenan una
historia de depresin mayor primaria (Maddock et al., 1993).
Keller y col. (1993) hallaron que los pacientes que, adems de tener TP, sufran de
concurrentes episodios de depresin mayor, distimia o trastorno depresivo no especificado,
al ser tratados con IMI o ALP no slo mejoraban sus sntomas fbicos sino que tambin
reducan su depresin.
De todos modos, algunos encuentran que si bien la tasa de comorbilidad puede haber
disminudo una vez finalizado el tratamiento para el TP, sta es probable que se eleve
nuevamente pasado cierto tiempo (Brown, Antony y Barlow, 1996).

Trastornos de ansiedad generalizada


Guillermo Tomasini

Psicoterapia - Farmacoterapia - Benzodiazepinas - Antidepresivos tricclicos - Azapironas -


Inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina - Tratamientos combinados

Psicoterapia

Los abordajes psicosociales actuales para el tratamiento del Trastorno de Ansiedad


Generalizada (TAG) combinan procedimientos de relajacin o meditacin con la terapia
cognitiva con el propsito de hacer que el paciente recobre el control de sus preocupaciones.
Muchos de estos tratamientos incluyen un entrenamiento en cuanto a manejar ms
efectivamente la ansiedad, la incorporacin de estrategias de resolucin de problemas,
identificacin de las fuentes de ansiedad, manejo del tiempo, etc. (Barlow y col., 1992).
Una serie de estudios sugieren la superioridad de este nuevo abordaje psicosocial
comparado con placebos psicosociales o tratamientos alternativos (Borcovec y col., 1993;
Butler y col., 1991; Durham y col., 1994; Power y col., 1990. Citados por Barlow y Lehman,
1996).
Sin embargo, existen dos estudios que sostienen la superioridad de la terapia cognitivo-
conductual (TCC) sobre otras terapias o tcnicas. En un estudio, Borcovec y Costello (1993)
compararon la eficacia de la terapia de relajacin aplicada (TRA), la TCC y la terapia no
directiva (TND) en una muestra de 55 pacientes con diagnstico de TAG segn el DSM-III-R.
A los 12 meses del seguimiento, el 57,9% de los pacientes que recibieron TCC obtuvieron
muy buenos resultados (cerca a la cura), lo cual fue mejor que el 33,3% de los que fueron
tratados con TRA y el 22,2% que fueron expuestos a TND. En otro estudio (Butler, Fennell,
Robson y Gelder, 1991) los autores compararon el efecto de la TCC, la terapia conductual
(TC) y un grupo de control en lista de espera, en 57 sujetos con TAG. Los resultados
mostraron una clara ventaja de la TCC sobre la TC, junto con un patrn constante de
cambio a favor de la TCC en mediciones de ansiedad, depresin y cognicin.
Con respecto a la comorbilidad del TAG con otros trastornos cabe mencionar el artculo de
Borcovec et al., (1995). Los autores mencionan un estudio hecho con 55 pacientes con TAG
(como trastorno principal) con altos ndices de diagnsticos comrbidos, siendo los ms
frecuentes las fobias simple y social. La presencia de diagnsticos adicionales declin
notablemente desde la pre-terapia hasta el seguimiento, despus de haber sido tratados con
psicoterapia.
El tema del manejo de las preocupaciones ha sido trabajado en particular por Brown y col.
(1993) (citado por Barlow y Lehman, 1996). Ellos desarrollaron un tratamiento para el
control de las preocupaciones en el cual los pacientes son expuestos directamente y
habituados al proceso mismo de la preocupacin. En general, la TCC ayuda al sujeto a llevar
a cabo actividades normales con xito, a controlar la ansiedad al reconocer pensamientos
ansigenos, y a explorar alternativas de accin ms prcticas y realistas.
Desde la psicoterapia, la combinacin de tcnicas cognitivas y conductuales es ms efectiva
que administrar cualquiera de las dos tcnicas por separado. El abordaje cognitivo apunta a
las distorsiones cognitivas del paciente. El abordaje conductual se dirige a los sntomas
somticos (Butler et al., 1991).

Farmacoterapia

Las drogas empleadas para el tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
pueden agruparse en cuatro categoras: benzodiazepinas, antidepresivos tricclicos,
azapironas, e inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina.
Las BZ y las buspironas son los dos principales frmacos que se indican para el tratamiento
del TAG (Dubovsky, 1990). Segn este autor, puede intentarse con tricclicos o antagonistas
B-adrenrgicos en caso que las BZs y la buspirona fracasaran.

Benzodiazepinas (BZ)

Las BZ han sido el soporte principal del tratamiento farmacolgico del TAG, en gran parte
por reducir con rapidez los sntomas centrales del trastorno. As, las BZ representan los
agentes de primera lnea no slo por su eficacia sino tambin por su seguridad, ambas bien
establecidas (Rickels et al., 1983; Shader y Greenblatt, 1993. Citados por Rocca et al.,
1997).
Sin embargo, durante los ltimos aos una serie de descubrimientos han generado
preguntas sobre el tratamiento con BZ. En uno, la buspirona mostr ser bastante eficaz en
el tratamiento del TAG (Rickels, Wiseman y Norstad et al., 1982). En otro, la misma droga
arroj ptimos resultados con pacientes TAG y sntomas depresivos leves (Sramek, Tasman,
Suri y Hornig-Roham, 1996). Finalmente, hay evidencia de que los tricclicos son tan
efectivos como las BZ en el tratamiento del TAG (Johnstone et al., 1980; Kahn et al., 1986;
Hoehn-Saric, Mc Leod y Zimmerly, 1988; Rickels et al., 1993. Citados por Rocca et al.,
1997).
Un gran nmero de estudios sugieren que el tratamiento con BZ es efectivo en el TAG, an
cuando estos resultados son relativamente no confiables y todava no confirmados (Rickels y
Schweizer, 1990). Las razones de las discrepancias reportadas en la literatura pueden estar
relacionadas al hecho de que muchos de los estudios incluyeron pacientes heterogneos con
sntomas vagos de depresin y ansiedad; adems interviene el hecho de que el criterio
diagnstico del TAG ha cambiado considerablemente durante los ltimos 10-15 aos. En
adicin, debido a los cambios en el criterio diagnstico, los estudios conducidos en los aos
80 pueden no ser comparables a las evaluaciones farmacolgicas hechas en los aos 90.
A pesar de estas consideraciones, el estudio del efecto de las BZ en el TAG tiene vigencia.
Nuevos ansiolticos estn siendo desarrollados. Bretazenil y abecarnil (agonistas del receptor
benzodiazepina parcial) han mostrado efectos ansiolticos (Ballenger et al., 1992; Haefely et
al., 1992. Citados por Taylor, 1995). Estos nuevos agentes puede que tengan las ventajas
de la BZ, como menor riesgo de dependencia fsica. Sin embargo, se necesitan ms estudios
para evaluar su eficacia a largo plazo.
Existe una serie de estudios recientes que sostienen la efectividad de diversos agentes BZ
para tratar el TAG. En un trabajo publicado (Schweizer y Rickels, 1996) se afirma que si
bien el manejo a largo plazo del TAG es frecuentemente complicado por cuadros
comrbidos, el uso de las BZ es altamente efectivo en aliviar los sntomas, an cuando la
recada es alta. Otros autores evaluaron los efectos de diazepam en mujeres con TAG
(Pourmotabbbed, Mc Leod, Hoehn-Saric y Hipsley, 1996). En este estudio se concluye lo
siguiente: diazepam fue efectivo en atenuar los sntomas del TASG (durante las tres
primeras semanas de tratamiento); los sntomas somticos respondieron mejor que los
sntomas psquicos; los pacientes presentaron mayor ansiedad a raz de la discontinuacin
abrupta de la droga; y hubo ansiedad recurrente luego de las 6 semanas de la
discontinuidad. El efecto del alprazolam tambin ha sido evaluado. En un estudio con
pacientes con TAG y trastornos de pnico stos respondieron satisfactoriamente a la droga
(Klein, Zinder, Colin y Zilberman, 1995).

Antidepresivos tricclicos (ATC)

Con relacin al uso de antidepresivos en el tratamiento del TAG, slo los tricclicos han sido
evaluados (Rocca, Fonzo, Scotta, Zanalda y Ravizza, 1997).
Hoehn-Saric, Mc Leod y Simmerli (1988) trataron pacientes con TAG en un estudio
comparativo de alprazolam e imipramina. La imipramina result ser comparable con
alprazolam como ansioltico, pero fue superior en reducir la depresin, sensibilidad
interpersonal, obsesionalidad y sntomas somticos. Ms recientemente, Rickels, Downing,
Scweizer y Hassman (1993) compararon imipramina, trazodona, diazepam y placebo por
ms de 8 semanas en pacientes no depresivos con TAG. Los resultados manifiestan una
eficacia comparable para estas tres drogas.
Wingerson, Nguyen y Roy-Byrne (1992), citado por Lydiard et al., (1996), evaluaron los
efectos de la clomipramina (50-250 mg/da) en 10 pacientes con TAG en un estudio abierto.
5 pacientes tuvieron efectos colaterales intolerables pero aquellos que se mantuvieron en
tratamiento experimentaron una mejora significativa.
Si bien los ATC son una alternativa razonable para tratar pacientes con TAG, la activacin y
otros efectos colaterales puede limitar su uso para algunos pacientes.

Azapironas

La buspirona presenta una eficacia comparable a las BZ en el tratamiento del TAG (Rickels y
Schweizer, 1993). Sin embargo, las ventajas de las azapironas por sobre las BZ incluyen
carencia del abuso potencial, baja dependencia fsica y ausencia de potenciacin frente al
alcohol, hipnticos o sedantes. Pero una desventaja es el inicio de accin gradual (2
semanas o ms) adems de sntomas gastrointestinales (quejas abdominales) y mareo. Si
bien estos datos son reales, la buspirona produce menos somnolencia y problemas
psicomotres que las BZ, y su discontinuidad puede darse ms fcilmente que en las BZ
(Sussman, 1993).

Inhibidores selectivos de Recaptacin de Serotonina (ISRS)


El rol de los ISRS en el TAG ha sido poco estudiado. En un estudio con 81 pacientes con
diagnstico de TAG se compararon los efectos de tres drogas: paroxetina (un ISRS),
imipramina (un ATC) y 2-clordesmetildiazepam. Aproximadamente dos tercios de los
pacientes que completaron el estudio mejoraron notablemente con estas tres drogas. La
paroxetina y la imipramina son eficaces en sntomas psquicos, mientras que la 2-
clordesmetildiazepam lo es sobre sntomas somticos (Rocca, Fonzo, Scotta, Zanalda y
Ravizza, 1997).
En vista de que el TAG a menudo coexiste con otros trastornos psiquitricos como el
trastorno de pnico, depresin y fobia social (Brawman-Mintzer et al., 1993, citado por
Lydiard, 1996), los ISRS pueden llegar a ser muy tiles si se hicieran ms estudios
controlados que sostengan la experiencia clnica.

Tratamientos combinados

Instrumentar en forma conjunta psicoterapia, farmacoterapia y apoyo, es el tratamiento


eficaz para los pacientes con TAG (Gabbard, 1992).
Las BZ son los frmacos de eleccin en este trastorno. An cuando el paciente pueda
tomarlas cada vez que est ansioso y segn su criterio, lo ideal es prescribirlas por un
tiempo corto mientras se implementan abordajes psicosociales (Abelson et al., 1991). En
este estudio, los autores sostienen que del 25 al 30% de pacientes no responden, al tiempo
que presentan otras dificultades como dependencia, tolerancia, bajo nivel de alerta con
consecuentes riesgos de accidentes, y la imposibilidad de suspender la medicacin en forma
abrupta.

Trastorno obsesivo-compulsivo
Guillermo Tomasini

Psicoterapia - Farmacoterapia - Inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina - Buspirona -


Otras drogas y tcnicas bioqumicas - Combinaciones y terapias de aumentacin - Dosis, duracin
y recada - Tratamientos combinados

Psicoterapia

Dentro del espectro de tratamientos disponibles para el TOC, la terapia de Exposicin y


Evitacin de la Respuesta (EER) ha emergido con fuerte evidencia de eficacia (Barlow, 1988;
Rachman, Hodgson, 1980. Citados por Barlow y Lehman, 1996). Con la EER, el paciente es
expuesto a estmulos que disparan pensamientos obsesivos como sustancias contaminantes,
y/o es expuesto directamente a pensamientos obsesivo-intrusivos al tiempo que se evita
que se den los rituales acostumbrados (Salkovskis, Westbrook, 1989).
La EER ha sido evaluada extensamente. Una publicacin identific 16 estudios donde se
administr la ERR en forma apropiada y se hizo un seguimiento de los pacientes por un
promedio de 29 meses, describiendo quienes respondieron y quienes no (Foa, Kosak, 1996).
Los resultados fueron alentadores.
Hiss et al. (1994) demostraron que la adicin de procedimientos de prevencin de recadas
-comnmente usadas con los trastornos adictivos- al ERR evitaba la recada por un
promedio mayor de 6 meses comparado con un grupo placebo de control. Los estudios que
sostienen la eficacia del EER incluyen una serie de autores y planteos afines. Abramowitz
(1997) confirma la eficacia de ERR, Baer (1996) sostiene que la terapia conductual junto
con la exposicin y la evitacin del ritual, con o sin farmacoterapia, son efectivas para el
tratamiento del TOC. En esta lnea, hay autores que confirman la eficacia de la exposicin,
dentro de la terapia conductual (Munford et al., 1994; Fals-Stewart, 1993; Fals-Stewart et
al., 1993). As, Munford et al. (1994) plantean que el elemento teraputico crtico en el
tratamiento del TOC es la confrontacin prolongada del individuo con el estmulo que
provoca el pensamiento obsesivo o la accin compulsiva, sin que el sujeto se enganche en
conductas ritualistas de evitacin o distorsiones cognitivas. Segn O'Connor y Robillard
(1995), es importante operar en el proceso de inferencias ilgicas que generan creencias
bsicas errneas. Dentro de la terapia cognitiva se deben seguir los principios de: educar al
paciente sobre su enfermedad, exponerlo gradualmente a los estmulos obsesigenos, y
hacer que el paciente lleve un registro diario con la naturaleza y la cantidad de tiempo
perdido por da en sus obsesiones o compulsiones (Du Pont, 1996).
La eficacia de la tcnica de exposicin fue evaluada con el estudio de Cottraux et al. (1993).
Los autores hicieron un estudio donde compararon los efectos de la terapia de exposicin,
fluvoxamina, y la combinacin en 60 pacientes con TOC. A los 18 meses del seguimiento,
ms del 80% de los pacientes tratados con exposicin y fluvoxamina y aquellos con
exposicin y placebo no estaban recibiendo tratamiento farmacolgico, versus el 40% de
pacientes que haban recibido anti-exposicin con fluoxamina.
De la literatura revisada surge la postura clnica que favorece el uso de la terapia cognitivo-
conductual, con especial nfasis en la utilizacin de EER. Muchos pacientes se han
beneficiado con este abordaje, especialmente combinado con farmacoterapia. Sin embargo,
segn Jenike (1993), el fracaso de un tratamiento de TOC puede deberse a diversos
factores como falta de cumplimiento en el programa conductual, comorbilidad, conductas
ritualistas severas, diagnstico inexacto, y tratamientos inadecuados.
En cuanto a las posturas psicoteraputicas psicodinmicas, Kay et al., (1996) concluyen que
si bien este abordaje tiene relevancia en el tratamiento del TOC, su aporte se centra en
tratar a un sujeto que sufre, ms que en eliminar los sntomas que lo quejan.
La terapia familiar proporciona apoyo emocional, informacin y consejo sobre cmo tratar al
paciente y construr una alianza teraputica con los miembros del ncleo familiar (Black et
al., 1992).

Farmacoterapia

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) es uno de los desrdenes de ansiedad ms difciles


y refractarios de tratar. El TOC es una enfermedad crnica y aquellos que la sufren
probablemente requieran tratamiento farmacolgico y psicolgico indefinidamente. Este
trastorno constituye uno de los ms estudiados dentro de los trastornos de ansiedad, de
acuerdo a la clasificacin diagnstica del DSM-IV.
Hay muchas drogas, combinacin de drogas, y tcnicas que han sido evaludas para
determinar la lnea de tratamiento de preferencia del TOC en sus diversas modalidades de
presentacin, incluyendo temas como comorbilidad y efectos colaterales. Los agentes ms
estudiados son los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina, buspirona, otras
drogas / tcnicas bioqumicas, y ciertas combinaciones de drogas con propiedades
antiobsesivas confirmadas.

Inhibidores selectivos de Recaptacin de Serotonina (ISRS)

Mucho se ha avanzado en el conocimiento del uso de los ISRS para el tratamiento del TOC
en los ltimos 10 aos. Hay numerosos estudios que confirman la eficacia de estos agentes
para el manejo de este trastorno. Es ms, para muchos los ISRS constituyen los agentes
farmacolgicos de primera lnea, an cuando para otros la clomipramina es el agente de
tratamiento de preferencia. Los agentes en cuestin son: clomipramina (Pigott, 1996; Stein
et al., 1992), clomiprane (Abramowitz, 1997; Smeraldi et al., 1992), sertralina (Byerly et
al., 1996; Greist et al., 1995), fluvoxamina (Freeman et al., 1994; Cottraux et al., 1993;
McDougle et al., 1993), fluoxetina (Wood et al., 1993; Montgomery et al., 1993; March,
1992), y los ISRS en general (Baer, 1996; Dolberg et al., 1996; Mundo et al., 1995;
Rasmussen et al., 1993; Goodman et al., 1992).
De acuerdo al estudio de Koran et al., (1996), tanto la fluvoxamina como la clomipramina
fueron igualmente efectivas en reducir los sntomas TOC y ambas fueron bien toleradas. Sin
embargo, tuvieron distintos perfiles en cuanto a efectos adversos. La fluvoxamina produjo
ms insomnio, nerviosismo y dispepsia, mientras que la clomipramina genera ms boca
seca e hipotensin postural.
En un estudio hecho por Ravizza et al., (1995) los autores concluyen que los pacientes que
no responden al tratamiento de clomipramina o fluoxetina tienen algunos de los siguientes
factores: edad temprana de aparicin del TOC, trastorno de personalidad esquizotpica,
compulsin y una mayor duracin de la enfermedad. El dato de la edad temprana de
aparicin confirma los hallazgos hechos por Ackerman et al. (1994) quienes descubrieron
que una aparicin tarda del trastorno es un fuerte predictor de respuesta de clomipramina
en el trastorno del TOC. En un trabajo hecho por Mattes (1994) los resultados sugieren que
aquellos pacientes que no responden a dosis stndar de clomipramina o fluoxetina
probablemente no respondern a la fluvoxamina. En el estudio hecho por McDougle et al.,
(1993) los resultados sugieren que la monoterapia de fluoxamina puede llegar a ser menos
eficaz en mejorar los sntomas TOC con un trastorno de tic crnico comrbido, comparado
con pacientes TOC sin esta comorbilidad.
A manera de sntesis, la eficacia de los ISRS ha sido confirmada y se trabaja con las
siguientes dosis: fluoxetina (20-80 mg/da), fluoxamina (100-300 mg/da), y sertralina (50-
200 mg/da), en cuanto a los ISRS ms empleados.
Si bien es cierto que la clomipramina fue el primer agente para el tratamiento del TOC (en
EEUU), en la actualidad esta droga no constituye el tratamiento inicial porque produce ms
efectos colaterales severos que los nuevos ISRS arriba mencionados. La clomipramina es
efectiva, pero los nuevos ISRS lo son ms (Du Pont, 1996; Fineberg et al., 1992). En un
meta-anlisis (Greist et al., 1995) se examinaron varios agentes antiobsesivos. Se concluy
que si bien la clomipramina es ms potente que la fluoxetina, fluvoxamina y sertralina, los
efectos colaterales de la clomipramina son ms severos que los generados por estos ISRS.
Los efectos colaterales en cuestin son: activacin, molestias gastrointestinales,
disfunciones sexuales y somnolencia.
Con todo, cabe mencionar una serie de estudios que han reportado efectos indeseables
como consecuencia del uso de la fluvoxamina. Trabert et al. (1995) reportaron el caso de un
sujeto que siendo tratado con fluvoxamina present actividad epilptica con ataques,
despus de haber ingerido alcohol (cerveza). Fennig et al. (1994) publicaron el caso de un
muchacho de 14 aos de edad, diagnosticado con TOC, que siendo tratado con fluvoxamina,
desarroll sntomas del sndrome de Tourette con agravamiento de los sntomas TOC. Los
sntomas del sndrome de Tourette desaparecieron cuando se discontinu la fluvoxamina y
reaparecieron a raz de la readministracin de la droga. Diaferia et al. (1994) reportaron
sobre 5 sujetos que con diagnstico TOC y recibiendo fluvoxamina (200 mg/da o ms)
presentaron cambios conductuales y de nimo que incluyen activacin motora, descontrol de
impulsos, agresin y disforia. Finalmente, George y Trimble (1993) presentaron el caso de
una mujer con TOC y sndrome de Tourette que despus de 4 semanas de fluvoxamina tuvo
una reaccin distnica aguda.

Buspirona

La buspirona, un ansioltico con una actividad receptora con serotonina 5-HT, ha arrojado
resultados conflictivos en el tratamiento del TOC. Algunos estudios muestran un beneficio
mientras que otros no (Goodman et al., 1992). Maruno y Hart (1992) mostraron eficacia.
Farid y Bulto (1994) reportaron el caso de un hombre de 32 aos que, no habiendo
mejorado despus de haber intentado todos los tratamientos posibles, mostr una modesta
mejora en sus sntomas generales. Pato et al., (1991) concluyen que la buspirona por s
sola es igual en eficacia a la clomipramina. Por otro lado, Jenike y Baer (1988), citado por
Lydiard et al., (1996), reportan que la buspirona no tiene efectos positivos.

Otras drogas y tcnicas bioqumicas

Hay numerosos estudios que han evaluado la eficacia de ciertas drogas y tcnicas
bioqumicas especficas para el tratamiento del TOC. Dentro de las tcnicas se mencionan la
terapia electroconvulsiva de shock (TEC) y la psicociruga. Hay cuestionamientos sobre el
uso de la TEC ya que esta tcnica est puesta en duda por unos e indicada por otros. Jenike
y Rauch (1995) afirman que la TEC no es una alternativa para el paciente TOC resistente a
la medicacin porque la evidencia de los efectos antiobsesivos de esta tcnica no amerita su
uso. Mientras que otros autores (Goodman et al., 1992) afirman que la TEC puede que
tenga un rol en el tratamiento del paciente TOC que se muestra refractario a distintos
abordajes farmacolgicos y conductuales. Tambin afirman que la psicociruga es una opcin
en el TOC severo y refractario.
En casos extremos de TOC refractario, debe considerarse primero la aplicacin de una
terapia electroconvulsiva. De continuar, la psicociruga (cingulotoma) constituye un
abordaje efectivo (20-30% de eficacia) (Jenike et al., 1991).
En relacin a drogas alternativas de tratamiento, hay estudios que sugieren la eficacia de
inositol (Fux et al., 1996), venlafaxina (Yaryura-Tobas, Neziroglu, 1996; Ananth et al,
1995), trazodona (Sunkureddi, Markowitz, 1993), alprazolam (Du Pont, 1996), clonazepam
(Hewlett et al., 1990). El uso de clozapina ha arrojado resultados conflictivos, lo cual refleja
la necesidad de mayor investigacin. Tambin se han reportado trabajos sobre drogas con
efectos indeseados. Drogas como pentagastrin, por tener propiedades que inducen el pnico
(de Leeuw et al., 1996); antidepresivos, por generar mana (Berk et al., 1996); naxolona,
por exacerbar la ansiedad y los sntomas TOC (Keuler et al., 1996); y risperidona, por su
potencial de hacer que las compulsiones retornen (Remington, Adams, 1994).

Combinaciones y terapias de aumentacin


Si el tratamiento farmacolgico inicial resulta en una respuesta parcial o en ausencia de
respuesta, la terapia de aumentacin a menudo es considerada. Sin embargo, no hay
evidencia de que un agente dado sea consistentemente efectivo en mejorar la respuesta
antiobsesiva del agente inicial.
Las terapias de aumentacin consisten en agregar una droga determinada a un tratamiento
monoteraputico hasta entonces ineficaz. As, hay estudios que sostienen que los siguientes
agregados son eficaces en el tratamiento del TOC: aumentarles risperidona a los ISRS
(Saxena et al., 1996; Allen, 1995), aumentarle risperidona a la fluvoxamina (McDougle et
al., 1995), aumentarle risperidona a la medicacin en general (Jacobsen, 1995), aumentarle
litio a la fluoxetina (Ruegg et al., 1992; Bajulaive, Addonizio, 1992), aumentarle
antagonistas de dopamina al rgimen de tratamiento con ISRS (McDougle et al., 1994;
Goodman et al., 1992), aumentarle buspirona a la clomipramina (Pigott et al., 1992).
En lo que respecta a terapias con drogas adjuntas o combinadas se ha reportado eficacia en
las siguientes combinaciones: pindolol junto con ISRS (Koran et al., 1996), un antagonista
de dopamina junto con fluoxetina en pacientes con TOC y con un trastorno de tic (Goodman
et al., 1992), y clomipramina junto con fluoxetina (Browne et al., 1993).

Dosis, duracin y recada

En general, la medicacin debe ser iniciada con una dosis moderada con incrementos
graduales. Aquellos pacientes que no responden a un agente antiobsesivo puede que
respondan a otro, y en esos casos es necesario conducir una serie de ensayos secuenciales
con otros agentes antes de conclur que el sujeto es refractario al tratamiento
farmacolgico. Los datos controlados existentes sugieren que los pacientes deben ser
tratados al menos 10 semanas antes de conclur que la medicacin es ineficaz.
En cuanto a la recada despus de la discontinuidad de la farmacoterapia se sabe poco. Pato
et al., (1988), citado por Lydiard et al., (1996) reportaron un rpido retorno de sntomas
TOC despus de una abrupta discontinuidad de clomipramina en 90% de 17 pacientes. La
recada despus de la discontinuidad es altamente probable, concluye el estudio.
Se necesitan ms estudios que investiguen la dinmica de la recada dentro del tratamiento
de este trastorno.

Tratamientos combinados

Dadas las caractersticas psicofisiolgicas y refractarias particulares del TOC, la combinacin


de farmacoterapia y psicoterapia disminuye en forma significativa los sntomas (Hollander,
1992).
Si bien se afirma que la combinacin de psicoterapia y psicofarmacologa es eficaz en el
tratamiento del TOC, Jenike (1992) sostiene que la terapia conductual es tan eficaz como la
farmacoterapia. Incluso, la terapia conductual ofrece mejores resultados a largo plazo.

Fobia social
Guillermo Tomasini

Psicoterapia - Fobia social - Fobia especfica - Farmacoterapia - Inhibidores de Monoamino


Oxidasa (IMAO) - Benzodiazepinas (BZ) - Inhibidores Selectivos de Recaptacin de Serotonina
(ISRS) - Buspirona - Otros agentes - Tratamientos combinados

Psicoterapia

Fobia social.- Existe un consenso creciente de que la mejor intervencin psicosocial


combina los tratamientos que incluyen la exposicin a situaciones sociales y la terapia
conductual (TC).
Heimberg et al. (1990, 1993) desarrollaron un grupo de tratamiento cognitivo-conductual
(GTCC) que consiste en ejercicios estructurados de exposicin en el contexto de la terapia
grupal, combinados con la terapia cognitiva. Heimberg et al. (1990) contrastaron su GTCC
con un tratamiento de placebo creble y con psicoterapia educacional de apoyo (PEA). El
GTCC fue superior a la PEA en varias medidas en el post-tratamiento. Un seguimiento de 5
aos indic que los individuos que recibieron GTCC tenan mayor probabilidad de mantener
sus logros y continuaron en mejor condicin que los sujetos PEA.
Lydiard y Falsetti (1995) mencionan que existe evidencia que la terapia cognitivo-conductual
(TCC) es eficaz en la FS; y que en general, los abordajes no farmacolgicos efectivos
incluyen entrenamiento social, exposicin y TCC, entre otros. La tcnica de inundacin
(flooding) tambin es til. En un estudio comparativo hecho con 72 fbicos sociales, se
compararon los efectos de la inundacin, atenolol y placebo (Turner, Beidel, Jacob, 1994).
Los resultados indicaron que la inundacin fue consistentemente superior al placebo, y ste
superior al atenolol.

Fobia especfica.- Los tratamientos basados en la exposicin constituyen la opcin clnica


de primera lnea para todos los pacientes con fobia especfica. As, Cottaux (1993) concluye
diciendo que la psicoterapia conductual, a travs de la exposicin in vivo, es el tratamiento
de preferencia para la fobia simple (o especfica segn el DSM-IV).
La terapia eficaz de la fobia a la sangre / injecin / herida requiere el uso de la exposicin
gradual in vivo hacia estmulos con ms carga fobgena, con el agregado de que el paciente
haga ejercicios de tensin muscular para mantener una adecuada presin sangunea (Ost y
col., 1987, 1989. Citado por Barlow y Lehman, 1996).
Una reciente innovacin es el tratamiento de la fobia especfica en una sola sesin. En esta
se le presenta al paciente una jerarqua de estmulos temidos durante una sola sesin, que
puede tomar varias horas. Ost y col. (1991) reportaron resultados ptimos.
La investigacin sobre la fobia al discurso en pblico sugiere tcnicas como:
desensibilizacin sistemtica, entrenamiento de destrezas sociales, inundacin imaginativa,
relajacin aplicada, exposicin graduada, manejo de ansiedad, y procedimientos de
reestructuracin cognitiva (Heimberg y Barlow, 1991. Citado por Taylor, 1995).

Farmacoterapia

La informacin acerca de la efectividad del tratamiento farmacolgico para la Fobia Social


(FS) se ha acumulado casi exclusivamente en los ltimos 10 aos. Sin embargo, los datos
concernientes a estrategias comparativas, ndices de recada despus de la discontinuidad, y
tratamiento a largo plazo requieren mayor investigacin. Muchos de los estudios
farmacolgicos son pequeos en escala y no controlados.
Dentro de las drogas estudiadas para el tratamiento de la FS se encuentran las siguientes:
Inhibidores de Monoamino Oxidasa, Benzodiazepinas, Inhibidores Selectivos de
Recapatacin de Serotonina, Buspirona, y otros agentes.

Inhibidores de Monoamino Oxidasa (IMAO)

La droga fenelzina es la ms rigurosamente estudiada para el tratamiento farmacolgico de


la FS. Estos descubrimientos han sido replicados (Versiani et al., 1992). Otro IMAO
(tranilcipromina, en ensayos abiertos), tambin aparenta ser efectivo.
Liebowitz et al. (1992) compararon fenelzina (76 mg/da), atenolol (98 mg/da), y un
placebo por 16 semanas (n= 74). Los pacientes con FS circunscripta a situaciones sociales y
aquellos con una FS generalizada se beneficiaron significativamente de la fenelzina. En otro
estudio se sugiere que si bien la fenelzina es ligeramente ms efectiva que la moclobemida
(un IMAO reversible) al tratar los sntomas de la FS, la segunda droga es mejor tolerada que
la primera (Versiani, Nardi, Mundin, Alves et al., 1992).
Otro IMAO estudiado es la brofaromina (un IMAO reversible). La brofaromina es efectiva en
aliviar los sntomas centrales de la FS, pero genera efectos colaterales como disturbios del
sueo, boca seca y nuseas (Fahlen, Nilsson, Borg, Humble et al., 1995); la moclobemida y
la brofaromina son efectivas en el tratamiento de la FS (den-Boer, van Vliet, Westenberg,
1995; Liebowitz, Scheier, Gitow, Feerick et al., 1993). Asimismo, la brofaromina (150
mg/da), por s sola, genera notables mejoras en medidas de ansiedad social, evitacin
fbica, ansiedad general y sensibilidad interpersonal (Van Vliet, den-Boer, Westenberg,
1992). Sin embargo, Garca-Borreguero y Bronisch (1992) reportaron el caso de un hombre
de 49 aos diagnosticado con FS que mejor notablemente con brofaromina (150 mg/da)
pero recay luego de 6 semanas de dejar el hospital.

Benzodiazepinas (BZ)

Los primeros reportes sobre la efectividad de alprazolam para el tratamiento de la FS fueron


confirmados por Gelernter et al. (1991) citado por Lydiard (1996), quien compar
alprazolam, fenelzina, tratamiento cognitivo-conductual y placebo con instruccin de auto-
exposicin. Ambas medicaciones, la terapia cognitivo-conductual y la auto-exposicin
mostraron efectividad, pero los resultados sugieren la superioridad del IMAO fenelzina sobre
la BZ alprazolam. Dos meses despus de la discontinuidad, el grupo alprazolam perdi
algunos de los efectos teraputicos, all donde los grupos fenelzina y de terapia cognitivo-
conductual mantuvieron ms logros teraputicos que los otros grupos.
Otra BZ estudiada es Clonazepam. En un estudio conducido por Davidson, Potts et al.,
(1993) los autores concluyen que clonazepam es efectiva para la FS, en sus formas tanto
aguda como crnica. A un ao de seguimiento los pacientes mantuvieron beneficios
teraputicos en dosis menores que al inicio del tratamiento. No se desarroll tolerancia, el
tratamiento fue bien tolerado y los efectos colaterales, como sedacin y dificultades de
memoria o concentracin, disminuyeron con el tiempo. En adicin, cuatro de los autores
anteriores sostienen que clonazepam es eficaz para tratar los sntomas de la FS
especialmente la ansiedad de rendimiento, ansiedad social generalizada, miedo, evitacin y
sensibilidad interpersonal (Davidson, Potts, Richichi, Krishman, 1993).

Inhibidores Selectivos de Recaptacin de Serotonina

Existen estudios de casos, ensayos abiertos y estudios controlados que han sugerido que los
ISRS (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina y paroxetina) son efectivos en el tratamiento de la
FS. En la publicacin de Jefferson (1996) se menciona que hay ciertos descubrimientos que
sugieren que la disfuncin de serotonina juega un rol parcial en la etiologa del trastorno.
Por otro lado, Potts y Davidson (1992) confirman una anormalidad dopaminrgica
relacionada a la FS.
En cuanto a la eficacia de la sertralina cabe mencionar lo siguiente. Katzelnick, Jefferson,
Greist, Koback (1994), citados por Lydiard et al., 1996, usando un diseo cruzado,
observaron una marcada mejora en 42% de 12 pacientes tomando sertralina versus un
17% de los que reciban placebo. Otros estudios que validan el uso de la sertralina incluyen
trabajos hechos por Czepowicz et al., (1995); Roberts et al. (1995); Van-Ameringen et al.
(1994); Katzelnick et al. (1995).
En lo que respecta a la fluvoxamina, un estudio con un diseo paralelo y controlado con
placebo indic que esta droga era ms efectiva que el placebo en medidas de ansiedad
social (van Vliet, den-Boer, Westenberg, 1994). En este estudio se sugiere que los
mecanismos serotonrgicos podran estar implicados en el proceso de la ansiedad social.
La eficacia de la paroxetina ha sido sostenida por Stein et al., (1994) y Ringold (1994). Sin
embargo, en un estudio controlado con placebo (Stein et al., 1996) los autores afirman que
si bien la paroxetina es til al tratar los sntomas de la FS, hay altos ndices de recada si la
droga es discontinuada prematuramente. En el mismo trabajo, los investigadores sostienen
la necesidad de ms estudios para determinar la duracin ptima de la farmacoterapia de
mantenimiento para la FS, y si ciertas intervenciones psicoteraputicas, antes de la
discontinuidad de la medicina, podran evitar la recada.
En relacin a la fluoxetina, Schneier et al., (1992), Black et al., (1992) y Liebowitz (1993)
sostienen que este agente ha mostrado eficacia en el tratamiento de la FS. En adicin, van
Ameringen, Mancini y Streiner (1993) afirman que la fluoxetina es til en la reduccin de la
ansiedad social y la evitacin fbica.

Buspirona

La buspirona ha sido examinada, en un ensayo abierto, como alternativa de tratamiento


para las FS pero se han obtenido resultados modestos (Schenier et al., 1993). Por otro lado
hay evidencia clnica que sugiere que la adicin de buspirona al tratamiento de la FS con
ISRS puede ser beneficiosa para pacientes que no responden satisfactoriamente a los ISRS
(van Ameringen et al., 1996).

Otros agentes

Si bien los estudios controlados con bloqueantes beta-adrenrgicos (atenolol) han sido no
concluyentes (Liebowitz et al., 1992; Turner, Beidel, Jacob, 1994), algunos clnicos piensan
que estos agentes pueden ser eficaces para la FS discreta / especfica (den-Boer, van Vliet,
Westenberg, 1995; Marshall, 1992; Jefferson, 1996).
Sobre la base de los datos recogidos acerca de los ISRS, y debido a los inconvenientes
asociados con las BZ (dependencia fsica, memoria alterada) y los IMAO (efectos colaterales
y restricciones alimentarias), se recomienda empezar el tratamiento farmacolgico con los
ISRS, con el uso subsecuente de las BZ o IMAO para los pacientes con FS que no responden
o no toleran los ISRS.
Tratamientos combinados

Se han realizado estudios comparando la terapia cognitivo-conductual y la farmacologa.


Lydiard y Falsetti (1995) opinan que la eficacia de ambos abordajes ha sido demostrada
inequvocamente y se recomienda el uso concurrente de ambos.
El uso conjunto de psicoterapia y farmacoterapia da mejores resultados que cada una de las
terapias por separado (Gabbard, 1991; Marshall, 1995).

Trastornos por estrs post-traumtico


Guillermo Tomasini

Psicoterapia - Terapia Cognitivo-Conductual - Psicoterapia Psicodinmica - Hipnoterapia -


Movimientos Oculares, Desensibilizacin y Reprocesamiento - Programacin Neurolingstica -
Otros abordajes y tcnicas - Farmacoterapia - Antidepresivos tricclicos (ATC) - Inhibidores de
Monoamino Oxidasa (IMAO) - Inhibidores Selectivos de Recaptacin de Serotonina (ISRS) -
Benzodiazepinas (BZ) - Otros agentes - Tratamientos combinados

Psicoterapia

En esta seccin se har una presentacin actualizada de las corrientes psicoteraputicas y


abordajes ms empleados para el tratamiento del TEPT.

Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)

La terapia cognitivo-conductual, con sus mtodos y tcnicas, constituye el abordaje


psicoteraputico ms indicado para el tratamiento del TEPT (Marmar, Foy, Kagan y Pynoos,
1993).
Como consecuencia de la amplitud de mtodos y tcnicas de la TCC hay ciertos autores que
han enfatizado ciertos procedimientos por sobre otros. As, hay quienes sostienen que la
perspectiva narrativa de la disrupcin traumtica tiene importancia en el nivel prctico /
aplicado (Neimeyer y Stewart, 1996); en la misma lnea, Bloom (1996) plantea que la
terapia debe ayudar a la vctima no slo a revivir el trauma sino a poner el trauma en forma
narrativa. Lo que constituye el estrs post-traumtico no es el evento externo en s sino la
respuesta afectiva involucrada hacia el evento (Stone, 1993).
Como parte de las estrategias cognitivas de tratamiento, Musicar y Josefowitz (1996)
plantean ciertos componentes teraputicos: educacin, ayudar al paciente a identificar e
integrar en la conciencia cotidiana el recuerdo traumtico (o patrones de flashbacks), y
disear estrategias de manejo del trauma. Asimismo, Marshall y Dobson (1995) afirman que
para que una resolucin teraputica efectiva se d deben cumplirse una serie de elementos.
Estos elementos incluyen: desarrollo de una conciencia emocional y cognitiva con el trauma,
reconocimiento de la divergencia entre los valores antes y despus del trauma, modificacin
del significado del yo (self), manejo personal y destrezas sociales. Para el tratamiento de las
pesadillas se incluyen tcnicas como grupos de sueo, alteracin en el relato, conversin en
el ttulo del relato, y la modalidad "enfrenta y conquista" (Coalson, 1995).

La puesta en prctica de la terapia cognitivo-conductual

Una ntegra evaluacin es crucial como elemento previo al inicio del tratamiento. Al evaluar
a la vctima del trauma es importante revisar informacin sistemtica acerca de:
caractersticas de exposicin al trauma, reacciones emocionales, cognitivas, conductuales y
fisiolgicas durante e inmediatamente despus de la experiencia traumtica, componentes
del estmulo y la respuesta que se han convertido en parte de la memoria de miedo,
exposicin previa a otro(s) trauma(s), y otros factores que puedan influr en el desarrollo y
el mantenimiento del TEPT. En general, la TCC busca operar en el sistema estmulo-
respuesta para reducir el miedo conectado al trauma, hacer el miedo ms objetivo y
desensibilizar al sujeto de recordatorios-clave asociados al trauma.

Mtodos de la terapia cognitivo-conductual

1. Tcnicas de exposicin
Las tcnicas de exposicin incluyen la desensibilizacin sistemtica, inundacin (flooding) y
la terapia implosiva. Estas tcnicas se usan para tratar los sntomas positivos del TEPT
(flashbacks, pesadillas, respuestas exageradas de temor). Se hacen 10-15 ensayos de
exposicin, las sesiones de terapia duran 60-120 minutos y stas se hacen una o dos veces
a la semana. La terapia de exposicin tiene como finalidad re-vivir el recuerdo doloroso en
un lugar teraputico seguro donde las respuestas emocionales puedan ocurrir bajo
condiciones controladas. El beneficio es reducir la reactividad de estos recuerdos para que el
sujeto eventualmente recobre el control de sus respuestas. En adicin, cabe inclur la
terapia de exposicin imaginativa prolongada (Barlow y Lehman, 1996).

2. Mtodo de Reestructuracin Cognitiva


Se emplea para corregir distorsiones perceptuales o atribuciones erradas que contribuyen a
la revivencia de experiencias traumticas. El mtodo consiste en hacer una revisin explcita
de las asunciones del paciente antes y despus del trauma para as ayudarlo a adquirir una
perspectiva ms equilibrada.

3. Mtodo de Adquisicin de Destrezas


Se incluyen tcnicas como relajacin, manejo del estrs, manejo del enojo, destrezas para
la resolucin de problemas, estrategias para la asertividad y capacitacin para la
comunicacin didica y familiar. Durante los primeros 6 meses seguidos al trauma, se
sugieren los mtodos de inoculacin de estrs y reestructuracin cognitiva, cuando la
vctima est luchando para restablecer su equilibrio psicolgico.

Psicoterapia Psicodinmica

Marmar et al. (1993) hacen una revisin integral de distintas tcnicas psicodinmicas para
tratar el TEPT. As, presentan al procesamiento (debriefing) como la estrategia bsica para
abordar la reaccin del estrs catastrfico agudo, junto con las tcnicas de abreaccin,
apoyo y auto-cohesin. Para el abordaje del TEPT sin comorbilidad los autores indican el
empleo de la psicoterapia psicodinmica de duracin limitada, alianza teraputica,
resolucin de conflictos, vinculacin al trauma actual /trauma previo, y el anlisis de la
transferencia y contratransferencia.
Cuando hay comorbilidad con alcoholismo o abuso de drogas se indica el tratamiento previo
del cuadro comrbido antes del tratamiento del TEPT; cualquier otra comorbilidad puede
tratarse concurrentemente. Para el tratamiento del TEPT con comorbilidad del eje II se
indica psicoterapia multimodal, terapia dinmica grupal prolongada, internaciones en casos
de crisis, tratamiento marital o familiar, rehabilitacin vocacional y adquisicin de destrezas
sociales.

Hipnoterapia

Cherepanova (1993) describe y plantea la utilidad de la hipnosis en la psicoterapia del TEPT.


La hipnoterapia (Hammond, 1990; Spiegel y Cardena, 1990) tiene diferentes funciones:
recuperar el material traumtico disociado o reprimido y reconectar los afectos con el
material recordado.

Movimientos Oculares, Desensibilizacin y Reprocesamiento

En ingls EMDR, es un mtodo psicoteraputico relativamente reciente de base


neurofisiolgica que permite reconectar hechos traumticos aislados. Segn sus principales
autores (Shapiro, 1995; Shapiro y Forrest, 1997; Parnell, 1997), el EMDR ha sido
investigado en estudios controlados y ha demostrado su eficacia. A travs de esta tcnica se
realiza una estimulacin bilateral de los hemisferios cerebrales (usando el movimiento
ocular), para as desbloquear el evento traumtico, desensibilizar e integrar la informacin
procesada en el sistema nervioso.
Los componentes bsicos de intervencin empleados son imgenes, recuerdos, creencias,
emociones y respuestas sensoriales.

Programacin Neurolingstica

La programacin neurolingstica (O'Connor y Seymour, 1992; Ginder y Bandler, 1993)


emplea tcnicas efectivas, muy tiles para traumas y fobias, que en un tiempo breve
reducen el estrs subjetivo y posibilitan que el paciente pueda recordar de un modo que lo
distancia de las experiencias originales. Una de las tcnicas ms usadas es la disociacin
visual kinestsica, que permite a la persona angustiada mirar, como si fuera un espectador
de cine, la pelcula de su vida, con la situacin o escenas de su historia traumtica.

Otros abordajes y tcnicas

Existe una variedad de proyectos y programas de tratamiento para el TEPT, que varan
segn sus mtodos, objetivos y recursos. As, existe el Project SMART (Flannery et al.,
1993), el Programa de Internamiento Segunda Generacin (Johnson et al., 1994), y el
Programa Koach (Solomon et al., 1992; Cooper, 1992; Abraham et al, 1992). Este ltimo
programa fue diseado especficamente para las necesidades de la poblacin militar israel.
Por otro lado, existen diversos autores que emplean distintas modalidades de abordar el
estrs y otras manifestaciones asociadas con el TEPT. En este sentido, se emplea un grupo
de terapia maratnica (Buechler, 1992), terapia eclctica (Zaidi, 1994), la "ceremonia de
bienvenida a casa" (Obenchain y Silver, 1992), el terapeuta "guerrero" (Catherall y Lane,
1992), entre otros abordajes.

Farmacoterapia

El estudio del Trastorno de Estrs Post-traumtico (TEPT) ha ido adquiriendo creciente


atencin desde que el DSM-III formul el criterio diagnstico del mismo. As, despus de
hacer una revisin de estudios psicofarmacolgicos para el tratamiento del TEPT, Silver y
col. (1990), citado por Taylor (1995) concluyeron que los sntomas positivos (como la
revivencia del evento traumtico y una excitacin aumentada) a menudo responden
favorablemente a la medicacin, mientras que los sntomas negativos (como la evitacin y
el aislamiento) responden con insuficiencia.
En general, los frmacos empleados para el tratamiento del TEPT se pueden clasificar en 5
grupos: Antidepresivos tricclicos, Inhibidores de Monoamino Oxidasa, Inhibidores Selectivos
de Recaptacin de Serotonina, Benzodiazepinas, y otros agentes.

Antidepresivos tricclicos (ATC)

Los ATC han sido evaluados en tres estudios controlados para el tratamiento del TEPT (los
tres citados por Lydiard et al., 1996). En uno se compar imipramina (hasta 300 mg/da),
fenelzina y placebo (Frank, Kosten, Giller y Dan, 1988). Se concluy que ambos agentes son
mejores que el placebo al contrarrestar pensamientos e imgenes intrusivos (pesadillas,
flashbacks); sin embargo la evitacin y la parlisis emocional no fueron modificadas. En otro
estudio se compar amitriptalina (hasta 300 mg/da) y placebo. Los resultados revelaron
mejora en el grupo amitriptalina despus de 8 semanas de tratamiento en sntomas
relacionados con el estrs de evitacin y el estrs conectado al trauma (Davidson, Kudler et
al., 1993). Por otro lado, Resit et al., (1989) compararon desipramina (hasta 200 mg/da)
versus placebo en veteranos de guerra. Aqu se observ una notable mejora en los
sntomas depresivos en el grupo desipramina, pero ninguna modificacin en los sntomas
centrales del TEPT.
En una publicacin sobre la efectividad del abordaje teraputico integrado (Marmar, Foy,
Kagan y Pynoos, 1993) los autores mencionan el uso de antidepresivos tricclicos para el
tratamiento comrbido del TEPT con depresin, con pnico o el TEPT crnico con un
diagnstico secundario del eje II. Cuando no hay comorbilidad con el TEPT los agentes
antidepresivos son efectivos y constituyen una opcin inicial del tratamiento (Taylor, 1995).

Inhibidores de Monoamino Oxidasa (IMAO)

Los IMAO han sido evaluados en tres estudios controlados con pacientes diagnosticados con
TEPT (los dos primeros citados por Lydiard et al., 1996). Shestalsky, Greenberg y Lerer
compararon fenelzina (45-75 mg/da) versus placebo por 5 semanas. Si bien no hubo
beneficios observados en el grupo fenelzina, la duracin del tratamiento puede no haber
sido la apropiada. En contraste, Frank et al. (1988) observaron que la fenelzina, como la
imipramina, mejor la aparicin de recuerdos intrusivos, pesadillas y flashbacks, en
pacientes con TEPT. En un tercer estudio controlado (Baker, Diamond, Gillete y Hammer,
1995) los autores concluyen que la brofaromina (un IMAO reversible) ayuda a reducir los
sntomas del TEPT.
En general, si bien los IMAO pueden llegar a ser beneficiosos para algunos pacientes con
TEPT, hay factores que limitan su uso como tratamiento farmacolgico de primera lnea.
Estos factores son: restricciones alimentarias, uso potencial ilegal de la droga, y efectos
colaterales (hiposomnia y mareo ortoesttico).

Inhibidores Selectivos de Recaptacin de Serotonina (ISRS)

Los ISRS han mostrado resultados muy positivos en el tratamiento del TEPT. Una serie de
estudios sugieren el uso de fluoxetina para el tratamiento eficaz de este trastorno (van del
Kolk, Dreyfus, Michaels y Shera, 1994; Nagy, Morgan, Southwick y Charney, 1993; Shay,
1992). El estudio hecho por Nagy et al. (1993) sostiene que la fluoxetina es efectiva en
reducir sntomas muy especficos como la revivencia del trauma, evitacin y la
hiperexcitacin. Por su parte, van del Kolk et al. (1994) confirmaron la eficacia de esta
droga en vctimas de TEPT (veteranos de guerra o no veteranos). En este estudio se observ
una mejora en dos tercios de los pacientes, en cuanto a los sntomas centrales del TEPT
como flashbaks, hiperexcitacin y evitacin.
En el estudio de Shay (1992), realizado con 13 veteranos de guerra con diagnstico de
TEPT, se concluye que la fluoxetina es un agente teraputico efectivo. Los sujetos
beneficiados con la droga reportaron menos explosividad y enojo, un mejor estado de nimo
y mayor habilidad para pensar antes de actuar.
Hay resultados positivos reportados acerca del uso de sertralina en el tratamiento de
veteranos de guerra con diagnstico de depresin y TEPT (Kline, Dow, Brown y Matloff,
1994). En un estudio piloto con 24 veteranos de guerra se sugiere que la fluvoxamina
brinda alivio a los sntomas del TEPT crnico (de Boer, Op den Velde, Falger y Hovens,
1992).

Benzodiazepinas (BZ)

En un estudio hecho con 10 pacientes diagnosticados con TEPT se evalu el efecto de


alprazolam (hasta 6 mg/da). Si bien se observ una reduccin en ansiedad no hubo una
mejora significativa en los sntomas centrales del TEPT (Braun, Greenberg, Dasberg y Lerer,
1990. Citados por Lydiard et al., 1996).
La administracin temprana de BZ a sobrevivientes de eventos traumticos no tiene un
efecto beneficioso en el curso de su enfermedad, mientras s se observa una reduccin en la
expresin fisiolgica de la excitacin (Gelpin, Bonne, Peri y Brandes, 1996).

Otros agentes

La carbamazepina se presenta como una droga efectiva en la reduccin de conductas


impulsivas, excitacin y flashbacks (Davidson, 1992. Citado por Lydiard, 1996). La
publicacin de Marmar et al. (1993), coloca a la carbamazepina como una opcin vlida en
el tratamiento comrbido del TEPT como trastorno bipolar. En el mismo trabajo los autores
presentan a los bloqueantes adrenrgicos como alternativa para tratar el estrs causado por
eventos catastrficos.
Otras drogas que han mostrado efectos positivos pero que necesitan ms estudios
controlados son: buspirona (La Porta y Ware, 1992), vigabatrin (Mc Leod, 1996), trazodona
(Hertzberg, Feldhman, Beckham y Davidson, 1996), guancina (Horrigan y Barnhill, 1996),
nalmefena (Glover, 1993), litio (Forster, Schoenfeld, Marmar y Lang, 1995), y bloqueantes
beta y clinidina (Vargas y Davidson, 1993. Citado por Lydiard, 1996).

Tratamientos combinados

El paciente que padece de TEPT, necesita que se lo eduque respecto al trastorno y al


tratamiento del mismo, tanto a nivel farmacolgico como psicoteraputico (Gerson y Carlier,
1992).
A pesar de esta afirmacin, son pocos los trabajos publicados que se refieran a la utilizacin
combinada de farmacoterapia y psicoterapia. La mayora de los estudios se refieren a la
utilizacin de cada una de las terapias por separado.

Datos estadsticos en Argentina


Guillermo Tomasini

Actividades
Desde el ao 1994 existe en nuestro pas la Asociacin Civil Ayuda que funciona en la
Capital Federal. Es una entidad orientada al tratamiento y recuperacin de los Trastornos de
Ansiedad. Su propsito es la prevencin, tratamiento y recuperacin psicosocial de pacientes
afectados por Trastornos de Ansiedad Generalizada, Trastornos de Pnico, Fobias; social,
especfica y agorafobia, Trastorno obsesivo-compulsivo, Sndromes relacionados y las
enfermedades producidas por Stress. Hasta el momento ha asistido a ms de 1000
pacientes, y las actividades realizadas son:

1) Asistencia mdico psiquitrica y psicolgica.


2) Tcnicas de recuperacin y asistencia psicosocial: psicoterapia individual, grupal y
familiar. Grupos de autoayuda.
3) Formacin y perfeccionamiento: cursos, congresos, jornadas, conferencias. Tareas de
investigacin, pasantas.
4) Actividades de difusin pblica a travs de medios de comunicacin masiva para informar
a la poblacin sobre estos trastornos.

Ayuda es representante en nuestro pas de la Anxiety Disorders Association of Amrica


(AADA) y la Global Alliance of Mental Illness Advocay Networks (GAMIAN).

Actualmente realiza estudios sobre farmacoterapia del Trastorno de Pnico y Trastorno


Obsesivo-Compulsivo y estudios comparativos sobre tratamientos multimodales para el
Trastorno de Pnico con Agorafobia, donde se han integrado distintos recursos como
farmacoterapia, psicoterapia cognitivo-conductual y grupos de autoayuda.

Estadsticas

De un trabajo realizado en 1994 con 75 pacientes con Trastorno de Pnico, cuya edad
promedio era de 36 aos, surge que el 78,7% era de sexo femenino y el 21,3% de sexo
masculino.

Severidad de la enfermedad:
Leve 5,3%
Moderada 32%
Grave 62,6%

Cincuenta de los casos estudiados (66,7%) realiz psicoterapia y evaluaron el tratamiento


as:
Malo / Regular 94%
Bueno 4%
Muy bueno 2%

En cuanto a la calidad de vida:


No cambi nada 1,3%
Se modific bastante 24%
Cambi mucho 74,7%

Conclusiones
Guillermo Tomasini

La literatura examinada provee suficientes datos acerca de la cronicidad de los trastornos de


ansiedad, la fluctuacin de los sntomas y la imposibilidad de poder hablar de una remisin
completa.
No obstante, en cuanto a psicoterapia se refiere, algunas tcnicas resultan probadamente
efectivas en aliviar y reducir significativamente los sntomas y la discapacidad resultante. La
mayora de ellas se basan en intervenciones cognitivas, algn tipo de exposicin y
estrategias de manejo y autocontrol.
En cuanto a la farmacoterapia, la droga de eleccin en parte depender del tipo de trastorno
que se trate, desde que se han identificado en ellos diversas anormalidades en los sistemas
neurotransmisores y receptores. Pero a la hora de arribar a conclusiones definitivas, son
muchas las dificultades con que se cuentan en relacin con dosis adecuadas, duracin del
tratamiento, descenso gradual, efectos colaterales, secundarios y paradojales, dependencia
y sndrome de abstinencia. Por ejemplo, existe amplia coincidencia en cuanto a que las
benzodiazepinas, en particular el alprazolam, si bien son de accin ms rpida que otras
drogas, tambin producen mayor dependencia. Otros frmacos, como los IMAO, son de
accin lenta y a veces sus efectos colaterales llevan a los pacientes a abandonar el
tratamiento. Estas consideraciones cuentan en general para todas las drogas, dependiendo
del trastorno y del caso del que se trate.
Existen posturas diferentes, en cuanto a qu tipo de tratamiento conviene emplear. Algunos
autores sostienen que la psicoterapia es superior a la farmacoterapia debido a que el
paciente atribuye a s msmo los cambios producidos, gana en confianza y puede mantener
los logros alcanzados, mientras que los pacientes bajo medicacin suelen depender ms de
sta ya que creen que su mejora se debe slo a ella. En el otro extremo, estn los estudios
que demuestran que los pacientes logran buenos resultados con algn tipo de droga y sin
tratamiento psicosocial. La posicin intermedia es la que encuentra que los tratamientos
combinados son una buena alianza para tratar a los pacientes, viendo en los psicotrpicos el
recurso apropiado para intervenir en la fase aguda y preparar el terreno para el trabajo
psicoteraputico. En estos casos, la psicoterapia ayuda a producir los cambios y sigue
actuando luego de discontinuada la medicacin para consolidar los resultados.
La lnea de trabajo que actualmente pareciera estar cobrando ms adeptos es la que apunta
a la integracin de distintos tipos de tratamientos y marcos tericos, por ejemplo,
combinando lo cognitivo-conductual con lo psicodinmico, considerando la necesidad de un
abordaje social, teniendo en cuenta lo cultural, incluyendo la farmacoterapia si se cree
necesaria, y evaluando la posibilidad de tratamiento individual, grupal, de pareja, familiar, o
vincular. En cada caso, la decisin depender de lo que el clnico considere ms beneficioso
para ese paciente en particular y segn las preferencias y expectativas de ste.
De todos modos, con la salvedad hecha al comienzo de que stos son trastornos crnicos,
se necesita realizar ms investigaciones para intentar descubrir gracias a qu
especficamente se logran los resultados y si se mantienen en el tiempo, para lo cual sera
valioso contar con ms estudios de seguimiento a largo plazo. Del mismo modo, es de
importancia, al evaluar la mejora de los pacientes, incluir variables tales como la capacidad
de funcionar en forma adecuada social y laboralmente o el uso recurrente de servicios
mdicos y de otros tipos de tratamientos. Resulta evidente que considerar que un
tratamiento ha sido exitoso si se han eliminado algunos sntomas claves es condicin
necesaria pero no suficiente. Tambin se observa la ausencia de un mayor nmero de
trabajos que estudien cmo operan los tratamientos en pacientes que presentan
comorbilidad con otro tipo de trastornos, ya que es frecuente que los sujetos, paralelamente
al trastorno de ansiedad, sufran de algn otro desorden, como puede ser depresin.
Mucho se ha avanzado en cuanto a lo que hoy se sabe acerca de este tipo de enfermedad,
su etiopatogenia, evolucin y tratamientos disponibles. Queda an mucho por hacer para ir
dando respuesta a los interrogantes que todava estn abiertos.

Bibliografa

La siguiente bibliografa fue consultada para confeccionar nuestra Gua de tratamientos de


los trastornos de ansiedad:

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