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Presentacin
Trastorno de pnico con y sin agorafobia
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno obsesivo compulsivo
Fobia social
Trastorno de estrs postraumtico
Datos estadsticos en argentina
Conclusiones
Bibliografa
Presentacin
Guillermo Tomasini
Durante la ltima dcada se han realizado numerosas investigaciones sobre los trastornos de
ansiedad, segn la clasificacin del DSM-III-R y, ms recientemente, del DSM-IV. Gran parte
de los estudios comparan la eficacia y efectividad de los distintos tratamientos, ya sean
farmacolgicos, psicolgicos o combinados, entre s y con placebo. Algunos se basan en
terapias con drogas y tcnicas que se encuentran en sus etapas iniciales y necesitan de ms
experimentacin para ser reconocidas como vlidas.
El presente trabajo refleja el estado actual de los diversos abordajes para el tratamiento de
los trastornos de pnico, ansiedad generalizada, obsesivo-compulsivo, de estrs
postraumtico y fobia social y especfica, segn la revisin hecha de los estudios publicados
principalmente en los ltimos cinco aos.
Una ltima seccin brinda datos acerca de lo que se est haciendo en la Argentina en cuanto
a la investigacin y tratamiento de estos tipos de trastornos. A quienes participamos de esta
revisin, no nos result fcil recabar este tipo de informacin y encontramos que, pese a los
esfuerzos que se realizan, an queda un largo camino por recorrer en cuanto a lograr contar
con un banco de datos que brinde informacin demogrfica y resultados de tratamientos
estadsticamente vlidos. Sabemos que la dificultad bsica para alcanzar este objetivo es la
falta de suficientes recursos econmicos, ya sean privados o de fondos destinados por los
gobiernos para subvencionar las investigaciones.
Finalmente, se extraen algunas conclusiones generales sobre los resultados e interrogantes
que quedan abiertos para futuras investigaciones.
Buenos Aires, 1998.
Psicoterapia
Hasta el momento de realizarse la presente revisin sobre los estudios acerca de las
psicoterapias disponibles para el trastorno de pnico, se encontr que la mayor parte de la
literatura se basa en estudios sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) y alguna forma de
Terapia Conductual, como la exposicin. Muy poco material, en cambio, se ha hallado
referido a otro tipo de tcnicas, y menos an de estudios controlados.
Chem y col. (1993) realizaron un meta-anlisis sobre los tratamientos para el TP y
encontraron que las estrategias psicolgicas que incluan relajacin, reestructuracin
cognitiva y exposicin dieron los mejores resultados, seguidas por inundacin y tratamientos
combinados (psicolgico y farmacolgico). Los frmacos ms efectivos fueron los
antidepresivos.
En otra revisin de la literatura existente sobre el tratamiento del TP se concluye que las
drogas son poco beneficiosas, que sus efectos ceden al retirar la medicacin y que los
tratamientos basados en la exposicin pueden lograr mejoras perdurables (M. Basoglu,
1992).
En una investigacin realizada por Telch y col. (1995) se comprob que la TCC mejora la
calidad de vida de los pacientes y esta mejora se mantiene a los 6 meses de finalizado el
tratamiento. Los cambios producidos durante el curso de la terapia en el nivel de ansiedad y
la evitacin fbica son predictores de dicha mejora.
Comparando la Terapia Cognitiva (TC) con la Tcnica de Relajacin (TR), en un estudio con
64 sujetos, se encontr que las intervenciones apuntando a las cogniciones y reacciones
fisiolgicas relacionadas con el pnico, sin exposicin, disminuyeron el temor agorafbico, el
cual pudo ser modificado tratando las seales internas de pnico (exposicin interoceptiva).
El 82% de los pacientes respondi a la TC, un 68% a la TR, y un 22% a un tratamiento no
formal de contacto mnimo. No obstante, los autores concluyeron que los logros alcanzados
fueron modestos comparados con paquetes de tratamiento compuesto (Gayle Beck et al.,
1994).
Algunos estudios resaltan, en cambio, la efectividad de la tcnica de exposicin, y
encuentran que los sujetos que no responden a sta tambin tienen pobre tolerancia y
aceptacin del tratamiento farmacolgico y tienden a no mejorar ni con ste ni con TC (Fava
et al., 1997).
La Biblioterapia (basada en la tcnica cognitivo-conductual) tambin ha resultado ser un
medio a travs del cual los pacientes que sufren de TP se benefician. As lo muestra un
estudio efectuado para comparar esta tcnica con Terapia Grupal (tambin de enfoque
cognitivo-conductual). Se concluy que si bien la biblioterapia haba sido beneficiosa, se
deba tener en cuenta que el hecho de participar en un estudio posiblemente haba ayudado
a que los sujetos se comprometieran ms con la lectura y prctica, de lo que lo hubieran
hecho en circunstancias normales (Lidre et al., 1994).
Uno de los estudios existentes sobre resultados a largo plazo del tratamiento cognitivo-
conductual es el de Brown y Barlow (1995) quienes evaluaron a 63 pacientes con TP con/sin
leve agorafobia (AG), segn la clasificacin del DSM-III R, previo al tratamiento y a los 3 y
24 meses de seguimiento. A aquellos sujetos que estaban bajo medicacin se les pidi que
mantuvieran estable la dosis durante la fase activa del tratamiento. El seguimiento revel
que el curso de los sntomas de gran parte de la muestra fue fluctuante. El 27% de los
pacientes haba recibido ms tratamiento por pnico durante el seguimiento; el 19% haba
buscado ms tratamiento por otras razones no vinculadas al pnico. Los que haba recibido
ms tratamiento adicional por pnico, no solamente no haban mostrado una significativa
reduccin de los sntomas, sino que hasta incluso haba evidenciado una mayor
sintomatologa que los que no haban necesitado ms terapia. La severidad del trastorno
result ser un buen predictor del resultado teraputico. Al encontrar que, en cierto grado, el
uso de la medicacin durante la TCC se asociaba con una respuesta ms pobre al
tratamiento, concluyeron que los frmacos podran hacer que el paciente no atribuya los
cambios producidos a la terapia y a su competencia para aprender nuevas tcnicas de
autocontrol. Ellos se manifiestan en este trabajo en apoyo de la postura de que ciertas
medicaciones, como las bonzodiacepinas, bloquean los mecanismos de accin de la TCC al
evitar la evocacin de ansiedad necesaria para que se produzca el procesamiento emocional.
En una prueba con pacientes con TP se evalu la eficacia de la terapia cognitiva (TC), la
fluvoxamina (FLU) y el placebo en mejorar los rasgos de trastorno de personalidad. Se hall
que la TC se asociaba con la reduccin ms importante de rasgos de personalidad
anormales, en especial en las categoras esquizotpica, narcisstica, bordeline y compulsiva.
En cambio, los rasgos del eje 2 fueron relativamente resistentes al cambio con placebo o
FLU (Black et al., 1996).
En esta misma lnea, en cuanto a psicoterapia y medicacin, se encuentran los hallazgos
que hicieran Otto, Pollack y Sabatino (1996), quienes concluyen que los pacientes que
lograron la remisin del trastorno con tratamiento combinado y continuaron con
farmacoterapia sufrieron ms pronto de recadas que los que recibieron TCC solamente. Este
trabajo es coincidente con las conclusiones que se desprenden del anlisis hecho por Gould,
Otto y Pollack (1995) en cuanto a que las intervenciones cognitivo-conductuales son las ms
exitosas en relacin con la farmacoterapia y los tratamientos combinados.
J. Cottraux (1993) tambin opina que la terapia cognitiva ha demostrado ser a largo plazo
superior a los antidepresivos, las terapias de apoyo y la exposicin in vivo.
En otro estudio con 57 sujetos con TP se compararon los efectos de una terapia conductual
(tratamiento de control de pnico, TCP) con alprazolam (ALP), placebo y lista de espera.
Despus del tratamiento estaban libres de ataques de pnico el 87% de los pacientes en
TCP, 50% en ALP, 36% en placebo y 33% en lista de espera. Ya que ALP acta rpidamente
pero puede interferir con los efectos de la terapia conductual, se sugiere integrar los
tratamientos y sus patrones y mecanismos precisos (Klosko, Barlow et al., 1994).
Se realiz un estudio comparativo sobre 57 sujetos, con terapia cognitiva y ALP. No hubo
diferenciacin entre el grupo de TCC y el de ALP. El porcentaje de los sujetos libres de
ataques de pnico que fueron tratados con TCC y completaron el estudio fue de 87%,
comparado con 50% tratados con ALP, 36% tratados con placebo y 33% en grupo de
espera. Aunque ALP acta ms rpido que la TCC, comprobaron que tambin interfiere en
los resultados del tratamiento. Este ltimo dato sugiere en conclusin que puede ser factible
la integracin de ambos (ALP y TCC) en el tratamiento del TP (Klosko Janet, S; Tassinari,
Robin; Cerny Jerome A., 1990).
En relacin con la cronicidad del trastorno, Otto y col. (1993) mencionan los estudios
longitudinales de Nagy et al. (1989) y Pollack et al. (1993) que comprueban que a 1,5 y 6
aos, aproximadamente el 40% de los pacientes siguen sufriendo de ataques de pnico y
que entre el 50-80% siguen sintomticos. Estos resultados coinciden con los hallados por
Brown y Barlow (1995) en el estudio ya mencionado.
Algunos autores, como Douglas Scaturo (1994) promueven el uso de una psicoterapia
integrativa para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, en especial para el TP,
combinando intervenciones cognitivo-conductuales con terapia orientada
psicoanalticamente, considerando el mundo intrapsquico en la terapia individual, la
inclusin del esposo como subsistema en terapia de pareja y de los hijos o familia extendida
en intervenciones familiares.
Pacientes tratados con una combinacin de tratamiento conductual y psicodinmico, fueron
evaluados a los 2 aos y se encontr que los rasgos evitativos y los histrinicos predecan
un curso ms pobre de los sntomas (Hoffart, 1994).
A partir de un caso de TP en el que se observa una fuerte influencia de los aspectos
culturales en la dinmica de la enfermedad, se resalta la importancia de plantearse si las
decisiones teraputicas deben ir en contra de las normas culturales y se promueve la
integracin de mltiples marcos tericos (D. Watts Jones, 1992).
65 pacientes con TP fueron asignados o a TCC o a psicoterapa no prescripta (PTN). En el
post-tratamiento, 66% de los de TCC y 78% de los de PTN haban estado libres de pnico
durante las ltimas 2 semanas. A las 2 semanas de monitoreo, 10% de TCC y ninguno de
PTN haba experimentado 4 o ms episodios de pnico. A los 6 meses de seguimiento los
logros se mantenan para ambos grupos (Shear et al., 1994).
Se han criticado los estudios sobre el efecto de la TCC en el TP en los que se aceptan
sujetos que estn tomando psicotrpicos, ya que el uso de frmacos es una variable no
controlada que puede afectar los resultados (Power y Sharp, 1995). Hoy en da se apunta a
una forma integrativa, donde se tienen en cuenta diferentes factores: biolgicos,
psicolgicos y ambientales (Tesar George E., 1990).
Al tratar de encontrar la combinacin en el tratamiento de psicoterapia ms farmacoterapia
lo ms cuestionado es el tipo de droga a utilizar, que produzca efectos rpidos, duraderos y
no haya complicaciones altas en la discontinuidad (Moizeiszowicz, 1994).
Psicoterapia psicodinmica
Hipnosis
En un estudio se informa sobre un caso tratado con Dothiepin e hipnosis con resultados
exitosos (Wild, 1994).
Se encontr, en otro caso estudiado, que la combinacin de hipnosis con TCC y tratamiento
farmacolgico contribuy a una salida teraputica favorable (Starfrace, 1994).
Farmacoterapia
En los ltimos aos, en lo que a farmacoterapia se refiere, han proliferado los estudios
referidos a la accin de las benzodiazepinas (alprazolam y clonazepam, primordialmente),
los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (como la fluvoxamina y la
clomipramina) y otros antidepresivos (como la imipramina y la desipramina).
Las preocupaciones fundamentales giran alrededor de encontrar la medicacin que
definitivamente sea la ms adecuada, estudiar los efectos colaterales y secundarios que
producen los diferentes frmacos, cul es la forma ms apropiada de ir retirando la
medicacin y determinar si la farmacoterapia es suficiente como tratamiento nico del
trastorno.
Los frmacos ms reconocidos para el tratamiento del TP son las benzodiazepinas, los
inhibidores de MAO, los antidepresivos tricclicos y tetracclicos y los inhibidores selectivos
de recaptacin de serotonina. Los pacientes ms graves, con evitacin continua y
psicopatologa secundaria pueden necesitar tratamiento crnico o de por vida. Se sostiene la
postura de ir discontinuando la medicacin gradualmente, as como tambin el empleo de
terapia cognitivo-conductual o terapia de apoyo concomitantes para prevenir y reducir los
sntomas de abstinencia (De la Fuente, 1993; Ch. Bowden, 1992; G. Klerman, 1992).
Benzodiazepinas (BZ)
Alprazolam
En una prueba realizada con 154 adultos con TP crnico y agorafobia, los pacientes
comenzaron con 8 semanas de tratamiento combinado de ALP y exposicin, ALP y relajacin
(placebo psicolgico), placebo y exposicin, y placebo y relajacin (doble placebo). La
disminucin de la droga se realiz de la 8va. a la 16ta. semana. El seguimiento fue hasta la
semana nmero 43, quedando 76 sujetos en el estudio. Los cuatro grupos de tratamiento
fueron efectivos quitando el pnico. Siendo que los resultados de ALP y exposicin fueron
positivos, exposicin duplic a ALP. Durante la disminucin de la droga los efectos de ALP se
fueron perdiendo, mientras los de la exposicin se mantuvieron (Marks Isaac M., et al.,
1993). Un comentario sobre este artculo (Klein, Donald F, 1993) encontr que la exposicin
con o sin ALP no era mejor que el placebo y la relajacin para reducir el pnico. Marks et al,
afirmaron que la relajacin es un placebo psicolgico, no asegurndola como medida
antipnico.
En un estudio fueron examinados 144 pacientes con TP y AG (AG severa, invalidante,
crnica), asignados al azar para: ALP y exposicin, placebo y exposicin, ALP y relajacin,
placebo y relajacin. Los tratamientos de la AG severa pronosticaron poco mejoramiento.
Los que obtuvieron resultados ms pobres completado el 6to mes, fueron: los de edad
avanzada, antecedentes de depresin, fobias severas y cronicidad de la enfermedad. El sexo
no influy en los resultados (Basoglu Metin et al., 1994).
El tratamiento de TP por medio de exposicin y TCC con agregado de Imipramina o ALP es
otra opcin (Mavissakalian, Matig, R, 1990). Hay una gran variedad de TCC, pero todos
incluyen alguna forma de exposicin a situaciones fbicas, lo que reduce en consecuencia el
tiempo de tratamiento.
Se examinaron 40 pacientes con TP y AG que estaban en tratamiento durante 8 semanas
con ALP o placebo + relajacin o exposicin. Los sujetos que en la 8va. semana atribuan
sus logros a la medicacin tenan sntomas de abstinencia ms severos que aquellos que
atribuan la mejora a su propio esfuerzo. A pesar de que las atribuciones a la droga
predijeron una recada en ambos grupos, fueron ms fuertes en el grupo de ALP (Basoglu,
M, et al., 1994).
Se compararon las relaciones entre pnico, ansiedad anticipatoria y evitacin fbica en una
prueba controlada de ALP en 154 pacientes con TP y AG. Los tres sntomas mejoraron
durante el tratamiento, primeramente la evitacin, que predijo una mejora global. El pnico
no fue una medida confiable de resultado (Basoglu, M., Marks et al., 1994). Los
tratamientos combinados pueden ser ventajosos para algunos pacientes que padecen TP,
pero opinan los autores que se debe ser cuidadoso en la designacin del tratamiento, debido
a los problemas potenciales que puede acarrear y que todava estn en discusin. En
respuesta del estudio de D.A. Spiegel et al., comparando la combinacin de ALP y TCC y
ambos por separado, se encontraron 9 errores de hecho y 7 problemas de inferencia
registrados en el contenido del comentario (Marks Isaac M, et al., 1993).
Fue evaluada la combinacin de TCC y tiempo limitado con ALP en 25 pacientes (20 con TP
+ AG y 5 con TP sin AG). Fueron seguidos por un ao despus de completar la terapia y
discontinuar el ALP. El primer ao completo el 76% de la muestra original quedaron libres
de medicacin, y el 85% se mantuvo libre de pnico. En conclusin, el resultado sugiere
que: los efectos de los tratamientos de corta o larga duracin pueden ser obtenidos a travs
de una combinacin y sta no interferir necesariamente con la eficacia de la TCC (Hegel,
Marks, I., et al., 1994).
En un estudio fue examinado el impacto beneficioso o negativo de las BZ en general o ALP
en particular sobre la TCC. En los tratamientos combinados las estrategias se basan en que
las BZ ayudan a disminur la ansiedad y el pnico rpido, predisponiendo mejor al paciente
para la psicoterapia. Luego la TCC ofrece el tratamiento prolongado para el TP. Sin embargo
algunos autores (Sandersom, William, C; Wetzler Scott, 1993) encuentran que la BZ tiene
efectos adversos y que para que la TCC sea efectiva la ansiedad debe ser tratada y
disminuda durante el tratamiento.
Antidepresivos
Otros frmacos
Algunos estudios experimentaron con drogas que an no han sido comprobadas como
efectivas en el tratamiento del TP.
A 4 pacientes con TP se les administr bajas dosis de venlafaxina. La resolucin del TP en
los 4 sujetos sugiere que la venlafaxina puede tener un inusualmente rpido inicio de accin
(T. Geracioti, 1995).
En un estudio se evaluaron 21 pacientes con TP c/s Agorafobia que fueron tratados con
inositol o placebo. Los pacientes de inositol mostraron una mejora significativa y tuvieron
efectos colaterales mnimos (Benjamin et al., 1995).
Valproato (divalproex sodium) mostr ser un tratamiento efectivo en algunos estudios
(Woodman y Noyes, 1994; Keck et al., 1993; Keck et al., 1992).
La fenfluramina result, en un estudio, exitosa en el control de los ataques de pnico y
depresin. Se la recomienda para pacientes con sobrepeso que sufran de ataques de pnico,
depresin o bulimia (L. Solyon, 1994).
En una prueba se encontr que la buspirona no fue superior a placebo. Estos resultados son
desalentadores debido a los benignos efectos colaterales y el bajo potencial de abuso de
esta droga (Sheehan et al., 1993).
Otra droga que pareciera ser beneficiosa para el tratamiento del TP es alpidem; adems se
observ que produce efectos adversos leves y que al ir disminuyendo la dosis no hay un
empeoramiento significativo de los sntomas (Schneier et al., 1993).
La gespirona tambin parece ser eficaz para el TP y puede ser ms efectiva que la
buspirona, tal vez porque no tiene afinidad con el receptor de dopamina (Pecknold et al.,
1993).
Agentes que pueden provocar pnico
Placebo
Diferentes estudios han arribado a la conclusin de que la coexistencia de otro trastorno (ya
sea de ansiedad, depresin u otro tipo) no influye significativamente en los resultados
teraputicos para el tratamiento del ataque de pnico (Laberge et al., 1993; Brown, Antony
y Barlow, 1995; Otto et al., 1996; Black et al., 1995; Albus et al., 1995; Rosemberg y
Jensen, 1994).
Se encontr en pacientes tratados con adinazolam de liberacin sostenida que la severidad
de los sntomas y los resultados de tratamiento a corto plazo no estuvieron relacionados con
la ocurrencia de un episodio previo de depresin mayor secundaria. Slo se encontr una
dbil evidencia de una respuesta ms pobre al tratamiento en sujetos que tenan una
historia de depresin mayor primaria (Maddock et al., 1993).
Keller y col. (1993) hallaron que los pacientes que, adems de tener TP, sufran de
concurrentes episodios de depresin mayor, distimia o trastorno depresivo no especificado,
al ser tratados con IMI o ALP no slo mejoraban sus sntomas fbicos sino que tambin
reducan su depresin.
De todos modos, algunos encuentran que si bien la tasa de comorbilidad puede haber
disminudo una vez finalizado el tratamiento para el TP, sta es probable que se eleve
nuevamente pasado cierto tiempo (Brown, Antony y Barlow, 1996).
Psicoterapia
Farmacoterapia
Las drogas empleadas para el tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
pueden agruparse en cuatro categoras: benzodiazepinas, antidepresivos tricclicos,
azapironas, e inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina.
Las BZ y las buspironas son los dos principales frmacos que se indican para el tratamiento
del TAG (Dubovsky, 1990). Segn este autor, puede intentarse con tricclicos o antagonistas
B-adrenrgicos en caso que las BZs y la buspirona fracasaran.
Benzodiazepinas (BZ)
Las BZ han sido el soporte principal del tratamiento farmacolgico del TAG, en gran parte
por reducir con rapidez los sntomas centrales del trastorno. As, las BZ representan los
agentes de primera lnea no slo por su eficacia sino tambin por su seguridad, ambas bien
establecidas (Rickels et al., 1983; Shader y Greenblatt, 1993. Citados por Rocca et al.,
1997).
Sin embargo, durante los ltimos aos una serie de descubrimientos han generado
preguntas sobre el tratamiento con BZ. En uno, la buspirona mostr ser bastante eficaz en
el tratamiento del TAG (Rickels, Wiseman y Norstad et al., 1982). En otro, la misma droga
arroj ptimos resultados con pacientes TAG y sntomas depresivos leves (Sramek, Tasman,
Suri y Hornig-Roham, 1996). Finalmente, hay evidencia de que los tricclicos son tan
efectivos como las BZ en el tratamiento del TAG (Johnstone et al., 1980; Kahn et al., 1986;
Hoehn-Saric, Mc Leod y Zimmerly, 1988; Rickels et al., 1993. Citados por Rocca et al.,
1997).
Un gran nmero de estudios sugieren que el tratamiento con BZ es efectivo en el TAG, an
cuando estos resultados son relativamente no confiables y todava no confirmados (Rickels y
Schweizer, 1990). Las razones de las discrepancias reportadas en la literatura pueden estar
relacionadas al hecho de que muchos de los estudios incluyeron pacientes heterogneos con
sntomas vagos de depresin y ansiedad; adems interviene el hecho de que el criterio
diagnstico del TAG ha cambiado considerablemente durante los ltimos 10-15 aos. En
adicin, debido a los cambios en el criterio diagnstico, los estudios conducidos en los aos
80 pueden no ser comparables a las evaluaciones farmacolgicas hechas en los aos 90.
A pesar de estas consideraciones, el estudio del efecto de las BZ en el TAG tiene vigencia.
Nuevos ansiolticos estn siendo desarrollados. Bretazenil y abecarnil (agonistas del receptor
benzodiazepina parcial) han mostrado efectos ansiolticos (Ballenger et al., 1992; Haefely et
al., 1992. Citados por Taylor, 1995). Estos nuevos agentes puede que tengan las ventajas
de la BZ, como menor riesgo de dependencia fsica. Sin embargo, se necesitan ms estudios
para evaluar su eficacia a largo plazo.
Existe una serie de estudios recientes que sostienen la efectividad de diversos agentes BZ
para tratar el TAG. En un trabajo publicado (Schweizer y Rickels, 1996) se afirma que si
bien el manejo a largo plazo del TAG es frecuentemente complicado por cuadros
comrbidos, el uso de las BZ es altamente efectivo en aliviar los sntomas, an cuando la
recada es alta. Otros autores evaluaron los efectos de diazepam en mujeres con TAG
(Pourmotabbbed, Mc Leod, Hoehn-Saric y Hipsley, 1996). En este estudio se concluye lo
siguiente: diazepam fue efectivo en atenuar los sntomas del TASG (durante las tres
primeras semanas de tratamiento); los sntomas somticos respondieron mejor que los
sntomas psquicos; los pacientes presentaron mayor ansiedad a raz de la discontinuacin
abrupta de la droga; y hubo ansiedad recurrente luego de las 6 semanas de la
discontinuidad. El efecto del alprazolam tambin ha sido evaluado. En un estudio con
pacientes con TAG y trastornos de pnico stos respondieron satisfactoriamente a la droga
(Klein, Zinder, Colin y Zilberman, 1995).
Con relacin al uso de antidepresivos en el tratamiento del TAG, slo los tricclicos han sido
evaluados (Rocca, Fonzo, Scotta, Zanalda y Ravizza, 1997).
Hoehn-Saric, Mc Leod y Simmerli (1988) trataron pacientes con TAG en un estudio
comparativo de alprazolam e imipramina. La imipramina result ser comparable con
alprazolam como ansioltico, pero fue superior en reducir la depresin, sensibilidad
interpersonal, obsesionalidad y sntomas somticos. Ms recientemente, Rickels, Downing,
Scweizer y Hassman (1993) compararon imipramina, trazodona, diazepam y placebo por
ms de 8 semanas en pacientes no depresivos con TAG. Los resultados manifiestan una
eficacia comparable para estas tres drogas.
Wingerson, Nguyen y Roy-Byrne (1992), citado por Lydiard et al., (1996), evaluaron los
efectos de la clomipramina (50-250 mg/da) en 10 pacientes con TAG en un estudio abierto.
5 pacientes tuvieron efectos colaterales intolerables pero aquellos que se mantuvieron en
tratamiento experimentaron una mejora significativa.
Si bien los ATC son una alternativa razonable para tratar pacientes con TAG, la activacin y
otros efectos colaterales puede limitar su uso para algunos pacientes.
Azapironas
La buspirona presenta una eficacia comparable a las BZ en el tratamiento del TAG (Rickels y
Schweizer, 1993). Sin embargo, las ventajas de las azapironas por sobre las BZ incluyen
carencia del abuso potencial, baja dependencia fsica y ausencia de potenciacin frente al
alcohol, hipnticos o sedantes. Pero una desventaja es el inicio de accin gradual (2
semanas o ms) adems de sntomas gastrointestinales (quejas abdominales) y mareo. Si
bien estos datos son reales, la buspirona produce menos somnolencia y problemas
psicomotres que las BZ, y su discontinuidad puede darse ms fcilmente que en las BZ
(Sussman, 1993).
Tratamientos combinados
Trastorno obsesivo-compulsivo
Guillermo Tomasini
Psicoterapia
Farmacoterapia
Mucho se ha avanzado en el conocimiento del uso de los ISRS para el tratamiento del TOC
en los ltimos 10 aos. Hay numerosos estudios que confirman la eficacia de estos agentes
para el manejo de este trastorno. Es ms, para muchos los ISRS constituyen los agentes
farmacolgicos de primera lnea, an cuando para otros la clomipramina es el agente de
tratamiento de preferencia. Los agentes en cuestin son: clomipramina (Pigott, 1996; Stein
et al., 1992), clomiprane (Abramowitz, 1997; Smeraldi et al., 1992), sertralina (Byerly et
al., 1996; Greist et al., 1995), fluvoxamina (Freeman et al., 1994; Cottraux et al., 1993;
McDougle et al., 1993), fluoxetina (Wood et al., 1993; Montgomery et al., 1993; March,
1992), y los ISRS en general (Baer, 1996; Dolberg et al., 1996; Mundo et al., 1995;
Rasmussen et al., 1993; Goodman et al., 1992).
De acuerdo al estudio de Koran et al., (1996), tanto la fluvoxamina como la clomipramina
fueron igualmente efectivas en reducir los sntomas TOC y ambas fueron bien toleradas. Sin
embargo, tuvieron distintos perfiles en cuanto a efectos adversos. La fluvoxamina produjo
ms insomnio, nerviosismo y dispepsia, mientras que la clomipramina genera ms boca
seca e hipotensin postural.
En un estudio hecho por Ravizza et al., (1995) los autores concluyen que los pacientes que
no responden al tratamiento de clomipramina o fluoxetina tienen algunos de los siguientes
factores: edad temprana de aparicin del TOC, trastorno de personalidad esquizotpica,
compulsin y una mayor duracin de la enfermedad. El dato de la edad temprana de
aparicin confirma los hallazgos hechos por Ackerman et al. (1994) quienes descubrieron
que una aparicin tarda del trastorno es un fuerte predictor de respuesta de clomipramina
en el trastorno del TOC. En un trabajo hecho por Mattes (1994) los resultados sugieren que
aquellos pacientes que no responden a dosis stndar de clomipramina o fluoxetina
probablemente no respondern a la fluvoxamina. En el estudio hecho por McDougle et al.,
(1993) los resultados sugieren que la monoterapia de fluoxamina puede llegar a ser menos
eficaz en mejorar los sntomas TOC con un trastorno de tic crnico comrbido, comparado
con pacientes TOC sin esta comorbilidad.
A manera de sntesis, la eficacia de los ISRS ha sido confirmada y se trabaja con las
siguientes dosis: fluoxetina (20-80 mg/da), fluoxamina (100-300 mg/da), y sertralina (50-
200 mg/da), en cuanto a los ISRS ms empleados.
Si bien es cierto que la clomipramina fue el primer agente para el tratamiento del TOC (en
EEUU), en la actualidad esta droga no constituye el tratamiento inicial porque produce ms
efectos colaterales severos que los nuevos ISRS arriba mencionados. La clomipramina es
efectiva, pero los nuevos ISRS lo son ms (Du Pont, 1996; Fineberg et al., 1992). En un
meta-anlisis (Greist et al., 1995) se examinaron varios agentes antiobsesivos. Se concluy
que si bien la clomipramina es ms potente que la fluoxetina, fluvoxamina y sertralina, los
efectos colaterales de la clomipramina son ms severos que los generados por estos ISRS.
Los efectos colaterales en cuestin son: activacin, molestias gastrointestinales,
disfunciones sexuales y somnolencia.
Con todo, cabe mencionar una serie de estudios que han reportado efectos indeseables
como consecuencia del uso de la fluvoxamina. Trabert et al. (1995) reportaron el caso de un
sujeto que siendo tratado con fluvoxamina present actividad epilptica con ataques,
despus de haber ingerido alcohol (cerveza). Fennig et al. (1994) publicaron el caso de un
muchacho de 14 aos de edad, diagnosticado con TOC, que siendo tratado con fluvoxamina,
desarroll sntomas del sndrome de Tourette con agravamiento de los sntomas TOC. Los
sntomas del sndrome de Tourette desaparecieron cuando se discontinu la fluvoxamina y
reaparecieron a raz de la readministracin de la droga. Diaferia et al. (1994) reportaron
sobre 5 sujetos que con diagnstico TOC y recibiendo fluvoxamina (200 mg/da o ms)
presentaron cambios conductuales y de nimo que incluyen activacin motora, descontrol de
impulsos, agresin y disforia. Finalmente, George y Trimble (1993) presentaron el caso de
una mujer con TOC y sndrome de Tourette que despus de 4 semanas de fluvoxamina tuvo
una reaccin distnica aguda.
Buspirona
La buspirona, un ansioltico con una actividad receptora con serotonina 5-HT, ha arrojado
resultados conflictivos en el tratamiento del TOC. Algunos estudios muestran un beneficio
mientras que otros no (Goodman et al., 1992). Maruno y Hart (1992) mostraron eficacia.
Farid y Bulto (1994) reportaron el caso de un hombre de 32 aos que, no habiendo
mejorado despus de haber intentado todos los tratamientos posibles, mostr una modesta
mejora en sus sntomas generales. Pato et al., (1991) concluyen que la buspirona por s
sola es igual en eficacia a la clomipramina. Por otro lado, Jenike y Baer (1988), citado por
Lydiard et al., (1996), reportan que la buspirona no tiene efectos positivos.
Hay numerosos estudios que han evaluado la eficacia de ciertas drogas y tcnicas
bioqumicas especficas para el tratamiento del TOC. Dentro de las tcnicas se mencionan la
terapia electroconvulsiva de shock (TEC) y la psicociruga. Hay cuestionamientos sobre el
uso de la TEC ya que esta tcnica est puesta en duda por unos e indicada por otros. Jenike
y Rauch (1995) afirman que la TEC no es una alternativa para el paciente TOC resistente a
la medicacin porque la evidencia de los efectos antiobsesivos de esta tcnica no amerita su
uso. Mientras que otros autores (Goodman et al., 1992) afirman que la TEC puede que
tenga un rol en el tratamiento del paciente TOC que se muestra refractario a distintos
abordajes farmacolgicos y conductuales. Tambin afirman que la psicociruga es una opcin
en el TOC severo y refractario.
En casos extremos de TOC refractario, debe considerarse primero la aplicacin de una
terapia electroconvulsiva. De continuar, la psicociruga (cingulotoma) constituye un
abordaje efectivo (20-30% de eficacia) (Jenike et al., 1991).
En relacin a drogas alternativas de tratamiento, hay estudios que sugieren la eficacia de
inositol (Fux et al., 1996), venlafaxina (Yaryura-Tobas, Neziroglu, 1996; Ananth et al,
1995), trazodona (Sunkureddi, Markowitz, 1993), alprazolam (Du Pont, 1996), clonazepam
(Hewlett et al., 1990). El uso de clozapina ha arrojado resultados conflictivos, lo cual refleja
la necesidad de mayor investigacin. Tambin se han reportado trabajos sobre drogas con
efectos indeseados. Drogas como pentagastrin, por tener propiedades que inducen el pnico
(de Leeuw et al., 1996); antidepresivos, por generar mana (Berk et al., 1996); naxolona,
por exacerbar la ansiedad y los sntomas TOC (Keuler et al., 1996); y risperidona, por su
potencial de hacer que las compulsiones retornen (Remington, Adams, 1994).
En general, la medicacin debe ser iniciada con una dosis moderada con incrementos
graduales. Aquellos pacientes que no responden a un agente antiobsesivo puede que
respondan a otro, y en esos casos es necesario conducir una serie de ensayos secuenciales
con otros agentes antes de conclur que el sujeto es refractario al tratamiento
farmacolgico. Los datos controlados existentes sugieren que los pacientes deben ser
tratados al menos 10 semanas antes de conclur que la medicacin es ineficaz.
En cuanto a la recada despus de la discontinuidad de la farmacoterapia se sabe poco. Pato
et al., (1988), citado por Lydiard et al., (1996) reportaron un rpido retorno de sntomas
TOC despus de una abrupta discontinuidad de clomipramina en 90% de 17 pacientes. La
recada despus de la discontinuidad es altamente probable, concluye el estudio.
Se necesitan ms estudios que investiguen la dinmica de la recada dentro del tratamiento
de este trastorno.
Tratamientos combinados
Fobia social
Guillermo Tomasini
Psicoterapia
Farmacoterapia
Benzodiazepinas (BZ)
Existen estudios de casos, ensayos abiertos y estudios controlados que han sugerido que los
ISRS (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina y paroxetina) son efectivos en el tratamiento de la
FS. En la publicacin de Jefferson (1996) se menciona que hay ciertos descubrimientos que
sugieren que la disfuncin de serotonina juega un rol parcial en la etiologa del trastorno.
Por otro lado, Potts y Davidson (1992) confirman una anormalidad dopaminrgica
relacionada a la FS.
En cuanto a la eficacia de la sertralina cabe mencionar lo siguiente. Katzelnick, Jefferson,
Greist, Koback (1994), citados por Lydiard et al., 1996, usando un diseo cruzado,
observaron una marcada mejora en 42% de 12 pacientes tomando sertralina versus un
17% de los que reciban placebo. Otros estudios que validan el uso de la sertralina incluyen
trabajos hechos por Czepowicz et al., (1995); Roberts et al. (1995); Van-Ameringen et al.
(1994); Katzelnick et al. (1995).
En lo que respecta a la fluvoxamina, un estudio con un diseo paralelo y controlado con
placebo indic que esta droga era ms efectiva que el placebo en medidas de ansiedad
social (van Vliet, den-Boer, Westenberg, 1994). En este estudio se sugiere que los
mecanismos serotonrgicos podran estar implicados en el proceso de la ansiedad social.
La eficacia de la paroxetina ha sido sostenida por Stein et al., (1994) y Ringold (1994). Sin
embargo, en un estudio controlado con placebo (Stein et al., 1996) los autores afirman que
si bien la paroxetina es til al tratar los sntomas de la FS, hay altos ndices de recada si la
droga es discontinuada prematuramente. En el mismo trabajo, los investigadores sostienen
la necesidad de ms estudios para determinar la duracin ptima de la farmacoterapia de
mantenimiento para la FS, y si ciertas intervenciones psicoteraputicas, antes de la
discontinuidad de la medicina, podran evitar la recada.
En relacin a la fluoxetina, Schneier et al., (1992), Black et al., (1992) y Liebowitz (1993)
sostienen que este agente ha mostrado eficacia en el tratamiento de la FS. En adicin, van
Ameringen, Mancini y Streiner (1993) afirman que la fluoxetina es til en la reduccin de la
ansiedad social y la evitacin fbica.
Buspirona
Otros agentes
Si bien los estudios controlados con bloqueantes beta-adrenrgicos (atenolol) han sido no
concluyentes (Liebowitz et al., 1992; Turner, Beidel, Jacob, 1994), algunos clnicos piensan
que estos agentes pueden ser eficaces para la FS discreta / especfica (den-Boer, van Vliet,
Westenberg, 1995; Marshall, 1992; Jefferson, 1996).
Sobre la base de los datos recogidos acerca de los ISRS, y debido a los inconvenientes
asociados con las BZ (dependencia fsica, memoria alterada) y los IMAO (efectos colaterales
y restricciones alimentarias), se recomienda empezar el tratamiento farmacolgico con los
ISRS, con el uso subsecuente de las BZ o IMAO para los pacientes con FS que no responden
o no toleran los ISRS.
Tratamientos combinados
Psicoterapia
Una ntegra evaluacin es crucial como elemento previo al inicio del tratamiento. Al evaluar
a la vctima del trauma es importante revisar informacin sistemtica acerca de:
caractersticas de exposicin al trauma, reacciones emocionales, cognitivas, conductuales y
fisiolgicas durante e inmediatamente despus de la experiencia traumtica, componentes
del estmulo y la respuesta que se han convertido en parte de la memoria de miedo,
exposicin previa a otro(s) trauma(s), y otros factores que puedan influr en el desarrollo y
el mantenimiento del TEPT. En general, la TCC busca operar en el sistema estmulo-
respuesta para reducir el miedo conectado al trauma, hacer el miedo ms objetivo y
desensibilizar al sujeto de recordatorios-clave asociados al trauma.
1. Tcnicas de exposicin
Las tcnicas de exposicin incluyen la desensibilizacin sistemtica, inundacin (flooding) y
la terapia implosiva. Estas tcnicas se usan para tratar los sntomas positivos del TEPT
(flashbacks, pesadillas, respuestas exageradas de temor). Se hacen 10-15 ensayos de
exposicin, las sesiones de terapia duran 60-120 minutos y stas se hacen una o dos veces
a la semana. La terapia de exposicin tiene como finalidad re-vivir el recuerdo doloroso en
un lugar teraputico seguro donde las respuestas emocionales puedan ocurrir bajo
condiciones controladas. El beneficio es reducir la reactividad de estos recuerdos para que el
sujeto eventualmente recobre el control de sus respuestas. En adicin, cabe inclur la
terapia de exposicin imaginativa prolongada (Barlow y Lehman, 1996).
Psicoterapia Psicodinmica
Marmar et al. (1993) hacen una revisin integral de distintas tcnicas psicodinmicas para
tratar el TEPT. As, presentan al procesamiento (debriefing) como la estrategia bsica para
abordar la reaccin del estrs catastrfico agudo, junto con las tcnicas de abreaccin,
apoyo y auto-cohesin. Para el abordaje del TEPT sin comorbilidad los autores indican el
empleo de la psicoterapia psicodinmica de duracin limitada, alianza teraputica,
resolucin de conflictos, vinculacin al trauma actual /trauma previo, y el anlisis de la
transferencia y contratransferencia.
Cuando hay comorbilidad con alcoholismo o abuso de drogas se indica el tratamiento previo
del cuadro comrbido antes del tratamiento del TEPT; cualquier otra comorbilidad puede
tratarse concurrentemente. Para el tratamiento del TEPT con comorbilidad del eje II se
indica psicoterapia multimodal, terapia dinmica grupal prolongada, internaciones en casos
de crisis, tratamiento marital o familiar, rehabilitacin vocacional y adquisicin de destrezas
sociales.
Hipnoterapia
Programacin Neurolingstica
Existe una variedad de proyectos y programas de tratamiento para el TEPT, que varan
segn sus mtodos, objetivos y recursos. As, existe el Project SMART (Flannery et al.,
1993), el Programa de Internamiento Segunda Generacin (Johnson et al., 1994), y el
Programa Koach (Solomon et al., 1992; Cooper, 1992; Abraham et al, 1992). Este ltimo
programa fue diseado especficamente para las necesidades de la poblacin militar israel.
Por otro lado, existen diversos autores que emplean distintas modalidades de abordar el
estrs y otras manifestaciones asociadas con el TEPT. En este sentido, se emplea un grupo
de terapia maratnica (Buechler, 1992), terapia eclctica (Zaidi, 1994), la "ceremonia de
bienvenida a casa" (Obenchain y Silver, 1992), el terapeuta "guerrero" (Catherall y Lane,
1992), entre otros abordajes.
Farmacoterapia
Los ATC han sido evaluados en tres estudios controlados para el tratamiento del TEPT (los
tres citados por Lydiard et al., 1996). En uno se compar imipramina (hasta 300 mg/da),
fenelzina y placebo (Frank, Kosten, Giller y Dan, 1988). Se concluy que ambos agentes son
mejores que el placebo al contrarrestar pensamientos e imgenes intrusivos (pesadillas,
flashbacks); sin embargo la evitacin y la parlisis emocional no fueron modificadas. En otro
estudio se compar amitriptalina (hasta 300 mg/da) y placebo. Los resultados revelaron
mejora en el grupo amitriptalina despus de 8 semanas de tratamiento en sntomas
relacionados con el estrs de evitacin y el estrs conectado al trauma (Davidson, Kudler et
al., 1993). Por otro lado, Resit et al., (1989) compararon desipramina (hasta 200 mg/da)
versus placebo en veteranos de guerra. Aqu se observ una notable mejora en los
sntomas depresivos en el grupo desipramina, pero ninguna modificacin en los sntomas
centrales del TEPT.
En una publicacin sobre la efectividad del abordaje teraputico integrado (Marmar, Foy,
Kagan y Pynoos, 1993) los autores mencionan el uso de antidepresivos tricclicos para el
tratamiento comrbido del TEPT con depresin, con pnico o el TEPT crnico con un
diagnstico secundario del eje II. Cuando no hay comorbilidad con el TEPT los agentes
antidepresivos son efectivos y constituyen una opcin inicial del tratamiento (Taylor, 1995).
Los IMAO han sido evaluados en tres estudios controlados con pacientes diagnosticados con
TEPT (los dos primeros citados por Lydiard et al., 1996). Shestalsky, Greenberg y Lerer
compararon fenelzina (45-75 mg/da) versus placebo por 5 semanas. Si bien no hubo
beneficios observados en el grupo fenelzina, la duracin del tratamiento puede no haber
sido la apropiada. En contraste, Frank et al. (1988) observaron que la fenelzina, como la
imipramina, mejor la aparicin de recuerdos intrusivos, pesadillas y flashbacks, en
pacientes con TEPT. En un tercer estudio controlado (Baker, Diamond, Gillete y Hammer,
1995) los autores concluyen que la brofaromina (un IMAO reversible) ayuda a reducir los
sntomas del TEPT.
En general, si bien los IMAO pueden llegar a ser beneficiosos para algunos pacientes con
TEPT, hay factores que limitan su uso como tratamiento farmacolgico de primera lnea.
Estos factores son: restricciones alimentarias, uso potencial ilegal de la droga, y efectos
colaterales (hiposomnia y mareo ortoesttico).
Los ISRS han mostrado resultados muy positivos en el tratamiento del TEPT. Una serie de
estudios sugieren el uso de fluoxetina para el tratamiento eficaz de este trastorno (van del
Kolk, Dreyfus, Michaels y Shera, 1994; Nagy, Morgan, Southwick y Charney, 1993; Shay,
1992). El estudio hecho por Nagy et al. (1993) sostiene que la fluoxetina es efectiva en
reducir sntomas muy especficos como la revivencia del trauma, evitacin y la
hiperexcitacin. Por su parte, van del Kolk et al. (1994) confirmaron la eficacia de esta
droga en vctimas de TEPT (veteranos de guerra o no veteranos). En este estudio se observ
una mejora en dos tercios de los pacientes, en cuanto a los sntomas centrales del TEPT
como flashbaks, hiperexcitacin y evitacin.
En el estudio de Shay (1992), realizado con 13 veteranos de guerra con diagnstico de
TEPT, se concluye que la fluoxetina es un agente teraputico efectivo. Los sujetos
beneficiados con la droga reportaron menos explosividad y enojo, un mejor estado de nimo
y mayor habilidad para pensar antes de actuar.
Hay resultados positivos reportados acerca del uso de sertralina en el tratamiento de
veteranos de guerra con diagnstico de depresin y TEPT (Kline, Dow, Brown y Matloff,
1994). En un estudio piloto con 24 veteranos de guerra se sugiere que la fluvoxamina
brinda alivio a los sntomas del TEPT crnico (de Boer, Op den Velde, Falger y Hovens,
1992).
Benzodiazepinas (BZ)
Otros agentes
Tratamientos combinados
Actividades
Desde el ao 1994 existe en nuestro pas la Asociacin Civil Ayuda que funciona en la
Capital Federal. Es una entidad orientada al tratamiento y recuperacin de los Trastornos de
Ansiedad. Su propsito es la prevencin, tratamiento y recuperacin psicosocial de pacientes
afectados por Trastornos de Ansiedad Generalizada, Trastornos de Pnico, Fobias; social,
especfica y agorafobia, Trastorno obsesivo-compulsivo, Sndromes relacionados y las
enfermedades producidas por Stress. Hasta el momento ha asistido a ms de 1000
pacientes, y las actividades realizadas son:
Estadsticas
De un trabajo realizado en 1994 con 75 pacientes con Trastorno de Pnico, cuya edad
promedio era de 36 aos, surge que el 78,7% era de sexo femenino y el 21,3% de sexo
masculino.
Severidad de la enfermedad:
Leve 5,3%
Moderada 32%
Grave 62,6%
Conclusiones
Guillermo Tomasini
Bibliografa