ENFERMERA II

FORMULARIO DE HISTORIA DE SALUD 1

RECOLECCIN DE INFORMACIN

1. Datos Generales Bsicos

Nombre: Castillo Paguay Miguel ngel Edad: 85 aos 9 meses
Sexo: Masculino
Estado Civil: Viudo Religin: Catlica
Instruccin: Ninguna Ocupacin: Agricultor
Lugar de Procedencia: Chimborazo . Lugar de Residencia: Quito
Direccin Domiciliaria: Lucha de los pobre Mz R lote
Informacin: Paciente ( ) Familiar (x ) Otros ( )
Diagnstico Mdico:
ECV Hemorrgico intra-parenquimatoso ( Talmico Izquierdo).
Trastorno electroltico hiponatremia ms hipercalcemia en resolucin
ECV Isqumico en territorio de aca izquierdo
App:
Neumona asociada a la ventilacin temprana (superada)
Trastorno electroltico hiponatremia ms hipercalcemia leve.
Bacteremia por estafilococo meticilino resistente
Insuficiencia respiratoria crnica
Infeccin respiratoria por traqueostomo ( klebsiella Pneumonaie).
ITU complicada superdo.

CAUSAS DE LA CONSULTA:
Paciente refiere dolor con gestos y poca movilidad de la mitad del cuerpo hace dos meses por el
ECV de la hemorragia talmica.
PROBLEMA ACTUAL:

a. Paciente adulto mayor con cuadro neurolgico de hemorragia talamica izquierda con
ventricular ipsilateral incluyendo tercer y cuarto ventrculo. Neurolgicamente con
evolucin estacionario.

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

2.1 Patrn de percepcin-control de la salud

A) Apariencia general (vestido/arreglo personal):

El paciente se encuentra en el rea de neurologa en observacin por un ECV
hemorrgico. El familiar de la paciente refiere que es una persona muy inquieta que no le
gusta que lo aseen, y que cuando antes que presente el ECV hemorrgico tampoco loe
gustaba tener higiene de su aspecto. Paciente al momento se encuentra vestido con una
bata y sucia por residuos de secreciones que tiene.

B) Hbitos:

SUSTANCIA EDAD DE DOSIS ACTUALMENTE

INICIO DA/SEMANA PASADO
TABACO 14 84 x semana No fuma
ALCOHOL -------------- ------------------ No toma
CAFENA 16 2 tazas al da No toma
CANNABIS -------------- _______________ ____________
HERONA ____________ _______________ _____________
COCANA ____________ _____________ _____________
OTRAS ____________ _______________ _____________
SUSTANCIAS
2.2 Patrn nutricional-metablico
Paciente pesa 47 kg, estatura 1,50 cm de constitucin normal, IMC de 20.89; actualmente el
paciente estaba pasando ditea por sonda nutri tubo, pero le realizaron una gastrotomia. No
presenta vmitos en ningn momento del da. Si presenta restriccin alimenticia debe comer una
comida liquida va enteral , los conocimientos sobre alimentos y dieta equilibrada son
insuficientes.
2.3 Patrn de eliminacin
Paciente tiene control de ingesta y excreta. Paciente usa paal por que no puede controlar
esfnteres..

2.4 Patrn de actividad-ejercicio

El paciente presenta una expresin tensa, triste, se encuentra con ansiedad por lo que no puede
moverse por s solo, tiene un carcter irritable.

2.5 Patrn de sueo-descanso

Paciente duerme 8 horas diarias sin presentar ninguna alteracin, toma otros descansos de 2-3 en
el lapso del da.

2.6 Patrn Cognitivo-perceptual

Paciente no tiene instructivo, es un agricultor que no tiene estudios, el viva alegre con su trabajo,
no se lleva ien con la hija que le cuida y la nica hija que le cuida vive con el

2.7 Patrn autopercepcin-auto-concepto

Paciente no refiere ningn tipo de percepcin debido a que no puede describirse como el se
eencuentra.

2.8 Patrn rol-relaciones

El paciente es dependiente necesita los cuidados totales de un familiar o del personal de
enfermera que sabe ser la hija y la nieta. La nieta da a conocer que no tienen una buena relacin
y que peor en estos momentos no quiere que lo vean as
rbol genealgico:

Miguel
Susana
Castillo

MARA

2.9 Patrn de sexualidad-reproduccin

El paciente no posee una actividad sexual.

2.10 Tolerancia al estrs

Paciente al momento de valorar se puede apreciar que se encuentra estresado debido a todas las
manipulaciones que se le toca realizar para hacer higiene y confort al paciente.

2.11 Patrn de valores y creencias:

El seor es catlico, los valores ms importantes para l son: unin, cree en Dios y en la Virgen,
eso dio a comunicar la nieta

3. ANTECEDENTES PERSONALES
1. Enfermedades de la infancia: no refiere
2. Enfermedades infecciosas: Infeccin a las vas urinarias.
3. Traumatismos: Ninguno
4. Antecedentes gineco-obstretricos: no aplica
5. Otras enfermedades: Intervencin quirrgica en la prstata.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES
-Hace 10 aos su present cncer al hgado, hace 9 aos falleci.
-Hace 9 aos su padre falleci a causa de un cncer de prstata.

ENFERMEDAD PARENTESCO CONDICIN ACTUAL

HTA Madre Fallecida
5. SIGNOS VITALES
-Pulso: 90x
-Tensin arterial: 110/70
-Respiracin: 17x
-Temperatura: 37C
-Medidas antropomtricas. Peso: 47kg Talla: 1,50 cm

6. EXAMEN FSICO POR SISTEMAS.

6.1 APARIENCIA PERSONAL

Seor de contextura delgada, no aparenta la edad que tiene, mala entonacin del lenguaje presenta
balbuceos, vocalizacin de palabras incompresibles. El paciente no es colaborador.

6.2 SISTEMA NEUROLGICO

El paciente no tiene buena percepcin en tiempo y espacio..

6.3 SISTEMA RESPIRATORIO

Paciente de contextura delgada con una respiracin de 17x, para mantener vas reas se le realiza
aspiracin de secreciones.

6.4 SISTEMA CARDIO VASCULAR

Ruidos cardiacos en buenas condiciones y buena distencin de msculos costales, trax elptico
sin alternaciones.

6.5 SISTEMA GASTRO INTESTINAL

Abdomen plano, semi depresible, simtrico, volumen proporcional al resto del cuerpo, piel
morena, no presenta masas ni lesiones, consistencia de rganos normal, tonalidad abdominal
normal.

6.6 SISTEMA MSCULO ESQUELTICO

Constitucin delgada, tonalidad muscular disminuida en miembros inferiores y superiores debido
a la edad, presenta varices en ambas piernas, piel de color triguea, no presenta lesiones ni masas,
realiza movimientos activos.
6.7 SISTEMA RENAL (genito urinario)
Paciente no posee control de sus esfnteres, realiza de 2 a 3 micciones diarias, presenta dolor al
momento de realizar la miccin, las caractersticas de la orina aparentemente no presentan
anomalas.

6.8 SISTEMA ENDOCRINOLGICO

No se encuentran anomalas a nivel de la glndula tiroides, no presenta dolor a la palpacin,
no presenta masas ni lesiones, se necesita de ms exmenes de laboratorio para lograr una
mejor valorizacin del sistema endocrinolgico.

7. MEDIOS DE DIAGNSTICO

NOMBRE
PROPSITO VALORES VALORES
FECHA DEL ANALISIS
DEL NORMALES ENCONTRADOS
EXAMEN
EXAMEN
22-02-17 Electrolitos Observar los Cl: 90-106 91
Na-K- Cl niveles de Na:135-140 130
cloro, potasio K: 305-405 4.3
y sodio

8. MEDICACIN
- Ranitidina 150mg por SNG/ c12h
-Paracetamol 500 mg VO c/12h
- Enoxaparina 40 mg sc QD
- Enalapril 20 mg sng c12h
- amlodipino 10 mg por sonda QD
-Sinvastatina 40 mg por son QD

a.- Problemas Reales

Respiracin ineficaz
 Deterioro de la movilidad fsica
Deterioro de la integridad cutnea
Perfusin tisular perifrica.
b.- Problemas Potenciales
Infeccin renal.
Ansiedad.
Deterioro de la eliminacin urinaria.

9. DIAGNSTICO DE ENFERMERIA PRIORIZADO

Patrn Respiracin ineficaz

10.PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA

BIBLIOGRAFA
Herdman, H (2013) Nanda Internacional Diagnsticos enfermeros. Madrid-Espaa.
Elservier Espaa, S.L.