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Marco Antnio Vieira Paschoal

Manual de

OFTALMOLOGIA

2 Edio EDITORA MDICA


MARCO ANTNIO VIEIRA PASCHOAL

Manual de
Oftalmologia

EDITORA MDICA

Belo Horizonte
2012
Todos os direitos autorais reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998. proibida a
duplicao ou reproduo desta obra, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios
(eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia ou outros), sem a permisso prvia, por escrito, da Editora.

Direitos exclusivos

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CEP 30130-100 Belo Horizonte MG
(31) 3273.1955
e-mail: editora@coopmed.com.br

Projeto grfico da capa e do miolo e diagramao: Eduardo Magalhes Salles

Marco Antnio Vieira Paschoal


Especialista em Oftalmologia pelo CBO
Ex-Coordenador da Residncia Mdica em Oftalmologia do HUB/UnB
Mestre pelo Programa de Ps-graduao em Cincias Mdicas da FMUnB

Endereo do autor: S.Q.S. 207 Bloco B Apt. 103


70253-020 Braslia DF
Fone: (61) 3443.5455
email: marcopaschoaltoo@gmail.com

Paschoal, Marco Antnio Vieira


P279 Manual de Oftalmologia/ Marco Antnio Vieira Paschoal.
2. ed. Belo Horizonte: Coopmed, 2012.

11.382 Kb.; PDF


ISBN 978-85-7825-046-1

1. Oftalmologia. 2. Oftalmopatias. 3. Manifestaes oculares. I. Ttulo

NLM: WW 11.1
CDU: 617.7
Agradecimento

Esta edio do Manual de Oftalmologia no seria possvel sem o


interesse e o apoio da Cooperativa Editora Mdica da Faculdade de
Medicina da UFMG. Portanto, agradecemos a todos que, direta ou in-
diretamente, se envolveram na execuo desta obra, ao Diretor Edito-
rial, Davidson Pires de Lima, pelo comprometimento com a edio,
Revisora, Magda Roquette, pelo excelente e atento trabalho e a Daniela
L. Duarte, que com muita pacincia, ateno e competncia, interme-
diou e viabilizou a finalizao do Manual.

O Autor
Prefcio da 1 edio

O objetivo deste texto ser um primeiro contato com uma especiali-


dade que abrange uma das mais vastas e ricas literaturas da rea mdica:
a Oftalmologia.
Como uma primeira leitura, portanto, no se pretende aprofundar
nos temas abordados, servindo apenas como um guia para pesquisas
futuras ou como um manual para uma rpida reviso de conhecimentos
bsicos, motivo pelo qual esperamos seja de utilidade para estudantes,
residentes e mdicos que porventura se interessem pela especialidade.
Todos os captulos foram, inicialmente, escritos pelo autor, com ex-
ceo do referente a Leses expansivas da rbita, e, posteriormente,
entregues aos colaboradores, que tiveram ampla liberdade para revisar,
modificar e/ou acrescentar informaes.
A todos, especialmente ao Prof. Dr. Marcos vila, por ter nos fran-
queado o arquivo fotogrfico do Centro Brasileiro da Viso (CBV-DF),
nosso sincero agradecimento.
Prefcio da 2 edio

Nesta nova edio do Manual de Oftalmologia, revista e ampliada,


procuramos manter o mesmo objetivo da 1 edio: propiciar uma
viso geral da Oftalmologia queles que esto iniciando seus estudos
na especialidade e aos mdicos que desejem conhecer um pouco mais
desta rea apaixonante da Medicina.
Novas fotografias, novos esquemas, correo do texto e ampliao
do contedo proporcionam ao leitor mais informao, com o propsito
de incentivar e facilitar a busca de mais amplos e mais profundos
conhecimentos.
Mais uma vez, agradecemos aos nossos colaboradores, esperando
poder contar sempre com sua ajuda nas futuras edies do Manual de
Oftalmologia.

O autor.
A meus pais, Zeca e Mariinha (in memoriam), que me proporcionaram
o que nunca puderam ter. E nunca nada pediram em troca.

A meu amigo, Augusto Juvenal Marques Lima, que,


desinteressadamente, ensinou-me as bases da refrao e da prtica
oftalmolgica.

minha mulher, Bebel, por sempre estar a meu lado e encher de


ternura minha vida, bastando-me olh-la para compreender o
significado do verdadeiro amor.

A meus filhos, Marco Antnio, Bruno e Daniel (in memoriam),


desejados frutos de um grande amor.

A grande fora que nos une o Amor.


Nenhuma dor, nenhuma tristeza,
nenhuma distncia conseguir venc-lo.
Nele somos um e nada poder separar-nos.
Daniel vive em nossos coraes e em nossas
lembranas, pela fora do Amor.

Passado o tempo, permanecem a gratido, o amor e a saudade.


Nada a acrescentar, nada a excluir.
Colaboradores

Miguel Farage Filho


Neurocirurgio Membro Titular da SBN
Ex-chefe do Servio de Neurocirurgia do HBB
Neurocirurgio do Hospital Santa Lcia
Leses expansivas da rbita

Mirtes Teresa Correia de Mello


Ps-graduada em Oftalmologia pela Universidade Estadual Paulista
Especialista pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia
Fellow do Centro Brasileiro de Cirurgia Ocular/ CBCO
Ex-Oftalmologista do Hospital Universitrio de Braslia/UnB
vea

Renato Braz Dias


Departamento de Retina e Vtreo do Instituto de Olhos e
Microcirurgia de Braslia
Ex-Professor substituto da Disciplina de Oftalmologia da UnB
Retina

Marcelo Morgado
Departamento de Glaucoma do Hospital Braslia
Especialista em Oftalmologia pelo Conselho Brasileiro de
Oftalmologia
Glaucoma
Leiser Divino de Castro Valado
Especialista em Oftalmologia pelo Conselho Brasileiro de
Oftalmologia
Preceptor da Residncia Mdica em Oftalmologia do HBB
Mdico-assistente estrangeiro da Clnica Oftalmolgica do Hospital
Cochin da Universidade Ren Descartes
Crnea

Marcos Pereira vila


Professor Adjunto do Servio de Clnicas Cirrgicas da Faculdade de
Medicina da UFG/ Chefe da Cadeira de Oftalmologia
Especialista em Oftalmologia pelo CBO
Ex-Presidente do CBO
Doutor em Medicina pela UFMG
Retina

Jos Ricardo Costa


Ex-residente de Oftalmologia da PUC-Campinas e do Hospital
Centro Mdico e do Servio de Retina e Vtreo do Prof. Dr. Joo
Alberto Hollanda de Freitas
Ex-Fellow do Departamento de Retina e Vtreo do CBCO
Mdico-oftalmologista do Departamento de Retina e Vtreo do
CBCO
Doutor em Medicina UFG/FS-UnB
Retina
Marco Antnio Brasil Paschoal
Ex-Residente do Servio de Oftalmologia do HUB/UnB
Oftalmologista do Centro Oftalmolgico
Ilustraes
Embriologia
Anatomia
Plpebras
Aparelho lacrimal
Cristalino
Estrabismo
Apndices I, II e III

Regina Cndido Rodrigues dos Santos


Doutora pela UNIFESP
Preceptora do Servio de Oftalmologia da FEPECS
Mdica do Departamento de Glaucoma do Hospital de Base de
Braslia
Glaucoma

Fotos: do autor.
Sumrio

1. Embriologia.....................................................................................12

2. Anatomia..........................................................................................26

3. Refrao............................................................................................64

4. rbita................................................................................................117

5. Leses expansivas da rbita...........................................................142

6. Plpebras..........................................................................................150

7. Aparelho lacrimal............................................................................177

8. Conjuntiva........................................................................................193

9. Crnea..............................................................................................222

10. Esclera...............................................................................................290

11. vea..................................................................................................298
12. Retina................................................................................................325

13. Cristalino..........................................................................................397

14. Vtreo................................................................................................418

15. Nervo ptico e vias pticas............................................................428

16. Glaucoma.........................................................................................441

17. Estrabismo........................................................................................511

Apndice I
Exame ocular de rotina.........................................................................564

Apndice II
Anestesia locorregional em Oftalmologia..........................................571

Apndice III
Antibiticos em Oftalmologia.............................................................576

Referncias.............................................................................................585
Captulo 1

EMBRIOLOGIA

Marco Antnio Vieira Paschoal


Marco Antnio Brasil Paschoal

A
ps a fecundao (Fig. 1), o ovo passa a dividir-se, formando uma
massa esferoide compacta de clulas, a mrula (Fig. 2). Ocorre,
em seguida, a migrao de clulas para um dos polos (polo em
brionrio), originando a blstula (Fig. 3). Novo rearranjo das clulas
no polo embrionrio leva formao da gstrula (Fig. 4), fase da em-
briognese em que est presente o disco embrionrio ou placa embrio
nria (Figs. 4 e 5), constituda pelo ectoblasto e pelo endoblasto.

vulo
Polo
embrionrio

Espermatozoide

Figura 1. Fecundao. Figura 2. Mrula. Figura 3. Blstula.

Placa
embrionria

Figura 4. Gstrula. Figura 5. Placa embrionria; a: Ectoderma; b: Endoderma.

12 Manual de oftalmologia Captulo 1 Embriologia


H migrao das clulas do ectoblasto para formar o mesoblasto
(Fig. 6), migrao esta marcada pelo surgimento da linha primitiva e
do ndulo de Hensen.

Figura 6. a = Migrao das clulas do ectoderma;


b = Para formar o mesoderma; c = Endoderma;
d = Notocorda.

Sobre a notocorda (canal neurentrico), surge um espessamento no


ectoderma, a placa neural (Fig. 7), que sofre um processo de invagina-
o, dando origem ao sulco neural (Fig. 8).

Figura 7. Formao da placa neural (a).

Figura 8. Sulco neural (b).

13 Manual de oftalmologia Captulo 1 Embriologia


O sulco assim formado fecha-se do meio para as extremidades, de-
terminando o aparecimento do tubo neural (Fig. 9), cujos extremos
ceflico e caudal permanecem abertos como os neuroporos anterior e
posterior.

Tubo neural

Figura 9. Tubo neural.

O tubo neural diferencia-se, formando trs vesculas:

Prosencfalo
Mesencfalo
Rombencfalo

O prosencfalo originar o telencfalo e o diencfalo. O rombenc-


falo, por sua vez, o metencfalo e o mielencfalo.

Prosencfalo
Telencfalo
Diencfalo
Mesencfalo
Rombencfalo
Metencfalo
Cerebelo
Ponte
Mielencfalo

14 Manual de oftalmologia Captulo 1 Embriologia


no diencfalo, de cada lado
das pregas neurais, que se formam
os sulcos pticos, em torno dos 24
dias da embriognese, dos quais
evoluiro as vesculas pticas pri
mrias (Fig. 10), que daro ori-
gem s vesculas pticas secund
rias ou clices pticos, de paredes
duplas.
Figura 10. Vesculas pticas. primrias (setas).
Sulcos pticos vesculas p
ticas primrias clices pticos
(parede externa/parede interna).
Este processo ocorre conco-
mitantemente formao da ve
scula cristaliniana, derivada do
ectoderma de superfcie da placa
cristaliniana (Fig. 11), que induz
a invaginao da vescula ptica
Figura 11. Placa cristaliniana (seta).
primria, para formao do clice
ptico (Fig. 12).
Caso no ocorra a invaginao
da vescula ptica primria, resulta
um olho cstico no qual se encon-
tram restos de tecido neural.
Tal invaginao verifica-se por
Fissura baixo da vescula ptica, atingindo
hialoidea
Figura 12. Vescula cristaliniana (seta menor); clice p-
o pednculo ptico (que liga a ve-
tico (seta maior). scula ao diencfalo), originando
15 Manual de oftalmologia Captulo 1 Embriologia
uma fenda chamada fissura fetal (tambm chamada coridea, ptica ou
embrionria Fig. 12). Essa fenda se fecha e, caso assim no acontea,
tm-se os colobomas de ris, corpo ciliar, coroide e nervo ptico (Figs.
13, 14 e 14a).

Figura 14. Coloboma iriano.

Figura 13. Anoftalmia.

Figura 14a. Aspecto ecogrfico


de coloboma de coroide e nervo
ptico (seta).

Pela fissura fetal penetrar o mesoderma, que formar o sistema


de vasos hialideos dentro do clice ptico, com a funo de nutrir as
estruturas dessa fase da embriognese.
A parede externa do clice ptico originar o epitlio pigmentar da
retina e do corpo ciliar, a camada epitelial anterior da ris e tambm
os msculos esfncter e dilatador da pupila.
A parede interna formar a retina sensorial, o epitlio no pig
mentado do corpo ciliar e a camada epitelial posterior da ris.
Na parede interna do clice ptico forma-se uma camada ricamente ce

16 Manual de oftalmologia Captulo 1 Embriologia


lular (camada proliferativa ou zona germinativa) em sua parte mais ex-
terna, deixando uma regio interna praticamente acelular (zona marginal).
A zona germinativa d origem s camadas neuroblsticas interna
e externa, separadas pela camada de Chievitz. As clulas da camada
neuroblstica interna diferenciam-se em clulas ganglionares, clulas
amcrinas e fibras de Mller. Aquelas da camada neuroblstica exter-
na diferenciam-se nas clulas bipolares, clulas horizontais e nos co
nes e bastonetes.

Clice ptico
Parede externa
Epitlio pigmentar (retina, corpo ciliar, epitlio anterior da ris)
Msculos esfncter e dilatador da pupila
Parede interna
1. Zona germinativa
Camada neuroblstica interna (clulas ganglionares, amcri-
nas e fibras de Mller)
Camada neuroblstica externa (clulas bipolares, horizontais,
cones e bastonetes)
2. Zona marginal

Essas clulas arranjam-se para formar as dez camadas constituintes


da retina:
As dez camadas da retina:

1. Epitlio pigmentar
2. Camada de cones e bastonetes (expanses dos cones e bastonetes,
alm da limitante externa)
17 Manual de oftalmologia Captulo 1 Embriologia
3. Membrana limitante externa (expanses externas das fibras de
Mller)
4. Camada nuclear externa (ncleos dos cones e bastonetes)
5. Camada plexiforme externa (sinapses entre cones e bastonetes e
as clulas bipolares)
6. Camada nuclear interna (ncleos das clulas de Mller, amcri-
nas, horizontais e bipolares)
7. Camada plexiforme interna (sinapses entre clulas bipolares e
ganglionares)
8. Camada de clulas ganglionares (ncleos das clulas gangliona-
res)
9. Camada de fibras nervosas (axnios das clulas ganglionares)
10. Membrana limitante interna (expanses internas das fibras de
Mller)

Aos sete meses de gestao toda a retina est completa, com exceo
da mcula, que no estar terminada at quatro a seis meses aps o
nascimento.
Os axnios das clulas ganglionares formam o nervo ptico. Estas
fibras iniciam sua mielinizao do SNC para a periferia, esta no pro-
gredindo alm da lmina crivosa. A bainha do nervo ptico contnua
com a dura-mter.
As paredes externa e interna do clice ptico permanecem fracamen-
te unidas, existindo entre elas um espao virtual. A separao dessas
paredes d origem ao descolamento de retina (afastamento da retina
sensorial do epitlio pigmentar).
Quando a vescula ptica toca o ectoderma de superfcie, neste sur-
ge um espessamento: a placa cristaliniana. Uma pequena depresso,
18 Manual de oftalmologia Captulo 1 Embriologia
o sulco cristaliniano, aparece na parte inferior da placa cristaliniana,
determinando a formao da vescula cristaliniana, a qual se solta do
ectoderma de superfcie, colocando-se na abertura do clice ptico.
As clulas que recobrem a parte posterior da vescula cristaliniana
(ou vescula lenticular) alongam-se para formar as fibras cristalinianas
primrias, que obliteram o lmen da vescula. Estas clulas da metade
posterior desaparecem e o crescimento subsequente do cristalino d-se
pela formao de novas fibras pelas clulas do equador cristaliniano.
Essas fibras cristalinianas secundrias entrecruzam-se anterior e
posteriormente s fibras primrias, unindo-se nas suturas cristalinia
nas (anterior, em Y; e posterior, em ).
O cristalino continua a crescer durante a vida, originando zonas de
densidades pticas diferentes em sua estrutura, que podem ser observadas
lmpada-de-fenda (ncleos embrionrio, infantil, adolescente, adulto).
At cerca do terceiro ms de gestao o cristalino no tem sua cp-
sula formada, o que explica a frequncia de cataratas congnitas em do-
enas maternas (p. ex.: rubola) ocorridas at este momento. Aps a
formao da cpsula, o risco de opacidades cristalinianas mais baixo.
O sistema hialideo, formado pelo mesoderma que penetrou pela
fissura hialidea e constitudo pela artria hialidea e seus ramos, que
preenchem a cavidade do clice ptico como a vasa hyaloidea propria
(Fig. 15), nutre as estruturas oculares e envolve o cristalino em uma rede
vascular, a tunica vasculosa lentis.
A artria hialidea deriva da artria oftlmica, ramo da cartida pri-
mitiva, e aps a atrofia dos vasos do sistema hialideo, seu tronco per-
manecer como a artria central da retina. Restos do sistema hialideo
podem permanecer imersos no vtreo, na rea correspondente ao canal
de Cloquet. O vtreo primrio hiperplstico persistente representa a
forma mais grave da no regresso dos vasos hialideos.
19 Manual de oftalmologia Captulo 1 Embriologia
Vasa
hyaloidea
propria

Artria
hialidea
Figura 15. Artria hialidea e vasa hyaloidea propria.

Ao mesmo tempo que o sistema hialideo (33 a 46 dias), vasos so


formados sobre a parte externa do clice ptico, constituindo a futura
coriocapilar e as futuras artrias ciliares posteriores longas. Estas ori-
ginaro o crculo arterial maior da ris, do qual saem as arcadas vascu-
lares perifricas da membrana epipupilar, que recobre a face anterior
do cristalino e que, ao ser reabsorvida, dar origem pupila. As arcadas
vasculares restantes formaro o crculo arterial menor da ris.
O trato uveal (vea: tnica vascular do olho) tem origem mesodr-
mica e neuroectodrmica. A parte neuroectodrmica deriva de uma
proliferao de clulas das duas paredes do clice ptico, em sua poro
anterior, que formam uma srie de 70 a 75 pregas radiais (os futuros
processos ciliares), cada uma delas recebendo um eixo mesodrmico
vascular. Alm disso, estas clulas estendem-se anteriormente, consti-
tuindo as duas camadas epiteliais da ris.
Ambas as camadas tornam-se pigmentadas em torno do stimo ms
de gestao. Os melancitos uveais so derivados da crista neural.

20 Manual de oftalmologia Captulo 1 Embriologia


O esfncter da pupila desenvolve-se a partir da camada epitelial an
terior, assim como, mais tardiamente, o dilatador da pupila.
A parte mesodrmica representada pela coroide (coriocapilar, m-
dios e grandes vasos), eixo vascular dos processos ciliares e msculo ciliar.
Na formao do estroma iriano parecem estar envolvidas clulas de-
rivadas das cristas neurais.
A coroide aparece precocemente como uma rede vascular (coriocapi-
lar) circundando o clice ptico, sendo separada deste pela membrana de
Bruch, formada quando aparece pigmento na parede externa do clice.
No terceiro ms, uma camada de vasos maiores (tributrios das vor-
ticosas) aparece superficialmente coriocapilar, sendo separada desta
ltima, no quarto ms de gestao, por vasos provenientes das artrias
ciliares posteriores curtas, que suprem a coriocapilar.
No stimo ms, os pigmentos tornam-se evidentes nas camadas exte-
riores da coroide, migrando para as camadas mais internas.
O msculo ciliar formado no terceiro ms, pelo mesoderma pa-
raxial em contato com o clice ptico, na regio das pregas ciliares
(processos ciliares), prximo da rea de formao do esporo escleral.
Diferencia-se em fibras longitudinais, meridionais e circulares. De-
sempenha papel na acomodao e na drenagem do humor aquoso.
O estroma iriano deriva do mesoderma que circunda a margem do
clice ptico e da tunica vasculosa lentis, havendo a participao de
clulas derivadas da crista neural, como estabelecido posteriormente. O
estroma desenvolve pigmento aps o nascimento.
A pupila origina-se da reabsoro da membrana epipupilar, restos da
qual podem persistir como reliquat embrionrio.
A esclera desenvolve-se a partir do mesoderma ao redor do clice
ptico, externamente vea. Forma-se, em primeiro lugar, prximo das
21 Manual de oftalmologia Captulo 1 Embriologia
futuras inseres dos msculos retos, diferenciando-se completamente
por volta do quinto ms. Considera-se a esclera anterior como origina-
da da massa celular proveniente da crista neural.
Os msculos extraoculares aparecem como uma condensao me-
sodrmica nica, na stima semana. A individualizao dos quatro re-
tos e dos dois oblquos inicia-se na regio das inseres, progredindo
em direo s origens musculares. O elevador da plpebra superior
diferencia-se por ltimo, da mesma massa que forma o reto superior.
A crnea deriva do ectoderma de superfcie e das clulas da crista
neural. Aps a separao da vescula cristaliniana do ectoderma de su-
perfcie, as clulas da crista neural, ao redor do clice ptico, migram
formando o endotlio corneal (que produzir a membrana de Des
cemet), numa primeira onda de migrao celular da crista neural, e o
estroma (cuja condensao anterior define-se como a membrana de
Bowman), numa segunda onda de migrao de clulas da crista neural.
O epitlio corneal desenvolve-se a partir do ectoderma de superfcie.
Uma clivagem no mesoderma situado entre a crnea e o cristalino, na
stima semana, seria o primeiro sinal de formao da cmara anterior,
ainda rasa e com o ngulo cheio de tecido mesodrmico contnuo com a
membrana epipupilar. Este tecido quase totalmente reabsorvido, per-
sistindo como componente da malha trabecular do ngulo de filtrao.
No terceiro ms, devido a alteraes na dinmica da presso intra-
ocular, canais venosos iniciais anastomosam-se para formar o canal de
Schlemm definitivo. Estudos demonstram a formao das estruturas do
ngulo da cmara anterior tambm a partir de clulas provenientes da
crista neural.
A loja posterior do globo, atrs do cristalino, preenchida pelo v
treo, que evolui em trs fases.
22 Manual de oftalmologia Captulo 1 Embriologia
Vtreo primrio
Vtreo secundrio
Vtreo tercirio ou znula (ligamento suspensor do cristalino)

O vtreo primrio formado no primeiro ms (at os 13 mm), numa


fase em que a cavidade do clice ptico invadida pelo mesoderma e
vasos hialideos, tendo origem ectodrmica (ectoderma de superfcie
vescula cristaliniana), neuroectodrmica e questionandose a parti-
cipao do mesoderma, que invade o clice ptico pela fissura ptica.
Nessa fase, fibras partem do cristalino em direo parede interna do
clice (fibras de Tornatola).
Formada a cpsula lenticular, o cristalino no mais participa da em-
briognese vtrea.
O vtreo primrio atrofia, ficando em seu lugar o canal de Cloquet.
Restos da artria hialidea podem a ser encontrados, da papila face
posterior do cristalino, onde se pode encontrar uma opacidade punti-
forme (ponto de Mittendorf).
O vtreo secundrio surge no segundo ms (13 a 70 mm), originan-
do-se do neuroectoderma (clulas de Mller, provavelmente). medi-
da que formado, comprime o vtreo primrio, que ser reabsorvido.
As fibras anteriores aderem fortemente limitante interna, formando a
base do vtreo.
O vtreo secundrio liga-se mais frouxamente ao redor da mcula, da
papila (rea de Martegiani) e na face posterior do cristalino (ligamento
de Wieger/linha de Egger).
O vtreo tercirio ou znula desenvolve-se da camada interna do
epitlio ciliar, atravessando o feixe marginal de Druault e dividindo-se
em um grupo anterior e um posterior de fibras. H indcios da partici-
pao do cristalino na formao da znula.
23 Manual de oftalmologia Captulo 1 Embriologia
Se o vtreo no se desenvolve, resulta um microftalmo (Fig. 15a). O
vtreo primrio pode permanecer como vtreo primrio hiperplstico
persistente ao no ser reabsorvido.
A rbita formada no segundo ms. A parede medial deriva dos
processos nasais laterais; o assoalho e a parede lateral, do processo
maxilar; o teto da rbita, da cpsula do crebro, onde se desenvolve
o frontal. Inicialmente (segundo ms), as rbitas formam um ngulo
de 160o entre si (Fig. 16) e, no estgio de 40 mm, esse ngulo reduzi-
do para 72o, medindo, no adulto, cerca de 60o. Em algumas sndromes
(Crouzon, Apert), a distncia entre as rbitas permanece grande (hi
pertelorismo) e as rbitas rasas.

Figura 16. Posio das rbitas no


Figura 15a. Microftalmo OE. incio da embriognese.

As plpebras surgem como dobras do ectoderma de superfcie, aos


16 mm. A pele palpebral desenvolve-se da parte externa dessas dobras
e a conjuntiva, da parte interna.
O mesoderma, dentro das dobras do ectoderma, origina o tecido co
nectivo, o tarso e os msculos das plpebras. Os clios, glndulas de
Meibomio e glndulas lacrimais derivam do ectoderma de superfcie.
As plpebras fundem-se no terceiro ms, separando-se completa-
mente em torno do sexto ms.
24 Manual de oftalmologia Captulo 1 Embriologia
A crista neural origina, ainda, os nervos perifricos e as clulas de
Schwann do olho e anexos e as clulas dos gnglios simpticos.
Apesar de j ser um rgo funcionante ao nascer, o olho ainda no
est completo: o estroma iriano est por pigmentar-se, a crnea atinge o
tamanho adulto no segundo ano de vida e a mcula termina seu desen-
volvimento anatmico do quarto ao sexto ms ps-parto, atingindo sua
estabilidade funcional por volta do sexto ano de vida.

25 Manual de oftalmologia Captulo 1 Embriologia


Captulo 2

ANATOMIA

Marco Antnio Vieira Paschoal


Marco Antnio Brasil Paschoal

RBITA

A
rbita tem, grosseiramente, a forma de uma pirmide truncada
com a base voltada anteriormente e o pice para trs, dirigindo-se
um pouco para cima e medialmente.
As paredes orbitrias (teto, assoalho, paredes medial e lateral) so
formadas pelos ossos frontal, esfenoide, etmoide, lacrimal, palatino,
maxilar e zigomtico (Fig. 1).
As paredes da rbita so recobertas pelo peristeo, que contnuo
com a dura-mter e estende-se anteriormente na intimidade da plpebra,
por baixo do msculo orbicular, para prender-se placa tarsal, sendo
uma estrutura de suporte palpebral (o septo orbitrio).
O teto da rbita formado pelo processo orbital do frontal e, em
sua parte posterior, pelo esfenoide (asa menor do esfenoide), sendo
uma estrutura muito delgada, que pode ser parcialmente reabsorvida
em pessoas idosas.

26 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


Figura 1. rbita esquerda (vista
frontal).

No ponto onde se encontram o teto e a parede medial, identifica-se a


trclea (polia do msculo oblquo superior); e onde o teto se encontra
com a parede lateral, localiza-se, anteriormente, a fossa que abriga a
parte orbitria da glndula lacrimal. O lobo frontal repousa sobre o
teto da rbita.
O assoalho da rbita formado pela placa orbital do maxilar, a face
orbital do zigomtico e o processo orbital do palatino. o teto do seio
maxilar.
A fissura infraorbital, entre o assoalho e a parede lateral, continuado
com o sulco infraorbital, por onde passam o nervo infraorbital (iner
vao sensitiva da plpebra inferior e da regio malar) e a artria in
fraorbital (s vezes, tambm a veia).
O assoalho muito fino, fraturando-se facilmente e deixando que
processos originrios do antro (seio maxilar) alcancem a rbita. As fra
turas do assoalho da rbita podem causar anestesia da pele da regio

27 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


malar e da plpebra inferior, capturar estruturas orbitrias (msculos
reto inferior e oblquo inferior) ou permitir a passagem de contedo or
bitrio para o seio maxilar, causando enoftalmia.
A parede medial (Fig. 2) formada pelo processo frontal do ma
xilar, osso lacrimal e lmina papircea do etmoide, abrigando a fossa
do saco lacrimal entre o osso lacrimal e o processo frontal do maxilar.
As paredes mediais das rbitas so paralelas entre si.

Figura 2. Parede medial.

Processos infecciosos etmoidais podem atingir a rbita, originando


quadro grave de celulite orbitria.
A parede lateral constituda pelo zigomtico (1/3 anterior) e pela
asa maior do esfenoide (2/3 posteriores), atrs da qual se encontra o
lobo temporal, na fossa craniana mdia. As paredes laterais das rbitas
formam um ngulo de 90o entre si.
Entre a parede lateral e o teto da rbita encontra-se a fissura orbitria
superior, por onde passam o III, IV, VI pares e a 1 diviso do V par,

28 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


os nervos simpticos e a veia oftlmica superior. Uma leso nessa
regio pode atingir todas essas estruturas, causando oftalmoplegia total
e anestesia da crnea. Se o buraco ptico for envolvido, soma-se perda
da viso ao quadro citado.
A drenagem venosa da rbita feita pelas veias oftlmicas superior
e inferior, que se anastomosam com a veia facial anterior, dirigindo-
se para o seio cavernoso e para o plexo pterigideo. Pela via venosa,
infeces das regies orbitria e facial podem atingir o SNC, via seio
cavernoso.
Alm do globo ocular, que ocupa apenas seu 1/5 anterior, a rbita
abriga vasos, nervos, msculos lisos e estriados, a glndula lacrimal
principal, gordura e tecido elstico, colagenoso e cartilaginoso.

PLPEBRAS

A plpebra superior estende-se da borda livre palpebral sobrancelha


e a plpebra inferior da margem palpebral ao sulco palpebromalar.
Em um corte sagital distinguem-se, basicamente, quatro camadas em
cada plpebra (Fig. 3 e 3a):
A pele palpebral uma das mais finas do corpo, assentando-se sobre
um tecido subcutneo areolar, sendo bastante mvel e livre. Por esta
razo, os edemas e hemorragias aumentam dramaticamente o volume
palpebral, aumento este confinado rea palpebral pelas firmes ligaes
entre a pele e o peristeo no rebordo orbitrio. A pele palpebral
continuado com a conjuntiva, no bordo posterior da margem palpebral,
que tem forma retangular.
Na borda anterior nascem os clios, organizados em duas ou trs
fileiras. Associadas aos clios esto as glndulas de Zeiss (sebceas) e as
29 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia
de Moll (sudorparas modificadas Figs. 3 e 3a). A infeco (geralmente
estafiloccica) das glndulas de Zeiss e, mais raramente, das de Moll d
origem ao hordolo externo.

Glndula
de Zeiss

Glndula
de Moll
Figura 3a. a = Msculo orbicular; b = Elevador da
Figura 3. Glndulas de Zeiss e Moll. plpebra superior; c = Msculo de Mller; d = Glndulas
de Krause; e = Glndulas de Wolfring/Ciaccio; f = Tarso;
g = Clios; h = Glndula de Meibomio; i = Glndulas de
Zeiss e Moll.
O espao entre as bordas anterior e posterior chamado espao in
termarginal, no meio do qual corre a linha cinzenta. Logo atrs da linha
cinzenta abrem-se os ductos das glndulas de Meibomio (intratarsais).
A borda posterior fina, enquanto a anterior arredondada.
Os msculos palpebrais so representados pelo orbicular, elevador
da plpebra superior e msculo de Mller.
O msculo orbicular inervado pelo VII par, tendo formato elptico
ao redor da fenda palpebral. Sua contrao fecha as plpebras; a paralisia
do VII par impede seu fechamento.
Os ligamentos palpebrais medial e lateral so verdadeiros tendes
do orbicular, ligando as plpebras aos rebordos orbitrios medial e
temporal, respectivamente.

30 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


O elevador da plpebra superior inervado pelo III par, originando-
se no pice da rbita e inserindo-se na margem superior do tarso. Sua
contrao eleva a plpebra superior, abrindo os olhos. Possui fibras com
insero sob a pele, em frente ao tarso, o que determina o sulco fronto-
palpebral. A paralisia do III par afeta a sua funo, causando ptose
palpebral.
O msculo de Mller (elevador acessrio) situa-se logo abaixo da
conjuntiva, sendo liso e inserindo-se na borda superior do tarso.
inervado pelo simptico cervical, cujas leses afetam sua funo, oca
sionando ptose palpebral (pseudoptose). Ex.: sndrome de Claude-Ber
nard-Horner.
O tarso uma placa de tecido conectivo denso e tecido elstico, dando
suporte e consistncia s plpebras. O tarso superior mais desenvolvido
que o inferior. Na intimidade dos tarsos esto as glndulas de Meibomio,
sebceas, que correm perpendicularmente margem palpebral, seus
ductos abrindo-se atrs da linha cinzenta. So em nmero aproximado
de 30 na plpebra superior e em
torno de 12 a 14 na plpebra
inferior. A infeco das glndulas de
Meibomio d origem aos hordolos
internos. A reao granulomatosa
cstica dessas glndulas origina os
calzios. Os tarsos so contnuos
com o septo orbital.
A conjuntiva (Fig. 4), mucosa
que recobre posteriormente as pl
Figura 4. a = Conjuntiva palpebral; b = Conjuntiva de pebras e o globo ocular, pode ser
fundo-de-saco e c = Conjuntiva bulbar. dividida em:
31 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia
Conjuntiva palpebral
Marginal, tarsal e orbital
Conjuntiva dos frnices
Superior, inferior, medial e lateral
Conjuntiva bulbar
Escleral e lmbica
Prega semilunar

A conjuntiva constituda por duas camadas (Fig. 5 e 5a):

Figura 5. a = Epitlio; b = Camada adenoide


(linfcitos); c = Camada fibrosa.

Figura 5a. a = Linfonodo; b = Conjuntiva.

Camada epitelial (epitlio no ceratinizado, estratificado, variando


suas caractersticas com a rea considerada).
Substncia prpria
Camada adenoide (acmulos linfocitrios, presentes aps o 2/3
ms de nascimento).
Camada fibrosa (onde esto os vasos que nutrem a mucosa, de
rivados dos ramos palpebrais das artrias nasal e lacrimal e das
artrias ciliares anteriores).

32 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


A estrutura anatmica da conjuntiva guarda semelhana com aquela
de um linfonodo (Fig. 5a).
No canto interno, encontram-se a carncula (uma ilha de pele
modificada que ajuda a formar o lago lacrimal) e a prega semilunar
(vestgio da membrana nictitante).
As plpebras so irrigadas por ramos da cartida interna (artrias
oftlmica e lacrimal) e da cartida externa (temporal superficial, facial
transversa e infraorbital). Esses vasos formam as arcadas palpebrais su
periores e inferiores, um rico plexo anastomtico de vasos. As veias
drenam para a regio frontal e para as veias oftlmicas e da para o seio
cavernoso (infeces palpebrais podem, por via hemtica, atingir o
seio cavernoso e o SNC). A fissura palpebral (fenda palpebral) mede
aproximadamente 30 mm de comprimento por 12 a 15 mm de altura.
A inervao sensitiva das plpebras fornecida pelo V par.

APARELHO LACRIMAL

O aparelho lacrimal (sistema lacrimal) constitudo por uma parte


secretora e uma parte excretora.
A poro secretora representada pela glndula lacrimal principal
e glndulas lacrimais acessrias (Krause, Wolfring/Ciaccio).
A poro excretora, pelos pontos lacrimais (nas papilas lacrimais,
pequenas elevaes no canto interno das plpebras), canalculos la
crimais, sacos lacrimais e ducto nasolacrimal (Fig. 6).
A glndula lacrimal principal aloja-se no osso frontal, no ngulo
spero-externo da rbita. Divide-se em um lobo superior (orbital) e
um lobo inferior (palpebral), entre os quais se encontra o septo orbital.
33 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia
Figura 6. a = Glndula lacrimal
principal; b = Canalculos lacri
mais; c = Saco lacrimal; d = Ducto
nasolacrimal.

A glndula possui em torno de 12 ductos excretores que se abrem no


frnix superior, em sua quase totalidade. Inervada pelo V par, nervos
simpticos (secreo basal) e parassimpticos (lacrimejamento reflexo).
As glndulas de Krause so em nmero de 20 na plpebra superior
e oito na inferior, em mdia, situando-se prximo dos fundos-de-saco.
Wolfring e Ciaccio descreveram glndulas similares prximo do bordo
superior do tarso. As glndulas de Krause drenam sua secreo por um
ducto nico no frnice superior.
Os pontos lacrimais abrem-se nas papilas lacrimais, pequenas ele
vaes levemente inclinadas em direo ao globo. Comunicam-se com
os canalculos lacrimais, que seguem um curso inicial perpendicular
margem palpebral por 1,5 a 2,0 mm (parte vertical), passando, a seguir,
paralelamente ao bordo palpebral por aproximadamente 8 mm (parte
horizontal), penetrando juntos no saco lacrimal. Este aloja-se na fossa
lacrimal, formada pelo osso lacrimal e pelo processo frontal do maxilar.
A parte superior do saco lacrimal recoberta pelo ligamento palpebral
medial, fato que exerce importante papel na drenagem das lgrimas.
O saco lacrimal continuado pelo ducto nasolacrimal, que se abre
no meato nasal inferior e divide-se em uma poro intrassea e uma

34 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


poro intrameatal (abaixo do canal sseo e dentro da mucosa da
parede lateral do nariz).
As vias lacrimais possuem vrias vlvulas ou constrices, que
impedem o refluxo de lgrimas e ordenam sua drenagem. Recebem
irrigao sangunea de ramos da oftlmica (palpebral medial superior e
inferior), ramo angular da facial e ramos da maxilar interna (infraorbital
e esfenopalatina). As veias drenam para a angular e orbital inferior e
para o plexo pterigoide. Os linfticos, para os linfonodos submaxilares
e cervicais profundos.
As vias lacrimais so inervadas pelo V par (sensitivo), facial (motor)
e ramos simpticos.

GLOBO OCULAR

O globo ocular constitudo, de fora para dentro, por trs tnicas:


a) Tnica fibrosa composta essencialmente de tecido fibroso denso.
Os 5/6 posteriores constituem a esclera, branca e opaca. O 1/6
anterior a crnea que, alm da funo protetora, tem funo
ptica, sendo transparente.
A esclera contnua com a bainha do nervo ptico e esta, por sua
vez, contnua com a dura-mter. Seu raio de curvatura maior que
o da crnea.
b) Tnica vascular (vea) anloga aracnoide. dividida em trs
partes:
b1) Coroide funo de nutrio, principalmente.
b2) Corpo ciliar Composto de:
Msculo ciliar, que atua na acomodao.
Processos ciliares, que atuam na formao do humor aquoso.
35 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia
b3) ris Possui uma abertura central, a pupila, que funciona co
mo um diafragma, regulando a entrada de luz no olho a partir
das aes dos msculos esfncter e dilatador da pupila.
c) Tnica nervosa retina.
Em um corte sagital (Fig. 7), o interior do globo dividido pelo cris
talino, situado logo atrs da ris, em duas lojas.

b
os c
I
z

vtreo
ca
bn
a pu cr
p
i n
cp
cc
r
pp

Figura 7. Corte sagital do globo ocular. a = Crnea; b = Esclera; l = Limbo; c = Coroide; cc = Corpo
ciliar; i = ris; cr = Cristalino; r = Retina; n = Nervo ptico; os = Ora serrata; pp = Pars plana; p =
Papila; bn = Bainha do nervo ptico; ca = Cmara anterior; cp = Cmara posterior; z = Znula; o
= Centro de rotao; pu = Pupila.

A anterior, ocupada pelo humor aquoso, subdividida pela ris em


cmara anterior (entre a face posterior da crnea e as faces anteriores
da ris e do cristalino) e cmara posterior (entre a face posterior da
ris, znula e face anterior do cristalino). O espao entre o cristalino e a
retina ocupado pelo humor vtreo.

36 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


O centro da crnea considerado o polo anterior do globo, o polo
posterior sendo o seu oposto, na poro posterior do olho. Uma linha
unindo os dois polos o eixo geomtrico ou ptico.
O eixo visual liga a fvea ao objeto fixado, passando pelo ponto
nodal, que fica junto ao polo posterior do cristalino. Como a fvea est
situada temporal e inferiormente ao polo posterior, os eixos pticos e
visual no coincidem, formando um ngulo entre si. O equador um
plano equidistante dos dois polos.
Um plano sagital dividiria verticalmente o globo no sentido ntero-
posterior (plano meridional). Um plano frontal ou coronal paralelo ao
equador.
O dimetro ntero-posterior do globo mede 24,15 mm, em mdia; o
transverso, 24,13 mm; o vertical, 23,48 mm.

TNICA FIBROSA (CRNEA/ESCLERA)

A crnea um tecido transparente


e de superfcie brilhante e lisa, com
dimetro horizontal mdio de 11,7 mm e
vertical de 10,6 mm. O raio de curvatura
de sua superfcie anterior de 7,8 mm e
de sua face posterior de 6,6 mm, o que
confere crnea a forma de um menisco
divergente (Fig. 8).
Alm disso, o raio de curvatura da
periferia anterior um pouco maior que
Figura 8. Crnea. RCA = Raio de curvatura ante-
rior; RCP = Raio de curvatura posterior. o da rea central, o que torna a crnea
37 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia
mais aplanada perifericamente. O meridiano vertical ligeiramente
mais curvo que o horizontal, conferindo-lhe um ligeiro astigmatismo
fisiolgico e o dimetro vertical menor que o horizontal. Sua espessura
central mdia de 0,5 mm, crescendo para 0,74 mm distncia angular
de 40o do centro. Sua margem biselada, encaixando-se no forame
escleral anterior, sendo marcada, esta regio, pelo sulco escleral
externo.
A crnea composta de cinco camadas, de fora para dentro (Fig. 9):

Epitlio
Membrana de Bowman
Substncia prpria
Membrana de Descemet
Endotlio

Epitlio
Bowmann

Estroma

Descemet

Endotlio

Figura 9. As cinco camadas da crnea.

Sobre o epitlio corneal est o filme lacrimal, constitudo por trs


camadas:

38 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


Camada posterior, rica em glicoprotenas, produzida pelas globet
cells.
Camada intermediria, aquosa, secretada pela glndula lacrimal e
glndulas lacrimais acessrias, rica em lisozima.
Camada anterior, oleosa, secretada pelas glndulas de Meibomio e
Zeiss.

O epitlio corneal tem 50 micra de espessura e constitudo de cinco


camadas de clulas do tipo escamoso no ceratinizado. As clulas basais
so cuboides, repousando sobre fina membrana basal.
contnuo com o epitlio conjuntival, tendo grande capacidade
regenerativa (as stem cells, situadas no limbo, renovam a populao de
clulas corneais). A membrana de Bowman uma camada modificada
do estroma corneal anterior, sobre a qual repousam o epitlio e sua
membrana basal, no tendo capacidade de regenerar-se. Lesada,
substituda por tecido fibroso, deixando uma opacidade permanente.
O estroma representa 90% da espessura corneal, sendo formado por
lamelas e clulas.
As lamelas so compostas de fibras, colocando-se paralelamente
superfcie corneal e entre si. Entre as lamelas esto espaos potenciais.
As clulas do estroma so de dois tipos:

Clulas fixas (ceratcitos): fibrcitos modificados.


Clulas migratrias: leuccitos, nos espaos interlamelares.

A membrana de Descemet formada pelas clulas endoteliais, po


dendo ser regenerada, sendo muito resistente a processos inflamatrios
e infecciosos. Termina na linha de Schwalbe.

39 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


O endotlio constitudo por uma nica camada de clulas hexa
gonais, que atapetam a face posterior da crnea. Essas clulas no se
regeneram ou o fazem em ritmo extremamente lento e, segundo alguns
autores, tm continuao sobre o trabeculado, recobrindo a superfcie
anterior da ris.
A crnea no possui vasos, exceto na regio do limbo, derivados
das artrias ciliares anteriores. Formam arcadas vasculares que podem
penetrar at 1 mm na crnea. Os linfticos seguem a mesma distribuio
dos vasos.
A inervao sensitiva provida pelo trigmeo (V par). Penetram na
crnea, radialmente, 70 a 80 filetes nervosos, formando um plexo que se
distribui pelo estroma e epitlio corneais.
No limbo, zona de transio entre a crnea, esclera, episclera e con
juntiva, encontram-se, apenas duas camadas: epitlio e estroma. Nessa
regio h vasos e linfticos, ausentes no resto da crnea. Aparentemente
uniforme, verificam-se digitaes radiais (paliadas de Vogt) nessa rea.
Entre as digitaes, Henle descreveu o achado de criptas (glndulas
de Henle). O estroma perde o arranjo corneal das lamelas, mudando
para o padro irregular escleral.
A transparncia corneal mantida por sua relativa desidratao
ou deturgescncia, proporcionada pela ao do endotlio (bomba
de sdio) e do epitlio, pelo arranjo das lamelas corneais e por sua
avascularidade.
A esclera opaca, de cor branca e consistente, com espessura varivel
(polo posterior: 1 a 1,5 mm; equador: 0,4 a 0,6 mm; atrs das inseres
dos retos: 0,3 mm; limbo: 0,8 mm).
Possui duas aberturas, uma anterior (forame escleral anterior),
onde se encaixa a crnea, e uma posterior, cujo 1/3 interno uma faixa
de tecido perfurada (lmina crivosa).
40 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia
A transio entre crnea e esclera marcada pelo sulco escleral ex
terno, ao qual corresponde, internamente, o sulco escleral interno, cuja
margem prolonga-se para frente e para dentro, formando o esporo
escleral, no qual se insere o msculo ciliar. O canal de Schlemm en
contra-se na base do sulco escleral interno, podendo ser recoberto por
vestgios do ligamento pectinado (restos mesodrmicos).
A esclera possui trs camadas (Fig. 10):

Episclera
Esclera
Lmina fosca (lamina fusca)

Episclera

Esclera

Lmina fosca

Figura 10. As trs camadas da esclera.

A episclera um tecido delicado em contato com a cpsula de


Tenon, possuindo elevado nmero de vasos.
A esclera formada por uma massa densa de tecido fibroso repre
sentado por lamelas compactas arranjadas irregularmente, se bem que
tendendo a manter certo paralelismo com a superfcie escleral. avascular,
exceto no limbo, inseres musculares e ao redor do nervo ptico.
A lmina fosca caracterizada pela presena de cromatforos, dan
do-lhe colorao acastanhada tpica.

41 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


A opacidade da esclera deve-se ao arranjo de suas fibras, natureza
das mesmas e ao grau de hidratao da esclera (Fig. 10).
A inervao escleral provm dos nervos ciliares. Os vasos episclerais
so ramos das ciliares anteriores e posteriores.

TNICA VASCULAR (VEA)

A tnica vascular (vea) estende-se do bordo pupilar papila, sua


mais importante funo sendo a nutrio do globo, alm de atuar na
acomodao e na produo do humor aquoso.
A coroide estende-se da ora serrata (que dista, em mdia, 7,2 mm do
limbo) ao nervo ptico, nutrindo as camadas externas da retina (at a
plexiforme externa), podendo atuar como um linfonodo (assim como
toda a vea), via proliferao de linfcitos e plasmcitos e a produo
de anticorpos.
Reconhecem-se cinco camadas na coroide (Fig. 11):

Espao supracorideo (epicoroide)


Camada de grandes vasos (Haller)
Camada de vasos de mdio calibre (Sattler)
Coriocapilar
Membrana de Bruch:
Lmina cuticular
Lmina elstica

A coroide est mais fracamente unida esclera na sua poro anterior,


onde ocorrem mais facilmente os descolamentos de coroide.
42 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia
Figura 11. Coroide. a = Espao
supracoroideo; b = Camada de
grandes vasos; c = Camada de
vasos mdios; d = Coriocapilar;
e = Membrana de Bruch;
f = Epitlio pigmentar.

Apesar de existirem artrias nas camadas de Haller e Sattler, as


veias predominam, esvaziando-se nas quatro veias vorticosas, que
abandonam o globo atrs do equador (duas superiores e duas inferiores)
e, aps formarem as veias oftlmicas superior e inferior, dirigem-se
para o seio cavernoso e para o plexo pterigideo.
A coriocapilar suprida pelas artrias ciliares posteriores curtas,
que penetram no globo ao redor do nervo ptico (20, aproximadamente),
cada uma delas constituindo uma unidade funcional. As ciliares curtas
so ramos da artria oftlmica que, por sua vez, origina-se da cartida
interna. Ao redor do nervo ptico as ciliares curtas contribuem para a
formao do crculo de Zinn.
A membrana de Bruch formada por uma lmina cuticular,
mais interna, que a membrana basal do epitlio pigmentar da retina,
uma membrana mais externa (a lmina elstica) formada por tecido
mesenquimal (colgeno e elastina) e pela membrana basal do endotlio
da coriocapilar.
Melancitos, fibroblastos e mastcitos so encontrados em todo o
trato uveal, sua pigmentao variando com a raa considerada (mais
escura em negros, mais clara em caucasianos).
O corpo ciliar formado pelos processos ciliares (envolvidos na
produo do humor aquoso) e pelo msculo ciliar (atua na acomodao

43 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


e na drenagem do aquoso exercendo trao sobre o esporo escleral e
abrindo o ngulo de filtrao). Possui forma triangular com o pice
voltado para a ora serrata e a base anterior. Divide-se em:

Coroa ciliar (pars plicata, 2 mm, onde esto os processos ciliares).


Orbculo ciliar (pars plana, 4 a 4,5 mm, parte posterior do corpo
ciliar).

recoberto por duas camadas de epitlio:

Camada externa, pigmentada, contnua com o epitlio pigmentar


da retina.
Camada interna, no pigmentada, contnua com a retina sensorial.

Ao atingir a face posterior da ris, essas suas camadas so pigmentadas.


Os processos ciliares so digitaes radiais da parte anterior do corpo
ciliar, constitudos por um eixo vascular (estrutura semelhante a um
glomrulo renal) recoberto pela camada dupla de epitlio (pigmentado e
no pigmentado). So em nmero aproximado de 70, neles se inserindo
a znula (ligamento suspensor do cristalino, unido ao equador deste).
Neles produzido o humor aquoso, por processo misto de ultrafil
trao e transporte ativo (epitlio no pigmentado).
O msculo ciliar composto de trs tipos de fibras:

Fibras radiais (atuam como um esfncter, posteriormente raiz da ris)


Fibras meridionais ou longitudinais (estendem-se do esporo es
cleral coroide)
Fibras oblquas (situadas entre as duas anteriores)

44 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


A contrao das radiais provoca o relaxamento da znula e a contrao
das meridionais e oblquas. Alm de atuar relaxando a znula, pode agir
sobre o escoamento do humor aquoso, ao tracionar o esporo escleral.
O msculo ciliar inervado pelo parassimptico, atravs do III par,
e sua contrao permite aumentar o poder diptrico do cristalino e a
focalizao de objetos prximos (acomodao).
A ris une-se face anterior do corpo ciliar pela sua raiz (borda
ciliar), formando um delicado diafragma na parte anterior do olho,
cuja abertura, a pupila, varia constantemente de tamanho (hippus
fisiolgico).
A ris divide-se em superfcie anterior (mesodrmica/poro uveal)
e superfcie posterior (ectodrmica/poro retiniana).
A superfcie anterior, recoberta por endotlio (contnuo com o en
dotlio corneal), apresenta inmeras criptas em seu delicado estroma,
sendo dividida em zona ciliar (perifrica) e zona pupilar. A juno entre
essas duas zonas marcada pelo colarete, a aproximadamente 1,5 mm da
borda pupilar, marcando a localizao do crculo arterial menor da ris.
A zona ciliar est dividida em trs partes:

1. Uma rea lisa, mais central.


2. Uma zona intermediria, onde esto as pregas de contrao
circulares e concntricas.
3. Uma zona marginal, prxima do corpo ciliar, visvel gonioscopia
(da podem sair os processos irianos ou ligamento pectinado para
o ngulo da cmara anterior).

A zona pupilar marcada por uma borda pigmentada (lisere iriano),


que representa a terminao do duplo epitlio posterior da ris. Na regio
do colarete encontram-se as criptas pupilares, levando diretamente
45 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia
ao estroma iriano. A superfcie posterior da ris mais regular que a
anterior, apresentando pregas de contrao e pregas estruturais.
Os vasos irianos derivam das artrias ciliares anteriores (derivadas das
artrias musculares) e das ciliares posteriores longas (ramos da oftlmica,
em nmero de dois, que penetram no globo ocular de cada lado do
nervo ptico e se dirigem para o segmento anterior atravs do espao
supracorideo), que se unem para formar o crculo arterial maior da ris,
do qual partem vasos radiais em direo rea pupilar, formando um
novo anel vascular no nvel do colarete: o crculo arterial menor da ris.
A parte posterior da ris recoberta por duas camadas de epitlio
pigmentado, contnuas com as camadas do epitlio do corpo ciliar.
Os msculos irianos so o esfncter da pupila, inervado pelo pa
rassimptico, atravs do III par, cuja contrao diminui o dimetro
pupilar (miose) e o dilatador da pupila, inervado pelo simptico,
cuja contrao aumenta o dimetro da pupila (midrase). Ambos so
de origem neurectodrmica (derivam do epitlio que recobre a face
posterior da ris).
Geralmente, as pupilas so do mesmo tamanho, mas podem ser
ligeiramente diferentes em 20 a 25% das pessoas.
O esfncter um msculo liso de 1 mm de largura, situado prximo
do bordo pupilar. As fibras parassimpticas que o inervam tm origem
no ncleo de Edinger-Westphal e seguem pelo III par, sendo levadas
at o ramo que inerva o oblquo inferior, de onde vo ao gnglio ciliar e
entram no olho com os nervos ciliares curtos.
O dilatador tambm um msculo liso, disposto radialmente na
periferia iriana, pouco diferenciado e inervado por fibras simpticas,
provavelmente originadas da crtex, de onde seguem para o hipotlamo,
descem pela substncia cinzenta ao redor do aqueduto de Slvio,
abandonam a medula espinhal entre a oitava cervical e primeira torcica,
46 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia
entram na cadeia simptica cervical, ascendem at o gnglio cervical
superior e, da, ao plexo carotdeo interno, juntando-se primeira
diviso do V par e entrando no olho com os nervos ciliares posteriores
longos, aps terem passado pelo nervo nasociliar. As fibras que inervam
o msculo de Mller seguem o mesmo percurso.

TNICA NERVOSA (RETINA)

A tnica nervosa a mais interna das trs tnicas que constituem


o olho, sendo uma estrutura sensorial que responde aos estmulos
luminosos com uma reao fotoqumica.
Distinguem-se, nela, dez camadas, de fora para dentro (Fig. 12):

Eptlio pigmentar
Cones e bastonetes
Limitante externa
Nuclear externa

Plexiforme externa

Nuclear interna

Plexiforme interna

Clulas ganglionares
Fibras nervosas
Limitante interna
Figura 12. As dez camadas da retina.
c = Cones; b = Bastonetes; bi = Clulas bipolares; g = Clulas ganglionares;
m = Clulas de Mller; h = Clulas horizontais; a = Clulas amcrinas.

47 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


1. Epitlio pigmentar (secreta a lmina cuticular da membrana de
Bruch).
2. Camada de cones e bastonetes (prolongamentos dos corpos celulares
dos cones e bastonetes, alm da membrana limitante externa).
3. Membrana limitante externa (formada por expanses das fibras
de Mller).
4. Camada nuclear externa (ncleos dos cones e bastonetes).
5. Camada plexiforme externa (sinapses entre os axnios dos cones
e bastonetes e dendritos das clulas bipolares e os processos das
clulas horizontais).
6. Camada nuclear interna (ncleos das clulas bipolares, horizon
tais, amcrinas e das fibras de Mller).
7. Camada plexiforme interna (sinapses entre os axnios das bipolares e
dendritos das clulas ganglionares e processos das clulas amcrinas).
8. Camada de clulas ganglionares (ncleos das clulas ganglionares,
que podem ser mono ou polissinpticas).
9. Camada de fibras nervosas (axnios das clulas ganglionares que,
dirigindo-se para a papila, iro formar o nervo ptico; so fibras
amielnicas).
10. Membrana limitante interna (uma verdadeira membrana basal,
provavelmente secretada pelas fibras de Mller, segundo alguns
autores. Outros acham que so as extremidades internas das fi
bras de Mller que, terminando internamente camada de fibras
nervosas, separam a retina do vtreo).

Os axnios dos cones e bastonetes tomam direo oblqua para al


canar suas respectivas clulas bipolares. Essa orientao axonal nica
referida como a camada de fibras nervosas de Henle. A estrela macular

48 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


formada pela deposio de exsudatos na camada de Henle. Os cones
e bastonetes, a membrana limitante externa, a nuclear externa e a ple
xiforme externa formam a camada neuroepitelial retiniana e nela es
t o neurnio de primeira ordem das vias pticas. A nuclear interna
(neurnio de segunda ordem), plexiforme interna, camada de clulas
ganglionares (neurnio de terceira ordem), camada de fibras nervosas e
limitante interna formam a camada cerebral da retina.
Os elementos celulares da retina podem ser agrupados como a seguir:

a) Receptores visuais
Cones
Bastonetes
b) Elementos condutores
Bipolares
Ganglionares
c) Elementos de associao e neurais
Clulas horizontais
Tipo A (para os cones)
Tipo B (para os bastonetes)
Obs: as clulas horizontais atuariam na facilitao e inibio de
impulsos centrfugos (a excitabilidade retiniana seria controlada
por estas clulas).
Clulas amcrinas (seriam clulas de associao, estabelecendo
contato com os axnios das bipolares e dendritos das ganglionares).
Clulas bipolares
Difusas (sinapses com diversas clulas)
Ans (sinapse com uma nica clula)

49 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


d) Elementos de sustentao
Clulas de Mller
Astrcitos
Espongioblastos

A retina dividida em reas central e perifrica (Fig. 13).

Escavao
Mcula

Papila

Veia

Artria Figura 13. Retina (fundo-


de-olho).

A rea central representada pela fvea (mcula), situada temporal


mente papila, com dimetro de 1,5 mm e contendo cerca de 25.000
cones; pela parafvea (um cinturo de aproximadamente 2,1 mm de
largura ao redor da fvea) e pela perifvea (um anel de 1,5 mm de
largura em torno da parafvea). A fvea, por sua vez, compreende o
clivus (paredes da fvea), a fovola (com cerca de 2.500 cones e dimetro
de 0,3 mm) e o umbus (centro da fovola).
A rea perifrica subdivide-se em quatro regies.
A primeira compreende um cinturo de cerca de 1,5 mm ao redor da
perifvea. A segunda, um anel com largura de cerca de 3,0 mm ao redor
50 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia
da anterior. A terceira, um cinto ao redor da antecessora com largura
varivel (9 a 10 mm temporalmente/16 mm nasalmente). Finalmente, a
ora serrata, cuja distncia do limbo varia de 6,2 a 8,1 mm, sendo maior
na rea temporal que na nasal.
Quanto funo visual, a retina pode ser dividida em pars ptica
(retina funcionante) e pars caeca. Esta ltima dista da ora serrata de 0,9 a
2,0 mm temporalmente, 0,1 a 0,9 mm nasalmente e 0,0 a 2,0 mm superior
e inferiormente. Todo o restante retina funcionante (pars ptica).
Os axnios das clulas ganglionares formam a camada de fibras
nervosas que se dirigem papila para formar o nervo ptico. Existem
dois tipos de clulas ganglionares: as parvocelulares (P), mais numerosas
(90%), que detectam formas e detalhes; e as magnocelulares (M, 10%),
que detectam movimento. Como as clulas ganglionares representam
um neurnio de terceira ordem, o nervo ptico , em verdade, um trato
nervoso.
Saindo dos olhos, as fibras do nervo ptico dirigem-se para o quias
ma, onde as fibras provenientes das retinas nasais de ambos os olhos
decussam, seguindo (como cintas pticas) com as fibras das retinas
temporais do olho contralateral para o corpo geniculado lateral e, da,
vo crtex occipital, distribuindo-se ao redor da cisura calcarina.
Na crtex occipital, de cada lado, esto representadas a hemirretina
nasal contralateral e a hemirretina temporal ipsilateral, inclusive as
hemimculas respectivas (Fig. 13a e 13b).
A bainha do nervo ptico contnua com a dura-mter e os espa
os subaracnoides comunicam-se com o espao perineural (ao redor do
nervo ptico). Aumentos da presso liqurica so, portanto, transmitidos
para os espaos perineurais, dificultando o retorno venoso da veia central
da retina, ocasionando a turgncia venosa associada ao papiledema.
51 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia
Campos visuais

OE OD

Nervo ptico
Quiasma
Cintas pticas

CGL
Radiaes
pticas

Crtex occiptal Figura 13a. Vias pticas.


CGL = Corpo geniculado lateral.

A espessura da retina varia de 0,56 mm prximo do disco ptico,


passando por uma espessura de 0,18 mm no equador, a 0,1 mm an
teriormente (o lado temporal , usualmente, mais fino). Na rea foveal
no h bastonetes, apenas cones. medida que se afasta da rea foveal,
os cones diminuem em nmero e mudam sua constituio anatmica,
ao passo que aumenta o nmero de bastonetes. Na rea foveal, cada
cone corresponde a uma fibra nervosa. Fora da rea foveal essa ligao
muda, convergindo vrios bastonetes e cones para uma s bipolar.
Os cones so especializados na viso de forma e cor; os bastonetes
na adaptao luminosa. Na rea da papila no existem receptores vi
suais (mancha cega de Mariotte).

52 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


Leso das vias pticas em 1 Leso das vias pticas em 2

Leso das vias pticas em 3 Leso das vias pticas em 4

Leso das vias pticas em 5

Figura 13b. Posies do quiasma em relao sela turca.

A nutrio da retina feita, nos seus 2/3 internos, pela artria central
da retina (ramo da oftlmica) e, no 1/3 externo (a partir da plexiforme
externa), pela coriocapilar da coroide.

53 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


As vias dos reflexos fotomotores seguem com as vias pticas at
quase atingirem o corpo geniculado lateral. Dali modificam seu curso,
dirigindo-se para a regio pr-tectal, onde ocorre decussao parcial
para o ncleo de Edinger-Westphal contralateral, que explica a existncia
do reflexo fotomotor consensual. Do ncleo de Edinger-Westphal, as
fibras para os reflexos fotomotores seguem pelo III par at a rbita,
passando para o ramo que inerva o msculo oblquo inferior e, da, para
o gnglio ciliar. Deste, seguem pelos nervos ciliares curtos, penetrando
no globo prximo do nervo ptico, com as artrias ciliares posteriores
curtas, dirigindo-se, atravs da coroide e do corpo ciliar, para a ris,
suprindo o esfncter da pupila.

CONTEDO OCULAR

O contedo ocular compreende o humor aquoso, o cristalino e o


humor vtreo.
O humor aquoso produzido pelos processos ciliares, por um pro
cesso misto de ultrafiltrao e transporte ativo. Da cmara posterior,
passa cmara anterior, pela abertura pupilar. Como a temperatura
junto face posterior da crnea mais baixa que junto ris, o humor
aquoso tende a subir em frente ris e descer atrs da crnea (correntes
de conveco do aquoso).
O humor aquoso drenado atravs do ngulo formado entre a ris e
a face posterior da crnea e que comea na linha de Schwalbe (que o
trmino da membrana da Descemet) e termina na raiz da ris. O ngulo
ocupado, em sua maior parte, pela malha trabecular, que se estende
entre a Schwalbe e o esporo escleral. Passando pelo trabeculado, chega
54 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia
ao canal de Schlemm (um vaso circular situado no nvel do sulco escleral
interno). Do Schlemm, o aquoso segue por canais que desaguam nos
vasos episclerais, caindo na circulao sistmica.
O cristalino uma lente biconvexa cujo raio de curvatura da face
anterior de cerca de 10 mm e o de sua face posterior de 6 mm. O
ponto de unio entre as duas faces chamado equador, onde se fixa a
znula (ligamento suspensor do cristalino).
Quando o msculo ciliar contrai, relaxa a znula, permitindo que
se tornem menores os raios de curvatura das faces cristalinianas,
aumentando o poder de convergncia do cristalino (acomodao).
O cristalino envolvido por uma cpsula elstica sob a qual, em sua
face anterior e estendendo-se at ao equador, encontra-se o epitlio
cristaliniano, custa do qual, principalmente na regio do equador,
so formadas novas fibras cristalinianas durante a vida. Como as fibras,
formadas em pocas diferentes, tm densidades pticas desiguais,
pode-se distinguir, no exame lmpada-de-fenda, os vrios ncleos
cristalinianos (embrionrio, infantil, adolescente, adulto).
As fibras cristalinianas unem-se nas suturas cristalinianas anterior
(em forma de Y) e posterior (em forma de l).
O vtreo, composto de colgeno e cido hialurnico, no s fornece
suporte s estruturas do globo, como um dos meios transparentes do
olho. Ocupa volume de 4 mL. Sua face anterior condensada, formando
uma membrana (hialoide anterior). Uma membrana posterior no
evidenciada, a menos que ocorra separao entre o vtreo e a retina
(descolamento posterior do vtreo), quando a superfcie posterior tende
a condensar, dando a impresso clnica de uma membrana (hialoide
posterior). O vtreo liga-se fortemente regio da ora serrata (base do
vtreo) e mais fracamente face posterior do cristalino, na linha de

55 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


Egger (ligamento de Wieger), regio macular e ao redor da papila
(base posterior de Gartner), delimitando a rea de Martegiani.
O espao entre a face posterior do cristalino e a face anterior do
vtreo chamado espao de Berger; o retrozonular, espao de Petit; o
intrazonular, espao de Hannover.
Para efeitos prticos, considera-se que o vtreo no mais formado
no adulto. No entanto, produzido, em quantidades muito pequenas,
pelo epitlio no pigmentado da pars plana e, possivelmente, pelas
clulas de Mller.
A densidade do vtreo varia, podendo-se dividi-lo, segundo essa
variao, em:

Crtex ou vtreo cortical


Vtreo central
Canal de Cloquet

MSCULOS EXTRAOCULARES

A movimentao dos olhos funo de seis msculos extraoculares


(quatro retos e dois oblquos).
Destes, cinco originam-se no pice da rbita, ao redor do anel de
Zinn: reto medial, reto inferior, reto lateral, reto superior e oblquo
superior (Fig. 14).
O sexto (oblquo inferior) origina-se da parte anterior, medial e
inferior da rbita, prximo da fossa lacrimal.
O anel de Zinn (anulus tendineus communis) situa-se ao redor do
forame ptico e passa sobre parte da fissura orbital superior. Os quatro
56 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia
Figura 14. Origem dos msculos no pice da rbita (OD).

msculos retos dele se originam, indo inserir-se na esclera, na parte an


terior do globo, a distncias variveis do limbo (espiral de Tillaux, Fig. 15).

Reto superior

Reto lateral Reto medial

Reto inferior
Figura 15. Insero dos msculos retos no segmento anterior (OD).

57 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


Os msculos reto superior e reto inferior formam, com o eixo visual,
um ngulo de aproximadamente 23o na posio primria de mirada
(cabea ereta, olhando diretamente em frente).
O oblquo superior origina-se do peristeo do corpo do esfenoide,
medialmente origem do reto medial, seguindo ao longo da parede
medial da rbita at a trclea (um anel cartilaginoso no ngulo spero-
interno da borda orbitria: polia do oblquo), onde se torna tendinoso
e reflete-se em direo ao globo, passando por baixo do reto superior
e inserindo-se na esclera no quadrante superior, lateral e posterior do
globo, atrs do centro de rotao.
O oblquo inferior passa sob o reto inferior e fixa-se esclera no
quadrante inferior, lateral e posterior, tambm atrs do centro de rotao
do globo (Fig. 16). Sua insero est muito prxima da regio macular.
As bainhas do oblquo inferior e do reto inferior fundem-se, tomando
parte na constituio do ligamento de Lockwood, que se estende
do osso zigomtico ao osso lacrimal, passando por baixo do globo e
sustentando-o. Os oblquos formam, com o eixo visual, um ngulo de
aproximadamente 51o na posio primria de mirada.

Figura 16. Insero dos oblquos na esclera posterior.

58 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


Os msculos so recobertos por fscias contnuas com a cpsula de
Tenon (tecido fibroelstico que recobre o globo da juno corneoescleral
ao nervo ptico, frouxamente ligado esclera subjacente), as quais
emitem prolongamentos que se unem ao peristeo orbitrio, assegurando
os limites normais dos movimentos oculares (check ligamen).
A inervao motora dos msculos extraoculares provida pelo III
par (reto medial, reto inferior, reto superior e oblquo inferior), IV par
(oblquo superior) e VI par (reto lateral).
Na posio primria de mirada (PPM), so as seguintes as funes
dos msculos extraoculares:

Reto medial: aduo


Reto lateral: abduo
Reto superior: aduo, elevao e incicloduo
Reto inferior: aduo, depresso e excicloduo
Oblquo superior: abduo, depresso e incicloduo
Oblquo inferior: abduo, elevao e excicloduo

INERVAO SENSITIVA E MOTORA

O ncleo do III par situa-se abaixo do colculo inferior, paralelo ao


aqueduto de Slvio, estendendo-se da parte posterior do III ventrculo
anterior do IV ventrculo, prximo do ncleo do IV par. Suas fibras
cruzam o feixe longitudinal medial, o tegumento, o ncleo vermelho e
a substncia negra, para emergir do lado medial do pednculo cerebral.
O ncleo do III par dividido em:

59 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


1. Ncleo principal.
2. Ncleo central de Perlia (ocorrncia inconstante).
3. Ncleo acessrio de Edinger-Westphal (relao com a acomodao
e miose).

O III par contm fibras decussadas e no decussadas, que atravessam


a cisterna interpeduncular entre as artrias cerebral posterior e cerebelar
superior, passam pelo aspecto lateral do processo clinoide posterior
(osso esfenoide), em relao estreita com o uncus. Nesse momento est
abaixo do trato ptico, lateral fossa hipofisria e sobre o seio cavernoso,
nele penetrando por sua parede lateral, abandonando-o prximo da
asa menor do esfenoide e penetrando na rbita pela fissura orbitria
superior.
Divide-se em dois ramos:

1. Ramo superior, que inerva o reto superior e o elevador da plpebra


superior.
2. Ramo inferior, que inerva os retos medial e inferior e o oblquo
inferior.

Das fibras que inervam o oblquo inferior saem as fibras parassim


pticas para o gnglio ciliar, que da se dirigem para o esfncter da pupila
e o msculo ciliar.
O ncleo do IV par situa-se prximo da extremidade inferior do
ncleo do III par, no assoalho do aqueduto de Slvio, no nvel da ex
tremidade caudal do colculo inferior e muito prximo do feixe lon
gitudinal medial. Provavelmente, h um ncleo troclear subsidirio,
caudal ao ncleo principal.
60 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia
As fibras do troclear tomam direo dorsal, relacionando-se com a
raiz mesenceflica do trigmeo (V par). Decussam nas proximidades do
vu medular anterior, emergindo na superfcie dorsal do tronco cerebral,
logo abaixo do colculo inferior. Circundam o pednculo cerebelar
superior e o pednculo cerebral logo abaixo da ponte, emergindo na base
do crnio entre o lobo temporal e a ponte. Penetram na dura por detrs
do III par e do processo clinoide posterior, atravessando a parede lateral
do seio cavernoso. Entram na rbita pela fissura orbital superior, fora do
anel de Zinn, penetrando por cima do 1/3 posterior do oblquo superior.
O ncleo do VI par situa-se no assoalho do IV ventrculo, prximo
da linha mdia da parte superior da fossa romboide. envolvido por
uma ala formada pelo facial nessa regio.
As fibras do VI par dirigem-se anteriormente sem decussar, emer
gindo lateralmente pirmide.
O VI par dirige-se para a cisterna, em ntima relao com a superfcie
da ponte, passando sob a artria cerebelar anterior inferior, que pode
comprimi-lo em casos de edema cerebral. Atravessa a dura prximo do
dorso da sela do esfenoide e circunda o seio petroso inferior, dirigindo-
se para a parte posterior do osso petroso temporal, onde pode ser lesa
do em condies que originem presso supratentorial. Passa entre o
petroso temporal e o processo clinoide posterior e sob o seio petroso
superior, penetrando no seio cavernoso, onde circunda a parede lateral
da cartida interna, em seu trajeto ascendente. Penetra na rbita pela
fissura orbitria superior e no reto lateral por sua superfcie interna.
O ncleo do VII par, dividido em vrios grupos celulares, situa-
se prximo do limite inferior da ponte, vizinho do ponto de sada do
nervo facial, entre a ponte e a medula, onde emerge abaixo do trigmeo
e medialmente ao VIII par. Passa pelo meato acstico interno, entrando
pelo canal facial na parte petrosa do osso temporal.
61 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia
Emerge na base do crnio pelo forame estilomastideo e penetra na
partida, onde se divide em vrios ramos, inervando todos os msculos
da face, incluindo o msculo orbicular que, ao contrair-se, fecha os olhos.
O V par possui um ncleo motor e um ncleo sensitivo. Este lti
mo estende-se do trmino da face rostral do mesencfalo (no nvel
da comissura posterior e do colculo superior) ao segundo segmento
cervical da medula, dividindo-se em trs pores:

1. Ncleo trigeminal mesenceflico (sensibilidade proprioceptiva).


2. Ncleo sensitivo principal (sensibilidade ttil).
3. Ncleo do trato trigeminal espinhal (sensibilidade dolorosa e
trmica).

O V par tem uma raiz sensitiva e uma motora. A raiz sensitiva a


maior das duas, emergindo lateralmente ponte e passando dentro do
espao pioaracnideo, na fossa craniana posterior. Relaciona-se com o
facial, o auditivo e o troclear e atravessa a dura sob a borda do tentrio e
penetra na face cncava do gnglio semilunar (de Gasser).
Da superfcie anterior do gnglio saem as trs divises do V par:

Oftlmica.
Maxilar (emerge na rbita pela fissura orbitria inferior, como
nervo infraorbital).
Mandibular.

A diviso oftlmica passa na parede lateral do seio cavernoso e di


vide-se em trs ramos que penetram separadamente na rbita atravs da
fissura orbitria superior:
62 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia
1. Nervo lacrimal (glndula lacrimal e parte lateral das plpebras).
2. Nervo frontal (regio frontal, crnio, plpebra superior, conjuntiva
e pele da raiz do nariz).
3. Nervo nasociliar (olho).

SEIO CAVERNOSO

O seio cavernoso situa-se de cada lado do corpo do esfenoide, tendo


medial e superiormente a hipfise e, lateralmente, a fossa craniana
mdia. Drenam para o seio cavernoso a veia oftlmica superior, um
ramo da oftlmica inferior (o outro vai ao plexo pterigoide) e a veia
central da retina.
O seio cavernoso recebe a drenagem venosa das partes superficiais
da face atravs das veias angular e facial anterior e da veia oftlmica
superior. Esvazia-se no seio transverso e na jugular, atravs dos seios
petrosos superior e inferior. H comunicao entre os seios cavernosos
de cada lado, pelos seios transversos. A cartida interna atravessa o
seio cavernoso e sua rotura origina uma fstula arteriovenosa (fstula
cartido-cavernosa).
O VI par passa pelo seio cavernoso prximo da cartida interna e os
III e IV pares e as 1 e 2 divises do V par o fazem por sua parede lateral

63 Manual de oftalmologia Captulo 2 Anatomia


Captulo 3

REFRAO

Marco Antnio Vieira Paschoal

E
m 1864, foi publicado, em Londres, o livro On the Anomalies of Ac-
comodation and Refraction of the Eye with a Preliminary Essay on
Physiological Dioptrics, cujo autor, Frans Cornelius Donders, foi o
responsvel por explicar a natureza da acomodao, da miopia, da hi-
permetropia, do astigmatismo e da presbiopia, estabelecendo as bases
para o uso dos culos na correo das ametropias, das lentes cilndricas
na correo dos astigmatismos, o emprego das lentes prismticas na di-
plopia e a utilizao de lentes de graus diferentes nas anisometropias.
Nascido em 27 de maio de 1818, faleceu em 24 de maro de maro de
1889, sendo considerado o fundador da arte e da cincia da refrao cl-
nica e o criador e divulgador dos procedimentos optomtricos (a partir
do artigo Notas Histricas de Refrao Clnica, de A. Duarte).

NOES DE PTICA

Os raios de luz partem divergentes de um corpo luminoso (Fig. 1). Ao


incidir sobre um objeto, a luz sofre mudana na direo de seu curso,

64 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


retornando para o meio do qual se originou. Esse fenmeno denomi-
nado reflexo (Fig. 2).
Se a luz passa de um meio com determinada densidade para outro,
de densidade diferente do primeiro, sofre, tambm, mudana na direo
de seu curso. Esse fenmeno denominado refrao (Fig. 3).

Figura 1. Raios divergentes de uma fonte luminosa. Figura 2. Reflexo da luz.

Menos denso

Mais denso

Figura 3. Refrao da luz.

65 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


Figura 4. Formao de imagem em
espelho plano: I imagem virtual;
E espelho; O objeto; N e N1
normais superfcie do espelho.

Figura 5. Formao de imagem por


espelho cncavo. E = Espelho;
O = Objeto; I = Imagem real;
C = Centro de curvatura do espelho;
F = Foco do espelho.

Figura 6. Formao de imagem virtual


em espelho convexo. O = Objeto;
I = Imagem; E = Espelho; C = Centro
de curvatura do espelho; F = Foco
do espelho.

66 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


Neste ltimo caso, a luz aproxima-se da normal superfcie, se o se-
gundo meio mais denso que o primeiro, e afasta-se caso sua densidade
seja menor.
Esses dois fenmenos (reflexo e refrao) ocorrem nas estruturas do
olho, estando associados viso.
A imagem focada sobre a retina pelo sistema ptico do olho e, a
partir da estimulao dos fotorreceptores retinianos, transmitida pelo
nervo ptico ao crebro, onde interpretada.

PRISMAS E LENTES

Os prismas (Fig. 7A) so meios transparentes limitados por duas fa-


ces no paralelas que se unem em uma linha denominada aresta. A face
do prisma oposta aresta chama-se base do prisma.
Um raio de luz que atravesse um prisma ser desviado em direo
sua base (Fig. 7B). Como consequncia, as imagens de objetos vistos atra-
vs de um prisma sero desviadas em direo sua aresta. Essa mudan-
a aparente da posio do objeto no espao chamada salto de imagem.

Figura 7. A = Prisma. B = Trajetria do raio de luz atravs do prisma. N e N1 = Normais s faces do prisma.

67 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


O desvio que um raio de luz sofre ao passar por um prisma depende
do ngulo formado por suas faces no paralelas, do ndice de refrao
do material de que feito, da inclinao do raio incidente (em relao
face na qual incide) e do comprimento de onda da radiao lumino-
sa. Esse desvio medido em prisma-dioptria (desvio de 1 cm medido
sobre uma vertical colocada a 1 m de distncia do prisma). Outra uni-
dade utilizada o centrad, equivalente ao prisma-dioptria, nos graus
baixos. A luz branca, ao atravessar um prisma, decomposta, formando
um espectro colorido (vermelho, alaranjado, amarelo, verde, azul, anil e
violeta). Essa disperso da luz ocorre por sofrerem refrao diferente as
cores de diferentes comprimentos de onda que compem a luz branca.
Se unirem-se dois prismas pelas bases, raios luminosos paralelos que
incidam sobre eles sero desviados em direo s bases, o que provocar
a convergncia desses raios incidentes (Fig. 8).
Unindo dois prismas pelas arestas, raios luminosos paralelos que ne-
les incidam sero tambm desviados em direo s suas bases, ocasio-
nando a sua divergncia (Fig. 9).

Figura 8. Convergncia de raios paralelos por prismas Figura 9. Divergncia de raios paralelos por prismas
unidos pelas bases. unidos pelas arestas.

68 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


Portanto, as lentes convergentes (Fig. 10) podem ser consideradas o
resultado da associao de prismas por suas bases e as lentes divergen
tes (Fig. 11) e a associao de prismas por suas arestas.

Figura 10. Lente esfrica biconvexa (convergente). Figura 11. Lente esfrica bicncava (divergente).

Figura 12. Imagem real formada por lente convergente. Figura 13. Imagem virtual formada por lente divergente.

As lentes podem ser esfricas, quando derivadas de uma calota de


esfera, ou cilndricas, quando derivadas de um segmento de cilindro
(Fig. 14).

A Figura 14. A = Cilindro; xy = Eixo do


cilindro; B = Lente cilndrica (abcd);
B xy = Eixo da lente cilndrica.

69 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


Tanto as lentes esfricas quanto as cilndricas podem ser convergen
tes (convexas ou positivas) ou divergentes (cncavas ou negativas).
As lentes esfricas, dependendo da forma das curvaturas de suas fa-
ces, podem ser:

Planoconvexas (convergentes).
Biconvexas (convergentes).
Planocncavas (divergentes).
Bicncavas (divergentes).
Cncavo-convexas (convergentes).
Convexo-cncavas (divergentes).

As lentes cncavo-convexas e convexo-cncavas so chamadas me


niscos (base de seis dioptrias).
Obs.: 1) Base de uma lente a face que possui a menor potncia di
ptrica absoluta. 2) O poder diptrico total de uma lente igual soma
dos valores relativos de cada uma de suas faces, lembrando-se de que
quanto menor o raio de curvatura, maior o poder diptrico. 3) As lentes
com ambas as faces cncavas ou convexas so chamadas lentes chatas.
Se as superfcies so diferentes, so denominadas lentes curvas.
Todos os pontos das superfcies de uma lente esfrica tm o mesmo
poder diptrico. Portanto, um feixe de raios paralelos que incida sobre
uma lente esfrica positiva, p. ex., convergir para um mesmo ponto
(ponto focal ou foco) cuja distncia da superfcie da lente depender
do poder diptrico da lente considerada (uma lente tem o poder de uma
dioptria quando converge/diverge raios paralelos para um ponto focal
situado a 1 m da lente; a distncia focal calculada pela frmula: f = 1/D,
sendo f = distncia focal e D = poder diptrico da lente).
70 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
As lentes positivas formam imagens reais (que podem ser projetadas
em um anteparo Fig. 12), exceto quando o objeto encontra-se entre a
lente e seu foco principal, quando a imagem formada ser virtual. As
lentes negativas formam, sempre, imagens virtuais (Fig. 13).
As lentes cilndricas no possuem um ponto focal, mas uma linha
focal. Alm do poder diptrico, sua ao depender da orientao es-
pacial do eixo do cilindro que lhe deu origem.
As lentes esfricas e cilndricas podem ser associadas, formando as
lentes esferocilndricas. As lentes tricas originam-se de uma figura
denominada toro, que se assemelha a um cilindro encurvado (como
um pneu, p. ex.).
Podem-se classificar as lentes em:

a) Lentes corretoras corrigem os defeitos refratomtricos


Esfricas ou estigmticas
Astigmticas
b) Lentes protetoras
Coloridas (absorventes)
Endurecidas
Refletoras (espelhadas)
Polaroides
Interferentes
c) Lentes prismticas
Prismas simples
Lentes prismticas propriamente ditas (obtidas por descentrao
da lente). Calcula-se o efeito prismtico obtido pela descentra-
o de uma lente, usando-se a frmula:
P=dxD
71 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
P = efeito prismtico
d = descentrao em centmetro
D = grau da lente
d) Lentes especiais
Por associao ptica (bifocais, bifocais com prismas, etc.)
Por modificao (lentes de contato, asfricas, lenticulares)

Notao das lentes


a) Esfrica positiva: +3,00 esf ou +3,00
b) Esfrica negativa: -3,00 esf ou -3,00
c) Clndrica positiva: +3,00 cil a 180o ou +3,00 a 180o
d) Cilndrica negativa: -3,00 cil a 180o ou -3,00 a 180o
e) Esferocilndrica: +3,00 esf <> -2,00 cil a 90o ou +3,00 <> -2,00 a 90o
+3,00 esf <> +2,00 cil a 75o ou +3,00 <> +2,00 a 75o
-3,00 esf <> -2,00 cil a 60o ou -3,00 <> -2,00 a 60o

Clculo do poder diptrico de uma lente


Usa-se a frmula:
d = 1/f
sendo d = poder diptrico e f = distncia focal em metros

ABERRAES DAS LENTES

Aberraes so distores das imagens produzidas pelas lentes, po


dendo ser:
a) Aberrao esfrica: os raios que incidem na periferia das lentes
sofrem refrao um pouco diferente daqueles que passam mais
72 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
prximo do eixo principal. Esse efeito mais pronunciado nas len-
tes de graus mais elevados, ocasionando distoro da imagem.
b) Aberrao astigmtica (astimatismo de feixes oblquos): deve-se
ao fato de que raios de um feixe luminoso cilndrico sofrem re
frao diferente a diferentes distncias do eixo principal da lente.
o resultado da aberrao esfrica considerada em dois planos
perpendiculares, simultaneamente.
c) Aberrao cromtica: devida disperso da luz branca na periferia
das lentes, principalmente aquelas de graus mais altos. Est relacio-
nada ao valor ABBE da lente: quanto menor o ABBE, maior a aber-
rao cromtica. O olho humano possui valor ABBE entre 43 e 45.

MATERIAIS USADOS NA FABRICAO DAS LENTES OFTLMICAS

Existem vrios tipos de materiais utilizados na fabricao das lentes oftl-


micas, cada um deles podendo apresentar caractersticas especiais, depen
dendo de tratamentos e pequenas alteraes introduzidas em seu fabrico.
Desta forma, obtm-se as lentes coloridas (ou de absoro seletiva),
fotocromticas e fotossensveis, com filme antirreflexivo, antifogging,
antiultravioleta, antiabrasivo.
O vidro oftlmico obtido pela fuso e posterior resfriamento da
slica associada a vrios outros elementos. Por este processo obtm-se
dois tipos de vidro, crown e flint, cuja diferena bsica est em seus n-
dices de refrao. O vidro crown, com baixo ndice de refrao (1,523),
apresenta menos aberraes e menos peso. Com esse tipo de vidro
fabricada a maioria das lentes oftlmicas.
O vidro flint, com alto ndice de refrao (n = 1,617), mais fino, mas
apresentando mais disperso e mais peso, usado nas lentculas dos
73 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
bifocais. Os vidros flint possuem, includos na mistura da qual se origi-
nam, sais de chumbo. Para diminuir-se o efeito dispersivo mantendo-se
alto ndice de refrao, pode-se substituir o chumbo pelo brio, p. ex.
As lentes coloridas so obtidas adicionando-se xidos metlicos
mistura bsica para o fabrico do vidro crown.
As lentes oftlmicas tm, ainda, finalidade protetora contra radia
es especficas, como UV-A e UV-B.
Outros materiais usados na fabricao das lentes oftlmicas, como
as resinas, conferem-lhes mais leveza e resistncia. Com a introduo
das resinas de alto ndice de refrao, alm da leveza e resistncia con-
seguiu-se menor espessura. O tratamento antiabrasivo aumenta a re-
sistncia das lentes de resina aos arranhes, estando disponveis, ainda,
lentes fotossensveis nesse material. As lentes de resina possuem, natu-
ralmente, certa proteo contra as radiaes ultravioleta, uma vez que
filtram grande parte das radiaes abaixo de 350 nm.
O policarbonato confere s lentes oftlmicas mais leveza, menos es-
pessura, proteo antiUV e significativa resistncia a impactos.
Os tratamentos antirreflexo e antiembaante podem ser aplicados a
todos os tipos de lentes.
A escolha do tipo de lente oftlmica, do material utilizado em sua
confeco e da base adequada diminui as aberraes, aumentando o
conforto e melhorando a funo visual do paciente.

O OLHO COMO SISTEMA PTICO

A luz que chega ao olho , em parte, absorvida, refletida e refratada ao


atravessar seus meios transparentes (crnea, aquoso, cristalino e vtreo)
74 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
at chegar retina, desencadeando os fenmenos visuais. O espectro de
luz visvel pelo olho humano est compreendido entre 390 e 760 nm.
A crnea tem o formato de um menisco negativo, com a curvatura
de sua face posterior (6,5 mm) menor que o de sua face anterior (entre
7,5 e 8,0 mm). Alm disso, sua parte central (zona ptica), medindo
cerca de 4 mm, quase perfeitamente esfrica, enquanto sua periferia
mais aplanada. Seu ndice de refrao de 1,337. Como o ndice de
refrao do humor aquoso de 1,336, o poder diptrico da face poste-
rior da crnea fica praticamente anulado. Tal fato explica por que a face
anterior da crnea tem mais importncia na refrao ocular (ndice de
refrao do ar = 1,0/ ndice de refrao da crnea = 1,337). O valor di-
ptrico da crnea estimado em 43 dioptrias. No olho, funciona como
uma lente convergente (acentuada diferena entre os ndices de refra-
o do ar e da crnea, provocando mais refrao da luz que passa do ar
para a superfcie anterior da crnea do que aquela que ocorre quando a
luz passa da crnea para o aquoso).
Parte da luz que incide na crnea (2,5%) refletida, dando origem s
imagens de Purkinje/Sanson, o que permite realizar medidas indiretas
da curvatura corneal (ceratometria).
O cristalino uma lente biconvexa cujo raio de curvatura da face
anterior mede cerca de 10 mm e o da face posterior aproximadamente
6 mm. Sua espessura em torno de 3,6 mm e seu dimetro pouco mais
de 10 mm. Seu ndice de refrao de 1,44 e seu poder diptrico esti-
mado em 19 dioptrias.
Os ndices de refrao do aquoso e do vtreo so estimados em 1,336.
A crnea e as faces anterior e posterior do cristalino so as superf-
cies responsveis pela maior parte do poder diptrico do olho, estando
representadas no olho esquemtico, que possui valor diptrico aproxi-
75 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
mado de 58 dioptrias. O ponto nodal (por onde passam todos os raios
luminosos que penetram no olho) est situado na face posterior do cris-
talino (o que explica a grande baixa de viso provocada por opacidade
subcapsular posterior do cristalino).
A elasticidade da cpsula cristaliniana e a plasticidade do ncleo
permitem as mudanas no poder diptrico do cristalino, sob a ao do
msculo ciliar, intermediada pela znula. Tomados isoladamente, a cr-
tex cristaliniana atua como um menisco divergente e o ncleo como
uma lente biconvexa (convergente).
O espectro de luz visvel compreende raios luminosos com com-
primentos de onda entre 723 nm (vermelho) e 397 nm (violeta). Alm
do vermelho, encontram-se os infravermelhos, de maior comprimento
de onda (raios calricos) e, aqum do violeta (menor comprimento de
onda), esto os ultravioletas. Parte das radiaes absorvida pela cr-
nea (comprimento de onda < 295 nm), pelo cristalino (comprimento de
onda < 350 nm) e pelo vtreo (mximo de absoro em 270 nm).
Radiaes calricas penetram no olho praticamente sem alteraes,
sendo absorvidas pela ris (o que explica a catarata dos vidraceiros) e
pelo epitlio pigmentar da retina.
Aps penetrar no olho, a luz forma, sobre a retina, uma imagem real,
invertida e menor que o objeto que a originou.

FISIOLOGIA DA VISO

Ao incidir sobre a retina, a luz provoca uma reao fotoqumica nos


pigmentos dos cones e bastonetes, transformando a rodopsina, a partir
de vrias reaes intermedirias, em vitamina A, num processo rever-
76 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
svel. Essa reao fotoqumica gera um potencial de membrana nas c-
lulas visuais, originando um estmulo nervoso que pode ser registrado
no eletrorretinograma.
Quase 124 milissegundos depois do estmulo retiniano pode-se re-
gistrar, no eletroencefalograma, resposta do crtex occipital (potencial
visual evocado).
As percepes visuais podem ser divididas em:

Sentido da luz.
Sentido da forma.
Sentido da cor.

O sentido da luz permite perceber as variaes de intensidades lumi-


nosas. A adaptao s variaes de intensidade luminosa uma funo
dos bastonetes adaptados para a viso em condies de baixa ilumina-
o (viso escotpica). A mnima intensidade de luz percebida ao se es-
timular a retina chamada mnimo de luz, que varia com a quantidade
de luz a que a retina esteve exposta antes da medio.
Os cones esto adaptados para a viso com luz brilhante (viso fot
pica). O sentido da forma permite distinguir a figura dos objetos, sen-
do funo dos cones. mais agudo, portanto, na fvea, diminuindo em
direo periferia retiniana. A capacidade de discriminar a forma dos
objetos chamada de acuidade visual, que deve ser determinada para
longe e para perto, monocular e binocularmente, com e sem refrao.
Pode variar se a medida linear (optotipos em linha) ou angular (op-
totipos isolados). A medida da AV em crianas pode ser feita pelo teste
do olhar preferencial ou pelo nistagmo optocintico. Pode-se, ainda,
avaliar a AV pelo potencial visual evocado.
O sentido da forma no puramente retiniano, havendo um com-
77 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
ponente psicolgico importante (no reconhecimento de letras, p. ex.),
com o crtex occipital realizando a decodificao e interpretao dos
estmulos.
Para que dois pontos sejam percebidos separada e distintamente,
necessrio que estimulem dois cones intercalados por um terceiro no
estimulado, o que corresponde ao ngulo de 1 (ngulo de resoluo ou
ngulo limite).
Com base nestes dados, so construdos os optotipos para medida
da acuidade visual. Para cada distncia, haver um tamanho de letra
cujas partes principais tero afastamento tal que formaro um ngulo
de 1 no ponto nodal do olho, compreendendo, o optotipo, um ngulo
de viso total de 5 (Fig. 14a).

Figura 14a. Optotipo.

Como o exame realizado a uma distncia padro entre o paciente


e a tela de projeo dos optotipos, representa-se a acuidade visual do
paciente (o quanto ele v) por uma frao cujo numerador constante
e representa a distncia usada ao se realizar o exame e o denominador
corresponde letra que o paciente consegue enxergar quela distncia.
P. ex.: um paciente que a 20 ps de distncia s consegue ver letras to
grandes que deveriam ser distinguidas a 200 ps, no enxergando letras
menores que estas, possui acuidade visual (AV) = 20/200. A AV em pa-
cientes com meios opacos pode ser medida usando-se o PAM (potential
acuity meter) ou o SLO (scanning laser ophthalmoscope Fig. 14b).

78 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


Figura 14b. Visometria com o SLO, tambm
usado para realizar microperimetria (cor
tesia Prof. Dr. Marcos vila).
O sentido da cor, tambm funo dos cones, permite distinguir as
diferentes cores originadas pela estimulao da retina por estmulos lu-
minosos de diferentes comprimentos de onda. Segundo a teoria tricro
mtica de Helmholtz, haveria trs tipos de cones diferentes, sensveis
s radiaes correspondentes aos comprimentos de onda do vermelho,
azul e verde. A percepo das vrias cores e suas tonalidades depende-
ria da proporo em que cada um dos trs tipos de cone seria excitado
por uma luz de determinado comprimento de onda.
A teoria de Hering tenta explicar a viso de cores pela oposio
entre vermelho e verde, amarelo e azul, branco e preto. Seriam trs
processos reversveis que poderiam ocorrer em uma ou outra direo,
originando as sensaes de cores.
Os distrbios de percepo de cores so chamados discromatop
sias. A incapacidade de perceber cores denominada acromatopsia.

Discromatopsias
Protanopia: cegueira total para o vermelho.
Protanomalia: cegueira parcial para o vermelho.
Deuteranopia: cegueira total para o verde.
Deuteranomalia: cegueira parcial para o verde.
Tritanopia: cegueira total para o azul.
Tritanomalia: cegueira parcial para o azul.

79 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


A deuteranomalia responde por 59% das discromatopsias. As discro-
matopsias podem ser congnitas ou adquiridas. A acromatopsia rara,
sendo autossmica recessiva (Fig. 14c).

Figura 14c. Placa pseudoisocrom


tica (AO-HRR) para pesquisa de
anomalias na viso de cores.

AMETROPIAS OU VCIOS DE REFRAO

Um paciente que consiga enxergar letras do tamanho normal, para a


distncia do exame, com o olho em repouso e sem o uso de lentes cor-
retoras chamado de emtrope. Neste caso, um feixe de raios paralelos
que penetrem no olho formaro foco sobre a retina (Fig. 15).
Quando um feixe de raios paralelos que penetrem no olho no fo-
calizado sobre a retina, est-se frente a uma ametropia.
As ametropias podem ser:
Simtricas (miopia e hipermetropia).
Assimtricas (astigmatismos) dependentes da assimetria da curva-
80 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
Figura 15. Emetropia.

tura de um dos dioptros oculares (dioptro a interface entre dois meios


de ndices de refrao diferentes).
Podem ser secundrias a:
a) Alterao de posio dos dioptros oculares: o cristalino, desloca-
do para a frente, induz uma miopia; para trs, uma hipermetropia.
b) Alterao nos raios de curvatura dos dioptros: um raio de curva-
tura menor (da crnea, p. ex.), implicando mais poder refringente,
poder induzir uma miopia; um raio de curvatura maior, uma hi-
permetropia.
c) Alterao dos ndices de refrao dos meios transparentes ocu
lares: aumento do ndice de refrao do ncleo do cristalino po-
der induzir uma miopia. No diabetes melito, com as variaes
da glicemia, podem ocorrer mudanas no ndice de refrao do
cristalino, o que leva a mudanas da refrao do paciente. O poder
diptrico do cristalino tende a diminuir com a idade.
d) Alterao do comprimento ntero-posterior do olho: um olho
mais curto tender hipermetropia. Mais comprido, miopia. O
comprimento axial do olho tende a aumentar com a idade. A pro-
fundidade da cmara anterior um fator a ser considerado na g-
nese das ametropias.
81 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
O recm-nato , geralmente, hipermtrope. Entre 20 e 25 anos, cerca
de 40% das pessoas necessitam de correo ptica. Com a presbiopia,
esse nmero pode chegar a 100%. As ametropias so consideradas aber-
raes de baixa ordem.

MIOPIA

A miopia representa um estado refracional no qual raios paralelos


que penetram no olho convergem para um foco anterior retina, o que
se traduz por baixa da acuidade visual para longe, permanecendo boa a
viso para perto. Mais frequentemente em consequncia ao aumento do
comprimento do olho, pode ser devida a alteraes nos raios de curva-
tura dos dioptros, mudanas no ndice de refrao dos meios, espasmos
do msculo ciliar (Fig. 16).

Figura 16. Miopia.

raramente congnita, apesar de poder apresentar carter heredi-


trio, geralmente progredindo, uma vez instalada. O excessivo traba-
lho de perto, leitura em ms-condies de iluminao e em livros com
m-impresso ou com caracteres pequenos e posio de leitura viciosa
podem ser fatores agravantes.
82 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
A correo da miopia, em crianas e adultos jovens, realizada aps
exame sob cicloplegia, evitando-se a hipercorreo devida a ocasionais
espasmos de acomodao. Nos prsbitas, a cicloplegia no necessria,
determinando-se a refrao para longe e a adio para perto. Nas mio-
pias baixas, basta, ao prsbita, retirar a correo usada para longe, para
enxergar bem de perto. Como o mope utiliza pouco a acomodao, so
relativamente frequentes as insuficincias de convergncia.
Nos graus baixos so mais raras as alteraes da viso binocular. Nos
graus mais elevados, as diferenas de refrao entre os dois olhos podem
ser mais significativas, ocasionando dificuldades nas prescries e alte-
raes da viso binocular.
As alteraes de fundo-de-olho (atrofias pigmentares, manchas de
Fuchs, estafilomas esclerais) so mais frequentes nos graus altos, assim
como as degeneraes vtreas e descolamentos de retina. Afortunada-
mente, apenas 3% dos mopes, que compreendem entre 25 e 30% da po-
pulao adulta, atingem a fase degenerativa. A miopia at seis dioptrias
ajusta-se, geralmente, normalidade funcional.
A correo da miopia feita por meio de culos com lentes divergen-
tes (-), lentes de contato ou meios cirrgicos (ceratotomia radial pra-
ticamente abandonada, mini-RK, PRK, lasik com flap corneal confec-
cionado por microcertomo ou femtosecond laser, lasek, Epi-lasik, anel
intraestromal usado praticamente apenas na correo cirrgica de
ceratones, implante de lentes intraoculares em olho fcico, facectomia
com cristalino transparente, associada ao implante de LIO). A prescri-
o de culos na miopia obedece ao princpio de usar as lentes negati-
vas mais fracas, que proporcionem melhor viso. Quanto mais prximo
estiver a lente corretora do olho, mais fraca a lente necessria para a
correo da miopia. No teste bicromtico, o mope hipercorrigido v
melhor o verde e, hipocorrigido, o vermelho.
83 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
HIPERMETROPIA

Caracteriza-se por um estado refracional no qual raios paralelos


que penetram no olho fazem foco posteriormente retina. Geralmente
secundria a uma diminuio do eixo ntero-posterior do globo, est
presente na maioria dos recm-natos. Com o crescimento, pode dimi-
nuir, desaparecer ou evoluir para miopia. Como raro encurtamento do
globo maior que 2 mm, tambm so raras hipermetropias acima de seis
dioptrias (cada 1 mm de encurtamento do globo = 3 D de hipermetro-
pia) (Fig .17).

Figura 17. Hipermetropia.

A hipermetropia , geralmente, compatvel com boa acuidade visual,


uma vez que pode ser compensada pela acomodao. A acomodao
o mecanismo pelo qual, a partir da contrao do msculo ciliar, o cris
talino aumenta seu poder refringente, trazendo o foco para a retina. O
emtrope utiliza a acomodao apenas para ver de perto, uma vez que
os raios de luz provenientes de um objeto prximo chegam divergentes
ao olho, focando atrs da retina. O hipermtrope necessita acomodar
mesmo ao olhar para longe, para ter a viso ntida, o que leva a sinto-

84 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


mas como lacrimejamento, prurido, pestanejamento excessivo, blefaro-
conjuntivites crnicas, fotofobia, cansao visual e cefaleia aos esforos
visuais prolongados.

A hipermetropia pode ser dividida em:


Hipermetropia total
Latente
Manifesta:
Absoluta
Facultativa

A hipermetropia manifesta absoluta aquela na qual o paciente


necessita da correo ptica para atingir acuidade visual normal. P. ex.:
um paciente com AV = 20/60 s atinge 20/20 usando +1,50 esf, que sua
hipermetropia manifesta absoluta.
Nesse mesmo paciente, se se continuar a adicionar lentes positivas,
sua acuidade visual ser mantida at um ponto em que diminuir, caso
aumentem-se mais as lentes positivas. P. ex.: no paciente anterior, que
necessita de +1,50 para obter AV = 20/20, continua-se a acrescentar
lentes positivas. Sua AV mantm-se 20/20 at +4,00, piorando se mais
lentes positivas forem adiconadas. Esse intervalo entre +1,50 e +4,00
representa sua hipermetropia manifesta facultativa: ele apresenta acui
dade visual de 20/20 com a adio facultativa de lentes nesse interva-
lo. A hipermetropia facultativa compensada pela acomodao. Para
determinar-se a hipermetropia total, submete-se o paciente a uma
cicloplegia (paralisia do msculo ciliar). No mesmo paciente anterior,
suponha-se ter encontrado hipermetropia total de +6,00. A diferena
entre a hipermetropia total (+6,00) e a hipermetropia manifesta (+4,00)
ser a hipermetropia latente.
85 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
Na correo ptica da hipermetropia, levam-se em considerao v-
rios fatores:
a) Em crianas com hipermetropia, mas sem baixa da AV, sem ano-
malias da musculatura extrnseca do olho e sem sintomas, no
se prescreve correo. A criana possui poderosa acomodao e
a tendncia haver diminuio da hipermetropia com o cresci-
mento. No entanto, hipermetropias de +4,00 D ou acima, no cor-
rigidas, podem estar associadas a mais frequncia de estrabismo
convergente e ambliopia.
b) Em presena de sintomas:
b1) Astenopia acomodativa: hipermtropes com pouca reserva
acomodativa esto sujeitos a queixas astenpicas.
1/4 da hipermetropia total, quando a criana no est em
idade escolar.
2/3 da hipermetropia total, quando est em idade escolar.
b2) Nos esodesvios, a correo deve ser total.
b3) Nos exodesvios, prescrever o mnimo grau que possibilite vi-
so normal.
b4) Em adultos com diminuio da AV para longe, prescreve-se
a hipermetropia manifesta absoluta, acrescida de 1/2 a 2/3 da
facultativa.
b5) Em prsbitas, prescreve-se a hipermetropia total para longe e
adio para perto, varivel conforme o caso (levando-se em
considerao a amplitude de acomodao do paciente).
Como regra geral, excluindo-se os esodesvios e levando-se em con-
siderao a existncia de sintomas e a AV, pode-se prescrever:
Hipermetropia absoluta: correo total.
Hipermetropia facultativa: 2/3 ou correo total.
Hipermetropia latente: 1/4 do total da hipermetropia latente.
86 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
As hipermetropias podem, ainda, ser corrigidas pelo uso de lentes
de contato ou por meios cirrgicos (lasik, ceratoplastia trmica com
holmium laser ou laser diodo, lentes intraoculares fcicas e, nas hiper-
metropias muito acentuadas, facectomia e colocao de lentes intrao-
culares pela tcnica piggy back). No teste bicromtico, o hipermtrope
hipercorrigido v melhor o vermelho e, hipocorrigido, o verde.
Obs: 1) Acomodao, convergncia e miose esto intimamente as-
sociadas. A correlao entre convergncia e acomodao explica a im-
portncia da correo da hipermetropia nos esodesvios, uma vez que
quanto maior a acomodao exercida, maior a convergncia desenca-
deada. 2) Os implantes intraestromais, para correo das ametropias,
apresentam resultados pouco satisfatrios.

ASTIGMATISMOS

Nos astigmatismos, o vcio de refrao dependente da existncia de


raios de curvatura diferentes em dois meridianos corneais, cristalinia-
nos (astigmatismo cristaliniano) ou retinianos (de pouca importncia
prtica). O astigmatismo corneal o mais frequente deles. Uma colher
de sopa um exemplo de superfcie astigmtica, com dois diferentes
raios de curvatura. O astigmatismo pode ser:

a) Regular ou irregular
b) A favor da regra ou contra a regra
c) Mipico: simples e composto
d) Hipermetrpico: simples e composto
e) Misto
87 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
O astigmatismo irregular secundrio a distores corneais devidas
a queimaduras, traumatismos, ceratocones, cataratas incipientes, etc. No
astigmatismo regular no ocorre subverso da estrutura corneal. No as-
tigmatismo a favor da regra, o meridiano corneal vertical mais curvo
(possui raio de curvatura menor). No contra a regra, o meridiano hori
zontal o mais curvo.
Mipico simples: os raios que se refratam segundo um dos meri-
dianos fazem foco sobre a retina e os que se refratam segundo o outro
meridiano fazem foco anteriormente a ela.
Mipico composto: os raios refratados segundo os dois meridianos
fazem foco anteriormente retina, em pontos diferentes.
Hipermetrpico simples: os raios refratados segundo um dos meri-
dianos fazem foco sobre a retina e os refratados segundo o outro meri-
diano fazem foco posteriormente a ela.
Hipermetrpico composto: os raios refratados segundo os dois me-
ridianos fazem foco posteriormente retina, em pontos diferentes.
Misto: os raios refratados segundo um dos meridianos fazem foco
anteriormente retina e os refratados segundo o outro meridiano fazem
foco posteriormente a ela.
A correo ptica dos astigmatismos feita usando-se lentes ciln
dricas ou combinaes esferocilndricas. As lentes de contato duras (sili-
conadas e fluorcarbonadas) bem como as lentes gelatinosas tricas podem
ser usadas. As cirurgias refrativas so uma opo, tanto nos casos prim-
rios como nos astigmatismos ps-cirrgicos (cataratas, transplantes).
Deve-se lembrar que pequenos graus de astigmatismo podem oca-
sionar rica sintomatologia, predominando as queixas astenpicas (can-
sao e desconforto visual, cefaleia).
A rea delimitada pela interseco dos raios provenientes de cada
meridiano forma o conoide de Sturm (Fig. 17a).
88 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
Figura 17a. Conoide de Sturm
(rea em vermelho).

Determinao da refrao

A determinao objetiva dos vcios refratomtricos pode ser feita


usando-se o autorrefrator computadorizado, a retinoscopia em faixa e,
como meio auxiliar, a ceratometria e a topografia corneais (Fig. 17b,
17c, 17d, 17e, 17f). Existem, no mercado, vrios tipos de autorrefra
tores, dos mais simples aos mais sofisticados. Em todos eles tomam-se
vrias medidas da refrao do paciente e o aparelho fornece, ao final,
uma listagem das medidas efetuadas e sua mdia. Podem efetuar apenas
a refrao, a refrao e a ceratometria ou ambas e a topografia corneal
computadorizada.
Na retinoscopia em faixa, uma faixa de luz projetada atravs da pu-
pila do paciente comporta-se de maneira caracterstica para o estado
refracional do olho examinado. Nas emetropias, hipermetropias e mio-
pias abaixo de -1,0 D, as faixas so ditas positivas (apresentam movi-
mento na mesma direo para a qual se movimenta o retinoscpio). Nas
miopias, as faixas so negativas (apresentam movimento em direo
contrria quela em que se movimenta o retinoscpio). Esses movimen-
tos devem ser anulados com a anteposio de lentes ao olho examinado
(lentes positivas, nas faixas positivas e negativas, nas faixas negativas).

89 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


No ponto de neutralizao, a pu-
pila apresenta-se uniformemen-
te iluminada. Essa neutralizao
ocorre simultaneamente nos dois
meridianos, sempre que no h
astigmatismo associado aos graus
esfricos. Nos casos em que ocor-
re astigmatismo, as faixas no so
anuladas simultaneamente.
Toda refrao objetiva deve ser
seguida de uma acurada prova
subjetiva, inclusive com o uso dos
cilindros cruzados.
Uma das dificuldades ao se
Figura 17b. Equipo para refrao.
prescrever uma correo ptica
encontra-se nas anisometropias
(diferena de refrao entre os
dois olhos, tendo importncia cl-
nica mais relevante quando ultra-
passa o limite das trs dioptrias).
Na correo das ametropias,
Figura 17c. Rguas de equiascopia (Parrent). deve-se considerar se so axiais
ou de ndice. Se axiais, haver me-
nos diferena entre os tamanhos das imagens de cada olho se forem
utilizados culos. Se de ndice, essa diferena ser menor com o uso de
lentes de contato.
A diferena de imagens formadas nas retinas de cada um dos olhos
chamada aniseiconia, sendo a anisometropia sua causa mais frequente,

90 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


Figura 17d. Autorrefrator. Figura 17e. Ceratmetro Javal-Schitz.

mas no a nica. Procura-se expli-


c-la, tambm, por diferenas na
distribuio dos elementos senso-
riais de uma retina em relao
outra.
As aberraes oculares podem
ser de baixa ordem (1 e 2 or-
dens), que correspondem s ame-
tropias, e de alta ordem (3 ordem
em diante: aberrao esfrica, co
ma). Para descrev-las, so usa-
dos os polinmios de Zernicke.
O estudo das aberraes oculares
Figura 17f. Topgrafo computadorizado tem seu principal uso nas cirurgias
refrativas. As aberraes pticas oculares provocam distoro em um
feixe de laser (frente de onda) de baixa intensidade, que pode ser detec-
tada e avaliada pelos aberrmetros.

91 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


PRESBIOPIA

Nas pessoas com idade em torno de 40 anos, surge um distrbio


da acuidade visual para perto, a presbiopia, que depende da perda da
acomodao. Como visto, a cada vez que uma pessoa fixa um objeto
prximo, o msculo ciliar contrai e o cristalino aumenta seu poder re-
fringente. Esse aumento de poder refringente do cristalino est ligado
ao aumento da curvatura de suas faces, dependente da elasticidade da
cpsula cristaliniana e da plasticidade do ncleo do cristalino. Com
o msculo ciliar relaxado, a znula tracionada e, consequentemente,
tambm a cpsula do cristalino, aplanando suas faces. Com a contra-
o do msculo ciliar, a znula relaxada e a cpsula, que estava tensio-
nada, cede, diminuindo os raios de curvatura das superfcies cristalinia-
nas. A acomodao tem, portanto, um mecanismo central relacionado
com o msculo ciliar e um mecanismo perifrico relacionado com o
cristalino (cpsula e ncleo). Com o avanar da idade, o cristalino per-
de sua plasticidade e a capacidade de aumentar seu poder refringente,
quando a znula relaxada pela contrao do msculo ciliar. A correo
da presbiopia feita com a adio de lentes positivas para perto, que
variar com a idade e a perda da acomodao. A amplitude de acomo
dao calculada pela frmula: a = p r (a = amplitude de acomodao;
p = acomodao no ponto prximo; r = acomodao no ponto remoto).
Se o paciente emtrope, passar a usar culos unicamente para ativi-
dades de perto. Possuindo alguma ametropia, dever usar graus dife-
rentes para longe e perto (dois culos, bifocais, trifocais ou multifocais).
Os mopes prsbitas podem enxergar bem de perto apenas retirando
os culos que usam para ver de longe. Ao prescreverem-se culos para
perto, bom lembrar que, dependendo da profisso do paciente, dever
92 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
haver ou mais ou menos adio. Para um digitador que utiliza distncia
de leitura maior em seu trabalho, no se pode prescrever lentes com
foco a 33 cm!
Os bifocais (Fig. 18) podem ser:
a) Fundidos
Kriptok
Panoptik:
Oval-top
Flat-top
b) No fundidos
Executive
Ultex (A, B e K)

A B C D
Figura 18. Bifocais. A = Kriptok; B = Panoptik flat-top; C = Executive; D = Ultex A.

Nos bifocais fundidos includa uma pastilha de vidro flint numa


lente de vidro crown, o que determina a adio. Nos bifocais no fundi-
dos, a adio dada por uma modificao no raio de curvatura de uma
das superfcies da lente.
Na prescrio de bifocais, pode-se seguir a orientao geral a seguir:

a) Se a adio maior que o grau para longe, prescrever panoptik flat


top ou executive. Esta a opo tambm para os mopes.
b) Se a adio igual ao grau para longe, prescrever kriptok.
c) Se a adio menor que o grau de longe, prescrever ultex A.

93 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


Pode-se, ainda, utilizar a frmula:
8 g r au d e p er to
=X
A d i o

Se X est prximo de 3, prescrever executive.


Se X est prximo de 7, prescrever panoptik flat-top.
Se X est prximo de 14, prescrever kriptok (ultex B).
Se X est prximo de 22, prescrever ultex A.

Nas lentes esferocilndricas, para escolha do tipo de bifocal, segundo


os critrios mencionados, leva-se em considerao, nos clculos, o valor
do meridiano vertical.
Nos facos com iridectomia perifrica: bifocais de base prismtica su
perior a 1 mm do centro ptico do grau para longe (panoptik flat top).
Nos afcicos com iridectomia sectoral: bifocais com base prismtica su-
perior ou central (kriptok). Nos casos em que um dos olhos tem pupila
redonda e o outro apresenta iridectomia sectoral: base prismtica superior.
Essa seleo feita para evitar ou diminuir o salto de imagem, con-
sequente ao efeito prismtico (Fig. 18a), que ocorre ao mudar-se a di-
reo do olhar da parte de cima dos culos (para longe) para a parte de
baixo (para perto).

A 1 2 3 B 1 2 3 C
Figura 18a. A = Efeito prismtico do bifocal ultex A (1) e sua ao em lentes divergentes (2) e convergentes
(3 menor salto de imagem); B = efeito prismtico dos bifocais panoptik flat-top e executive (1) e sua ao em
lentes convergentes (2) e divergentes (3 menor salto de imagem); C = efeito prismtico em uma lente kriptok.

94 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


Os bifocais panoptik flat-top e executive introduzem um efeito pris-
mtico de base superior e o bifocal ultex A um efeito prismtico de base
inferior. O bifocal kriptok tem a base do prisma central.
Os multifocais (Fig. 19) apresentam, sobre os bifocais, a vantagem
da melhor esttica e de proporcionarem boa viso para a distncia inter-
mediria. Sua prescrio segue as linhas gerais, devendo-se atentar para
a medida da distncia interpupilar e para a altura dos centros pticos,
uma vez que a montagem dos multifocais deve ser perfeita, sob pena de
inviabilizar seu uso pelo paciente. As aberraes so mais percebidas
nos quadrantes inferiores externo e interno. Portanto, nos multifocais,
importante aferir-se o grau e, tambm, a montagem das lentes e seu
posicionamento no rosto do paciente.
Os trifocais (Fig. 19a), apesar de antiestticos, proporcionam boa
viso para longe, perto e para distncia intermediria (o grau para dis-
tncia intermediria dever ter a metade da adio do grau para perto).

Longe

Intermediria
rea de
aberrao Perto

Figura 19. Multifocal. Figura 19a. Trifocais.

As tentativas de corrigir a presbiopia por meios cirrgicos ainda no


foram completamente satisfatrias (hipocorreo da miopia em um
dos olhos: monoviso, ablao multifocal da crnea com excimer laser,
implantes de PMMA na esclera anterior e incises radiais na esclera
perilmbica). O enxerto de uma lente acrlica e hidroflica intracorneal
(InVue Biovision AG) no olho no dominante do paciente presbita,

95 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


dando-lhe uma monoviso, tem mostrado resultados promissores na
correo da presbiopia.
Todas as lentes, aps confeccionadas, devem ser conferidas pelo of-
talmologista, no s quanto ao grau, mas, tambm, quanto montagem
nas armaes. Os culos so conferidos em aparelhos prprios, os len
smetros (Fig. 19b).

Figura 19b. Lensmetro.

Alm da presbiopia, existem outros distrbios da acomodao, tais


como a presbiopia precoce (presbiopia em paciente jovem), paralisia
da acomodao (paralisia do msculo ciliar, como pode ocorrer na dif-
teria e nas paralisias do III par), acomodao claudicante (acomodao
varivel, como acontece no glaucoma) e espasmo da acomodao (es-
pasmo do msculo ciliar, geralmente funcional, ocasionando falsa mio-
pia, frequente em jovens com hipermetropia no corrigida, e podendo
ocorrer em leses da fossa cerebral posterior e da fossa cerebelar). A
insuficincia de acomodao, quando bilateral, pode estar associada a
quadros sistmicos (viroses, p. ex.) e leses mesenceflicas. Se unilate-
ral, deve-se pensar em leses nervosas perifricas.

96 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


No estudo dos vcios de refrao, realiza-se refrao dinmica acom-
panhada de refrao esttica (sob cicloplegia), sempre que indicado.
Quanto s lentes de contato (Fig. 20), deve-se lembrar que suas indi-
caes, contraindicaes e adaptao so atribuies do oftalmologista,
bem como o controle de seu uso e das complicaes da advindas. A
adaptao de lentes de contato um ato mdico.
Alm da indicao esttica, as lentes de contato so usadas na corre-
o das anisometropias, nos ceratocones, nas ceratopatias bolhosas, nas
afacias (mono e binoculares), nas pequenas feridas corneais, nas ativi-
dades esportivas e teatrais.
Pacientes no motivados, que trabalham em ambientes com muita
poeira, vapores qumicos, etc. devem abster-se do uso de lentes de con-
tato. Olho seco, ceratites e conjuntivites, blefaroespasmo e lagoftalmia
so contraindicaes para a adaptao de lentes de contato. Seu uso em
pacientes portadores de glaucoma, estrabismo e doenas retinianas no
est contraindicado.
Entre as lentes de contato disponveis no mercado, tm-se:

a) Lentes rgidas:
Convencionais (PMMA)
Gs permeveis:
Siliconadas
Fluorcarbonadas
Hbridas
b) Lentes gelatinosas:
De uso dirio De uso prolongado
Descartveis Tricas
Coloridas Bifocais/multifocais
97 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
Figura 20. Lentes de contato rgidas. A = Descentrada; B = Centrada.

O primeiro material usado na fabricao das lentes de contato foi


o vidro, em 1840. O PMMA (polimetimetacrilato) comeou a ser usa-
do em 1947 e, em 1971, apareceram as primeiras lentes gelatinosas,
fabricadas com materiais hidroflicos (hema e no hema, este ltimo
mais resistente formao de depsitos em sua superfcie), que podem
ser polmeros inicos (possuem carga eltrica em sua superfcie, tendo
mais contedo de gua) ou no inicos (no possuem carga eltrica,
tendendo a formar menos depsitos em sua superfcie). Polmeros no
inicos com alto grau de hidratao so desejveis. O primeiro material
rgido gs-permevel surgiu em 1978 (CAB: acetato butirato de celulo-
se). As lentes siliconadas (copolimerizao do PMMA com silicone)
e as lentes fluorcarbonadas (lente siliconada associada a monmeros
de fluor) possuem alto Dk (alta transmissibilidade de oxignio), permi-
tindo o uso das lentes de contato por tempo mais longo. Em 1997, foi
desenvolvido o HDS (hyperpurified delivery system), agregando pouco
silicone a muito PMMA, aumentando a permeabilidade das lentes de
contato e conferindo-lhes dureza semelhante de materiais de baixo
Dk. A partir de 1998, surgiram as lentes de silicone associado a pol-
meros hidroflicos (lentes de silicone-hidrogel), altamente permeveis
98 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
ao oxignio, permitindo seu uso contnuo por at um ms, com estrito
controle do oftalmologista. Em 2002, surgiram os materiais hiperper
meveis (Dk = 175,1), permitindo a fabricao de lentes de contato fi-
nas e resistentes ao impacto.
A adaptao de cada um dos tipos de lentes de contato baseada no
exame oftalmolgico completo do paciente, levando em considerao
sua refrao, sua ceratometria (ou topografia corneal) e os parmetros
especficos da lente escolhida. Nas ametropias acima de 4D, a distncia
-vrtice deve ser corrigida nas adaptaes de lentes de contato.
Quanto mais permeabilidade ao oxignio, mais longo ser o tempo
possvel de uso da lente de contato, uma vez que a crnea ter mais dis-
ponibilidade deste gs, para satisfazer suas necessidades. A transmissi-
bilidade de oxignio por uma lente expressa por seu DK (quanto mais
alto o DK, mais a permeabilidade da lente ao oxignio). Nas lentes gela-
tinosas, a permeabilidade ao oxignio depende de sua pouca ou muita
capacidade de hidratao; nas lentes siliconadas e fluorcarbonadas, da
natureza do prprio material de que so fabricadas. A ortoceratologia,
tcnica usada para reduo reversvel total ou parcial de miopia e astig-
matismo, utilizando, durante o sono, lentes de alto DK, fluorcarbonadas
ou fluorsiliconadas com curvas reversas, corrigem, de forma ideal, at -5D.
Monteiro e Rodrigues (UFMG) desenvolveram a lente personalizada
polinomial, gelatinosa ou rgida, esculpida por fotolitografia (a superf-
cie da lente esculpida para contrabalanar as imperfeies da crnea).

VISO SUBNORMAL

toda viso que continua inferior normal, mesmo com correo


ptica ou interveno cirrgica. a perda parcial da viso. Todo pacien-
99 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
te com acuidade visual igual ou inferior a 6/18 (20/60 ou 0,3) at 3/60
(20/400 ou 0,05) ou campo visual igual ou inferior a 20 no seu maior
eixo, no melhor olho, com a melhor correo, portador de viso sub-
normal. , portanto, caracterizada por baixa varivel da acuidade visual
(de prximo a normal at perto da cegueira) e/ou defeitos de campo
visual, que no podem ser compensados por meios pticos convencio-
nais. O comprometimento do campo visual central (viso subnormal
afetando a viso central) ocasiona dificuldade para leitura e para reco-
nhecer feies, enquanto o do campo visual perifrico (viso subnormal
afetando a viso perifrica) leva dificuldade de deambulao, no
localizao de obstculos e a alteraes da viso noturna. Uma pessoa
portadora de viso subnormal potencialmente capaz de planejar e exe-
cutar tarefas, utilizando a viso. Alm disso, a perda da sensibilidade
ao contraste causa dificuldade na deteco de obstculos e a perda da
adaptao ao escuro restringe a mobilidade noite, o que pode influir
negativamente na vida social da pessoa.
Como causas (soham low vision), segundo a faixa etria, tm-se:
0 a 10 anos: anomalias congnitas (inclusive catarata), atrofia pti-
ca, distrofias hereditrias maculares e retinianas, albinismo;
10 a 50 anos: miopia patognica, degenerao macular e distrofias
retinianas, atrofia ptica, retinose pigmentar;
51 a 74 anos: DMRI, retinopatia diabtica, buraco macular;
75 a 84 anos: DMRI, catarata senil;
Acima de 85 anos: DMRI, catarata, glaucoma.
O Conselho Internacional de Oftalmologia (Classificao ICD-9-
CM) orienta:
Viso normal: 0,8 (1,5 a 0,8 ou 20/12 a 20/25)
Monofocais e bifocais comuns
100 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
Prxima do normal: acuidade visual (AV) de 0,6 a 0,3 (20/30 a
20/60)
Bifocais com adies mais fortes e lupas de baixo poder
Baixa moderada da AV: de 0,25 a 0,12 (20/80 a 20/150)
Lentes esferoprismticas e lupas mais fortes
Baixa grave da AV: de 0,10 a 0,05 (20/200 a 20/400)
Lentes asfricas e lupas de apoio de alto poder
Baixa profunda da AV: de 0,04 a 0,02 (20/500 a 20/1000)
Lupa montada, telescpio, CFTV, bengala, treinamento
Prximo da cegueira: 0,015 a 0,008 (20/1200 a 20/2500)
CFTV, livros falados, Braille, bengala, treinamento
Perda total da viso (cegueira total): SPL (sem percepo luminosa)
Aparelhos de sada de voz, bengala, treinamento
Quanto capacidade funcional, os portadores de viso subnormal
podem ser divididos em:
Grupo I AV diminuda (20/32 a 20/63), mas prxima do normal,
permitindo leitura com lentes de baixo poder e no interferindo na
habilidade funcional;
Grupo II baixa moderada da AV (20/70 a 20/160) e perda no
significativa de campo visual. Consegue ler com auxlios pticos
com pouca ampliao ou usando tipos maiores. Tende a usar mais
informao oral
Grupo III baixa grave da AV (20/200 a 20/400) e perda mode-
rada de campo visual. Leitura dificultada, com auxlio ptico que
proporcione significativos aumentos. Para longe, uso de lentes telesc-
picas. Maiores ampliaes e, consequentemente, reduo do campo;
Grupo IV viso central muito afetada e perda acentuada de cam-
pos visuais. AV entre 20/500 e 20/1000. Maus resultados com o
101 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
treinamento de viso subnormal. Uso de circuito fechado de televi-
so (CCTV) e monitores de vdeo (computadores).
Grupo V AV residual (<20/1000), permitindo, apenas, a deam-
bulao e cegueira. Auxlios pticos de pouca valia. Reabilitao.
Braille. Livros gravados (sonoros).
Cegueira parcial (legal ou profissional): AV corrigida igual ou in-
ferior a 0,1 ou campo visual restrito a 20o ou menos. So includos,
nesta categoria, pacientes com AV de contar dedos, perceber vul-
tos, projeo e percepo luminosa.
Na medida da acuidade visual de um paciente portador de viso sub-
normal pode ser necessrio o uso de tabelas especiais, como as ETDRS,
os cartes de Teller (para crianas) e o uso do potencial visual evocado.
desejvel pesquisar a sensibilidade ao contraste e a viso de cores.
Na escolha do auxlio ptico, necessrio estabelecer as necessida-
des e habilidades do paciente e determinar sua refrao, para definir a
ampliao desejada.
Quanto imagem, pode-se ampli-la, desloc-la com o auxlio de
prismas, condens-la (com o telescpio reverso, p. ex.) ou filtr-la com
o uso de lentes filtrantes.
A escolha do auxlio ptico depender, tambm:
Da funo visual apresentada pelo paciente;
Da distncia para o desempenho visual pretendido;
Das expectativas do paciente;
Dos custos envolvidos.
Alm dos auxlios pticos, deve-se considerar a possibilidade de uso
de auxlios no pticos (tipos ampliados, CCTV, projetores). Se uma
lente possui poder de ampliao de 2X e a distncia reduzida 3X, con-
segue-se ampliao final de 6X.

102 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


Os auxlios pticos disponveis para viso subnormal podem ser uti-
lizados para longe ou para perto e ser monoculares ou binoculares.
Para o clculo da adio, Kestenbaum estabeleceu uma regra prtica,
dividindo o denominador da frao indicativa da acuidade visual pelo
denominador:
AV = 20/400
400:20 = 20D (ponto de partida para os testes de lentes).
Quanto aos auxlios pticos para perto, deve-se lembrar: quanto mais
expressivo o aumento, menores o campo visual e a distncia de traba-
lho. Entre os auxlios pticos binoculares para perto, tm-se os culos
esferoprismticos (+4D com 6DP base nasal at +12D com 14DP base
nasal). Entre os monoculares, as lentes asfricas (+12D a +20D) e as
lentes microscpicas (+24D a +60D). Raramente so usadas lentes aci-
ma de +40D.
O poder das lupas varia de +4D a +68D, podendo ser manuais, tipo
peso de papel, com iluminao e em rgua. So o recurso mais usado na
viso de perto, mas podem ocupar as mos, tm distncia focal fixa e
diminuem a velocidade de leitura.
As lentes telescpicas (sistemas telecspicos) so usadas para viso
intermediria ou distncia (p. ex.: para ler no quadro-negro). So an-
tiestticas, reduzindo o campo visual. Alto custo. Podem ser monocula-
res ou binoculares:
a) Sistema tipo Galileu: ocular negativa e objetiva positiva.
b) Sistema tipo Kepler: duas lentes positivas combinadas para distn-
cias variadas.
O telescpio reverso diminui o tamanho da imagem, ampliando o
campo visual. Necessria, para seu uso, boa acuidade visual. Usado nas
restries concntricas de campo:

103 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


Projetores: projetam a imagem aumentada, permitindo sua visua-
lizao;
Monitores de vdeo e TV (CCTV): a videomagnificao permite a
leitura de textos ampliados na tela.

Figura 21. Telelupa (cortesia Prof. Dr. Marcos vila Figura 22. CCTV (cortesia Prof. Dr. Marcos vila CBV/
CBV/DF). DF).

Os buracos maculares, degeneraes maculares senis e juvenis, acro-


matopsia, coriorretinites, albinismo, coloboma de coroide e afacia ps-
-catarata congnita apresentam boa resposta aos auxlios pticos.
As retinoses pigmentares avanadas, atrofias pticas graves, retino-
patias diabtica e hipertensiva avanadas, glaucoma nas fases finais e
ocluses vasculares retinianas graves apresentam m-resposta aos au-
xlios pticos.

104 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


APNDICE

1 Transposio de lentes

Transpor uma lente mudar-lhe a forma, sem alterar seu poder di-
ptrico. Desta forma, pode-se ter lentes plano-cncavas, bicncavas e
convexo-cncavas com o mesmo poder diptrico. Mantendo seu poder
diptrico, essas lentes possuem, entretanto, caractersticas pticas dife-
rentes, no que concerne s aberraes, campo visual, etc.
Ao trocar as lentes de um paciente por outras de mesmo grau, no se
deve modificar a base da lente.

Transposies

a) Esferocilindro para esferocilindro:


+1,00 esf <> -1,00 cil a 180o = Plano <> +1,00 cil a 90o
O novo esfrico = soma algbrica dos valores esfrico e cilndrico:
(+1,00) + (-1,00) = plano.
Troca-se o sinal do cilindro: (+) por (-) e vice-versa, mantendo-se
seu valor absoluto. Somam-se ou subtraem-se 90 do eixo anterior
(180o 90o = 90o).
b) Cilindro para esferocilindro:
Plano <> +3,00 cil a 180o = +3,00 esf <> -3,00 cil a 90o.
Aplicam-se mesmas regras do exemplo anterior.
c) Cilindro cruzado para esferocilindro:
+1,00 cil a 90o <> -1,00 cil a 180o = -1,00 esf <> +2,00 cil a 90o
Toma-se o valor algbrico de qualquer dos cilindros como esfrico.

105 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


O valor do novo cilindro ser a soma dos valores absolutos dos
dois cilindros, com o sinal e o eixo do cilindro no tomado como
esfrico.
d) Esfrico para cilindro cruzado:
+3,00 esf = +3,00 cil a 90o <> +3,00 cil a 180o
O esfrico igual a dois cilindros de igual valor com eixos cruza-
dos em ngulo reto.
e) Esferocilindro para cilindro cruzado:
+2,00 esf <> -3,00 cil a 90o = +2,00 cil a 180o <> -1,00 cil a 90o
Transforma-se o esfrico em dois cilindros cruzados e, ao cilindro
da combinao esferocilndrica original, adiciona-se o novo cilin-
dro de mesmo eixo encontrado.
+2,00 esf = +2,00 cil a 180o <> +2,00 cil a 90o
+2,00 cil a 90o (+) -3,00 cil a 90o = -1,00 cil a 90o
Resultado final: +2,00 cil a 180o <> -1,00 cil a 90o
Obs.:
a) Uma lente esfrica pode ser assim representada graficamente:

+3,00

= +3,00 esf.

+3,00

b) Uma lente cilndrica representada com seu valor no contraeixo:

-2,00
= -2,00 cil a 180o

106 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


c) Uma combinao esferocilndrica assim representada:

+3,00 +3,00

<> =

+3,00 -1,00 +2,00

ou: +3,00 <> -1,00 a 90

d) Equivalente esfrico = grau esfrico + do cilindro.

2 Cirurgia refrativa

Jan Lans, no final do sculo XIX, tentou, pela primeira vez, corrigir
as ametropias por meio de cirurgia incisional.
Igncio Barraquer, entre 1940 e 1950, introduziu sua tcnica (ce
ratomileuse), retirando uma lamela corneal com um microcertomo,
moldando-a, aps congelamento, para corrigir a ametropia e recolocan-
do-a em sua posio original. Devem-se a ele os estudos e princpios
bsicos da cirurgia refrativa.
Sato considerado o pai da ceratotomia radial. Realizava as incises
tambm pelo lado endotelial, o que levou a edema e opacificao das
crneas em todos os casos operados.
Fyodorov introduziu o uso do bisturi de diamante, a paquimetria e
a realizao de incises profundas do estroma corneal, popularizando a
ceratotomia radial. Apesar dos nomogramas e do refinamento das tc-
nicas empregadas, as hipo e hipercorrees podiam ocorrer, alm das
micro e macroperfuraes, os astigmatismos irregulares, hipermetropi-
zao progressiva e outras complicaes. Quanto menor a zona ptica,

107 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


mais forte seria o efeito corretor da cirurgia. Com as quatro incises
iniciais, conseguiam-se aproximadamente 75% do efeito corretor con-
seguido com oito incises.
Incises transversais, retas ou arqueadas, no meridiano corneal mais
curvo, foram usadas para a correo dos astigmatismos (ceratotomia
astigmtica).
A ceratotomia hexagonal, idealizada para a correo da hiperme-
tropia, foi abandonada.
Em 1986, Marshal introduziu o excimer laser com a tcnica do PRK,
na qual o epitlio corneal removido e o laser aplicado, realizando a
fotoablao do estroma. McDonnell, em 1991, introduz o PARK, para
correo dos astigmatismos.
O lasik foi desenvolvido por Buratto e Polikares, tambm em 1991.
Nesta tcnica, cria-se, com um microcertomo, um retalho corneal su-
perficial, com plano de clivagem inferior a Bowman, aplicando-se o la-
ser no estroma. O femtosecond laser pode ser usado na confeco do re-
talho superficial. A espessura mnima do leito estromal residual deve ser
de 250 micra ou de 75% da espessura corneana total pr-operatria. A
ectasia ps-lasik pode ser devida a um leito estromal residual pouco es-
pesso, alta miopia, degenerao marginal pelcida e ceratocone (forma
frustra). Os resultados do lasik e do PRK so similares em longo prazo.
No lasek, levanta-se um retalho de epitlio corneal, usando-se lcool,
aplica-se o laser e repe-se o epitlio sobre a rea que sofreu a ablao
(TROKEL, 1992).
Em 2002, Polikaris introduziu o Epi-lasik, no qual o retalho epitelial
criado usando-se um microcertomo.
O uso do aberrmetro (utilizando a tecnologia wave front frente de
ondas, com feixe de laser de baixa intensidade) permite a correo de
108 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao
aberraes de alta ordem e a realizao de cirurgias personalizadas, que
podem consumir at 30% menos de tecido corneal.
O uso dos anis intraestromais pretendia corrigir as ametropias por
sua introduo no tero anterior do estroma corneal. Quanto menor
o dimetro do anel, maior sua espessura e quanto mais superficial sua
implantao, melhor seria a correo obtida nas cirurgias da miopia.
Usado, atualmente, nos casos de ceratocone.
A termoceratoplastia, idealizada por Fyodorov para correo das
hipermetropias, foi abandonada, por apresentar acentuada regresso do
efeito inicial.
A ceratoplastia condutiva intraestromal causa modificao na cur-
vatura da crnea pela aplicao de ondas de alta frequncia no estroma
corneal, por meio de uma sonda monopolar ou com o uso do holmium
laser. Pode ser usada para a correo da hipermetropia e da presbiopia,
inclusive aps lasik e implantao de LIOs multifocais.
As ametropias podem, tambm, ser corrigidas pelo implante de
lentes intraoculares de fixao iriana (artisan) ou de cmara posterior
(ICL), em pacientes fcicos. A cirurgia facorrefrativa substitui o cris-
talino por uma lente intraocular calculada para a correo da ametropia
do paciente. Para a correo da presbiopia, alm das lentes intraoculares
bifocais usadas na cirurgia de facoemulsificao, pode-se recorrer len-
te intraocular fcica com apoio angular (new life).
A epiceratofacia (lentcula corneal doada, implantada na face ante-
rior da crnea, aps sua desepitelizao) e a ceratofacia (introduo de
lentcula de material sinttico na intimidade do estroma corneal) esto
em desuso.

109 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


3 O refrator

Controle
Controle de
da DP
nvel
Lentes
auxiliares
Cilindro
Valores cruzado
esfricos
Prismas
Ajuste de
esfricos
Ajuste de
cilindros e
eixos Valor do cilindro

Figura 1. Refrator (vista frontal).

Cilindro
cruzado na
posio para
pesquisa dos
eixos de 90
a 180

Figura 2. Cilindro cruzado na posio para pesquisa dos eixos de 90 e 180.

110 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


Figura 3. Cilindro cruzado na posio para pesquisar os eixos de 45 e 135 ou a orienta-
o do eixo horizontal.

Figura 4. Prisma de 3 DPs, base nasal, no OD.

111 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


Figura 5. Prisma de 6 DPs, base temporal, no OD.

Figura 6. Prisma de 4 DPs, base inferior, no OD.

112 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


Figura 7. Prisma de 5 DPs, base superior, no OD.

Figura 8. Pin hole no OE.

113 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


Figura 9. Maddox rod vermelho no OD e branco no OE. O duplo maddox rod essencial nas
pesquisas de ciclodesvios.

Figura 10. O uso da lente RL, colocada em


posio antes de iniciar a retinoscopia, torna
desnecessrio compensar a distncia em que o
examinador realiza o exame, bastando retir-la,
ao terminar o procedimento, para ter o resultado
final do esfrico da refrao objetiva.

Figura 11. Alavancas na posio de teste da viso para perto (setas).

114 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


Figura 12. Tabela de optotipos para teste da viso de perto posicionada.

Figura 13. Para verificar a correo para perto, usam-se a figura das linhas cruzadas e
o cilindro +0,50 (seta). Se a adio est correta, as linhas verticais e horizontais sero
percebidas igualmente ntidas.

A B
Figura 14. Se as linhas verticais esto mais ntidas (A), diminuir a adio at as linhas
horizontais e verticais estarem igualmente ntidas; se as horizontais estiverem mais nti-
das (B), aumentar a adio at que as linhas verticais e horizontais tenham igual nitidez.

115 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


4 Correspondncia das notaes da acuidade visual
Porcentagem de eficincia visual central correspondente a
diversas anotaes da acuidade visual
Snellen ngulo visual % de eficincia % da perda de
Decimal
Ps Metros em minutos visual central viso central
1,25 20/16 6/5 0,8 100 0
1,00 20/20 6/6 1,0 100b 0
0,80 20/25 6/7,5 1,25 95 5
0,62 20/32 6/10 1,6 90 10
0,50 20/40 6/12 2,0 85 15
0,40 20/50 6/15 2,5 75 25
0,31 20/64 6/20 3,2 65 35
0,25 20/80 6/24 4,0 60 40
0,20 20/100 6/30 5,0 50 50
0,16 20/125 6/38 6,3 40 60
0,12 20/160 6/48 8,0 30 70
0,10 20/200 6/60 10,0 20 80
0,06 20/300 6/90 15,0 15 85
0,05 20/400 6/120 20,0 10 90
0,025 20/800 6/240 40,0 5 95

116 Manual de oftalmologia Captulo 3 Refrao


Captulo 4

RBITA

Marco Antnio Vieira Paschoal

A
rbita relaciona-se com a cavidade nasal, seios paranasais e com
a cavidade intracraniana (atravs do buraco ptico e da fissura or-
bitria superior). A bainha do nervo ptico adere-se s paredes
do buraco ptico; e a drenagem venosa da rbita, pela veia oftlmica
superior, comunica-se com a circulao intracraniana.
Essas relaes anatmicas da rbita so importantes, j que proces-
sos das estruturas vizinhas podem afetar secundariamente a rbita, e
vice-versa. Afeces dos seios paranasais, p. ex., de origem infecciosa,
inflamatria ou expansiva (mucoceles e tumores), podem invadir o
espao orbitrio, causando dor, edema palpebral, proptose, hiperemia
conjuntival, lacrimejamento, neurite ptica (principalmente sinusites
do seio esfenoidal).
A rbita pode ser dividida em quatro compartimentos:

117 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita


Compartimentos da rbita
1) Espao subperisteo, entre o peristeo e os ossos da parede orbi-
tria.
2) Espao orbitrio perifrico, entre o peristeo e os msculos ex-
traoculares.
3) Espao central, limitado pelos msculos extraoculares (cone mus-
cular).
4) Espao de Tenon, entre o globo ocular e a cpsula de Tenon.

O espao orbitrio abriga o globo ocular (1/5 anterior da rbita), os


msculos extraoculares, o nervo ptico, a glndula lacrimal, vasos, ner-
vos motores e sensitivos, ligamentos e fscias e gordura (gordura retro-
-orbitria).
Com os olhos fechados, uma linha passando pelo meio dos rebordos
orbitrios superior e inferior toca as plpebras sobre a parte mais eleva-
da das crneas.

PROPEDUTICA ORBITRIA

Radiologia orbitria so cinco os sinais radiolgicos de doena


orbitria:

1) Aumento da rbita: em adultos, faz pensar em tumor benigno de


crescimento lento. Em crianas, pode ser devido a tumor maligno.
2) Densidade ssea: pode estar aumentada ou diminuda. Destrui-
es sseas podem ocorrer em casos de tumores benignos ou ma-
lignos, doena de Paget, etc.
118 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita
3) Calcificaes orbitrias: ocorrem em meningiomas da bainha do
nervo ptico, carcinomas das glndulas lacrimais, retinoblastomas
e flebolitos de varizes orbitrias.
4) Aumento da fissura orbitria: sinal clssico de aneurisma da car-
tida infraclinidea ou aneurisma intracavernoso. Pode ocorrer nas
extenses posteriores de tumores orbitrios.
5) Aumento do buraco ptico: Em crianas com glioma do nervo p-
tico.

Tomografia computadorizada: permite cortes nos planos coro


nal (perpendicular ao curso do nervo ptico) e axial (paralelo ao
curso do nervo ptico). Visualiza bem as estruturas sseas e partes
moles, sendo o exame ideal nas fraturas orbitrias.
Ressonncia magntica: no sofre interferncia dos tecidos sse-
os, no submetendo o paciente a radiaes ionizantes. Melhor para
exame das partes moles.
Exoftalmometria a medida da distncia do pice corneal
crista orbitria lateral. Seus valores normais variam de 12 a 20 mm,
conforme o autor consultado. Em crianas, esse valor varia de 11
a 18 mm. Valores acima de 21 mm so considerados anormais.
Diferenas de 2 mm entre os dois olhos so suspeitas; maiores que
4 mm so significativas e exigem pesquisas complementares. Utili-
zam-se os exoftalmmetros de Hertel ou Luedde.
Bipsia: com agulha 23, orientada por TC ou ecografia.
Ecografia: til na avaliao de tecidos (pode diferenciar uma leso
vascular de um tumor ou pseudotumor). Na oftalmopatia tirei-
dea, visualiza o aumento dos msculos, mesmo em pacientes sem
proptose.
119 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita
ANOMALIAS CONGNITAS

Ciclopia olho nico em rbita nica; s vezes, dois olhos separados


ou fundidos em rbita nica.
Disostoses crnio-faciais entre estas esto a oxicefalia, a doena de
Crouzon, as sndromes de Apert, Waardenburg e de Cornlia Delange.
Na oxicefalia ocorre precoce soldadura das suturas coronria e lam-
bdoide, ocasionando o crescimento do crnio no sentido vertical.
Na doena de Crouzon o paciente apresenta facies de sapo, diminui-
o da audio, alteraes neurolgicas, rbitas rasas e muito separadas,
exoftalmia, estrabismo divergente e atrofia ptica.
A sndrome de Apert semelhante doena de Crouzon, apresen-
tando sindactilia.
Na sndrome de Waardenburg encontram-se hipertelorismo, pon-
tos lacrimais deslocados lateralmente, heterocromia iridis, sobrancelhas
unidas e surdez varivel.
A sndrome de Cornlia Delange cursa com retardo mental e do
crescimento, sindactilia a focomelia, implantao baixa dos cabelos, so-
brancelhas fartas e unidas na linha mdia, hipertelorismo, clios longos,
nistagmo, estrabismo e palidez do nervo ptico.
Meningoencefalocele ocorrem defeitos sseos orbitrios, que per-
mitem a herniao das meninges (meningocele) ou das meninges e do
encfalo (meningoencefalocele). O stio mais comum, na rbita, so o
ngulo spero-medial e a raiz do nariz.
Exoftalmias e enoftalmias a exoftalmia (ou proptose Fig. 1B) o
deslocamento do olho alm da linha que une os pontos mdios dos rebor-
dos orbitrios superior e inferior. Apesar de ter-se tentado separar os signi-
ficados das palavras exoftalmo e proptose, elas so usadas como sinnimo.

120 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita


A B

Figura 1. A: Posio normal do olho na rbita; B: Exoftalmia.

Figura 1a. Exoftalmia OE.

Pode-se dividir os exoftalmos em:

Exoftalmos
1) Exoftalmo agudo de evoluo rpida. Causas: enfisemas orbit-
rios, hemorragias, rotura de mucocele etmoidal na rbita.
2) Exoftalmo intermitente surge em determinadas circunstncias
(como na manobra de Valsalva), no sendo notado em outras.
Causas: varizes orbitrias, tumores vasculares, hemorragias reci-
divantes, enfisemas recidivantes, edema orbitrio peridico.
3) Exoftalmo pulstil o globo pulsa sincronicamente com a sstole
cardaca. Causas: fstula cartido-cavernosa, defeitos do teto orbi-
trio (Fig. 2).

121 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita


4) Exoftalmo unilateral causas: celulite orbitria, pseudotumor,
abscessos, dacrioadenite, panoftalmias, leses vasculares, traumas,
tumores e cistos.
5) Exoftalmo bilateral causas: alteraes endcrinas, trombose de
seio cavernoso, anomalias congnitas.
6) Pseudoexoftalmo nos casos de aumento do globo (miopia, buf-
talmo), retrao palpebral, rbita rasa, enoftalmo contralateral.

Obs.: a causa mais comum de exoftalmo o aumento do contedo


orbitrio.

Figura 2. Defeito do teto da rbita em paciente com neurofibromatose.

A doena inflamatria mais comum, causando exoftalmia em crian


as, a celulite orbitria, originada de infeces dos seios paranasais,
plpebras, dentes ou face. Cursa com proptose, quemose, edema de
plpebra, limitao dos movimentos oculares, dor e febre. Tratamen-
to: antibiticos sistmicos, podendo complicar-se com lceras corneais,
atrofia do nervo ptico, extenso da infeco para os seios cavernosos,
podendo ocasionar trombose.

122 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita


A enoftalmia (Fig. 3) o afundamento do globo na rbita. Sua causa
mais frequente a fratura orbitria. Pode ocorrer, tambm, nos casos de
atrofia da gordura orbitria (senilidade, desnutrio grave) e cirurgias
descompressivas.

Figura 3. Enoftalmia.

As margens orbitrias so mais slidas, enquanto as paredes, espe-


cialmente o assoalho e a parede medial (lmina papircea do etmoide),
so finas e suscetveis a fraturas.
As fraturas do arco zigomtico exigem reparao precoce. Aquelas
da margem orbitria superior estendem-se para o crnio e seio frontal
(vazamento de liquor, meningite e abscesso cerebral so complicaes
possveis).
Fraturas da margem medial e do nariz podem comprometer o ducto
nasolacrimal, com lacrimejamento subsequente.
As fraturas do assoalho, sem fratura da margem (fratura blow-out
Figs. 4, 5 e 6), so geralmente provocadas por aumento da presso
orbitria, causado por objeto com dimetro maior que 5 cm, produzin-
do uma hrnia de tecido orbitrio para o seio maxilar e aprisionando
os msculos reto inferior e oblquo inferior, cursando com enoftalmo,
diplopia, limitao da elevao e do abaixamento do olho e enfisema
subcutneo (o enfisema mais comum nas fraturas envolvendo os seios

123 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita


maxilar e etmoidal). Seu tratamento cirrgico (abertura do peristeo
do assoalho, liberao dos tecidos aprisionados, reparao do defeito
com enxertos sseos ou material sinttico).

A B
Figura 4. Fratura blow-out. A = Restrio da elevao do OE; B = Restrio do abaixamento do OE.

Figura 5. Tomografia computadorizada, evidenciando a


fratura do assoalho da rbita, no caso anterior.

Figura 6. Mesmo caso anterior, aps cirurgia.

124 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita


CAUSAS DE EXOFTALMIA

Edema orbitrio cursa com proptose de grau varivel e limita-


o dos movimentos oculares, edema palpebral e quemose conjuntival.
Causas: doenas febris, renais, do saco lacrimal, precedendo trombose
de seio cavernoso, infeces intraoculares, abscesso orbitrio, tumores e
reaes medicamentosas.
Hemorragias orbitrias apresentam proptose, diminuio da mo-
tilidade ocular, equimose e tumefao das plpebras e conjuntiva. Dor
orbitria, nusea e vmitos, baixa da acuidade visual, dilatao da pupi-
la e lceras corneais. Causas: trauma (mais comum), hemofilia, leuce-
mia, vasculopatias, escorbuto e raquitismo.
Celulite orbitria um processo inflamatrio do tecido da rbita.
a doena inflamatria mais comum em criana, causando exoftalmo.
Agentes mais frequentes: S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus e, abaixo
de cinco anos, H. influenzae. Sintomas e sinais: edema palpebral acen
tuado, quemose, exoftalmia, diminuio da motilidade do globo ocular,
dor orbitria intensa (que aumenta ao pressionar o olho). Febre elevada,
nusea e vmitos, prostrao. Baixa acuidade visual secundria neurite
ptica. Extenso do processo para o SNC. Complicaes: neurite pti-
ca, tromboses venosas e do seio cavernoso, panoftalmia, propagao ao
SNC, cegueira por ocluso da artria central da retina, lceras corneais.
Causa: em 70% dos casos, infeco dos seios paranasais, principalmente
o etmoidal; traumatismos (inclusive cirrgicos), septicemias e bactere
mias, infeces da face e dos dentes. Tratamento: internao e antibio
ticoterapia sistmica. Cirurgia, em casos de abscessos orbitrio e subpe
risteo, sinusites e para realizao de bipsias.
Trombose de seio cavernoso quase sempre de origem infecciosa e

125 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita


mortal. Pode ser secundria extenso de trombo das veias orbitrias
(nos abscessos orbitrios) ou de processos infecciosos prximos (fa-
ringe, dentes, amgdalas, seios paranasais, abscessos palpebrais). Sinais
semelhantes aos da celulite orbitria, associados a sintomas cerebrais
graves (convulses, coma), edema da regio mastidea (atrs da orelha),
distenso das veias retinianas com edema de papila. Extenso frequente
para o lado oposto. Tratamento: antibioticoterapia + internao.
Apesar da exoftalmia no fazer parte do quadro da sndrome de
Tolosa-Hunt ou oftalmoplegia dolorosa, esta uma doena rara, de
causa desconhecida, expressando-se por dor orbitria unilateral asso-
ciada paralisia de um ou mais pares oculomotores, que pode regredir
espontaneamente e, tambm, recorrer. Alguns estudos demonstraram
processo inflamatrio inespecfico do seio cavernoso, envolvendo a ar-
tria cartida por contiguidade. H indicao de corticoterapia (1 mg/
Kg/dia de prednisona), com regresso da dor em at 72 horas do incio
do tratamento.
Pseudotumor ocorre, geralmente, em pacientes de meia-idade ou
mais velhos. Incio abrupto, com dor, edema palpebral, quemose, prop-
tose, limitao da motilidade ocular, hiperemia moderada e aumento da
sensibilidade. Pode ocorrer atrofia ptica e perda da viso. Geralmente
unilateral. tomografia computadorizada nota-se aumento dos ms-
culos e da espessura da esclera. Seu curso varivel, podendo ocorrer
episdios de exacerbao ou remisso espontnea.
Tratamento:
1) Corticoterapia;
2) Radioterapia, na falha do corticoide;
3) Citotxicos, nos casos resistentes.
Obs.: outros processos inflamatrios podem ocorrer, como tenonite,
periostite orbitria, osteomielite, etc.
126 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita
Fstula cartido-cavernosa a causa mais frequente de exoftalmo
pulstil, sendo secundria a traumatismo, afetando o esfenoide em 80%
dos casos. A rotura pode no se dar imediatamente aps o trauma (h
debilidade da parede arterial, formao de aneurisma e rotura tardia).
Sintomas: comeo sbito, proptose unilateral, sopro sistlico (ouvido
pelo prprio paciente e ausculta da regio fronto-temporal), baixa da
acuidade visual, tumefao palpebral, congesto venosa e cefalalgia.
Edema de papila, hemorragias retinianas, afeco dos III, IV, V e, es-
pecialmente, VI pares. Para o diagnstico est indicada a angiografia
digital. Tratamento: ligadura da cartida do lado afetado.
Alteraes dos ossos das paredes orbitrias podem causar prop-
tose e leses dos nervos orbitrios por compresso, secundria hiper-
trofia ssea.
Ex: hiperostose (geralmente do frontal), sndrome de Morgagni (hi-
perostose do frontal, obesidade e hirsutismo), leontase ssea (hipertro-
fia crnica dos ossos do crnio), ostete deformante (Paget: curso crni-
co, afetando adultos de ambos os sexos, consistindo de uma ostete com
formao ssea secundria. Sinais e sintomas derivados da reduo do
volume orbitrio, com consequente compresso das estruturas), ostete
fibrosa cstica, raquitismo, acromegalia e hidrocefalia.

TUMORES DA RBITA

So raros. Originam-se das paredes, do contedo orbitrio ou das


cavidades prximas.
Sinais principais: proptose, transtornos visuais, evidncia radilgica
de alteraes sseas. Pode haver restrio motilidade ocular. A com-
127 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita
presso do nervo ptico pode ocasionar edema de papila, neurite ptica
e atrofia. Geralmente, tumores benignos crescem vagarosamente e com
poucos sintomas, ao contrrio dos malignos (crescimento rpido e com
dor, s vezes intensa).
Em crianas, as leses expansivas mais comuns so os hemangiomas,
dermoides, rabdomiossarcomas e gliomas do nervo ptico. As mets-
tases mais frequentes so de neuroblastoma e leucemia. Criana com
baixa da acuidade visual e proptose sugere glioma do nervo ptico.

TUMORES BENIGNOS PRIMRIOS

Hemangioma (varizes orbitrias): o tumor mais comum da rbita,


predominando o hemangioma cavernoso (tumor vascular benigno mais
comum na rbita), geralmente encapsulado, fcil de extirpar e dentro
do cone muscular. A exoftalmia pode ser reduzida pela presso, aumen-
tando com o choro, esforo fsico e ao inclinar a cabea.
O hemangioma capilar est, normalmente, presente ao nascimento,
sendo o tumor orbitrio e periorbitrio mais comum na infncia. Au-
menta no primeiro ano de vida e apresenta regresso espontnea at o
quinto ano. Tratamento: corticoide sistmico e intratumoral, radiotera-
pia e diatermia.
Dermoide deriva da migrao de tecido epidrmico para o sub-
cutneo. Nele encontram-se glndulas sudorparas, sebceas e folculos
pilosos. Geralmente encontrado no limbo e quadrante spero-externo
anterior da rbita, podendo estar aderido ao peristeo, mas no pele.
Raramente, sua extenso posterior pode originar proptose e reabsoro
ssea pela presso exercida sobre a parede orbitria. Portanto, podem

128 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita


ser superficiais ou profundos (Fig. 6a). Os lipodermoides localizam-
-se, preferencialmente, temporalmente, subconjuntivais.

B C

Figura 6a. Cisto dermoide: A = Tomografia; B = Aspecto cirrgico; C = Tumor excisado.

Neurofibroma tumor neurognico mais comum da rbita, amide


associado a leses similares das plpebras, face e couro cabeludo e a
nevos da pele (manchas caf-com-leite), drusas do nervo ptico e glio-
ma do nervo ptico (doena de von Recklinghausen). Podem provocar
eroso dos ossos da rbita.
Glioma do nervo ptico ocorre, geralmente, antes dos 12 anos de
idade. Provoca perda progressiva da viso e proptose, sendo unilateral e
cursando sem dor. Ao exame de fundo-de-olho, notam-se edema de pa-
pila (ocasional) e atrofia ptica. Pode haver aumento do buraco ptico
e extenso ao quiasma, provocando alteraes do campo visual tambm
no olho contralateral.
129 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita
Meningioma da bainha do nervo ptico em pacientes idosos, pro-
vocando baixa unilateral e progressiva da acuidade visual, alteraes da
motilidade ocular, atrofia ptica, shunts optocoroidais e proptose. No
produz aumento do buraco ptico. localmente maligno e de cresci-
mento muito lento.

TUMORES MALIGNOS PRIMRIOS

Sarcomas em crianas e adultos jovens, originrios das estruturas


mesodrmicas orbitrias. So muito malignos e rapidamente letais.
Rabdomiossarcomas o tumor maligno orbitrio mais comum
na infncia. Origina-se dos msculos extraoculares ou palpebrais, com
mdia aos 6/7 anos de idade, afetando mais o sexo masculino (2:1).
H trs tipos de rabdomiossarcoma:

1) Alveolar (mais maligno);


2) Embrionrio;
3) Pleomrfico (mais raro e de melhor prognstico).

Tratamento do rabdomiossarcoma: radioterapia + quimioterapia.


Linfossarcoma acomete pacientes com idade mdia de 55 anos.
Compreende os linfossarcomas de clulas linfocticas e reticulares, fo-
licular gigante e a doena de Hodgkin, mieloma e cloroma (estes dois
ltimos mais raros).
Carcinoma originrio, na maioria das vezes, da glndula lacrimal,
sob a forma de adenocarcinoma, carcinoma ou tumor misto.

130 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita


TUMORES QUE INVADEM A RBITA

Procedem de estruturas vizinhas, como os seios paranasais.


Meningocele e encefalocele hrnia das meninges ou das meninges
e encfalo, atravs de solues de continuidade das paredes orbitrias.
Mucocele cisto cheio de muco, derivado da mucosa de um seio pa-
ranasal, mais frequentemente do frontal ou das clulas etmoidais, apare-
cendo quando a drenagem normal das secrees do seio est obstruda.
Meningioma origina-se na crista esfenoidal, invadindo a rbita
pela fissura orbitria superior (provocando proptose com hiperostose)
ou pelo conduto ptico (compresso do nervo ptico, edema de papila,
atrofia ptica e perda da viso).
Carcinoma extenso rbita, geralmente de um seio paranasal,
mais frequentemente do antro (seio maxilar). Pode desenvolver-se das
clulas etmoidais ou, mais raramente, do seio frontal.
Fibroma ou angiofibroma nasofarngeo invade a rbita, causando
proptose e, s vezes, paralisias do III, IV e VI pares e atrofia do nervo
ptico.

TUMORES METASTTICOS DA RBITA

Neuroblastoma ou simpaticoblastoma o tumor metasttico mais


comum da rbita, originrio da medula suprarrenal ou dos gnglios
retroperitoneais, em crianas de baixa idade. Muito maligno, produz
proptose muitas vezes antes de manifestar-se a leso primria. Pode afe-
tar ambas as rbitas; 40% das crianas com neuroblastoma apresentam
metstase em algum momento da doena.

131 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita


Carcinoma a partir de leses das mamas, tero, rins, tireoide, prs-
tata e pncreas (Figs. 7 e 8).

Figura 7. Metstase de carcinoma de mama para a


rbita esquerda. Exoftalmia OE.

Figura 8. Restrio da motilidade do OE por metstase de carcinoma de mama.

Melanoma e sarcoma raramente metastatizam para a rbita.


Em adultos, os tumores que mais frequentemente do metstases
para as rbitas localizam-se nos brnquios, mama, prstata, rins, trato
gastrintestinal.
Tratamento
a) Tumores benignos: quando necessrio, exciso simples do tumor.
b) Tumores malignos: enucleao (Fig. 9) ou exenterao orbitria,
mesmo quando o olho tenha viso til.
Casos operados em que houve extruso do enxerto (Fig. 9aA) ou sem
colocao de implantes intraorbitrios (Fig. 9aB) podem ser reopera-
dos, utilizando implantes de Porex ou implantes de Mlles envolvidos
em esclera conservada.

132 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita


Figura 9. Enucleao, colocao de prtese de
hidroxiapatita e ps-operatrio.

Figura 9aA. Extruso do implante e resultado da reoperao.

Figura 9aB. Reconstruo de rbita com implante de


Mlles revestido por esclera.

133 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita


OFTALMOPATIA TIREIDEA

A tiroxina (T4) e a tri-iodotironina (T3) so hormnios tireideos


sob controle hipofisrio por meio do TSH (tirotropina: hormnio esti-
mulante da tireoide).
Por sua vez, a hipfise anterior controlada pelo hipotlamo, por
meio do TRH (hormnio liberador de tirotropina). Os nveis de TSH
e TRH so inversamente proporcionais aos nveis circulantes de T3 e
T4 (controle por feed-back); 99,9% de T3 e T4 esto ligados a protenas
circulantes e apenas a poro livre (0,1%) difunde-se para exercer seu
efeitos sobre as clulas. A doena de Graves a variedade mais comum
de hipertireoidismo, afetando, predominantemente, mulheres de 20 a
45 anos, tendo provvel origem autoimune. Caracteriza-se pela presen-
a de bcio, oftalmopatia infiltrativa, dedos em baqueta de tambor, ede-
ma pr-tibial, perda de peso, taquicardia, tremor, sudorese, alteraes
das unhas, pele e pelos. Os sinais oculares da doena de Graves podem
manifestar-se em pacientes sem hipertireoidismo clinicamente mani-
festo ou sem histria prvia de disfuno tireidea (doena de Graves
oftlmica). A oftalmopatia pode preceder, coincidir com ou seguir-se ao
hipertireoidismo. O controle clnico do hipertireoidismo no interfere
no exoftalmo. A causa mais comum de exoftalmo em adulto a oftalmo-
patia tireidea, sendo que 80% dos casos de exoftalmia unilateral so de
origem endcrina (Fig. 9bA). A neuropatia ptica distireidea ocorre em
5% dos casos (compresso do nervo ptico ou de seu suprimento san-
guneo). A fibrose do reto inferior (Fig. 9bB) o quadro mais frequente
de miopatia tireidea restritiva, seguindo-se a contratura do reto medial.
Pesquisa de T3, T4, TSH e anticorpos antitireoidianos (TRAb), ultrasso-
nografia de rbita, tomografia computadorizada e ressonncia nuclear
magntica so exames usados na pesquisa da orbitopatia distireoidiana.
134 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita
A B
Figura 9b. A = exoftalmia e retrao palpebral; B = limitao da elevao dos olhos.

Figura 9b1. Restrio do abaixamento do OD (fibrose do reto inferior).

QUADRO CLNICO

Sinais e sintomas:
a) Retrao palpebral ocorre por hiperatividade do msculo de
Mller (estimulao simptica aumentada), hiperatividade do
complexo elevador/reto superior (resposta hipotropia originada
pela fibrose e contrao do reto inferior), contrao do elevador
(consequncia da infiltrao).
b) Sinal de Dalrymple: retrao palpebral com aumento da fenda pal-
pebral.
c) Sinal de von Greffe: descida retardada da plpebra superior no
olhar para baixo.
d) Sinal de Stellwag: diminuio do pestanejamento.

135 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita


e) Sinal de Kocher: olhar fixo e atemorizado.
f) Sinal de Mebius: insuficincia de convergncia.

Edema palpebral, quemose e hiperemia conjuntivais, olho seco, sen


sao de corpo estranho ocular, diplopia, baixa da acuidade visual com
escotoma central e discromatopsia vermelho-verde so sinais e sinto-
mas que podem estar presentes.
Werner elaborou uma classificao clnica da orbitopatia distireoi
diana:

Classificao de Werner
Grau 0: Ausncia de sinais e sintomas
Grau 1: Predominam os sinais
Grau 2: Presena de sintomas associados aos sinais
Grau 3: Proptose:
Proptose leve: = ou < 23mm
Proptose moderada: 23 a 26 mm
Proptose avanada: > 27 mm
Grau 4: Diplopia
Grau 5: Afeco da crnea
Grau 6: Afeco do nervo ptico

O espessamento dos msculos extraoculares (Fig. 9c), notadamente


dos retos inferior e medial, marca a fase miognica da doena; e o au
mento da gordura orbital, a fase lipognica. Os tendes dos msculos
so usualmente, poupados.
Na orbitopatia no infiltrativa encontram-se edema, proptose e hi
peremia leves.
136 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita
Figura 9c. Aumento de volume dos msculos extraoculares.

A oftalmopatia infiltrativa , provavelmente, secundria a alguma


substncia humoral, sendo marcada pelo agravamento dos sinais e sin
tomas (mais comprometimento). Apresenta duas caractersticas principais:
a) Aumento de volume dos msculos extraoculares (aumento do
contedo de mucopolissacardeos) e subsequente fibrose.
b) Proliferao da gordura e do tecido conjuntivo orbitrios (reten-
o de lquidos, acmulo de mucopolissacardeos, infiltrao dos
tecidos por plasmcitos e linfcitos).
Vasos tortuosos sobre o reto lateral hipertrofiado associados a uma
ceratoconjuntivite lmbica superior sugerem oftalmopatia tireidea.
Foi elaborado um escore de atividade clnica da doena. A fase in-
flamatria caracterizada pela presena de quatro ou mais itens:

Escore de atividade clnica


Dor espontnea ou presso retro-ocular
Dor movimentao dos olhos
Hiperemia palpebral
Hiperemia conjuntival
Quemose
Edema da carncula

137 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita


Edema palpebral
Aumento da proptose (2 mm em trs meses)
Diminuio da acuidade visual
Diminuio da motilidade ocular

tomografia computadorizada, notam-se quatro sinais.

Sinais tomogrficos:
1) Proptose.
2) Aumento do volume dos msculos (Fig. 10).
3) Engrossamento do nervo ptico.
4) Prolapso anterior do septo orbital.

Figura 10. Aumento do reto lateral direito.

A ressonncia nuclear magntica permite o clculo do coeficiente


da intensidade do sinal, que obtido dividindo-se a intensidade do
sinal dos msculos extraoculares ou do tecido adiposo pela inten
sidade da substncia branca cerebral. Maior que 1,2 caracteriza a fase

138 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita


inflamatria. Menor que 1,2, a fase inativa. O tratamento da doena
depender se ela estiver na fase ativa (drogas, radioterapia) ou na fase
inativa ou fibrtica (cirurgia).

Tratamento

Nas exoftalmias leves, basta seguir o paciente. Para diminuir o edema


orbitrio, o paciente deve dormir com a cabea elevada. As plpebras
devem ser fechadas ao deitar, para evitar exposio do olho. Lgrimas
artificiais aliviam o ressecamento, havendo a possibilidade do uso do
colrio de colchicina 0,5 mg duas vezes ao dia, para estimular a pro
duo de lgrimas. Colrio de guanetidina a 5%, duas a trs vezes ao
dia, pode diminuir a retrao palpebral. O uso de prismas, nos casos
de insuficincia de convergncia (sinal de Mebius), pode controlar
a diplopia. Diurticos, para diminuir o edema periorbitrio. Corticoi-
des, nos casos de neuropatia ptica, quemose e proptose rapidamente
progressivas, por via oral, pulsoterapia ou injeo retrobulbar. Citotxi-
cos (eficcia duvidosa). Radioterapia: em pacientes que no podem usar
corticoide, tendo as mesmas indicaes destes.

Tratamento cirrgico:

a) Descompresso orbitria:
1 parede (lateral ou medial);
2 paredes (assoalho da rbita e parte posterior da parede me-
dial);
3 paredes (2 paredes + retirada da parte anterior da medial);
4 paredes (3 paredes + resseco de parte do esfenoide, no pice
da rbita).
139 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita
b) Cirurgia sobre os msculos extraoculares (quando h diplopia na
PPM ou na posio de leitura).
c) Cirurgia palpebral (na ceratopatia por exposio e aumentos da
fenda palpebral):
Tarsorrafia ou cantorrafia;
Exciso do msculo de Mller;
Recuo do elevador e do msculo de Mller;
Blefaroplastia (resseco de pele redundante e de tecido gordu
roso excessivo palpebral).

Traumatismos

Ver Figura 11 A e B e Figura 12 A e B.

Nervo
ptico

A Globo ocular B
Figura 11. A = Avulso do nervo ptico; B = Aspecto ps-operatrio (enucleao).

140 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita


A B

Figura12. A = Projtil de arma de fogo na rbita; B = Estilhaos na rbita (mesmo paciente).

141 Manual de oftalmologia Captulo 4 rbita


Captulo 5

LESES EXPANSIVAS DA RBITA

MIGUEL FARAGTE

O
avano da neurocirurgia, oftalmologia, otorrinolaringologia (o uso
de tcnicas microcirrgicas e afastadores especiais) e radiologia
(to
mografia computadorizada, ultrassonografia e ressonncia
mag ntica) revolucionaram o tratamento das leses expansivas da
rbita.
No caso do meningioma esfeno-orbitrio, leso mais frequente nas
casusticas neurocirrgicas, de resseco total difcil e, portanto, com
alto ndice de recidiva, o uso coadjuvante de radioterapia e bloqueadores
hormonais tem ajudado no controle dessas leses.

SEMIOLOGIA

a) Proptose o sinal patognomnico da leso expansiva orbitria


a proptose ou exoftalmia (distncia entre o rebordo orbitrio e a

142 Manual de oftalmologia Captulo 5 Leses expansivas da rbita


superfcie anterior da crnea). Diferena maior que dois milmetros
entre os dois olhos sugestiva de leso expansiva. O paciente
deve ser examinado em decbito dorsal, com o examinador posi
cionado atrs da cabea do paciente. Alm do meningioma esfeno-
orbitrio, a proptose pode estar presente em outras doenas: Ba
sedow-Graves, varizes orbitrias, doenas do colgeno, prolapso do
contedo intracraniano e defeitos congnitos das paredes da rbita.
A proptose pode ser axial, isto , a leso situa-se dentro do cone
muscular, apenas empurrando o globo ocular para fora, sem des
vi-lo. Quando a leso extraconal, desviar o olho para direo
oposta leso.
b) Quemose o edema conjuntival devido presso exercida pela
leso, dificultando o retorno venoso (Fig. 1). encontrada nos
tumores malignos, fstula cartido-cavernosa e na trombose do
seio cavernoso.

Figura 1. Proptose e quemose em um caso de


rabdomiossarcoma. Foto: Dr. Miguel Farage.

c) Dor no achado frequente nas leses da rbita. comum nas


leses destrutivas (carcinomas, metstases) ou devido irritao

143 Manual de oftalmologia Captulo 5 Leses expansivas da rbita


ou infeco da crnea. Pode ser tambm encontrada nas celulites
ou abscessos intraorbitrios.
d) Perda da viso s ocorre quando h leso do nervo ptico, en
contrada nos gliomas do nervo ptico, meningiomas da bainha do
nervo ptico e nas leses intracanaliculares. O exame do fundo de
olho nos meningiomas da bainha de nervo ptico pode evidenciar
palidez de papila e anastomose ptico-ciliar, precedendo a perda
da viso.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

A proptose devida leso expansiva orbitria deve ser diferenciada


da pseudoproptose, cujas causas mais comuns so:

Pseudoexoftalmia
I- Assimetria das plpebras;
II- Retrao palpebral;
III- Sndrome de ClaudeBernardHorner;
IV- Miopia grave unilateral;
V- Enoftalmia;
VI- Olho atrfico contralateral;
VII- Fratura blow-out antiga contralateral;
VIII- Adenocarcinoma cirroso da mama, pulmo ou estmago.

EXAMES RADIOLGICOS

a) Raio-X da rbita ou crnio importante nas leses com exostose


ssea (osteoma, displasia fibrosa, meningioma) ou nas leses com
destruio ssea (metstases, carcinomas dos seios da face).

144 Manual de oftalmologia Captulo 5 Leses expansivas da rbita


b) Tomografia computadorizada das rbitas demonstra claramente
as leses sseas e dos tecidos intraorbitrios, localizando a leso e
orientando no tratamento (Fig. 2).
c) Ressonncia magntica um exame superior nas leses teci
duais, mas inferior tomografia nas leses sseas (Fig. 3B).
d) A ecografia das rbitas exame barato, mas precisa de pessoal
altamente qualificado para fazer o diagnstico de leso intraor
bitria, distinguindo bem entre leso slida e cstica.

Figura 2. Hemangioma cavernoso.


Foto: Dr. Miguel Farage.

Figura 3. A = TC (espessamento sseo); B = RM (espessamento menngeo).


Foto: Dr. Miguel Farage.

ANATOMIA CIRRGICA

A rbita um espao tridimensional que contm estruturas im


portantes: o globo ocular, nervos, msculos, artrias, veias e gordura.
145 Manual de oftalmologia Captulo 5 Leses expansivas da rbita
A rbita tem forma piramidal com um volume aproximado de 30 cm3,
sendo a sua base constituda pelo rebordo orbitrio (uma estrutura ssea
densa para proteger o globo ocular de traumatismos) e o pice formado
pelo canal ptico e fissura orbitria. A rbita tem quatro paredes, sendo
a parede superior formada pelo osso frontal e asa menor do esfenoide,
o assoalho formado pela maxila e zigoma, a parede lateral pelo processo
zigomtico do frontal e asa maior do esfenoide, a parede medial (a mais
frgil) pela maxila, osso lacrimal e osso etmoide.
A dura-mter cerebral reveste o canal ptico e, na entrada da rbita, se
desdobra, formando a perirbita que envolve todo o contedo orbitrio,
sendo contnua com a bainha do nervo ptico.
O nulo de Zinn, localizado no pice da rbita, a origem de cinco
dos seis msculos extrnsecos do olho (reto superior, reto medial, reto
lateral, reto inferior e oblquo superior) e tambm do msculo elevador
da plpebra. O oblquo inferior origina-se no assoalho da rbita na sua
poro ntero-medial.
O nulo de Zinn obstrui o forame ptico e parte medial da fissura
orbitria. Essa poro da fissura chamada de forame do oculomotor.
Por ele entra o nervo oculomotor, o abuducente e os nervos nasociliares.
Os nervos troclear, frontal e lacrimal, e a veia oftlmica superior passam
pela fissura orbitria na sua poro superior.
A vascularizao se d atravs da artria oftlmica, primeiro ramo
da artria cartida interna, com sua origem acima do seio cavernoso. A
artria oftlmica ramifica-se na artria supraorbital, artria ciliar, artria
lacrimal, artria etmoidal anterior e posterior, artria supratroclear e
artria nasal para a rbita que mantm conexes com ramos da cartida
externa (importante via anastomtica para a irrigao cerebral, quando
h estenose de alguns dos principais vasos cerebrais). A artria central
da retina a nica que tem circulao terminal.
146 Manual de oftalmologia Captulo 5 Leses expansivas da rbita
A drenagem venosa feita pela veia oftlmica superior (que drena
no seio cavernoso) e a veia oftlmica inferior (que drena na oftlmica
superior e/ou no plexo pterigoide).

TRATAMENTO CIRRGICO

A leso expansiva pode ser anterior ou posterior, medial ou lateral,


intraconal ou extraconal, intracanalicular ou com invaso cerebral e
metasttica.
A leso anterior, isto , palpvel anteriormente, pode estar lateral,
medial, superior ou inferior e, para trat-la, usa-se orbitotomia anterior,
que poder ser superior, inferior, medial ou lateral.
A orbitotomia lateral a via mais utilizada, seja na leso ntero-
lateral, na leso intraconal lateral ou na descompresso orbitria (do
ena de Basedow-Graves, que pode alterar as feies do paciente, fre
quentemente negligenciada por endocrinologistas e oftalmologistas).
Na leso intraconal medial, ou intracanalicular, ou com invaso ce
rebral utiliza-se uma das vias fronto-orbitrias. A craniotomia fronto-
rbito-zigomtica ser utilizada quando a leso invadir o seio cavernoso.

Figura 4. Craniotomia pterional para resseco de


meningioma esfeno-orbitrio. Foto: Dr. Miguel
Farage.

147 Manual de oftalmologia Captulo 5 Leses expansivas da rbita


A bipsia por agulha est reservada para as leses malignas metast
ticas ou de contiguidade. Sempre que possvel, evitar craniotomias e or
bitotomias nas leses metastticas (evitar disseminao da leso para a
cavidade craniana).

CASUSTICA

Foram operados 70 pacientes utilizando as vias descritas. As leses


encontradas foram:
a) Meningioma 15/70 casos
b) Hemangioma 10/70
c) Mucocele 07/70
d) Cisto dermoide 06/70
e) Osteoma 06/70
f) Displasia fibrosa 04/70
g) Tumor de glndula lacrimal 03/70
h) Pseudotumor 03/70
i) Neurinoma 03/70

Plasmocitoma, rabdomiossarcoma, oncocitoma, osteoblastoma, cisto


hidtico, hemangiopericitoma, carcioma adenoide, abscesso, infiltrado
leucmico, metstase de cncer de mama, corpo estranho (madeira),
osteoma osteoide: um de cada.

Resumo
O conhecimento anatmico da rbita, a localizao da leso por
meio de exames radiolgicos, o diagnstico presuntivo aliado a uma
148 Manual de oftalmologia Captulo 5 Leses expansivas da rbita
tcnica cirrgica adequada ao tratamento da leso constituem motivo
de satisfao para mdico e paciente.

REFERNCIAS
Anatomia humana: Latarjet-Ruiz Liard, vol. 1 pag. 436-472
Neurological Surgery: Julian R. Youmans, vol. 5 pag. 3371-3411 3 edio
Neurological surgery: Julian R. Youmans, vol. 4 pag. 2882-2892 4 edio
Maroom, Kennerdell: Surgical approaches to the orbit. J. Neurosurg. 60: 1226-
1235, 1984
Maroom, Kennerdell: et alls. Recurret spheno-orbital menigioma. J. Neurosurg.
80: 202-208, 1994
Natori, Rhoton: Transcranial approach to the orbit: microsurgical anatomy. J.
Neurosurg. 81: 78-86, 1994.
Farage, Miguel. Tumor da rbita. Trabalho apresentado no Congresso da
Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, Curitiba 1996.
Youmans Neurological Surgerv: H. Richad Winn, vol. 1, Orbitl Tumors, pag.
1371, 5 edio.

149 Manual de oftalmologia Captulo 5 Leses expansivas da rbita


Captulo 6

PLPEBRAS

MARCO ANTNIO VIEIRA PASCHOAL


MARCO ANTNIO BRASIL PASCHOAL

A
s plpebras exercem funo de proteo ao globo ocular, distri-
buindo as lgrimas e as secrees das diferentes glndulas sobre
o olho. Sua pele fina e delicada, assentando-se sobre um tecido
conectivo frouxo. Sua sustentao dada pela placa tarsal (tarso).
O fechamento das plpebras funo do msculo orbicular, inerva-
do pelo VII par, e sua abertura mantida pelos msculos elevador da
plpebra superior (III par) e de Mller (simptico cevical).
A borda palpebral retangular, sua margem anterior arredonda-
da e contm duas a trs fileiras de clios aos quais esto associadas as
glndulas de Zeiss (sebceas) e de Moll (sudorparas modificadas). A
margem posterior tem borda afilada, para melhor espalhar a lgrima, e
entre ela e a linha cinzenta (que se situa entre as duas margens) abrem-
-se os ductos das glndulas de Meibomio, intratarsais.
As artrias derivam da oftlmica e da facial, em sua quase totalida-
de. As veias drenam para as oftlmicas, temporal e facial. Os linfticos

150 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras


drenam para os gnglios pr-auriculares, submaxilares e parotdeos. A
inervao sensitiva dada pelo V par.

ANOMALIAS CONGNITAS

Criptoftalmia as fissuras palpebrais esto ausentes, havendo con-


tinuidade da pele, que se estende da regio superciliar malar. Os clios
podem ou no estar presentes e o olho , geralmente, rudimentar. Ca-
rter recessivo.
Microblfaro caracteriza-se por plpebras anormalmente peque-
nas. Quando as plpebras esto ausentes, a condio denomina-se able
faria. Esses defeitos esto comumente associados microftalmia.
Anquiloblfaro no ocorre separao entre as margens das plpe-
bras, geralmente no canto lateral. Quando ocorre no canto medial, re-
sulta em pseudoestrabismo. Carter autossmico dominante, irregular.
Blefarofimose a estrutura das plpebras normal, ocorrendo di-
minuio simtrica no tamanho da fissura palpebral, comumente asso-
ciada a epicanto e ptose. Muitas vezes relacionada com a sndrome de
Waardenburg. Carter autossmico dominante.
Epicanto consiste em uma prega da pele, estendendo-se da plpe-
bra superior ao canto medial, recobrindo o ngulo interno da fissura
palpebral. um trao racial dos mongis e frequentemente associado
sndrome de Down. Confere criana aparncia de estrabismo conver-
gente, tendendo a desaparecer ou atenuar-se com o desenvolvimento do
rosto. Quando a prega estende-se da plpebra inferior ao canto medial,
denomina-se epicanto inverso. Carter autossmico dominante.
Epiblfaro uma prega de pele corre ao longo da plpebra inferior,
151 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras
por toda a extenso da fenda palpebral. Pode estar associado a um en-
trpio. No deve ser confundido com o epitarso, que uma prega con-
juntival estendendo-se do frnix ao bordo papebral.
Distiquase as glndulas de
Meibomio esto ausentes ou re-
duzidas a glndulas sebceas co-
Tarso muns e, no local que deveriam
ocupar, existe uma fileira anma-
la de clios voltados para a crnea,
podendo causar abraso e ulcera-
o corneais. O tratamento con-
Figura 1. Distiquase.
siste na exciso cirrgica da fileira
de clios extranumerrios ou eletrlise de cada clio. Carter autossmi-
co dominante (Fig. 1).
Colobomas situam-se, usualmente, entre os teros interno e m-
dio da plpebra superior, consistindo na ausncia de formao (soluo
de continuidade) do tecido palpebral. A causa obscura (talvez causas
mecnicas). A existncia concomitante de dermoides levanta a suspeita
de sndrome de Goldenhar. Na plpebra inferior so encontrados, com
mais frequncia, na juno dos teros mdio e lateral (relao frequen-
te com disostoses mandbulo-faciais). Outros defeitos associados so a
microftalmia, as opacidades corneais, defeitos da ris e da pupila.

ANOMALIAS DE POSIO

Ptose palpebral caracteriza-se por diminuio da fenda palpebral


(Fig. 2), podendo ser classificada como:
152 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras
A
C

Figura 2. A = A distncia entre a margem palpebral e


o reflexo corneal (DPM) de 4,0 a 4,5 mm;
B = Diminuio da distncia na ptose palpebral;
B C = Ptose palpebral esquerda.
1) Neurognica:
Paralisias do III par
Sndrome de Claude-Bernard-Horner
Sincintica
Fenmeno de Marcus Gunn
Deslocamento do III par (congnito ou aps paralisia do III
par: movimentos palpebrais ao mover os olhos).
2) Aponeurtica:
Involutiva (senil)
Ps-cirrgica (desinsero da aponeurose do elevador: prega
palpebral alta)
Blefarocalaze (episdios recorrentes de edema palpebral com
adelgaamento e deiscncia da aponeurose do elevador)
3) Mecnica:
Peso excessivo
Edema
Tumores
Dermatocalaze
Cicatrizes conjuntivais

153 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras


4) Miognica:
Congnita
Simples (distrofia do elevador com m-contrao e relaxamen-
to incompleto do msculo)
Sndrome da blefarofimose
Adquirida
Miastenia gravis
Distrofia miotnica
Miopatia ocular
Distrofia muscular oculofarngea
A ptose palpebral pode ser congnita ou adquirida.
A ptose congnita , geralmente, bilateral e devida anomalia de
desenvolvimento do msculo elevador da plpebra superior. Em casos
unilaterais deve-se pensar em trauma ao nascimento ou leso intracra-
niana do III par. Como o msculo reto superior deriva da mesma massa
mesodrmica que o elevador, tambm pode estar afetado em casos de
ptose congnita.
O tratamento da ptose congnita cirrgico, realizado em torno dos
3-4 anos de idade. Se a ptose cobre totalmente a pupila, impedindo a
viso de um ou de ambos os olhos, deve ser operada precocemente, para
evitar a ambliopia por desuso. A ausncia do reflexo de Bell contrain-
dica a cirurgia de ptose, sendo, isoladamente, um dos mais importantes
fatores influenciando a indicao da cirurgia. Apresenta carter autos-
smico dominante.
O fenmeno de Marcus-Gunn caracterizado por elevao da pl-
pebra ptosada, quando o paciente abre a boca ou move lateralmente a
mandbula. A plpebra cai novamente quando a boca fechada ou quan-
do para o movimento da mandbula. A etiologia atribuida coneco
154 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras
anmala entre os nervos que suprem os msculos pterigoide externo e
elevador da plpebra superior. O tratamento consiste em uma tenotomia
do elevador da plpebra superior associada fixao ao msculo frontal.
A ptose adquirida , mais comumente, unilateral, podendo ser se-
cundria a causas neurais, musculares e mecnicas. Nas ptoses relacio-
nadas a afeces do III par, podem ocorrer paralisias dos msculos ex-
traoculares dependentes desse nervo. Nas leses do simptico cervical
verificam-se miose, ptose palpebral e anidrose unilaterais (sndrome de
Claude-Bernard-Horner). O simptico cevical inerva o dilatador da
pupila e o msculo de Mller.
No diabetes melito pode-se ter casos de paralisias ou paresias dos
msculos extraoculares associadas ptose palpebral. Na miastenia gra-
vis, a ptose palpebral o primeiro sintoma em cerca de 20% dos casos,
estando presente em mais de 90% dos episdios estabelecidos.
A ptose mecnica est relacionada a leses das plpebras ou das r-
bitas, aumento do peso das plpebras por infiltraes tumorais, edemas
ou falta de apoio para a plpebra (atrofia do globo, enucleao, enoftal-
mo, etc.).
A gravidade da ptose pode ser avaliada medindo-se a distncia da
margem da plpebra superior ao reflexo pupilar (DPM). Essa distncia
, normalmente, de 4,0 a 4,5 mm (Fig. 2).
Ptose leve diminuiria 2 mm dessa distncia; ptose moderada, 3 mm;
ptose grave, 4 mm.
Se h diferena de 1 mm entre as DPMs dos dois olhos, existe ptose.
A funo do elevador da plpebra superior pode ser avaliada
apoiando-se o polegar sobre a sobrancelha, para evitar a ao do frontal,
e pedindo-se ao paciente que olhe para baixo e, em seguida, para cima.
Com uma rgua, mede-se a excurso da margem palpebral da posio
ao olhar para baixo posio ao olhar para cima.
155 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras
A funo do elevador considerada boa quando a excurso de 12
mm ou mais; regular, quando est entre 6 e 11 mm; e deficiente quando
de 5 mm ou menos.
O tratamento da ptose adquirida passa, inicialmente, pela elimina-
o ou tratamento da causa. O tratamento cirrgico indicado quando,
eliminada a causa inicial, persiste a ptose. Como opes cirrgicas, tm-
-se a cirurgia de Fasanella-Servat (exciso da borda superior do tarso,
juntamente com a borda inferior do msculo de Mller e a conjuntiva
sobrejacente), a resseco do elevador da plpebra superior e a eleva-
o ao frontal, utilizando-se fscia lata, fscia frontal, fio de silicone ou
Gore-tex 6-0 (Fig. 2a).

Figura 2a. Tcnicas de sutura para suspenso ao frontal (correo de ptose).


O entrpio (Fig. 3), inverso da margem
palpebral, voltando-se os clios contra a cr-
nea, apresenta-se nas seguintes formas:

Congnito
Cicatricial
Espstico
Senil (involucional).

Figura 3. Entrpio.

156 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras


O entrpio congnito raro e geralmente devido ao desenvolvimen-
to incompleto da insero da aponeurose dos retratores na borda infe-
rior do tarso. O tratamento deve ser imediato, para evitar dano corneal.
O entrpio cicatricial devido, na maioria das vezes, a processo
cicatricial da conjuntiva palpebral, provocando a inverso da margem
palpebral. Entre as causas possveis tm-se a sndrome de Stevens-John-
son, as queimaduras qumicas, o tracoma e o penfigoide ocular.
O entrpio espstico devido a espasmo do orbicular (blefarospas-
mo), por irritao ocular ou primrio. O tratamento passa pela aplica-
o de fita adesiva ligando a plpebra regio malar, aplicao de sutu-
ras para everter as plpebras, aplicao de adesivo tecidual, formando
uma prega sob a plpebra inferior. No caso de blefarospasmo, pode-se
utilizar a toxina botulnica.
O entrpio senil , entre todos, o mais frequente. Patognese do en-
trpio senil:
a) O orbicular possui uma poro pr-tarsal e outra pr-septal. Esta
ltima no se insere na rbita com tanta firmeza como a primeira.
Com a idade e a frouxido dos tecidos, a poro pr-septal tende a
cavalgar a poro pr-tarsal, invertendo a borda palpebral.
b) A plpebra est presa rbita pelos ligamentos palpebrais medial
e temporal, o que d estabilidade horizontal plpebra inferior.
Com o relaxamento dessas estruturas e o adelgaamento do tarso,
secundrios ao envelhecimento, a borda superior palpebral inver-
te. Essa situao agravada pela atrofia da gordura retro-orbitria,
com enoftalmo subsequente.
c) O reto inferior atua, tambm, como retrator da plpebra inferior,
dando-lhe estabilidade vertical. O relaxamento dos ligamentos de-
rivados do reto inferior permite mais mobilidade da borda inferior
do tarso, levando inverso da borda palpebral.
157 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras
O tratamento cirrgico do entrpio engloba a cauterizao da mar-
gem palpebral, abaixo da linha dos clios, a exciso de um retalho de
pele e orbicular da plpebra afetada e posterior sutura, o uso de suturas
para everso temporria das plpebras, a tcnica de Wies (exciso de re-
talho palpebral associada a suturas eversoras), a tcnica de Fox (exciso
de tringulo, com a base voltada para o frnix, de conjuntiva e tarso e
posterior sutura), o encurtamento dos retratores da plpebra inferior e
outras tcnicas.
O ectrpio (Fig. 4) caracteriza-se pela everso da margem palpebral,
o que causa lacrimejamento, irritao ocular, conjuntivites, ceratite por
exposio e ceratinizao conjuntival.
Pode ser:

Congnito.
Senil (involucional).
Cicatricial.
Paraltico.
Espstico.

A B
Figura 4. A: Ectrpio; B: Ectrpio senil.

O ectrpio congnito muito mais raro que o entrpio, podendo


ocorrer isolado ou associado blefarofimose.
158 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras
O ectrpio senil afeta a plpebra inferior e caracteriza-se pelo aumen-
to do comprimento palpebral e atonia da poro pr-tarsal do orbicular
(frouxido do orbicular). O lacrimejamento um sintoma constante e
precoce. O tratamento cirrgico e a tcnica utilizada ser determinada
pela gravidade do ectrpio, podendo-se optar por vrias tcnicas (Zie
gler, conjuntivoplastia medial, Bick, Kuhnt-Szymanowski, tarsal strip e
outras Fig. 4a). Com a idade h aumento da distncia intercantal, dimi-
nuio da distncia margem-reflexo e estreitamento da fenda palpebral.

Figura 4a. Tcnicas para correo de everso do ponto lacrimal (A) e ectrpio (B).

O ectrpio cicatricial (Fig. 5) causado pela retrao cicatricial da


pele palpebral secundria a queimaduras, blefarite crnica, cirurgias e
tumores.
O ectrpio paraltico secundrio paralisia do VII par.

159 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras


Figura 5. Ectrpio cicatricial em
um caso de ictiose.

Em casos temporrios, o tratamento visa proteo da crnea ex-


posta (lgrimas artificiais, ocluso do olho ao dormir). Em casos defi-
nitivos, em que h lagoftalmo com exposio do olho, pode-se optar
por cantorrafia, tarsorrafia, faixas de silicone, peso de ouro na plpebra
superior, etc.
O ectrpio espstico secundrio a blefarospasmo em plpebras
curtas e firmes e bem apoiadas no globo.
A triquase (Fig. 6) a in-
verso de um nmero varivel
de clios, que passam a dirigir-
-se contra a crnea, sem haver
distoro da margem palpebral.
Qualquer das causas de entrpio
pode originar a triquase (tra-
coma, blefarite, queimaduras,
Figura 6. Triquase. cirurgias, difteria, etc.). O trata-
mento pode consistir na epilao do clio, eletrlise do folculo piloso,
crioterapia, ablao a laser de argnio ou uma das cirurgias utilizadas
para correo do entrpio.
A triquase divide-se em:
Triquase menor (menos de 5 clios invertidos)
Triquase maior (5 ou mais clios invertidos)

160 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras


A lagoftalmia (Fig. 7) o no fechamento completo da fenda palpe-
bral, com exposio do globo ocular. Pode ser congnita ou secundria
a retraes cicatriciais, ectrpio, paralisia do orbicular (VII par), exof-
talmias, etc. A exposio continuada torna a crnea epidermoide (xero
se), podendo ocorrer ceratite e ulcerao corneal. O tratamento visa
proteo da crnea, utilizando-se lgrimas artificiais, ocluses e cirurgia
(blefarorrafias, implante tarsal de peso de ouro, faixas de silicone e mo-
las na plpebra superior).

Figura 7. Lagoftalmia por paralisia


facial.

O blefarospasmo secundrio a uma contrao involuntria do or-


bicular, fechando as plpebras. Em casos mais acentuados, usa-se, como
tratamento, a toxina botulnica. Na apraxia palpebral, h impossibili-
dade de ativar o elevador da plpebra superior, permitindo que os olhos
fechem sem a contrao do orbicular.
A blefarocalase (Fig. 8) caracteriza-se por episdios recorrentes de
edema palpebral indolor, que se resolve em poucos dias. Inicia-se na pu-
berdade, afetando ambos os sexos igualmente. A pele palpebral torna-se
redundante, formando dobras e bolsas.

Figura 8. Dermatocalaze e blefarobolsas.

161 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras


Apresenta dois tipos:

Hipertrfica: h hrnia de gordura orbitria pelo septo orbitrio


enfraquecido.
Atrfica: a pele da plpebra torna-se fina. descolorida e redundan-
te. Pode verificar-se desinsero do elevador, com ptose.

A dermatocalaze a redundncia da pele da plpebra superior, in-


variavelmente no idoso.
Pode estar associada hrnia de gordura pelo septo orbital (blefaro-
bolsas) e perda do sulco fronto-palpebral.

INFLAMAES E INFECES

As plpebras podem estar envolvidas em processos infecciosos ori-


ginados por um largo espectro de agentes patognicos, resultando em
grande variedade de quadros clnicos (dermatites, celulites, blefarites,
etc.). Quase todas as alteraes inflamatrias da pele podem afetar as
plpebras, incluindo as reaes alrgicas (Fig. 9A).
Indivduos de compleio frgil, submetidos a tarefas que originem
cansao ocular ou com carncias dietticas e expostos ao p, fumo e
outros agentes irritantes apresentam mais frequentemente processos in-
flamatrios palpebrais (Fig. 9B).
A blefarite seborreica caracteriza-se pela hiperemia das margens
palpebrais, presena de crostas branco-acinzentadas nos clios e mar-
gens palpebrais e pelo prurido. Segue um curso de exacerbaes e re-
misses peridicas. Geralmente, coexiste dermatite seborreica. O pa-
162 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras
A

B
Figura 9. A = Blefarite (alergia): descamao palpebral; B = Afeco palpebral em pnfigo.

ciente deve ser orientado a realizar uma limpeza diria das margens
palpebrais com shampoo neutro, removendo as crostas com cotonete.
Na fase aguda, usa-se corticoide tpico, colro ou pomada, geralmente
associado a um antibitico. Pode ocorrer perda parcial ou completa dos
clios (madarose).
A blefarite estafiloccica pode apresentar-se isoladamente ou como
complicao de blefarite seborreica. Como esta, pode apresentar ciclos
de remisso e exacerbao. H hiperemia e as bordas palpebrais mos-
tram-se espessadas. Formam-se crostas amareladas, aderidas base dos
clios, sob as quais podem desenvolver-se lceras, fissuras e escoriaes.
H sempre conjuntivite associada, podendo aglutinar os clios e difi-
163 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras
cultar a abertura dos olhos, pela manh. A crnea pode ser envolvida
no processo, ocorrendo ceratites punctatas superficiais e lceras margi-
nais. So frequentes os hordolos (externo e interno), podendo ocorrer
abscessos palpebrais. Os clios caem, como consequncia da persisten-
te infeco associada aos folculos pilosos. Podem ocorrer simblfaros
(aderncia da plpebra ao globo ocular). O tratamento visa a erradicar
a infeco, estando indicados limpeza mecnica das plpebras, uso de
antibiticos locais e, se necessrio, sistmicos.
Compressas midas quentes vrias vezes ao dia (3-4 vezes) podem
ser usadas.
Herpes simples a infeco
pelo HSV (DNA-vrus) muito
comum, cerca de 90% da popu-
lao apresentando soropositivi-
dade para anticorpos anti-HSV
(Fig. 9a).
Existem dois tipos de HSV:
a) HSV-1: causa infeces pre-
dominantemente acima da
linha da cintura (olhos, l-
Figura 9a. Herpes simples palpebral.
bios, face). A contaminao
usual ocorre atravs de beijos ou contato estreito com pessoas que
apresentem a infeco ou sejam portadoras do vrus.
b) HSV-2: causa infeces abaixo da linha da cintura (herpes geni-
tal), raramente afetando os olhos.
O herpes simples pode apresentar-se como blefaroconjuntivite ou
ceratite (lcera dendrtica, discutida no captulo de crnea). Nas pl-
pebras, apresenta-se como vesculas pequenas agrupadas, com um halo
164 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras
hipermico ao seu redor. Formam-se crostas, que secam em alguns dias,
sem deixar cicatrizes. O curso da blefaroconjuntivite , usualmente, be-
nigno e autolimitado.
O tratamento das leses palpebrais feito com o uso de pomadas
antivirais (Zovirax = aciclovir/ Zost = trifluortimidina/ IDU = 5-iodo-
-deoxi-uridina), cinco vezes ao dia, por aproximadamente 21 dias.
O herpes zoster (Fig. 10), infec-
o causada pelo herpes vrus hu-
mano 3 (HHV3) e afetando predo-
minantemente idosos (o acometi-
mento de pessoas abaixo de 40 anos
deve levantar a suspeita de AIDS),
denominado herpes zoster oftlmi-
co (HZO), quando atinge a primei-
ra diviso do trigmeo (o que acon-
tece em 15% dos casos). O quadro
inicia-se com dor intensa em um
Figura 10. Herpes zoster oftlmico. lado da cabea, seguida, em poucos
dias, pelo surgimento de vesculas cheias de um lquido claro que, com a
evoluo, torna-se turvo. Ao redor das vesculas h hiperemia e erupo
e usualmente no cruza a linha mdia da face. Quando o nervo ciliar
afetado (sinal de Hutchinson), o envolvimento ocular mais frequente
(50% dos casos de HZO). A crnea, ris e corpo ciliar podem ser afeta-
dos. Nas plpebras, onde haviam as vesculas, formam-se crostas que,
aps se desprenderem, deixam cicatrizes permanentes.
Aps a fase aguda, que dura cerca de quatro semanas, passa-se fase
crnica, que pode persistir por meses ou anos. Recorrncias podem
ocorrer, anos aps a remisso das fases aguda e crnica.
165 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras
No tratamento sistmico utiliza-se aciclovir (800 mg cinco vezes ao
dia, por sete dias) e, no tratamento tpico, pomadas de aciclovir, IDU ou
trifluortimidina. A neuralgia ps-herptica ocorre em 7% dos pacientes
e seu tratamento ineficaz.
O hordolo externo (terol) uma infeco, geralmente estafiloc-
cica, das glndulas de Zeiss (excepcionalmente das glndulas de Moll).
Aparece, na margem palpebral, rea de hiperemia e tumefao, acom-
panhada de dor e edema palpebral (microabscesso). A supurao est
associada a um clio, na maioria das vezes. A blefarite seborreica, a ane-
mia, a desnutrio e o diabetes melito so fatores predisponentes. As
compressas quentes apressam a supurao e a remoo do clio pode
facilitar a evacuao do pus. s vezes, pode ser necessria uma inciso
paralela ao bordo palpebral, na rea amarelada da supurao, para tan-
to. Os antibiticos tpicos, principalmente na forma de pomadas, esto
indicados. O uso de antibiticos sistmicos excepcional, estando indi-
cado nos casos de recidivas frequentes.
O hordolo interno uma infeco, tambm usualmente estafiloc-
cica, das glndulas de Meibomio. Os sintomas (dor, edema e hiperemia
palpebrais) so mais notveis que no caso do hordolo externo. A supu-
rao aparece como um ponto amarelo na superfcie conjuntival. Tam-
bm esto indicados os antibiticos locais (ocasionalmente sistmicos)
e as compressas quentes. A inciso, nos casos em que h necessidade de
drenagem cirrgica do hordolo interno, deve ser feita pela superfcie
conjuntival, perpendicular margem palpebral.
O calzio (Fig. 10a) um granuloma inflamatrio crnico da gln-
dula de Meibomio, no qual o tecido glandular substitudo por granu-
laes que contm clulas gigantes e que surgem, provavelmente, como
consequncia de irritao crnica causada por um micro-organismo de
166 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras
baixa virulncia. Raramente regridem espontaneamente, devendo ser
removidos cirurgicamente por via conjuntival ou atravs da pele.

Figura 10a. Calzio.

Abscessos palpebrais (Fig. 11) po


dem originar-se de hordolos (exter-
nos ou internos), infeces superficiais
das plpebras, como metstases de
infeces localizadas distncia, de
sinusites, de infeces purulentas de
razes dentrias. Seu tratamento segue
as diretrizes gerais dos abscessos de
Figura 11. Abscesso palpebral. qualquer outra localizao. A drena-
gem cirrgica deve ser feita quando ocorre a flutuao, sob cobertura
antibitica sistmica.
O molusco contagioso uma infeco viral (pox vrus) da pele das
plpebras, apresentando-se como um ndulo umbilicado de 2 a 3 mm
de dimetro que, se espremido, deixa sair um material sebceo. Quando
afeta a margem palpebral, origina conjuntivite crnica. O tratamento
inclui a expresso, inciso associada curetagem do interior do ndulo,
crioterapia e cauterizao.

167 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras


As verrugas, outra neoformao de origem viral, podem afetar as
plpebras e, quando situadas no espao intermarginal, provocar conjun-
tivite crnica. Apresentam-se como uma formao papilomatosa slida,
como papilas filiformes ou como verrugas irregulares relativamente pla-
nas. Est indicada a exciso cirrgica.
As plpebras podem ser sede de infeces estreptoccicas (estrepto-
coco alfa-hemoltico), que podem aparecer isoladamente ou associadas
a escarlatina, otite mdia, faringite, caracterizando-se pela hiperemia e
tumefao localizadas, acompanhadas de febre e mal-estar e responden-
do bem ao tratamento com penicilina sistmica.
O carbnculo (raro nas Amricas e comum na Europa e na sia,
causado pelo Bacillus anthracis e sensvel penicilina associada s sulfas),
a tuberculose (que se apresenta, mais comumente, como lpus vulgar,
com aspecto de ndulo escuro, translcido e mole, em ma raspa-
da, com curso crnico e evoluindo com ulcerao e cicatrizao subse-
quente) e a sfilis (que pode acometer a plpebra como leso primria
cancro de inoculao na fase secundria ou sob a forma de gomas
infiltrao gomosa terciria) so exemplos de processos infecciosos
que podem afetar as plpebras.
Na vigncia da vacinao antivarilica, podia ocorrer a inoculao
acidental das plpebras, da crnea e da conjuntiva pelo vrus da vacina,
levado pelos dedos da criana, a partir do local de inoculao. Com a er-
radicao da varola, tornou-se desnecessria a vacinao e inexistente o
quadro descrito, em nosso meio.
A erispela palpebral causada pelo Streptococcus pyogenes.
As plpebras podem estar envolvidas em reaes alrgicas, como
nas reaes alrgicas alimentares, nas reaes medicamentosas, em ca-
sos de alergias de contato e dermatites atpicas (caso em que a crnea

168 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras


pode estar envolvida e, em crianas, pode detectar-se catarata). O qua-
dro clnico varivel, podendo apresentar edema palpebral, vesculas,
rachaduras e escoriaes da pele, acompanhados de prurido. O trata
mento consiste no afastamento do alergeno, uso de compressas frias e
corticoides tpicos e sistmicos.
A infestao das plpebras pode acontecer, geralmente pelo P. pubis
(raramente pelo P. capitis). Os clios esto cobertos por lndeas escuras
e os parasitos agarrados margem palpebral. O prurido intenso. Pode-
-se cortar os clios rente margem palpebral (para erradicar as lndeas)
e usar pomada de xido amarelo de mercrio nas margens palpebrais
ou fluorescena a 20%, para errradicar os parasitos. As outras regies do
corpo afetadas devem ser tratadas concomitantemente.
A oftalmomiase corresponde a 5% dos casos em seres humanos,
sendo mais comumente causada por larvas da Dermatobia hominis, po-
dendo ser superficial ou profunda. Pode-se fazer a remoo mecnica
das larvas ou ivermectina via oral, 150-200 microgramas por quilo de
peso, dose nica, preferencialmente em jejum.

A B

Figura 11a. Oftalmomiase. A = Aspecto macroscpico; B = Tomografia computadorizada.

169 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras


CONTUSES, FERIDAS E QUEIMADURAS

As contuses so, como norma, mais alarmantes por seu aspecto,


com acentuado aumento do volume palpebral e equimoses extensas. As
contuses simples so benignas, exigindo apenas tratamento conserva-
dor. A presena de enfisema subcutneo indicativo de fratura envol-
vendo os seios paranasais. Em todos os casos, o prognstico estar con-
dicionado s leses associadas da rbita e do globo ocular.
Frente a uma ferida palpebral, deve-se sempre lembrar a possibili-
dade de terem penetrado na rbita e, mesmo, ultrapassado seus limi-
tes, os objetos que a causaram (facas, lpis, pregos, projteis), uma vez
que podem ocasionar srios danos a estruturas mais profundas. O rico
suprimento vascular palpebral praticamente elimina a possibilidade
de necrose tecidual e o risco de infeco e permite rpida cicatrizao.
Deve-se evitar debridamentos, j que excises excessivas podem levar a
grandes deformidades. A ferida deve ser limpa e partculas, porventura
presentes, removidas.
As plpebras podem ser separadas em dois planos:
1. Plano anterior (pele, tecido subcutneo, msculo orbicular, fol-
culos pilosos e suas glndulas).
2. Plano posterior (placa tarsal, msculo elevador da plpebra supe-
rior e conjuntiva).
Feridas superficiais, paralelas margem palpebral podem no re-
querer sutura. Aquelas mais profundas e extensas, que no atinjam o
orbicular, devem ser reparadas com sutura simples (pontos isolados, fio
inabsorvvel). Feridas que envolvam o orbicular devem ser suturadas
em dois planos: a mais profunda, unindo as fibras do orbicular, com fio
absorvvel; a mais superficial (pele e subcutneo), com fio inabsorvvel.
170 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras
A seco do elevador causa ptose palpebral e deve ser abordada imedia-
tamente, unindo-se as bordas do msculo cortado.
Nas feridas perpendiculares margem palpebral, as fibras do orbi-
cular contraem-se, provocando maior separao das bordas do corte.
Nestes casos, o primeiro ponto deve ser passado pela linha cinzenta de
ambos os lados da ferida, unindo cuidadosamente a margem palpebral,
mantendo a continuidade da linha dos clios em ambos os lados do cor-
te. Duas suturas devem ser ainda passadas na borda palpebral, anterior
e posteriormente colocada na linha cinzenta. Suturam-se o tarso e o
plano profundo com fio absorvvel e o plano superficial com fio no ab-
sorvvel. Mesmo quando h perda de substncia, essa tcnica pode ser
utilizada, praticando-se cantotomia e divulsionando-se a pele do canto
temporal, permitindo seu deslizamento, se necessrio, em perdas de at
30% do tecido palpebral. Grandes perdas teciduais necessitam, para seu
reparo, do uso de enxertos.
As laceraes do canto interno das plpebras apresentam o problema
adicional da seco dos canalculos lacrimais, sendo a rotura do infe-
rior potencialmente mais danosa que a do superior. Sua reconstituio
deve ser imediata, para prevenir obstruo e consequente lacrimeja-
mento. uma cirurgia delicada e difcil, mormente quando est lesado
o ligamento palpebral medial.
As queimaduras (por agentes fsicos ou qumicos) podem provocar
graves retraes do tecido palpebral, originando ectrpios e exposies
do olho. Quando indicado, realiza-se enxerto de pele de espessura total
ou parcial, associado tarsorrafia, na tentativa de minorar as retraes.
Os corpos estranhos palpebrais, situados na face tarsal, provocam
abraso corneal, pelo atrito constante.

171 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras


TUMORES PALPEBRAIS

Tumores benignos: cisto dermoide, xantelasma, nevos, hemangio-


mas e neurofibroma.
O cisto dermoide congnito, geralmente situado sob a pele do n-
gulo externo ou da parte externa das plpebras. Apresenta-se como uma
massa densa, redonda ou oval, mvel, formada por tecido de origem
mesodrmica e ectodrmica, devendo ser extirpado.
Podem ocorrer cistos das glndulas de Zeiss, Moll e cistos sebceos.
A milia constituda por grupos de cistos dos folculos pilosos ou das
glndulas sebceas.
O xantelasma mais frequente em mulheres idosas e no ngulo inter-
no das plpebras. Tem colorao amarelada, sendo discretamente eleva-
do e consequente degenerao gordurosa das clulas do tecido conjun-
tivo. Pode estar associado ao diabetes melito e hipercolesterolemia. Por
razes estticas pode ser extirpado ou submetido crioaplicao.
Os nevos localizam-se, muitas vezes, nas margens palpebrais. Seu as-
pecto microscpico tpico, revelando clulas nvicas distribudas em
alvolos. Dividem-se em:
Intradmicos (pigmentados ou no pigmentados): no malignizam.
Juncionais (na juno da derme e epiderme): baixo potencial de
malignizao.
Compostos (componentes intradrmicos e juncionais).
Podem ter aspecto papilomatoso ou cstico, mas, normalmente, no
diferem de nevos encontrados na pele de qualquer regio do corpo.
Crescem na puberdade, geralmente sem sofrer transformao maligna.
No entanto, nevos juncionais e compostos tm mais tendncia a malig-
nizar. Optando-se por sua exrese, esta deve ser total e completa.
172 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras
Os hemangiomas podem apresentar-se sob vrios aspectos, geral-
mente sendo congnitos.
Os hemangiomas capilares so leses avermelhadas, elevadas e moles
que, usualmente, regridem espontaneamente. No recm-nato podem,
entretanto, apresentar quadro de rpido crescimento (Fig. 11b).

Figura 11b. Corpo estranho palpebral. Figura 11c. Hemangioma palpebral.

O hemangioma cavernoso formado


por espaos dilatados, anastomosados en-
tre si, no tecido subcutneo. Tem todas as
caractersticas de tecido ertil e no tem
tendncia resoluo espontnea.
O nevus flammeus, formado por telan-
giectasias (pontos de cor vermelho-viva ou
vinhosa, constitudos por dilataes de
capilares), uma leso permanente, no
tendo tratamento satisfatrio. Pode estar
associado sndrome de Sturge-Weber
Figura 12. Nevus flammeus (Sturge-Weber). (Fig. 12).

173 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras


Quando pequenos, os hemangiomas podem ser extirpados ou sub-
metidos crioterapia. Os hemangiomas maiores podem ser infiltrados
com injees esclerosantes (corticoide de depsito, p. ex.) e a massa re-
sidual fibrosa extirpada posteriormente.
Raramente surgem linfangiomas envolvendo as plpebras.
Na neurofibromatose (Fig. 13) as plpebras podem estar afetadas,
sentindo-se os nervos hipertrficos sob a pele, palpao, como cordas
ou elevaes endurecidas.

Figura 13. Neurofibro-


mas palpebrais.

Entre os tumores malignos, o mais frequente o carcinoma baso


celular (Fig. 14), respondendo por mais de 90% dos tumores malignos
palpebrais. Inicia-se no canto interno da plpebra inferior, na maioria
das vezes, incidindo mais em homens idosos. Comea como um pe-
queno ndulo ou verruga, que se transforma em uma lcera com bor-
das elevadas e indurao ao seu redor. A lcera progride lentamente,

174 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras


Figura14. Carcinomas basocelulares.

desenvolvendo-se sob a pele em todas as direes e aprofundando-se.


Apesar da invaso local, no d metstases. Suas clulas assemelham-se
s da camada basal do epitlio. Pode originar-se nas estruturas epite-
liais acessrias da pele, folculos pilosos e glndulas, mas os gnglios
linfticos no se alteram. Quando pequenos, possvel remov-los por
exciso simples. Maiores, necessitam de procedimentos cirrgicos mais
extensos, inclusive com reconstruo plstica. A radioterapia qual o
carcinoma basocelular sensvel deve ser usada, protegendo-se o olho
para evitar complicaes como ceratinizao da crnea, ceratites e lce-
ras corneais, cataratas e necroses de pele.
O carcinoma de clulas escamosas responde por menos de 5% dos
tumores malignos das plpebras, sendo mais frequente em idosos e na
plpebra superior. Pode metastatizar, o que torna o prognstico mais
reservado (Fig. 15).
Os sarcomas so raros, podendo ser de clulas redondas ou fusifor-
mes. Podem afetar as rbitas e as plpebras de ambos os olhos, causando
proptose bilateral. O tratamento cirrgico, s vezes estando indicada
a exenterao.
175 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras
Figura 15. Carcinoma de clulas escamosas (pr e ps-operatrio).

Os melanomas palpebrais so neoplasmas muito malignos, tendo


prognstico pior que dos melanomas intraoculares.
O sarcoma de Kaposi um tumor vascular, geralmente associado
AIDS. Inicialmente tem colorao vermelho-violcea. Com a progres-
so, pode ulcerar-se e tornar-se hemorrgico. Tratado com baixas doses
de radioterapia.
O carcinoma de glndulas sebceas (Fig. 16) ocorre no idoso, ori-
ginrio das glndulas de Meibomio e mais frequentes na plpebra supe-
rior. Muitas vezes confundido com calzio de repetio, o que retarda
e dificulta o diagnstico, podendo explicar sua taxa de mortalidade de
10%. Metstases para os linfonodos regionais, fgado, pulmes e crebro.
Apresenta duas formas principais: nodular e infiltrativa.

Figura 16. Adenocarcinoma de glndula de Meibomio. Diagnstico diferencial: calzio.

176 Manual de oftalmologia Captulo 6 Plpebras


Captulo 7

APARELHO LACRIMAL

MARCO ANTNIO VIEIRA PASCHOAL


MARCO ANTNIO BRASIL PASCHOAL

O
aparelho lacrimal formado por um sistema secretor, represen-
tado pelas glndulas lacrimais principais e acessrias e um siste
ma excretor constitudo pelos pontos lacrimais, canalculos lacri-
mais, saco lacrimal e ducto nasolacrimal. Tem, por funo, produzir e
drenar as lgrimas.
O filme lacrimal, que recobre a face anterior do globo ocular,
composto de trs camadas superpostas. A mais superficial gorduro
sa, sendo secretada pelas glndulas de Meibomio e Zeiss. Ela impede
a evaporao das camadas subjacentes e captura determinados corpos
estranhos, que sero varridos pelas plpebras. Essa camada gordurosa
aumenta a tenso superficial e a estabilidade vertical do filme lacrimal
(impedindo que a lgrima derrame pela borda da plpebra inferior) e
lubrifica as plpebras.
A camada intermediria aquosa, contendo lisozima (uma enzima
antibacteriana) e outras enzimas, como a lactoferrina, umidificando e la-

177 Manual de oftalmologia Captulo 7 Aparelho lacrimal


vando as partculas que caem no olho. produzida pela glndula lacrimal
principal, cujos ductos passam pelo lobo palpebral da glndula e pelas
glndulas lacrimais acessrias (Krause, Wolfring/Ciaccio). A resseco do
lobo palpebral da glndula principal provoca sua destruio funcional. A
camada aquosa proporciona oxignio ao epitlio corneal e elimina as pe-
quenas irregularidades da crnea, tornando-a uma superfcie ptica lisa.
A mais interna das camadas constituda por mucina (uma glico-
protena), parecendo estar envolvida na nutrio corneal. Seu principal
papel consiste em tornar hidrfilo o epitlio corneal que, em sua ausn-
cia, torna-se hidrfobo, no se umedecendo. Provm, principalmente,
das goblet cells (clulas caliciformes), mas tambm das criptas de Henle
e das glndulas de Manz.
O filme lacrimal possui as funes de regularizar o epitlio corneal
( a superfcie refrativa anterior do olho), arrastar substncias nocivas
superfcie ocular, ser fonte de oxignio para o epitlio corneal e via para
que os leuccitos cheguem s leses da crnea avascular, fornecer lubri-
ficao entre as plpebras e a superfcie ocular, retirar clulas epiteliais
descamadas e outros debris e, alm disso, contm anticorpos e substn-
cias com atividade antibacteriana.
A produo de lgrimas pode ocorrer por quatro mecanismos dis-
tintos:

1. Secreo bsica: independe de qualquer estmulo, aferente ou efe-


rente, do sistema lacrimal.
2. Lacrimejamento reflexo: secundrio estimulao dos nervos ol-
fatrio (cheiros fortes), ptico (luzes fortes) ou trigmeo (irritaes
dos olhos). O estmulo parassimptico provoca secreo lacrimal,
que pode ser diminuda pelo bloqueio do gnglio esfenopalatino.
178 Manual de oftalmologia Captulo 7 Aparelho lacrimal
3. Lacrimejamento psicognico: presente apenas em humanos, ra-
ramente ao nascer (nas primeiras semanas de vida no h produ-
o de lgrimas).
4. Lacrimejamento em resposta ao uso de drogas: pilocarpina, p. ex.

Excesso (olho mido) ou falta de lgrimas (olho seco) devem ser sem
pre pesquisados.
O lacrimejamento pode ser secundrio secreo excessiva ou obs-
truo das vias lacrimais.

OLHO MIDO

Aproximadamente 25% das lgrimas perdem-se por evaporao. O


mecanismo de excreo do restante envolve o efeito do pestanejamento,
a capilaridade dos pontos lacrimais, o encurtamento dos canalculos ao
pestanejamento e a ao do ligamento palpebral medial sobre o saco
lacrimal, durante a contrao do orbicular.

So duas as principais causas de olho mido:


1. Hipersecreo reflexa.
2. Insuficincia de drenagem lacrimal.

A obstruo ao fluxo das lgrimas pode ser alta (margens palpebrais,


pontos lacrimais, canalculos e canalculo comum) ou baixa (saco lacri-
mal, ducto nasolacrimal e mucosa nasal), esta ltima caracterizada por
epfora, secreo e infeces repetidas do saco lacrimal.
Na pesquisa da obstruo das vias lacrimais, usam-se:
a) Prova do desaparecimento do contraste.
179 Manual de oftalmologia Captulo 7 Aparelho lacrimal
b) Provas de Jones I e II.
c) Provas gustativas.
d) Dacriocistografia.
e) Cintilografia de vias lacrimais.
a) Prova do desaparecimento do contraste (fluorescena) ou teste
de Milder instila-se fluorescena colrio a 2% no saco conjuntival
e observa-se seu desaparecimento, examinando o menisco lacri-
mal lmpada-de-fenda. Aps cinco minutos, em caso de norma-
lidade do fluxo, resta, no mximo, 1+ (em 4+) do corante instilado.
b) Provas de Jones: Jones I (prova da colorao primria): instila-se
fluorescena colrio a 2% no saco conjuntival e, se o fluxo lacrimal
for normal, o corante ser detectado no meato nasal inferior cinco
minutos aps a instilao (Fig. 1). Jones II (prova da colorao
secundria): se, aps cinco minutos, o corante no observvel no
meato nasal inferior, realiza-se irrigao do saco lacrimal. Se, desta
maneira, o lquido da irrigao, tinto pela fluorescena, notado
no meato nasal inferior, h indicao de permeabilidade das vias
lacrimais, no sendo afastada, entretanto, a possibilidade de obs-
truo parcial do fluxo lacrimal.

A B
Figura 1. Teste de Jones I positivo (A) e negativo (B). Esquema baseado em Kanski, Jack.

c) Provas gustativas instila-se soluo de glicose no saco lacrimal e


pede-se ao paciente que informe o momento em que sentir o sabor

180 Manual de oftalmologia Captulo 7 Aparelho lacrimal


da soluo instilada. Tempo de at 30 minutos pode ser necessrio
para sentir-se o gosto da soluo usada.
d) Dacriocistografia exame contrastado das vias lacrimais, til
para evidenciar o nvel da obstruo.
Alm destes, tm-se o teste de West (refluxo, pelos pontos lacrimais,
de corante previamente instilado, ao comprimir-se o saco lacrimal, para
verificar permeabilidade dos canalculos), a dacriocistoscopia, termo
grafia, quimioluminescncia e cintilografia.
Entre as causas de lacrimejamento por obstruo das vias lacrimais,
tm-se:
Atresia dos pontos lacrimais: o epitlio recobre o ponto lacrimal,
impedindo sua comunicao com o canalculo. mais comum que
a ausncia total dos pontos e canalculos.
Atresia do conduto nasolacrimal: manifesta-se pela epfora (ge-
ralmente presente aps a segunda/terceira semana de vida) e por
conjuntivites de repetio. devido obstruo por restos celu-
lares, falta de canalizao do ducto membranoso em seu extremo
nasal ou, mais raramente, obstruo ssea.
O tratamento inicial limita-se s massagens do saco lacrimal (mas-
sagem hidrosttica de Crigler) e uso de antibiticos tpicos, para con-
trolar as infeces. Em caso de insucesso, indica-se a sondagem das vias
lacrimais (no antes dos trs meses; aps os 12 meses, a porcentagem
de sucesso cai at os dois anos de idade, quando muito baixa), acom-
panhada de irrigao das vias lacrimais com soluo fisiolgica. No
havendo sucesso, repete-se a sondagem quatro semanas aps.
As obstrues que no se resolvam com sondagens sero abordadas
cirurgicamente, geralmente aos dois anos de idade (h autores que indi-
cam a dacriocistorrinostomia j aos trs meses de idade).
181 Manual de oftalmologia Captulo 7 Aparelho lacrimal
O estudo contrastado das vias lacrimais (dacriocistografia) pode evi-
denciar o nvel da obstruo, auxiliando na escolha da conduta a ser se-
guida, estando reservada para aqueles casos de dvida diagnstica ou em
que houve falha das sondagens ou em crianas com epfora no congnita.
Everso do ponto lacrimal inferior: este dirige-se para fora, afastan-
do-se do lago lacrimal. Pode ser consequente a um relaxamento dos te-
cidos na velhice, paralisia facial, blefaroconjuntivite ou a ectrpio. O
tratamento envolve a correo cirrgica da anomalia (cauterizao retro-
punctal, exciso de cunha da plpebra inferior, conjuntivoplastia medial).
Estenose dos pontos lacrimais: pode ser congnita (o que raro) ou
cicatricial.
Em qualquer dos casos o tratamento cirrgico, tentando-se abrir o
ponto lacrimal com o dilatador de ponto lacrimal. Caso fracasse a ten-
tativa, faz-se uma inciso sobre o ponto lacrimal, colocando-se um tubo
de silicone no canalculo (para evitar nova ocluso pelo processo de ci-
catrizao) ou realiza-se ampulotomia simples (corta-se a parede pos-
terior da ampola numa extenso de 2 mm com uma tesoura) ou exciso
dupla (combinao de duas incises, uma vertical e uma horizontal) ou
pontoplastia com laser de argnio ou conjuntivo-dacriocistorrinosto-
mia (colocao de tubo de Lester-Jones).
Obstruo dos canalculos lacrimais: pode ocorrer por um processo
cicatricial ou por corpos estranhos (clios, p. ex.). A presena de concre-
es branco-amareladas, formadas por miclios de fungos (geralmente
actinomicetos: Actinomyces israeli), habitualmente unilateral, pode ser
a causa da obstruo. A canaliculotomia associada remoo das con-
crees com cureta de calzio o tratamento mais efetivo. O uso de
suspenso de nistatina 1:20.000 trs vezes ao dia por trs semanas pode
ser tentado. A canaliculite aguda pode ser causada por herpes simples.

182 Manual de oftalmologia Captulo 7 Aparelho lacrimal


Nas obstrues cicatriciais pode-se optar por dacricistorrinostomia
(deixando tubo de silicone nas vias lacrimais por cerca de trs meses),
implante de tubo de Lester-Jones, intubao dos canalculos e do ducto
nasolacrimal com tubo de silicone por seis meses.
Nas laceraes dos canalculos h duas correntes de procedimentos.
A primeira advoga somente a reparao da plpebra. A segunda, a re-
parao do canalculo, deixando-se um tubo de silicone por seis meses.
Dacriocistite: infeco do saco lacrimal. Pode ser aguda ou crnica.
A dacriocistite aguda a infeco purulenta do saco lacrimal, secun-
dria obstruo do ducto nasolacrimal. Essa obstruo detm o fluxo
lacrimal, propiciando a infeco. Pode ser congnita ou adquirida.
A forma congnita (dacriocistite do recm-nato) acomete quase 1%
dos nascimentos; 90% dessas obstrues so devidas permanncia de
restos celulares no conduto nasolacrimal; cerca de 10% falta de aber-
tura do conduto epitelial, que conserva obstrues membranosas delga-
das, situadas no extremo inferior do conduto, em sua maioria; menos
de 1% obstruo ssea, secundria malformao dos ossos nasais.
Frequentemente bilateral. Como no recm-nascido, no h produo
de lgrimas em quantidade aprecivel e a epfora notada apenas aps
dias ou semanas do nascimento. Geralmente, h conjuntivite associada,
sendo o S. viridans o agente causal mais encontrado. No sendo tratado,
o quadro tende cronicidade, constituindo ameaa crnea, j que uma
pequena abraso epitelial pode dar origem a uma lcera corneal.
O tratamento compreende o uso de antibiticos e a massagem do
saco lacrimal trs a quatro vezes ao dia. Caso fracasse a manobra, tenta-
-se a irrigao das vias lacrimais, seguida de sondagem, se necessrio.
Em ltimo caso, recomenda-se a dacriocistorrinostomia, geralmente
aps um a dois anos de idade.
183 Manual de oftalmologia Captulo 7 Aparelho lacrimal
A forma adquirida , usualmente, unilateral e secundria obstru-
o do conduto nasolacrimal. Pode apresentar-se logo aps a obstruo
ou como uma agudizao da forma crnica. obstruo do fluxo la-
crimal segue-se a infeco devida, frequentemente, ao pneumococo, S.
viridans, estafilococos e outros. As causas mais comuns de obstruo
so os traumatismos, as infeces nasais e paranasais, as periostites e,
mais raramente, os tumores nasais.
No quadro clnico, ao lacrimejamento juntam-se hiperemia, edema,
indurao e dor, espontnea ou ao toque, no canto interno do olho afe-
tado. Quase sempre h conjuntivite associada. A presso sobre a regio
do saco lacrimal provoca a sada de secreo purulenta pelos pontos
lacrimais. A partir da infeco do saco lacrimal, pode desenvolver-se
celulite ou abscesso que pode drenar-se espontaneamente pela pele do
canto interno e, s vezes, desenvolver uma fstula permanente, por onde
se estabelece um fluxo contnuo de lgrimas. O processo tende croni-
cidade, com agudizaes espordicas.
Na fase aguda, deve-se evitar a compresso do saco, bem como sua
irrigao ou, optando-se por um desses procedimentos, realiz-lo com
todo o cuidado. A secreo deve ser colhida realizando-se esfregao
(colorao Gram), cultura e antibiograma.
Compressas mornas (calor mido), antibiticos e anti-inflamatrios
sistmicos so usados no perodo agudo.
Passado este, pode-se irrigar o saco lacrimal com soluo antibi-
tica, at que haja remisso do quadro infeccioso. O restabelecimento
do fluxo lacrimal excepcional, caminhando-se, via de regra, para uma
dacricistorrinostomia.
A dacriocistite crnica (Fig. 1a) inflamao do saco lacrimal, se-
cundria obstruo do saco lacrimal no ducto nasolacrimal, de origem
184 Manual de oftalmologia Captulo 7 Aparelho lacrimal
congnita ou subsequente a infec-
o nasal crnica, traumatismos
e outras causas (sfilis, tuberculo-
se). Aps a obstruo, rapidamen-
te pode desenvolver-se infeco
como resultado da contaminao
por estafilococos, estreptococos,
pneumococos, etc. A secreo pro
Figura 1a. Dacriocistite crnica. duzida altamente infecciosa, po-
dendo, frente a uma abraso corneal, originar lcera de crnea.
Essa condio contraindicao absoluta para cirurgias intraocu-
lares. O sintoma predominante a epfora, ocorrendo frequentemente
distenso do saco lacrimal. Comprimindo-o, flui pelos pontos lacrimais
um lquido viscoso cuja cor pode variar, dependendo da quantidade de
pus existente. O nico tratamento eficaz a cirurgia (dacricistorrinos-
tomia, que pode ser realizada por via transnasal, com YAG-laser, de ma-
neira eficaz, rpida e sem sangramento).
Os tumores do saco lacrimal so raros, predominando o papiloma
de clulas de transio e os carcinomas. O tratamento a exciso, segui-
da de irradiao.
Hipersecreo lacrimal: de origem psquica, no bocejar, no rir, nas
irritaes por corpos estranhos, gases, nas afeces corneais, conjunti-
vais e do corpo ciliar, em casos de exposio iluminao intensa, etc.

Olho seco

Ocorre, principalmente, por deficincia de lgrimas ou de mucina e


por aumento da evaporao da lgrima, sendo mais comum em mulhe-
res idosas. A inflamao um fator importante na gnese do olho seco.
185 Manual de oftalmologia Captulo 7 Aparelho lacrimal
a) Por deficincia de lgrimas:
Ceratoconjuntivite sicca pura (afeta apenas as glndulas lacrimais):
Sndrome de Sjgren uma doena sistmica inflamatria
crnica, provavelmente de origem autoimune, em que h in-
filtrao linfoplasmocitria das glndulas salivares e lacrimais,
com xerostomia e xeroftalmia e alteraes atrficas das glndu-
las lacrimais e salivares. Hipergamaglobulinemia em 50% dos
casos, artrite reumatoide em 70 a 90% e anticorpo antinuclear
em at 80% dos casos. H sensao de olhos secos, secreo
salivar deficiente (secura da boca e da lngua), secura das mu-
cosas brnquica e vaginal, poliartrite e outras complicaes.
A lisozima lacrimal est muito diminuda (valor normal: 21 a
23% das protenas lacrimais), assim como a lactoferrina e a al-
bumina. Ocorre predominantemente em mulheres (9:1) entre
as 4 e 5 dcadas. Pode ser primria (sintomas isolados) ou
secundria (quando associada a doenas do tecido conectivo,
como lpus sistmico, polimiosite, tireoidite de Hashimoto,
cirrose biliar primria, artrite psorisica).
Destruio do tecido lacrimal por leses granulomatosas (sar-
coidose), inflamatrias crnicas (pseudotumor) ou neoplsicas.
Ausncia congnita ou adquirida das glndulas lacrimais.
Leses neurognicas (Riley-Day: alacrimia congnita; disfun-
o familial autossmica).
b) Disfuno das glndulas de Meibomio (aumento da evaporao,
por deficincia da camada gordurosa).
c) Por deficincia de mucina
Hipovitaminose A (desenvolvimento de reas de ressecamento
na conjuntiva bulbar, no espao interpalpebral = manchas de Bi-
tot: reas secas adiposas).
186 Manual de oftalmologia Captulo 7 Aparelho lacrimal
Cicatrizao (Stevens-Johnson, penfigoide ocular, queimaduras
qumicas, irradiao, tracoma).
Hipossecreo secundria ao uso de lentes de contato.
Atrofia senil da glndula lacrimal.

Olho seco
Por deficincia aquosa
Sndrome de Sjgren
Primria ou secundria (doenas do colgeno)
No sndrome de Sjgren (doenas da glndula lacrimal, doenas
cicatriciais da conjuntiva)
Evaporativo
Por deficincia da camada oleosa
Relacionado funo palpebral
Uso de lentes de contato
Por alteraes da superfcie ocular

Entre os sinais de olho seco tm-se o filme lacrimal espesso, com


aumento do muco e de debris, menisco lacrimal reduzido ou ausente,
tempo de rotura do filme lacrimal (BUT) diminudo (o normal acima
de dez segundos, aps instilao de colrio de fluorescena a 2% e ter o
paciente piscado por trs vezes consecutivas, para uniformizar o filme la-
crimal; abaixo de dez segundos considerado anormal, no exame feito
lmpada-de-fenda), hiperemia conjuntival, ceratite punctata superficial
(mais de dez pontos corando pela fluorescena) ou filamentar. Aps cin-
co minutos da instilao de rosa-bengala, a existncia de nove ou mais
pontos corados fala a favor de xerose conjuntival. Dobras da conjuntiva,
paralelas margem palpebral, podem ser sinal de olho seco.
187 Manual de oftalmologia Captulo 7 Aparelho lacrimal
O paciente queixa-se de ardor ocular, desconforto, sensao de corpo
estranho, olho seco e dor ocular, prurido, queimao, fotofobia, sensa-
o de cansao visual, podendo apresentar baixa da acuidade visual.
O olho seco pode ser classificado segundo sua etiologia (senilidade,
alteraes endcrinas, Sjgren tipos 1 e 2, uso de frmacos e txicos,
dficit nutricional, etc.), subsistema afetado (classificao AMLEI: A
= aquodeficincia, M = mucodeficincia, L = lipodeficincia, E = epi-
teliopatia e I = incongruncia olho/plpebra) ou segundo a gravidade
(olho seco leve, com sintomas e sem sinais objetivos; moderado, com
sintomas e sinais reversveis e grave, apresentando, alm dos sintomas,
sinais irrerversveis).
A avaliao da secreo lacrimal pode ser feita pelo teste de Schirmer.
O teste de Schirmer I
feito com uma tira de papel-
-filtro Whatman 41, me-
dindo 5 mm de largura por
35 mm de comprimento, na
extremidade da qual se faz
Figura 1b. Teste de Schirmer.
uma dobra de 5 mm. Essa
tira inserida no fundo-de-saco conjuntival inferior, no canto externo,
sem anestesiar a conjuntiva. Aps cinco minutos, mede-se o quanto da
tira foi molhado, a partir da dobra.
Resultado igual ou maior que 15 mm considerado normal; entre 10
e 15 mm, deficincia lacrimal incipiente; entre 5 e 10 mm, deficincia
lacrimal avanada; e igual ou menor que 5 mm, deficincia grave. Re-
sultados acima de 30 mm sugerem estmulo secreo ou bloqueio da
drenagem. Esse teste mede a secreo bsica mais a reflexa.
Para medir-se a secreo bsica, anestesia-se a conjuntiva antes de
188 Manual de oftalmologia Captulo 7 Aparelho lacrimal
colocar-se a tira no fundo-de-saco. Aps cinco minutos, resultado de
10 a 15 mm considerado normal; abaixo de 5 mm, h hipofuno dos
secretores bsicos (teste de Jones).
No teste de Schirmer II, a conjuntiva anestesiada, a tira de papel-
-filtro preparada e colocada da mesma maneira e a mucosa nasal esti-
mulada. Mede-se, ento, a secreo lacrimal reflexa. Aps dois minutos,
o resultado normal situa-se entre 15 e 30 mm; abaixo de 15 mm h de-
ficincia da secreo reflexa.
No teste de Schirmer III, a conjuntiva anestesiada, as tiras de papel
colocadas e o paciente intrudo a olhar para o sol. Procura provar que
h um reflexo de lacrimejamento por uma via ptica.
O teste do fenol vermelho utiliza um cordo de algodo de 75 mm
de comprimento, embebido em fenol vermelho, sensvel s mudanas
de pH. Sua borda dobrada, formando uma ala de 3 mm, que encai-
xada no canto externo da plpebra inferior. A poro umedecida pela
lgrima muda sua cor amarelada para vermelho-alaranjada e, aps 15
segundos, mede-se a extenso molhada. A mdia, no Japo, de 18,8
mm; nos Estados Unidos, 23,9 mm. No Brasil, em trabalho de Richard
Yudi Hida, encontraram-se os valores de 19,77+/-7,90 mm.
A citologia de impresso permite, usando papel de filtro poroso, a
obteno de clulas da crnea e da conjuntiva, possibilitando, por exem-
plo, a verificao da populao de clulas caliciformes conjuntivais.
Com a idade, pode haver diminuio da secreo lacrimal. O uso
de lgrimas artificiais, agentes mucolticos, suplementao diettica de
vitamina A e a ocluso dos pontos lacrimais esto indicados nos casos
de olhos secos.
Lgrimas artificiais: derivados da celulose, lcool polivinlico, mu-
comimticos.

189 Manual de oftalmologia Captulo 7 Aparelho lacrimal


Unguentos: base de leo mineral petrolado, ao deitar.
Bastes de hidroxipropilmetilcelulose: colocados nos fundos-de-
-saco permitindo lenta liberao da substncia umidificadora.
Hialuronato de sdio a 1%: anlogo s lgrimas artificiais.
Gel: polmero sinttico do cido acrlico, de elevado peso molecu-
lar, semisslido e transparente. Dissolve-se lentamente, permane-
cendo horas em contato com a conjuntiva.
culos com cmara mida.
Mucolticos: acetilcistena a 5%. Em gotas, aplicadas quatro vezes
ao dia, nos casos com excesso de muco. Eficcia duvidosa.
Ocluso dos pontos lacrimais: plugs de silicone, fio de catgut (2-0 a 4-0),
oclusores de colgeno ou ocluso definitiva (cirurgia, cauterizao).
Corticoides locais e sistmicos e bromo-hexidina (32 mg/dia).
Uso de soro autlogo.
Uso de colrio de ciclosporina, para aumentar a produo de lgrima,
e do mega-3. Atua diminuindo os linfcitos T conjuntivais (CD3,
CD4 e CD8) e diminuindo a reatividade imunolgica da conjuntiva.
Possui efeito antifngico. Usada no tratamento da lcera de Mooren,
ceratite de Thygeson, conjuntivite lenhosa e alergias oculares.
leo de linhaa: 1 a 2 g por dia, via oral (1 cpsula = 1 g).
Evitar ambientes com ar-condicionado.
O olho seco leve tratado com o uso de lubrificantes oculares e tra-
tamento de doenas associadas (blefarite, p. ex.). O olho seco modera
do, com lubrificantes sem preservativos, uso de gel lubrificante e ciclos-
porina A tpica. O olho seco grave, com soro autlogo, lubrificantes
sem preservativos, ciclosporina A tpica, ocluso dos pontos lacrimais,
tarsorrafia e, mais raramente, com transplante de glndulas salivares.

190 Manual de oftalmologia Captulo 7 Aparelho lacrimal


OUTRAS ALTERAES DO APARELHO LACRIMAL

Ausncia congnita da glndula lacrimal: muitas vezes associada


a anomalias mais extensas como a criptoftalmia e a anoftalmia.
Cisto congnito da glndula lacrimal: manifesta-se como uma
massa flutuante ao tato, abaixo do rebordo orbitrio. Pode ocasio-
nar ptose palpebral e, nos casos em que h extenso posterior, prop-
tose. O tratamento cirrgico. A dilatao cstica de um dos con-
dutos lacrimais chama-se dacriops (mais frequente em adultos).
A glndula lacrimal principal pode estar deslocada, aparecendo
como uma massa de consistncia firme, lobulada, na regio tem-
poral da plpebra superior. Pode-se tentar reduzir a luxao, retor-
nando a glndula para sua posio original.
Tecido lacrimal aberrante: pode ser encontrado nas plpebras, na
conjuntiva bulbar ou lmbica e nas estruturas oculares externas.
Fstula congnita da glndula lacrimal: encontrada, geralmente,
no canto externo do olho ou um pouco acima. Ocasiona um curso
contnuo de lgrimas, que pode levar a uma irritao local da pele.
Dacrioadenite: a glndula lacrimal pode ser sede de uma inflama-
o aguda (da-crioadenite) primria ou secundria cachumba,
sarampo, mononucleose infecciosa e outras. H edema, dor e hipe-
remia sobre a regio temporal superior orbitria, associados ptose
palpebral em S mais ou menos notvel e lacrimejamento, podendo
haver sada de secreo purulenta pelos ductos de excreo da gln-
dula ou, em caso de fistulizao, pela conjuntiva e desvio do globo
ocular para baixo e medialmente. Alm do tratamento geral da in-
feco. pode ser necessria uma drenagem cirrgica, quando ocorre
flutuao. Nas dacrioadenites virais, usam-se compressas frias e an-

191 Manual de oftalmologia Captulo 7 Aparelho lacrimal


titrmicos. Nas bacterianas, fazer esfregaos da secreo, colorao
por Gram, cultura e antibiograma. A infeco por fungos rara.
A dacrioadenite crnica devida, usualmente, a uma doena gra-
nulomatosa crnica como a sfilis, tuberculose ou sarcoidose (a gln-
dula lacrimal a estrutura mais frequentemente afetada na sarcoidose).
Caracteriza-se por aumento gradual da glndula, sem dor ou hipere-
mia. Na sndrome de Mickulicz (denominao considerada arcaica) h
aumento das glndulas salivares, alm daquele das glndulas lacrimais.
Pode ocorrer na sarcoidose, sfilis, tuberculose e linfomas. Quando ao
aumento das glndulas lacrimais associa-se uvete, tem-se a doena de
Heerfordt.
Pseudotumor: geralmente unilateral, doloroso, acompanhando-se de
proptose e edema palpebral. processo inflamatrio lentamente pro-
gressivo, de etiologia desconhecida, tratado com corticoterapia sistmica.
Os tumores das glndulas lacrimais desenvolvem-se, comumente,
em sua poro orbitria, tendo sido observados os adenomas, adenocar-
cinomas, tumor misto, linfoma, linfossarcoma e Hodgkin. O tratamento
consiste na exciso cirrgica e irradiao.

192 Manual de oftalmologia Captulo 7 Aparelho lacrimal


Captulo 8

CONJUNTIVA

MARCO ANTNIO VIEIRA PASCHOAL

A
conjuntiva, mucosa que reveste internamente as plpebras e re-
flete-se sobre o globo ocular, aps formar os fundos-de-saco con-
juntivais, recebe esse nome por unir as plpebras ao globo ocular.
Divide-se em:

Conjuntiva
Conjuntiva palpebral:
Marginal;
Tarsal;
Orbital.
Conjuntiva dos fundos-de-saco:
Superior;
Inferior;
Medial;
Lateral.

193 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva


Conjuntiva bulbar:
Escleral;
Lmbica.

Prximo do ngulo interno forma-se uma prega na conjuntiva bul-


bar (prega semilunar), medialmente qual se encontra a carncula. A
conjuntiva uma membrana mucosa linfoide (contm elevado nme-
ro de linfcitos, em ocasies agrupados em forma de aglomerados de
forma redonda - folculos linfoides), possuindo sua prpria primeira
linha de defesa. A continuidade existente entre os epitlios conjuntival
e corneal explica o envolvimento da crnea em processsos patognicos
da conjuntiva, algumas vezes com repercusses sobre a viso. Em sua
maioria, os processos que afetam a conjuntiva so de natureza infla-
matria/infecciosa, sendo menos frequentes os tumores e as doenas
congnitas e degenerativas.
Os processos patognicos alcanam a conjuntiva por trs vias:
a) Via exgena: o agente vem do meio ambiente, podendo ser de na-
tureza mecnica, trmica, qumica, radioativa, eltrica, parasitria
ou microbiana, chegando conjuntiva atravs do ar, da gua (pis-
cinas, p. ex.), da poeira, por meio de insetos, dedos, toalhas, etc.
b) Via endgena:
Processos originados do sangue ou linfticos (infeces metast-
ticas, como a varicela e outras doenas exantemticas).
Processos dependentes do estado de imunidade local ou alergia
(conjuntivite vernal).
Processos relacionados com distrbios metablicos sistrmicos
(gota, doena de Addison, cistinose).
Processos gerados por autoagresso.
194 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva
c) Por contiguidade: processos originados da pele das plpebras, do
aparelho lacrimal, do nariz e seios paranasais, da rbita e do pr-
prio olho (doenas primrias da crnea, esclera, vea).

ANOMALIAS CONGNITAS

So poucas e raras.
O epitarso uma prega conjuntival na superfcie tarsal, geralmente
na plpebra superior.
A xerose congnita muito mais rara que a adquirida. Pode ocorrer
a duplicao da carncula ou, ao contrrio, sua ausncia.

ALTERAES CONJUNTIVAIS SINTOMTICAS

A conjuntiva pode apresentar-se impregnada de pigmentos, como


acontece nas ictercias, nas conjuntivites alrgicas crnicas (conjuntivas
acastanhadas) e no uso de colrios (depsitos escuros, no uso continua-
do de epinefrina, p. ex.).
A quemose um edema conjuntival intenso, que pode resultar de
processos inflamatrios locais, hipersensibilidade, instabilidade vaso-
motora, congesto venosa, diminuio da presso osmtica (Fig. 1).
As hemorragias subconjuntivais surgem, com mais frequncia,
em pessoas com fragilidade da parede vascular, como idosos, ou aps
esforo fsico, associadas a tosse ou sem causa aparente. Podem estar
associadas a discrasias sanguneas, perodo menstrual, traumatismos.
Geralmente, no tm muita importncia, reabsorvendo-se em uma a
duas semanas (Fig. 1a).

195 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva


Figura 1. Quemose conjuntival. Figura 1a. Hemorragia subconjuntival.

O enfisema subconjuntival , usualmente, consequente a fraturas


orbitrias afetando os seios paranasais ou a parede medial da rbita.
Pode assemelhar-se quemose, mas, palpao, revela-se a crepitao
caracterstica.
A hiperemia conjuntival pode ser dividida em:
Hiperemia ativa: os vasos (arterolas) so ativamente dilatados
(p.ex., nos casos de contato com irritantes oculares).
Hiperemia passiva: dilatao dos vasos por obstruo do fluxo
sanguneo ou por aumento da viscosidade sangunea.
Hiperemia conjuntival: mais in
tensa nos frnices, sendo os ra
mos vasculares profusos e irregu
lares e de cor vermelho-clara (Fig.
1b). Estes vasos movem-se com a
conjuntiva e a corrente sangunea
neles faz-se no sentido do frnix
para o limbo. Passam da conjun-
tiva para a crnea, sem interrup- Figura 1b. Hiperemia conjuntival.
196 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva
o. Acontece em processos externos, em que a crnea ou o seg-
mento anterior no esto envolvidos.
Hiperemia ciliar: mais intensa no limbo (pericorneal). Os ramos
vasculares so regulares, dispondo-se radialmente crnea e de cor
rosa. A corrente sangunea, neles, faz-se do limbo para o frnice.
Os vasos parecem interromper-se subitamente no limbo. Acontece
em processos internos do olho e nas agresses crnea.
As linfangiectasias so dilataes dos vasos linfticos, secundrias
obstruo da circulao linftica (como nas cicatrizes conjuntivais, p. ex.).
A litase caracteriza-se pela pre-
sena de concrees conjuntivais
geralmente associadas a processos
crnicos (Fig. 2). Pode apresentar-
-se como concrees livres na es-
pessura do tecido conjuntival ou
como concrees intracsticas (no
interior de cistos conjuntivais). Figura 2. Litase conjuntival.

Os cistos conjuntivais, por sua vez, podem ser tarsais (derivados da


soldadura das paredes de uma invaginao ou de alteraes de cinos
das glndulas de Meibomio) ou bulbares (transparentes, normalmente
devidos ectasia de vasos linfticos) (Fig. 3).

Figura 3. Cisto de
conjuntiva.

197 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva


Na xerose (xeroftalmia) o olho apresenta-se seco e sem brilho, po-
dendo ocorrer como consequncia de afeco ocular propriamente dita
ou de processo sistmico. Como exemplo do primeiro tipo, tm-se o
tracoma, as queimaduras, o penfigoide, as exposies secundrias aos
ectrpios e s proptoses. O epitlio conjuntival torna-se epidermoide e
ceratinizado, deixando de secretar mucina.
No segundo grupo, tem-se a avitaminose A (cujo primeiro sintoma
a cegueira noturna). Surgem manchas branco-amareladas na conjuntiva,
coincidindo com a fenda palpebral, com aspecto de espuma seca (manchas
de Bitot). Nas formas graves ocorrem ceratomalcia e necrose corneal.

CONJUNTIVITES

Hiperemia conjuntival e secreo caracterizam as conjuntivites,


sendo seu principal responsvel o fator exgeno, especialmente o mi-
crobiano.
Segundo o agente etiolgico, as conjuntivites podem ser:
Bacterianas;
Virais;
Micticas;
Por clamdias;
Alrgicas;
Qumicas;
Parasitrias;
Por agentes fsicos.
No entanto, mais comum classific-las pelo tipo de exsudao que
apresentam e pela existncia de granulaes conjuntivais:
198 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva
Serosas;
Catarrais;
Purulentas;
Membranosas;
Pseudomembranosas;
Com granulaes:
Papilas;
Folculos.
Quanto ao tempo de evoluo, podem ser:
Agudas;
Subagudas;
Crnicas.
A secreo serosa caracterstica da infeco causada por alguns
vrus, podendo ocorrer hiperemia e quemose conjuntivais. Tambm nos
processos alrgicos (conjuntivites alrgicas) a secreo pode ser serosa,
especialmente em suas fases iniciais.
A secreo catarral indicativa, na maioria das vezes, de infeco
bacteriana (conjuntivite catarral). Na sua forma clssica, apresenta hipe-
remia conjuntival, mais desconforto que dor e secreo mucopurulenta
(catarral Fig. 3a) que aglutina os clios, especialmente durante o sono,
dificultando a abertura dos olhos ao acordar e turvando a viso ao pas-
sar sobre a crnea, em frente rea pupilar. Como regra, os dois olhos
so afetados, nem sempre simultaneamente. As conjuntivites catarrais
so causadas, usualmente, pelos cocos, principalmente os Gram+ (es-
treptoco, estafilococo). Qualquer deles pode causar as formas agudas e
subagudas, evoluindo ou no para a forma crnica.
Como exemplo clssico da forma subaguda, tem-se a conjuntivite
angular, causada pela Moraxella lacunata (diplobacilo de Morax-Axen-
199 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva
Figura 3a. Secreo catarral.

feld), que produz uma enzima que macera o epitlio e inativado pela
lgrima. Da ser mais intensa a congesto conjuntival nos ngulos in-
terno e externo, coincidindo com a fenda palpebral, o que originou seu
nome (conjuntivite angular). A secreo no abundante e possui as-
pecto, s vezes, espumoso.
O diagnstico clnico deve ser confirmado laboratorialmente, com
esfregaos submetidos colorao pelos mtodos de Gram e Giemsa
(ou outra colorao tecidual: acridine orange, Papanicolau) e de cultu-
ras da secreo conjuntival, seguidas por antibiogramas.

O tratamento das conjuntivites catarrais envolve:


a) Higiene local, para remoo das secrees (irrigao dos fundos-
-de-saco conjuntivais com soro fisiolgico);
b) Uso de antibiticos tpicos (raramente associados antibioticote-
rapia sistmica);
c) Evitar o uso de corticosteroides puros ou associados a antibiticos,
nas formas aguda e subaguda.

200 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva


Para a conjuntivite angular, indica-se, classicamente, o colrio de sul-
fato de zinco a 1%, s vezes associado a antibitico tpico.

Nas conjuntivites crnicas, a secreo escassa e a conjuntiva apre-


senta hiperemia moderada. Pode ser sequela de conjuntivite aguda ou
secundria exposio continuada a poeira, vento, falta de sono, ex-
cessos alcolicos, esforos acomodativos e irritaes locais (triquase e
ectrpios). Uma cultura geralmente revela os mesmos agentes respons-
veis pelas formas agudas e subagudas.
A conjuntivite purulenta sempre aguda (hiperaguda), apresentan-
do secreo abundante, amarelada, francamente purulenta, acompanha-
da de quemose conjuntival, edema palpebral, adenopatia pr-auricular
e dor. Pode ocorrer febre.
Pode ser classificada em:

Conjuntivite purulenta
Do adulto:
Gonoccica.
No gonoccica.
Do recm-nato:
Gonoccica.
No gonoccica (geralmente por clamdia).

A conjuntivite gonoccica, no adulto, possui perodo de incubao


de 12 horas a trs dias. No recm-nato, esse perodo de 12 horas a
cinco dias. A secreo , inicialmente, serossanguinolenta, passando ra-
pidamente a purulenta.
No adulto a infeco , usualmente, concomitante uretrite, afetan-
do, inicialmente, um dos olhos e, a seguir, o outro. No recm-nato, a
201 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva
contaminao d-se no canal do parto, afetando os dois olhos ao mesmo
tempo, na maioria dos casos.
A conjuntivite gonoccica, principalmente a do adulto, complica-se
frequentemente com lcera de crnea. Tanto na criana como no adul-
to, impe-se a antibioticoterapia tpica e sistmica.
Pode-se constatar, tambm, conjuntivite gonoccica endgena, asso-
ciada ou no a envolvimento articular, em que os olhos apresentam-se
vermelhos, quemticos, dolorosos e lacrimejantes e com secreo mu-
copurulenta.
A conjuntivite purulenta do recm-nato, devido clamdia, tem per-
odo de incubao de seis a 21 dias e seu quadro clnico em tudo seme-
lhante ao da conjuntivite gonoccica (secreo purulenta, edema palpe-
bral, quemose conjuntival). Esfregao e a colorao pelo mtodo Gram
podem elucidar o diagnstico. Na conjuntivite por clamdia do recm-
-nato, o achado microscpico de corpos de incluso basoflicos justanu-
cleares nas clulas epiteliais da conjuntiva patognomnico. A formao
de folculos s acontece aps quatro a seis semanas do nascimento, uma
vez que nessa poca que se desenvolve a camada linfoide da conjuntiva.
Para o tratamento da conjuntivite neonatal por clamdia utilizam-se
a pomada de tetraciclina (quatro vezes ao dia) e eritromicina oral (50
mg/Kg/dia, em quatro tomadas), durante trs semanas ou azitromicina,
numa dose total de 30 mg/Kg. O colrio de azitromicina a 1% pode ser
usado duas vezes ao dia, durante trs dias.
Para a conjuntivite gonoccica, penicilina G EV (50.000 a 100.000 u/
Kg/dia EV de 6/6 horas, por sete dias) ou ceftriaxona (25 a 50 mg/Kg/
dia, uma vez ao dia, dose mxima de 125 mg, por trs a sete dias). No
adulto, usa-se a ceftriaxona 1g EV de 12/12 horas.
O mtodo de Cred (instilao de nitrato de prata a 1% nos olhos do
recm-nato, no momento do parto) diminuiu dramaticamente a incidn-
202 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva
cia da conjuntivite neonatal. Pode provocar, entretanto, conjuntivite qu-
mica, benigna, 24 horas aps a instilao. Em recm-natos com 48 horas
de UTI, as conjuntivites so causadas principalmente por Staphyloccocus
coagulase-negativo e Staphyloccocus aureus, multirresistentes.
No adulto, os serotipos D e K da Clamidia trachomatis podem cau-
sar conjuntivite folicular aguda, bilateral, mucopurulenta, uma semana
aps contato sexual. Podem ocorrer ceratite epitelial, infiltrados margi-
nais e micropannus superior. Encontram-se, nos esfregaos conjuntivais
corados por Giemsa, corpsculos basoflicos de incluso citoplasmtica
de Halberstedter-Prowazek.
O tratamento feito com tetraciclina pomada quatro vezes ao dia,
por seis semanas e antibioticoterapia sistmica (tetraciclina 250 mg qua-
tro vezes ao dia, por seis semanas/ eritromicina 250 mg quatro vezes ao
dia, por seis semanas/ doxiciclina 300 mg/semana, por trs semanas ou
100 mg/dia. por uma a duas semanas) ou azitromicina (1 g/dose ni-
ca). O colrio de azitromicina a 1%, em estudos laboratoriais, alcanou
nveis teciduais 15 vezes mais altos que os do moxifloxacino, permane-
cendo por mais tempo.
A conjuntivite membranosa t-
pica causada pelo C. diphteriae,
sendo muito raramente primria.
Geralmente concomitante in-
feco diftrica nasofarngea. Tem
incio agudo, com edema palpebral,
hiperemia intensa da conjuntiva e
formao de uma membrana (or-
ganizao dos exsudatos, incluindo
o epitlio conjuntival Fig. 3b). A Figura 3b. Membrana conjuntival.

203 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva


tentativa de arrancar a membrana provoca dor e sangramento. A ulce-
rao corneal uma possibilidade constante. O seu tratamento exige
o uso de soro antidiftrico (20.000 a 40.000 ), podendo-se prescrever
antibitico sistmico, prevendo-se as infeces associadas (principal-
mente ao estreptococo). Infeces virais podem, tambm, apresentar
formao de membranas.
Na conjuntivite pseudomembranosa, que pode ser ocasionada por
qualquer dos cocos (gonococo, estreptococo, pneumococo) e mesmo por
alguns vrus, os exsudatos depositam-se sobre o epitlio, sem englob-lo
(como um tapete), formando uma falsa membrana, facilmente destac-
vel. Seu tratamento idntico quele das conjuntivites catarrais agudas.
Nas conjuntivites com granu
laes, devem-se diferenciar as pa
pilas dos folculos. As primeiras
(papilas) so elevaes do epitlio
conjuntival por uma massa col-
gena vascularizada, sendo inespe-
cficas (podem estar presentes em
qualquer processo inflamatrio Figura 3c. Folculos no fundo-de-saco inferior.
conjuntival). Os folculos (Fig. 3c)
so conglomerados linfocitrios (hiperplasia do tecido linfoide con-
juntival), que causam elevaes epiteliais arredondadas, translcidas,
assemelhando-se a gros de sagu. Normalmente, a camada linfoide
da conjuntiva apresenta trs a seis conglomerados linfocitrios em cada
extremidade do tarso superior e no frnice adjacente e um nmero se-
melhante no frnice inferior.
Pode-se constatar, em alguns indivduos, hiperplasia linfoide consti-
tucional que, ao lado da hipertrofia amigdaliana, adenoide e do tecido
204 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva
linfoide em geral, apresenta foliculose conjuntival assintomtica e que
tende a desaparecer entre os 18 e 22 anos, junto com a hiperplasia cons-
titucional. O uso de alguns medicamentos tpicos, como a pilocarpina,
pode induzir hiperplasia folicular conjuntival.
A presena de folculos conjuntivais sugere, comumente, dois diag-
nsticos: conjuntivite folicular e tracoma.
Na conjuntivite folicular, os folculos encontram-se, predominan-
temente, no frnice inferior, reconhecendo-se duas formas: uma for-
ma aguda (infeces virais, conjuntivite de incluso e fases iniciais do
tracoma) e uma crnica (nas irritaes conjuntivais crnicas e na fase
tardia do tracoma e da conjuntivite de incluso).
Como exemplo tpico e mais comum da forma aguda, a ceratocon
juntivite epidmica, causada por adenovrus tipo 8 e 9, inicia-se por
um dos olhos, afetando o outro em trs a cinco dias, o perodo de cont-
gio estendendo-se at ao 14 dia.. H hiperemia e quemose conjuntivais,
principalmente no frnice inferior, que se estende para o resto da con-
juntiva. H edema palpebral e os folculos so mais numerosos no fun-
do-de-saco inferior. A secreo, de incio serosa, pode passar a catarral.
Na crnea, surgem infiltrados subepiteliais e ceratite punctata super-
ficial, que podem ocasionar baixa da acuidade visual, fotofobia e sensa-
o de areia nos olhos.
comum a linfadenopatia preauricular e submentoniana. No exsu-
dato encontram-se linfcitos e clulas mononucleares, sem bactrias ou
corpos de incluso.
Costuma ser epidmica, propagando-se por alunos de uma mesma
escola, empregados de uma indstria, etc. No h medicao especfica,
o tratamento apenas sintomtico (compressas frias, loes oculares,
cicloplgicos, repouso). Na vigncia de infeco bacteriana associada,
205 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva
est indicado o uso de antibiticos tpicos. O diagnstico de conjun-
tivite adenoviral pode ser facilitado pelo uso da imunocromatografia
(85% de sensibilidade e 95% de especificidade).
Existem outros tipos de conjuntivites foliculares com linfadenopatia
regional acompanhadas de faringite e febre discreta e que normalmente
no apresentam ceratite com infiltrados subepiteliais. Como exemplo,
tm-se a conjuntivite folicular aguda de Bal, a febre faringoconjun
tival (adenovrus 3 e 7) e a doena de Greely. Entretanto, o vrus mais
frequentemente isolado do olho o do herpes simples (56%), seguido
pelos adenovrus, enterovrus e CMV.
O tracoma, causado pelos serotipos A, B, Ba e C da Chlamydia tra-
chomatis, infeco muito contagiosa em seus estgios iniciais. Trans-
mite-se pelos dedos, toalhas, lenos, reconhecendo-se nas moscas um
agente importante de disseminao da doena, que favorecida pelas
ms-condies de higiene e saneamento. Difundido por todo o mundo
e endmico em algumas regies, supe-se que tenha chegado Europa
com as tropas de Napoleo.
Com o advento das sulfas, houve dramtica reduo no nmero de
casos infectantes.
McCallan dividiu a evoluo do tracoma em quatro perodos:
Tr I: o tracoma de suspeio (conjuntivite folicular em pessoa
proveniente de zona endmica de tracoma);
Tr II: subdividido em Tr IIa e Tr IIb. No Tr II surge o pannus
tracomatoso, sempre no 1/3 superior da crnea, caracterizado por
vasos que terminam em uma linha reta e pelo infiltrado que a eles
se associa. O pannus caracteriza e permite o diagnstico clnico do
tracoma. O Tr IIa o tracoma puro, sem infeco bacteriana asso-
ciada. O Tr IIb o tracoma acompanhado de infeco bacteriana
206 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva
superposta. A rotura dos folculos libera, nos fundos-de-saco, o
elemento contagiante do tracoma. Cada folculo rompido subs-
titudo por cicatrizes brancas, que podem ser lineares, estelares ou
entrecruzadas;
Tr III: caracterizado por cicatrizes ao lado de folculos ainda n-
tegros. Uma cicatriz branco-nacarada paralela borda livre da pl-
pebra, a 2 ou 3 mm desta, conhecida como linha de Arlt;
Tr IV: todos os folculos esto rompidos e substitudos por cicatri-
zes, que provocam a inverso dos clios (triquase) e da borda livre
da plpebra (entrpio), suscitando ainda mais agresso crnea.
Nessa fase o tracoma no mais contagioso.
A classificao de McCallan foi substituda por outra, elaborada pela
OMS, baseando-se no exame ao paciente, com lupa:
TF: inflamao folicular com cinco ou mais folculos;
TI: inflamao tracomatosa intensa (espessamento inflamatrio
conjuntival que obscurece mais da metade dos vasos profundos);
TS: cicatrizes conjuntivais;
TT: triquase (mesmo com a inverso de um s clio);
CO: opacidade corneal.
O tratamento, para o adulto, resume-se no uso de tetraciclina oral
(250 mg quatro vezes/dia por duas semanas) e tetraciclina pomada of-
tlmica por trs a seis semanas ou azitromicina (1 g/dose nica). Para a
infeco da criana, usa-se tetraciclina pomada oftlmica, eritromicina
oral (25 mg/Kg/dia por duas semanas) ou azitromicina.
Nas conjuntivites alrgicas h diminuio da interleucina 12, com
aumento dos linfcitos TH2, envolvidos na resposta inflamatria das
alergias. Esses linfcitos provocam aumento da produo de citocinas,
elevao dos nveis de IgE, de mastcitos e de agentes quimiotticos. A
conjuntivite alrgica apresenta cinco subtipos:
207 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva
Conjuntivite alrgica sazonal (febre do feno);
Conjuntivite alrgica perene;
Conjuntivite atpica (ceratoconjuntivite atpica);
Conjuntivite primaveril (vernal);
Conjuntivite de contato.
A conjuntivite atpica (sensibilidade ao plen em pessoas com ou-
tras manifestaes alrgicas, como a asma) e a conjuntivite de contato
(alergia a frmacos e substncias qumicas instiladas nos olhos) apre-
sentam prurido intenso, quemose conjuntival, edema palpebral e incio
agudo. A secreo pode ser do tipo catarral, revelando-se eosinfilos
no esfregao. Na conjuntivite de contato pode ocorrer dermatite (por
alergia de contato) na pele palpebral.
O tratamento consiste em afastar o agente causal, aplicar compressas
frias e uso de corticoide tpico. Pode-se associar anti-histamnicos por
via oral.
O uso de estabilizadores da membrana dos mastcitos e de substn-
cias que tambm inibem a migrao dos eosinfilos auxilia no trata-
mento dessas reaes alrgicas. Como exemplo dessas medicaes tm-
-se o cromoglicato dissdico a 4%, a olopatadina, a levocabastina e o
cetorolac de trometamina.
A conjuntivite flictenular caracteriza-se pela presena de flictenas
(ndulos ou elevaes acinzentadas) de 1 a 2 mm na conjuntiva e/ou na
crnea, no limbo, preferencialmente.
Essas flictenas representam acmulos de clulas linfoides, exibindo
hiperemia localizada ao seu redor. Com a evoluo da doena, sofrem
um processo de necrose e ulceram-se na conjuntiva, curando-se sem
deixar vestgios. Sobre a crnea, induzem vascularizao superficial e
estreita, que pode estender-se at o centro da crnea (ceratite fascicu-
lar). Em casos mais graves, podem afetar as camadas mais profundas
208 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva
da crnea, originando opacidades persistentes. O paciente queixa-se de
fotofobia e lacrimejamento. Pode haver blefarospasmo.
As flictenas apresentam-se em perodos alternados, de tal modo que
coexistem os ndulos em regresso e os em evoluo. Como cada flic-
tena pode persistir por mais de duas semanas, o curso da doena pro-
longado. Na maioria dos casos, a conjuntivite flictenular a expresso
de uma alergia a uma protena bacteriana endgena (tuberculoprotena,
protena estafiliccica) e mais frequente em pessoas subnutridas.
O tratamento consiste na aplicao tpica de colrios de corticoide, com-
pressas frias e tratamento de blerfaroconjuntivites porventura existentes.
A conjuntivite vernal ou primaveril (Fig. 4) segue um curso crnico,
com exacerbao dos sintomas nas pocas de calor e remisso nos pero-
dos frios. Afeta ambos os olhos, sendo mais frequente em crianas do sexo
masculino. O prurido intenso, assim como a fotofobia e o lacrimejamento.
A

B C

Figura 4. Conjuntivite vernal. A = Papilas gigantes; B = Alteraes lmbicas; C = lcera discoide.

Pode apresentar-se nas formas:

Palpebral
Lmbica
Mista (associao das formas palpebral e lmbica)

209 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva


Na forma palpebral a conjuntiva tarsal superior tem papilas hiper-
trficas, descritas como em piso de mosaico. Essas papilas so constitu-
das por material fibroso denso, que sofre degenerao hialina.
Na forma lmbica, a crnea est rodeada por hipertrofia de aspecto
gelatinoso que, s vezes, a invade. Essas reas de hipertrofia so cons-
titudas, principalmente, por espessamentos do epitlio. H hiperemia
conjuntival e, ocasionalmente, pigmentao difusa e discreta, secreo
filamentar e, raramente, pseudomembranas. Os sintomas podem dimi-
nuir ou desaparecer na puberdade. Na fase aguda, usam-se corticoide
tpico e compressas frias. Podem-se associar estabilizadores de mem-
brana dos mastcitos e inibidores da migrao dos eosinfilos.
As conjuntivites alrgicas sazonal (alergia a plen) e perene (alergia
a poeira/caro/pelo de animais/mofo) so, geralmente, menos graves.
Tratamento geral das conjuntivites alrgicas:
Evitar o alergeno;
Compressas frias (no gelo);
Lgrimas artificiais geladas;
Anti-histamnicos:
Emedastina (atua sobre receptores H1) duas a quatro vezes ao dia
(Emadine);
Estabilizadores da membrana dos mastcitos:
Cromoglicato de sdio 2% e 4%, este ltimo mais efetivo (Cro-
molerg e Maxicrom);
Lodoxamida (Alomide);
Obs: ambos usados quatro vezes ao dia.
Estabilizadores de mastcitos e anti-histamnicos:
Olopatadina (patanol e patanol S): uma ou duas vezes ao dia;
Cetotifeno (zaditen): duas vezes ao dia;
Epinastina (relestat): duas vezes ao dia.
210 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva
Nas conjuntivites, a citologia conjuntival pode auxiliar na elucida-
o do diagnstico:

Polimorfonucleares: nas infeces bacterianas;


Linfcitos: vrus;
Eosinfilos: alergia;
Basfilos: alergia e tracoma;
Plasmcitos: tracoma.

Na citologia de impresso so usadas tiras de acetato de celulose,


para colher as amostras, e colorao PAS, H/E, Papanicolau.
A conjuntiva pode estar afetada em outras doenas:
a) Conjuntivite tuberculosa: rara, predominantemente em jovens,
como foco primrio (lceras miliares, ndulos conjuntivais seme-
lhantes aos folculos do tracoma, plipos pediculados, ndulo lm-
bico solitrio, excrescncias gelatinosas nos fundos-de-saco).
b) Cancro de inoculao conjuntival na sfilis (lcera crnica ou in-
filtrao gomosa da conjuntiva bulbar ou palpebral).
c) No molusco contagioso (infeco viral) pode haver conjuntivite
folicular crnica e ceratite superficial. Encontram-se ndulos um-
bilicados nas plpebras e ao redor dos olhos, a expresso dos quais
provoca a sada de uma substncia de tipo sebceo. Os ndulos
devem ser extirpados, espremidos ou submetidos a crioaplicao
ou diatermia.
d) Conjuntivite mucopurulenta com infiltrados corneais branco-ama-
-relados e pequenas lceras corneais pode acompanhar a acne ro
scea.
e) No eritema multiforme pode haver conjuntivite leve, assim como
erupes cutneas e sintomas txicos gerais.

211 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva


f) Forma grave de conjuntivite, inclusive com a formao de simbl-
faro, pode acontecer na sndrome de Stevens-Johnson (Fig. 4a).

Figura 4a. Descamao palpebral e simblfaro (seta).

g) A doena de Reiter caracteriza-se pela associao de conjuntivite


catarral aguda, uretrite e poliartrite.
h) Na doena de Behet (lceras nas mucosas bucal e genital e uvete
com hippio, recidivante) pode haver conjuntivite discreta.
i) A conjuntivite artrtica caracteriza-se por hiperemia conjuntival,
escassa secreo, curso crnico com exacerbaes peridicas asso-
ciadas a processos articulares inflamatrios.
j) Ndulos conjuntivais translcidos e alaranjados so encontrados
nos fundos-de-saco, na sarcoidose. O diagnstico confirmado
por bipsia.
k) No penfigoide encontram-se, na conjuntiva, vesculas e manchas
cinza-amareladas, que sofrem retrao cicatricial. Podem existir
opacidades corneais. Leses semelhantes s da conjuntiva so en-
contradas na boca, faringe, nus e vagina. Leses semelhantes a
estas so vistas no eritema nodoso e na epidermlise bolhosa.
l) Conjuntivite folicular associada a linfadenopatia pr-auricular e
submandibular constitui a sndrome oculoglandular de Parinaud.
Raramente, podem ser detectados microfilrias, cisto hidtico (Tae-
nia) e cistos de Cysticercus celulosae na conjuntiva, em reas endmicas.

212 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva


PIGMENTAO CONJUNTIVAL

Alm das variaes raciais na quantidade de pigmento na conjuntiva,


certas condies podem determinar anomalias na pigmentao da mucosa.

Melanose benigna
Epitelial
Congnita
Adquirida (radiao, Addison)
Subepitelial
Anomalias congnitas
Associada melanosis bulbi
Tumores pigmentados
Nevo
Melanoma
Melanose pr-cancerosa

A pigmentao melnica conjuntival pode ser verificada na doena


de Addison (insuficincia suprarrenal crnica, caracterizada por fatiga-
bilidade fcil, fraqueza muscular, anorexia, nuseas e vmitos, perda de
peso, pigmentao cutnea e das mucosas, hipotenso e, algumas vezes,
hipoglicemia), na ocronose (distrbio metablico de pigmentos, raro,
caracterizado por aumento na deposio de pigmentos nos ossos, car-
tilagens, ligamentos, pele e mucosas), na ceratomalcia, no tracoma
crnico, na conjuntivite primaveril e no uso prolongado de epinefrina.
As hemorragias subconjuntivais podem, principalmente quando ex-
tensas e repetidas, originar pigmentao hemtica conjuntival.
Na ictercia, os pigmentos biliares impregnam a conjuntiva e a escle-
ra, dando-lhes colorao amarelada.
213 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva
Em processos degenerativos podem acontecer depsitos amiloides,
hialinos e lipoides, dando conjuntiva tonalidade amarelada.
O uso prolongado de sais de prata (tpico ou sistmico) proporciona
colorao cinza escura da conjuntiva (argirose).
Corpos estranhos de ferro provocam mancha ferruginosa ao seu re-
dor (siderose). Algumas medicaes podem causar colorao tempor-
ria da conjuntiva. Fragmentos de lpis-tinta suscitam grave inflamao
conjuntival, podendo induzir necrose.

DEGENERAES, CISTOS E TUMORES CONJUNTIVAIS

A pingucula, elevao conjun-


tival de cor amarelada, devida
hipertrofia do tecido elstico e
sua degenerao hialina, na regio
da fenda palpebral, onde a conjun-
tiva est mais exposta ao vento, luz,
poeira (Fig. 5). Apesar de causar
hiperemia e irritao ocular, no
tem gravidade. Figura 5. Pingucula.

O ptergio (Fig. 5a) um processo degenerativo causado por irri-


tao prolongada, acometendo pessoas expostas ao vento, poeira e luz
(radiao ultravioleta). O tecido conjuntivo vascularizado cresce, inva-
dindo a crnea, tendo, sua frente, pequenas opacidades e destruindo
a membrana de Bowmann, mais comumente no lado nasal. causa de
irritao conjuntival, provocando baixa da acuidade visual por causar
astigmatismo ou por cobrir a rea pupilar. A linha de Stockler (dep-
214 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva
A B

Figura 5a. A = Ptergio primrio; B = Ptergio recidivado.

sito de ferro frente da cabea do ptergio) est associada a menos ten-


dncia de progresso.
Classifica-se em:

Grau 1: at 2 mm de extenso sobre a crnea.


Grau 2: at a borda pupilar.
Grau 3: alm da borda pupilar.

Pode ainda ser primrio ou recidivado e ter aspecto atrfico (involu-


tivo) ou carnoso (inflamatrio).
O tratamento cirrgico (Fig. 6 e 6a), com possibilidade de recidiva.
O surgimento de novas tcnicas cirrgicas (como o transplante de con-
juntiva e a utilizao de membrana amnitica) e o uso de antimitticos
no per e ps-operatrio diminuiu a probabilidade da recidiva. Com a
injeo de 5-fluoracil na cirurgia de ptergio, a recidiva fica em 36%.
Para fixar o enxerto autlogo de conjuntiva ou o retalho de membrana
amnitica, pode-se usar o adesivo biolgico (combinao de fibrinog-
nio e fibrina).

215 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva


A B

A B

Figura 6. Cirugia de ptergio. A = Ptergio ressecado; B = Preparo do enxerto conjuntival; C = Enxerto sobre a
crnea; D = Enxerto posicionado.

Figura 6a. A = Ptergio ressecado; B = Rotao de retalhos.

216 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva


Alm da cirurgia de ptergio, a membrana amnitica pode ser usada
nas queimaduras qumicas, sndrome de Stevens-Johnson, reduzindo a
inflamao e promovendo a epitelizao. Para a deficincia lmbica,
necessrio o transplante de limbo.
Os cistos conjuntivais (Fig. 7)
mais comuns so consequentes
dilatao dos linfticos (linfangiec-
tasias e linfangiomas). So superfi-
ciais, de paredes finas e cheios de
um lquido claro. A obstruo do
ducto de uma glndula pode ori-
ginar cistos de reteno, geralmen-
te nos fundos-de-saco. Os cistos
Figura 7. Cisto conjuntival.
de implantao epitelial so raros,
ocorrendo aps feridas ou cirurgias que causam a incluso de tecido
epitelial e sua subsequente proliferao.
Cistos tarsais: derivados da soldadura das paredes de uma invagina-
o conjuntival ou de alteraes de cinos das glndulas de Meibomio.
Cistos bulbares: transparentes, geralmente devidos ectasia de va-
sos linfticos.
Os dermoides e dermolipomas so congnitos. Os primeiros locali-
zam-se preferencialmente no limbo, no lado temporal, sendo constitu-
dos por epitlio epidermoide, glndulas sebceas e pelo. Podem crescer
na puberdade e, ao serem extirpados, deixam uma opacidade corneal
(nos casos em que invadiam a crnea).
Os dermolipomas localizam-se no canto externo, no sendo encapsu-
lados. So contnuos com a gordura retro-orbitria, o que permite retirar-
-se apenas a massa principal. Deve-se cuidar, para no lesar o reto lateral.
217 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva
Os granulomas (Fig. 8) surgem
sobre as feridas cirrgicas ou onde
existem corpos estranhos. Calzios
operados pela superfcie conjunti-
val e malcuretados podem originar
um tecido de granulao exube-
rante, cujo tratamento consiste em
sua exrese.

Figura 8. Granuloma conjuntival ps-enucleao.

TUMORES EPITELIAIS

Os papilomas podem localizar-se no limbo, na carncula ou na mar-


gem palpebral. Seu aspecto varia conforme a regio afetada. No limbo,
tm base larga, estendendo-se para a crnea e a conjuntiva. Na carn-
cula e na margem palpebral crescem com aspecto de couve-flor. Podem
malignizar-se, devendo ser extirpados por inteiro. Tendem a recidivar,
provavelmente por sua origem infecciosa, em muitos casos.
O epitelioma intraepitelial de Bowen (Fig. 9A) raro, assemelhan-
do-se leucoplaquia. Microscopicamente notam-se acantose, discera-
tose, pleomorfismo, clulas gigantes polinucleadas sem, contudo, lesar
a membrana basal.
O carcinoma de clulas escamosas (carcinoma epidermoide, epite-
lioma Fig. 9B e 10) mais frequente nas regies em que uma classe de
epitlio evolui para outra (por exemplo, o limbo). Deve ser removido
cirurgicamente, com boa margem de segurana. Sua recidiva, que ocor-
re em 75% dos casos em que no completamente excisado, poder
determinar a enucleao ou mesmo exenterao. Aps retirado, trata-se
218 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva
o leito com lcool absoluto. Pode-se usar crioterapia e radioterapia, esta
ltima com efeitos danosos ao olho.

B C
Figura 9. A = Bowen; B = Carcinoma (pr e ps-operatrio); C = Tumor de carncula.

Figura 10. Pr-operatrio, ps-operatrio imediato e pea cirrgica (carcinoma epidermoide).

219 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva


Pode ser nodular, infiltrativo ou pigmentado, estando relacionado
a mais exposio radiao ultravioleta, ao HPV tipos 16 e 18, ao xero-
derma pigmentoso, AIDS e imunossupresso (transplantes renais).
Estende-se s estruturas contguas, podendo dar metstases regionais
ou por via hematognica.
Em tumores superficiais ou como complementao exrese, pode-
-se usar colrio de mitomicina C 0,02% duas vezes ao dia, em dois ciclos
de dez dias e com intervalo de, tambm, dez dias.
Os tumores vasculares costumam ser congnitos. Os hemangiomas
conjuntivais podem estar associados a nevus flammeus ou manchas vi-
nhosas da face e dos lbios.

TUMORES PIGMENTADOS

Os nevos so muito frequentes. Talvez, os tumores mais comuns da


conjuntiva. Geralmente congnitos, tendem a crescer na puberdade, ra-
ramente malignizando-se. Em caso de exrese, esta deve ser realizada
antes da puberdade e sem deixar restos.
A melanose ocular congnita caracteriza-se por aumento dos mela-
ncitos na episclera e no trato uveal, tendo carter estacionrio e envol-
vendo alto risco de melanoma de coroide.
A melanose oculodrmica (nevo de Ota) unilateral e caracteriza-
da pela pigmentao da pele e mucosas na distribuio do trigmeo. A
malignizao rara, havendo mais possibilidade de desenvolvimento de
melanomas de coroide. Pode apresentar pigmentao somente da mu-
cosa ocular ou da pele (quadros incompletos).
A melanose adquirida pode ser bilateral (geralmente na raa negra
220 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva
e de caractersticas benignas) ou unilateral, que pode malignizar-se em
17% dos casos, com mortalidade de 40%. A forma unilateral surge na
meia-idade, caracterizando-se por pigmentao difusa da conjuntiva,
inclusive dos frnices. Pode assumir caractersticas malignas, sob a for-
ma de leses nodulares mltiplas, originando metstases.
O melanoma maligno raro, situando-se, de preferncia, no limbo
e sendo muito vascularizado. Ocorre em pessoas idosas, podendo dar
metstases. So menos malignos que as leses similares da pele e menos
frequentes que os melanomas de coroide. Podem ser:
Melanoma com melanose primria adquirida.
Melanoma sem melanose primria adquirida.
Melanoma derivado de nevo preexistente.
Os linfomas conjuntivais podem ocorrer isoladamente ou associa-
dos s leucemias, localizando-se nos fundos-de-saco ou na carncula
como um tumor rseo e liso. sensvel a pequenas doses de Raio-X.

221 Manual de oftalmologia Captulo 8 Conjuntiva


Captulo 9

CRNEA

MARCO ANTNIO VIEIRA PASCHOAL

FISIOPATOLOGIA CORNEAL

A
crnea tem duas funes principais: proteger as estruturas inter-
nas do olho e funcionar como superfcie refrativa. Para exercer
esta segunda funo, manter sua transparncia fundamental, o
que se faz com o arranjo das lamelas corneais, por sua avascularidade (a
crnea possui vasos apenas no limbo) e por sua deturgescncia (desi-
dratao relativa: contedo de gua igual a 76%; se a hidratao corneal
sobe para 87%, sua espessura dobra).
Essa transparncia pode ser afetada como consequncia de:
a) Edema corneal (Fig. 1);
b) Processos cicatriciais;
c) Neovascularizao.
As lamelas corneais dispem-se em camadas paralelas superfcie
(Fig. 1a) e o espao entre elas quase igual a seu dimetro (Fig. 1b), o
que diminui a disperso da luz ao passar pelo estroma.

222 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


Figura 1. Edema corneal (distrofia endoepitelilal de Fuchs). Perda do brilho corneal.
Lamelas

Figura 1a. Lamelas superpostas. Figura 1b. Espaos entre as lamelas.

A deturgescncia corneal depende da integridade do epitlio e do


endotlio, da evaporao na superfcie da crnea tornando a lgrima
hipertnica , dos nveis da presso intraocular (presses intraoculares
superiores a 50 mm/Hg associam-se frequentemente a edema corneal),
do equilbrio osmtico e eletroltico (a concentrao de Na+ maior no
aquoso e na lgrima que no estroma corneal: efeito da bomba de sdio en-
dotelial e epitelial, que retira o on do estroma) e do metabolismo tecidual.
Em coelhos, o aumento da espessura da crnea em leses epiteliais
de 200% em 24 horas (0,5% por minuto) e, nas leses endoteliais, de
500% (2% por minuto). Tal explicado pela maior capacidade de rege-
nerao do epitlio, pela rpida evaporao da lgrima e pela ao da
presso intraocular (que facilitaria a penetrao de lquido no estroma
pelo lado endotelial). Aps os 20 anos de idade, perde-se 0,5% das c-
lulas endoteliais ao ano. Edema corneal est sempre presente quando
223 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
a densidade de clulas endoteliais cai abaixo de 500/400 clulas/mm2.
Aumento de 10% na quantidade de gua da crnea torna o tecido opaco.
O estroma corneal formado por fibrilas colgenas, embebidas em
mucopolissacardeos (glicosaminoglicans) que preenchem os espaos
interlamelares, penetram nas fibrilas e apresentam significativa afinida-
de pela gua (presso de embebio).
A energia para manter a deturgescncia corneal e sua transparncia
provm da degradao da glicose em cido lctico (gliclise) e em CO2
e H2O (ciclo de Krebs). A gliclise origina o cido lctico (cujo acmulo
poderia auxiliar na gnese do edema corneal) e o cido pirvico (que
utilizado no ciclo de Krebs). A diminuio da temperatura e substncias
como o iodoacetato inibem a gliclise, causando edema corneal. A en-
zima Na+K+ATPase, presente no epitlio e no endotlio em muito maior
concentrao que no estroma, responsvel pelo transporte de ons Na+.
A glicose utilizada no processo chega crnea pelo aquoso, pela lgrima
e pelos capilares lmbicos. O oxignio utilizado pelo epitlio chega pela
lgrima e capilares lmbicos (quando os olhos esto fechados, os capila-
res da conjuntiva tarsal superior representam uma fonte alternativa de
oxignio). A fonte principal de oxignio para o endotlio o aquoso.
As lentes de contato podem diminuir a quantidade de oxignio dis-
ponvel, reduzindo a energia a ser usada para os processos metablicos e
aumentando a quantidade de cido lctico, ocasionando edema de cr-
nea (principalmente quando usadas de modo contnuo).
A capacidade regeneradora do epitlio corneal altamente eficien-
te, atuando por dois processos:
1. Deslizamento epitelial (migrao de clulas da periferia para o
centro da rea lesada).
2. Multiplicao celular (aumento do nmero de mitoses).
224 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
Leses do epitlio regeneram-se em espao de tempo relativamente
curto (24 a 72 horas), dependendo da extenso lesada (Fig. 2).

Figura 2. a = Abraso epitelial (esquema). Abraso corneal: foto (seta).

Leses que destruam a mem-


brana de Bowmann e o estroma
implicam a regenerao do tecido
pela ao de fibroblastos, o que le
va formao de cicatrizes opacas
de diferentes densidades. As mais
tnues so chamadas nubculas,
seguindo-se as mculas e os leu
comas (mais densos Fig. 3), que
podem ter tecido uveal (leucomas
Figura 3. Leucoma corneal.
aderentes), aderido a eles. Espe-
cialmente nas leses complicadas por infeces, pode-se perceber neo-
vascularizao corneal.
A membrana de Descemet altamente resistente a infeces. Se sec-
cionada, retrai-se devido sua elasticidade. Para efeitos prticos, con-
sidera-se que no h multiplicao das clulas endoteliais. Em casos de
leses do endotlio, a rea afetada reparada pelo deslizamento das c-

225 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


lulas vizinhas, que aumentam de volume para ocupar o espao deixado,
j que as clulas endoteliais no se regeneram. Seu nmero normal, no
adulto, est em torno de 2.500 clulas por mm2. Numa densidade celu-
lar entre 700 e 400 clulas por mm2, ocorre descompensao endotelial,
com edema de crnea. O endotlio examinado por meio de microsco-
pia especular.
Nas agresses crnea, princi-
palmente aquelas prximas do lim-
bo, pode haver neovascularizao
corneal (Fig. 3a):
1. Superficial: em que os vasos
que invadem a crnea deri-
vam do plexo vascular con-
juntival lmbico, sendo tortu-
osos, irregulares e anastomo-
sados.
2. Profunda: vasos derivados das
artrias ciliares anteriores, sen
Figura 3a. Leucoma e neovasos.
do retos e no se anastomo-
sando, parecendo terminar no limbo.
A crnea inervada pelo V par, atravs de seu ramo oftlmico. Pos-
sui sensibilidade dolorosa e ttil, sendo duvidosas as sensaes de frio,
calor e presso. Apesar de ser um menisco divergente, no olho a crnea
funciona como uma lente convergente, porque o ndice de refrao do
aquoso muito prximo do da crnea, anulando o poder refrativo de
sua face posterior cncava (divergente).

226 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


PROPEDUTICA CORNEAL

1. Biomicroscopia: o exame lmpada-de-fenda (Fig. 3b) iniciado


com o aumento de 10X e fenda luminosa larga, possibilitando a viso
geral do olho.

A B

Figura 3b. A = Lmpada-de-fenda Haag-Streit 900; B = Ajuste do foco.

A figura formada pela luz da fenda na crnea um paraleleppe


do (iluminao direta focal), cuja face anterior a superfcie anterior
da crnea (epitlio) e cuja face posterior corresponde face endotelial.
Distinguem-se os limites superior e inferior do paraleleppedo de luz e
as faces laterais. Fechando a fenda luminosa, obtm-se o corte ptico,
limitado pela linha de perfil anterior e pela linha de perfil posterior. O

227 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


corte ptico permite localizar, em profundidade, a estrutura ou leso exa-
minada. A tcnica de reflexo especular permite o estudo do endotlio.
Para o estudo das doenas oculares utiliza-se, tambm, a iluminao
focal indireta: o campo negro (excelente para estudo do microedema
corneal: o feixe de luz da lmpada-de-fenda colocado na periferia da
crnea, enquanto se examina sua regio central), o campo amarelo (em
que o feixe focalizado na ris, estudando-se as estruturas da cmara an-
terior e da crnea), usado para diferenciar nervos de vasos esclerosados
(os nervos no so visveis nessa iluminao), o campo branco (o feixe
de luz incide sobre o cristalino) e o campo vermelho (o feixe de luz
focalizado no complexo vtreo-retiniano).
Epitlio corneal, Bowmann e Descemet no so individualizados
biomicroscopia. As solues de continuidade do epitlio so mais bem
visualizadas usando-se o colrio de fluorescena sdica a 2% e luz aneri-
tra. Tecidos desvitalizados so mais bem identificados usando-se o co-
lrio de rosa bengala.
Em desenho esquemtico das alteraes corneais encontradas na
biomicroscopia, utiliza-se o seguinte cdigo de cores:
As cicatrizes e degeneraes so representadas em preto.
O edema epitelial representado por crculos azuis finos e o es
tromal por sombreado azul.
As dobras de Descemet so representadas por linhas azuis ondu
ladas.
Leuccitos, precipitados certicos e o hippio so representados
em alaranjado.
Os vasos superficiais, por linhas vermelhas onduladas que come-
am antes do limbo. Os vasos profundos, por linhas retas que iniciam
no limbo. Os pigmentos so representados em marron (Fig. 3c).
228 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
Figura 3c. Esquema de
cores nas alteraes
corneais (baseado em
Kanski, Jack).

2. Ceratoscopia: o exame das imagens formadas na crnea foi ini-


cialmente realizado por Plcido, em 1881, que idealizou um disco com
crculos concntricos claros e escuros alternados, cuja imagem, forma-
da na crnea, dava informaes sobre alteraes da curvatura corneal
(quanto mais prximos os crculos, maior a curvatura, e vice-versa).
Amsler e outros introduziram
modificaes no disco de Plcido
e, posteriormente, conseguiu-se
fotografar as imagens corneais
obtidas (ceratografia Fig. 4).
Com a introduo do compu-
tador, essas imagens passaram a
ser codificadas em cores, que in- Figura 4. Ceratografia.
dicam as curvaturas normais e pa- (Cortesia Prof. Dr. Marcos vila CBV/DF).
tognicas da crnea (topografia corneal).
O topgrafo corneal (Fig. 4a) registra as curvaturas da crnea, ex-
pressando-as em uma escala de cores (quanto mais quente a cor, maior
a curvatura Fig. 4b). O mapeamento das aberraes de alta ordem

229 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


Figura 4a. Topgrafo corneal. Figura 4b. Topografia corneal.
(Gentileza Dr. A. Juvenal M. Lima).

possvel com o uso da tecnologia de frente de ondas (wave front). Nesse


exame, um feixe de luz coerente (laser de baixa intensidade) que passa
pelos meios transparentes do olho sofrer alteraes correspondentes
s aberraes do sistema ptico, sendo refletido pela retina e retornan-
do ao aparelho; e os dados obtidos
so analisados e interpretados por
um computador.
3. Ceratometria: a medida
das curvaturas corneais utilizan-
do-se imagens projetadas sobre a
superfcie anterior da crnea por
aparelhos denominados cerat
metros ou oftalmmetros (Fig. 5).
O Orbscan usa um feixe em
fenda, semelhante ao corte ptico Figura 5. Ceratmetro Javal-Schitz.
230 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
da lmpada-de-fenda, para varrer a crnea (20 feixes dirigidos da direita
e 20 da esquerda), fazendo uma estereotriangulao e fornecendo ma-
pas de elevao das superfcies anterior e posterior da crnea, um mapa
topogrfico e um mapa paquimtrico (Fig. 5a). As medidas paquimtri-
cas fornecidas pelo Orbscan, em olhos no operados, so maiores que as
obtidas com o paqumetro ultrassnico. As medidas ps-lasik tendem
a subestimar a espessura corneal e os registros da periferia corneal no
tm reproducibilidade.

Figura 5a. Orbscan. (Gentileza Dr. A. Juvenal M. Lima).

O Pentacam obtm uma imagem em fenda da superfcie anterior da


crnea face posterior do cristalino (imagem scheimpflug) por meio de
duas cmeras. A central usada para monitorar o tamanho e a direo da
pupila, controlando a fixao. A segunda giratria, usada para obter as
imagens do segmento anterior, gerando 25 mil pontos de elevao de cada
superfcie examinada. Possibilita os exames topogrficos das faces ante-
231 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
rior e posterior da crnea, ceratometria e paquimetria (dando correo
da presso ocular em relao espessura corneal, alm de realizar anlise
por frente de onda, possibilitando identificar aberraes de alta ordem.
Na aberrometria, o feixe de luz da frente de ondas (laser de baixa in-
tensidade) penetra no olho, sofre a interferncia dos meios transparen-
tes, reflete-se na retina, retornando e sendo analisado por um programa
de computao, possibilitando o diagnstico de aberraes porventura
existentes.
4. Ceratoestesiometria: a
medida da sensibilidade corne-
al, utilizando mtodos grosseiros
(pesquisa do reflexo oculopalpe-
bral com algodo Fig. 6) ou os
ceratoestesimetros de vrios mo
delos (Franceschetti, Boberg-Ans,
Cochet-Bonnet), que permitem
analisar a sensibilidade corneal
com estmulos variveis. A medida
com os ceratoestesimetros feita
partindo-se do toque corneal no
percebido para o percebido (est
mulos mais fracos para os mais Figura 6. Pesquisa do reflexo oculopalpebral.
fortes). A sensibilidade corneana est diminuda na gravidez e nas in-
feces herpticas, por exemplo.
5. Ceratopaquimetria: medida da espessura corneal, podendo uti-
lizar mtodos pticos ou ultrassonogrficos. Sua medida pode variar,
conforme o mtodo empregado e o autor consultado. Paqumetro ul-
trassnico: a) 534,85 +/- 25,15 micra; b) 548,1 +/- 33 micra. Paqume
232 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
tro de no contato especular microscpico: 547 +/- 49 micra. Micros
copia especular de contato: 640 +/- 43 micra. Pentacam scheimpflug:
a) 534,80 +/- 15,20 micra; b) 538,7 +/- 33 micra. Paqumetro ptico
por reflectometria de baixa coerncia: 537,5 +/- 32,5 micra.
6. Microscopia especular: contagem das clulas endoteliais (Fig. 7).
7. Microscopia confocal: permite visualizao mais precisa da Bo-
wmann, estroma e endotlio, tendo indicao nos estudos das ceratites
infecciosas, degeneraes e distrofias e avaliao da espessura corneal.

Figura 7. Microscopia especular.


(Gentileza Dr. A. Juvenal M. Lima).

8. UBM (biomicroscopia ultrassnica): utiliza uma sonda de 50


a 100 Mhz e cuba de imerso, conseguindo imagens de alta definio
(resoluo de 20 micra), mas com pouca penetrao (5,0 a 5,5 mm),
tornando-a um instrumento poderoso no estudo do segmento anterior,
principalmente cmara posterior, corpo ciliar, znula e ngulo, aps
facoemulsificao com implante de LIO, trabeculectomia, pesquisa de
corpos estranhos, etc. (Fig. 7a).
O Ocular Response Analyser (ORA) estuda a histerese corneal e a fo-
tografia ultrarrpida o filme lacrimal e a superfcie anterior da crnea.

233 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


Figura 7a Imagem da crnea em UBM.

ANOMALIAS CONGNITAS

Podem manifestar-se como alteraes no tamanho, forma, curvatura


e transparncia corneais.
1. Alteraes no tamanho: compreendem a microcrnea e a mega-
locrnea. A microcrnea manifesta-se como uma crnea com dimetro
de dez mm ou menos, num olho de tamanho normal. Pode ocorrer glau-
coma em 20% dos casos. Se todo o olho pequeno, trata-se de um mi
croftalmo. Na megalocrnea a crnea apresenta dimetro de 13 mm ou
mais. A crnea transparente e sem anormalidades histolgicas. Geral-
mente bilateral e em homens (90% dos casos). Pode haver atrofia iriana
associada e, no adulto, subluxao do cristalino e glaucoma secundrio.
2. Alteraes na forma: nas alteraes da forma, mantm-se a trans-
parncia corneal. So determinadas pela invaso da esclera nos meri-
dianos vertical ou horizontal da crnea, dando-lhe formato anmalo
(oval, piriforme). Uma crnea oval vertical pode estar associada lues
congnita, sndrome de Turner ou coloboma iriano.
3. Alteraes na curvatura:
a) Crnea plana o raio de curvatura corneal est muito aumenta-
do e a cmara anterior rasa. Geralmente associada a opacidades
difusas do estroma, esclerocrnea e microcrnea. Outras anoma-
234 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
lias associadas compreendem a microftalmia, o glaucoma, ectopia
cristaliniana, coloboma iriano e catarata congnita.
b) Ceratoglobo abaulamento hemisfrico de toda a crnea, bilate-
ral, congnito, de carter familiar, com a presso intraocular nor-
mal. O dimetro corneal normal. O adelgaamento perifrico
pode originar grandes astigmatismos e h risco de perfurao aos
pequenos traumatismos.
Alguns autores consideram o ceratoglobo, o ceratocone e a dege-
nerao marginal pelcida como variantes de uma mesma doena.
c) Ceratocone anomalia do desenvolvimento com manifestao
tardia, pouco frequente, bilateral em 85% dos casos, mais comum
no sexo feminino, secundria ao adelgaamento gradual da cr-
nea, que apresenta abaulamento em forma de cone, cujo vrtice
est geralmente desviado nasal e inferiormente, tornando-se pro-
gressivamente mais fina e irregular. Distrofia ectsica de etiologia
desconhecida, lentamente progressiva, iniciando-se entre 14 e 22
anos e evoluindo at 35 a 40 anos de idade.
Descrevem-se os cones:
1. Redondo (central; nipple cone) mais comum, pequeno e com
acentuada curvatura.
2. Oval (perifrico; sagging cone) maior, associando-se cicatriza-
o mais evidente e hidropisia, comumente nfero-temporal.
Um terceiro tipo de cone (globus cones), com tamanho maior que 6
mm, pode envolver at 75% da crnea.
Pode-se dividir os ceratocones em:

Incipiente: K at 46 D.
Moderado: K entre 47 D e 52 D.
235 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
Avanado: K entre 53 D e 59 D.
Grave: K > 60 D.

Apesar do afinamento apical, rara a perfurao. Devido deforma-


o da crnea, a plpebra inferior, no olhar para baixo, mostra maior
convexidade (sinal de Munson).
No estroma corneal profundo apresentam-se linhas verticais (estrias
de Vogt), que podem desaparecer ao exercer-se presso externa sobre
o globo. H aumento da visibilidade dos nervos corneais e, ao redor
da base do cone, nota-se um anel marron (de Fleischer), secundrio
deposio de hemossiderina nas clulas epiteliais basais. O problema
ptico mais relevante o desenvolvimento de um grande astigmatismo
irregular. Pode ocorrer rotura da membrana de Descemet, originando
opacidade corneal secundria ao edema produzido; a acuidade visual
cai subitamente, o quadro podendo regredir em oito a dez semanas e
deixar cicatrizes ou edema estromal.
O ceratocone associa-se a conjuntivite primaveril, atopias, osteog-
nese imperfeita, sndromes de Down, Marfan, Apert, Crouzon e outras.
O tratamento visa a corrigir a viso do paciente, o que deve ser tenta-
do, inicialmente e sempre que possvel, com o uso de culos, o que exige
minucioso exame, principalmente do aspecto subjetivo. A adaptao de
lentes de contato (gelatinosas, rgidas ou usando a tcnica piggy-back)
proporciona boa acuidade visual a expressivo nmero de pacientes,
mesmo queles com ceratocone pronunciado. A ceratoplastia deve ser
indicada quando as lentes de contato no mais conseguem boa acuidade
visual ou quando haja opacidades corneais, comprometendo a viso, ou
edema de crnea, aps hidropisia aguda. Entre 12% e 31,5% dos pa-
cientes caminham para o transplante corneal. A rejeio verificada em
236 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
menos de 15% dos casos. Um dos
grandes problemas ps-operat-
rios a presena de anisometropias
e altos astigmatismos, que podem
ser corrigidos com lentes de con-
tato (30 a 40% dos casos) ou lasik.
O uso de anis intraestromais (in-
clusive com o uso de apenas um
dos segmentos, para aplanar o me-
ridiano mais curvo) pode protelar
ou evitar o transplante (Fig. 7b).
Encontram-se em andamento es-
tudos com crnea artificial de uma
pea, flexvel e biocompatvel, para
Figura 7b Anel de Ferrara.
substituir a crnea humana, em ca-
sos em que o transplante de tecido humano no possvel. Outra opo
de tratamento, o corneal crosslinking, visa a estabilizar a crnea e pre-
venir a progresso do ceratocone, por meio do uso de riboflavina 0,1%
gotas instilada a cada trs ou cinco minutos por 30 minutos no olho
a ser tratado ou pela aplicao de uma esponja de celulose embebida
em riboflavina e, em seguida, aplicando-se radiao UVA (365 nm) por
mais 30 minutos, o que aumenta o crosslinking do colgeno, tornando
o estroma corneal mais resistente. Usa-se anestesia tpica, podendo-se
evitar a desepitelizao da crnea e tratando-se rea de 7 a 9 mm de
dimetro. Nos casos em que feita a desepitelizao, deve-se usar lente
de contato teraputica no ps-operatrio. Evita-se tratar crneas com
espessura menor que 400 micra, para no causar dano endotelial. No
ps-operatrio, usar a associao antibitico/corticoide. O crosslinking
237 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
corneal associa o uso da riboflavina 0,1% radiao ultravioleta (370
nm) para criar novas ligaes entre as molculas de colgeno da crnea,
aumentando a resistncia tecidual. O primeiro tratamento em seres hu-
manos foi realizado em 1998.
A termoceratoplastia foi um procedimento indicado em casos limi-
tados, em que a crnea ainda era transparente e no se conseguia adap-
tar lentes de contato. A epiceratofacia procedimento cirrgico que foi
usado em casos de ceratocone.
A hidropisia aguda deve ser tratada conservadoramente, com ocluso
firme, somente durante o dia, uso de inibidores da anidrase carbnica e,
nos casos de reao inflamatria da cmara anterior, uso de cicloplgicos.
Em casos de edema epitelial, agentes hiperosmticos devem ser usa-
dos, sob a forma de colrios (NaCl a 5%, glicerol a 10%). Os corticoi-
des tpicos so usados para diminuir a fibrose cicatricial. A injeo de
sangue autlogo no estroma corneal preconizada com a finalidade de
abreviar o curso da hidropisia.
Amsler classificou os ceratocones, levando em considerao a angu-
lao entre os dois lados do eixo horizontal da mira ceratomtrica:

Grau I: angulao de 1 a 3 (possvel correo com culos).


Grau II: angulao de 4 a 8 (culos ou, preferencialmente, lentes de
contato).
Grau III: angulao > 8 (lentes de contato).
Grau IV: cicatrizes e deformidades corneais extensas (indicao para
transplante).

O ceratocone excelente indicao para ceratoplastia penetrante.

238 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


4. Alteraes da transparncia corneal:
Pequenas opacidades corneais so frequentes; raras as de maior ta-
manho.
a) Estafiloma anterior congnito: geralmente devido a defeitos de
desenvolvimento ou inflamao intrauterina, podendo limitar-se
crnea ou estender-se esclera. Caracteriza-se por crnea opa-
ca e abaulada, com tonalidade azulada, causada pela aderncia de
tecido uveal em sua superfcie posterior. Notado ao nascer, ulcera-
-se com frequncia, podendo perfurar, levando eviscerao ou
enucleao do olho.
b) Embriotoxon posterior: caracteriza-se por uma linha de Schwal-
be proeminente, que vista como uma opacidade nas camadas
profundas da periferia corneal, 0,5 a 2,0 mm para dentro do limbo.
c) Anomalia e sndrome de Axenfeld: a anomalia caracterizada por
processos irianos que atravessam o ngulo iridocorneal, inserin-
do-se em uma Schwalbe proeminente. Quan-do h glaucoma (que
ocorre em 50% dos casos), denomina-se sndrome de Axenfeld.
Podem apresentar anomalias sistmicas associadas.
d) Anomalia e sndrome de Rieger: na anomalia de Rieger, alm
dos processos irianos aderentes linha de Schwalbe proeminente,
h hipoplasia do estroma iriano. Em mais de 70% dos casos h al-
teraes na forma da pupila. Glaucoma desenvolve-se em cerca de
60% dos casos. A sndrome de Rieger associa, s anormalidades
oculares, alteraes esquelticas (hipoplasia maxilar, nariz achata-
do, microdontia e anodontia, malformaes dos membros, etc.).
e) Ceratocone posterior: defeito do estroma, exibindo-se como uma
depresso na face posterior da crnea, podendo acompanhar-se de
opacidade varivel da rea afetada, geralmente unilateral. A desce-
met e o endotlio esto presentes e normais.

239 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


f) Anomalia de Peters: defeito posterior da crnea, com leucoma e
aderncia da ris periferia do leucoma. O cristalino pode estar
aposto face posterior da crnea. H ausncia da descemet e do
endotlio, na rea afetada.
g) Esclerocrnea: opacidade corneal que pode ser uni ou bilateral,
afetando a periferia, a parte central ou toda a crnea, com vascu-
larizao superficial ou profunda. As opacidades no so progres-
sivas e provavelmente so causadas por anomalia da segunda onda
mesodrmica, que deveria formar o estroma corneal.
A no formao da crnea acompanha-se da ausncia das pregas
palpebrais, no existindo clios nem sobrancelhas. A crnea sofre pro-
cesso de metaplasia, adquirindo aspecto semelhante pele. Outras
anormalidades do olho esto presentes, geralmente.

CERATITES
As ceratites so processos inflamatrios ou infecciosos da crnea.
Podem ser classificadas quanto etiologia, quanto topografia ou
quanto forma da leso.
Quanto etiologia, as ceratites podem ser:
Traumticas;
Infecciosas (viral, bacteriana, fngica, amebiana):
De origem exgena;
De origem endgena;
Por contiguidade (relao anatmica direta);
Alrgicas;
Associadas a doenas sistmicas;
Associadas a doenas metablicas e carenciais;

240 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


Neurotrficas ou de exposio:
Degenerativas.
De causa desconhecida.
Quanto topografia, so divididas em:
Ceratites superficiais (iniciam pelo epitlio), incluindo as lceras
de crnea;
Ceratites profundas (sem leso epitelial primria):
Intersticiais ou parenquimatosas (estroma);
Posteriores (Descemet e endotlio);
Podem ser centrais, paracentrais e perifricas.
Quanto forma da leso, podem ser:
Puntiformes (punctatas);
Maculares;
Filamentares;
Dendritiformes (dendrticas);
Geogrficas.

Ceratites superficiais

1. Infecciosas: so, em sua maioria, de origem viral, mais comumen-


te causadas por adenovrus, herpes simples e zoster e, com menos fre-
quncia, pela Clamdia.
Os adenovrus tipos 8 e 9 esto relacionados ao quadro de cerato
conjuntivite epidmica, podendo ocasionar ceratite em 80% dos ca-
sos, iniciando como uma ceratite punctata superficial difusa e desen-
volvendo infiltrado subepitelial ao redor das leses epiteliais, que pode
estender-se para o estroma subjacente. Nos casos em que h baixa da
acuidade visual ou nos casos mais graves, pode-se usar corticoide tpi-
co, mantendo o paciente sob observao. Compressas frias aliviam os
241 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
sintomas. Colrios antibiticos no atuam sobre os vrus, sendo indica-
dos nas ocasies em que haja infeco bacteriana secundria ou como
preveno desta.
Os adenovrus tipos 3 e 7 so responsveis pelo quadro de febre fa
ringoconjuntival que, alm do quadro de ceratoconjuntivite, tem sinto-
mas sistmicos como febre, mal-estar, afeces das vias areas superiores.
O tratamento da ceratite o mesmo indicado para os casos de infeco
por adenovrus tipos 8 e 9. Tratamento sistmico de suporte (analgsi-
cos/antitrmicos). Tanto na ceratoconjuntivite epidmica quanto na fe-
bre faringo-conjuntival os gnglios pr-auriculares podem ser palpveis.
A conjuntivite de incluso do adulto, causada pelos sorotipos D e K
da C. trachomatis, afeta adultos jovens, as leses oculares apresentan-
do-se uma semana aps o ato sexual contaminante. A ceratite predo-
minantemente da metade superior da crnea, podendo ocorrer micro-
pannus e infiltrados marginais.
O tratamento local feito com pomada de tetraciclina quatro vezes
ao dia, por seis semanas.
O tratamento sistmico pode ser feito com tetraciclina (250 mg
quatro X dia, por seis semanas), eritromicina ou doxiciclina (300 mg/
semana, por trs semanas ou 100 mg/dia por uma a duas semanas) ou
azitromicina (1 g, dose nica).
Herpes simples: perto de 90% dos adultos so soropositivos (PCR:
reao em cadeia de polimerase) para o vrus do herpes simples, 20 a
30% desenvolvendo a doena. O vrus pode ser classificado, segundo
caractersticas clnicas e imunolgicas, em dois subtipos:
VHS-1: geralmente responsvel pelas infeces oculares, a pessoa
contamina-se ao relacionar-se com outra que tenha as vesculas
aparentes da infeco herptica ou que seja portador assintom-
242 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
tico. A criana infecta-se, na maioria das vezes, com a saliva do
adulto com herpes simples labial.
VHS-2: a contaminao acontece na relao sexual (herpes geni-
tal). Raramente transmite-se ao olho, geralmente a recm-natos,
na passagem pelo canal do parto. Aps a infeco primria, o vrus
aloja-se em um gnglio sensitivo (gnglio do trigmeo, nos casos
de infeces oculares pelo VHS-1), permanecendo em estado la-
tente. Sade geral deficiente, exposio ao sol, febre, traumatismos
leves, uso de corticoides e imunossupressores podem levar reati-
vao da doena.
A infeco primria dificilmente contrada antes dos seis meses,
verificando-se geralmente entre essa idade e os cinco anos. A prtica de
beijar os olhos das crianas parece explicar elevado nmero dos casos
oculares primrios. Uma criana com conjuntivite folicular aguda ou
pseudomembranosa que teve contato com pais ou parentes portadores
de herpes labial forte indicao de infeco herptica.
Se surgem vesculas palpebrais e/ou leses dendrticas corneais, o
diagnstico certo.
Pode apresentar quadro palpebral (vesculas crostas cura), con
juntival (conjuntivite folicular aguda) ou corneal (ceratite punctata epi-
telial, que pode evoluir para formas dendrticas).
O tratamento da forma primria deve ser feito com pomada antivi-
ral, cinco vezes ao dia, por 21 dias (aciclovir, trifluortimidina, 5-iodo-
-deoxiuridina).
As leses recorrentes corneais podem apresentar-se sob a forma de
lceras dendrticas ou lceras geogrficas. A ceratite disciforme, a
ceratite estromal necrosante (herpes necrosante) e as lceras trficas
(ceratites trficas) so quadros que podem acompanhar as recorrncias.
243 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
A lcera dendrtica tem o formato linear com ramificaes em folha
de samambaia e seu leito corado pela fluorescena ou as margens epi-
teliais, em cujas clulas alojam-se os vrus, por rosa-bengala. O cresci-
mento da lcera dendrtica d origem a uma leso com formato geogr-
fico ou ameboide, principalmente em pacientes que usaram corticoide.
O tratamento est baseado no uso de agentes antivirais e deve ser
mantido por 14 dias, aps o desaparecimento das leses. Se no h res-
posta ao tratamento em sete dias, trocar a medicao.
1. Aciclovir apresentao em pomada (acicloguanosina a 3%) e
comprimidos. mais eficaz que o IDU e o ARA-A e to efetivo
quanto o TFT. Ideal, pela sua baixa toxicidade, para associao
com corticoides no tratamento da ceratite disciforme. Os compri-
midos so usados de 4/4 horas, 400 mg cinco vezes ao dia. A po-
mada, cinco vezes ao dia. Os comprimidos so dispensados com
200, 400 e 800 mg.
2. TFT trifluortimidina: colrio a 1%; 95% de eficcia em lceras
dendrticas, no prazo mdio de duas semanas. Usado de 2/2 horas
ou nove vezes ao dia. Pomada a 1%, usada cinco vezes ao dia.
3. ARA-A arabinosdeo de adenina: pomada a 3%, usada cinco ve-
zes ao dia, com eficcia comparvel do IDU.
4. IDU 5-iodo-deoxiuridina 0,5%: pomada, usada cinco vezes ao
dia, com ndice de cura de 80% das lceras dendrticas. Em gotas,
a 0,1% nove vezes ao dia.
5. Valaciclovir: comprimidos de 500 mg, tomados de 12/12 horas.
6. Fanciclovir: comprimidos de 125 e 500 mg. Em herpes zoster, um
comprimido de 500 mg trs vezes ao dia. Herpes simples orolabial
ou genital, 125 mg na infeco primria, duas vezes ao dia. Em
imunodeprimidos, 500 mg de 12/12 horas. Em pacientes com dis-
funo renal, as doses devem ser ajustadas.

244 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


O debridamento das lceras dendrticas est indicado nos casos re-
sistentes, no uso incorreto da medicao, alergia medicao e no dis-
ponibilidade da medicao.
A ceratite disciforme apresenta-se como um edema do estroma, cir-
cular ou oval, central, com abaulamento da superfcie posterior da cr-
nea. O epitlio pode estar intacto ou com lcera dendrtica sobre a rea
edematosa. Pode haver uvete e glaucoma secundrios. Parece que a causa
da ceratite disciforme uma reao antgeno/anticorpo, o vrus podendo
estar presente nessas leses. O uso de corticoide tpico deve ser acompa-
nhado do uso de antivirais especficos. A cicloplegia est indicada.
Quando h dano membrana basal do epitlio, podem verificar-se
eroses epiteliais recorrentes, das quais no se isola o vrus (lceras
trficas). A medicao antiviral no deve ser usada (txica para o epit-
lio corneal) e uma lente gelatinosa teraputica pode ser adaptada. O uso
de lgrimas artificiais est indicado.
A invaso do estroma pelo vrus e resposta imunolgica subsequente
(reao Ag/Ac) podem levar a quadro de herpes estromal necrosante,
que pode estar circundado por um anel imune (de Wessely). Nas cerati-
tes estromais herpticas, desde que no haja infeco epitelial herptica
ativa, est indicado o uso de corticoide tpico, iniciando-se com deaxa-
metasona 0,1% ou prednisona 1,0%, at oito vezes ao dia, diminuindo-
-se paulatinamente, inclusive utilizando-se dexametasona 0,005% ou
prednisona 0,1%, para a retirada da medicao. Deve-se afastar a pos-
sibilidade de infeces secundrias, utilizando-se, para tanto, culturas e
esfregaos. Deve-se debridar o material necrosado e utilizar-se antivi-
rais, lentes gelatinosas teraputicas e inibidores da colagenase (acetilcis-
tena). Nos casos com uvete associada, recomenda-se usar cicloplgicos
e corticoides associados aos antivirais. Pode ser necessrio transplante
corneal, no sendo rara a recidiva no enxerto.

245 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


Herpes zoster: trata-se de reativao de uma infeco pelo vrus
varicela-zoster, sendo relativamente comum, afetando principalmente
pessoas idosas, mas podendo ser registrada em qualquer idade. O vrus
ficaria em estado latente em um gnglio sensitivo, migrando pelo nervo
at atingir a pele, em casos de reativao. Cerca de 10% dos casos afetam
o ramo oftlmico do trigmeo, desenvolvendo complicaes oculares
em metade dos casos, principalmente quando est afetado o nervo na-
sociliar (sinal de Hutchinson).
As leses da pele so mculo-papulares inicialmente, passando a
pstulas que se ulceram e formam crostas. Nessa fase, o uso precoce de
aciclovir sistmico (800 mg/ cinco X dia/ sete dias) reduz a formao
de vesculas, acelera a cura e diminui a dor. O uso de corticoide sistmi-
co pode diminuir a neuralgia ps-herptica.
As complicaes oculares incluem uma forma de conjuntivite mu-
copurulenta (frequente), episclerite (em 30% dos casos), esclerite (pou-
co frequente), ceratite, que pode assumir a forma punctata superficial
(forma inicial, em 50% dos casos), microdendrtica (na periferia cor-
neal), numular (30% dos casos) ou disciforme (5% dos casos), uvete
anterior e glaucoma.
As complicaes neurolgicas incluem paralisias dos nervos oculo-
motores, neurite ptica, encefalite e hemiplegia contralateral (estas trs
ltimas muito raras). Podem ficar cicatrizes cutneas nas reas atingi-
das, ceratite neurotrfica e neuralgia grave. Leses recorrentes podem
surgir at dez anos aps o episdio inicial, incluindo episclerite e escle-
rite, ceratite, irite e glaucoma.
Ceratite punctata superficial de Thygeson: provavelmente de ori-
gem viral, recorrente, no contagiosa, bilateral, caracterizando-se por
pouca reao conjuntival e ceratite superficial com aglomerados bran-

246 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


cos puntiformes arredondados subepiteliais. Nos casos leves, basta usar
lubrificantes oculares. Nos casos mais graves, pode-se usar corticoide
tpico, o que poder prolongar o curso da doena.
Ceratite neurotrfica: a perda da inervao sensitiva corneal parece
afetar decisivamente a atividade metablica do epitlio corneal, provo-
cando edema e esfoliao das clulas epiteliais. Pode ser causada pela
seco do V par, pelos herpes simples e zoster, diabetes melito, Hansen
e distrofias corneais. A sndrome de Riley-Day congnita (disautono-
mia familiar), a epidermlise bolhosa e a insensibilidade congnita
dor podem levar ao mesmo quadro. Ocorre eroso epitelial puntiforme,
seguida por edema das clulas e sua esfoliao e ulcerao corneal. In-
dicado o uso de lubrificantes oculares e tarsorrafia.
A ceratite por exposio est associada a inadequada funo palpe-
bral, geralmente secundria a paralisia facial, exoftalmo grave ou pro-
cessos cicatriciais da pele da plpebra.
Pode-se detectar eroses epiteliais, ulceraes e perfuraes corne-
ais. Deve-se tratar as causas, se possvel. O uso de lgrimas artificiais e
lentes de contato gelatinosas teraputicas auxilia nos casos leves. Nos ca-
sos mais graves, pode ser necessrio cantorrafia ou tarsorrafia definitiva.
A ceratite actnica (fotoftalmia aguda) caracteriza-se pela leso do
epitlio corneal causada pela radiao ultravioleta absorvida pelo epi-
tlio e que provoca sua descamao. H dor intensa, lacrimejamento,
fotofobia, blefarospasmo, edema palpebral, quemose conjuntival e baixa
da acuidade visual, aps perodo de latncia de cerca de cinco horas,
a partir da exposio aos raios ultravioletas. Frequentemente causada
pelo trabalho com solda eltrica (arco voltico) sem a adequada prote-
o. O tratamento feito com ocluso, cicloplegia, analgsicos e tran-
quilizantes sistmicos.
247 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
LCERAS CORNEAIS

As lceras corneais (Fig. 8) po-


dem ter origem infecciosa, txica,
alrgica ou degenerativa, situando-
-se nas reas central ou perifrica
da crnea. As lceras centrais so
predominantemente infecciosas, en
quanto as perifricas so de nature-
za txica ou alrgica.
As lceras infecciosas (Fig. 9) Figura 8. lcera corneal discoide, em caso de
conjuntivite vernal.
podem ser virais, bacterianas, fn-
gicas ou por Acanthamoeba (em usurios de lentes de contato gelati-
nosas, principalmente). Sendo o epitlio corneal resistente s agresses
bacterianas, geralmente necessrio que haja uma leso epitelial inicial
que permita bactria instalar-se no estroma corneal, que lesado no
s pela agresso bacteriana, como, secundariamente, pelos mecanismos
de defesa (ao dos macrfagos, polimorfonucleares, toxinas liberadas).
O C. diphteriae, a N. gonorrhoeae, a N. meningitidis e a Listeria po-
dem causar infeco corneal diante de epitlio ntegro (no necessitam
de leso epitelial prvia).

A B

Figura 9. Infeces ps-transplante. A = Pneumococo; B = Agente no identificado; C = lcera ps-RK.

248 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


A lcera corneal pode crescer em extenso e em profundidade. A
necrose pode destruir todo o estroma, at atingir a membrana de Des-
cemet, muito resistente s infeces. A presso intraocular empurra a
Descemet para o espao criado pela destruio estromal, provocando
uma hrnia dessa membrana (descemetocele Fig. 10A), que antecede
a perfurao (Fig. 10B).

A B

Figura 10. A = Descemetocele;


B = Perfurao.

Toxinas originadas do stio da lcera atravessam a crnea e penetram


na cmara anterior, provocando a migrao de clulas brancas do san-
gue (quimiotaxia) para o aquoso, originando o hippio, assptico, ao
depositar-se no tero inferior da cmara anterior.
A cicatrizao de uma lcera sempre deixa opacidade corneal de
mais ou de menos densidade (nubcula, mcula e leucoma). Quando
h tecido iriano includo na opacidade, tem-se um leucoma aderente.
A lcera corneal pode evoluir para a cicatrizao, causar a formao de
hippio ou perfurar, dando origem a vrias complicaes (prolapsos de
ris, luxao e extruso do cristalino, sinquias, leucomas aderentes, ca-
taratas, estafilomas, ceratectasias, fstulas, panoftalmias e phtisis bulbi).
No caso de microperfurao corneal, est indicado o uso de lentes de
contato teraputicas e de adesivos teciduais. Os cianoacrilatos tambm
esto indicados nas perfuraes espontneas, nas lceras corneais in-
fectadas, nas feridas de ceratoplastias, nas laceraes traumticas, nas

249 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


fstulas aps suturas. A fibrina (derivado do sangue) promove vedao,
cicatrizao e reepitelizao corneal, sem necessidade de retirada poste-
rior, ao contrrio do cianoacrilato que, se no se solta espontaneamen-
te, deve ser retirado. A cola de fibrina est indicada para vedao de
incises corneoesclerais, ceratoplastias parciais penetrantes, adeso da
retina coroide em casos de descolamento de retina, vedao de lceras
perfuradas e adeso de autoenxertos conjuntivais.
Frente a uma lcera de crnea, impe-se a colheita de material da
base e das margens da leso para exame de esfregaos corados pelo
Gram e por um corante tecidual (Giemsa, acridine orange, Papanico-
lao) e para cultura nos meios de gar-sangue (aerbios: bactrias e fun-
gos), caldo de tioglicolato (aerbios, na superfcie e anaerbios, abaixo
da superfcie), gar-chocolate (Neisseria, Haemophilus sp e Moraxella),
gar-Sabourraud (fungos) e caldo de infuso crebro-corao (fungos
que no crescem em Sabourraud).
lceras bacterianas geralmente associadas a fatores predisponen-
tes, como:
Infeco crnica dos anexos oculares.
Doena corneal prvia (lpus, trauma).
Olho seco.
Uso de lente de contato, especialmente de uso prolongado.
Ceratopatia neurotrfica ou de exposio.
Uso de agentes imunossupressores tpicos ou sistmicos.
H dor, lacrimejamento, fotofobia, hiperemia pericertica e conjun-
tival e baixa da viso.
O aspecto do infiltrado corneal pode variar com o agente etiolgico.
Nas lceras por estafilococo aureus e estreptococo pneumoniae, a lcera
tem aspecto ovalado, colorao branco-amarelada e densamente opaca,
250 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
com o restante da crnea relativamente transparente, podendo haver hi-
ppio. Em infeco por Pseudomonas, a ulcerao irregular, com exsu-
dato mucopurulento denso, progredindo para a perfurao em 48 horas.
O tratamento deve ser iniciado logo aps a colheita de material para
cultura e esfregaos, utilizando-se a associao de antibiticos para
Gram (-) e Gram (+), como gentamicina e cefazolina, sob a forma de
colrios reforados instilados em intervalos curtos (Gentamicina: na
concentrao de 14 mg/mL. Cefazolina: concentrao de 50 mg/mL). O
uso de colrios de quinolonas de quarta gerao, em preparao comer-
cial, tambm efetivo em lceras bacterianas causadas por agentes sen-
sveis a esses antibiticos. As injees subconjuntivais de antibiticos
esto indicadas em casos graves, sendo aplicadas a cada 24 horas (40 mg
de gentamicina, 125 mg de cefazolina). Para Pseudomonas e Gram (-),
pode-se usar a tobramicina; para Gram (+), bacitracina tpica e oxaci-
lina subconjuntival. O uso de midriticos e cicloplgicos est indicado,
para evitar sinquias e para reduzir a dor do espasmo ciliar. O uso de
corticoides controvertido.
lceras micticas associam-
-se frequentemente a traumas com
vegetais e as infeces mais viru-
lentas acometem pessoas aparen-
temente sem baixa de resistncia.
Infeces por agentes menos viru-
lentos, como a Candida albicans,
ocorrem, prefencialmente, em pes
soas com deficincias imunolgi-
Figura 10a. lcera fngica.
cas (Fig. 10a). O uso extensivo de
corticoides parece estar relacionado com o aumento do nmero de casos
251 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
de infeces micticas. O eritema multiforme, a sndrome de Sjgren, o
diabetes melito, o alcoolismo e a hipovitaminose A, por diminurem as
resistncias sistmicas, podem propiciar as infeces micticas.
Os fungos que podem estar envolvidos nas infeces corneais so
divididos em:

Filamentosos (formam uma massa emaranhada no meio de cultu-


ra Miclios)
Septados (Fusarium, Acremonium, Aspergillus, Cladosporium,
Penicillium, Paecilomyces).
No septados (Mucor, Rhizopus, Absidia).
Leveduras (crescem como organismos unicelulares, podendo de-
senvolver pseudo-hifas e brotos): Candida albicans, Cryptococus,
Rhodotorula.
Fungos difsicos (duas fases: levedura, nos tecidos; e miclios, nas
culturas): Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma e Sporotrix.

As lceras por Aspergillus (fungo filamentoso) apresentam-se como


uma leso branco-acinzentada com bordas indistintas e projees digi-
tiformes para o estroma circundante. Geralmente precedidas por trau-
ma vegetal, em meio rural. Aquelas causadas por Candida tm aspecto
branco-amarelado, associando-se a infiltrado semelhante ao da lcera
bacteriana. A leso mictica principal pode estar rodeada por micro-
abscessos, havendo o risco de a infeco propagar-se para as cmaras
anterior e posterior (Fusarium: agente etiolgico mais frequente em
nosso meio), ocasionando glaucoma grave. H hiperemia conjuntival e
a reao de cmara anterior pode ser intensa. Deve-se colher material
das bordas e do fundo da lcera e cor-lo por Gram e um corante teci-
252 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
dual, preferencialmente pela tcnica de Gomori (metenamina de prata),
e semear o material em meio adequado (gar-sangue, Sabourraud, caldo
de infuso com corao de vaca).

Sensibilidade dos fungos s drogas:


Candida: flucitosina, anfotericina B, pimaricina (natamicina: 50
mg/mL tpico, de 2/2 horas).
Aspergillus: anfotericina B, pimaricina.
Fusarium: anfotericina B (regularmente eficaz), pimaricina.

As lceras por Acanthamoeba afetam, principalmente, usurios de


lentes de contato gelatinosas que utilizam soro fisiolgico preparado em
casa e/ou que tenham pouco cuidado na manipulao e armazenagem
das lentes. Caracteriza-se por leso recorrente do epitlio da crnea e
infiltrado profundo crnico, paracentral. A dor aguda e desproporcio-
nal inflamao aparente. Pode ocorrer hipoestesia corneal. Culturas
negativas para bactrias, fungos e vrus e a falha da teraputica usual
devem fazer pensar em lcera por Acanthamoeba. O diagnstico de-
terminado pela colorao do esfregao por branco-calcoflor.
Tratamento: Isotionato de propamidine a 1%, colrio e pomada (Bro-
lene encontrado na Inglaterra), colrio de biguanidina a 0,01 ou 0,02%
(farmcia de manipulao), neomicina fortificada colrio (20 mg/mL).
Por via oral: cetaconazol (nizoral 400 mg/dia), miconazol ou itracona-
zol. O tratamento ineficaz, aps atingida a esclera. Pode ser necessrio
o transplante corneal. Prognstico reservado.
A ceratoconjuntivite lmbica superior afeta predominantemente
mulheres, podendo estar associada disfuno tireoidiana. O paciente
queixa-se de ardor, sensao de corpo estranho, queimao, fotobia e
253 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
apresenta secreo mucoide, hiperemia da conjuntiva bulbar superior,
papilas abundantes no tarso superior e perilmbicas, ceratite punctata e
filamentos no tero superior da crnea. Olho seco em aproximadamen-
te 25% dos casos. No h consenso sobre o tratamento, podendo-se usar
lubrificantes oculares, acetilcistena 5% nos casos com filamentos, cau-
terizao da conjuntiva bulbar superior, corticoide tpico, tratamento
da disfuno tireoidiana, uso de lentes de contato hidroflicas.
Entre as ulceraes perifricas da crnea incluem-se o dellen, a l
cera marginal (catarral) e a lcera de Mooren. O dellen um adelgaa-
mento perifrico corneal, secundrio a alteraes da pelcula lacrimal,
que ocasiona desidratao localizada do estroma. Pode ser causado por
elevaes prximas do limbo, cirurgia, quemose, senilidade. O trata-
mento visa a eliminar a causa e melhorar a hidratao com o uso de
oclusivos e lubrificantes oculares.
A lcera marginal (catarral) causada por hipersensibilidade a exo-
toxinas estafiloccicas. Provoca fotofobia, lacrimejamento, hiperemia e
irritao ocular. O tratamento feito com o uso de corticoides tpicos.
Se h blefarite associada, esta deve ser tratada.
A lcera de Mooren um tipo de leso perifrica rara, que avana
para o centro da crnea, escavando o epitlio e as lamelas superficiais,
formando uma borda sobrelevada medida que progride. Provoca dor
intensa, fotofobia, lacrimejamento e baixa da acuidade visual. Raramen-
te perfura. No jovem, mais comum o tipo progressivo. No tratamento,
usa-se corticoide tpico, peritomia (remoo da conjuntiva paralela
lcera, a 3 mm do limbo) e imunossupressores.
A degenerao marginal de Terrien um adelgaamento perifrico
da crnea, geralmente bilateral, afetando principalmente homens aps
os 40 anos. Opacidades finas do estroma perifrico marcam o incio de
um afinamento lento, formando uma goteira vascularizada sobre a qual
254 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
o epitlio permanece intacto. Comeando na parte superior da crnea,
estende-se circunferencialmente. A acuidade visual est afetada pelo as-
tigmatismo secundrio. H o risco de perfurao e o tratamento o
enxerto corneal.
A crnea pode estar envolvida em doenas sistmicas como a acne
roscea (vascularizao perifrica, adelgaamento perifrico, ceratite
epitelial punctata; tratada com corticoide tpico e tetraciclina sistmica,
250 mg quatro X dia por um ms e 250 mg/dia por seis meses), artrite
reumatoide (ceratite esclerosante, adelgaamento perifrico/crnea em
lente de contato, ceratlise), lpus eritematoso, poliarterite nodosa,
granulomatose de Wegener.
Melting corneal: colagenlise
do estroma em crneas com defei-
tos epiteliais prvios, atuando, em
sua gnese, mediadores imunol-
gicos e outros fatores como a ao
das colagenases e das clulas infla-
matrias e alteraes das clulas
lmbicas (Fig. 10b).
Est associado a infeces, rea-
Figura 10b. Melting corneal.
es inflamatrias, causas trficas e
nutricionais. Pode ocorrer aps cirurgias, principalmente aquelas em
que foram usados antimitticos (5-fluoruracil e mitomicina C) ou irra-
diao (betaterapia em ptergios, p. ex.). Tambm aps cirurgias refra-
tivas, ceratoplastias, vitrectomias, introflexo escleral, facectomias e ci-
rurgias sobre os msculos extraoculares. So condies predisponentes
as infeces por herpes zoster, a acne roscea, doena de Lyell, pnfigo
foliceo, ictiose, molusco contagioso, deficincias vitamnicas (A, B2),

255 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


doenas do colgeno (artrite reumatoide, Sjgren), tuberculose, Han-
sen, gota, sarcoidose, Hodgkin, Stevens-Johnson, tracoma, conjuntivi-
te vernal, dellen, granulomatose de Wegener, uso de anti-inflamatrios
no esteroidais (AINEs) e de corticoides.
Em casos iniciais, apenas com defeito epitelial, deve-se usar lubri-
ficantes oculares sem conservantes. Em melting sem perfurao, reco-
brimentos conjuntivais e tarsorrafias. Nos episdios com afinamento
corneal, est indicado o uso de adesivos teciduais (cianoacrilato), assim
como em perfuraes menores que 1,5 mm. Pequenas perfuraes po-
dem ser conduzidas com o uso de lentes de contato teraputicas. Perfu-
raes maiores exigem patch corneal ou escleral, associados a recobri-
mento conjuntival. Podem ser necessrias ceratoplastias lamelares ou
penetrantes, lembrando que um transplante penetrante uma aborda-
gem mais agressiva, mas, s vezes, necessria. O uso de inibidores das
colagenases (acetilcistena 10 a 20%, quatro a seis vezes ao dia) , muitas
vezes, desapontador. Os corticoides tpicos podem piorar o processo.
Nos processos inflamatrios graves e em alguns casos ps-operatrios,
pode-se usar imunossupressores, com cuidado. Est indicado o uso de
colrios cicloplgicos e de antibioticoterapia sistmica (doxiciclina 100
mg, duas vezes ao dia).
Na degenerao hepatolenticular de Wilson devido deficincia
de alfa-2-globulina ceruloplasmina, que leva deposio de cobre em
vrios tecidos e ocasiona a formao, na crnea, do anel de Kayser
-Fleischer, encontrado na periferia profunda, junto membrana de
Descemet, pode ocorrer, tambm, catarata em girassol de tonalidade
esverdeada (Fig. 11).
Na mucopolissacaridose h infiltrao do estroma corneal com
turvao presente no momento do parto, que deve ser diferenciado do
256 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
Figura 11. Anel de Kayser-Fleischer e catarata em girassol (setas).

edema do glaucoma congnito e dos tocotraumatismos. A afeco cor-


neal mais frequente nas mucopolissacaridoses de Hurler e de Scheie e
menos nas de Mrquio e Maroteaux-Lamy.
Depsitos de cristais na crnea so encontrados na crisose (depsi-
tos de ouro em pacientes submetidos a tratamento com sais do metal),
cistinose (depsitos de cistena na crnea Figura 12, conjuntiva e re-
tina), no mieloma mltiplo, macroglobulinemia de Waldenstron e no
linfoma. Outros depsitos corneais podem ser encontrados em pacien-
tes tratados com amiodarona, cloroquina, indometacina, clorpromazi-
na, meperidina e outros.

Figura 12. Depsitos de


cistena corneais, em
caso de cistinose.

257 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


DEGENERAES E DISTROFIAS CORNEAIS

As degeneraes so alteraes corneais relacionadas a um processo


patognico especfico, uni ou bilaterais, sem carter familiar. As distro
fias apresentam alteraes especficas, bilaterais e padro gentico. Ge-
ralmente, no apresentam neovascularizao.

Degeneraes:
Amilidea
Ceratopatia em faixa
Esferoidal
De Salzmann
Marginal de Terrien
Lipdica

Amilidea encontrada na crnea e conjuntiva, associada a doenas


oculares crnicas (tracoma, ceratite intersticial, uvete, glaucoma, crera-
tocone, Hansen). Apresenta-se como uma ou vrias massas de cor sal-
mo ou branco-amarelada, translcidas e carnosas, s vezes associada
neovascularizao corneal. Depsitos amiloides podem ser encontra-
dos na crnea, nas distrofias reticular e gelatinosa.
Ceratopatia em faixa caracterizada pela deposio de hidroxiapati-
ta e carbonato de clcio na membrana de Bowmann, membrana basal do
epitlio e camadas superficiais do estroma, secundria ao de drogas,
doenas inflamatrias oculares e doenas sistmicas que cursem com
hipercalcemia. Observada com mais frequncia na regio da fenda pal-
pebral. Os depsitos calcreos podem ser eliminados usando-se EDTA
(soluo 1,7% de EDTA dissdico neutro a 0,05 M), em uma esponja de
258 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
celulose mantida sobre a crnea previamente anestesiada e j retirado o
epitlio. As placas de clcio devero ser suavemente raspadas com lmi-
na de bistur 15, mantendo-se ocluso do olho at a reepitelizao.
Soluo de EDTA: diluir 20 mL da soluo de EDTA contendo 150
mg/mL em 175 mL de gua destilada.
Esferoidal surge caracteristicamente em homens que trabalham
ao ar livre, apresentando-se como gros arredondados de cor marron-
-amarelada no estroma anterior da rea interpalpebral da crnea, pro-
vavelmente devido aos efeitos da irradiao actnica crnica, mormente
a radiao ultravioleta. Pode apresentar-se como leses localizadas ou
como grandes ndulos e opacidade corneal.
Salzmann associa-se doena prvia de longa durao, como o
tracoma, caracterizando-se pela presena de ndulos subepiteliais ele-
vados, branco-azulados ou branco-amarelados, geralmente localizados
ao redor da rea pupilar. Quando causam baixa da acuidade visual, pode
ser necessrio transplante penetrante corneal.
Marginal de Terrien ver anterior.
Lipdica depsitos lipdicos corneais podem aparecer de forma
primria ou secundria. A forma secundria mais frequente, encon-
trando-se em crneas com sofrimento crnico, aps traumatismos, l-
ceras corneais, ceratites por herpes zoster, caracterizando-se por densa
opacidade, amarelada, podendo-se encontrar cristais policromticos
nas bordas da leso. A forma primria muito rara.
Distrofias corneais manifestam-se geralmente na segunda dcada,
sendo bilaterais e com carter hereditrio. Mais raramente, podem estar
presentes desde o nascimento.

259 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


Dividem-se em:

Distrofias anteriores (afetando o epitlio e a membrana de Bow-


mann).
Distrofias estromais;
Distrofias posteriores (afetando o endotlio e a Descemet);
Distrofias ectsicas:
Ceratocone;
Ceratocone posterior;
Ceratoglobo;
Degenerao marginal pelcida.
Distrofias anteriores:
a) Afetando o epitlio e a membrana basal
Eroso epitelial recorrente
Meesman
Cogan
b) Afetando a membrana de Bowmann
Reis-Bcklers
Grayson-Wilbrandt (distrofia da membrana anterior)
Distrofia em mosaico
Ceratopatia em faixa calcrea hereditria
Distrofias do estroma:
Granular (Grenouw I)
Macular (Grenouw II)
Reticular (Bibber-Haab-Dimmer)
Schneyder (Distrofia cristalina central)
Distrofias posteriores:
Cornea guttata.
Endoepitelial de Fuchs.
Polimorfa posterior.

260 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


Distrofias anteriores
Eroso epitelial recorrente: na maioria das vezes secundria a uma
abraso corneal causada por unha ou papel e determinada por deficien-
te adeso entre as clulas basais do epitlio e a membrana basal, prova-
velmente por alteraes nos hemidesmossomas.
O paciente refere dor, lacrimejamento, fotofobia e borramento da
viso ao despertar ou nas primeiras horas da manh (as plpebras cer-
radas afetam a hidratao corneal e, secundariamente, a aderncia epi-
telial), em episdios repetidos. O tratamento, nos casos leves, feito
com a instilao de lgrimas artificiais. Nos casos mais graves, o epit-
lio despreendido deve ser removido e o olho ocludo at a regenerao
total, aps a qual utilizar-se-o agentes hiperosmticos (unguento de
NaCl a 5%) trs vezes ao dia, pelo perodo de quatro a seis meses. A
aplicao de laser, assim como a realizao de micropunturas no leito
desepitelizado, parece melhorar a adeso do epitlio membrana basal.
O uso de colrio cicloplgico alivia a dor nos casos agudos e os colrios
antibiticos minimizam o risco de infeco. Lentes de contato gelati-
nosas podem ser usadas, mantendo-as por um a dois meses, sob estrito
controle do oftalmologista, antes de retir-las para limpeza. Seu uso ser
continuado por seis meses, pelo menos.
Distrofia de Meesmann: caracteriza-se por vesculas epiteliais, pre-
sentes desde etapas iniciais da vida (seis meses), que se estendem at o
limbo, sendo mais numerosas na fenda interpalpebral. A rotura dos mi-
crocistos pode causar dor, fotofobia e lacrimejamento. Em geral, no ne-
cessita de tratamento. Na ceratoplastia lamelar ou penetrante, os cistos
podem novamente desenvolver-se. Uma ceratectomia superficial pode
ser de algum benefcio.
Distrofia de Cogan: aspecto varivel, em mapa, impresso digital e
261 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
manchas, afetando o epitlio de pessoas adultas entre os 40 e 70 anos,
com discreta preferncia para o sexo feminino. Pode originar eroses
epiteliais recorrentes. O tratamento consiste na remoo do epitlio,
principalmente nos pacientes com eroso epitelial recorrente. O uso de
lentes de contato gelatinosas pode ser de utilidade.
Distrofia de Reis-Bcklers: incio precoce afetando a Bowmann e
podendo ser identificada na primeira infncia (cinco anos). Caracte-
riza-se por eroses recorrentes com fotofobia, lacrimejamento, dor e
sensao de corpo estranho. A crnea torna-se opaca progressivamen-
te, apresentando aspecto de colmeia, verificando-se deteriorao visual
durante a segunda dcada. As eroses epiteliais so tratadas como j
indicado. As leses podem recidivar sobre os enxertos lamelares ou pe-
netrantes, podendo ser de certa ajuda uma ceratectomia superficial.
Distrofia da membrana anterior (Grayson-Wilbrandt): a crnea
mostra opacidades com aspecto macular branco-acinzentado na altu-
ra da Bowmann, que variam de tamanho, sendo transparente a crnea
entre elas. Inicia-se em torno dos dez anos de idade e a acuidade visual
pode chegar a 20/200, devido superfcie epitelial irregular. As leses
tendem a recidivar, aps ceratoplastia.
Distrofia em mosaico: caracteriza-se por opacidades poligonais ante-
riores, manifestando-se na idade adulta e, geralmente, no afetando a viso.
Ceratopatia em faixa hereditria: manifesta-se na idade adulta,
como depsitos calcrios na membrana basal e na Bowmann, podendo
reduzir a acuidade visual. Carter hereditrio dominante.

Distrofias do estroma
Granular (Grenouw I): inicia-se precocemente, com opacidades
pequenas (depsitos hialinos) bem delimitadas na rea axial da crnea,
262 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
bilateralmente. O estroma entre as opacidades permanece claro at as fa-
ses finais. Com o passar do tempo, as opacidades aumentam em nmero
e tamanho, podendo estender-se s camadas mais profundas do estroma,
no chegando periferia corneal. O epitlio mostra alguma irregularida-
de, apesar de no haver evidncia histolgica de estar comprometido. O
tratamento a ceratoplastia penetrante, nos casos em que a viso esteja
bastante comprometida. Pode haver recidiva sobre o enxerto.
Macular (Grenouw II): incio muito precoce (primeiro ano de
vida). Surge como uma opacidade difusa corneal superficial na regio
axial, estendendo-se rapidamente para a periferia. A opacidade atinge as
camadas mais profundas do estroma e, lmpada-de-fenda, tem o as-
pecto de opacidades densas interligadas por um vu opaco (o estroma,
entre as opacidades, encontra-se afetado). As opacidades seriam devi-
das ao acmulo de mucopolissacardeos. O tratamento a ceratoplastia
penetrante, que possibilita bons resultados (muito raramente recidiva).
Herana autossmica recessiva.
Reticular (Biber-Haab-Dim
mer): incio precoce, as primeiras
opacidades surgindo no estroma
superficial e na Bowmann, na re-
gio axial, apresentando-se como
pontos e linhas finas e irregulares,
de duplo contorno, que se entre-
cruzam e ramificam (Fig. 13). H
Figura 13. Distrofia reticular (Haab-Dimmer).
significativa baixa da acuidade vi-
sual e as leses afetam, nos estgios mais avanados, todas as camadas
do estroma. O epitlio envolvido, tornando-se irregular. Os depsitos
na crnea so constitudos de substncia amiloide, podendo surgir na
263 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
amiloidose primria ou secundria. A ceratoplastia penetrante o tra
tamento de escolha, podendo recidivar sobre o enxerto.
Distrofia cristalina central (Schnyder): caracteriza-se pela existn-
cia de cristais policromticos em forma de agulha, que se agrupam em
opacidades arredondadas ou ovais no centro das crneas, no estroma
anterior. O epitlio no afetado. Algumas vezes o estroma pode per-
der transparncia. Os cristais so de colesterol, apesar da colesterolemia
ser frequentemente normal. A viso raramente afetada, o que torna o
tratamento desnecessrio. O enxerto penetrante s indicado quando a
acuidade visual est comprometida. Outras doenas podem causar de-
psitos de cristais nas crneas (ver anterior).

Distrofias posteriores
Crnea guttata: notam-se, lmpada-de-fenda, verrugas endote-
liais, que so excrescncias da membrana de Descemet, em pessoas de
idade mdia ou alm, produzidas anormalmente pelas clulas endote-
liais. Essas leses localizam-se na regio central e axial da crnea e as
clulas endoteliais ao seu redor sofrem degenerao. Em pessoas mais
jovens as leses guttatas, conhecidas como corpos de Hassal-Henle,
esto situadas na periferia da crnea.
Distrofia endotelial (endoepitelial) de Fuchs: afeta pessoas entre a
terceira e a sexta dcadas, sendo progressiva e levando a edema corne-
al secundrio degenerao endotelial. H aumento da espessura da
Descemet, com verrucosidades e degenerao progressiva do endotlio,
que perde sua capacidade de atuar como bomba para manter a detur-
gescncia corneal (desidratao relativa da crnea). O edema epitelial,
discreto de incio, evolui para verdadeiras bolhas epiteliais, que podem
romper-se causando dor e sensao de corpo estranho. A acuidade vi-
sual reduz-se, devido opacidade corneal e s irregularidades epiteliais.

264 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


A viso pior pela manh, antes que a evaporao das lgrimas melhore
as condies do epitlio.
Nas fases iniciais, o uso de agentes hiperosmticos (NaCl a 5% ou
glicerol a 10%) diminui o edema, melhorando a viso. O uso de secador
de cabelo, a cerca de 40 cm do rosto, trs vezes ao dia, pode ajudar a
diminuir o edema. As lentes de contato gelatinosas melhoram os sinto-
mas originados pela formao de bolhas, aliviando a dor. O transplante
penetrante est indicado, nos casos com olho nico, quando a acuidade
visual atinge 20/200 ou pior. Se o paciente possui ambos os olhos com
acuidade visual de 20/80, faz-se o transplante em um dos olhos.
Distrofia polimorfa posterior: as leses encontram-se na Descemet,
sendo do tipo nodular ou vesicular, rodeadas por um halo acinzentado.
A acuidade visual normal na maioria dos casos, mas pode estar dimi-
nuda na vigncia de edema corneal em que as leses esto concentradas
no eixo visual. Nem sempre necessrio tratamento. Se o edema corneal
discreto, utilizam-se substncias hipertnicas. A indicao de cerato-
plastia excepcional.

Distrofias ectsicas
Entre estas, o ceratocone, o ce-
ratoglobo e o ceratocone posterior,
j mencionados.
Degenerao marginal pelci
da: a crnea tem adelgaamento, ge-
ralmente inferior, com abaulamento
do tecido acima da rea afetada, em
pessoas entre 20 e 40 anos, bilateral-
mente (Fig. 13a). Muito rara. Figura 13a. Ceratectasia (seta).

265 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


ALTERAES INVOLUTIVAS

A crnea, no envelhecimento, apresenta algumas alteraes como


aumento da visibilidade dos nervos, aplanamento do meridiano verti-
cal, adelgaamento (principalmente perifrico), diminuio do brilho
e da transparncia. O arco senil (gerontoxon) causado pelo depsito
de colesterol, triglicrides e fosfolpides no estroma corneal, havendo
uma rea translcida entre o limbo e o incio do arco (Fig. 14). Pode
estar associado hipercolesterolemia, o que no a regra. Parece haver
predisposio gentica ao seu aparecimento, embora no se note padro
hereditrio caracterstico.
A crnea farinata caracterizada por depsitos finos e acinzentados
no estroma corneal profundo, semelhante farinha. Apesar de serem
mais numerosos na rea central e bilaterais, no interferem na viso.
Olhos em sofrimento crnico podem desenvolver degenerao gor
durosa e calcrea corneal (Fig. 15).

Figura 14. Arco senil. Figura 15. Degenerao gordurosa e calcrea.

266 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


CIRURGIAS SOBRE A CRNEA

1. Suturas: devem ser realizadas sob microscpio, com fio inabsorv-


vel (mononylon ou prolene 10-0/11-0), em pontos separados ou cont-
nuos, que no devem transfixar toda a espessura corneal.
2. Transplantes: os transplantes corneais (Fig. 16) podem ser pene
trantes (de espessura total) ou lamelares (de espessura parcial). Os
transplantes lamelares, por sua vez, podem ser anteriores ou profundos
(Descemet e endotlio).

1 2

A B

Figura 16. 1 e 2 = Obteno do enxerto com o uso do punch; A e B = Trepanao do doador.

267 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


C D

Figura 16 (continuao). C e D = Posicionamento e sutura do boto doador;

E F

Figura 16 (continuao). E e F = Enxerto suturado e aspecto final.

Os enxertos penetrantes tm indicao:


a) tica com objetivo de melhorar a acuidade visual (p. ex.: nas
opacidades corneais);
b) Tectnica com o objetivo de restaurar ou conservar a anatomia
corneal (p. ex.: nas descemetoceles);
c) Teraputica com o objetivo de eliminar tecido corneal infectado
ou necrtico (p. ex.: nas lceras que no respondem ao tratamento);
268 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
d) Esttica com a finalidade de melhorar o aspecto do olho.
Os enxertos lamelares tm indicao:
a) Nas opacidades do tero anterior da crnea.
b) Nos afinamentos e infiltraes perifricas (Terrien, ptergio recidi-
vado).
c) Adelgaamentos localizados e descemetoceles.
d) Nas descompensaes endoteliais/ ceratopatia bolhosa pseudof-
cica e distrofia de Fuchs (lamelar profundo).
e) Em ceratocones iniciais, aps ablao de 200 micra superficiais da
crnea, com tcnica utilizada em PTK e aplicando lamela corneal
de 350 a 400 micra.
Como complicaes dos transplantes corneais tm-se as hipotala-
mias e atalamias (Seidel positivo, efuso uveal, descolamento do cor-
po ciliar), bloqueio pupilar, vazamentos (pela inciso ou pelas suturas),
deiscncias de sutura, abscessos nas suturas, glaucoma, defeitos epite-
liais persistentes (deficincia lmbica, olho seco, uso de certas medica-
es, crneas doadas h mais de cinco dias). A rejeio endotelial a
principal causa de falncia dos transplantes; 74% tm sobrevida de cin-
co anos e 60% de dez anos (Fig. 17).

A B C

Figura 17. A = Falncia primria; B = Deiscncia de sutura; C = Defeito epitelial persistente.

269 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


O processo de rejeio compreende trs fases:
a) Brao aferente: o antgeno do tecido doado libertado, reconheci-
do e transportado aos linfonodos.
b) Estgio central: os antgenos so processados, gerando uma res-
posta celular imune.
c) Brao eferente: o enxerto atacado por meio de reaes celulares e
humorais.
O paciente queixa-se de fotobia, dor e embaamento visual, exibindo
hiperemia ocular, injeo pericertica, flare e clulas, Po elevada, infil-
trados subepiteliais, precipitados certicos, linha de Khodadoust e ede-
ma estromal.
O tratamento da rejeio feito com o uso de corticoide tpico (ace-
tato de prednisolona 1%), inicialmente de hora em hora, diminuindo-se
gradativamente; corticoide sistmico (pulsoterapia nos casos de rejeio
endotelial grave); corticoide subconjuntival.
Nos casos de mltiplas falncias por rejeio, deficincia lmbica, do-
enas cicatrizantes da superfcie ocular, pode-se utilizar as ceratoprte
ses. O modelo mais utilizado o Boston Tipo 1.
Em casos de graves queimaduras qumicas, esclerocrnea, leucomas
totais, ceratoglobo e infeces corneoesclerais graves, pode-se realizar
transplante de 16 mm (Riquelme, J. L. Fig. 17a).

Figura 17a Transplante de 16 mm (cortesia: Dr. Leizer Valado).

270 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


3. Cirurgias refrativas: as ametropias podem ser corrigidas por v-
rias modalidades de cirurgias praticadas sobre a crnea.
a) Ceratotomia radial: visa, por meio de incises radiais, aplanar a
zona ptica central da crnea, corrigindo a miopia. Quanto menor
a zona ptica e quanto maior o nmero de incises e sua profun-
didade, melhor a correo obtida. Com as quatro incises iniciais
conseguem-se aproximadamente 75% do efeito corretor alcanado
com oito incises. Praticamente abandonada.
b) Ceratotomia astigmtica: as incises transversais, retas ou arquea-
das, so realizadas no meridiano mais curvo da crnea, aplanando-o.
c) Ceratomileuse: usada na correo da miopia e da hipermetropia.
removida uma lamela corneal superficial que moldada, sob
congelamento, numa frma determinada pela ametropia que se
deseja corrigir e recolocada no leito do qual foi retirada. O lasik
substituiu, com vantagens, esta tcnica.
d) Epiceratofacia: foi utilizada na correo da miopia, hipermetropia
e ceratocone. Uma lentcula corneal doada suturada sobre a cr-
nea previamente desepitelizada do receptor, aps ser encaixada em
ceratotomia ou ceratectomia anular superficial perifrica. O nico
fornecedor das lentculas utilizadas nesta tcnica no mais as dis-
ponibiliza.
e) Ceratofacia: consiste na introduo de lentcula de material sint-
tico no estroma do receptor.
f) Anel intraestromal: objetiva corrigir a ametropia pela introduo
de um anel no tero anterior do estroma corneal (Fig. 17b). Quan-
to menor o dimetro do anel, quanto maior sua espessura e quanto
mais superficial o implante, melhor ser a correo obtida (mio-
pia). Atualmente, esta tcnica tem indicao preferencial nos casos
271 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
de ceratocone, inclusive com
a implantao de apenas um
segmento.
g) Termoceratoplastia: tcnica
desenvolvida por Fyodorov,
que consiste na aplicao de
calor na periferia da crnea
com consequente aumento
da curvatura central, corri-
gindo a hipermetropia. Tc- Figura 17b. Anel de Ferrara.
nica em desuso (expressiva
regresso do efeito corretor inicial).
h) Ceratoplastia condutiva intraestromal: aplicao de ondas de
alta frequncia no estroma corneal, atravs de uma sonda mono-
polar, que determina o encolhimento das fibras colgenas, sem
determinar danos irreversveis crnea. Utilizada na correo da
miopia e hipermetropia. O holmium laser pode ser usado de forma
semelhante, na correo da hipermetropia.
i) Excimer laser (PRK, lasik, lasek, epi-lasik, PTK): a fotoablao
com o excimer laser pode ser usada para a correo da miopia,
hipermetropia e astigmatismos com preciso aprecivel, alm de
retirar opacidades superficiais da crnea (PTK). No isenta de
riscos, sendo altos os custos envolvidos. A introduo do exame
baseado em frentes de onda (wave-front) permite a correo de
aberraes de alta ordem, melhorando o resultado cirrgico. No
lasik a confeco do flap corneal pode ser realizada com o micro-
certomo ou com o femtosecond laser, que estabelece um plano de
clivagem intraestromal de profundidade ajustvel, evitando com-
272 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
plicaes como a perfurao central do flap (boton hole), flap sem
pedculo e flap incompleto. O uso da mitomicina C tpica, nos
casos submetidos PRK (Mit C 0,02% para miopias acima de -6,00
e 0,002% para miopias menores), pode melhorar os resultados, sua
indicao sendo melhor nos casos ps-transplante penetrante.
j) Ceratotomia hexagonal: idealizada para correo da hipermetro-
pia e abandonada. Quanto menor o permetro do hexgono, mais
forte o efeito alcanado.

CORPOS ESTRANHOS, ABRASES E QUEIMADURAS

1) Corpos estranhos
Podem estar localizados superficial ou profundamente, na perife-
ria ou na rea central da crnea (Fig. 18). Corpos estranhos metlicos,
fragmentos de vidro, material vegetal e poeiras encontram-se mais co-
mumente envolvidos. Corpos estranhos superficiais so removidos sob
anestesia tpica e com o auxlio de uma esptula ou agulha descartvel.
Corpos estranhos mltiplos e numerosos, situados no epitlio, podem
ser retirados removendo-se o epitlio com um cotonete embebido em

Figura 18. Corpos


estranhos corneais
(setas).

273 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


lcool ou ter. Nos casos em que o corpo estranho de ferro, forma-se
um anel de ferrugem, que tambm deve ser removido. Corpos estra-
nhos inertes, como o vidro, se intraestromais, muitas vezes podem ser
deixados intocados.
Corpos estranhos profundos, ao serem retirados, podem provocar
perda de humor aquoso e colabamento da cmara anterior.
Aps a remoo do corpo estranho, aplicam-se gotas de midritico/
cicloplgico, ocluindo o olho com pomada oftlmica por tempo vari-
vel, geralmente 24 a 48 horas. A pomada deve ser evitada em casos de
feridas penetrantes.

2) Abrases
As abrases (Fig. 19) so per-
das parciais ou totais do epitlio
corneal (trauma, lentes de conta-
to, etc.). Verificam-se dor intensa,
lacrimejamento, fotofobia e blefa-
roespasmo. A rea desepitelizada
cora-se pela fluorescena. Frente
abraso corneal, deve-se pesqui-
sar a existncia de corpo estranho
sob a plpebra superior. O olho Figura 19. Abraso corneal (seta).
deve ser cicloplegiado e ocludo com pomada oftlmica antibitica por
perodo varivel, geralmente de 24 a 48 horas. Colrios antibiticos esto
indicados por quatro dias aps a remoo do curativo, visando evitar a
ocorrncia de infeces. Nas abrases ocasionadas por lentes de contato,
principalmente gelatinosas, deve sempre ser lembrada a possibilidade de
infeco associada.

274 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


3) Queimaduras
As queimaduras corneais podem ser de natureza qumica, trmica,
eltrica e por radiao.
As queimaduras qumicas so comumente causadas por cidos ou
bases (lcalis), sendo mais graves as ocasionadas pelos lcalis (cal, soda
custica, amnia), pois estas substncias penetram mais rpida e facil-
mente atravs da crnea e da cmara anterior.

Classificao de HUGHES para queimaduras qumicas


Queimadura Aspecto da crnea Isquemia limbar
Grau I Sem opacidade Ausente
Grau II Opacidade com ris visvel < 1/3
Grau III Detalhes irianos obscurecidos 1/3 a 1/2
Grau IV Opacidade importante > 1/2

Classificao de THOFTS
Grau Prognstico Achados
I Bom Leso epitelial/ Sem isquemia
II Bom Opacidade discreta/ ris visvel
Isquemia de 1/3 do limbo
III Reservado Desepitalizao total/ ris pouco visvel
Isquemia de 1/3 a 1/2 do limbo
IV Ruim Crnea opaca/ Isquemia > 1/2 do limbo

O tratamento inicial consiste na irrigao abundante e imediata com


gua no olho afetado, para remoo do agente causal. Anestsico tpico,
aliviando a dor, permite irrigao mais fcil e a remoo de resduos da
superfcie ocular e dos fundos-de-saco. A irrigao deve ser mantida at
que o pH conjuntival esteja prximo do normal (entre 7,3 e 7,7).

275 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


Midriticos/cicloplgicos e pomadas antibiticas so usados. Para
dor, indicam-se analgsicos. Caso haja aumento da presso ocular,
usam-se inibidores de anidrase carbnica oral. Esteroides tpicos po-
dem ser empregados nas queimaduras qumicas, durante os sete a 10
primeiros dias, evitando-se seu uso aps esse perodo (se necessrio,
usar corticoide sistmico). A tetraciclina, por seu efeito quelante, auxilia
no combate liquefao corneal. Lentes de contato gelatinosas e anti-
biticos tpicos, vitamina C oral (2 g quatro vezes ao dia) e o citrato ou
ascorbato de sdio colrios a 10% esto indicados nas queimaduras por
lcalis. Galardin, inibidor da colagenase, parece atuar bem nas queima-
duras por lcali.
Em longo prazo podem ser necessrios transplantes conjuntivais, de
limbo, ceratoplastias penetrantes e o uso de membrana amnitica. Epi-
tlio de mucosa oral, cultivado em laboratrio, pode ser usado para a
reconstituio da superfcie ocular.
Das queimaduras por radiao, a mais comum a causada por raios
ultravioletas (soldas eltricas, arcos volticos), j aqui abordada.

276 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


APNDICE

ANATOMOFISIOLOGIA DA CRNEA

Ao encontrar um obstculo, um N
Ri Tr
raio de luz muda a direo de seu
curso. A este fenmeno d-se o
nome de reflexo (Fig. 1).
Parte da luz que incide no olho O
refletida, formando as imagens Figura 1. Reflexo da luz. Ri = Raio incidente;
N = Normal superfcie; Rr = Raio refletido;
de Purkinje-Samson nas faces an- O = Superfcie de reflexo.
terior e posterior da crnea e do
cristalino. N
Ri
A direo do curso de um raio n1
de luz mudada, tambm, quan-
do ele passa de um meio com de-
D
terminada densidade (n) para um
meio de densidade diferente. Esse
n2
fenmeno chama-se refrao (Fig.
2). Neste caso, quando o segundo Rr
meio tem densidade maior que o
Figura 2. Refrao da luz. Ri = Raio incidente;
primeiro, o raio desvia-se em di- N = Normal; Rr + Raio refratado; n1 = Densidade do
primeiro meio; n2 = Densidade do segundo meio;
reo normal. Se a densidade do
n2 > n1; D = Dioptro (interface entre os dois meios).
segundo meio menor, afasta-se
da normal. Portanto, quanto mais
277 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
diferena houver entre as densidades dos dois meios, mais significativo
ser o desvio sofrido pelo raio de luz que os atravessa. Se as densidades
forem muito semelhantes, o desvio ser desprezvel.
Se h meios contguos pelos quais o raio de luz dever passar, o des-
vio sofrido na passagem por cada interface entre os meios depender
das diferenas de densidade entre eles (Fig. 3).
Ri
N1
n1

n2
Rr1
Figura 3. n1 < n2 > n3; Ri = Raio incidente; Rr1
e Rr2 = Raios refratados. N1 e N2 = Normais s
Rr2 n3 superfcies.

A luz refletida pelos objetos dever atravessar os meios transparentes


do olho (Fig. 4), sendo refratados para chegar retina, onde sero pro-
jetadas as imagens.

Crnea Vtreo

Humor
aquoso
Figura 4. Meios transparentes
do olho.
Cristalino

278 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


A crnea representa 1/6 da tnica externa (fibrosa), sendo respons-
vel por mais de 2/3 do poder refrativo do olho e mudanas em seu con-
torno ocasionam alteraes refracionais, como nas cirurgias refrativas.
Junto com a esclera, protege as estruturas oculares internas. O epitlio
corneano, componentes celulares e qumicos da conjuntiva e do filme
lacrimal formam um primeiro sistema de defesa do globo ocular.
Sua superfcie anterior convexa e esfrica, tendo forma ligeiramen-
te ovalada, j que seu dimetro vertical (10 a 11 mm) menor que o
horizontal (11 a 12 mm) (Fig. 5).

11 a 12 mm 10 a 11 mm

Figura 5. Dimetros da superfcie anterior


da crnea.

O raio de curvatura da face anterior (RCA) , em mdia, de 7,8 mm,


aplanando na periferia, e o de sua face posterior (RCP), 6,7 mm, o que
lhe confere a forma de um menisco divergente. Sua espessura central
de 0,5 mm (500 micra), podendo chegar, na periferia, a 0,8 mm (800
micra) e, no limbo, a 1,2 mm (1.200 micra) (Fig. 6).
A superfcie da crnea pode ser dividida em trs ou quatro zonas. Na
primeira, reconhecem-se:

279 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


1,2 mm

0,5 RCP: 6.7 mm


mm

RCA: 7.8 mm

Figura 6. Espessuras e raios de curvatura da crnea.

Zona central (ptica): dimetro de 4 mm;


Zona perifrica: de 4 a 11 mm;
Zona lmbica: alm dos 11 mm.
Na diviso em quatro zonas, tm-se:
Zona central: dimetro de 3 mm;
Zona paracentral: de 3 a 8 mm (aplanamento progressivo: forma
prolada);
Zona perifrica: de 8 a 11 mm;
Zona lmbica: 12 mm.
A crnea avascular, exceto pelas arcadas lmbicas, que no avanam
mais que 1 mm pelo tecido da periferia corneana. Seus nutrientes so
fornecidos pelo humor aquoso, filme lacrimal e por difuso, a partir dos
vasos lmbicos. Com os olhos abertos, o oxignio necessrio retirado
do meio ambiente, aps absorvido pelo filme lacrimal (metabolismo ae-
rbico). Com os olhos fechados, o oxignio fornecido, principalmen-
te, pelos capilares da conjuntiva tarsal superior (metabolismo predomi-
nantemente anaerbico). inervada pelos nervos ciliares longos, deri-
vados do ramo oftlmico do trigmeo, que formam um anel perilmbico
e penetram radialmente no estroma profundo, de onde partem ramos

280 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


para formar um rico plexo subepitelial, dando crnea uma elevada
sensibilidade dor. Ao penetrar na crnea, os nervos perdem a mielina.
A transparncia corneal depende de sua avascularidade, do arranjo
caracterstico das lamelas estromais, arranjadas paralelamente superf-
cie corneal e com espao entre elas aproximadamente igual ao dimetro
das lamelas, e de sua hidratao (78% de gua), menor que dos tecidos
circundantes (deturgescncia corneal), assim mantida pela associao
de fatores como a evaporao da lgrima, a integridade do epitlio e do
endotlio, os nveis da presso ocular, a ao da bomba de sdio endo-
telial e a presso de embebio do estroma. Leses endoteliais causam
maiores edemas que os provocados por leses epiteliais.
A crnea possui poder diptrico mdio de 44 dioptrias e, mesmo ten-
do a forma de um menisco divergente, atua, no olho, como uma podero-
sa lente convergente, devido s diferenas entre os ndices de refrao do
ar (n = 1), lgrima (n = 1,336), crnea (n = 1,376) e aquoso (n = 1,336).
Como a diferena entre os ndices de refrao do ar e da lgrima
significativa, a interface ar/filme lacrimal tem poder diptrico de +44
dioptrias; a interface filme lacrimal/superfcie anterior convexa da cr-
nea, poder diptrico de +5 dioptrias (pouca diferena entre os ndices
de refao da lgrima e da crnea); a interface superfcie posterior cn-
cava da crnea/aquoso, poder diptrico de -6,00 dioptrias (pouca dife-
rena entre os ndices de refrao da crnea e do aquoso) (Fig. 7).
A crnea se encaixa na esclera como um vidro de relgio em sua cai-
xa. Nela, reconhecem-se cinco camadas (Fig. 8):
Epitlio;
Camada de Bowman;
Estroma;
Membrana de Descemet;
Endotlio.
281 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
A B C

Figura 7. Interfaces. A = Entre o ar e o filme lacrimal (+44


dioptrias); B = Entre o filme lacrimal e a crnea (+5 diop-
trias); C = Entre a crnea e o aquoso (-6 dioptrias).

Eptlio

Bowman

Estroma

Descemet
Endotlio

Figura 8. As cinco camadas da crnea.

282 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


O epitlio da crnea deriva do ectoderma de superfcie, tendo em
torno de seis camadas de clulas e sendo contnuo com o epitlio con-
juntival. um epitlio escamoso estratificado no ceratinizado, com alta
capacidade regenerativa, s expensas da camada de clulas basais, que
se assenta sobre uma membrana basal formada, principalmente, por co-
lgeno tipo IV e laminina. As clulas so ancoradas lmina basal por
uma rede de colgeno tipo VII, que forma placas que se ligam com o
colgeno tipo I da lmina, mantendo a adeso do epitlio membrana
basal. Destruda, a lmina basal pode levar sete dias para se refazer. As
clulas basais so poligonais e altas e, acima delas, esto as clulas ala
res, mais achatadas, e as clulas superficiais, que se descamam. Em sete
a 14 dias, todas as clulas do epitlio corneal so trocadas. O epitlio
tem espessura de 50 micra e suas clulas possuem microvilosidades, que
aumentam a superfcie de troca de oxignio e nutrientes entre elas e o
filme lacrimal. Este possui fatores que influenciam na nutrio, lubri-
ficao, modulao da migrao das clulas epiteliais, sua proliferao
e diferenciao. As clulas epiteliais esto fortemente unidas por meio
de desmossomos e zonula adherens (tight junction). Na periferia corneal
esto as clulas de Langerhans, que teriam papel na imunologia corneal,
nelas estando expresso o antgeno HLA/classe II (funo de apresenta-
o do antgeno). Tambm na periferia corneal esto as clulas-tronco
(stem cells), totipotentes. Uma vez destrudas, o epitlio corneal perde
suas caractersticas prprias, assemelhando-se ao epitlio conjuntival.
Nas fotoablaes, como o PRK, o epitlio regenera-se adicionando cama-
das de clulas, at refazer a espessura inicial da rea que sofreu a ablao.
A camada de Bowman tem espessura de 12 micra, sendo formada
por proteoglicans e fibras colgenas tipos I e III. Aps destruda, no se
regenera, deixando opacidade na crnea que, se na rea central, afetar
a acuidade visual.

283 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


O estroma corneal formado, principalmente, por colgeno tipo I
e, tambm, pelos tipos III, V e VI, constituindo 90% da espessura da
crnea, sendo responsvel pela resistncia, manuteno da forma e com
importante papel na transparncia corneana. Essas fibras apresentam
dimetro uniforme, assim como os espaos entre elas (Fig. 9), arran-
jando-se em cerca de 200 camadas paralelas superfcie corneal (Fig.
10). O espao entre fibras vizinhas deve ser menor que 200 nanmetros,
para que a transparncia seja mantida. No estroma, reconhecem-se dois
tipos de clulas: as clulas fixas (ceratcitos) e as migratrias (geral-
mente leuccitos encontrados nos espaos interlamelares). Estudos com
ratos mostraram que a arquitetura estromal pode ser modificada pela
ausncia de determinados tipos de colgeno, influenciando na rigidez
final da crnea. Pode-se ter crneas mais finas e mais resistentes e cr-
neas mais grossas e menos resistentes.

Lamelas

Figura 9. Os dimetros das lamelas estromais e as


distncias entre elas devem ser uniformes, para Figura 10. As lamelas corneais arranjam-se paralela-
manter a transparncia. mente superfcie corneal.

A membrana de Descemet, acelular e com espessura mdia de 7


micra, formada por colgeno tipo IV e laminina, sendo a membrana
basal do endotlio. Muito resistente, seu limite perifrico a linha de
Schwalbe. Pode ser rompida em traumas: se a rea afetada for recoberta
pelo endotlio, ser refeita.

284 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


O endotlio a camada mais in-
terna da crnea, sendo um mosaico
de clulas predominantemente he-
xagonais (70 a 80% das clulas), que
no se regeneram, aumentando seu
tamanho para preencher as reas
Figura 11. Clulas endoteliais, vistas microscopia
vazias deixadas por clulas perdidas especular: 2.527 clulas/mm2.
(Fig. 11). No adulto jovem, so em
torno de 3.500 clulas/mm2, nmero que diminui com a idade, traumas,
cirurgias e outros fatores. So clulas de tamanho e forma uniformes.
A diferena de tamanho entre elas chamada de polimegatismo e a de
forma, polimorfismo. O endotlio regula as trocas entre o tecido cor-
neal e o aquoso, mantendo a deturgescncia corneal, por meio da ao
de sua bomba de sdio. A descompensao endotelial ocasiona grandes
edemas de crnea, diminuindo sig-
nificativamente a viso.
Na crnea normal, sua face an-
terior funciona como um espelho
convexo, refletindo imagens virtu-
ais, menores que os objetos. Se as
imagens so distorcidas ou opacas,
j na iluminao oblqua pode-se
inferir que algo anormal se passa.
O exame lmpada-de-fenda (Fig.
12) ou biomicroscopia com ilumi-
nao direta ou indireta, com o uso
de corantes como a fluorescena,
que cora solues de continuidade, Figura 12. Lmpada-de fenda Haag-Streit.
285 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
e o rosa-bengala, que cora clulas
mortas, permite examinar as leses
presentes em extenso (fenda lar-
ga) e em profundidade (corte p-
tico).
As curvaturas da superfcie an-
terior da crnea, em seus 3 mm
centrais, podem ser medidas pela
ceratometria (Fig. 13). Maior rea
da face anterior corneana pode
ser coberta pelos topgrafos (Fig.
14) baseados no disco de Plcido.
Seus crculos concntricos claros e Figura 13. Ceratmetro de Javal-Schitz.
escuros alternados so projetados
na crnea, dando origem a uma
imagem uniforme, se a superfcie
tambm o . Quanto mais prxi-
mos entre si os crculos, menor o
raio de curvatura da rea examina-
da. Quanto mais afastados, maior
o raio de curvatura. Essas imagens
so interpretadas por um compu-
tador e apresentadas por meio de
um cdigo de cores: quanto mais
quente a cor, mais curva a su-
perfcie (Fig. 15).
O Orbscan usa um feixe em
fenda semelhante ao corte ptico Figura 14. Topgrafo corneal.
286 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea
Figura 15. Mapa de cores de
uma topografia corneal.

da lmpada-de-fenda, para varrer a crnea (20 feixes dirigidos da direi-


ta e 20 da esquerda), fazendo estereotriangulao e fornecendo mapas
de elevao das superfcies anterior e posterior da crnea, um mapa to-
pogrfico e um mapa paquimtrico (Fig. 16). As medidas paquimtricas
fornecidas pelo Orbscan, em olhos no operados, so maiores que as
obtidas com o paqumetro ultrassnico. As medidas ps-lasik tendem
a subestimar a espessura corneal. Alm disso, os registros da periferia
corneal no tm reproducibilidade, o que o torna mais indicado para o
estudo da crnea central.
O Pentacam obtm uma imagem em fenda da superfcie anterior da
crnea face posterior do cristalino (imagem Scheimpflug), por meio
de duas cmeras. A central utilizada para monitorar o tamanho e a
direo da pupla, controlando a fixao. A segunda giratria, sendo
usada para capturar as imagens do segmento anterior, gerando 25.000
pontos de elevao de cada superfcie examinada. Possibilita exame to-
pogrfico das superfcies anterior e posterior da crnea, ceratometria
e paquimetria, dando a correo da presso intraocular em relao

287 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


Figura 16. Os quatro mapas fornecidos pelo Orbscan.

espessura corneal, alm de realizar anlise por frente de onda (wave-


-front: interferometria por laser), capaz de identificar aberraes de alta
ordem originadas nas superfcies corneais. As aberraes do sistema
ptico ocular podem ser de baixa ordem ou de alta ordem. As aber-
raes de baixa ordem correspondem s alteraes esferocilndricas do
componente refracional, podendo ser corrigidas com o uso de culos,
lentes de contato ou cirurgia convencional (lasik). As aberraes de alta
ordem (coma, aberrao esfrica) podem ser corrigidas com a cirurgia
personalizada.
Na aberrometria, o feixe de luz coerente penetra no olho, sofre a
interferncia dos meios transparentes, reflete-se na retina, passando no
vamente pelos meios refrativos, sendo analisado e possibilitando a iden-
tificao de aberraes porventura existentes.
A sensibilidade corneal pode ser medida com os ceratoestesime
tros ou encostando pequeno chumao de algodo com a ponta enrolada

288 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


no limbo do paciente e observando-se se h resposta (fechamento da
plpebra reflexo oculopalpebral). Em caso afirmativo, a sensibilidade
est preservada (Fig. 17).

Figura 17. Teste do reflexo oculopalpebral.

REFERNCIAS
1) Ophthalmology and Visual Sciences: Cornea Structure and Function. Wa-
shington University School of Medicine in St. Louis. http://wuphisicians.
wustl.edu/dep.aspx?pageID=17&ID=6.
2) Wang, Ming. Corneal Topography in the Wavefront Era: a Guide for Clini-
cal Application. http://www.slackbooks.com/excerpts/67182/67182.asp.
3) Urban, Andria Peltier; Noz, Walton. Resultados refracionais do retrata-
mento de lasik com ablao personalizada versus ablao convencional. Arq.
Bras. Oftalmol. v. 71(5)2008. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
artetext&pidS0004-274.
4) Paschoal, Marco Antnio Vieira. Manual de Oftalmologia. Rio de Janeiro:
Cultura Mdica, 2008.
5) Krachmer, Jay H. Cornea Fundamentals of Cornea and External Disease.
St. Louis: Mosby-Year Book, Inc., 1997.

289 Manual de oftalmologia Captulo 9 Crnea


Captulo 10

ESCLERA

MARCO ANTNIO VIEIRA PASCHOAL

A
esclera, constituda predominantemente de tecido colgeno, po-
bre em vasos e clulas.
A cicatrizao escleral faz-se s expensas da cpsula de Tenon,
conjuntiva e vea. Os processos inflamatrios que a acometem tendem
a ser crnicos, resistentes ao tratamento e recidivantes.

ANOMALIAS CONGNITAS

Na osteognese imperfeita (sndrome de Lbstein-Van der Heve),


uma doena hereditria e congnita, constata-se adelgaamento da es-
clera, o que lhe confere colorao azulada.
Alm da colorao anmala escleral, a sndrome compreende fratu-
ras frequentes (s vezes espontneas) e surdez.

290 Manual de oftalmologia Captulo 10 Esclera


Osteognese imperfeita
Tipo I: presente ao nascer, podendo ocorrer fraturas intrauterinas.
Tipo II: as fraturas acontecem aps o nascimento.
Tipo III: as fraturas ocorrem aps dois a trs anos de idade, dimi-
nuindo sua frequncia aps a puberdade. No h tratamento espe-
cfico.

A sndrome de Ehlers-Danlos, caracterizada por pele fina e hipere-


lstica, articulaes hiperextensveis, doenas cardiovasculares (prolap-
so mitral, aneurisma dissecante, rotura espontnea de grandes vasos),
pode apresentar esclera azul.
A pigmentao escleral congnita usualmente unilateral, asso-
ciada a alteraes semelhantes da vea (ris e coroide). A pigmentao
melnica pode ser encontrada na pele e mucosas (nevo de Ota). Pode
complicar-se com glaucoma pigmentar e melanoma de coroide.
Cistos transparentes da esclera lmbica so uma anomalia de desen-
volvimento muito rara, geralmente comunicando-se com a cmara an-
terior.

EPISCLERITES E ESCLERITES

1. Episclerites: so processos inflamatrios superficiais da esclera,


benignos e recidivantes, de bom prognstico. Ocorrem em adultos, com
alta incidncia em mulheres, muitas vezes associada s colagenoses, do-
enas reumticas (artrite reumatoide), sfilis, Hansen e tuberculose ou
sem causa aparente.
Destacam-se dois tipos:
291 Manual de oftalmologia Captulo 10 Esclera
Episclerite
a) Episclerite peridica fugaz (Fig. 1A).
b) Episclerite nodular (Fig. 1B).

A B

Figura 1. A = Episclerite peridica fugaz; B = Episclerite nodular.

Na primeira, h hiperemia localizada da episclera e da conjuntiva


sobrejacente e edema desta ltima. Na episclerite, ao contrrio da escle-
rite, a instilao de uma gota de fenilefrina a 2,5% no olho afetado causa
diminuio da hiperemia (vasoconstrio). H dor ocular discreta e fo-
tofobia. Na segunda, h formao de um ndulo episcleral, com vasodi-
latao superficial e profunda, localizada. As dores so mais intensas, h
fotofobia e, s vezes, lacrimejamento.
O tratamento de ambas as formas consiste no emprego de anti-infla-
matrios sistmicos e corticoides tpicos.
2. Esclerites: so reaes inflamatrias que afetam todo o tecido
escleral e tambm a vea, de curso crnico e apresentando mltiplas
complicaes como uvetes, hipertenses oculares, adelgaamento da
esclera e ceratites. Causam dor intensa no olho, que pode irradiar-se

292 Manual de oftalmologia Captulo 10 Esclera


para a face. O olho est congesto e h fotofobia, lacrimejamento e baixa
da acuidade visual. A hiperemia profunda, podendo ser localizada ou
difusa. Os vasos no se atenuam com a instilao de fenilefrina 2,5%
colrio. Podem ser encontrados ndulos esclerais, glaucoma, alteraes
corneais, granuloma sub-retiniano, uvete, catarata, descolamento ex-
sudativo de retina e proptose. Em 50% dos casos h doena sistmica
associada, como sfilis, tuberculose, doenas reumticas, vasculites sis-
tmicas, doena de Crohn, herpes simples e herpes zoster.
Podem afetar a esclera do equador para frente (esclerites anteriores)
ou serem retroequatoriais (esclerites posteriores).
A esclerite anterior pode ser nodular, difusa ou necrosante.
A esclerite nodular pode assemelhar-se episclerite, apresentando,
no entanto, hiperemia mais profunda e um ndulo escleral que no se
move, em relao s estruturas subjacentes.
A esclerite difusa reao in-
flamatria mais extensa, envolven-
do um segmento ou toda a esclera
anterior. As esclerites anteriores
podem ou no apresentar fenme-
nos de necrose escleral (Fig. 2).
A esclerite posterior de dif-
cil diagnstico, por sua localizao,
que impede a visualizao direta.
Na tomografia computadorizada Figura 2. Esclerite anterior difusa.
e na ultrassonografia nota-se o es-
pessamento escleral. Na ecografia B, pode-se encontrar o sinal do T. H
dores orbitrias e oculares intensas, edema palpebral, proptose, quemose
e comprometimento uveal, podendo haver baixa da acuidade visual. Pode
293 Manual de oftalmologia Captulo 10 Esclera
haver edema de papila e de mcula, descolamento exsudativo de retina,
vitrete, pregas de coroide. Bilateral em 35% dos casos. Quase to frequen-
te como a esclerite anterior. Tratamento: pulsoterapia e corticoide oral.

OUTRAS FORMAS DE ESCLERITE

A esclerite granulomatosa grave, de prognstico reservado, mui-


tas vezes associada artrite reumatoide. H reao inflamatria intensa,
fortes dores oculares, recidivas frequentes, resistncia ao tratamento e
associao com uvete e hipertenso ocular. A crnea pode estar envol-
vida (ceratite esclerosante). Quando h cura, a esclera est adelgaada
e translcida. Nas esclerites granulomatosa e posterior, predomina qua-
dro inflamatrio, apesar dos fenmenos de necrose estarem presentes.
A esclerite nodular necrosante inicia-se com sintomas agudos, do-
res oculares intensas, hiperemia profunda, fotofobia, lacrimejamento
e envolvimento uveal e retiniano, desenvolvendo necrose conjuntival
e escleral extensas. Nas esclerites necrosantes, predomina a necrose.
frequente a hipertenso ocular.
A escleromalcia perfurante tem incio insidioso, com sintomato-
logia menos exuberante (calor ocular, prurido e hiperemia). Surgem
ndulos amarelados de necrose escleral e conjuntival, anteriores ao
equador. Os ndulos desaparecem, deixando em seu lugar uma esclera
afinada e translcida, visualizando-se a vea. Associa-se frequentemen-
te artrite reumatoide. Complicaes: uvetes, glaucoma, catarata, opa-
cidades vtreas e panoftalmites.
No granuloma macio da esclera predominam os processos prolife-
rativos sobre a necrose.
294 Manual de oftalmologia Captulo 10 Esclera
Formam-se ndulos de degenerao fibrinoide e infiltrao de clu-
las inflamatrias que provocam grande espessamento escleral, forman-
do massa semelhante a tumor. H dor ocular, fotofobia, embaamento
da viso e lacrimejamento.
O tratamento das esclerites baseia-se no uso de anti-inflamatrios
sistmicos (cor-ticosteroides ou no) e corticoides tpicos, alm do tra-
tamento das uvetes e do glaucoma associados. Ateno deve ser dada
s doenas de base, como a artrite reumatoide, tuberculose e Hansen.
As reas de afinamento escleral podem ser tratadas com enxerto escle-
ral ou de peristeo.

ESTAFILOMAS

Os estafilomas so abaulamen-
tos esclerais contendo tecido uve-
al. Podem ser anteriores ou retro
equatoriais.
Os anteriores subdividem-se em
ciliares (na regio do corpo ciliar)
e intercalares (entre o limbo e a ex-
tremidade anterior do corpo ciliar). Figura 3. Estafiloma anterior.
Nos estafilomas anteriores, devido interferncia da deformao escleral
na drenagem do aquoso, pode desenvolver-se glaucoma. As alteraes
retinianas que acompanham os estafilomas predispem s roturas, com
descolamento de retina subsequente. O tratamento do estafiloma, quan-
do no muito extenso, o enxerto de esclera (ou peristeo). citado o uso
de diatermia superficial ou fotocoagulao com aplicador de superfcie.

295 Manual de oftalmologia Captulo 10 Esclera


PROCESSOS DEGENERATIVOS

Placa hialina senil: h adelgaamento localizado da esclera, geral-


mente frente das inseres musculares, bilateralmente. So leses be-
nignas, apesar de progressivas (Fig. 4).
Ectasia equatorial senil: ocorre mais comumente em idosos e mo-
pes, devido pouca resistncia da esclera, podendo levar a roturas reti-
nianas (Fig. 5).

Figura 4. Placa hialina senil (seta). Figura 5. Necrose de esclera, aps cirurgia de ptergio.

Em pacientes adultos jovens pode ocorrer perfurao escleral espon-


tnea na regio intercalar, nica, s 6:00 horas, com bom prognstico e
de causa desconhecida.
Roturas esclerais podem ser:

Incompletas
Completas:
Com ou sem hrnia de ris ou corpo ciliar.
Com perda de vtreo.

296 Manual de oftalmologia Captulo 10 Esclera


As roturas incompletas (que no interessam toda a espessura escle-
ral), nem sempre necessitam de sutura.
As feridas completas (Fig. 6), sem hrnia de ris ou corpo ciliar, de-
vem ser suturadas com fio inabsorvvel, com pontos separados e que
no transfixem a esclera (2/3 de profundidade).

Figura 6. Perfurao escleral por ala de arame.

Se h hrnia, deve-se ressecar o mnimo de tecido, se necessrio, e se


estiver desvitalizado, repondo-se o restante, aps lavar com soro fisio-
lgico.
Em casos com perda de vtreo, deve-se avaliar a oportunidade de vi-
trectomia e a possibilidade de descolamento de retina e da presena de
corpo estranho intraocular. A crioaplicao, ao redor da rotura, ajuda a
prevenir futuro descolamento de retina.

297 Manual de oftalmologia Captulo 10 Esclera


Captulo 11

VEA

MARCO ANTNIO VIEIRA PASCHOAL


MIRTES TERESA MELLO DE OLIVEIRA

O
trato uveal, tnica mdia do globo ocular, composto de ris, cor
po ciliar e coroide, exercendo mltiplas funes.
A ris, atravs dos msculos esfncter e dilatador da pupila, atua
no controle da quantidade de luz que alcana a retina. Separa as cma-
ras anterior e posterior e sua superfcie anterior marcada por linhas
onduladas e radiais e por depresses (criptas). Seu estroma delicado,
contendo clulas pigmentadas, vasos, fibras musculares e nervos, sendo
recoberto por endotlio em sua face anterior, exceto nas criptas. O es-
troma repousa sobre a membrana limitante posterior e a camada dupla
do epitlio posterior, pigmentado, que sobressai na borda pupilar, for-
mando o lisere iriano. As artrias so ramos das ciliares posteriores
longas, que se anastomosam com as ciliares anteriores para formar o
crculo arterial maior da ris, de onde partem vasos radiais para for-
mar, na altura do colarete iriano, o crculo arterial menor da ris. As

298 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea


veias drenam para as vorticosas. A inervao motora deriva do III par
(esfncter da pupila) e do simptico cervical (dilatador da pupila). A
inervao sensitiva dada pelo V par.
O corpo ciliar tem forma triangular, em seco longitudinal, com a
base voltada anteriormente, sendo formado pelo msculo ciliar e pelos
processos ciliares. Estende-se de 1,5 a 8 mm do limbo esclerocorneal.
O 1/3 anterior (pars plicata), com extenso de cerca de 2 mm, contm
o msculo ciliar e os processos ciliares. Os 2/3 posteriores (pars plana)
estendem-se at a ora serrata, iniciando-se a cerca de 3 mm do limbo.
O msculo ciliar, inervado pelo III par (parassimptico), atua na aco
modao e situa-se no lado externo do tringulo. O lado interno possui
uma rea anterior, onde se situam os processos ciliares, que atuam na
produo do humor aquoso, e uma parte posterior, lisa.
O msculo ciliar possui fibras longitudinais, que se inserem no es-
poro escleral, com distribuio ntero-posterior. As fibras logo inter-
namente a elas so radiais e as ainda mais internas, circunferenciais.
Os processos ciliares so formados por um eixo vascular (predomi-
nantemente venoso) recoberto por duas camadas de clulas epiteliais,
sendo a mais externa pigmentada. Atua na formao do humor aquoso.
Dos processos ciliares partem as fibras zonulares (ligamento suspensor
do cristalino ou znula de Zinn).
A coroide, formada por uma rica rede vascular, situa-se entre a escle-
ra e a retina, nutrindo as camadas retinianas externas, atravs da mem-
brana de Bruch e do epitlio pigmentar, que esto firmemente aderidos
coroide. Esta contm melancitos, fibras colgenas e linfcitos. No
espao supracorideo, um espao potencial entre a esclera e a coroide,
passam os vasos e nervos ciliares longos. Por este espao feita a drena-
gem uveoescleral do humor aquoso.
299 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea
ANOMALIAS CONGNITAS

Aniridia na verdade, no ocorre ausncia total do tecido iriano,


persistindo um anel deste tecido ao redor da borda ciliar. Pode ocorrer
como forma autossmica dominante ou espordica, esta ltima asso-
ciando-se elevada incidncia de tumor de Wilms (nefroblastoma).
A pupila pode estar deslocada
de sua posio normal (corectopia
Fig. 1) ou ocorrer outros orifcios
irianos, alm da pupila (policoria).
A membrana vascular que no feto
recobre a pupila, e que reabsor-
vida antes do nascimento, pode
persistir como delgados filamentos
que se estendem atravs da pupila,
podendo estar aderidos cpsula
anterior do cristalino (membra
Figura 1. Corectopia e restos de membrana epipupilar.
na epipupilar persistente). Essa
membrana vascular contm clulas pigmentadas, que podem persistir
sobre a face anterior do cristalino como grumos de cor marrom.
As ris dos dois olhos podem ser
de cores diferentes (heterocromia
iridum Fig. 2) ou pode ocorrer
um setor de cor diferente em uma
ou em ambas as ris (heterocromia
iridis).
Figura 2. Heterocromia iridum.
A deficincia de melanina no
trato uveal (albinismo) pode ocorrer associada forma sistmica ou
puramente ocular. Os albinos oculocutneos podem ser divididos em
300 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea
tirosinase-negativos (ausncia completa de pigmentos) e tirosinase
-positivos (pigmen-tao ocular e cutnea prximas do normal). O
albinismo pode associar-se a nistagmo congnito, hipoplasia macular,
estrabismo e ambliopia. Normalmente, o estroma iriano completa sua
pigmentao em torno do nono ms de vida extrauterina.
Colobomas originam-se do no fechamento da fissura fetal (hiali-
dea ou ptica), podendo afetar apenas a ris ou estender-se ao corpo ciliar,
coroide e nervo ptico. Como regra, situam-se nfero-nasalmente. Podem
ocorrer defeitos de campo visual e baixa da acuidade visual (Fig. 3 e 3a).

Figura 3. Coloboma iriano (seta) e catarata. Figura 3a. Ecografia B: coloboma de coroide e nervo
ptico.

TUMORES UVEAIS

Tumores melanocticos da vea


a) Nevo de clulas fusiformes
b) Melanoma de clulas fusiformes A (considerado benigno) e B
(bom prognstico)
c) Melanoma de clulas mistas (clulas fusiformes + clulas epitelioi-
des): prognstico intermedirio
d) Melanomas de clulas epitelioides: pior prognstico

301 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea


Os melanomas podem afetar ris, corpo ciliar e coroide.
O melanoma de coroide o tumor intraocular primrio mais co-
mum no adulto, sendo raro antes dos 30 anos, aps os 80 e em negros. O
melanoma de ris responde, em mdia, por 8% dos melanomas uveais,
incidindo nas quinta e sexta dcadas. Os melanomas de corpo ciliar
so mais frequentes que os de ris e menos que os de coroide.
Os melanomas de ris apresentam-se como um ndulo pigmentado
ou no, com crescimento lento. Pode haver hifema, distoro da pupila e
ectrpio uveal. Quando invade o ngulo iridocorneal, pode complicar-
-se com glaucoma. Dependendo do tamanho do melanoma iriano, sua
extirpao pode requerer iridectomia, iridociclectomia ou enucleao.
O prognstico bom. Nevos e cistos (Fig. 4) entram como hipteses no
diagnstico diferencial. Granulomas e, raramente, leiomiomas e mets-
tases podem afetar a ris.

A B

Figura 4. A = cisto de ris (foto do autor); B = Cisto de corpo ciliar (cortesia Prof. Dr. Marcos vila CBV/DF).

Os melanomas de corpo ciliar (Fig. 5) inicialmente s so visuali-


zados ao exame sob midrase, com lente de trs espelhos ou indentao
escleral. A transiluminao ajuda na localizao, determinao do ta-

302 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea


manho do tumor e a diferenci-lo dos cistos. A ultrassonografia um
meio auxiliar poderoso.

A B

Figura 5. A = Melanoma de corpo ciliar; B = Ultrassonografia B do caso anterior.

Esses melanomas podem deslocar o cristalino, crescer atravs da es-


clera e confundir-se com o melanoma conjuntival, aflorar pela raiz da
ris na cmara anterior e provocar descolamentos de retina, uvete ou
glaucoma, por invaso do ngulo iridocorneal.
Tratamento: pode ser conservador, com preservao do globo, ma-
nuteno de alguma viso til e melhor esttica; cirrgico (enucleao
ou exenterao); ou adjuvante (quimioterapia e/ou radioterapia).
Entre os tratamentos conservadores encontram-se a fotocoagula-
o, a crioterapia, a braquiterapia gama (I125) ou beta (Ru106), radiotera-
pia por feixe externo e quimioterapia adjuvante (carboplatina). A bra-
quiterapia pode ser usada no tratamento dos hemangiomas de coroide
e nas metstases coroidais.
Para tumores grandes, estendendo-se coroide anterior e complica-
dos com glaucoma secundrio, indica-se enucleao. Tumores que no
envolvam mais que 1/3 do ngulo iridocorneal devem ser retirados por
iridociclectomia. Em alguns casos, a radioterapia est indicada.
303 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea
Os melanomas de corpo ciliar devem ser diferenciados dos medulo-
epiteliomas (dictioma: tumor do epitlio no pigmentado), leiomiomas
(ocorrem mais em mulheres jovens), adenoma cstico (do epitlio pig-
mentado), hemangiomas e cistos congnitos.
Os melanomas de coroide apresentam-se como massas arredonda-
das ou ovais, elevadas e pigmentadas, geralmente de cor marrom (poden-
do ser amelanticos). Podem causar descolamento de retina secundrio,
pregas de coroide, hemorragias, exsudatos duros, catarata, glaucoma e
uvete. Os sintomas dependem do tamanho e da localizao do tumor
e das complicaes associadas. As metstases afetam principalmente o
fgado, pulmes e ossos. necessrio diferenci-lo de descolamento de
retina, descolamento de coroide, tumor metasttico para a coroide (dos
brnquios, mamas, rins e trato gastrintestinal), hemangioma de coroide
e nevo. Para o diagnstico, utiliza-sem a oftalmoscopia binocular indi-
reta, exame com lente de +75 dioptrias e a transiluminao. O aspecto
angiofluoresceinogrfico varia com o estado do epitlio pigmentar so-
brejacente ao tumor, notando-se o fenmeno da dupla circulao.
A ultrassonografia B mostra a su-
perfcie anterior do tumor, sua den-
sidade (compacta), escavao cori-
dea e sombra orbital. Para a pesquisa
de metstases, emprega-se a tomo-
Figura 5a. Rotura espontnea do globo por melanoma
grafia computadorizada. Pode-se de coroide.
lanar mo da ressonncia magnti-
ca (com e sem contraste), doppler colorido e bipsia intraocular como
meios de pesquisa e diagnstico. Na ressonncia magntica, apresenta
imagem hiperintensa em T1 e hipointensa em T2.
O tratamento depender do tamanho e da localizao do tumor, da
304 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea
acuidade visual do paciente, sua idade e estado de sade. Pode-se optar
pela enucleao (tumores grandes, baixa acuidade visual), colocao de
placas radioativas (braquiterapia), fotocoagulao (metade dos pacien-
tes fotocoagulados caminham para a eviscerao), crioterapia, esclerou-
veectomia lamelar parcial, exenterao. A quimioterapia e a radiotera-
pia podem ser usadas como paliativo, s vezes prolongando a vida de
pacientes com metstases.
Portanto, o tratamento dos tumores uveais poder ser:
a) Conservador, que permite a conservao do globo, a manuteno
de alguma viso e preserva a esttica. Entre os tratamentos conservado-
res, incluem-se:

Termoterapia transpupilar (TTT).


Fotocoagulao.
Braquiterapia (gama ou beta).
Radioterapia por feixe externo.
Gamma knife.
Quimioterapia e radioterapia adjuvantes.

b) Cirrgico: iridociclectomia, enucleao e exenterao.


A braquiterapia um dos mtodos mais utilizados para o tratamen-
to dos melanomas uveais. Nela, o material radioativo colocado em
contato com o olho por um tempo determinado e, ento, removido.
limitada pelo tamanho do tumor, que no deve ter a base maior que 18
mm e altura maior que 10 a 12 mm.
Quanto ao tamanho, os melanomas uveais so considerados peque
nos quando medem 3 mm ou menos; mdios, de 3,1 mm a 8,0 mm;
grandes, quando maiores que 8,0 mm.
305 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea
Prognstico: o tipo de clulas que compem o tumor (clulas fusi-
formes tm melhor prognstico que clulas epitelioides), o tamanho do
tumor (quanto maior, pior), a extenso extraescleral (piora), a localiza-
o do tumor (quanto mais anterior, pior: demora em se fazer o diag-
nstico), o padro de crescimento (crescimento difuso apresenta pior
prognstico), o grau de pigmentao (quanto mais pigmento, pior), a
idade do paciente (quanto mais idoso, pior).
Entre os diagnsticos diferenciais do melanoma, so includas leses
vasculares hemorrgicas, inflamatrias, csticas e neoplsicas. Entre
elas, a vasculopatia coroidiana polipoide idioptica caracterizada
por descolamentos serosos e hemorrgicos da retina neurossensorial e
do epitlio pigmentado, recorrentes. Essas hemorragias originam-se em
terminaes vasculares anormais em forma de plipos ou aneurismas,
na poo mais interna da coroide.

OUTROS TUMORES UVEAIS

A neurofibromatose pode apre


sentar neurofibromas irianos (n
dulos de Lisch Fig. 5b) ou no
fundo-de-olho.
O nevo de coroide ocorre em
10% da populao geral, poden-
do crescer antes da puberdade. O
crescimento aps essa poca fala a Figura 5b. Ndulos de Lisch.
favor de malignidade. assintomtico, plano, arredondado, com dime-
tro menor que 5 mm. Pode apresentar drusas em sua superfcie (degene-
306 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea
rao do epitlio pigmentar). Acmulo de lipofucsina (cor alaranjada),
espessura maior que 2 mm, descolamento de retina seroso e localizao
a menos de 3 mm da papila fazem suspeitar de malignidade. Nevos t-
picos devem ser observados a cada dois anos (fotografia), Nevos suspei-
tos, a cada seis meses. Se houver crescimento, tratar como melanoma.
O hemangioma de coroide pode ser:
a) Circusncrito.
b) Difuso.
O hemangioma circunscrito ocorre em adultos, causando baixa da
acuidade visual. O exame de fundo-de-olho revela uma massa coroidia-
na vermelho-alaranjada, lisa e ligeiramente elevada no polo posterior,
com dimetro de 3 a 9 mm. H hiperfluorescncia precoce na angio-
grafia fluorescenica, que aumenta durante o exame e com vazamento
do contraste nas fases tardias. Ao ultrassom, mostra-se como uma leso
oval ou placoide, com face anterior bem definida e solidez acstica, sem
escavao coridea ou sombra orbitria.
Pode complicar-se com descolamento de retina exsudativo, degene-
rao cistoide e acmulo de pigmentos na retina sobrejacente. Pode ha-
ver metaplasia do epitlio pigmentar para osso. Deve-se diferenci-lo de
melanoma amelantico e tumor metasttico. Sendo assintomtico, no
se trata. Se h descolamento de retina seroso, pode-se tratar com laser
ou tentar-se a irradiao.
O hemangioma difuso ocorre, em sua grande maioria, em pacientes
com sndrome de Sturge-Weber. H espessamento difuso da coroide e
o fundo-de-olho apresenta-se com cor vermelho-escura.
Os carcinomas metastticos originam-se, principalmente, das ma-
mas (mulheres) e dos brnquios (homens). Podem provir, tambm, dos
rins, testculos e trato gastrintestinal.

307 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea


Localizam-se no polo posterior, causando baixa da acuidade visual,
podendo ser o primeiro sinal de um tumor localizado em outro local.
O ultrassom B mostra espessamento difuso da coroide. A angiografia
fluorescenica no mostra aspectos particulares. Indica-se a enucleao,
se h dor, e qumio e radioterapia como paliativos.
O osteoma um tumor raro, benigno, acometendo mulheres jovens
e afetando um s olho, na maioria dos casos. Causa baixa da acuida-
de visual, metamorfopsia e defeitos de campo visual. Apresenta bordas
geogrficas bem definidas, cor amarelo-alaranjada, localizando-se pr-
ximo da papila ou no polo posterior, crescendo vagarosamente. Hiper-
fluorescncia difusa angiografia fluorescenica. Denso na ultrassono-
grafia, com silncio do tecido retro-orbitrio. Captao de P32 positiva.
A radiografia orbitria e a tomografia computadorizada mostram tecido
com densidade ssea.
O sarcoma de clulas reticulares raro. O mais frequente o linfo-
ma de clulas B. O tipo sistmico apresenta ndulos linfticos, afetando
os rgos viscerais e, raramente, o trato uveal. O tipo SNC envolve fre-
quentemente os olhos, ocasionando uvete anterior, que no responde
corticoterapia; uvete intermediria, em idosos; infiltrao sub-reti-
niana multifocal, com leses amareladas e com manchas pigmentadas.
Tratado com radioterapia.
Segundo Gass, os linfomas incluem o linfoma de Hodgkin, o lin
foma no Hodgkin, a angioendoteliomatose neoplstica, o linfoma
linfoctico, o linfoma de Burkitt, a micose fungoide, o mieloma ml
tiplo e a granulomatose linfoide.

308 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea


UVETE

uma reao inflamatria do trato uveal. Pode ser classificada (base-


ando-se em Orfice, Fernando) segundo critrios:
1. Anatmico:
a) Uvete anterior (afeta ris e corpo ciliar, at o limite posterior da
pars plicata).
b) Uvete intermediria
Afeta a parte posterior do corpo ciliar (pars plana) e a periferia
da retina, at a insero anterior da hialoide.
c) Uvete posterior
Afeta a vea posterior base do vtreo.
d) Uvete difusa
Afeta toda a vea (panuvete). Mais comum na sarcoidose, tu-
berculose, oftalmia simptica, Vogt-Koyanagi-Harada, sfilis,
Lyme e oncocercose.
2. Curso clnico
a) Aguda
Incio sbito, persistindo por algumas semanas (seis ou menos).
b) Crnica
Incio insidioso, persistindo por meses ou anos, oligossintomtica.
c) Recidivante
3. Etiolgico
a) Bacteriana
Sfilis
Tuberculose
Hansen
Leptospirose
Doena de Lyme
309 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea
b) Viral
Herpes zoster
Herpes simples
Necrose retiniana aguda
Rubola congnita
c) Parasitria
Toxoplasmose
Toxocarase
Oncocercase
Leishmaniose
Cisticercose
Esquistossomose
DUSN
d) Fngica
Histoplasmose ocular presumida (descolamento macular dis-
ciforme, cicatrizes coriorretinianas perifricas, atrofia corior-
retiniana peripapilar)
Candidase
Blastomicose
e) Associada artrite
Espondilite anquilosante
Artrite reumatoide
Sndrome de Reiter
Artrite psorisica
Associada a enteropatias
f) Associada a doenas sistmicas no infecciosas
Doena de Behet sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
sarcoidose
310 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea
g) Associada Aids
CMV
Pneumoystis carinii
Toxoplasmose
Criptococose
Varicela zoster
h) Idiopticas
Uvete heterocrmica de Fuchs
Uvete intermediria
Iridociclite crnica juvenil
Uvete simptica
Epiteliopatia aguda placoide multifocal posterior
Coroidite serpiginosa
Retinocoroidite birdshot
Sndrome dos mltiplos pontos brancos evanescentes
Coroidite multifocal com panuvete
Crises glaucomatociclticas
Doena de Eales
Doena de Kawasaki
i) Traumticas
j) Associadas ao cristalino
Facotxicas
Glaucoma facoltico
k) De causa tumoral (sndromes mascaradas)
Linfomas
Leucemias
Retinoblastoma
Melanoma maligno
Xantogranuloma juvenil

311 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea


4. Patognico
a) Granulomatosa
b) No granulomatosa

Sinais e sintomas das uvetes

Variam com a localizao anatmica e a gravidade da uvete.


Na uvete anterior h dor, hiperemia pericertica, fotofobia, lacri-
mejamento e baixa da acuidade visual. A pupila apresenta-se mitica.
O humor aquoso possui maior contedo de protena (flare) e clulas
(Tyndall). Para quantificar as clulas presentes no aquoso, utiliza-se
uma fenda luminosa com 3 mm de comprimento e 1 mm de largura,
contando as clulas em suspenso:

Clulas no aquoso
5/10 clulas = +1.
11/20 clulas = +2.
21/50 clulas = +3.
50 clulas = +4.

Essas clulas podem depositar-se na face posterior da crnea (pre


cipitados certicos PK Fig. 6 B e 7) e na parte inferior da cmara
anterior (hippio Fig. 6 C) e estar presentes no vtreo. Precipitados ce-
rticos pequenos ocorrem no herpes zoster e na heterocromia de Fuchs;
precipitados mdios, na maioria das uvetes anteriores agudas e crni-
cas; precipitados grandes (mutton fat), nas uvetes granulomatosas. Nas
uvetes granulomatosas pode-se encontrar, tambm, ndulos (Fig. 6 A)
na borda pupilar (ndulos de Keppe) ou no estroma iriano (ndulos
de Busacca).

312 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea


A B C

Figura 6. A = Ndulos irianos; B = Precipitados certicos finos; C = Hippio.

Figura 7. Uvete anterior com precipitados certicos em


paciente com herpes zoster.

A organizao dos exsudatos no ponto de contato entre a face pos-


terior da ris e a face anterior do cristalino origina aderncias entre es-
sas estruturas (sinquias posteriores Fig. 8 A), que podem afetar os
360o da pupila (secluso pupilar Fig. 8 B), impedindo a passagem do
aquoso para a cmara anterior e forando a periferia da ris para frente,
dando-lhe a aparncia de ris em tomate (ris bombe Fig. 8 B). Os ex-
sudatos podem cobrir toda a rea pupilar (ocluso pupilar Fig. 8 C).
Na uvete intermediria verifica-se visualizao de moscas volantes
(floaters), clulas e condensaes no vtreo anterior (snow-balls), exsu-

313 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea


A B C

Figura 8. A = Sinquias posteriores (sarcoidose); B = Secluso pupilar e ris bombe; C = Ocluso pupilar.

A B

Figura 9. A = Sinquias anteriores; B = Exsudato fibrinoso sobre LIO;


C
C = Dobras de Descemet em ceratouvete.

datos brancacentos na regio da pars plana (snow-banking) e a acuidade


visual pode estar diminuda pela presena de edema macular cistoide.
Pode ocorrer papiledema.
Na uvete posterior encontram-se clulas e condensaes vtreas e, s
vezes, descolamento posterior do vtreo. Nos casos em que h descola-
mento posterior do vtreo, precipitados podem ser detectados na hialoi-
de posterior. Os focos de inflamao so vistos como manchas branco-
-amareladas, com limites imprecisos, quando corideos. Se retinianos,
tm aparncia mais esbranquiada. Aps cicatrizao (Fig. 9a), as leses
focais aparecem como reas de atrofia bem delimitadas, brancacentas
(branco escleral) e com acmulos pigmentares em suas bordas. A queixa

314 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea


Figura 9a. Cicatriz coriorretiniana perifrica (cortesia
Prof. Dr. Marcos vila CBV/DF).

de visualizao de moscas volantes frequente e a baixa da acuidade vi-


sual depender da rea comprometida: se perifrica, a baixa da viso ser
mais reduzida ou ausente; se central (rea foveal), ser mais acentuada.
As infeces do trato uveal podem estar confinadas ao segmento
anterior (iridociclites, geralmente com hippio), ao segmento poste
rior e vtreo (endoftalmites) ou afetar todas as estruturas oculares
(panoftalmite). Podem derivar de causas exgenas (cirurgias, feridas
penetrantes), endgenas (mbolos spticos, p. ex.) ou de infeces con
tguas, como infeces orbitrias e lceras corneais.

PROPEDUTICA

Anamnese

Essencial para a formulao das hipteses diagnsticas e o direciona-


mento das pesquisas de laboratrio, que podem ser onerosas e descon-

315 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea


fortveis para o paciente. Dados como idade, sexo, raa, procedncia,
hbitos, antecedentes pessoais e familiares, incio e durao das queixas
ajudam na elucidao do diagnstico.
A artrite reumatoide (oligo ou pauciarticular), p. ex., afeta, principal-
mente, crianas do sexo feminino; a iridociclite heterocrmica de Fu-
chs, entre a segunda e quarta dcadas; Behet e Vogt-Koyanagi-Harada
so mais frequentes em orientais.
A toxoplasmose incide mais em determinadas regies do Sul do pas
e em pessoas que tm o hbito de ingerir carne crua ou malcozida e/ou
tm contato com gatos. A contaminao durante a gravidez pode levar
ao quadro de toxoplasmose congnita, podendo apresentar sinais e sin-
tomas precoces, inclusive a ttrade de Sabin (microcefalia, calcificaes
intracranianas, retardo mental e coriorretinite) ou com manifestaes
tardias. Pessoas que convivem com ces ou brincam em locais conta-
minados por suas fezes esto mais sujeitas toxocarase. Tuberculose,
sfilis, febre reumtica, artrites (em pacientes que tenham parentes por-
tadores de doenas reumticas, pesquisar HLA-B27) e diabetes so al-
gumas das doenas que podem ter relao com o quadro ocular. Aps
cirurgias intraoculares pode detectar-se reao inflamatria estril cha-
mada sindrome txica do segmento anterior. Estes so exemplos que
demonstram a importncia da anamnese na propedutica das uvetes.

Exame oftalmolgico completo

A rotina do exame oftalmolgico deve ser completa e abrangente,


com especial ateno para a medida da acuidade visual, o exame biomi-
croscpico, a fundoscopia e a tonometria.
Durante o exame, frente a uma uvete unilateral, pensa-se em etio-
316 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea
logia viral (herpes), uvete traumtica, Fuchs, toxocarase e uvetes faco-
gnicas. Uvete bilateral induz a pensar em espondiloartropatias soro-
negativas, artrite reumatoide juvenil, uvete intermediria, tuberculose,
Behet, oftalmia simptica, CMV, lues e histoplasmose.

Exames complementares

Sero orientados pelas hipteses diagnsticas levantadas pela anam-


nese e pelo exame oftalmolgico.
Para avaliao inicial, pode-se pedir:
Hemograma completo, VHS, AAN, VDRL/FTA-ABS, PPD, Raio-X
de trax (tuberculose/sarcoidose), HLA-B27.
Em casos especficos:
Espondilite anquilosante: Raio-X de sacroilaca, VHS, HLA-B27.
Reiter: cultura uretral/prosttica/conjuntival. Raio-X de articula-
es, em caso de artrite.
Behet: teste da picada/patergia (formao de bolha minutos a ho-
ras aps puno da pele com agulha 25/30). HLA-B27/HLA-B51.
Artrite reumatoide juvenil: AAN, fator reumatoide, Raio-X de ar-
ticulaes (joelho). O olho est geralmente calmo. Uvete bilateral
com frequncia. Muitas vezes, ocorre ceratopatia em faixa. A forma
pauciarticular (uma a quatro articulaes acometidas) associa-se
mais comumente aos casos de uvete.
Sarcoidose: Raio-X de trax, ECA, lisozima, PPD, mapeamento
com glio (cabea e pescoo), bipsia (pele ou ndulo conjuntival).
Sfilis: VDRL/FTA-ABS. No recm-nato, apresenta a forma de co-
riorretinite, com fundo-de-olho em sal e pimenta. Nas crianas, po
de ter a forma de uvete anterior. Pode causar glaucoma secundrio.
317 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea
Tuberculose: PPD, Raio-X de trax, escarro.
Toxoplasmose (Fig. 9b): Pode
Retina descolada
ser congnita (precoce ou tar
dia) ou adquirida. Imunoflu-
orescncia indireta. No recm- Nervo
ptico
-nato, pesquisar IgM antito-
xoplsmica (no atravessa a
placenta, tendo grande impor-
tncia diagnstica). No ado-
Figura 9b. Alteraes vtreas e descolamento de retina
lescente e adulto jovem, basta em toxoplasmose congnita.
pesquisar IgG antitoxoplsmi-
ca (qualquer ttulo significativo). Causa mais frequente de uvete
posterior em nosso meio, cujo melhor tratamento a associao de
sulfadiazina e pirimetamina. O uso concomitante de cido folnico
evita a aplasia de medula.
Toxocarase: ELISA, hemograma. , geralmente, unilateral, apre-
sentando-se na forma de endoftalmite crnica, granuloma de
polo posterior (mais comum) ou granuloma perifrico.
Vogt-Koyanagi-Harada: lquor. So critrios diagnsticos a irido-
ciclite bilateral crnica, uvete posterior com descolamento de re-
tina exsudativo, sinais neurolgicos e alteraes cutneas (vitiligo,
alopcia). Pode haver disacusia. Evolui em quatro fases: prodrmi
ca, uvete, convalescena e recorrncia (uvete anterior).
Hansen: mitsuda, bipsia.
Histoplasmose: histoplasmina, Raio-X de trax, fixao de comple-
mento.
Candidase: exame direto, cultura.
Cisticercose: fixao de complemento, hemograma.
318 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea
A pesquisa de HLA-B27 revela-se positiva na sndrome de Reiter (85
a 90%), espondilite anquilosante (88%), nas doenas inflamatrias in-
testinais (Crohn, retocolite ulcerativa) e na artrite psoritica.

Tratamento

a) Tratamento inespecfico:
Evita as complicaes e repercusses sobre a acuidade visual.
Alivia o desconforto.
b) Tratamento especfico:
Trata as causas.

1. Midriticos e cicloplgicos
So usados para:
Romper e evitar a formao de sinquias.
Evitar espasmo do esfncter da pupila e do msculo ciliar, aliviando
a dor.
Exame do fundo-de-olho.
Encontram-se, no mercado, os seguintes colrios midriticos e ci-
cloplgicos:
Tropicamida 1% colrio.
Ciclopentolato colrio.
Atropina 1% colrio.
Fenilefrina 10% colrio (ao sobre o dilatador da pupila mi-
dritico).
A tropicamida tem ao cicloplgica e midritica mais fugaz (qua-
tro a seis horas) que o ciclopentolato (24 horas) ou a atropina (at 10
dias). A fenilefrina no atua sobre o esfncter ou o msculo ciliar, sendo
319 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea
usada em combinao com os ci-
cloplgicos, na tentativa de rompi-
mento de sinquias. O nmero de
instilaes varia conforme a droga
utilizada e o objetivo do uso. No
rompimento de sinquias (Fig. 10),
as instilaes so mais frequentes,
associando-se fenilefrina 10% ao
colrio cicloplgico (atropina ou Figura 10. Sinquias rompidas.
ciclopentolato). Caso as sinquias
no se desfaam com as instilaes, pode-se colocar um chumao de
algodo no fundo-de-saco inferior, instilando-se, sobre ele, os colrios.
No havendo, mesmo assim, rompimento das sinquias, utiliza-se a via
subconjuntival (injeo de 0,2 mL da mistura de colrios).
Nas uvetes posteriores (sem a participao da vea anterior), no h
necessidade do uso de cicloplgicos.

2. Corticoides
Os corticoides so usados para evitarem-se danos aos tecidos, secun-
drios ao processo inflamatrio, nos casos em que o processo inflama-
trio seja sensvel a eles e em que se excluam ou se controlem os agentes
infecciosos. Algumas formas de uvete (ciclite heterocrmica de Fuchs,
p. ex.) raramente necessitam de seu uso. O processo inflamatrio no
respondendo ao uso de 100 mg/dia de prednisona por sete dias deve ser
considerado uvete corticorresistente.
Podem ser usados por via:
Tpica (uvetes anteriores).
Subconjuntival/subtenoniana (uvetes intermedirias).
320 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea
Sistmica (uvetes posteriores).
Implantes intraoculares de fluocinolona (uvetes posteriores no
infecciosas).
Entre os corticoides tpicos, a fluorometolona apresenta menor po-
tencial de elevao da presso intraocular. O uso tpico de corticoides
pode ocasionar catarata subcapsular posterior, glaucoma, predisposio
a infeces (herpes simples e fungos) e efeitos sistmicos (em crianas,
principalmente). Pela via subconjuntival, injetam-se 4 mg de fosfato de
dexametasona em intervalos de dois dias. O corticoide periocular (sub-
conjuntival/subtenoniano) est indicado como suplementao tera-
putica tpica ou sistmica, nos casos de edema macular, em pacientes
que no usam a medicao, nas cirurgias em olhos com uvete, nas uve-
tes intermedirias e na uvete anterior aguda grave.
Os implantes intraoculares esto associados significativa ocorrn-
cia de glaucoma e catarata.
O corticoide sistmico iniciado com dosagem de 60/80 mg/dia, pela
manh, diminuindo-se 10 mg a cada 3/4 dias, conforme a resposta clni-
ca. Na pulsoterapia, 1 g de metilprednisolona injetado EV, diludo em
200 mL de soro fisiolgico, num intervalo de 15 minutos, duas a trs ve-
zes na primeira semana, 500 mg/semana durante trs semanas, 250 mg/
semana durante trs semanas, 125 mg/semana (como dose de manuten-
o). Em crianas com uvete posterior (Dra. Susan Lightmann) unilate-
ral, usar corticoides perioculares ou intraoculares (aps os 13 anos, im-
plante intraocular de triamcinolona). Nas uvetes bilaterais, corticoides
via oral (metade da dose usada para adultos) ou imunossupressores. Em
casos com edema macular cistoide e vitrete leve, esteroide periocular
(20 a 40 mg de depomedrol ou triamcinolona, com efeito mximo em
seis semanas). Se h edema macular cistoide e vitrete grave, esteroides
321 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea
intraoculares (menor de cinco anos = 2 mg de triamcinolona; maior de
cinco anos = 4 mg). Se os esteroides falham, usar metrotexato, ciclospo-
rina, azatioprina ou micofenolato.

3. Anti-inflamatrios no esteroides
Usados nas esclerites e esclerouvetes.

4. Imunossupressores
So indicados quando h possibilidade de recuperao visual, doen-
a bilateral, refratariedade aos corticoides, possibilidade de seguimento
meticuloso e de tratamento das complicaes e quando no h infeco
ocular ou sistmica nem contraindicao hematolgica.
Os imonussupressores podem ser:
Citotxicos
Alquilantes (clorambucil).
Anlogos da purina (azatioprina).
Antagonistas da pirimidina (5-FU).
Antagonistas do cido flico (metrotexato).
No citotxicos (ciclosporina uvetes intermediria, no infec-
ciosas, que no respondem bem aos corticoides).

5. Colchicina
Usada principalmente na doena de Behet. Sua dose diria varia de
0,5 a 1 mg/dia.
Entre as complicaes das uvetes, tm-se as atrofias irianas, as si-
nquias posteriores e anteriores, as cataratas, os glaucomas, opacida-
des vtreas, descolamentos de retina, alteraes maculares, hipotonias e
atrofias do globo, entre outras (Fig. 11).
322 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea
Figura 11. Esquerda: espessamento de coroide em caso com phtisis bulbi. Direita: descolamento de
retina secundrio uvete.

DISTROFIAS COROIDIANAS

Coroideremia: atrofia da coroide e do epitlio pigmentar, inicial-


mente perifrica e estendendo-se para a regio central, afetando ho-
mens na primeira dcada de vida (herana ligada ao sexo). Acuidade
visual central til pode ser mantida at tardiamente (sexta dcada).
Atrofia girata: inicia com cegueira noturna e desenvolvimento de
miopia axial, na primeira dcada de vida. Associada deficincia da
enzima ornitina delta-transferase, apresenta reas de atrofia circulares
da retina perifrica e constrico do campo visual. Baixa da acuidade
visual por envolvimento da mcula (edema e alteraes atrficas).
Atrofia coridea areolar central: atrofia macular e baixa da acui-
dade visual central, em torno da quinta dcada. Apresenta atrofia da
coriocapilar, do epitlio pigmentar da retina e dos fotorreceptores.
Atrofia coridea generalizada: atrofia difusa da coriocapilar e do
epitlio pigmen-tar da retina, com padro coroidiano do fundo-de-
-olho. Possui baixa da acuidade visual e cegueira noturna em torno das
quarta e quinta dcadas.

323 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea


Em casos de trauma, processos
inflamatrios intraoculares crni
cos, hemorragia vtrea, descola-
mento de retina crnico, subluxa-
o do cristalino, catarata madu
ra, hipermadura ou traumtica
e doenas vasculares, cristais de
colesterol podem ser encontra-
dos na cmara anterior e no vtreo Figura 12. Colesterolose.
(colesterolose), secundrios destruio das clulas vermelhas, da de-
gradao das protenas cristalinianas ou provenientes do lquido sub-
-retiniano rico em colesterol (Fig. 12).

324 Manual de oftalmologia Captulo 11 vea


Captulo 12

RETINA
MARCOS PEREIRA VILA
JOS RICARDO COSTA
MARCO ANTNIO VIEIRA PASCHOAL
RENATO BRAZ DIAS

A
retina ocupa os 2/3 posteriores da parte interna do olho, termi-
nando anteriormente na ora serrata. Externamente retina sen-
sorial encontram-se o epitlio pigmentar, a membrana de Bruch, a
coroide e a esclera. Internamente, o vtreo. A retina possui ligaes mais
firmes com o epitlio pigmentar na ora serrata e na papila. O epitlio
dos processos ciliares e da parte posterior da ris representa uma exten-
so anterior do epitlio pigmentar e da retina (paredes externa e interna
do clice ptico). A espessura retiniana de 0,1 mm na ora serrata,
0,23 mm no polo posterior e de 0,56 mm ao redor do nervo ptico.
A regio macular localiza-se no polo posterior, temporalmente ao
nervo ptico, seu dimetro medindo 2,85 mm e sua cor caracterstica
devida ao pigmento lteo xantofila (Fig. 1 e 1a). No centro da mcula
est situada a fvea, uma depresso de 1,5 mm de dimetro, cujo cen-

325 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


tro fica a 4,0 mm da margem tem-
poral da papila e 0,8 mm inferior
ao centro do plano horizontal do
nervo ptico. Sua regio central
(fovola), onde s se encontram
cones, tem dimetro de 0,33 mm.
Na fvea central cada cone liga-
-se a uma clula ganglionar, dando
Figura 1. Fundo-de-olho normal (cortesia Prof. Dr. Mar-
origem a uma fibra nervosa, o que cos vila CBV/DF).
proporciona mais agudeza visual.

Figura 1a. OCT: mcula normal (cortesia Prof. Dr. Marcos vila CBV/DF).

Os cones so especializados na viso de formas e de cores, funcio-


nando em condies de boa iluminao (viso fotpica). A viso diur-
na sua funo.

326 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


Segundo os picos de absoro do espectro da radiao luminosa, os
cones dividem-se em trs categorias:

Pico de absoro em 430 nm: cones azuis.


Pico de absoro em 540 nm: cones verdes.
Pico de absoro em 575 nm: cones vermelhos.

A percepo das vrias cores depende da proporo em que cada um


dos cones estimulado por uma radiao de determinado comprimento
de onda (teoria tricromtica de Young- Helmholtz).
A retina perifrica compreende a rea situada frente do equador,
que est a 13/14 mm do limbo. Na retina perifrica predominam os bas
tonetes, responsveis pela adaptao luminosa, funcionando em con-
dies de baixa luminosidade (viso escotpica), vrios fotorreceptores
convergindo para a mesma clula ganglionar.
A retina possui dez camadas, a saber (da camada mais externa para a
mais interna): epitlio pigmentar, camada de cones e bastonetes (pro-
longamentos dos corpos celulares alm da limitante externa), membra
na limitante externa (expanses externas das clulas de Mller), cama
da nuclear externa (ncleos dos cones e bastonetes), camada plexifor
me externa (que inclui a camada de fibras nervosas de Henle), camada
nuclear interna (ncleos das fibras de Mller, clulas bipolares e am-
crinas), camada de clulas ganglionares (ncleos das clulas ganglio-
nares), camada de fibras nervosas (axnios das clulas ganglionares) e
membrana limitante interna (expanses internas das fibras de Mller).
Na fvea, as camadas da retina, com exceo da camada de cones e basto-
netes, da membrana limitante externa e da camada nuclear externa, esto
deslocadas para a periferia, dando origem s paredes inclinadas da fvea
(clivus), nas quais a luz do oftalmoscpio refletida de volta para o olho
do observador, dando origem ao reflexo foveal.

327 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


A viso noturna (viso escotpica) uma funo da retina perif-
rica (bastonetes), tambm responsvel pelo campo visual perifrico. A
viso no crepsculo (viso mespica) uma funo mista de cones e
bastonetes.
A nutrio retiniana feita pela coriocapilar (1/3 externo da retina,
alm da plexiforme externa) e pela artria central da retina (2/3 inter-
nos). A fvea nutrida inteiramente pela coriocapilar. O endotlio dos
vasos retinianos no fenestrado, formando a barreira hematoaquosa
(barreira hematorretiniana interna). As clulas do epitlio pigmentar
esto ligadas por firmes adeses (zonula ocludens e zonula adherens).
Essas adeses impedem o fluxo de substncias pelos espaos intercelu-
lares, formando a barreira hematorretiniana externa. Os vasos cori-
deos, ao contrrio, possuem o endotlio fenestrado, permitindo trocas
entre os espaos intra e extravasculares.

DOENAS VASCULARES

Retinopatia diabtica

O diabetes melito uma doena complexa multifatorial, caracteri-


zada pela ausncia relativa ou absoluta de insulina e, segundo o Censo
Brasileiro de Diabetes, 12,1% da populao de nosso pas sofrem desse
mal. Divide-se em:

Tipo 1 (insulino-dependente), consequente destruio das clu


las beta das ilhotas de Langerhans e mais frequente em jovens.
Tipo 2 (no insulino-dependente), mais frequente em adultos.
328 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
A retinopatia diabtica a segunda causa de cegueira permanente
e a principal causa de cegueira do adulto jovem; 40% dos diabticos
tm algum grau de retinopatia e 2% so legalmente cegos. O risco de
cegueira no diabtico 25 vezes mais alto que no no diabtico. No dia-
betes insulino-dependente, com cinco anos 25% dos pacintes apresen-
tam retinopatia; com 10 anos, 60%; com 15 anos, 80%; 25% exibiro a
forma proliferativa. No diabetes tipo 2, a porcentagem de pacientes com
retinopatia varia se a insulina est sendo usada ou no no tratamento.
Com cinco anos de evoluo, 40% dos que usam insulina e 24% dos que
no usam tero retinopatia. A forma proliferativa ocorre em 2% dos
pacientes com cinco anos de evoluo e em 25% daqueles com 25 anos
de seguimento.

Fatores de risco

Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento e pro-


gresso da doena so:
Tempo de evoluo do diabetes: , reconhecidamente, o fator mais
relacionado retinopatia. No diabetes tipo 1 a retinopatia rara
antes dos cinco anos de evoluo da doena, estando presente em
90% dos pacientes com 30 anos de doena;
Controle metablico: o tratamento intensivo com insulina retarda
o aparecimento e progresso da retinopatia;
Hipertenso arterial sistmica;
Hipercolesterolemia;
Gravidez;
Tabagismo.

329 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


Patognese

As alteraes retinianas no diabetes melito so secundrias a dois


mecanismos bsicos:
Aumento da permeabilidade vascular: iniciada com a reduo
dos pericitos murais, provavelmente decorrente do acmulo de
sorbitol intracelular. Essa alterao acarreta a formao de microa-
neurismas e consequentes edema e hemorragias retinianas.
Ocluso vascular: decorrente do espessamento da membrana ba-
sal endotelial, leso da clula endotelial e aumento da agregao
plaquetria. A ocluso vascular ocasiona hipxia retiniana, produ-
o de fatores de proliferao endotelial e formao de neovasos,
que podem causar hemorragias vtreas, formao de traves vtreo-
-retinianas e descolamento tracional de retina.
O fator causal mais importante para o desenvolvimento da retinopa-
tia diabtica a hiperglicemia crnica. Os nveis sricos elevados de gli-
cose induzem desequilbrios bioqumicos e alteraes celulares na reti-
na, que podem provocar mudanas vasculares, aumento da atividade da
via dos poliis, glicao no enzimtica de protenas, estresse oxidativo
e ativao da protena quinase-C, pela sntese de diacilglicerol.
Alm disso, a adeso de leuccitos polimorfonucleares parede do
capilar retiniano leva ao aumento da permeabilidade e ocluso vascu-
lar, conduzindo hipxia tecidual e liberao do fator de crescimento
do endotlio capilar (VEGF).
A captao de glicose pelo tecido retiniano independe da insulina e a
glicemia elevada ativa a via dos poliis, que converte a glicose em sor-
bitol. O excesso de sorbitol intracelular aumenta o influxo de lquidos
e causa mudanas na permeabilidade da membrana celular. Tambm
330 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
h depleo do mioinositol, que provoca reduo no metabolismo do
fosfoinositol e leses anatmicas e disfuno celular.
Alteraes da via dos poliis causam diminuio da sntese de xido
ntrico, o que pode levar a: vasoconstrio, reduo do fluxo sanguneo,
isquemia e leso tissular.
O estresse oxidativo ocasionado pelo aumento dos radicais livres e
a glicao no enzimtica secundria hiperglicemia, levando glica-
o de protenas e lpides, cuja oxidao produz glicotoxinas e produtos
finais de glicosilao avanada (PFGA), que causam aumento da per-
meabilidade vascular e da trombogenicidade.
A ativao da via diacilglicerol/protena quinase C e a endotelina po-
dem contribuir para a perda da regulao vascular hemodinmica.
A hipoperfuso da retina e a hipxia estimulam a produo e facili-
tam a ao dos fatores de crescimento que iro desencadear a angiog-
nese, sendo o VEGF o mais especfico entre eles. O VEGF atua quebran-
do a barreira hematorretiniana e provocando neovascularizao no s
retiniana, uma vez que solvel em gua e difunde-se, provocando a
formao de neovasos tambm no segmento anterior do olho.

Classificao

A retinopatia diabtica divide-se, classicamente, em:


Retinopatia diabtica no proliferativa (background): prevalente
em 90% dos casos.
Retinopatia diabtica no proliferatia leve.
Retinopatia diabtica no proliferativa moderada.
Retinopatia diabtica no proliferativa grave.
Retinopatia diabtica no proliferativa muito grave.
331 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
Retinopatia diabtica proliferativa: mais grave e prevalente em
10% dos casos.
Retinopatia diabtica proliferativa precoce.
Retinopatia diabtica proliferativa de alto risco.

Retinopatia diabtica no proliferativa

Caracteriza-se, nos casos leves e moderados, pela presena de mi-


croaneurismas, hemorragias retinianas e exsudatos duros (Fig. 2 e 2a).
A baixa da acuidade visual secundria ao edema macular, que a
principal causa de baixa visual nos diabticos, podendo ser tratado com
laserterapia ou injees intravtreas de triamcinolona (inibio da an-
giognese e diminuio da permeabilidade vascular) e outras drogas
antiangiognicas. A ruboxitaurina oral pode ser uma alternativa no tra-
tamento do edema macular nos diabticos. O implante biodegradvel
intraocular contendo acetato de fluocinolona (Iluvien), com liberao
baixa ou alta da substncia, propicia de 24 a 36 meses de liberao in-
traocular da substncia, evitando injees intraoculares repetidas (Dr.
Joo Figueira et al.).

Figura 2. Retinopatia diabtica no proliferativa OE Figura 2a. Retinopatia diabtica no proliferativa OD


(cortesia Prof. Dr. Marcos vila CBV/DF). angiografia fluorescenica (cortesia Prof. Dr. Marcos vila).

332 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


O edema macular pode ser:
Edema macular diabtico: espessamento retiniano e/ou exsudatos
duros a dois dimetros papilares do centro da fvea;
Edema macular clinicamente significativo:
Edema a 500 micra do centro da fvea;
Exsudatos duros a 500 micra do centro da fvea + edema retinia-
no adjacente;
Edema de retina com rea de 1 dimetro papilar a 1.500 micra do
centro da fvea.
A retinopatia diabtica no proliferativa grave, tambm chamada de
pr-proliferativa, caracterizada por alteraes dos casos leves e mo-
derados associadas a sinais de isquemia retiniana, como anormalidades
microvasculares intrarretinianas, hemorragias profundas e formao de
colares de contas (segmentao da corrente sangunea). Esses pacientes
apresentam alto risco de baixa acuidade visual grave em dois anos. Outra
causa de baixa acuidade visual, nesses pacientes, a maculopatia isqu-
mica, de pssimo prognstico visual. O infarto da camada de fibras ner-
vosas da retina representa risco de evoluo para a forma proliferativa.

Retinopatia diabtica proliferativa

Caracterizada pela proliferao neo-


vascular associada proliferao de te
cido fibroso nas regies papilar e extra-
macular. Nesses pacientes podem-se
encontrar as principais causas de baixa
acuidade visual grave em diabticos:
descolamento tracional de retina (Fig.
Figura 2b. Descolamento tracional de retina
2b) e hemorragia vtrea. (eco B).

333 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


Tratamento

O tratamento envolve cuidados clnicos, fotocoagulao e vitrectomia.


O controle clnico rigoroso reduz o risco de desenvolvimento de
retinopatia significativa em 76% dos casos. A fotocoagulao tem ex-
traordinrio impacto sobre a retinopatia diabtica, impedindo a perda
da viso em mais de 90% dos casos, quando iniciada precocemente e re-
duzindo a perda visual grave em cerca de 50% (ETDRS). Na retinopatia
diabtica no proliferativa a fotocoagulao indicada para tratamento
do edema macular clinicamente significativo, sendo usado, preferen-
cialmente, o laser de argnio verde, que provoca menor leso retinia-
na (Fig. 2c). Pode ser realizada de forma focal ou em rede, esta ltima
quando o edema difuso.

Figura 2c. Marcas de panfotocoagulao em retinopatia diabtica OD e edema macular OE (retinografia e angio-
fluoresceinografia).
A triamcinolona intravtrea est sendo usada no tratamento do ede-
ma macular diabtico refratrio fotocoagulao, com durao limita-
da de seus efeitos, sendo necessrias reaplicaes. A triamcinolona tem
possvel ao antiangiognica.

334 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


Na retinopatia proliferativa indicada a panfotocoagulao, para
regresso das reas de neovascularizao, assim como no tratamento
do glaucoma neovascular. A panfotocoagulao tem efeitos colaterais
importantes, como a perda da viso noturna e diminuio do campo
visual. O fotocoagulador Pascal reduz o tempo de exposio e aumenta
a potncia, obtendo-se 73% de regresso de neovasos em pacientes com
retinopatia proliferativa (Dr. Francesco Bandello). Esto em estudo dro-
gas com nanomolculas, com alto potencial de penetrao intraocular,
possibilitando sua ao antiangiognica no segmento posterior, dimi-
nuindo a angiognese, a inflamao e o edema retiniano. Entre essas
drogas, o TG 100801 (inibidor das quinases) atuaria contra o VEGF e
no receptor PDGF.
A angiognese a formao de neovasos a partir de vasos preexis-
tentes, sob a influncia de substncias que a estimulam. A hipxia defla-
gra mecanismos que aumentam a expresso de fatores pr-angiognicos
(VEGF: fator de crescimento derivado do endotlio; FGF: fator de cres-
cimento dos fibroblastos). Ou seja, tambm os fatores que inibem a for-
mao desses neovasos esto com sua expresso diminuda ou suprimi-
da. O VEGF (vascular endothelial growth factor), do qual existem cinco
tipos, tem como o mais encontrado na corrente sangunea o VEGF-A,
apresentando quatro isoformas. O VEGF165 a forma predominante
no olho, aumenta as mitoses das clulas endoteliais e a permeabilida-
de vascular e inibe a apoptose das clulas endoteliais. Na angiognese
patognica tambm atuam o fator de crescimento dos fibroblastos, as
angiopoietinas, o fator derivado do EPR e os fatores de adeso rela
cionados matriz extracelular.
Devem-se considerar o papel do VEGF na gnese das alteraes vas-
culares e o uso de inibidores de VEGF (pegaptanibe, ranibizumabe,

335 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


bevacizumabe e VEGF-trap) em seu tratamento. O pegaptanibe sdi
co (Macugen) e o ranibizumabe (Lucentis) so anticorpos antiVEGF
para uso intravtreo. O tratamento com ranibizumabe deve ser conti-
nuado por anos, sendo necessrio, em mdia, 3,7 injees no primeiro
ano, a melhora da acuidade visual no primeiro ano ocorrendo em baixa
porcentagem de pacientes, segundo o estudo HORIZON. O bevacizu
mabe (Avastin), usado originalmente para tratamento de metstases de
cncer de clon, um anticorpo monoclonal empregado no tratamento
da forma neovascular da DMRI. O VEGF-trap, o siRNA (small interfe-
ring RNA) e a administrao sistmica de lactato de esqualamina so
outras possibilidades teraputicas. Existem cerca de 40 drogas antian-
giognicas em estudo, sendo a talidomida a mais antiga, usada por via
oral, com toxicidade seletiva para clulas endoteliais. Seus resultados no
tratamento da angiognese intraocular no foram animadores.
Nos casos avanados, no passveis de tratamento por laser, est in-
dicada a vitrectomia, principalmente nas hemorragias vtreas persis-
tentes, nos descolamentos tracionais de retina com acometimento ma-
cular e na proliferao fibrovascular progressiva grave.
Um programa efetivo de identificao e tratamento de pacientes
diabticos requer forte parceria entre o clnico geral e o oftalmologista.
Para tanto, necessrio que o clnico se familiarize com as complicaes
retinianas do diabetes, com as tcnicas de exame oftalmoscpico e com
as recomendaes atuais do tratamento. O oftalmologista deve estar a
par das informaes clnicas e do tratamento institudo, mantendo par-
ceria com o clnico durante todo o tratamento.

336 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


Retinopatia hipertensiva e arteriosclertica

A maior parte da rede vascular arterial retiniana de natureza arte-


riolar, com exceo da artria central da retina e de seus maiores ramos,
prximo da papila. Uma arterola no possui lmina elstica e sua cama-
da muscular no contnua. A hipertenso arterial provoca alteraes
nos vasos coroidianos, retinianos e na circulao da papila.
H dois aspectos a serem considerados na hipertenso arterial: sua
gravidade e sua durao.
A hipertenso sistmica grave, de instalao sbita, provoca estrei-
tamento arteriolar, progredindo para necrose do msculo liso por is-
quemia, seguindo-se necrose fibrinoide, edema retiniano, hemorragias,
formao de exsudatos, ocluso vascular e infarto.
Quando a elevao da presso arterial gradual e prolongada, ocor-
rem as alteraes esclerticas compensadoras, que podem ser indistin-
guveis das alteraes arteriosclerticas relacionadas com o envelheci-
mento (esclerose involucional).
Nos vasos retinianos, dos seis tipos descritos de alteraes escler-
ticas arteriais, ocorrem dois: a aterosclerose da ntima (ateromas que
coalescem, podem necrosar e predispor trombose ou enfraquecer a
parede vascular e predispor rotura) e a esclerose arteriolar (secund-
ria ao estresse provocado pela hipertenso: material hialino deposita-se
sob o endotlio, envolvendo a camada muscular e toda a parede do vaso
no processo esclertico). As alteraes vasculares hipertensivas geral-
mente precedem as alteraes arteriosclerticas. Ao exame do fundo-
-de-olho, nota-se estreitamento arteriolar, especialmente nos ramos
menores e espasmos localizados, que levam irregularidade do calibre
arteriolar. O estreitamento arteriolar provoca diminuio do reflexo
337 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
dorsal arteriolar (devido reflexo da luz do oftalmoscpio pela coluna
de sangue e pela parede arteriolar). O espasmo arteriolar o sinal reti-
niano mais precoce de hipertenso arterial. O estreitamento arteriolar
ocasiona diminuio do fluxo capilar com leso nutricional das paredes
vasculares, o que resulta nas hemorragias, exsudatos e edema. O papi
ledema est associado encefalopatia hipertensiva acompanhada de
edema cerebral.
Os exsudatos podem ser algodonosos (infarto isqumico da camada
de fibras nervosas ou acmulo de fibrina) ou duros (infiltrao e dege-
nerao lipdica das camadas profundas da retina), podendo apresen-
tar-se como uma estrela macular (disposio radial dos exsudatos ao
redor da mcula).
As alteraes esclerticas so vistas, inicialmente, como um aumen-
to do reflexo dorsal arteriolar (aumento da espessura da parede arte-
riolar) e impossibilidade de visualizar o trajeto venoso sob as arterolas
nos cruzamentos arteriovenosos (cruzamentos A/V).
Com o progredir da esclerose, as arterolas assumem aspecto de fio
-de cobre e, finalmente, de fio-de-prata. O aumento da espessura da
parede arteriolar conduz ao esmagamento da veia nos cruzamentos A/V
(sinal de Gunn).
A arterola esclerosada torna-se mais reta, arrastando a veia e provo-
cando sua deflexo (sinal de SALUS), pois a adventcia da arterola e da
veia comum nos cruzamentos A/V.
A esclerose acentuada indica processo hipertensivo antigo, se bem
que hipertenso grave pode originar alteraes esclerticas mais rapida-
mente que a hipertenso moderada. Como o significado das alteraes
hipertensivas e arteriosclerticas diferente, estas so consideradas sepa-
radamente nas classificaes da retinopatia hipertensiva e arterioscler-
tica (classificaes de Keith-Wagener, Scheie, Leishman, Gans e outras).

338 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


Por sua simplicidade e abrangncia, cita-se a de Gans, que dividiu as
alteraes fundoscpicas da hipertenso em funcionais (H), reversveis
e orgnicas (A), irreversveis.

Classificao de Gans
A (orgnicas/esclerose) H (funcionais)
A0 Normal H0 Normal
A1 Aumento do reflexo arteriolar e apagamento do trajeto H1 espasmos arteriolares focais
venoso sob a arterola
A2 Fios de cobre, sinais de Gunn e Sallus H2 espasmos, hemorragias e exsudatos
A3- Fios de prata e insuficincia vascular focal H3 H2 + edema de papila

OCLUSO VASCULAR

1. Ocluso arterial
O mais alto risco de ocluso arterial (Fig. 3) ocorre em idosos, hiper-
tensos, diabticos e arteriosclerticos.

Figura 3. Ocluso de ramo de artria central da retina: retinografia e angiografia fluorescenica (cortesia Prof. Dr.
Marcos vila CBV/DF).

339 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


Causas: a causa mais frequente de obstruo da circulao retiniana
so mbolos provenientes do corao ou da cartida interna (lembrar
que a oftlmica o primeiro ramo da cartida interna). Nos idosos, os
ateromas esto frequentemente presentes. As tromboses so registradas
na poro retrobulbar da artria central. Nas crises de enxaqueca pode
haver obstruo arterial associada. A presena de um mbolo pode ser
observada em 20% dos casos. O encontro de um mbolo est associado
a pior prognstico quanto sobrevida. Em relao sua origem, os m-
bolos podem ser:

mbolos cardacos:
De clcio
Vegetaes (febre reumtica)
Trombos
Mixomas
mbolos carotdeos:
De colesterol
Fibrino-plaquetrios (associados a amaurose fugaz)
De clcio (mais perigosos)
Outros mbolos:
Ar (veia ou artria)
Talco (viciados em drogas injetveis)
Gordura (fraturas)

Clnica: h perda sbita da viso com defeito pupilar aferente, que


se desenvolve segundos aps a ocluso. Ao exame do fundo-de-olho
notam-se: retina esbranquiada e edematosa, diminuio do calibre das
arterolas, fragmentao da corrente sangunea e mancha vermelho-ce-

340 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


reja macular, sinal no patognomnico e que pode estar ausente. Com
o tempo, desaparecem o edema retiniano e a mancha vermelho-cereja,
persistindo a diminuio do calibre arteriolar e atrofia de papila. Em 15
a 20% dos casos desenvolvem-se rubeosis iridis e glaucoma neovascular.
A ocluso de ramo, geralmente por mbolos, causa palidez da retina
irrigada pelo ramo ocludo e deixa um defeito campimtrico setorial
permanente. A palidez de papila , tambm nestes casos, setorial. As
arterolas pr-capilares so afetadas no lpus e na dermatomiosite. Na
artria ciliorretiniana (aproximadamente 25% dos casos), irrigando a
regio foveal, a rea central de viso preservada
O tratamento deve ser institudo nas primeiras 24 horas. At o mo-
mento, nenhum tratamento foi plenamente eficaz na recuperao da vi-
so. Entre os tratamentos preconizados, encontram-se:
Massagem ocular: realizada com lente de trs espelhos por 15 se-
gundos seguida de alvio. Repetir a manobra por 15 minutos.
Acetazolamida: para reduo da PO.
Paracentese de cmara anterior: realizada sob controle na lmpa-
da-de-fenda.
Injeo retrobulbar de vasodilatadores.
Ao mesmo tempo em que se inicia o tratamento, deve-se realizar
completa avaliao sistmica para buscar-se a causa da ocluso, j que
em 90% dos casos h alguma doena associada, muitas vezes de extrema
gravidade. A sobrevida de pessoas com obstruo arterial de 5,5 anos,
comparada com 15,4 anos da populao geral na mesma idade.
importante afastar-se arterite de clulas gigantes (2% dos casos),
pois altas doses de corticosteroides sistmicos so necessrias, pois exis-
te o risco de acometimento contralateral em horas.

341 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


2. Ocluso venosa
As primeiras descries de casos de obstruo venosa retiniana da-
tam de 1836. mais frequente que as ocluses arteriais, sendo o se-
gundo diagnstico mais comum em doena de retina, vindo depois da
retinopatia diabtica.
Fatores predisponentes:
Idade (6/7 dcadas);
Hipertenso arterial;
Diabetes melito;
Trauma;
Inflamaes contguas ao olho (seios paranasais);
Uso de anticoncepcionais;
Hipertenso ocular e glaucoma;
Hipermetropia;
Discrasias sanguneas (hiperviscosidade);
Periflebite (sarcoidose, Behet);
Compresso extrnseca da veia, sangramento gastrintestinal.
Trs mecanismos levam obstruo venosa:
Compresso externa + proliferao endotelial.
Alterao patognica primria da parede venosa, degenerativa ou
inflamatria.
Distrbios hemodinmicos.
A ocluso venosa causa estancamento do fluxo sanguneo, o que ori-
gina hipxia do territrio drenado pela veia. A hipxia leva leso das
clulas endoteliais e extravazamento de elementos do sangue para o es-
pao extracelular, que gera mais estancamento, que aumenta ainda mais
a hipxia.
As ocluses venosas dividem-se em:
342 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
Ocluso da veia central:
No isqumica;
Isqumica.
Ocluso de ramo da veia central:
No isqumica;
Isqumica.

Ocluso da veia central da retina

As ocluses da veia central da retina ocorrem na lmina crivosa,


sendo a trombose nesse local um achado histopatolgico constante.
Dois fatores anatmicos favorecem, a, a ocluso venosa: a diminuio
do calibre da veia e da artria centrais da retina e a adventcia comum
a esses dois vasos. Sua classificao em isqumica ou no isqumica
fundamental, pois estes dois subtipos possuem caractersticas clnicas,
tratamento e prognstico diversos.

Ocluso no isqumica da veia central da retina

Os pacientes apresentam baixa leve a moderada da acuidade visual,


sbita, podendo ou no exibir defeito pupilar aferente em grau leve. A
oftalmoscopia revela tortuosidade e dilatao venosas moderadas, as-
sociadas a hemorragias retinianas superficiais nos quatro quadrantes.
Manchas algodonosas so raras. Pode-se encontrar edema papilar e/
ou macular leves. A angiofluoresceinografia, que s deve ser realizada
aps absoro das hemorragias retinianas (geralmente dois a trs meses
aps o episdio obstrutivo), demonstra aumento do tempo de trnsito
venoso, com boa perfuso capilar retiniana. O prognstico visual, nestes
343 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
casos, muito favorvel, a maioria dos pacientes recuperando acuidade
visual melhor ou igual a 20/40. Nenhum tratamento especfico deve ser
realizado, exceto aqueles das condies mdicas associadas, para dimi-
nuir a incidncia de acometimento contralateral.
Aproximadamente 15% dos casos evoluem para a forma isqumica
de ocluso.

Ocluso isqumica da veia central da retina

Esses pacientes tm acentuada e sbita baixa da acuidade visual, sem


dor. A viso est entre 20/400 movimentos de mo, havendo impor-
tante defeito pupilar aferente. A oftalmoscopia descreve edema de pa-
pila acentuado, importante dilatao venosa e hemorragias retinianas
profundas e extensas nos quatro quadrantes. Manchas algodonosas so
achado frequente, refletindo a isquemia da camada de fibras nervosas.
A angiofluoresceinografia revela grandes reas de no perfuso capilar
(geralmente maiores que 10 dimetros papilares). O prognstico visual
pobre, sendo que apenas 10% dos pacientes atingem acuidade visual
melhor que 20/400, devido ao edema ou isquemia macular. A principal
complicao a neovascularizao, no segmento anterior, em aproxi-
madamente 35% dos casos e complicando-se com glaucoma neovascu-
lar em 20% dos eventos. As condies mdicas concomitantes devem
ser tratadas e o acompanhamento oftalmolgico deve ser frequente.
No h indicao para o tratamento especfico do edema macular cis-
toide crnico. A panfotocoagulao eficaz na preveno e regresso da
neovascularizao, assim como na preveno do glaucoma neovascular.
Sua indicao varia entre os autores. Alguns recomendam seu uso em
todos os casos de risco, que apresentem reas de no perfuso maiores
344 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
que dez dimetros papilares. Outros recomendam o acompanhamento
peridico e a fotocoagulao assim que notada a neovascularizao.

Ocluso de ramo da veia central da retina

Ocorrem, tipicamente, nos cruzamentos arteriovenosos, sendo mais


frequentes nos quadrantes temporais. Nesses locais, a arterola e a v-
nula tm adventcia comum, com diminuio do lmen venoso de at
1/3. A sintomatologia depende do ramo ocludo. A maioria dos pacien-
tes refere baixa acuidade visual sbita e indolor, geralmente associada
a metamorfopsia (alterao da forma dos objetos) e defeitos no campo
visual. O exame fundoscpico ressalta hemorragias retinianas, edema
de retina, manchas algodonosas e dilatao venosa no territrio de dre-
nagem do vaso ocludo. Essas alteraes apresentam-se, usualmente, em
forma de leque, estando em seu vrtice o local da ocluso.
A angiofluoresceinografia (Fig. 3a) deve ser realizada aps a reab-
soro das hemorragias retinianas, para avaliao do grau de isquemia
da retina e da mcula. O prognstico visual depende do grau de com-
prometimento da rede capilar perifoveal. As principais complicaes
so o edema macular crnico e a neovascularizao retiniana.

A B C
Figura 3a. Angiografia fluorescenica. A = Fase arterial; B = Fase venosa precoce; C = Fase venosa.

345 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


A fotocoagulao com laser de argnio est indicada nos casos de
edema macular crnico demonstrado pela angiografia, sem isquemia
macular e com acuidade visual pior que 20/40. Deve ser realizada no
padro de rede, no local do edema macular. A fotocoagulao est tam-
bm indicada na preveno da neovascularizao retiniana, nos casos
que apresentem reas de no perfuso retiniana maiores que 5 dime-
tros papilares, j que 31% desses pacientes desenvolvem neovasos reti-
nianos que podem levar a hemorragia vtrea e/ou descolamento tracio-
nal de retina.

DOENAS HEMATOLGICAS

1. Anemias
Os sinais retinianos aparecem quando o nmero de hemcias cai abai-
xo de 50% do normal. H dilatao venosa, hemorragias retinianas e, mais
raramente, pr-retinianas, palidez do fundo-de-olho e da papila, edema
e exsudatos retinianos. Nas grandes perdas sanguneas, o fundo-de-olho
est plido, h constrico arteriolar e dilatao venosa. Pode ocorrer
perda sbita da viso e, nos casos mais graves, o aspecto fundoscpico
semelhante quele das ocluses arteriais (mancha vermelho-cereja).
Na anemia perniciosa pode-se constatar edema e palidez de papila e
hemorragias em chama-de-vela no polo posterior.

2. Anemia falciforme
Anemia hemoltica crnica, hereditria, afetando indivduos negros,
na forma homozigtica (SS ou SC), sendo mais grave nas pessoas com
gentipo SC.
346 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
Raramente afeta pacientes portadores de trao falciforme (SA). Os
pacientes mostram anemia, manifestaes articulares, lceras nas per-
nas, hematria, hemoptise e dor abdominal aguda (infarto intestinal ou
esplnico).
Os achados oculares incluem dilatao e tortuosidade das veias, es-
tase, embainhamento e ocluso arteriolar retiniana, cicatrizes coriorre-
tinianas relacionadas isquemia (black sunbursts), hemorragias e ex-
sudatos retinianos, microaneurismas, neovascularizao e hemorragias
vtreas, ocluses venosas, papiledema e estrias angioides.
Possui cinco estgios:
1. Ocluses arteriolares perifricas;
2. Anastomoses arteriovenosas perifricas (retina perifrica avascu-
lar e no perfundida);
3. Formao de neovasos, a partir das anastomoses;
4. Hemorragia vtrea;
5. Descolamento de retina tracional.
O tratamento consiste na fotocoagulao com laser da retina perif-
rica (para destruir reas hipxicas) e na vitrectomia via pars plana, nos
casos de descolamento de retina e de hemorragia vtrea.

3. Policitemia
Faz parte da sndrome mieloproliferativa que exibe fenmenos
trombticos e hemorrgicos. As alteraes do fundo-de-olho aparecem
quando o nmero de clulas vermelhas est acima de 6 milhes e o nvel
de hemoglobina igual ou superior a 110%. Os sintomas so devidos ao
aumento do volume sanguneo e lentido do fluxo por causa da hiper-
viscosidade. O fundo-de-olho escuro, as veias dilatadas e tortuosas, de
cor violeta-escura. As arterolas esto menos dilatadas e tm a colorao
347 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
das veias normais. A papila est hiperemiada e edematosa. A acuidade
visual pode estar afetada, mais frequentemente na policitemia vera que
na secundria.

4. Leucemia
Os vasos retinianos esto dilatados, tortuosos, com irregularidades
no calibre (vasos em salsicha), podendo haver embainhamento venoso.
Pode-se encontrar exsudatos duros e moles. As hemorragias so comuns,
apresentando um centro claro (manchas de Rth), podendo ser mais ou
menos extensas, sub-retinianas e vtreas. Pode haver papiledema. As he-
morragias retrobulbares e as infiltraes leucmicas orbitrias podem oca-
sionar exoftalmia. Encontram-se hemorragias palpebrais e conjuntivais.

5. Mieloma mltiplo
Incide mais em pacientes do sexo masculino, entre a sexta e a stima
dcadas de vida. H dilatao e congesto venosas e hemorragias em
chama-de-vela, microaneurismas e edema de papila. O achado intrao-
cular mais frequente so cistos localizados na pars plana.

6. Macroglobulinemia (Waldenstrm)
Mais incidncia entre a sexta e a stima dcadas.
H aumento da IgM srica e anemia, hemorragias, tendncia a trom-
bose, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia. No fundo-de-olho encon-
tram-se hemorragias, exsudatos algodonosos, dilatao e tortuosidade
venosa e edema de papila. Pode haver ocluso de veia central da retina,
s vezes bilateral.

348 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


7. Crioglobulinemia
H aumento das protenas plasmticas de elevado peso molecular, que
podem se precipitar com o frio. No fundo-de-olho notam-se aumento do
calibre e da tortuosidade venosa, hemorragias, exsudatos, tromboses de
artria e veia e embainhamento das arterolas terminais. Pode haver dimi-
nuio do calibre arteriolar, neovascularizao e retinopatia proliferativa.

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (FIBROPLASIA RETROLENTAL)

A primeira descrio da doena foi feita em 1942, sendo observada


em prematuros com baixo peso (1.300/1.700g) e que tinham recebido
oxignio por mais de trs semanas.
Trs fatores influenciam seu desenvolvimento:
A alta concentrao de O2 (a concentrao segura de 40%);
O tempo de uso de O2;
A prematuridade.
A fisiopatologia da doena ainda controversa. O quadro inicial
a vaso-obliterao, mais notada na periferia, progredindo para o polo
posterior. Segue-se a vasoproliferao, pela anxia retiniana secundria.
H hiperxia, pela teraputica com oxignio, que leva vaso-obliterao
e anxia retiniana, quando retirada a suplementao de O2, que leva
vasoproliferao. A gravidade da obliterao vascular inversamente
proporcional maturidade dos vasos e nunca acomete vasos totalmente
desenvolvidos. A ocluso capilar conduz hipxia retiniana e vaso-
proliferao, responsveis por complicaes como hemorragias e des-
colamento tracional de retina.
A retinopatia da prematuridade evolui em cinco estgios:

349 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


1. Linha de demarcao retiniana, correspondente ao limite entre a
retina vascularizada e a no vascularizada, de colorao esbran-
quiada, estando no mesmo plano;
2. Linha de demarcao espessada e esbranquiada, elevando-se aci-
ma do plano da retina;
3. Estgio 2 com proliferao fibrovascular extrarretiniana e tufos de
neovasos;
4. Estgio 3 associado a descolamento parcial de retina;
5. Descolamento de retina total (membrana retrolental).
Todos esses estgios podem ser acompanhados de uma forma descri-
ta como plus, de mais gravidade e caracterizada por acentuada tortu-
osidade e dilatao dos vasos retinianos e irianos e turvao vtrea. Na
pr-plus haveria apenas aumento de dilatao e tortuosidade. A retino
patia da prematuridade posterior agressiva evolui rapidamente para o
estgio 5, se no tratada. Na Fig. 3b est o esquema para localizao das
alteraes encontradas na retinopatia da prematuridade.
At o quarto ms de gestao, no h vasos na retina. A vasognese
inicia-se na papila e os vasos atingem a retina nasal perifrica aos oito
meses da gestao. Na retina temporal, os vasos chegam um ms aps
o parto. Por estes motivos, a retina temporal mais suscetvel leso
pelo O2, principalmente em prematuros. Lactentes nascidos com menos
de 31 semanas tm 40% de chance de desenvolver retinopatia da pre-
maturidade. Em 80 a 98% dos lactentes a retinopatia da prematuridade
regride espontaneamente, com pouca ou nenhuma sequela. O processo
cicatricial de involuo da retinopatia da prematruridade pode deixar
sequelas que podem, mesmo, levar cegueira:
Anomalias pigmentares da periferia da retina;
Miopia (aumento do comprimento axial do globo ou alterao da
posio do cristalino);

350 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


Roturas retinianas perifricas e degenerao em paliada;
Traves fibrticas na retina temporal perifrica;
Contrao do tecido fibroso perifrico com heterotopia da mcula
e trao das arcadas vasculares temporais;
Faixas fibrovasculares retrocristalinianas;
Descolamento de retina tracional total;
Glaucoma secundrio de ngulo fechado (sinquias posteriores e
aplanamento da cmara anterior).

Fvea
12

Zona III

Zona II

9 3
Zona I

Nervo ptico

Figura 3b. Localizao das leses da retinopatia da prematuridade. Zona I: delimitada por um circulo de raio
igual a duas vezes a distncia da papila mcula. Zona II: da zona I ora serrata nasal e at o equador temporal.
Zona III: crescente temporal residual anterior zona II. A extenso determinada pelo nmero de horas do
relgio afetadas.

351 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


Fases de regresso da retinopatia da prematuridade

Grau I: alteraes menores (palidez do fundo, diminuio do ca-


libre dos vasos, reas de pigmentao irregular, tufo neovascular
perifrico).
Grau II: distoro da papila, papila plida e vasos puxados para um
lado, havendo, na periferia, uma massa opaca na direo em que os
vasos so levados.
Grau III: pregas retinianas a massa perifrica est mais desenvol-
vida, tracionando a retina e produzindo a prega.
Grau IV: parte da retina descolada, associada proliferao neo-
vascular acentuada.
Grau V: descolamento de retina total, formando uma massa retro-
cristaliniana.
Ocorre glaucoma secundrio em 25 a 30% dos casos. Pode tambm
haver catarata, opacidade corneal, estrabismo e nistagmo.

Profilaxia

Todos os recm-natos com menos de 34 semanas de gestao ou me-


nos de 2.000 g devem ser submetidos a exame fundoscpico (oftalmos-
copia binocular indireta) sob midrase entre a quarta e a quinta semanas
de vida. Esse exame deve ser repetido a cada duas semanas at que se
possa afastar o risco de retinopatia (ausncia de linha de demarcao at
a nona semana de vida extrauterina ou quando a vascularizao normal
da retina perifrica atingir a ora serrata).

352 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


Tratamento
1. Crioterapia ou fotocoagulao com o objetivo de eliminar a retina
avascular, nos pacientes que se encontram no estgio 3, com ou
sem manifestao de doena plus. Nem sempre previne o desen-
volvimento da forma cicatricial.
2. Vitrectomia via pars plana associada retinopexia com introflexo
escleral pode trazer algum resultado anatmico nos estgios 4 e 5,
apesar do prognstico funcional reservado.
3. Vitamina E: uso controverso, devido incerteza de seu benefcio e
s complicaes sistmicas que podem advir de seu uso.

SNDROME ALCOLICO-FETAL

O etanol, ingerido pela me, atua estimulando a apoptose, principal-


mente na terceira semana da embriognese (estgio de vascularizao);
90% das crianas afetadas apresentam alteraes oculares como fissu-
ras palpebrais pequenas, telecanto, epicanto, blefaroptose, hipoplasia do
nervo ptico, tortuosidade dos vasos retinianos, microftalmia, sndro-
me de Duane, opacidades corneanas, catarata, glaucoma, anomalia de
Peters (pela separao retardada do cristalino da camada ectodrmica)
e anomalia de Axenfeld.

TELANGIECTASIAS RETINIANAS

So raras, caracterizando-se por dilatao e tortuosidade dos vasos


da retina, aneurismas mltiplos, hemorragias e exsudatos lipdicos. Afe-
353 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
tam o leito capilar, podendo atingir vnulas e arterolas. Os sintomas so
ocasionados pelas hemorragias, pelo edema e pelos exsudatos.
Entre as telangiectasias, destacam-se:
a) Telangiectasia retiniana justafoveal idioptica: dilatao e tortu-
osidade dos vasos perifoveais, microaneurismas e diminuio da
perfuso, uni ou bilateral. A baixa da acuidade visual secundria
ao edema ou aos exsudatos. O tratamento usando fotocoagulao
com laser est contraindicado, apesar de utilizado no passado, em
virtude do reduzido benefcio e de suas complicaes.
b) Aneurismas miliares de Leber: dilatao sacular e fusiforme de
veias e arterolas temporais da retina perifrica. Os sintomas deri-
vam da baixa da acuidade visual causada pelos depsitos lipdicos
na fvea. Atualmente considerados estgio inicial da doena de
Coats. Tratamento: crioaplicao ou fotocoagulao das anoma-
lias vasculares.
c) Doena de Coats: a forma mais grave, sendo detectada na pri-
meira dcada, predominantemente em pacientes jovens e sadios
do sexo masculino, sendo unilaterais em 90% dos casos.

DOENAS HEREDITRIAS DA RETINA

1. Retinose pigmentar
A retinose pigmentar pertence a um grupo de doenas de carter
hereditrio, que cursam com cegueira noturna e perda de campo visual.
Apresenta-se sob duas formas:
Forma tpica;
Forma atpica.
354 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
a) Forma tpica: apresenta a trade pigmentos em osteoclasto, dimi-
nuio do calibre arteriolar e palidez de papila. Os acmulos pig-
mentares so encontrados ao redor dos vasos (reas de atrofia e
hipertrofia do epitlio pigmentar), na regio equatorial, de onde se
espalham por toda a retina. Determinam um escotoma anular que
seguido por contrao progressiva do campo visual. Podem ocor-
rer edema macular cistoide, leso macular em celofane, glaucoma
(em 3% dos pacientes), cataratas subcapsulares posteriores, cerato-
cone e miopia. O ERG est extinto desde o incio. A fotofobia e o
ofuscamento so sintomas importantes; 25% dos pacientes afetados
mantm a capacidade de leitura por toda a vida. Aos 50 anos, pelo
menos a metade dos pacientes ter acuidade visual 6/60 ou pior.
uma distrofia retiniana bilateral, difusa e simtrica, afetando o
complexo metablico fotorreceptor/clulas do epitlio pigmentar
da retina. Predomina a afeco dos bastonetes, mas os cones esto
tambm envolvidos. A fotofobia e o ofuscamento so sintomas re-
levantes.
O curso da enfermidade determinado pelo tipo de herana, que
pode ser:
Autossmica recessiva ou dominante;
Recessiva ligada ao sexo.
Autossmica recessiva: a mais frequente e a mais grave, cursando
com cegueira noturna precoce, perda de campo visual e catarata.
Autossmica dominante: a segunda em frequncia. Tem curso
benigno, com cegueira noturna na idade adulta e catarata tardia-
mente.
Recessiva ligada ao sexo: mais rara. O quadro igual ou pior que
no tipo autossmico recessivo.
355 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
As mulheres portadoras tm reflexo metlico dourado temporal
mcula, que considerado patognomnico. Atrofia retiniana pe-
rifrica ou irregularidades pigmentares em setor da retina podem
ser encontradas.
b) Forma atpica:
Retinose pigmentar sem pigmento: o ERG est extinto, h di-
minuio do calibre arteriolar, palidez de papila e ausncia de
pigmentos, que s aparecero tardiamente no curso da doena.
Retinose pigmentar albescens: h cegueira noturna, pigmentos
brancos na retina, constrico do campo visual. Aparecimento
tardio de pigmentos em osteoclasto.
Retinose pigmentar setorial: afeta um setor retiniano (geral-
mente o nasal) ou a metade inferior da retina, com progresso
lenta, podendo permanecer estacionria.
Retinose pigmentar pericentral: os pigmentos afetam a retina
pericentral, no se estendendo retina perifrica.
A retinose pigmentar pode associar-se s sndromes de Bassen
-Kornzweig, de Refsum, de Usher, de Laurence-Moon-Biedl,
de Cockayne, de Kearns-Sayre e com a ataxia de Friedreich e a
mucopolissacaridose.

2. Amaurose congnita de Leber


Herana autossmica recessiva. Caracteriza-se pela cegueira ao nas-
cer (distinguida da cegueira cortical pelo ERG extinto) ou perda da viso
nos primeiros anos de vida. A criana apresenta nistagmo, estrabismo,
fotofobia e, muitas vezes, hbito de esfregar os olhos. O ERG est carac-
teristicamente extinto, com fundo-de-olho inicialmente normal. Mais
tarde h diminuio do calibre arteriolar, atrofia ptica, edema de papila
356 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
(s vezes), manchas esbranquiadas e fundo-de-olho em sal-e-pimenta.
Poderia ser includa como um subtipo da distrofia mista dos receptores.
Pode associar-se a ceratocone, ceratoglobo, catarata, retardo mental
e motor, surdez, epilepsia e anomalias renais.

3. Albinismo
Herana autossmica recessiva. Destacam-se dois tipos:
Oculocutneo:
Completo.
Incompleto.
Ocular.

O albinismo oculocutneo completo apresenta deficincia de tiro-


sinase, o que leva impossibilidade de sintetizar melanina. Os pelos
so brancos, a pele plida, o paciente tem fotofobia, nistagmo, baixa da
acuidade visual, ris azul-clara translcida, fundo-de-olho sem pigmen-
to e a fvea maldelimitada. H decussao da maioria das fibras do ner-
vo ptico de cada olho no quiasma.
O albinismo oculocutneo incompleto apresenta capacidade vari-
vel de sintetizar melanina (tirosinase-positivos). A pele normal ou
muito plida, ris azul ou castanha, pigmentao varivel do fundo-de-
-olho e baixa da acuidade visual (fvea indiferenciada).
O albinismo ocular apresenta herana autossmica recessiva ou li-
gada ao sexo. Apenas os olhos esto afetados, com ris translcida e zo-
nas despigmentadas na periferia do fundo-de-olho.

4. Discromatopsias e acromatopsia
Os cones so responsveis pela viso de forma e de cores. Existem
trs tipos de cones que respondem de maneira individual estimulao

357 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


por luzes de diferentes comprimentos de onda, dependendo da substn-
cia fotossensvel que ele contenha. Um dos grupos possui mais sensibili-
dade para radiaes entre 440 e 450 nm (azul), outro para as entre 535 e
555 nm (verde) e o ltimo para aquelas entre 570 e 590 nm (vermelho).
Um quarto tipo de cone possuiria uma mistura dessas substncias fo-
tossensveis.
Cada faixa de cor do espectro estimula esses grupos de cones de for-
ma diferente. a proporo dos estmulos a cada grupo de cones que
permite a percepo diferenciada das cores. A percepo de cores m-
xima no centro da fvea, estendendo-se at 300 do campo visual. A par-
tir da, perde-se a percepo da faixa do vermelho/verde e, na periferia
da retina, no h percepo de cores. As alteraes do senso cromtico,
congnitas ou adquiridas, so chamadas discromatopsias e so mais
frequentes no homem que na mulher.
A acromatopsia (ausncia de percepo das cores) muito mais rara
(0, 003%) e associa-se a acentuada deficincia visual. As discromatopsias
podem caracterizar-se pela ausncia parcial ou total de percepo de de-
terminado comprimento de onda do espectro de cores. Dividem-se em:

Protanomalia: cegueira parcial para o vermelho.


Protanopia: cegueira total para o vermelho.
Deuteranomalia: cegueira parcial para o verde.
Deuteranopia: cegueira total para o verde.
Tritanomalia: cegueira parcial para o azul.
Tritanopia: cegueira total para o azul.

Destas, a mais frequente a deuteranomalia, seguida pela deuterano-


pia, protanomalia, protanopia, tritanomalia e tritanopia. As anomalias
358 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
da viso de cores so pesquisadas usando-se as tbuas pseudoisocro
mticas (tipo as de Ishiara, o teste de Farnsworth-Munsell e o anoma-
loscpio de Nagel. A Comission Internationale de l Eclairage (CIE)
estabeleceu um sistema para comparao de cores, representado por um
diagrama de cromaticidade, aceito universalmente.

DESCOLAMENTO DE RETINA

O descolamento de retina (Fig. 4) uma separao da retina senso-


rial do epitlio pigmentar.

Figura 4. Descolamento total de retina (eco B).


Pode ser:
Regmatognico: rotura retiniana presente. As roturas so mais fre-
quentes no quadrante temporal superior (60%), seguindo-se o tem-
poral inferior (15%), nasal superior (15%) e nasal inferior (10%);
Tracional: a retina puxada por membranas vtreo-retinianas. Est
relacionado a traumas, feridas penetrantes e retinopatia diabtica. A

359 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


proliferao vtreo-retiniana (PVR), com a formao de membra-
nas com propriedades contrteis em ambas as faces da retina desco-
lada, leva trao retiniana e a descolamento recidivante de retina.
O uso de hiperecina tem sido estudado, para controle da PVR;
Exsudativo: a retina elevada por lquido que passa ao espao sub-
-retiniano atravs do epitlio pigmentar da retina. Est associado a
tumores coroidianos, doena de Vogt-Koyanagi-Harada, esclerite
posterior, panfotocoagulao e neovascularizao retiniana, entre
outras causas.
O vtreo est mais fortemente aderido retina na base do vtreo
(rea de 3 a 4 mm sobre a ora serrata), ao redor da papila, na regio da
fvea e nos vasos retinianos perifricos.
O descolamento posterior do vtreo pode levar rotura retiniana
em casos de aderncias anormalmente fortes em reas de degenerao
lattice, cistos congnitos, acmulos de pigmento retiniano, branco sem
presso e vasos perifricos da retina.
A retina deve ser examinada com oftalmoscopia binocular indireta
e depresso escleral, permitindo a visualizao de toda a sua extenso e
o desenho dos achados em impresso apropriado. A biomicroscopia com
lentes de trs espelhos de Goldmann permite o exame do polo posterior
periferia. As lentes panfundoscpicas, usadas na lmpada-de-fenda,
permitem ampla visualizao da retina, numa imagem real e invertida,
como na oftalmoscopia binocular indireta.

Descolamento regmatognico

Fotopsia (trao vtrea sobre a retina, excitada pelos movimentos


oculares) e moscas volantes (opacidades mveis no vtreo) ocorrem em
360 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
60% dos casos, como sinais premonitrios (Fig. 4a). Perda de campo vi-
sual progressiva, at acometimento da viso central. No entanto, 40% dos
casos de descolamento de retina acontecem sem sinais premonitrios.

A B
Figura 4a. A = Descolamento regmatognico; B = Rotura bloqueada com aplicao de laser (cortesia Prof Dr.
Marcos vila CBV/DF).

Descolamento de retina recente caracterizado por:


Defeito pupilar aferente relativo;
PO diminuda (geralmente 5 mm/Hg mais baixa que a do outro olho);
Uvete anterior leve;
Visualizao das roturas retinianas;
Aspecto convexo, discretamento opaco e enrugado;
Vasos mais escuros que na retina colada;
Descolamento posterior de vtreo e poeira de tabaco no vtreo
anterior.
Num descolamento antigo, encontram-se:
Afinamento da retina.
Cistos intrarretinianos secundrios (podem levar at um ano para
se desenvolverem).
Marcas sub-retinianas de demarcao.

361 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


Fatores predisponentes

Descolamento posterior de vtreo agudo: em olhos com sinrese


ou snquise senil (liquefao do vtreo), pode haver colapso do v-
treo (descolamento posterior do vtreo DVP), sujeitando a retina
a traes, dependentes da existncia de aderncias vtreo-retinia-
nas, que so fortes em 10% dos olhos (Fig. 5). Essas traes podem
originar roturas retinianas, s vezes associadas a hemorragias vtre-
as. O lquido retro-hialideo pode penetrar pela rotura retiniana,
originando o descolamento de retina.

DR
DVP

Figura 5. Esquerda: DVP total; Direita: DVP + descolamento de retina (DR).

Degenerao reticular (lattice): presente em 8% dos olhos, sendo


mais comum em mopes e em 40% dos casos de descolamento de
retina, principalmente acima dos 50 anos. So reas bem delimita-
das de afinamento retiniano, orientadas circunferencialmente, fu-
siformes, geralmente entre o equador e a base do vtreo. Em leses
antigas notam-se linhas brancas arborescentes contnuas com os
vasos perifricos. Encontradas bilateralmente, com mais frequn-
cia no quadrante temporal superior. As aderncias vtreo-retinia-

362 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


nas ao redor de uma lattice costumam ser fortes. Essas degenera-
es podem dar origem a buracos pequenos e redondos ou roturas
retinianas na borda posterior da lattice.
Rastro de lesma: apresentam-se como reas em faixa na retina pe-
rifrica, que do retina aparncia branca congelada. Apesar de se-
rem, provavelmente, uma forma precoce de lattice, no apresentam
linhas brancas e os buracos redondos so maiores.
Frequentemente associados a descolamento de retina.
Retinosquise adquirida: separao da retina sensorial em duas ca-
madas, verificando-se em 7% da populao geral. Pode ser:
Tpica: diviso da retina na camada plexiforme externa.
Reticular: diviso da retina na camada de fibras nervosas.
Geralmente assintomtica e incua, podendo, entretanto, origi-
nar roturas e descolamento de retina.
Branco com presso e branco sem presso: no primeiro caso,
aparncia brancacenta da retina, sob indentao escleral, que no
muda seu aspecto se a depresso realizada em reas vizinhas. No
associado a roturas retinianas. No branco sem presso o aspecto
idntico ao anterior, na ausncia de depresso escleral. Geralmente
incuo, raramente pode desenvolver roturas gigantes em sua mar-
gem posterior.
Acmulos de pigmentos muitas vezes esto associados trao
vtreo-retiniana.
Atrofia coriorretiniana difusa associa-se a afinamento retiniano,
no qual podem desenvolver-se buracos e descolamento de retina.
As ligaes vtreo-retinianas perivasculares podem ser fortes o
suficiente para originar trao e rotura retinianas em casos de des-
colamento posterior de vtreo.
363 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
Quanto aos decolamentos de retina, 40% so relatados em mopes.
Concorre para isto a alta frequncia de lattice, atrofia coriorretiniana
difusa, degenerao vtrea e descolamento posterior de vtreo. As cirur-
gias de catarata em mopes esto associadas a alto risco de descolamento
de retina.

Profilaxia do descolamento regmatognico

A gravidade da rotura retiniana varia com certos fatores:


A rotura mais grave que um buraco retiniano e quanto maior a
rotura, mais significativa a gravidade;
A rotura superior mais grave que a inferior, porque o lquido sub-
-retiniano difunde-se inferiormente, pela fora da gravidade;
Roturas circundadas por rea infiltrada com lquido sub-retiniano
(descolamento subclnico) podem evoluir rapidamente para gran-
des descolamentos;
Roturas em mopes so mais perigosas que em no mopes;
Histria familiar de descolamento de retina torna as leses predis-
ponentes indicativas de tratamento em fator mais relevante a ser
tratado mais seriamente;
Leses predisponentes associadas a sndromes de Marfan, Stickler
e Ehlers-Danlos devem ser tratadas preventivamente;
Lattice e pegada de lesma so tratadas preventivamente quando
houver descolamento de retina no outro olho, miopia alta, histria
familiar de descolamento e doenas sistmicas associadas alta fre-
quncia de descolamento;
Branco sem presso tratado quando houver rotura gigante espon-
tnea no outro olho.
O tratamento profiltico pode ser feito com crioterapia (leses pr-

364 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


ximas da ora serrata, olhos com meios opacos, pupila pequena) ou foto
coagulao com laser (leses equatoriais e ps-equatoriais).
A degenerao microcistoide, leses em flocos de neve, degenerao
em favo-de-mel, drusas e degenerao pigmentar oral (prximo ora
serrata) no necessitam de tratamento profiltico.
Os descolamentos de retina podem ser tratados com cirurgias de in-
troflexo escleral (scleral buckling) com ou sem drenagem de lquido
sub-retiniano, podendo ou no realizar-se a injeo de gases especiais
na cavidade vtrea (SF6, C2F6, C3F8). O perfluorcarbono lquido (Fig.
5a A) usado para promover o tamponamento vtreo-retiniano, poden-
do causar ruptura dos fotorreceptores, estreitamento da plexiforme ex-
terna, induzindo a presena de macrfagos na superfcie pr-retiniana.
Nos casos de descolamentos de retina complexos e antigos faz-se neces-
sria a realizao de vitrectomia via pars plana associada ao uso de per-
fluocarbonos lquidos, endolaser e, em alguns casos, injeo intraocular
de leo de silicone (5a B).

Figura 5a. A = Perfluorcarbono na cmara anterior; B = leo de silicone na cmara anterior.

365 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


MACULOPATIAS

1. Degenerao macular relacionada idade (DMRI)


a principal causa de cegueira legal nos pases desenvolvidos do he-
misfrio ocidental, afetando 5 a 10% dos pacientes entre 65 e 75 anos
e, acima desta idade, sua incidncia chega a 27%, segundo Oeller, em
1903. Esto associados ao desenvolvimento da DMRI a exposio luz
ultravioleta, a desnutrio, o tabagismo, as ris claras (azuis e verdes), as
doenas cardiovasculares e a histria familiar. Desses fatores, os mais
importantes so a histria familiar e o tabagismo. O gentipo teria mais
influncia em seu desenvolvimento que a idade.
Apesar de no existir uma definio universal para a degenerao
macular relacionada idade (denominao que substituiu degenerao
macular senil, usada at 1984), o MPS (Macular Photocoagulation Stu-
dy Group) considera como caracterstica de DMRI a existncia de dru-
sas associadas a alteraes pigmentares na mcula em indivduos acima
de 50 anos. Portanto, o primeiro sinal de DMRI o aparecimento de
drusas (corpos coloides: depsitos de material hialino lipdios, lipo-
protenas e lipofucsina entre a membrana basal do epitlio pigmentar
e a membrana de Bruch) no polo posterior, aparecendo como manchas
pequenas, bem delimitadas e de cor branco-amarelada. Pouco frequen-
tes entre as quarta e a quinta dcadas, so comuns aps essa idade. Sur-
gem, tambm na rea macular, distrbios da pigmentao e perda do
reflexo foveal.
As drusas (Fig. 5b) podem ser:
Duras (nodulares hialinas), aparecendo como pequenos pontos
branco-amarelados, que podem estar associados a hipopigmenta-
o ou hipertrofia do epitlio pigmentar.

366 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


Moles (granulosas), maiores que as drusas duras, com limites difu-
sos, tendendo coalescncia. So pequenos descolamentos serosos
do epitlio pigmentar (leso difusa do epitlio). Quando confluen-
tes, indicam alto risco de perda visual.
Calcificadas, provavelmente produzidas por alteraes bioqumi-
cas relacionadas a processos metablicos dos fotorreceptores/clu-
las do epitlio pigmentar.

Drusas

Bruch E. P.

Coriocapilar

Figura 5b. Drusas, determinando alteraes no epitlio pigmentar sobrejacente.

O engrossamento da camada cuticular da membrana de Bruch pode


estar relacionado ao descolamento do epitlio pigmentar, neovascula-
rizao sub-retiniana e atrofia e despigmentao do epitlio pigmen-
tar. A atrofia do epitlio pigmentar vista, angiografia fluorescenica,
como uma hiperfluorescncia precoce. As drusas retm o contraste,
mantendo a fluorescncia por longo tempo.
A DMRI (Fig. 5c) pode ser:
No exsudativa (seca, atrfica): predomina a atrofia do epitlio
pigmentar (90%). O acmulo de lipofucsina est associado atrofia
do epitlio pigmentar e dos fotorreceptores;

367 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


Exsudativa (mida ou disciforme): com neovascularizao sub-
-retiniana (10%);
Cicatricial.

A B
Figura 5c. DMRI. A = Drusas; B = Drusas e cicatriz atrfica (seta) (cortesia Prof. Dr. Marcos vila CBV/DF).

A forma no exsudativa a mais comum, apresentando baixa de


acuidade visual gradual, leve ou moderada, com reas bem delimitadas
de atrofia do epitlio pigmentar e perda dos capilares corideos. Tardia-
mente, os grandes vasos da coroide tornam-se proeminentes nas reas
atrficas. No h tratamento eficaz. Quando indicado, os pacientes de-
vem ser encaminhados para treinamento de viso subnormal.
A forma exsudativa (neovascular) exibe mais perda da viso que a
do tipo seco, tendo incio mais abrupto e dois achados importantes:
Descolamento do epitlio pigmentar da retina, hemorrgico ou no;
Neovascularizao sub-retiniana (Fig. 5d).
O descolamento do epitlio pigmentar visto oftalmoscopicamente
como rea elevada bem delimitada e de tamanho varivel, abaixo da
qual se coleta lquido claro ou turvo. A fluorescena acumula-se desde as
fases precoces do angiograma sob as reas de descolamento do epitlio
pigmentar, aumentando a fluorescncia nas fases tardias e delimitando
nitidamente a rea descolada. Pode haver resoluo espontnea, deixan-

368 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


do rea de atrofia, ou evoluir para descolamento de retina (passagem de
lquido para o espao sub-retiniano).

A B
Figura 5d. A = Membrana neovascular sub-retiniana; B = Mesmo caso, aps PDT (cortesia Prof. Dr. Marcos vila
CBV/DF).

A neovascularizao sub-retiniana provm dos capilares corideos


que penetram por um defeito da membrana de Bruch para o espao logo
abaixo do epitlio pigmentar. A angiognese patognica pode ser causada
pelo desequilbrio entre os fatores pr e antiangiognicos. Na DMRI, me-
nos capacidade do EPR de reciclar metablitos originrios da funo dos
fotorreceptores leva ao aumento da espessura da membrana de Bruch. O
dano oxidativo do EPR provoca o acmulo de lipofucsina na regio ma-
cular e atrofia da coriocapilar e dos fotorreceptores. As alteraes da co-
riocapilar e dos fotorreceptores conduzem hipxia, com mais liberao
de VEGF, um dos mais importantes agentes angiognicos, sendo encon-
trado em quatro isoformas, predominando, no olho, o VEGF165. No pro-
cesso de angiognese intervm, tambm, as angiopoetinas e as integrinas.
Nas fases iniciais difcil a visualizao oftalmoscpica, a membrana
neovascular sendo vista como uma leso de cor verde-acinzentada ou

369 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


rosa-amarelada de tamanho varivel, melhor identificada no exame an-
giofluoresceinogrfico e/ou com indocianina verde.
Ao exame oftalmoscpico podem-se observar vrios sinais de neo-
vascularizao sub-retiniana (hemorragias sub-retinianas, anel pigmen-
tado, exsudatos duros, descolamento de retina com lquido turvo, ede-
ma cistoide e pigmentao fina macular, com perda do reflexo foveal).
A membrana neovascular pode originar descolamento hemorrgico do
epitlio pigmentar, descolamento de retina hemorrgico ou exsudativo,
hemorragia vtrea e cicatrizao disciforme. As MNSRs originam-se nas
mais variadas circunstncias, surgindo na coroide, invadindo a mem-
brana de Bruch e podendo crescer sob o epitlio pigmentar (MNSR
tipo I) ou abaixo da retina sensorial (MNSR tipo II). As MNSRs tipo
II so descritas primariamente em jovens adultos, entre 40 e 50 anos,
que tiveram algum dano no complexo coriocapilar, membrana de Bruch
e/ou epitlio pigmentar de etiologias variadas, como: uvetes posterio-
res, retinocoroidites, traumas e anomalias congnitas. Originam-se na
coroide, passam por defeitos da membrana de Bruch e crescem sob a
retina (mas sobre o epitlio pigmentar, ao qual so pouco aderidas, ao
contrrio das MNSRs tipo I). A conduta nas MNSRs tipo II localizadas
no polo posterior , na maioria das vezes, cirrgica.
De acordo com o MPS, as membranas neovasculares sub-retinia
nas (MNSR Fig. 6) classificam-se em:
MNSR clssica ou bem definida: rea demarcada de hiperfluores-
cncia na fase inicial da angiografia, com vazamento progressivo
para o espao subsensorial retiniano nas fases mais tardias (hiper-
fluorescncia precoce, vazamento tardio, bem delimitada).
MNSR oculta (descolamento fibrovascular do epitlio pigmentar da
retina, vazamento tardio de origem indeterminada, associada ou no
a extensa hemorragia). Divide-se, basicamente, em dois grupos:

370 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


Descolamento do epitlio pigmentar (DEP).
Vazamento tardio de fonte indeterminada (VTFI).

B
Figura 6. MNSR. A = Angiografia fluorescenica; B = Indocianina verde.

DEP: elevao irregular do epitlio pigmentar, maior que 1 dimetro


papilar, com acmulo gradativo de fluorescena no seu interior no de-
correr do exame.
VTFI: vazamento no epitlio pigmentar, na fase tardia, de aparncia
salpicada, presena de drusas ou reas de defeito em janela. No h hi-
perfluorescncia inicial na rea correspondente da hiperfluorescncia
notada na fase tardia.
Alguns autores consideram um terceiro tipo: MNSR hemorrgica,
que engloba casos com intensa hemorragia sub-retiniana, que bloqueia
a fluorescncia da MNSR, deixando mostra, em alguns casos, pontos
ou reas hiperfluorescentes ocasionais.
As membranas vasculares sub-retinianas podem ser extrafoveais
371 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
(situadas a mais de 200 micra da fvea), justafoveais (a menos de 200
micra da fvea) e subfoveais.
no grupo das MNSRs ocultas que a indocianina verde trouxe maior
contribuio diagnstica e teraputica. A partir do exame com esse co-
rante e utilizando cmeras que funcionam no espectro do infraverme-
lho, conseguiu-se estudar melhor a circulao coridea e visualizar me-
lhor as MNSRs, na presena de hemorragias sub-retinianas.
A forma seca da DMRI pode evoluir com baixa da acuidade visual
progressiva (20% dos pacientes com AV = ou < 20/200), porm na
forma exsudativa que a perda da viso mais acentuada (80% dos pa-
cientes com AV = ou < 20/200). At o momento, no existem tcnicas
cirrgicas ou tratamento clnico que possam recuperar a viso em reas
de atrofia ou de cicatrizes fibrovasculares que essa doena provoca em
seus estdios finais.
A exposio luz solar (ultravioleta), a desnutrio, o tabagismo, a hi-
pertenso arterial e as cardiopatias, principalmente em indivduos bran-
cos, com ris clara e antecedentes genticos, so fatores predisponentes.
A dieta rica em carotenoides e o uso de antioxidantes (vitamina E
e selnio) so fatores de proteo contra o desenvolvimento da DMRI,
segundo alguns autores. No Brasil, ocorrem 60 mil novos casos anuais
de DMRI; 25% dos pacientes acima de 75 anos apresentam DMRI.

Diagnstico:
Angiografia fluorescenica (tamanho, localizao e tipo da MNSR);
Indocianina verde (membranas ocultas, descolamentos do epitlio
pigmentar e hemorragias extensas);
OCT (evidencia leses morfolgicas). Exame no invasivo, com
ao similar do ultrassom, usando luz. Apresenta melhor resoluo
372 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
que o ultrassom, mas necessita de meios transparentes. Permite a
identificao das camadas retinianas (mcula, camada de fibras ner-
vosas, etc.), de fluido sub-retiniano, alteraes cistoides e o estudo da
papila. O OCT visante possibilita o estudo do segmento anterior.
O tratamento com base na fotocoagulao com laser verde (Fig. 7)
indicado nas MNSRs bem definidas, em leses extrafoveais. Leses
peri e subfoveais, quando fotocoaguladas, deixam perda de viso central
mais intensa, porm menos que se deixadas sem tratamento.

Figura 7. Retinografia do caso da Fig. 6, aps


laserterapia.

O tratamento, aps o uso da indocianina verde para identificar os hot


spots (pontos de intensa hiperfluorescncia), propicia melhores resultados.
A vitrectomia com remoo da MNSR, usando-se pinas sub-reti-
nianas, permite que a retina sensorial retorne sua posio original, em
contato com o epitlio pigmentar, e, em muitos casos, boa recuperao
visual. A indocianina verde, a infracianina verde, o azul de tripan e o
azul de bromofenol so corantes que impregnam a membrana limitan-
te interna e/ou as membranas epirretinianas A terapia fotodinmica
com a verteporfirina (PDT) est indicada, principalmente, nos casos

373 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


de membranas clssicas. um tratamento caro, que necessita, muitas
vezes, ser repetido. As opes de tratamento, atuais e em pesquisa, so:
Laser (causa baixa da acuidade visual imediata);
PDT (verteporfirina). Melhor em membranas clssicas. Provoca
trombose e ocluso intravascular seletiva coroidal. Necessidade de
retratamento e possibilidade de complicaes (hemorragia sub-
-retiniana);
Acetato de triancinolona intravtreo (antiangiognico);
PDT + acetato de triancinolona intravtreo;
Pegaptanibe sdico intravtreo (Macugen: antiVEGF). um opt-
mero que se liga ao VEGF, impedindo sua interao com o receptor
de VEGF;
Rabinizumabe (lucentis: antiVEGF). um fragmento de anticor-
po monoclonal recombinante humano. Inibe todas as isoformas
de VEGF. Derivado do bevacizumabe (avastin), usado para trata-
mento do cncer de clon com metstase e que est sendo usado (o
bevacizumabe) em injees intravtreas, fora dos padres para os
quais foi desenvolvido;
Acetato de anecortave subtenoniano (retaane: cortisona angiost-
tica, que impede a quebra da membrana basal da parede vascular).
siRNA (small interfering RNA: antiVEGF);
Antioxidantes orais (DMRI intermediria seca e drusas mdias ou
grandes). Frmula antioxidante (AREDS):
Vitamina C: 500 mg
Vitamina E: 400 UI
Betacaroteno: 15 mg
xido de zinco: 80 mg
xido de cobre: 02 mg
Cirurgia (remoo da MNSR e translocao macular).

374 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


2. Coriorretinopatia serosa central (Fig. 8)
Edema espontneo, aparente, disciforme e recidivante da mcula.
Ocorre mais em homens entre 20 e 45 anos, numa proporo homem/
mulher de 8:1, associando-se frequentemente ao estresse. Provoca bai-
xa da acuidade visual, metamorfopsia, micropsia e escotoma positivo,
quando afeta a regio macular (caso contrrio, no h sintomas). of-
talmoscopia, nota-se elevao arredondada ou oval da retina no polo
posterior, delimitada por um reflexo arqueado brilhante, melhor vista
biomicroscopia de retina (descolamento seroso da retina). H rompi-
mento da barreira externa do epitlio pigmentar, permitindo passagem
de lquido da coriocapilar para o espao sub-retiniano. O lquido sub-
-retiniano transparente e, s vezes, pode haver um ponto amarelado
na retina, 30% das vezes localizado na regio nasal superior e 25% no
feixe papilomacular.

Figura 8. Coriorretinopatia serosa central: mltiplos vazamentos.

A angiofluoresceinografia confirma o diagnstico, apresentando um


padro em fumaa-de-chamin em 10% dos casos (o contraste ascende
verticalmente no espao descolado), podendo adotar, tambm, a forma
de um cogumelo ou guarda-chuva ou aspecto em mancha de tinta (ini-
cialmente puntiforme, espalha-se uniformemente pela rea descolada).
Outras vezes, observa-se apenas um ponto arredondado hiperfluores-
cente, correspondendo ao descolamento do epitlio pigmentar. Regride

375 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


espontaneamente em 90% dos casos, em tempo varivel, podendo haver
recorrncia em 40%. Nos casos em que h edema macular cistoide ou
alteraes do epitlio pigmentar, podem ocorrer baixa da acuidade vi-
sual persistente e metamorfopsia.
O tratamento consiste na aplicao de laser nos casos recorrentes
em que o outro olho foi afetado pelo mesmo processo, em casos que
se arrastam por mais de quatro meses e quando h impedimento ou
prejuzo ao exerccio profissional do paciente. O laser no parece afetar
o resultado visual final, podendo, entretanto, acelerar o processo de re-
cuperao visual.

3. Edema cistoide de mcula (Fig. 9)


Pode ser secundrio a processos inflamatrios, vasculares (sistmi-
cos e locais), traumticos, ps-operatrios, heredodegenerativos, tumo-
rais ou txicos. H acmulo de lquido nas camadas de Henle (plexifor-
me externa) e nuclear interna, por falncia da barreira interna (clulas
endoteliais dos vasos retinianos) ou da barreira externa (clulas do epi-
tlio pigmentar).
De etiologia variada, pode ocorrer como consequncia de trao
vtrea, reao inflamatria mediada pelas prostaglandinas, ao me-
dicamentosa txica (epinefrina) ou pela combinao desses fatores.
angiofluorescenografia, nota-se o aspecto em ptala de flor na fase ar-
teriovenosa tardia e hiperfluorescncia persistente, podendo verificar-se
hiperfluorescncia ao redor da cabea do nervo ptico.
Associam-se ao edema macular cistideo: pars planite, coroidorre-
tinopatia bird-shot, histoplasmose ocular, diabetes melito, retinopatia
hipertensiva, ocluses venosas, retinose pigmentar, uso de epinefrina
em afcicos, ps-operatrio de catarata, hemangioma de coroide, mela-
376 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
Retina

Cisto

Epit. pigmentar
Bruch

Coroide

B
Figura 9. Edema macular cistoide. A = Esquema; B = Angiografia fluorescenica.

noma e traumas. Nos casos de longa durao, pode haver coalescncia


dos cistos e posterior formao de buracos maculares, com baixa irre-
versvel da acuidade visual.

Tratamento
Tratamento da doena de base.
Colrios de inibidores das prostaglandinas (indometacina).
Suspenso de medicaes desencadeantes.
377 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
Corticoides e anti-inflamatrios (alguns casos em que houve me-
lhora).
Vitrectomia, em casos de trao ou encarceramento vtreo.

4. Buraco macular (Fig. 10)

A B
Figura 10. A = Buraco macular; B = Angiofluoresceinografia (cortesia Prof. Dr. Marcos vila CBV/DF).

Os buracos maculares podem ser lamelares (Fig. 10a A) ou de es


pessura total (Fig. 10a B).
Originam-se de diferentes causas, como trao vtreo-retiniana (sen-
do causa rara de descolamento de retina), edema macular cistoide (que
pode originar buraco lamelar), defeitos da membrana epirretiniana que
recobre a fvea (pseudoburaco), queimaduras solares (absoro da luz
azul pela xantofila macular), senilidade (trao do vtreo sobre a m-
cula), miopia (pode haver descolamento associado), traumatismos e de
causas desconhecidas.
angiofluoresceinografia, os buracos maculares veros apresentam
hiperfluorescncia, devido ao efeito janela, o que no notado nos bu-
racos lamelares (camadas mais profundas preservadas) nem nos cistos
maculares (falsos buracos).
A acuidade visual pior nos buracos verdadeiros que nos cistos e

378 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


Buraco lamelar

Retina

Epit. pigmentar
Bruch
Coroide
A
Buraco

Retina

Epit. pigmentar
Bruch
Coroide

B
Figura 10a. A = Buraco lamelar; B = Buraco de espessura total.

buracos lamelares. O descolamento de retina secundrio a um buraco


macular raro, exceto em altos mopes.
Buraco macular idioptico ou relacionado idade: afeta principal-
mente pacientes idosos, com preferncia pelo sexo feminino na propor-
o de 2 ou 3:1. Podem ocorrer baixa da acuidade visual e metamorfopsia,
notadas quando o olho no afetado coberto. O principal exame clnico
a ser realizado nesses pacientes a biomicroscopia de fundo-de- olho.
A classificao dos buracos maculares, segundo Gass, a seguinte:
1A. Ponto amarelado central e perda da depresso foveolar, no
havendo sinais de separao vtreo-foveal.
1B. Anel amarelado ao redor da fvea.

379 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


2. Defeito retiniano oval, crescente ou em ferradura (horseshoe), no
centro do anel amarelado.
3. Defeito retiniano central maior ou igual a 400 micras. No h
anel de Weiss ou elevao ao redor do buraco.
4. Defeito retiniano central, elevao da retina ao redor e anel de
Weiss.
Conduta: 50% dos pacientes nos estdios 1A e 1B podem melhorar
a viso espontaneamente (descolamento vtreo sobre a fvea, sem a for-
mao de buraco macular).
A vitrectomia e o uso de gases expansivos intraoculares, como C3F8
e SF6, so indicados nos estdios 2, 3 e 4. Os melhores resultados ana-
tmicos e altas chances de recuperao da viso central esto nos est-
dios 2 e 3. As complicaes mais comuns so catarata, recorrncia do
buraco, descolamento de retina e outras. O uso da indocianina verde
para colorao da membrana limitante interna est associado a piores
resultados visuais, possivelmente devido a efeitos txicos do corante. A
chance de formao de buraco macular no olho adelfo varia de 1 a 20%.
Os microburacos maculares so um defeito lamelar nas camadas reti-
nianas profundas, causando reduzida baixa da acuidade visual, vistos
biomicroscopia como uma leso redonda avermelhada diminuta, sendo
evidenciados pelo OCT.

5. Maculopatia por cloroquina


Os antimalricos so as drogas que mais comumente causam toxi-
cidade retiniana. A cloroquina eliminada lentamente do organismo,
acumulando-se nas estruturas oculares que contm melanina (coroide
e epitlio pigmentar, cuja concentrao pode ser 80 vezes mais alta que
no resto do olho).
380 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
A maculopatia est relacionada com a dose total administrada, sen-
do rara em pacientes que receberam dose total inferior a 300 g (250 mg/
dia por trs anos) ou 3,5 mg/Kg/dia de cloroquina e 6,5 mg/Kg/dia de
hidroxicloroquina. Os principais fatores de risco para a ocorrncia da
maculopatia so doses dirias acima de 3 mg/Kg/dia, pacientes com alta
taxa de gordura corprea, doenas renais e hepticas, idade acima de 60
anos e tempo de uso superior a cinco anos.
O paciente deve ser submetido a exame oftalmolgico anterior (acui-
dade visual, campimetria, fundoscopia e viso cromtica) ao incio do
tratamento, nove meses aps e, a partir da, de 3/3 meses.
O defeito inicial (reversvel) representado por escotoma entre o
quarto e o nono pontos de fixao com alvo vermelho e alterao no
exame com a tela de Amsler (Fig. 11).

Figura 11. Tela de Amsler.

Ocorre discromatopsia no eixo azul/amarelo. fundoscopia, nota-


-se perda do reflexo foveal e um pontilhado pigmentado macular, que
evolui para o aspecto de olho-de-boi (bulls eye = o centro do alvo). H

381 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


borramento da viso com escotoma central. O quadro fundoscpico
pode evoluir para aspecto semelhante ao de retinose pigmentar. Outras
drogas como a quinina, a clorpromazina, a tioridazina e o tamoxifeno
podem ocasionar alteraes maculares.

6. Membranas epirretinianas (enrugamento macular / macular pucker)


Formao de membrana epirretiniana ou pr-retiniana na interface
vtreo-retiniana (Fig. 12).

Figura 12. Membrana epirretiniana (cortesia:


Dr. J. Ricardo Costa CBV/DF).

H soluo de continuidade da membrana limitante interna, permi-


tindo a passagem de clulas gliais, determinando a formao de mem-
brana fibrocelular transparente ou semitransparente, que provoca con-
trao e enrugamento do polo posterior, podendo ser detectados vrios
graus de distoro, edema intrarretiniano e degenerao retiniana.
Inicialmente apresenta-se como uma membrana translcida (ma
culopatia em celofane), ocasionando reflexo irregular, geralmente em
pacientes entre 50 e 60 anos com queixa de baixa acuidade visual e me-
tamorfopsia. Essa membrana melhor visualizada com luz aneritra.
Com a evoluo, torna-se mais grossa, contraindo-se e provocando a
formao de linhas de trao na superfcie retiniana. Os vasos sofrem
deformao e o engrossamento da membrana pode ocult-los. O en-
rugamento da retina, centrado na fvea, torna-se mais evidente. Pode

382 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


haver edema macular cistoide e extravazamento do contraste angio-
fluoresceinografia.
Quanto sua origem, podem ser idiopticas ou secundrias a cirur-
gias para descolamento de retina, fotocoagulao retiniana, crioterapia,
retinopatias vasculares oclusivas, uvetes posteriores, traumas e doenas
retinianas vasculares.
Classificao, segundo Gans:
Grau 0 Celofane: membrana completamente transparente, po-
dendo no provocar qualquer distoro. A acuidade visual est um
pouco diminuda, podendo ocorrer leve metamorfopsia.
Grau I Celofane enrugado: membrana transparente enrugada,
formando pregas radiais na superfcie da retina, podendo provocar
desvio dos vasos em direo fvea. A acuidade visual gira em tor-
no de 20/40 ou pior. Metamorfopsia geralmente presente.
Grau II Macular pucker: membrana densa semitransparente
acinzentada na superfcie da retina. Os vasos podem estar enco-
bertos pela retina enrugada e a distoro da mcula marcante.
Pode ocorrer edema retiniano, pequenas hemorragias, exsudatos e
descolamentos serosos, melhor evidenciados pela angiografia.
O tratamento varia de acordo com o diagnstico etiolgico. Na vi-
gncia de doenas inflamatrias ou vasculares, a conduta inicial o tra-
tamento destas e, posteriormente, das membranas, se necessrio. Nas
membranas secundrias, cirurgias para descolamento de retina, foto-
coagulao retiniana ou crioterapia, a indicao a vitrectomia com
peeling da membrana. Pacientes com acuidade visual igual ou inferior a
20/100 e pouco tempo de evoluo so os melhores candidatos, poden-
do alcanar boa acuidade visual.
As complicaes mais comuns so catarata, descolamento de retina
383 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
e maculopatia fotpica, entre outras. A percentagem de recorrncia das
membranas baixa.

7. Maculopatia da miopia
a stima causa de cegueira nos EUA e na Inglaterra. Acomete pa-
cientes com miopia superior a -10 dioptrias, com baixa da acuidade vi-
sual em torno da quinta dcada na maioria dos pacientes, secundria
degenerao macular atrfica. A miopia est associada a aumento do
dimetro ntero-posterior do olho (27 a 36 mm nos altos mopes), afi-
namento da esclera e alteraes degenerativas da retina e da coroide.
H reflexo nasal arciforme, paralelo borda da papila, secundrio
trao retiniana (reflexo de Weiss). Encontram-se reas isoladas de
atrofia coriorretiniana, atrofia do epitlio pigmentar e dos capilares co-
rideos (os vasos maiores e a esclera tornam-se visveis). A atrofia pe-
ripapilar e as roturas da membrana de Bruch (linhas finas, amareladas
e irregulares que se entrecruzam rachaduras de verniz ou lacquer
cracks), ocasionadas pela trao, so achados caractersticos. Pode
ocorrer neovascularizao e hemorragias com proliferao pigmentar
secundria (manchas de Fuchs).
Associam-se alta miopia: crescentes temporais, estafilomas poste-
riores, buracos maculares, roturas retinianas perifricas, catarata, au-
mento da prevalncia de glaucoma, descolamento de retina e degenera-
o perifrica, descolamento vtreo e corpos flutuantes vtreos (floaters).
Pode haver discromatopsia do eixo azul/amarelo.
A prevalncia de membrana neovascular sub-retiniana em olhos alto
mopes varia de 4 a 11%. Muitos estudos relacionam os laquer cracks e
manchas de Fuchs ao surgimento de MNSR. Devido ao pobre supri-
mento sanguneo e reduzida espessura da coroide, os complexos neo-
384 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
vasculares so pequenos, formando cicatrizes atrficas menores. Por
isso, as chances de a acuidade visual se manter ao redor de 20/200 so
mais altas que em pacientes emtropes com degenerao macular rela-
cionada idade. A angiografia fluorescenica e a indocianina verde so
teis para identificar e localizar o local da neovascularizao.
O tratamento com laser tem valor limitado nesse tipo de membra-
na neovascular, pois a maioria tende a involuir espontaneamente. Alm
disso, existem grandes probabilidades de complicaes, devido redu-
zida espessura da coroide e da membrana de Bruch e tendncia da ci-
catriz aumentar de tamanho. A vitrectomia com retirada da membrana
, atualmente, mais uma alternativa em casos selecionados.

8. Estrias angioides
So roturas da membrana de Bruch com alteraes secundrias do
epitlio pigmentar e dos capilares corideos, que se ramificam da papila
para a periferia, assemelhando-se a vasos da retina, porm mais escuras
que estes. So deiscncias na poro elstica e colagenosa da membrana
de Bruch.
A elas associam-se o pseudoxantoma elstico, a sndrome de Ehlers
-Danlos, a doena de Paget, hemoglobinopatias e doenas hemolticas
(anemia falciforme) e drusas do nervo ptico. Raras em crianas, sur-
gem na 2/3 dcadas de vida, tendo cor vermelho-alaranjada ou mar-
ron (peau dorange). Sua presena envolve risco aumentado de roturas
de coroide, mesmo em traumas leves. A acuidade visual pode estar afe-
tada pelo envolvimento foveal por uma estria, neovascularizao ou
rotura coridea com hemorragias submaculares. A neovascularizao
sub-retiniana frequente, podendo haver descolamento de retina sero-
so ou hemorrgico. A angiografia mostra hiperfluorescncia irregular
385 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
nas fases iniciais, variando o grau de staining nas fases mais tardias. de
muito valor na deteco de alteraes do epitlio pigmentar e de neo-
vascularizao coroidal.
Tratamento: preveno de traumas e microtraumatismos, como
coar os olhos. O tratamento com laser est indicado quando houver
desenvolvimento de membranas neovasculares, a recorrncia sendo co-
mum. Alguns autores tm preconizado a vitrectomia e remoo cirrgi-
ca da membrana, de acordo com sua posio em relao mcula.

9. Maculopatia traumtica
Aps trauma, a retina pode tornar-se branco-acinzentada, devido
a edema da retina externa, envolvendo s a rea macular (edema de
Berlin) ou reas da retina perifrica (commotio retinae). Podem estar
presentes hemorragias retinianas, pr-retinianas ou sub-retinianas com
rotura da coroide (geralmente concntrica papila). O quadro pode re-
gredir totalmente ou deixar baixa da acuidade visual permanente pro-
vocada por alteraes cicatriciais do epitlio pigmentar, formao de
buraco macular ou membranas epi ou sub-retinianas, devido a fenme-
nos necrticos, hemorragia ou trao vtrea.
Compresses do tronco e da cabea podem dar origem a edemas e
hemorragias retinianos (retinopatia de Purtscher), provavelmente as-
sociados a embolismo gorduroso ou coagulao intravascular dissemi-
nada. Alteraes semelhantes so encontradas em pacientes com pan-
creatite. O edema e as hemorragias regridem, mas o paciente pode ter
baixa da acuidade visual ou atrofia do nervo ptico. Nos casos de edema
traumtico de retina (edema de Berlin), a conduta expectante.
Em casos de hemorragias subaracnideas ou subdurais podem ocor-
rer hemorragias vtreas, maculares e peripapilares (sndrome de Terson).
386 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
Queimaduras solares da fvea podem dar origem a um buraco lame-
lar ou depresso foveal.

DISTROFIAS MACULARES

As distrofias apresentam carter hereditrio, no esto necessaria-


mente presentes ao nascimento, no esto associadas a doenas sistmi-
cas e so bilaterais.
As degeneraes podem ser uni ou bilaterais, sendo secundrias a
uma doena prvia.
Entre as distrofias maculares tm-se:

1. Distrofias viteliformes:
Distrofia macular viteliforme de Best.
Distrofia viteliforme foveomacular do adulto.

Distrofia de Best: h alterao do epitlio pigmentar da retina, regi-


da por carter autossmico dominante.
Evolui em cinco fases:
Fase 1 ou pr-viteliforme: o paciente assintomtico, sem alteraes
perceptveis de fundo-de-olho e com alteraes no EOG, subnormal. O
ERG normal.
Fase 2 ou viteliforme: leso em gema de ovo na rea macular (ac-
mulo de lipofucsina entre a retina sensorial e o epitlio pigmentar da
retina). A acuidade visual ainda normal ou pouco diminuda. Ocorre
entre a primeira e a segunda dcadas. Na angiofluoresceinografia h hi-
pofluorescncia por bloqueio.
387 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
Fase 3 ou pseudo-hippio: parte da leso absorvida, dando o as-
pecto de nvel lquido, como no hippio. Nessa fase, angiofluorescei-
nografia, ocorre hiperfluorescncia na parte superior da leso (atrofia
do epitlio pigmentar da retina) e hipofluorescncia na parte inferior
(por bloqueio). s vezes, todo material absorvido e a acuidade visual
permanece pouco afetada (ligeira diminuio).
Fase 4 ou de ovo mexido: o aspecto da leso macular assemelha-se
a ovos mexidos e as alteraes visuais so mais pronunciadas.
Fase 5 ou terminal: pode haver, na mcula, formao de cicatriz hi-
pertrfica ou cicatriz fibrosa com neovascularizao sub-retiniana ou
leso macular atrfica, todas com alteraes graves da acuidade visual.
EOG pronunciadamente subnormal.
A distrofia viteliforme foveomacular do adulto uma doena rara,
que se inicia com viso embaada e metamorfopsia, na meia-idade, ha-
vendo piora progressiva do quadro. fundoscopia nota-se depsito
amarelo bilateral e simtrico de metade a um tero do dimetro papilar,
podendo conter pontos pigmentados. O material tende a ser reabsor-
vido ao longo dos anos, raramente evoluindo com formao de mem-
brana neovascular sub-retiniana. O EOG normal ou apresenta poucas
alteraes.

2. Distrofias maculares em olho-de-boi:


Distrofia de cones;
Distrofia de Batten.

Distrofia de cones: geralmente herana autossmica dominante, ra-


ramente recessiva, ocorrendo entre a primeira e a terceira dcadas. H
alterao da viso de cores, diminuio da acuidade visual central com
388 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
dificuldade para enxergar com boa iluminao (cegueira diurna) e nis-
tagmo. fundoscopia, leso macular em olho-de-boi, devido a atrofia
do epitlio pigmentar, palidez temporal de papila, atenuao dos vasos
retinianos e pigmentos na periferia retiniana, tardiamente. ERG fotpi-
co alterado e escotpico normal.
Doena de Batten: sob este rtulo agrupam-se quatro entidades que
apresentam comprometimento sistmico e ocular diferenciado, inician-
do-se em idades distintas. H acmulo de lipofucsina nos tecidos ner-
vosos, viscerais e somticos.
Na forma adulta (de Kuf), a alterao visual rara.
Na forma infantil (de Haltia-Santavuori, com incio anterior aos dois
anos de idade) e na infantil tardia (de Jansky-Bielschowski, com apare-
cimento entre dois e seis anos de idade), o acometimento visual tardio.
Na forma juvenil (Spielmeyer-Sjgren), que se apresenta entre quatro
e seis anos de idade, a perda da acuidade precoce, encontrando-se m-
cula em olho-de-boi, alteraes pigmentares extensas e diminuio do
calibre arteriolar. H deteriorao mental e morte em torno dos 20 anos.

3. Mcula em mancha vermelho-cereja:


Inclui as doenas de Tay-Sachs (em judeus, nos primeiros meses de
vida), Niemann-Pick, Sandhoff, a gangliosidose generalizada e as sia
lidoses tipos 1 e 2.
um grupo de doenas metablicas raras, de carter hereditrio,
caracterizando-se pelo acmulo de glicolipdios e fosfolipdios em di-
versos tecidos, inclusive na retina, dando-lhe aspecto esbranquiado
(anel esbranquiado ao redor da mcula). Como na fovola, no exis-
tem clulas ganglionares, esta se destaca como uma mancha avermelha-
da. Com a morte das clulas ganglionares h atrofia da camada de fibras
nervosas e atrofia ptica.

389 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


Na doena de Tay-Sachs h deteriorao neurolgica progressiva e
morte nos primeiros dois a trs anos de vida.

4. Fundus flavimaculatus de Stargardt/Distrofia macular de Stargardt:


Distrofia progressiva, com depsito de mucopolissacrides nas clu-
las do epitlio pigmentar, tendo herana autossmica recessiva e poden-
do afetar ambos os sexos.
Ocorre baixa da acuidade visual no adolescente ou no adulto jovem
(primeira e segunda dcadas de vida). A fvea mostra aspecto inicial
em jateado, atrfica e rodeada por flocos esbranquiados no epitlio
pigmentar, com forma de rabo de peixe ou de escama de peixe.
Com o tempo, surge na mcula uma leso oval com reflexos em
bronze batido ou tipo baba de caracol, podendo apresentar flocos bran-
co-amarelados (escamas de peixe). H progressiva baixa da acuidade
visual secundria a alteraes atrficas do epitlio pigmentar da retina,
da coriocapilar e dos fotorreceptores.
No fundus flavimaculatus, os flocos (flecks) esto dispersos no polo
posterior, podendo estender-se at o equador. A baixa da acuidade visu-
al, neste caso, vai depender do acometimento macular.
angiografia fluorescenica os flocos impedem a fluorescncia co-
ridea, nas fases iniciais da doena. Nas fases tardias, a atrofia do epit-
lio pigmentar leva hiperfluorescncia.
O ERG e o EOG esto alterados nas fases finais da doena. Podem
distinguir-se quatro padres de leses:
1. Leso macular sem flocos.
2. Leso macular com flocos perifoveais.
3. Leso macular com flocos difusos.
4. Flocos difusos sem leso macular.
390 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
5. Fundus albipunctatus (Fig. 13): o fundo-de-olho apresenta in-
meros pontos branco-amarelados, no afetando a mcula. A acui-
dade visual est preservada, mas h cegueira noturna no progres-
siva. Os vasos, a papila e o campo visual so normais.

Figura 13. Fundus albipunctatus (foto red free).

6. Distrofias em padro do epitlio pigmentar


Herana dominante, mostrando atrofia do epitlio pigmentar e ac-
mulos amarelados sub-retinianos na rea macular, s vezes com padro
em rede. O padro pode variar em uma mesma famlia (radial, em bor-
boleta). A acuidade visual permanece boa at idade avanada.

TUMORES DE RETINA

Retinoblastoma tambm conhecido por glioma de retina, o tu-


mor intraocular maligno mais comum na infncia, com idade mdia de
dois anos poca do diagnstico, a maioria dos tumores estando paten-
te antes dos trs anos e raramente aps os sete anos de idade.

391 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


constitudo por uma massa de clulas pequenas e redondas com
ncleo grande, que se assemelham s clulas das camadas nucleares
da retina, sendo, invariavelmente, mltiplo, podendo afetar o segundo
olho em at 50% dos casos.
Os casos com antecedentes familiares somam 6% do total e os espo-
rdicos 94%. Destes, 25% podem se transmitir prole e 75% no.
Sua evoluo passa por uma fase de silncio, seguida por uma eta-
pa de sinais e sintomas (leucocoria, estrabismo, glaucoma, reaes in-
flamatrias, dor, aumento do volume do globo) e, caso no haja trata-
mento, seguem-se a extenso extraocular e as metstases para o crebro
(principalmente pela invaso do nervo ptico pelo tumor), ossos, fgado
e outros rgos. O retinoblastoma pode crescer para o vtreo (tumo
res endofticos) ou para o espao sub-retiniano (tumores exofticos),
quando pode ser mascarado por descolamento de retina. O diagnstico
clnico pode ser confirmado pelos exames radiolgicos (Raio-X, tomo-
grafia computadorizada, ressonncia magntica), ecografia ocular, por
puno do aquoso, bipsia com agulha fina e exames laboratoriais.
O diagnstico diferencial deve ser feito com Coats, retinopatia da
prematuridade, vtreo primrio hiperplsico persistente, incontinencia
pigmenti (na qual a retina descolada e o tecido fibroso formam uma
massa retrolenticular) e com o astrocitoma da retina (principal-mente
em pacientes com esclerose tuberosa).
O tratameno inclui enucleao, radioterapia/braquiterapia, fotoco-
agulao (tumores pequenos), crioterapia (tumores perifricos peque-
nos) e quimioterapia sistmica.
Para o aconselhamento gentico, deve-se considerar:
1. Retinoblastoma unilateral
a) Um dos pais afetado com nenhum filho afetado: risco de 3% para
o filho seguinte ser afetado.

392 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


b) Pais normais com um filho afetado: risco de 3% para o filho se-
guinte.
c) Um dos pais afetado com um filho afetado: risco de 30% para o
filho seguinte.
2. Retinoblastoma bilateral (Fig. 14)
a) Um dos pais afetado com
nenhum filho afetado:
risco de 40% para o filho
seguinte.
b) Pais normais com um fi-
lho afetado: risco de 10%
para o filho seguinte.
c) Um dos pais afetado com
um filho afetado: risco
de 50% para o filho se-
guinte.
Figura 14. Retinoblastoma bilateral.

Classificao de Reese-Ellsworth para retinoblastoma

Grupo I Prognstico muito favorvel:


a) Tumor solitrio menor que 4 dimetros papilares atrs do equador;
b) Tumores mltiplos, menores que 4 dimetros papilares, atrs do
equador.
Grupo II Prognstico favorvel:
a) Tumor solitrio de 4 a 10 dimetros papilares, atrs do equador;
b) Tumores mltiplos de 4 a 10 dimetros papilares, atrs do equador.
Grupo III Prognstico duvidoso:
a) Qualquer leso anterior ao equador;
393 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina
b) Tumores solitrios maiores que 10 dimetros papilares, atrs do
equador.
Grupo IV Prognstico desfavorvel:
a) Tumores mltiplos, alguns maiores que 10 dimetros papilares;
b) Qualquer leso estendendo-se anteriormente ora serrata.
Grupo V Prognstico muito desfavorvel:
a) Tumores envolvendo mais da metade da retina;
b) Semeaduras vtreas.

Facomatoses

As facomatoses so um grupo de doenas caracterizadas por mal-


formaes semelhantes a tumores em tecidos de origem ectodrmica,
particularmente olhos, pele e sistema nervoso central. Elementos me-
sodrmicos e endodrmicos podem, ocasionalmente, estar envolvidos.
Essas malformaes so hamartomas, tumores compostos da associa-
o anormal de elementos tissulares ou de uma proporo anormal de
um nico elemento usualmente encontrado no rgo ou na rea onde
ele aparece. So displasias com localizaes mltiplas.
Classicamente, quatro entidades so reunidas sob este ttulo:
Neurofibromatose (von Recklinghausen)
Esclerose tuberosa de Bourneville
Sndrome de Sturge-Weber (angiomatose encefalotrigeminal)
Doena de von Hippel-Lindau
A neurofibromatose pode ser do tipo 1, afetando uma em cada 4.000
pessoas, ou do tipo 2, afetando uma em cada 40.000.
A neurofibromatose tipo 1 caracterizada por manchas caf-com-
-leite na pele, neurofibromas, alteraes sseas (como a displasia da asa
do esfenoide). Na ris, encontram-se os ndulos de Lisch (Fig. 15).

394 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


Figura 15. Manchas caf-com-leite, alteraes orbitrias, ndulos de Lisch.

A neurofibromatose tipo 2 caracteriza-se pela existncia de neuri-


nomas do acstico, tumores benig-
nos do nervo auditivo. As opaci-
dades subcapsulares cristalinianas
esto presentes em 45% dos casos.
A esclerose tuberosa uma do-
ena degenerativa, causadora de
tumores benignos, que pode afetar
diversos rgos, especialmente o
crebro, corao, rins, olhos, pele e
pulmes. O portador apresenta de-
ficincia mental, epilepsia, erupo
facial tipo adenoma sebceo. Na re-
tina, as leses localizam-se nas ca-
madas superficiais.
A sndrome de Sturge-Weber
(Fig. 16) congnita, no heredit-
ria. Est frequentemente associada Figura 16. Nevo flamejante (Sturge-Weber).

395 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


a glaucoma e, nesses casos, encontra-se aumento da presso venosa epis-
cleral. Apresenta angiomatose corticocerebral, calcificaes cerebrais,
epilepsia, afeces oculares, retardo mental e nevo facial com colorao
de vinho do Porto (nevus flammeus/nevo flmeo/nevo flamejante) e, ain-
da, malformaes vasculares da conjuntiva, episclera, coroide e retina.
A doena de von Hippel-Lindau apresenta hemangioblastomas do
sistema nervoso central e retina, carcinoma renal, cistos renais, feocro-
mocitoma, tumores do pncreas, cistoadenoma do epiddimo.
von Hippel, oftalmologista alemo, descreveu os angiomas no olho; e
Lindau, patologista sueco, os angiomas no cerebelo e na medula espinal.
Os hemangiomas da retina afetam entre 45 e 59% dos casos, sendo
bilaterais entre 30 e 50%, localizando-se na periferia da retina, na maio-
ria das vezes. Podem causar baixa da acuidade visual, descolamento de
retina, edema macular, hemorragias, glaucoma, catarata, oftalmite.
Classificao da doena de von Hippel-Lindau:
Tipo I: hemangioblastomas do sistema nervoso central e retina, cis-
tos e/ou carcinomas renais, cistos de pncreas.
Tipo IIA: hemangioblastomas de sistema nervoso central e retina,
feocromocitoma, tumores de ilhotas de pncreas.
Tipo IIB: hemangioblastomas de sistema nervoso central e retina,
feocromocitoma, doena renal e pancretica.

396 Manual de oftalmologia Captulo 12 Retina


Captulo 13

CRISTALINO
MARCO ANTNIO VIEIRA PASCHOAL
MARCO ANTNIO BRASIL PASCHOAL

O
cristalino uma lente biconvexa situada atrs da ris e sustenta-
da pela znula (ligamento suspensor do cristalino). constitudo
pelo ncleo e pela crtex, sendo envolvido por uma cpsula els-
tica. O ncleo possui plasticidade, o que permite a mudana da forma
do cristalino sob a ao de foras transmitidas pelo msculo ciliar, atra-
vs da znula. Essa plasticidade perdida com a idade, assim como a
transparncia.
Pode, raramente, estar ausente ao nascimento (afacia congnita), fato
usualmente associado a anomalias oculares extensas. A no separao da
vescula cristaliniana do ectoderma de superfcie , tambm, rara.
A pseudoafacia congnita secundria rotura da cpsula cristali-
niana e reabsoro do cristalino, que substitudo por tecido mesodr-
mico de aspecto esbranquiado.

397 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino


ANOMALIAS DA FORMA E DA POSIO

Coloboma cristaliniano: mais frequente no sexo masculino, geral-


mente associado a colobomas de ris e coroide e defeitos zonulares
(Fig.1, esquerda). Pode relacionar-se a roturas gigantes retinianas.
Lenticone posterior: anomalia da face posterior do cristalino, que
apresenta abaulamento em sua zona axial. Mais comum que o len-
ticone anterior e em mulheres.
Bilateral, associando-se miopia.
Lenticone anterior: h projeo (abaulamento) da parte central
anterior do cristalino. Mais encontrado em homens, bilateral, as-
sociado sndrome de Alport (surdez + nefropatia), podendo
ocorrer catarata, distrofia corneal polimorfa posterior e alteraes
retinianas (flecks).
Microfacia/microesferofacia: na microfacia o dimetro do crista-
lino menor que o normal e sua forma discoide, podendo asso-
ciar-se sndrome de Lwe (nanismo, aminoacidria por defeito
de reabsoro dos tbulos renais, retardo mental e hipotonia mus-
cular, s vezes apresentando catarata precocemente).
Na microesferofacia o cristalino pequeno e esfrico, podendo es-
tar presente nas sndromes de Weill-Marchesani (glaucoma inver-
so) e de Marfan e na hiperlisinemia.
Ectopia lentis (Fig. 1, direta; Figs. 2 e 3): o cristalino pode sofrer
deslocamento completo (luxao anterior ou posterior) ou incom-
pleto (subluxao), determinado por causas hereditrias ou adqui-
ridas (traumas, alta miopia, tumor uveal, catarata hipermadura).
Entre as causas de ectopia lentis, tm-se:
a) Sndrome de Marfan: uma desordem do tecido conectivo de-
terminada por herana autossmica dominante e caracterizada
398 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino
A B
Figura 1. Cristalinos subluxados. Em A, coloboma cristaliniano.

Figura 2. Cristalinos luxados para a cmara anterior.

Figura 3. Cristalino luxado para o vtreo.

399 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino


por anomalias cardacas, anomalias do esqueleto (membros lon-
gos, dedos finos e compridos aracnodactilia palato arqueado
e deformidades torcicas) e hipodesenvolvimento muscular, o que
pode determinar o aparecimento de hrnias.
Os achados oculares compreendem o comprometimento da znu-
la inferior, que leva subluxao bilateral dos cristalinos para cima,
anomalias do ngulo iridocorneal (em 75% dos casos), descola-
mento de retina (degenerao lattice), hipoplasia do msculo dila-
tador da pupila, crnea plana, miopia axial e acomodao presente.
b) Sndrome de Weill-Marchesani: mais rara que Marfan, tambm
secundria a alteraes do tecido conectivo determinadas por
carter autossmico dominante. Os pacientes portadores apre-
sentam baixa estatura, dedos curtos e grossos (braquidactilia) e
retardo mental. Os achados oculares compreendem a microesfero-
faquia, subluxao inferior dos cristalinos e anomalias do ngulo
iridocorneal.
c) Homocistinria: aumento dos nveis de homocistina no plasma e
na urina, devido a erro metablico por deficincia da enzima cista-
tionina-sintetase, determinado por herana autossmica recessiva.
Pode ser confundida com Marfan. No entanto, a aracnodactilia
menos frequente, h fraturas consequentes osteoporose, o retar-
do mental comum e h certo rubor facial na homocistinria. Ve-
rifica-se, ainda, aumento da agregao plaquetria, o que ocasiona
alto risco de tromboses, principalmente aps anestesias gerais.
Entre os achados oculares constatam-se a subluxao inferior dos
cristalinos, perda da acomodao, glaucoma por bloqueio pupilar
pelo cristalino ou sua luxao para a cmara anterior.
d) Outras causas de ectopia lentis: hiperlisinemia (deficincia de li-
400 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino
sina-desidrogenase = retardo mental, retardo do desenvolvimento
motor e do crescimento e microesferofaquia), sndrome de Stick
ler (responsvel por 10% dos casos de ectopia lentis), sndrome de
Ehlers-Danlos, ectopia lentis familiar (sem anomalias sistmicas
e com corectopia), aniridia, deficincia de sulfito-oxidase (ecto-
pia lentis, rigidez muscular progressiva, descerebrao e morte em
torno dos cinco anos de idade), trauma, miopia elevada, buftal
mia, catarata hipermadura.
A ectopia lentis pode originar distrbios pticos, glaucoma e uvete
(raramente).

Tratamento

Abordagens possveis:
Correo ptica da zona fcica ou afcica da pupila;
Zonullise a laser, para retirar o cristalino da zona pupilar;
Remoo cirrgica do cristalino nos casos de glaucoma, toque en-
dotelial e uvete;
Facoemulsificao com anel expansor do saco cristaliniano e colo-
cao de LIO no saco capsular.

CATARATA

50% dos pacientes entre 65 e 75 anos tm catarata (opacidade crista-


liniana). Aps os 75 anos h aumento de 20% nesse nmero. A catarata
(Fig. 4) causa baixa da acuidade visual progressiva (embaamento da
viso) sem dor. O quanto a acuidade visual afetada depende do ta-
401 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino
manho, densidade e localizao da
opacidade, podendo estar mais di-
minuda em condies de ilumina-
o intensa (pela miose provoca-
da). Podem ocorrer mudanas na
refrao (miopizao em cataratas
nucleares, p. ex.), diplopia mono-
cular (refrao irregular pelo cris-
talino), leucocoria (pupila branca)
e manchas escuras no campo visu-
Figura 4. Catarata senil.
al. Pessoas mais expostas luz so-
lar (raios ultravioletas), que tenham dieta inadequada, diabetes melito
ou sofrido trauma podem apresentar catarata mais precocemente.
Entre as causas da catarata (Fig. 5), relacionam-se a senilidade (cata-
rata subcapsular, nuclear, cortical), os traumas (direto perfurante, con-
cusso, choque eltrico, radiao), alteraes do metabolismo (diabetes
melito, galactosemia, doena de Fabry, sndrome de Lwe, hipocal-
cemia), toxicidade (esteroides, miticos, clorpromazina, amiodarona,
bussulfan, ouro), uvetes, alta miopia, glaucoma agudo, distrofia mio-
tnica, dermatite atpica, sndrome de Down (catarata e ceratocone
agudo, alm de estrabismo, nistagmo, altos erros refracionais, manchas
de Brushfield na ris), sndrome de Werner (senilidade precoce, dia-
betes, hipogonadismo, deficincia de crescimento e catarata) sndrome
de Rothmund (alteraes da pele e da forma do nariz, defeitos sseos,
distrbio do crescimento do cabelo e hipogonadismo).
Causas intrauterinas: rubola (catarata em 15% dos casos em que
a infeco ocorre no segundo/terceiro ms de gestao, podendo asso-
ciar-se com irite, microftalmia e retinite), toxoplasmose, CMV, uso de
402 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino
A B

C D
Figura 5. A e B = Cataratas traumticas com leso da cpsula anterior; C = Catarata complica-
da; D = Catarata polar anterior.

drogas durante a gestao (talidomida, esteroides), causas hereditrias


(responsveis por 1/3 das cataratas congnitas no associadas a distr-
bios sistmicos ou metablicos).

Classificao

As cataratas podem ser classificadas quanto idade de incio, mor-


fologia, maturidade e consistncia.
Quanto idade de incio:
Congnita
403 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino
Infantil
Juvenil
Pr-senil (adulto)
Senil
Quanto morfologia:
Capsular anterior (congnita/adquirida)
Subcapsular
Anterior (glaukomflecken, doena de Wilson, miticos, amioda-
rona)
Posterior (complicada, senil, distrofia miotnica, radiao, corti-
coide, diabetes): baixa da viso com luz forte
Nuclear
Cortical (coronria)
Lamelar (congnita, envolve uma lamela ou zona nuclear)
Sutura (congnita, geralmente com carter familiar)
Quanto maturidade:
Imatura (reas de opacidade separadas por reas transparentes)
Madura (crtex totalmente opaco)
Intumescente (edema cristaliniano com aumento do volume da
lente)
Hipermadura (diminuio do volume do ncleo e enrugamento
da cpsula, por perda de gua)
Morganiana (liquefao do crtex com queda do ncleo para a
parte inferior do saco cristaliniano)
Quanto consistncia:
Dura
Mole
Fluida
404 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino
Tratamento

1. Crianas:
necessrio verificar a densidade da catarata (muito densa: impos-
svel visualizar o fundo-de-olho com oftalmoscpio direto ou indireto;
medianamente densa: fundo-de-olho visvel com oftalmoscpio indi-
reto; pouco densa: fundo-de-olho visvel com oftalmoscpio direto e
indireto), sua morfologia, existncia de doenas associadas (glaucoma,
microftalmo, coriorretinites, etc.), uni ou bilateralidade. O prognstico
pior nas cataratas unilaterais que nas bilaterais.
A criana deve ser submetida a exames para saber se ou no porta-
dora de alguma doena infecciosa ou metablica que poderia ser respon-
svel pela catarata. Fatores hereditrios exigem o exame dos pais. Deve-
-se pesquisar infeces maternas e uso de drogas durante a gravidez.
A acuidade visual avaliada utilizando-se a observao do paciente,
procura de nistagmo e/ou estrabismo, estudando-se a reao da crian-
a ocluso de um dos olhos (pode significar baixa acuidade visual do
olho contralateral), realizando-se o teste do olhar preferencial, usando-
-se o tambor de Catford (nistagmo optocintico) ou registrando-se o
potencial occipital evocado.

Indicao da cirurgia

Certos tipos de opacidade, como a catarata granulosa central, fami-


liar, do ncleo embrionrio (s vezes com o ncleo claro, envolvido por
uma opacidade disciforme), no afetam significativamente a viso, no
requerendo cirurgia.
Cataratas bilaterais densas, que no permitem a visualizao do fun-
405 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino
do-de-olho, devem ser operadas precocemente, antes de um ano de ida-
de. Cataratas bilaterais imaturas, que permitem a visualizao do fun-
do-de-olho com qualquer tipo de oftalmoscpio, no exigem cirurgia.
Se o fundo-de-olho s visvel com o oftalmoscpio indireto, a ci-
rurgia pode ser postergada, uma vez que a acuidade visual geralmente
boa para perto. Se a acuidade visual for igual ou inferior a 6/24, operar.
Nas cataratas unilaterais difcil evitar a ambliopia. Optando-se pela
cirurgia, faz-lo nas primeiras semanas de vida.
A facoaspirao leva, invaria-
velmente, opacificao da cp-
sula posterior (Fig. 6), necessitan-
do de capsulotomia, que pode ser
realizada com Nd:YAG-laser ou
cirurgia.
A lensectomia via cmara an-
terior ou pars plana, associada
capsulotomia posterior e vitrec-
tomia anterior, com colocao de
Figura 6. Opacidade capsular.
LIO dentro do saco capsular uma
soluo que apresenta melhores resultados.
A correo da afacia pode ser feita com culos, nos casos de cata-
rata bilateral, que apresentam o inconveniente de serem pesados e de
diminurem o campo visual. Nas cataratas unilaterais seu uso s vivel
com a ocluso do olho no operado. As lentes de contato so uma boa
opo, apresentando, no entanto, dificuldades de manuseio e ocorrendo
perdas frequentes, o que dificulta e encarece o tratamento.
As lentes intraoculares apresentam complicaes relevantes, princi-
palmente em crianas abaixo de dois anos de idade. Procura-se deixar
406 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino
o paciente com reduzida hipermetropia, na esperana de induzir-se re-
duzida miopia mais tarde. H autores que advogam a colocao de duas
lentes intraoculares, planejando a remoo de uma delas posteriormen-
te, na tentativa de conseguir resultado ptico mais favorvel.

2. Adultos:
A cirurgia de catarata est indicada quando a acuidade visual do pa-
ciente cai abaixo de limites compatveis com suas atividades, afetando a
habilidade de dirigir, ler, trabalhar.
Tambm, quando impede a visualizao do fundo-de-olho em casos
de diabetes, degenerao macular e quando h glaucoma secundrio ao
cristalino (glaucoma facoltico ou por fechamento angular, nas cataratas
intumescentes), uvete facognica e luxao do cristalino e, em olhos
cegos, por razes estticas (eliminar a leucocoria).
A facectomia pode ser realizada pelos mtodos:
a) Extrao intracapsular (raramente executada atualmente);
b) Extrao extracapsular:
b1) Extracapsular programada;
b2) Facoemulsificao.
As duas ltimas permitem a colocao de lentes intraoculares, in-
clusive multifocais, tricas, multifocais tricas e pseudoacomodativas,
que substituem o poder diptrico do cristalino. A capsulotomia anterior
preferencial a capsulorrexe curvilnea (circular) contnua, que pode
complicar-se com a sndrome de retrao capsular (tratada com cortes
radiais em cruz da cpsula anterior).
A facoemulsificao, por ser realizada atravs de uma menor abertu-
ra, apresenta mais rpida cicatrizao da ferida, menos convalescena,
reduzido astigmatismo ps-operatrio e mais rpida estabilizao da
407 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino
refrao. O uso do Nd:YAG laser para remoo do ncleo cristaliniano
(fotlise de Dodick) e de lentes intraoculares dobrveis especiais permi-
te aberturas corneais ainda menores. A cirurgia bimanual com microin-
cises ou o uso das nanosleeves parecem permitir melhor controle dos
passos da cirurgia.
Nas afacias, pode-se optar pelo implante secundrio de uma lente in-
traocular (LIO), utilizando-se LIO de cmara anterior, de fixao iriana
(inclusive as lentes de Wrst/Artisan), de cmara posterior apoiada em
restos capsulares ou com fixao escleral. O uso de LIOs asfricas no
necessita de centralizao to perfeita, no aumentando as aberraes
de alta ordem.
O poder diptrico da LIO a ser
implantada pode ser calculado pela
ecobiometria, utilizando-se as
frmulas SRK, Holladay, SRK/T,
Hoffer Q e outras (Fig. 7). Casos
especiais, como altas ametropias,
olhos afcicos, olhos submetidos
a cirurgias refrativas ou em que se Figura 7. Ecobiometria.
use a tcnica piggyback necessitam ser calculados por meios especficos.

Complicaes

Entre as complicaes da cirurgia da catarata, est a rotura da cp-


sula posterior com perda de vtreo, que pode levar a desvio da pupila,
uvete, toque vtreo endotelial, hifemas, hemorragia expulsiva, glauco-
ma secundrio, descolamento de retina, edema macular cistoide crni-
co. Algumas dessas complicaes ocorrem mesmo sem rotura capsular.
408 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino
A vitrectomia anterior pode ser realizada com esponja de celulose
ou vitretomo (tipo Kaufmann, p. ex.). Aps a vitrectomia, julga-se a
oportunidade de implante secundrio de LIO de cmara anterior, de
fixao iriana ou com fixao escleral (Fig. 8).
Aumento da presso intraocular (restos da soluo viscoelstica, blo-
queio pupilar, etc.), prolapso iriano, vazamento do aquoso, epitelizao
da cmara anterior, deslocamentos da LIO, opacificao da cpsula pos-
terior e endoftalmites so outras possveis complicaes da cirurgia. O
uso de antibiticos intracamerulares (quinolonas de quarta gerao)
preconizado para preveno de endoftalmites.
A hemorragia expulsiva derivada da rotura de uma artria ciliar
posterior (longa ou curta), obrigando ao fechamento imediato da inci-
so. A esclerotomia posterior, indicada por alguns autores, pode aumen-
tar o sangramento. Aps o fechamento da ferida operatria, prescreve-se
corticoide tpico e sistmico, drenando-se o espao supracorideo sete a
14 dias depois, associando-se vitrectomia e troca fluido/gasosa (Fig. 8a).

Figura 8. LIO de cmara anterior. Figura 8a. Hifema total, aps hemorragia expulsiva (EEC).

409 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino


O prolapso iriano (Fig. 9) e o
vazamento de aquoso (teste de
Seidel positivo) so devidos su-
tura malfeita ou malposicionada
ou defeitos da inciso autosselante.
O prolapso iriano deve ser resolvi-
do (reposicionamento ou iridecto-
mia) e a sutura revista. Pode oca-
sionar uvete crnica, epitelizao
Figura 9. Prolapso de ris com desvio da pupila.
de cmara anterior e edema macu-
lar cistoide. Medicamentos usados para o tratamento da hiperplasia be-
nigna de prstata (tansulosina) podem causar a sndrome da ris frouxa,
que propicia o prolapso iriano.
Nos casos de vazamento do aquoso, ressuturar, colocar lente de con-
tato teraputica, fazer curativo compressivo ou usar cianoacrilato.
A endoftalmite pode ser aguda ou crnica.
A endoftalmite bacteriana aguda rara, mas devastadora, levando
cegueira cerca de 50% dos olhos acometidos. Os agentes mais comuns
pertencem flora habitual do fundo-de-saco conjuntival, plpebras e
vias lacrimais (S. epidermidis, S. aureus, Pseudomonas sp e Proteus sp so
os mais encontrados, nesta ordem de frequncia).
A preveno essencial, devendo-se tratar as infeces preexisten-
tes, utilizar colrio de antibitico no pr-operatrio (segundo o Dr. Ran-
dall Olson, ocorrem sete vezes mais casos de endoftalmite ps-faco com
mxifloxacino que com gatifloxacino), realizar assepsia meticulosa no
pr-operatrio, isolando clios e margens palpebrais do campo cirrgi-
co, instilar iodopovidine 5% no fundo-de-saco conjuntival no pr-ope-
ratrio imediato. O uso de antibitico intracamerular no peroperatrio
e subconjuntival ao final da cirurgia defendido por alguns cirurgies.

410 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino


O quadro clnico da endoftalmite caracterizado por dor, edema
palpebral, baixa da acuidade visual, quemose, edema corneal, exsudatos
na cmara anterior, hippio e vitrete. Em casos mais leves, o quadro
pode ser menos florido.
Nas endoftalmites por S. aureus ou por Gram (-), o quadro inicia-se
com 24 a 72 horas.
Naqueles causados por estafilo coagulase (-), o incio pode tardar
quatro a dez dias.
No diagnstico diferencial das endoftalmites, devem-se afastar as
reaes inflamatrias devidas a restos corticais (Fig. 10), toxicidade
das solues usadas e ao trauma ocasionado por cirurgia prolongada e
difcil. A sndrome txica do segmento anterior (TASS) uma infla-
mao estril no primeiro dia de ps-operatrio de cirurgia de catarata,
apresentando edema de crnea, aumento da PO, infiltrado de cmara
anterior e hippio. O vtreo pode estar envolvido.

A B C

Figura 10. A = Reao fibrinoide ps-faco; B = Restos de crtex e vtreo na cmara anterior; C = Restos de ncleo
luxado para o vtreo em facoemulsificao e acumulados no 1/3 inferior da cmara anterior (pseudo-hippio).

Deve-se fazer cultura de aquoso e vtreo e iniciar a combinao de


antibiticos que cubram agentes Gram (+) e Gram (-).
Como exemplo, pode-se usar a associao de gentamicina e vanco
micina intravtrea (0,2 mg de gentamicina em 0,1 mL de soluo + 1 mg

411 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino


de vancomicina em 0,1 mL de soluo), subtenoniana (25 mg de vanco-
micina + 100 mg de ceftazidima ou 20 mg de gentamicina + 125 mg de
cefuroxima 1 X dia, por cinco a sete dias) ou colrio fortificado (gentami-
cina 15 mg/mL e vancomicina 50 mg/mL, uma gota de 30/30 minutos).
Por via sistmica, a penetrao ocular menor. Pode-se usar ceftazidi-
ma (2 g EV de 12/12 horas) ou ciprofloxacina (750 mg VO de 8/8 horas).
O esquema inicial pode ser modificado frente aos resultados da cul-
tura e do antibiograma.
O corticoide pode ser usado por via periocular (4 mg/dia), oral (80
mg/dia) ou tpica (dexametasona 0,1% de 30/30 minutos).
A vitrectomia pode ser desnecessria em casos leves. Tem, como
vantagens, a remoo mecnica dos microrganismos e toxinas, melhor
distribuio dos antibiticos, remoo de membranas vtreas que pode-
riam levar a descolamento de retina.
A endoftalmite crnica manifesta-se tardiamente, sendo persistente
e com reao inflamatria leve. O diagnstico depende de cultura vtrea.
Um dos principais agentes o Propionibacterium acnes. Geralmente for-
ma-se uma placa branca na cpsula posterior.
O tratamento compreende o uso de corticoide e antibiticos (inclu-
sive intravtreos), vitrectomia e remoo da LIO, da cpsula e de restos
corticais. A reao aos pontos caracteriza-se pela formao de papilas
gigantes na conjuntiva tarsal superior, vascularizao corneal, supura-
o e irite discreta. A epitelizao da cmara anterior deve-se inva-
so de clulas epiteliais atravs da ferida operatria. Pode-se fazer crio-
aplicao e exciso das membranas e do vtreo anterior. Pode ocasionar
glaucoma de difcil tratamento.
A descompensao corneal a causa mais frequente de enxerto pe-
netrante, principalmente com LIO de cmara anterior.

412 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino


A opacificao da cpsula posterior deve-se proliferao do epit-
lio cristaliniano (formao de prolas de Elschnig), fibrose da cpsula
ou opacificao primria.
A capsulotomia pode ser feita com Nd:YAG laser (pode causar au-
mento da PiO, danos LIO, edema macular cistoide, descolamento de
retina). A capsulotomia cirrgica est indicada quando h opacidade
corneal que impea a focalizao do laser, opacidade com restos impor-
tantes de crtex e quando o laser no est disponvel.
O malposicionamento da LIO (Fig. 11) pode causar astigmatismo,
glare, viso de halos e crculos de luzes, diplopia monocular. O uso de
miticos pode ser de utilidade no controle dos sintomas. Pode ser ne-
cessrio o reposicionamento ou a remoo da LIO. A sndrome do sol
poente caracteriza-se pelo deslocamento inferior da LIO. Se a LIO est
completamente deslocada e sem causar problemas, pode-se optar por
no mexer. Se est parcialmente deslocada e originando sintomas, opta-
-se por fixao escleral ou LIO de cmara anterior.

A B C

Figura 11. A = Sol poente; B = Captura da LIO pela ris; C = Captura com ocluso pupilar.

O edema macular cistoide pode ser secundrio a processo inflamat-


rio, trao vtrea, distrbios vasculares e ao das prostaglandinas. Os fa-
tores de risco para seu desenvolvimento so o implante secundrio, LIO

413 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino


de alas flexveis de cmara anterior, capsulotomia primria, perda de
vtreo, doena vascular sistmica (hipertenso, diabetes). No tratamen
to, pode-se usar a indometacina colrio, inibidores da anidrase carbni-
ca (a-cetazolamida), corticoide tpico ou subtenoniano, disrupo das
aderncias vtreo-retinianas com YAG laser, vitrectomia com peeling da
hialoide posterior supramacular e injeo de triancinolona intravtrea.
Os edemas corneais (Fig. 12) podem ser passageiros ou definitivos,
muitas vezes associados a aumento da presso ocular e perdas endoteliais.

A B C

Figura 12. A e B = Edema corneal e dobras de Descemet; C = Edema corneal.

O descolamento de retina acontece principalmente nos casos em


que h rotura da cpsula posterior, perda de vtreo, em olhos com dege-
nerao reticular (lattice) ou roturas perifricas.
Erros refracionais devidos ao clculo impreciso da LIO podem ser
resolvidos pela troca da LIO, pelo implante de lente refrativa de cma-
ra posterior (International Vision) encavalada sobre a LIO implantada
anteriormente ou pelo uso de LIO com grau ajustvel no ps-operatrio
(prottipo).

Outras complicaes

Ver Figuras 13 a 17.

414 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino


A B
Figura 13. A = Restos de crtex sob a LIO; B = Restos cristalinianos na cmara anterior.

Figura 14. Leses irianas em facoemulsificao.

415 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino


A B

C D
Figura 15. A = Corpo estranho sobre a ris; B = Descolamento da Descemet; C = Hifema; D = Tisis bulbi.

Figura 16. Esquerda: ncleo luxado pra o vtreo. Direita: descolamento de coroide.

416 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino


Figura 17. Injeo de ar no estroma cor-
neal ao refazer a cmara anterior.

417 Manual de oftalmologia Captulo 13 Cristalino


Captulo 14

VTREO
MARCO ANTNIO VIEIRA PASCHOAL

O
vtreo uma estrutura inerte, com volume aproximado de 4 mL,
possuindo as propriedades de um gel e que, ao sofrer agresses qu-
micas, fsicas ou mecnicas, pode ter alterada a sua base proteica,
passando ao estado sol, sendo constitudo por 99% de gua, cido hialur-
nico, vitrosina e fibrilas colgenas. Sua densidade no uniforme, determi-
nando sua diviso em vtreo cortical, vtreo central e canal de Cloquet.
O vtreo cortical possui maior contedo de cido hialurnico e co-
lgeno, tendo aproximadamente 3 mm de espessura, sendo limitado ex-
ternamente pela membrana hialoide. Adere-se mais fortemente retina
na base do vtreo (2 mm frente e atrs da ora serrata), na zona peri
papilar e na rea macular. O vtreo central mais fluido, menos fibri-
lar e menos celular que o vtreo cortical. O canal de Cloquet, derivado
da absoro do vtreo primrio e limitado pela membrana intervtrea,

418 Manual de oftalmologia Captulo 14 Vtreo


atravessa a cmara vtrea do cristalino (ao qual se liga pelo ligamento de
Wieger em sua face posterior) papila. um prolongamento do espao
retrocristaliniano (Erggelet).

OPACIDADES VTREAS

As opacidades vtreas (Fig. 1) projetam sombras sobre a retina, que


so percebidas como pontos ou manchas escuras flutuando no campo
visual (moscas volantes). Quando maiores e mais densas, podem inter-
ferir na acuidade visual. Podem ser congnitas ou adquiridas (proces-
sos degenerativos da miopia, uvetes, hemorragias, etc.).

Figura 1. Opacidades e membranas vtreas.

Snquise cintilante caracteriza-se pela presena de cristais de co-


lesterol na cavidade vtrea, que tendem a sedimentar-se, dispersando-se
quando o olho se movimenta. O vtreo fluido, devido modificao de
sua estrutura proteica.

419 Manual de oftalmologia Captulo 14 Vtreo


Hialose asteroide (corpos asteroides Fig. 2) uma forma de de-
generao vtrea em que sais de clcio agregam-se s fibrilas vtreas, s
vezes dificultando a visualizao da retina.

Figura 2. Hialose asteroide.

DOENAS CONGNITAS

1. Persistncia do vtreo primrio


Geralmente unilateral, podendo associar-se a outras malformaes
oculares, principalmente microftalmia.
Pode ser anterior ou posterior.
Anterior: apresenta-se como uma masssa brancacenta retrocrista-
liniana, vascularizada, mais espessa centralmente, no meio da qual se
pode encontrar a artria hialoide. Esta massa pode exercer trao sobre
os processos ciliares e invadir a parte posterior do cristalino. Pode com-
plicar-se com glaucoma (geralmente de ngulo fechado), rotura da cp-
sula posterior do cristalino, descolamento do corpo ciliar (por trao
sobre os processos ciliares), hemorragia vtrea, descolamento de retina
(retrao das membranas fibrosas). O resultado funcional do tratamen-
to cirrgico ruim.

420 Manual de oftalmologia Captulo 14 Vtreo


Posterior: caracteriza-se por uma membrana glial pr-retiniana que
se estende da papila periferia, evoluindo com formao de pregas e
descolamento de retina. Pode estar associada persistncia do vtreo
anterior.

2. Prega falciforme da retina


Manifesta-se como uma prega da camada interna da retina que se
estende, pelo vtreo, da papila ao epitlio ciliar ou ao cristalino. Tam-
bm interpretada como sinnimo de persistncia do vtreo posterior ou
como uma forma frustra de retinopatia da prematuridade (fibroplasia
retrolenticular).

3. Persistncia da artria hialoide


A artria hialoide ocluda entre o sexto e o stimo meses de gestao,
desaparecendo antes do nascimento. Pode persistir como filamentos no
vtreo, dentro do canal de Cloquet. Restos podem permanecer aderidos
opacidade da face posterior do cristalino (ponto de Mittendorf).

DESCOLAMENTO DO VTREO

A superfcie do vtreo afasta-se da limitante interna da retina.


Pode ser:

Descolamento do vtreo
Posterior
Anterior
Da base do vtreo

421 Manual de oftalmologia Captulo 14 Vtreo


Posterior (Fig. 3) a forma mais comum, podendo ocorrer por
dois mecanismos bsicos:
a) Liquefao do vtreo, por despolimerizao do cido hialurnico,
com reteno de gua (sinrese);
b) Por contrao das fibrilas vtreas.

Figura 3. Descolamento posterior do vtreo (DVP).

O descolamento posterior do vtreo est presente em 50 a 70% dos


pacientes acima de 50 anos, em 94% dos pacientes com esclerose nucle-
ar cristaliniana, aps trauma, perfuraes oculares, inflamaes uveais
e em mopes e diabticos. O paciente queixa-se de fotopsia e moscas
volantes e, mais raramente, de metamorfopsia (alteraes maculares se-
cundrias trao).
Pode ser dividido em:
Regmatognico, em que h soluo de continuidade na hialoide
posterior, pela qual passa bruscamente o vtreo liquefeito para o es-
pao retro-hialideo, associando-se a complicaes mais frequentes.
No regmatognico, passando o vtreo liquefeito atravs da hialoi-
de ntegra.
Tolentino divide o descolamento vtreo posterior em:
Completo (com ou sem colapso vtreo)
Incompleto (com ou sem colapso vtreo)
Atpico

422 Manual de oftalmologia Captulo 14 Vtreo


Em todos os casos de descola-
mento posterior do vtreo deve-se
fazer cuidadoso exame da perife-
ria retiniana (hemorragias, traes,
descolamentos de retina Fig. 3a).
Anterior normalmente asso
ciado a traumas e sndrome de
Marfan. A hialoide separa-se da
znula, camada interna do corpo Figura 3a. DVP e descolamento de retina.
ciliar e face posterior do cristalino.
Da base do vtreo o descolamento da base do vtreo menos prov-
vel, devido s suas fortes aderncias ao redor da ora serrata. Acontece asso-
ciado a traumas, miopia elevada, sndromes de Marfan e Ehlers-Danlos.

MEMBRANAS VTREAS

As membranas vtreas (Fig. 3b)


formam-se secundariamente a he-
morragias, traumatismos, inflama-
es, degeneraes, retinopatias
proliferativas e descolamento de
retina, variando seu aspecto (opa-
cas, transparentes, vascularizadas
Figura 3b. Membranas vtreas.
ou no, celulares ou acelulares).
Sua formao inicia-se com alterao na barreira hematovtrea, per-
mitindo a passagem, para o vtreo, de protenas que se ligam s fibrilas
vtreas, formando as membranas.
423 Manual de oftalmologia Captulo 14 Vtreo
O tipo de clula participando da formao da membrana varia. Se a
retina est intacta, clulas da camada interna e da cabea do nervo ptico,
hialcitos e clulas sanguneas. Se a retina neural est lesada, h participa-
o de clulas do epitlio pigmentar da retina. Se h leso da membrana de
Bruch, clulas da coroide podem atuar. A invaso vascular torna as mem-
branas mais resistentes. A organizao do vtreo em membranas pode
acontecer de forma localizada (bridas) ou universal, provocando retraes
que podem levar a descolamento de retina tracional, roturas e dilises.
A membrana epirretiniana desenvolve-se na interface vtreo-retinia-
na, a partir da membrana limitante interna. Retraindo-se, provoca o pre-
gueamento e descolamento da retina (nas reas macular e paramacular,
sua retrao causa o aparecimento do enrugamento macular).
Nos descolamentos de retina pode haver a formao de uma mem-
brana sub-retiniana, derivada de clulas gliais da limitante externa e do
epitlio pigmentar.

HEMORRAGIAS VTREAS

Suas principais causas so a


retinopatia diabtica, roturas reti-
nianas, descolamento vtreo, trau-
matismos, vasculites retinianas,
hipertenso arterial e ocluso de
veia central da retina.
Uma hemorragia (Fig. 4) em
vtreo liquefeito reabsorve-se mais
rapidamente que em um vtreo
sem alteraes. Portanto, tende a Figura 4. Hemorragia vtrea (eco B).

424 Manual de oftalmologia Captulo 14 Vtreo


reabsorver-se mais facilmente em idosos que em jovens. Da mesma for-
ma, reabsorve-se mais rapidamente se ocupa o espao entre o vtreo e a
retina, em casos de descolamento posterior de vtreo. No canal de Clo
quet, por estar circunscrita, sua reabsoro mais difcil e lenta.
A partir de processos de fibrinlise, hemlise e fagocitose (polimor-
fonucleares, moncitos e hialcitos), as hemorragias e os cogulos de
fibrina so reabsorvidos em um prazo aproximado de 10 semanas. Aps
a reabsoro, podem ficar opacidades vtreas e membranas celulares ou
acelulares. As membranas celulares podem contrair-se, provocando tra-
es vtreo-retinianas e descolamento de retina tracional. A vitrectomia
pode estar indicada.

VITRETES/ENDOFTALMITES

As vitretes podem ser de origem microbiana, traumtica, tumoral ou


endcrina, levando a opacidades vtreas, liquefao e retrao, atingindo o
vtreo a partir de estruturas vizinhas ou de processos distncia (pulmona-
res, abdominais, genitais, etc.) ou do meio externo (traumas perfurantes).
As infeces bacterianas tornam-se evidentes nas primeiras 24 a 48
horas, sendo o S. aureus o agente mais comum.
As infeces micticas apresentam perodo de latncia que varia
de dias a semanas, devendo-se, principalmente, a espcies de Candida
(mais frequente), Aspergilus, Fusarium, Volutella e outros.
As infestaes parasitrias so pouco frequentes e se devem, na
maioria dos casos, ao cisticerco e ao toxocara.
Em tratamentos antitumorais, corticoterapia e uso de imunossu
pressores, pode ocorrer inflamao vtrea mediada por imunocomplexos.
Alguns tumores (melanoma de coroide, retinoblastoma) provocam

425 Manual de oftalmologia Captulo 14 Vtreo


alterao vascular que permite a passagem de protenas e fibrina para o
vtreo, ocasionando reao inflamatria e formao de membranas.

VITRECTOMIAS

As vitrectomias podem ser realizadas pelo segmento anterior, nos


casos de complicaes das cirurgias de catarata, nos toques vtreo-endo-
teliais, encarceramento de vtreo nas feridas operatrias, vtreo na cmara
anterior associado a edema macular no afcico e outras indicaes. Acui-
dade visual de 20/200 ou menos indicao para vitrectomia, nas endof-
talmites. Toda vez que se necessita atuar sobre o corpo vtreo (disgenesias
vtreo-retinianas, retinopatias proliferativas, hemorragias vtreas, corpos
estranhos, endoftalmites, descolamentos de retina, opacidades vtreas), a
via pars plana a preferida. As vitrectomias transconjuntivais com instru-
mentos de calibre 25G e, mais recentemente, 27G tm se mostrado efica-
zes e menos traumatizantes. A injeo de bevacizumabe intravtrea redu-
ziu os casos de hemorragia vtrea precoce no ps-operatrio de pacientes
diabticos submetidos vitrectomia, assim como diminuiu a necessidade
de vitrectomia, por apressarem a
reabsoro das hemorragias vtreas.
O vtreo pode ser substitudo
por soluo salina balanceada, ar,
SF6, C3F8 (associados cirurgia
de descolamento de retina), cido
hialurnico, leo de silicone e ou-
tros, nenhum sendo considerado
um substituto ideal (Fig. 5). Figura 5. Perfluorcarbono na cmara anterior.

426 Manual de oftalmologia Captulo 14 Vtreo


As injees intravtreas (antimicrobianos, antiangiognicos, esteroi-
des, etc.) devem ser feitas 3 a 3,5 mm do limbo, com agulha menor que 27
gauge, nos quadrantes temporal superior e inferior. A agulha deve ser in-
serida delicadamente at 6 mm de profundidade e a injeo da substncia
deve ser lenta. Como complicaes, podem-se ter endoftalmites, desco-
lamento de retina, hemorragia intraocular, hipertenso ocular e catarata.

427 Manual de oftalmologia Captulo 14 Vtreo


Captulo 15

NERVO PTICO E VIAS PTICAS


MARCO ANTNIO VIEIRA PASCHOAL

A
s afeces do nervo e das vias pticas podem ocasionar baixa da
acuidade visual, defeitos campimtricos, alteraes dos reflexos
fotomotores, alteraes da viso de cores e diminuio da sensi-
bilidade retiniana luz. Traumas, leses expansivas, reaes txicas, in-
feces, doenas vasculares, degenerativas e hereditrias podem afetar
o nervo e as vias pticas.

ANOMALIAS CONGNITAS

No so raras, podendo originar, entre outros, defeitos de campo vi-


sual, e associar-se a malformaes do sistema nervoso central e a outras
anomalias oculares.
Drusas: presentes na cabea do nervo ptico em 0,3% da populao,
tm carter familiar e so compostas de material hialino com calcifica-
428 Manual de oftalmologia Captulo 15 Nervo ptico e vias pticas
es. Quando profundas, podem simular papiledema. Na superfcie do
disco, tm aparncia de prolas amareladas. Na angiografia fluorescenica
no ocorre vazamento do contraste, ao contrrio do papiledema. As dru-
sas podem reter o contraste nas fases finais do angiograma e apresentar
autofluorescncia. Geralmente assintomticas, podem provocar hemor-
ragias peripapilares e neovascularizao coridea, com baixa da acuidade
visual subsequente (raro) e defeitos de campo visual (tambm raro).
Fosseta de nervo ptico: aparece como uma rea mais escura na pa-
pila, redonda ou oval, podendo ocasionar edema ou descolamento sero-
so da mcula. O prognstico reservado, na maioria dos casos. Pode-se
tentar laser na borda temporal do disco ptico e vitrectomia associada
ao uso de gs.
Coloboma: devido ao fechamento incompleto da fissura fetal (hia-
lidea ou ptica).
fundoscopia nota-se escavao na parte inferior da papila, com
baixa da acuidade visual e defeito superior do campo visual. Pode estar
associado a anencefalia, encefalocele esfenoidal, sndromes de Meckel
-Gruber e Goltz, microftalmia, anomalias cardacas, retardo no desen-
volvimento somatomental. A anomalia da morning glory um tipo es-
pecial de coloboma em que a escavao central, cheia de tecido rema-
nescente do sistema hialideo, com os vasos saindo ao redor da periferia
da escavao. A baixa de acuidade visual grave. Unilateral.
Hipoplasia do nervo ptico: caracteriza-se por baixo nmero de
fibras nervosas no nervo ptico, podendo ser uni ou bilateral. fun-
doscopia, a papila pequena e acinzentada, rodeada por um halo ama-
relado, secundrio atrofia coriorretiniana. A baixa da acuidade visual
varivel, podendo ocorrer defeitos de campo visual, anomalia da viso
de cores, defeito pupilar aferente, microftalmia, estrabismo e nistagmo.
429 Manual de oftalmologia Captulo 15 Nervo ptico e vias pticas
Medicamentos e drogas (lcool, LSD, quinina, insulina lenta, corticoste-
roides, diurticos, anticonvulsivantes) usadas durante a gestao podem
influir na gnese da doena.
Fibras mielnicas: podem aparecer ao redor da papila (causando au-
mento da mancha cega) ou na periferia (originando falhas no campo
visual). So estacionrias, seguindo o curso das fibras nervosas e apre-
sentando aspecto estriado, terminado em pincel.

PAPILEDEMA (EDEMA DE PAPILA DA HIPERTENSO INTRACRANIANA)

O lquido cfalo-raquidiano, formado pelo plexo coroide nos segun-


do e terceiro ventrculos, passa ao quarto ventrculo pelo aqueduto de
Slvio e, da, pelos forames de Luschka e Magendie, circula ao redor
da medula espinhal e banha os hemisfrios cerebrais, sendo absorvido
pelas vilosidades aracnoides e penetrando no sistema de drenagem ve-
nosa. Como a dura-mter contnua com a bainha do nervo ptico, os
espaos ao redor do nervo comunicam-se com o espao subaracnoide.
A presso intracraniana pode estar aumentada secundariamente
existncia de leses expansivas, bloqueio do sistema ventricular por le-
ses congnitas ou adquiridas, deficincias na absoro do lquido cfa-
lo-raquidiano (leso das vilosidades aracnoides ps-meningite, traumas
cranianos, etc.), pseudotumor, hipertenso arterial grave, obstrues
dos seios venosos e hipersecreo de lquido cfalo-raquidiano (raro).
Cefaleia (pior pela manh), nusea e vmitos em jato e diplopia (le-
so do VI par sobre o osso petroso) so sinais de presso intracraniana
elevada. O aumento da presso intracraniana transmitido aos espaos
perineurais, atuando sobre as paredes dos vasos, principalmente a veia
430 Manual de oftalmologia Captulo 15 Nervo ptico e vias pticas
central da retina, que possui paredes menos resistentes, dificultando o
retorno venoso, com consequente aumento da presso venosa e turgn-
cia das veias retinianas. O papiledema , geralmente, bilateral, podendo,
inicialmente, afetar apenas um dos olhos. Nas fases iniciais pode ser di-
fcil o diagnstico. Nesta fase, os sintomas visuais esto ausentes, j no
se nota pulso venoso, a papila est hiperemiada e as margens nasal, supe-
rior e inferior apresentam-se borradas. angiografia fluorescenica, os
capilares da papila esto dilatados e apresentam vazamento do corante.
Com o quadro estabelecido, as margens da papila esto borradas e
indistintas, com elevao da superfcie do disco, podendo haver hemor-
ragias e exsudatos peripapilares, dilatao e tortuosidade venosas, au-
mento da mancha cega campimetria, pregas retinianas (pelo edema) e
formao de estrela macular. A acuidade visual ainda normal, poden-
do ocorrer episdios transitrios de escurecimento da viso.
No papiledema de longa
durao a acuidade visual
pode estar afetada de forma
varivel, havendo defeitos
de campo visual. Pode haver
pequenas opacidades bran-
cas sobre o disco (corpora
amylacea). O quadro pode
Figura 1. Atrofia de papila (cortesia Prof. Dr. Marcos vila CBV/DF).
evoluir para atrofia ptica,
com palidez de papila e baixa grave da acuidade visual (Fig. 1).
Pacientes com papiledema, at prova em contrrio, so suspeitos de
serem portadores de tumor intracraniano. Tumores dos hemisfrios ce-
rebrais causam papiledema mais tardiamente que aqueles da fossa pos-
terior. O tratamento da causa deve ser feito, podendo-se recorrer, para
431 Manual de oftalmologia Captulo 15 Nervo ptico e vias pticas
evitar perda de acuidade visual, derivao lombo-peritoneal ou fe-
nestrao do nervo ptico.
Drusas de papila, papila inclinada, disco congenitamente cheio, restos
de tecido mesodrmico sobre o disco, aumento da presso orbitria, tumor
de nervo ptico e papilite so diagnsticos diferenciais de papiledema.
Neurite ptica: uma doena inflamatria do nervo ptico, poden-
do ou no estar associada desmielinizao. Frequentemente associada
a esclerose mltipla (50% dos casos), infeces virais e doenas desmie-
linizantes, acomete principalmente adultos jovens, causando perda vi-
sual de evoluo rpida de intensidade varivel.
O paciente queixa-se de baixa da acuidade visual, dor movimenta-
o do olho e defeitos da viso de cores, podendo apresentar um defeito
pupilar aferente. O campo visual apresenta defeitos predominantemen-
te na regio central. O quadro pode manifestar-se como uma papilite,
neurite retrobulbar ou neurorretinite, sendo mais frequente entre 20
e 50 anos. A ressonncia magntica pode confirmar o diagnstico de
neurite ptica e investigar sinais de esclerose mltipla.
A papilite caracterizada por edema de papila e desaparecimento da
escavao fisiolgica, podendo encontrar-se clulas no vtreo e hemor-
ragias ao redor da papila. Mais comum em crianas. Pode estender-se
retina, com formao de estrela macular (neurorretinite), associando-
-se, raramente, desmielinizao.
A neurite retrobulbar no apresenta modificao da papila (nas fa-
ses finais pode haver palidez total ou setorial do disco), por afetar a por-
o retro-orbitria do nervo, provocando baixa da acuidade visual (que
pode chegar at a no percepo de luz) e o quadro clssico em que o
paciente nada v e o mdico tambm. O prognstico, em 75% dos ca-
sos, muito bom, com recuperao da viso at 6/9 ou melhor (mesmo
em casos com no percepo luminosa).
432 Manual de oftalmologia Captulo 15 Nervo ptico e vias pticas
O tratamento consiste de corticoterapia sistmica, havendo dvidas
se o tratamento oral isolado traz realmente benefcios. Prefere-se a cor-
ticoterapia venosa (250 mg de succinato de metil-prednisolona de 6/6
horas, por trs dias), seguida de prednisona oral (1 mg/Kg/dia) por 11
dias. Pode haver atrofia ptica ps-neurtica total ou parcial.
Sarampo, cachumba (papilite, em crianas), ingesto de lcool, fumo,
lcool metlico e etambutol so outras causas de neurite ptica.
Nos casos em que a acuidade visual volta a piorar, aps melhora ini-
cial, deve-se pensar na possibilidade de neuromielite ptica (Doena de
Devic), caracterizada por neurite ptica e mielite aguda, neurite ptica
autoimune com associao entre neurite ptica e FAN positivo ou neuri-
te ptica e sndrome de Sjgren ou neuropatia ptica inflamatria cr
nica, geralmente bilateral e dolorosa, apresentando recadas e remisses.
A neuropatia ptica isqumica anterior pode apresentar-se nas for-
mas artertica (associada arterite de clulas gigantes arterite tempo-
ral) e no artertica, esta ltima podendo ser idioptica ou secundria.
A forma artertica manifesta-se nas 7/8 dcadas com queixas de ce-
faleia, s vezes grave, perda de peso, anorexia, febre, suores noturnos, de-
presso, dor mastigao e ao falar (isquemia do masseter) e polimialgia,
pior pela manh e aps exerccios fsicos. A artria temporal superficial
mostra-se inflamada e com ndulos palpao, perdendo o pulso em
fases tardias, o que pode levar necrose das reas irrigadas pela artria. A
velocidade de hemossedimentao e os nveis de protena C reativa esto
aumentados. A bipsia da artria temporal d a confirmao histolgica.
Inicia-se monocular, com grave e sbita baixa da acuidade visual, s
vezes acompanhada de dor periocular. Pode ser precedida por perdas
transitrias de viso e flashes luminosos.
fundoscopia, a papila est plida e edematosa, com pequenas he-
433 Manual de oftalmologia Captulo 15 Nervo ptico e vias pticas
morragias ao seu redor. A forma artertica causada pela obstruo das
artrias ciliares posteriores curtas.
O tratamento feito com corticoide venoso e oral, que deve ser ini-
ciado precocemente, antes de afetado o segundo olho. O prognstico
ruim (65% dos pacientes no tratados ficam cegos).
A forma no artertica incide em pacientes menos idosos (45 a 65
anos), iniciando-se monocularmente, com perda sbita e indolor da acui-
dade visual, geralmente no progressiva, com defeito pupilar aferente rela-
tivo, defeitos de campo visual e edema de papila, sem sinais premonitrios.
Resulta do inadequado suprimento sanguneo das artrias ciliares poste-
riores curtas. Associao da forma no artertica com papilas pequenas.
fundoscopia, nota-se edema de papila difuso ou setorial, com hi-
peremia ou palidez, circundado por hemorragias fusiformes. Em 1/3
dos pacientes a acuidade visual permanece normal ou pouco afetada.
Nos 2/3 restantes moderada ou gravemente afetada. Defeitos de cam-
po visual (hemianopsia altitudinal, defeitos arqueados) e da viso de
cores tambm acontecem. Na angiografia fluorescenica h retardo do
enchimento do disco ptico, mais notvel na forma artertica que na
no artertica. Baixa percentagem de pacientes no recupera a acuida-
de visual. Como causas, tm-se hipertenso arterial, diabetes melito,
hipercolesterolemia, doena cardaca isqumica, enxaqueca, anemia e
hemorragias graves, choque, apneia do sono e cirurgias do segmento
anterior. O tratamento, via de regra, ineficaz.
As leses compressivas do nervo ptico causam perda visual lenta,
progressiva e no dolorosa, ocorrendo em casos de tumores do nervo p-
tico, tumores da rbita, aumento dos msculos extraoculares, leses do
canal ptico e tumores que comprimam a poro intracraniana do nervo.

434 Manual de oftalmologia Captulo 15 Nervo ptico e vias pticas


NEUROPATIAS PTICAS HEREDITRIAS

1. Neuropatia ptica de Leber


rara, devida alterao do DNA mitocondrial materno. Apresenta-
-se em adolescentes masculinos como neurite ptica unilateral grave
aguda, que se torna bilateral em semanas. Pode afetar mulheres. A fun-
doscopia pode no revelar alteraes notveis, s vezes. H hiperemia
papilar leve com turgncia venosa e dilatao dos capilares peripapila-
res. A angiografia fluorescenica no mostra vazamento de contraste. As
reaes pupilares esto normais. No h tratamento efetivo e o progns-
tico reservado.

2. Atrofia ptica autossmica dominante (de Kjer)


Baixa da acuidade visual at os seis anos de idade. Prognstico rela-
tivamente bom.

3. Atrofia ptica autossmica recessiva


Pode ser simples, complicada (sndrome de Behr) ou associada a
outras doenas (diabetes melito e inspido, surdez e ataxia).

QUIASMA

As vias pticas, no quiasma, podem ser afetadas por tumores (adeno-


ma de hipfise, crnio-faringioma, meningioma, tumores nasofarnge-
os, etc.), aneurismas, cistos, mucocele esfenoidal, abscessos de hipfise,
traumas, radiaes e processos inflamatrios.
As leses expansivas intrasselares tendem a lesar as fibras nasais

435 Manual de oftalmologia Captulo 15 Nervo ptico e vias pticas


inferiores, levando a defeitos dos quadrantes temporais superiores do
campo visual.
Leses expansivas acima do quiasma tendem a lesar as fibras nasais
superiores, conduzindo a defeitos dos quadrantes temporais inferiores.
A posio do quiasma em relao sela turca pode variar, localizan-
do-se diretamente sobre ela (80%), anteriormente ao tubrculo (10%)
ou posteriormente ao dorso da sela (10%), o que determina as fibras a
serem lesadas pelo crescimento de tumores da hipfise.
Os seios cavernosos, lateralmente sela, podem ser invadidos por
leses expansivas da hipfise, afetando o III, IV, V e VI pares. A car
tida interna, no seio cavernoso, est logo abaixo do nervo ptico. Ao
ascender, passa lateralmente ao quiasma.
Um vaso comunicante da artria cerebral anterior relaciona-se com
a face anterior do quiasma e com os nervos pticos. Aneurismas dessa
regio podem comprimir tanto o quiasma como os nervos pticos.

TRATO PTICO

O trato ptico compreende a poro das vias pticas do quiasma


ao corpo geniculado lateral. Leses do trato ptico do origem he
mianopsia homnima (incongruente) e podem afetar, tambm, os pe-
dnculos cerebrais, dando origem a sinais piramidais contralaterais. A
leso do trato ptico origina a pupila hemianpica de Wernicke (refle-
xo fotomotor normal quando a hemirretina no afetada estimulada; e
ausente quando a hemirretina afetada estimulada). Atrofia ptica pre-
sente (as fibras do trato ptico so originrias das clulas ganglionares).

436 Manual de oftalmologia Captulo 15 Nervo ptico e vias pticas


RADIAES PTICAS

Estendem-se do corpo geniculado lateral crtex estriada calcarina


(aspecto medial do lobo occipital). As radiaes pticas e o lobo occi-
pital recebem suprimento arterial das artrias cerebral mdia e cerebral
posterior. Os defeitos de campo visual originrios de leses das radia-
es pticas so mais congruentes que aquelas do trato ptico (qua-
drantopsias homnimas congruentes, poupando a mcula).
Leses das radiaes temporais causam quadrantopsia superior.
Associam-se a hemiparesia leve contralateral (fibras sensitivas e moto-
ras da cpsula interna), alucinaes olfatrias, gustativas e visuais, tre-
mores e disfagia. As leses das radiaes parietais anteriores causam
quadrantopsia inferior. Associam-se agnosias, dificuldades de percep-
o visual, confuso direita/esquerda. Leses do feixe principal (na in-
timidade do lobo parietal) causam hemianopsia homnima completa.
As leses das vias pticas a partir do corpo geniculado lateral no
afetam os reflexos pupilares.

CRTEX VISUAL

O campo perifrico representado na parte anterior do crtex es


triado calcarino (irrigado pela artria cerebral posterior). A mcula
representada na parte posterior do crtex occipital (irrigado pela ar-
tria cerebral mdia). Obstrues da artria cerebral mdia originam
perda da viso central.

437 Manual de oftalmologia Captulo 15 Nervo ptico e vias pticas


EXAME DA PUPILA

O exame da pupila deve ser feito em sala pouco iluminada, atentan-


do-se para a sua forma, tamanho, regularidade, igualdade e cor e para a
existncia ou no de sinquias. O dimetro normal da pupila varia de 2
a 4 mm. Um dimetro menor que 2 mm caracteriza a miose, provocada
pela contrao do msculo esfncter da pupila, que possui inervao pa-
rassimptica (III par). Um dimetro pupilar acima de 5 mm caracteriza
a midrase, provocada pela contrao do msculo dilatador da pupila,
que recebe inervao do simptico cervical.
A via que comanda a iridoconstrio inicia-se na retina, aps o es-
tmulo luminoso, e segue com as vias pticas, abandonando-as antes de
chegar ao corpo geniculado lateral e dirigindo-se regio pr-tectal,
na qual h decussao parcial das fibras de cada lado para o ncleo de
Edinger-Westphal contralateral, o que explica o reflexo fotomotor con-
sensual. Do ncleo de Edinger-Westphal as fibras seguem com o III par,
passando pelo seio cavernoso e dirigindo-se ao gnglio ciliar, de onde
saem com os nervos ciliares curtos, para chegar ao esfncter da pupila.
A via da iridodilatao inicia-se no hipotlamo (centro de Karpus/
Kredl), indo ao centro cilioespinhal de Budge (entre C7 e D2) de onde
segue para o gnglio cervical superior, ascende ao longo da cartida
interna e une-se ao ramo oftlmico do trigmeo, chegando ao gnglio
ciliar. Da chega ao msculo dilatador da pupila, por meio dos nervos
nasociliar e ciliares longos.
O dimetro pupilar varia com a intensidade da luz, com a acomo-
dao/convergncia, ametropias, idade, sono e morte. No estudo da
pupila deve-se valorizar as alteraes do dimetro (miose, midrase e
anisocoria) e dos reflexos pupilares.

438 Manual de oftalmologia Captulo 15 Nervo ptico e vias pticas


A miose pode ser espasmdica ou espstica (excitao do III par)
ou paraltica (paralisia do simptico).
A midrase espasmdica ou espstica devida, por sua vez, exci-
tao do simptico e a paraltica paralisia do III par.
A anisocoria pode ser fisiolgica, ocorrendo em baixa porcentagem
de pessoas, ou patognica. Neste ltimo caso, pode ser de origem ocu
lar ou de origem sistmica ou neurolgica.

Fisiolgica;
Patognica:
De origem ocular:
Congnita;
Adquirida: trauma, glaucoma, irites, medicamentos;.
De origem sistmica ou neurolgica (leses ou irritaes do III
par e do simptico cervical).

Nas anisocorias, se o olho com miose o afetado, deve-se pensar


em uso de miticos, irite, Claude-Bernard-Horner, Argyll-Robertson
(sfilis).
Se o olho com midrase o afetado, deve-se pensar em uso de mi-
driticos, leso do esfncter por trauma, pupila tnica de Adie, paralisia
do III par.
O exame dos reflexos pupilares fotomotores deve ser feito com uma
lanterna, numa sala pouco iluminada e com o paciente olhando para
longe. Deve-se observar a rapidez da resposta, a magnitude e a manu-
teno da miose e a resposta consensual (a miose desencadeada no olho
no estimulado deve ser semelhante do olho estimulado pela luz).

439 Manual de oftalmologia Captulo 15 Nervo ptico e vias pticas


Reflexos fotomotores:
Direto (miose desencadeada no olho estimulado diretamente pela
luz).
Indireto ou consensual (miose secundria no olho contralateral ao
estimulado).

Na pupila de Marcus-Gunn, causada por leso incompleta do ner-


vo ptico ou doena retiniana grave, h um defeito aferente relativo. No
swinging flash-light test, estimulando-se sucessiva e rapidamente os dois
olhos com uma lanterna (balanando-se a lanterna de um para o outro
olho), a pupila do olho afetado dilata ao ser iluminado, em vez de contrair.
No defeito aferente total (olho amaurtico), as pupilas so isocri-
cas e quando a luz incide no olho afetado, no h reao pupilar; inci-
dindo no olho sadio, ocorre miose bilateral.
Na sndrome de Claude-Bernard-Horner, devida leso do simp-
tico cervical, ocorrem miose, ptose e anidrose no lado da leso.
A pupila de Argyll-Robertson (sfilis terciria) pequena (mitica),
reagindo pobremente ou no reagindo luz, mas contraindo-se com a
convergncia.
A pupila de Adie (pupila tnica) dilatada e irregular, sem reao ou
com reao mnima luz e apresentando contrao lenta convergn-
cia. Os reflexos tendinosos esto ausentes (arreflexia patelar). Pode ser
secundria a trauma, diabetes, Guillain-Barr ou de natureza idiopti-
ca. A anisocoria aumenta com a exposio luz.

440 Manual de oftalmologia Captulo 15 Nervo ptico e vias pticas


Captulo 16

GLAUCOMA
MARCO ANTNIO VIEIRA PASCHOAL
MARCELO MORGADO
REGINA CNDIDO RODRIGUES DOS SANTOS

DEFINIO

O
glaucoma uma neuropatia ptica caracterizada por perda pro-
gressiva de fibras nervosas do nervo ptico, geralmente, mas nem
sempre, acompanhada de aumento da presso ocular, podendo ser
primrio ou secundrio e resultar na perda completa das funes visuais.
O European Glaucoma Society Guidelines d a seguinte definio: o
glaucoma uma neuropatia ptica progressiva, crnica, que apresenta
alteraes morfolgicas caractersticas do disco ptico e camada de fi-
bras nervosas, na ausncia de outra doena ocular ou de anormalidades
congnitas, com morte progressiva de clulas ganglionares e perda de
campo visual. Nesta definio, a presso intraocular (PO) est excluda.
Calcula-se que, no Brasil, existem 3 milhes de glaucomatosos. Co
mo a populao est envelhecendo, pertinente lembrar que quanto
mais alta a faixa etria, mais elevado o nmero de glaucomatosos. Estu-
441 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
do conduzido na Unicamp mostrou que 33% dos pacientes com glauco-
ma chegam cegos bilateralmente ao exame.

INTRODUO

A presso intraocular uma


resultante da secreo do humor
aquoso (produzido nos processos
ciliares atravs de mecanismos de
ultrafiltrao e difuso, depen-
dentes do nvel da presso sangu-
nea nos capilares dos processos ci-
liares, da presso onctica do plas- Figura 1. Produo e circulao do aquoso.
ma e da prpria PO e de secreo
ativa pelo epitlio no pigmentado, responsvel por 80% da produo,
numa quantidade de 1,5 a 2,5 microlitros por minuto), da resistncia ao
seu fluxo pelos canais de escoamento (atravs do canal de Schlemm e, da,
s veias episclerais, numa quantidade de cerca de 2 microlitros por minu-
to e pela via uveoescleral) e do nvel da presso venosa episcleral, apro-
ximadamente 8 mm/Hg menor que a presso da cmara anterior, o que
tambm determina o fluxo do aquoso. Classicamente considera-se que
90% do aquoso so drenados pelo trabeculado e Schlemm e que quase
todo o restante drenado pela via uveoescleral (atravs do corpo ciliar,
at o espao supracorideo e, da, s veias do corpo ciliar, coroide e escle-
ra). Pequena quantidade drenada atravs da ris. Entretanto, est sendo
revisto o papel da drenagem uveoescleral, que parece ser maior do que se
achava anteriormente. Todo o aquoso trocado em 100 minutos (Fig. 1).
442 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
Durante o dia h flutuao
dos valores da presso intraocu
lar, no excedendo 4 mm/Hg em
olhos normais, podendo alcan-
ar 10 mm/Hg ou mais em olhos
glaucomatosos, tendendo a ser
mais elevada pela manh e mais
baixa no final da tarde (Fig. 2).
Estudo com 2.000 pessoas com
Figura 2. A presso intraocular (PO) atua em todas as
idade acima de 40 anos revelou direes no interior do olho.
presso intraocular mdia nor
mal de 16 mm/Hg, com desvio-padro de 2,5. Essa mdia, somada a
dois desvios-padro, daria o limite superior, estatisticamente normal, da
presso intraocular.
Por este motivo, presses acima de 21 mm/Hg so vistas com sus-
peita (apenas 2,5% das pessoas normais tm presso intraocular maior
que 21 mm/Hg), embora danos glaucomatosos possam ocorrer com
presses dentro dos limites considerados normais (10 a 21 mm/Hg) e
no acontecer com presses acima desses valores. A presso intraocular
aumenta com a idade, tendendo a ser mais elevada nas mulheres. Nos
primeiros meses de vida fica em torno de 10 mm/Hg (acima de 14 mm/
Hg deve-se pesquisar glaucoma).
O conceito de presso-alvo estabelece que para cada paciente h uma
PO mnima a ser alcanada para evitar a progresso dos danos visuais
no glaucoma. A eficcia dessa presso-alvo seria avaliada em exames
subsequentes do paciente, verificando-se se houve ou no progresso
dos defeitos de campo visual ou alteraes do nervo ptico, o que pode-
ria indicar mudanas na conduta teraputica.

443 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Em casos iniciais, com danos mnimos, o alvo seria a diminuio de
20%, pelo menos, na mdia das presses basais. Em casos com danos
moderados, diminuio de 30% est indicada. Em casos avanados, di-
minuio de 40%, devendo-se manter a PO em 15 mm/Hg ou menos.
A diferena de PO entre os dois olhos , geralmente, menor que 3 mm/
Hg (diferena igual a 4 mm/Hg em apenas 3 a 4% da populao normal).
A PO considerada o principal fator de risco no glaucoma e a tolern-
cia a um determinado nvel de PO sofre variaes individuais, relaciona-
das com fatores como o aumento da resistncia vascular perifrica ocular,
a reduo do fluxo sanguneo no nervo ptico, a ao de excitotoxinas e a
depleo de neurotrofinas que atuam sobre as clulas ganglionares.

Po real = Po aferida + (540-ECC)/71 + (43-K)/2,7 + 0,75 mm/Hg


Onde:
ECC = espessura corneana central
K = ceratometria mdia

MTODOS DIAGNSTICOS

Tonometria

A tonometria (medida da presso intraocular) pode ser:


De aplanao:
Tonmetro de Goldmann.
Tonmetro de Perkins (porttil).
Tono-Pen (hiperestima presses baixas e hipoestima as altas).
QAir-puff e Pulsair (usam jato de ar para aplanar a crnea).
444 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
De indentao:
Tonmetro de Schiotz.
O tonmetro de Goldmann (Fig. 2a) considerado o padro-ouro
nas medidas da PO. Para seu desenvolvimento, Goldmann considerou a
crnea como tendo espessura mdia de 500 micra (segundo Meirelles et
al., 525,2 +/-31,4 micra). Sua desinfeco pode ser feita em cinco minu-
tos com perxido de hidrognio a 3% ou lcool isoproplico a 70% e em
cinco segundos com iodopovidine a 10%, seguidos de enxgue em gua
corrente. O excesso de fluorescena faz com que se hipoestime a PO.

A B
Figura 2a. Tonmetro de Goldmann (A) e o mesmo sendo calibrado (B).

Figura 2b. Posio final dos meniscos na medida da Po, tocando suas bordas internas (atentar para o detalhe em
maior aumento).

445 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Tonmetro de Pascal: tonmetro de contorno dinmico. A medida
da PO independe das variaes das propriedades corneanas entre indi-
vduos. Mede a PO real em crneas alteradas em virtude de cirurgias ou
doenas. Fornece a amplitude do pulso ocular e um ndice que mede a
qualidade da aferiao da PO (Q1-5).
Analisador de resposta ocular (ORA): fornece dados sobre a resis-
tncia da crnea, a elasticidade corneana (histerese) e a medida da PO
(sem contato).
Tonmetro transpalpebral (Diaton): medidas equivalentes s do to-
nmetro de Goldmann.

Curva nictemrica

A variao nictemrica (nas 24 horas) raramente maior que 5 mm/


Hg (mdia de 3 a 4 mm/Hg) nos indivduos normais e menor que 5
mm/Hg em apenas 6% dos glaucomatosos, parecendo que os nveis de
cortisol influenciam a variao diurna normal, podendo haver outras in-
fluncias hormonais. A realizao da curva nictemrica est indicada
na suspeita de glaucoma por valores tonomtricos elevados, nas assi-
metrias das escavaes fisiolgicas acima de 0,3, relao C/D igual ou
maior que 0,5, presena de fatores de risco e na avaliao da teraputica
instituda. necessrio salientar que, mesmo sendo considerada como
grande fator de risco no desenvolvimento dos danos glaucomatosos, a
PO pode estar elevada em pacientes sem alteraes fundoscpicas e do
nervo ptico, sua aferio sendo influenciada pela espessura corneal (
maior espessura corresponde maior medida com o tonmetro de apla-
nao Fig. 3). Entretanto, deve-se considerar a possibilidade de haver
crneas mais espessas, porm macias, e crneas espessas e mais rgidas.
446 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
Sanjay Asrani considera normais
as espessuras entre 540 e 565 mi-
cra. Para cada 50 micra de varia-
o na espessura da crnea, alm
desses limites, haveria variao
de 2,5 mm/Hg na presso ocular.
Crneas mais finas estariam asso-
ciadas a glaucoma mais grave.

FUNDOSCOPIA Figura 3. Medida da espessura corneal/UBM (cortesia


Prof. Dr. Marcos vila CBV/DF).

A escavao fisiolgica, uma


depresso no centro da papila, no
ocupada por tecido neural, tem
seu tamanho determinado gene-
ticamente e varia com o tamanho
do disco ptico: quanto maior o
disco, maior a escavao, e vice-
-versa (Fig. 3a). O dimetro hori-
zontal normal do disco 1,76 0,3 Figura 3a. Aumento da escavao e nasalizao dos
vasos (cortesia Prof. Dr. Marcos vila CBV/DF).
mm e o dimetro vertical 1,92
0,3 mm. Escavaes com tamanho de 0,5 ou menores esto associadas
baixa probabilidade de glaucoma; de 0,6 a 0,8, probabilidade moderada;
0,9 ou maior, alta probabilidade (Academia Americana de Oftalmologia).
O anel neurorretiniano (rima neural) situa-se entre a margem da
escavao e a do disco ptico, tendo colorao rosada ou alaranjada e
largura uniforme. O aumento da escavao no glaucoma deve-se des-
truio das fibras nervosas, das clulas gliais e ao desaparecimento dos
447 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
vasos. Em crianas, o aumento da escavao pode ser devido ao aumen-
to do dimetro do canal escleral, podendo reverter-se com o tratamento
precoce. A relao entre os dimetros da escavao e da papila (relao
C/D) , tambm, determinada geneticamente. A rima neural mais es-
pessa inferiormente (I) e menos temporalmente (T), na sequncia infe-
rior/superior/nasal/temporal: I > S > N > T.
Assimetria das escavaes: diferenas maiores que 0,2 entre as escava-
es dos dois olhos so encontradas em apenas 1% das pessoas normais.
A relao C/D (escavao/papila) igual ou menor que 0,3 na maio-
ria dos normais (relao C/D horizontal mdia = 0,39 e relao C/D
mdia vertcal = 0,34). Relao C/D maior que 0,3 est presente em 80%
dos glaucomatosos. No entanto, aproximadamente 2% da populao
normal apresenta relao C/D > 0,7. Diferenas nas relaes C/D dos
dois olhos maiores que 0,1 so encontradas em 70% dos glaucomatosos
e em apenas 8% dos normais. Alteraes na relao C/D de um paciente
so sempre suspeitas.
Segundo a Academia Americana de Oftalmologia, pacientes com re-
lao C/D at 0,2 tm pequena probabilidade de serem portadores de
glaucoma; relao C/D at 0,7, moderada probabilidade; relao C/D de
0,9, alto risco.
As alteraes do fundo-de-olho no glaucoma incluem, alm do au-
mento das escavaes (maior profundidade, extenso temporal superior
e inferior), de sua assimetria e das alteraes da relao C/D, a palidez
do disco (que nem sempre coincide com o tamanho da escavao, que
definida pelo ponto de deflexo dos vasos em seus limites), desvio nasal
dos vasos, vaso em baioneta, vaso em passarela, sinal de Hoyt (perda
localizada de fibras nervosas, melhor visualizada com luz aneritra), he-
morragias sobre o disco, mudanas no aspecto da lmina crivosa, perfu-
448 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
rada por 200 a 400 poros pelos quais passam os feixes de fibras nervosas
(os poros, normalmente arredondados, ficam mais ovalados ou franca-
mente alongados), aumento detectvel no tamanho das escavaes en-
tre dois exames e expanses localizadas da escavao, principalmente
nos polos superior e inferior (notch), entre outras. O anel peripapilar de
Primrose no considerado patognomnico de glaucoma.
A presena de rea de atrofia peripapilar (zonas alfa e beta), especial-
mente da zona beta, est associada progresso do dano glaucomatoso.

Campimetria

As alteraes do fundo-de-olho precedem aquelas do campo visual


(conjunto de pontos no espao percebidos pelo olho imvel), que sur-
gem, na campimetria manual, aps a destruio de 40 a 50% das fibras
que compem o nervo ptico (aproximadamente 1,2 milhes de fibras)
e compreendem: escotomas paracentrais isolados, escotomas arquea-
dos, degrau nasal, excluso da mancha cega, restrio concntrica, ilha
temporal. As perdas de campo visual, no glaucoma, ocorrem, tipica-
mente, nos 30 centrais.
As fibras que partem da mcula seguem diretamente para a papila
(feixe papilomacular, mais resistente aos danos glaucomatosos), assim
como as fibras da retina nasal.
As fibras temporais mcula formam feixes arqueados acima e abai-
xo da rafe horizontal (feixes spero-temporal e nfero-temporal), sendo
mais vulnerveis leso por glaucoma e que, lesadas, originam os esco-
tomas arqueados. Lesadas de forma desigual, os degraus nasais.
Os limites do campo visual so:

449 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Superior = 50 a 60o.
Nasal = 60o.
Inferior = 70 a 75o.
Temporal = 90 a 100o.

Num exame de campo visual, estudam-se:

Campo central: estende-se at 30o do ponto de fixao.


Central / Paracentral.
Campo perifrico: a partir dos 30o.

A mancha cega a projeo espacial da papila. Situa-se a 15o do pon-


to de fixao, temporalmente e a 1,5o abaixo do meridiano horizontal.
O estudo do campo visual pode ser realizado a partir da campime
tria manual (permetro de projeo de Goldmann) ou da campimetria
computadorizada (campmetro de Humphrey, Octopus, etc.).
A campimetria pode ser:

Qualitativa: deteco de defeitos do campo.


Quantitativa: avaliao do tamanho, forma e profundidade do de-
feito.
Cintica: estmulo em movimento, da rea em que no visvel
para a rea em que visto.
Esttica: estmulos de intensidade varivel apresentados em um
mesmo ponto.

O permetro de Goldmann pode ser usado para a realizao de cam-


pimetria esttica e, principalmente, cintica. A unidade de luminncia
450 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
usada o apostilb (asb) e o fundo (background), geralmente branco,
com luminncia de 31,5 asb.
O estmulo pode variar em tamanho, cor e intensidade.
Existe correlao entre os ndices do permetro de Goldmann e aque-
les do computador:

Goldmann Computador
I 0,1o
II 0,2o
III 0,43o
IV 0,5o
V 1,7o

O tamanho III considerado padro.


Na campimetria computadorizada usado o mtodo esttico, per-
mitindo a eliminao do vis do observador, a monitorao constante
da fixao do paciente, o reteste automtico de pontos anormais, a uti-
lizao de vrios programas de teste de campo visual, mais rapidez e
reprodutibilidade do exame.
O tempo de exposio e o intervalo entre os estmulos, assim como a
cor do fundo e do ndice (blue on yellow ou perimetria de ondas curtas
SWAP), podem variar. A perimetria de dupla frequncia (FDT) um
exame mais rpido que o blue on yellow, apresentando resultados simila-
res. A tcnica SWAP testa as clulas parvocelulares e o FDT as magnoce-
lulares (mais sensveis aos movimentos). Essas duas tcnicas apresentam
elevada concordncia em pacientes com glaucoma. A unidade de medida
da intensidade do estmulo o decibel (dB unidade logartmica). Por-
tanto, quanto mais intenso o estmulo, mais baixo o valor em dB. A cam
pimetria computadorizada permite o uso de vrias estratgias de exame:
screening, para exames rpidos com identificao relativa do defeito e sua

451 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


posio no campo; exame de limiar ou threshold 30-2, examinando 76
pontos at o limite de 30o e at 3o do ponto de fixao de 6o em 6o; 30-1 com
distncia de 4,2o entre os 71 pontos testados; 24-2, examinando 54 pontos
at 24o; exame central 10-2 (para exames da rea central, em casos de cam-
po tubular), at 10o e com pontos testados de 2o em 2o; exame 30-60, dos
campos central e perifrico (at 60), com estratgia screening ou limiar.
Possui ndices de confiabilidade como a anlise das perdas de fixao
(momentos em que o paciente no fixa a mira do aparelho, tolervel at
20%), das respostas falso-positivas (informa estmulo no apresentado,
relacionando com o rudo do aparelho, tolervel at 33%) e das respostas
falso-negativas (o paciente no informa estmulos apresentados acima do
limiar determinado, tolervel at 33%). Alta porcentagem de falso-negati-
vos ou falso-positivos indicam que o exame no confivel (paciente no
cooperativo ou in-formando mal). A campimetria computadorizada per-
mite a anlise de grficos que evidenciam as condies do campo visual do
paciente e as correlacionam com achados da populao geral. Os progra-
mas SITA (Swedish Interactive Threshold Algorithm) e SITA-fast permitem
exames mais rpidos ao testarem nmero mais baixo de pontos.

Campmetro de Humphrey

Grfico de sensibilidade do paciente: registra, em decibis, a sen-


sibilidade retiniana do paciente. Os nmeros entre parnteses indicam
que aquele ponto foi retestado (Fig. 4).
Escala de cinza: tons mais escuros correspondem a reas com mais
diminuio da sensibilidade.
Grfico total deviation: mostra as diferenas de sensibilidade entre o
paciente e indivduos normais da mesma idade. O ndice MD (mean de-
viation) representa o desvio mdio dos valores do grfico total deviation.

452 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


A

Figura 4. A = Campimetria branco/


B branco OD; B = Campimetria branco/
branco OE.

453 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Valores normais de MD: -2 a +2. Os valores negativos representam sen-
sibilidade abaixo da media e os positivos, sensibilidade acima da mdia.
Grfico pattern deviation: representa a sensibilidade de cada ponto
do campo, em relao sensibilidade do prprio paciente, expurgada a
perda difusa real, por catarata ou miose. Representado pelo ndice PSD
(normal de 0 a +6), que se relaciona com defeitos localizados. Significa a
forma da ilha da viso numericamente e a expresso do desvio-padro
do grfico Pattern deviation. Apresenta valores altos se h pontos com
maior depresso que os outros. Identifica defeitos localizados iniciais ou
no acompanhados de perda difusa.
Grficos de probabilidade: analisam a probabilidade dos valores do
paciente serem normais ou no, relacionando-os com valores encontra-
dos em pacientes normais.
ndice SF: representa a flutuao das respostas do paciente dentro do
mesmo exame. Normal: 0 a +2.
ndice LTF: representa a flutuao das respostas entre exames repe-
tidos.
ndice CPSD: o ndice PSD corrigido pelo ndice SF. Normal: 0 a +4.
Glaucoma hemifield test: compara cinco zonas do hemisfrio su-
perior com cinco zonas em espelho do hemisfrio inferior. Pode ser
Within normal limits, Outside normal limits, Borderline, General re-
duction of sensitivity (geralmente associado a opacidades dos meios)
e Abnormally high sensitivity, geralmente associado a alto nmero de
falso-positivos.

Defeitos campimtricos

1. Precoces
Escotomas entre 10o e 20o da rea de fixao (extenso superior
mais frequente ou inferior da mancha cega: rea de Bjerrum).

454 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Inicialmente isolados, tendem a alongar-se na distribuio das fi-
bras arqueadas (escotoma de Seidel).
Excluso da mancha cega (sem importncia diagnstica, se no h
outros defeitos associados).
Escotoma paracentral nasal (pode regredir com a normalizao
da Po).
Degrau nasal de Renne (raramente aparece isolado, sem outros
defeitos).
2. Tardios
Defeitos arqueados ao redor da mcula, a partir da mancha cega.
Extenso perifrica do escotoma arqueado.
Escotoma anular.
Extenso dos defeitos, restando ilha central e temporal de viso.
Desaparecimento da ilha temporal, geralmente antes da viso
central.
Segundo Caprioli, existem critrios de anormalidade a serem ob-
servados:
Um ponto com diminuio de sensibilidade superior a 10 dB;
Dois ou mais pontos contguos com diminuio de sensibilidade
de 6 dB ou mais;
Defeito que persiste em exames seriados, em paciente confivel.
Anderson estabeleceu critrios mnimos de anormalidade em cam-
pos visuais de glaucoma:
Glaucoma hemifield test (GHT) Outside normal limits em dois exa-
mes, pelo menos;
Trs pontos adjacentes no perifricos no campo 30-2, em localiza-
o tpica de glaucoma, dois deles com p<5% e um com p<1% em
dois campos consecutivos;
CPSD < 5% em dois campos consecutivos.
Segundo o Normal Tension Glaucoma Study, um campo visual

455 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


considerado tpico de glaucoma se o disco ptico apresenta alteraes
tpicas de glaucoma e h trs pontos com diminuio de sensibilidade
de, pelo menos, 5 dB, um deles com perda de sensibilidade de 10 dB, em
dois exames consecutivos.
Anderson estabeleceu, tambm, critrios para avaliar a progresso
dos defeitos:
a) Aparecimento de defeito em rea previamente normal:
Aparecimento de trs pontos adjacentes no perifricos no exa-
me 30-2, com diminuio de sensibilidade de 5 dB ou mais, em
relao ao campo baseline, em reas previamente normais, em
dois exames consecutivos;
Um ponto com piora de 10 dB em rea previamente normal em
dois exames anteriores.
b) Aprofundamento de defeito preexistente: piora em trs pontos ad-
jacentes, no perifricos, no campo 30-2, com diminuio de sen-
sibilidade de 10 dB ou mais, em dois exames consecutivos.
c) Expanso de escotoma preexistente: decrscimo de 10 dB ou mais
em um ponto previamente normal nos 15 centrais ou dois pontos
fora dos 15 centrais, adjacentes a defeito prvio, em dois campos
consecutivos.
d) Depresso generalizada: piora de 03 dB em todos os pontos, em
dois exames.
O campmetro de Humphrey permite avaliar a progresso usando-se
o Overview, em que os exames so apresentados em ordem cronolgica;
a anlise do Glaucoma change probability, em que campos consecutivos
so comparados com o baseline, determinando as diferenas; anlise dos
ndices MD, PSD e CPSD, lembrando que a piora isolada do MD pode
ser secundria opacidade de meios e que tm mais relevncia as mu-
456 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
danas dos ndices PSD e CPSD,

{
15% das melhores
principalmente se SF mantm-se respostas

estvel; anlise do Box plot (Figs.


70% das
4a e 4b) e, no campmetro Hum- Valor mdio 50%
respostas
phrey Matrix, o programa Glau-
coma Progression Analysis for Pe-
15% das piores
rimetric Change Detection. respostas
Entre os fatores que interfe
Figura 4a. Box plot.
rem no exame, citam-se o tama
nho da pupila (menor que 3 mm
provoca diminuio da sensibi-
lidade e defeitos perifricos), a
refrao (escotomas refracio-
nais), tipo de teste (para cada
paciente e em exames seriados),
alteraes anatmicas (plpe-
bras, enoftalmo, etc.), posio
da lente corretora, opacidades
dos meios, posio incorreta do
paciente no aparelho, exame de
morado (fadiga, desateno). No
Figura 4b. 1 = Depresso generalizada (opacidade dos
campmetro Octopus, os ndices, meios); 2 = Defeito localizado pouco pronunciado; 3
= Defeito localizado pronunciado; 4 = Ilha central de
apesar de calculados por meto-
viso (melhores resultados acentuados).
dologia diferente, correspondem
queles do Humphrey (Tab. 1).

457 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Tabela 1
Humphrey Octopus
MD MD
PSD LV
CPSD CLV
SF SF

A Fig. 5 reproduz um mapa campimtrico do Octopus. A curva de


Bebie, apresentada pelo Octopus, ressalta defeito que mostra rapidamen-
te as caractersticas e profundidades dos defeitos (Fig. 5a). Outros exa-
mes, como a tomografia de nervo ptico (tomgrafo de Heildeberg),
a sensibilidade ao contraste, a campimetria de ondas curtas (SWAP

Figura 5. Mapa campimtrico


(Octopus).

458 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Figura 5a. Curva de Bebie.

blue on yellow Fig. 5b) e de duplicao de frequncia (FDT), o Gdx


(analisador de fibras nervosas, OCT e o doppler colorido procuram
tornar mais precoce o diagnstico e elucidar as causas do glaucoma. De-
monstrou-se que perdas difusas da camada de fibras nervosas retinianas
esto associadas a anormalidades no campo visual (blue on yellow) e que
danos estruturais focais no salientaram correlao com perdas campi-
mtricas. A eletrorretinografia multifocal um exame que analisa 103
reas dos 50 graus centrais da retina, num exame objetivo em que no
necessria qualquer resposta do paciente.

ANLISE DA CAMADA DE FIBRAS NERVOSAS

O estudo da camada de fibras nervosas pode ser realizado com o uso


do GDx, que utiliza a propriedade de birrefringncia luz polarizada
apresentada pelos axnios das clulas ganglionares, do HRT (Heidel-
berg Retinal Tomograph) e do OCT (tomografia de retina e nervo ptico
Fig. 6), que usa um laser prximo do espectro infravermelho. Esses

459 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


A

Figura 5b. A = Campimetriua blue on


yellow OD (mesmo da Fig. 4); B = Cam
B pimetria blue on yellow OE (mesmo da
Fig. 4, cortesia Dr. M. vila).

460 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


A

Figura 6. A = Anlise da
relao C/D; B = Anlise da
espessura da camada de
B fibras nervosas (cortesia Prof.
Dr. Marcos vila CBV/DF).

exames podem apresentar alteraes antes daquelas reveladas pela fun-


doscopia ou exames do campo visual.

Medida da espessura corneal

Crneas mais finas levam a medidas tonomtricas mais baixas, en-


quanto crneas mais espessas so responsveis por medidas tonomtri-

461 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


cas mais altas, evidenciando-se a necessidade da medida da espessura
corneal na propedutica do glaucoma. A medida da espessura corneal
pode ser feita com ceratopaqumetro ptico, por ultrassonografia (in-
clusive UBM Fig. 3) ou com o Orbscan. A espessura corneal central
de 525,2+/-31,4 (Meirelles et al.).

Gonioscopia

Para avaliar a abertura do ngulo iridocorneal, identificar estruturas


anormais angulares, ver o ngulo durante procedimentos como gonio-
tomia e lasertrabeculoplastia, utiliza-se a gonioscopia.
Para realiz-la, lana-se mo das goniolentes:
Indiretas:
Goldmann (1 ou 3 espelhos
Fig. 7): necessrio uso de
viscoelstico;
Zeiss (quatro espelhos):
no necessita de viscoels-
tico. Pode dar a impresso
Figura 7. Lentes de Goldmann.
de ser o ngulo mais aberto
que o real.
Diretas:
Lente diagnstica de Keppe, com cpula arredondada, permi-
tindo comparar reas distintas do ngulo;
Goniolentes cirrgicas: Barkan, Medical Wokshop, Thorpe e
Swan-Jacob.
Estruturas vistas durante a gonioscopia (Fig. 7a):
1. Linha de Schalbe: representa o trmino da membrana de Descemet.
462 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
A B

Figura 7a. A = Goniossinquia aps trabeculectomia e pigmentos no Schlemm (sndrome de disperso


pigmentar); B = ris bombe.

2. Trabeculado:
Anterior: no pigmentado, adjacente linha de Schwalbe.
Posterior: pigmentado, adjacente ao esporo escleral, nele se
encontrando o canal de Schlemm.
Obs: na lasertrabeculoplastia as aplicaes so feitas na transio
do trabeculado pigmentado para o no pigmentado.
3. Esporo escleral: projeo da esclera, onde se inserem as fibras
longitudinais do msculo ciliar.
4. Raiz da ris/corpo ciliar: a banda do corpo ciliar pode ser mais ou
menos visualizada (faixa marrom ou acinzentada), dependendo
da insero iriana no corpo ciliar.
Os processos irianos partem da ris para o esporo escleral, passan-
do sobre a faixa do corpo ciliar.
Dependendo das estruturas vistas, Schaffer classifica o ngulo irido-
corneal em:

463 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Grau 4: todas as estruturas so visveis.
Grau 3: visvel at esporo escleral (no se v a raiz da ris).
Obs: nos graus 4 e 3 no h possibilidade de fechamento angular.
Grau 2: no se v o esporo escleral (fechamento possvel, mas im-
provvel).
Grau 1: s a Schwalbe visvel (alto risco de fechamento).
Grau 0: contato iridocorneal. A gonioscopia com lente de Zeiss
permite diferenciar entre aposio e goniossinquias.

Existem outras classificaes, como a de Scheie, Borin e Posner e


outras.

Classificao de Scheie:
Grau I: ngulo aberto (todas as quatro estruturas do ngulo vis-
veis).
Grau II: 3 das estruturas visveis.
Grau III: 2 estruturas visveis.
Grau IV: ngulo fechado.

Classificao de Van Herick

lmpada-de-fenda, com fenda estreita focalizada na periferia da


crnea, ngulo de 60 e 16 vezes de aumento, permitindo comparar a
espessura da crnea e a profundidade da periferia da cmara anterior.

Grau I: cmara anterior (CA) com profundidade menor que 1/4 da


espessura corneal na periferia.
Grau II: CA com profundidade de 1/4 da espessura corneal.
464 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
Grau III: CA com profundidade de 1/2 da espessura corneal.
Grau IV: CA com profundidade igual ou maior que a espessura
corneal.

A mais recente modificao da Classificao de Van Herick consi-


dera a profundidade da cmara anterior em termos de porcentagem da
espessura corneal, apresentando sete categorias: 0, 5, 15, 25, 40, 75 e
100%. Menos de 5%: ngulo oclusvel.
Se se iluminar o olho com uma lanterna colocada em seu lado tem-
poral, nota-se a formao de uma sombra sobre a ris do lado nasal. Se
essa sombra ocupar metade ou mais do espao entre o limbo e a pupila,
o ngulo estreito e o risco de fechamento angular real.
A UBM (Fig. 8) possibilita a visualizao das estruturas do segmento
anterior e de suas relaes anatmicas.

Figura 8. UBM: segmento anterior


(ngulo estreito).

465 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Classificao do glaucoma

Primrio
ngulo aberto
ngulo fechado
Secundrio
Congnito
Primrio
Secundrio

1. Primrio (no devido doena primria desencadeante)


ngulo aberto (glaucoma crnico simples).
ngulo fechado (ngulo estreito/ por fechamento angular):
Pr-glaucoma (ngulo estreito, com drenagem adequada do
aquoso, tendo potencialidade para aumento da Po).
Intermitente (aumento peridico da Po, sem dano orgnico ou
funcional).
Agudo (ataque agudo de aumento da Po, com dor e baixa da
acuidade visual).
Crnico (Po aumentada cronicamente pelo bloqueio da drena-
gem por goniossinquias).

2. Secundrio (devido doena preexistente do olho).


Pode estar associado a alteraes cristalinianas (luxaes e subluxa-
es, intumescncias, pseudoexfoliao), traumas, doenas retinianas,
uvetes, anomalias do desenvolvimento, uso de certas medicaes (corti-
coides, p. ex.), cirurgias oculares, tumores intraoculares e outras causas.

466 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Mecanismos de aumento da PO:
Pr-trabeculares:
ngulo aberto.
ngulo fechado:
Com bloqueio pupilar.
Sem bloqueio pupilar:
Alteraes anteriores ao plano iriano.
Alteraes posteriores ao plano iriano.
Trabeculares:
Obstruo da malha trabecular (hemcias, pigmentos, clulas tu-
morais).
Desarranjo da malha trabecular (edema e fibrose, hemossiderose,
corticoides).
Ps-trabeculares (estase venosa).

3. Congnito (do desenvolvimento): devido obstruo da drenagem


por anomalias congnitas.
Primrio: heredodisplasia do seio camerular, que impede a drena-
gem do humor aquoso, com aumento da Po e alteraes dos seg-
mentos anterior e posterior do olho. Inclui as formas de apareci-
mento tardio, na adolescncia e no adulto jovem.
Secundrio: aumento da Po devido anomalia congnita ou heredi-
tria que acomete o seio camerular e o segmento anterior (anomalia
de Peters, de Rieger, sndrome de Axenfeld, aniridia, facomatoses,
sndrome de Marfan, sndrome de Weil-Marchesani, homocistin-
ria, sndrome de Lwe, microftalmia, microcrnea, vtreo primrio
hiperplstico persistente, retinopatia da prematuridade, retinoblas-
toma, tocotraumatismos, inflamaes intrauterinas).
467 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
O glaucoma primrio de ngulo aberto compreende 55% dos glauco-
mas; os secundrios, 30%; o de ngulo fechado, 12%; e o congnito, 3%.

Glaucoma crnico simples

uma neuropatia ptica crnica progressiva, caracterizada por alte-


raes tpicas do nervo ptico e da camada de fibras nervosas da retina,
com repercusses caractersticas no campo visual, na maioria das vezes
acompanhada de aumento da presso ocular.
Afeta aproximadamente 1% da populao adulta ocidental (aumen-
tando para 6 a 7% a prevalncia aps os 70 anos), tendo curso insidioso
e a viso central preservada at as fases finais. Caracteriza-se por apre-
sentar ngulo iridocorneal aberto, iniciar-se na idade adulta (acima de
40 anos), apresentar Po acima de 21 mm/Hg na maioria dos casos (15%
dos casos, no mnimo, com Po < 21 mm/Hg = glaucoma de presso
normal), alteraes do nervo ptico e dos campos visuais e ser lenta
mente progressivo, bilateral e insidioso (geralmente assintomtico nas
fases iniciais). mais comum em negros (e mais grave), afetando ambos
os sexos igualmente e responsvel por 12% dos casos de cegueira nos
Estados Unidos e na Inglaterra.
Desenvolve-se em trs perodos: hipertensivo, pr-perimtrico e pe
rimtrico. No perodo hipertensivo, o nervo ptico e o campo visual so
normais, devendo-se seguir o paciente com curvas nictemricas. A pres-
so arterial deve ser monitorada, para afastar a possibilidade de hipoten-
so noturna. No perodo pr-perimtrico j existe dano do nervo ptico,
mas o campo visual normal. Nesta fase, esto indicados exames que ana-
lisem a camada de fibras nervosas, como o GDx, o HRT e o OCT. No pe
rodo perimtrico esto presentes as alteraes tpicas do campo visual.
468 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
Fatores de risco

Podem ser divididos em fatores oculares e sistmicos.


Oculares:
Hipertenso ocular: caracterizada por aumento da Po, sem alte-
raes fundos-cpicas ou campimtricas. Torna-se mais preocu-
pante quando associada a outros fatores de risco. Apenas 5% da
populao normal apresentam Po > 21 mm/Hg e 2% > 24 mm/Hg.
Diferenas de 5 mm/Hg (ou maiores) entre os dois olhos devem
ser vistas com suspeita. As flutuaes da Po durante o dia obri-
gam a mais de uma medida: pacientes com mdia da Po normal,
mas com grande flutuao, seguem perdendo campo. Segundo
Friedmann, 28% dos hipertensos oculares apresentam defeito de
campo visual em sete anos, quando no tratados. Segundo Shin,
hipertensos oculares tratados no apresentam defeito de campo
em dez anos e 35% dos no tratados exibem:
Alta miopia;
Ocluso de veia central de retina;
Descolamento regmatognico de retina;
Distrofia endoepitelial de Fuchs (15% de pacientes com Fuchs
tm glaucoma de ngulo aberto);
Retinite pigmentosa (3% dos pacientes tm glaucoma de ngulo
aberto).
Sistmicos:
Velhice, diabetes melito (pacientes com diabetes tm mais alta
incidncia de glaucoma, e vice-versa, associao no confirmada
em alguns estudos), hipertenso arterial no tratada (o tratamen-
to diminui a incidncia de glaucoma) ou presso arterial baixa
469 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
para a faixa etria, raa negra, histria familiar de glaucoma, do-
ena obstrutiva dos grandes vasos do pescoo.
As perdas de fibras nervosas de dimetro grande afetam a deteco
de movimentos e a sensibilidade ao contraste. Perdas de fibras de di
metro pequeno levam a alteraes da acuidade visual e da percepo de
cores. Tais perdas se dariam por leso das fibras nervosas na passagem
pela lmina crivosa, sob ao da Po (teoria mecanicista) ou por defici-
ncia das artrias que suprem a regio laminar (teoria vascular). Outras
provveis causas so as alteraes nos canais de Ca+, no fluxo axoplas-
mtico, as alteraes na concentrao do glutamato e a apoptose.
A avaliao bsica do paciente compreende:
Medida da acuidade visual com e sem refrao;
Biomicroscopia / gonioscopia;
Tonometria (anotando-se o horrio da medida);
Exame do fundo-de-olho;
Campimetria.

Grau do dano:
Grau 1: escavao mnima + defeitos precoces do campo visual.
Grau 2: escotoma arqueado e afinamento da rima neural.
Grau 3: escavao marcada e perda extensa de campo visual.
Grau 4: campo visual residual e rima neural residual mnima.

Nos graus 3 e 4 a PO deve ser mantida abaixo de 12 mm/Hg; no


grau 2, abaixo de 16 mm/Hg e, no grau 1, aceita-se uma Po mantida
entre 18 e 19 mm/Hg. Quanto mais baixa a Po, menos progresso dos
danos. Portanto, quanto mais significativos os danos, mais baixa deve-
r ser a Po-alvo desejada. A progresso dos danos caracterizada por
470 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
intensificao e aumento da extenso dos defeitos. Os mapas do chan-
ge probability permitem anlise da variabilidade entre exames. Exames
mais frequentes permitem monitorar melhor a progresso.

Causas dos danos

A perda primria de clulas ganglionares e fibras nervosas ocorre as-


sociada a trs mecanismos:
a) Mecanismo mecnico: compresso direta das fibras no nvel de
lmina crivosa, pela Po aumentada.
b) Mecanismo vascular: isquemia do nervo ptico resultante de al-
teraes no fluxo sanguneo na cabea do nervo. Pacientes com
presso de perfuso diastlica abaixo de 50 m/Hg tm mais alto
risco de desenvolver dano glaumotoso (4,5 vezes mais alto).
c) Mecanismo axoplasmtico: bloqueio ou retardo do fluxo axoplas-
mtico neuronal.
Ao de substncias como o glutamato e a glicina, abrindo os canais
de clcio, levam excitotoxicidade (liberao de neurotransmissores
por clulas atingidas por agresso, aumentando a excitabilidade celu-
lar). Como consequncia, ocorre a apoptose (morte celular sem reao
inflamatria: as clulas so fagocitadas por macrfagos e outras clulas
fagocitrias).

Diagnstico

Para o diagnstico de glaucoma crnico simples necessrio que o


ngulo seja aberto e que existam danos anatmicos e/ou funcionais ca-
ractersticos.
471 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
Se h alteraes tpicas do disco ptico, firma-se o diagnstico.
Se o disco ptico suspeito:
a) Po elevada + alteraes campimtricas = glaucoma.
b) Po elevada + campo visual normal:
b1) Camada de fibras nervosas normal = suspeito.
b2) Camada de fibras nervosas alterada = glaucoma.
c) Po normal + campo visual alterado = glaucoma.
d) Po normal + campo visual normal:
d1) Camada de fibras nervosas normal = suspeito.
d2) Camada de fibras nervosas alterada = glaucoma.
Testes provocativos
a) Ingesto de gua: aps a ingesto de 1.000 mL de gua em cinco
minutos, em jejum ou com duas horas de abstinncia de lquidos,
mede-se a Po com 15, 30 e 45 minutos. H correlao com a Po
mais alta obtida e o pico pressrico do paciente. Como teste diag-
nstico, apresenta alto nmero de falso-positivos e falso-negati-
vos. Neste ltimo, aumento de 8 mm/Hg sobre a presso inicial
considerado anormal.
b) Ibopamina 2%: fazem-se duas instilaes com intervalo de cinco
minutos entre elas. Aps 45 minutos, aumento maior que 3 mm/
Hg na Po considerado teste positivo.

Tratamento

Inicial: colrio de betabloqueador seletivo ou no seletivo (maleato


de timolol, betaxolol ou levobunolol), simpaticomimtico (dipivefrina,
apraclonidina ou brimonidina primeira escolha em pacientes com his-
tria de asma ou doena pulmonar), anlogos da prostaglandina/an
472 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
logos das prostamidas/derivados lipdicos (latanoprosta, travoprosta,
bimatoprosta e unoprostona isoproplica), inibidores da anidrase car
bnica tpicos (dorzolamida e brinzolamida), que podem diminuir o
nmero de clulas de endotlio corneano ou miticos (pilocarpina).
Iniciar com uma droga. Se no houver controle satisfatrio da Po,
aumentar a concentrao ou trocar a droga ou associar nova droga
primeira, lembrando que existem colrios associando duas drogas, o que
diminui o nmero de instilaes necessrias. Ocorrendo intolerncia
ou falha da medicao, realizar lasertrabeculoplastia. O laser Selecta
II SLT possui feixe maior que o argnio, no havendo dor em sua apli-
cao. A lasertrabeculoplastia como tratamento secundrio mais efi-
caz em negros que em caucasianos (Dr. Lawrence F. Jindra). Falhando a
lasertrabeculoplastia ou quando necessrio baixar muito a Po, realizar
trabeculectomia ou esclerectomia profunda no penetrante com tra
beculectomia externa (retirada da membrana trabecular externa, oca-
sionando diminuio da resistncia ao escoamento do aquoso). Ocor-
rendo falha da trabeculectomia, considerar o uso de antimittico na
segunda interveno (5-fluorouracil, 50 mg/mL por cinco minutos ou
mitomicina C, 0,2 a 0,4 mg/mL por dois minutos com retalho conjunti-
val base frnice e aplicao difusa numa extenso de trs a quatro horas
do relgio) ou o uso de implantes valvulares (Ahmed), no valvulares
(Molteno, Susanna, Schocket) ou uso simultneo de dois implantes (um
valvular e um no valvular). O uso de antimitticos pode ser uma pri-
meira escolha, em casos selecionados. O agulhamento aumenta a rea
filtrante. Em glaucomas refratrios, pode-se realizar procedimento ci
clodestrutivo (criocicloaplicao, laser transescleral, endociclofotoco-
agulao). O uso de antiVEGF intraocular (intracameral e intravtreo)
est sendo estudado nos casos de glaucoma neovascular, assim como no
473 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
controle da cicatrizao no ps-operatrio do glaucoma. A neuroprote
o uma possibilidade no tratamento dos glaucomas.

GLAUCOMA DE PRESSO NORMAL

Caracteriza-se pelo aparecimento de danos glaucomatosos, apesar


da Po estar dentro dos limites de normalidade. A Po pode estar nor-
mal por haver menor espessura corneal, o que diminuiria os valores
tonomtricos. necessria a realizao de curva nictemrica, para des-
cartar picos da presso intraocular.
Os achados de fundo-de-olho so semelhantes queles do glaucoma
primrio de ngulo aberto, notando-se mais afinamento da rima neural
(principalmente no setor nfero-temporal), fossetas adquiridas de ner-
vo ptico, crescentes peripapilares e hemorragias sobre o disco ptico.
Como o diagnstico , usualmente, mais tardio, as alteraes de cam-
po visual so mais pronunciadas. Postula-se diminuio da perfuso da
cabea do nervo ptico, resultando em atrofia glaucomatosa. Haveria
diminuio do fluxo sanguneo e ndices de resistncia aumentados nas
artrias retrobulbares. O Estudo LALES (Los Angeles Latino Eye Study)
revela que presso diastlica igual ou inferior a 60 mm/Hg e presso
sistlica superior a 160 mm/Hg oferecem duas vezes mais risco de de-
senvolver danos glaucomatosos.
O nvel de glutamato no vtreo posterior de pacientes com glauco-
ma de presso normal est aumentado, o que interferiria nos canais de
Ca+, provocando excitotoxicidade que afetaria as clulas ganglionares,
conduzindo apoptose das clulas ganglionares.

474 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Diagnstico diferencial

Glaucoma crnico simples (excluido pela curva nictemrica).


Anomalias congnitas da papila.
Leses neurolgicas e defeitos de campo visual.

Tratamento

Visa reduo de, no mnimo, 20% da Po inicial ou daquela sob me-


dicao em que ainda ocorre deteriorao funcional. Inicia-se com o
tratamento medicamentoso (anlogos da prostaglandina, betabloquea-
dores, inibidores da anidrase carbnica, simpaticomimticos), usando-
-se uma droga isolada e, se necessrio, adicionando outras. O uso de
betabloqueadores pode diminuir a presso arterial e a frequncia card-
aca, o que pode prejudicar a irrigao da cabea do nervo ptico. Caso
as leses progridam, realizar trabeculoplastia com laser de argnio. Se
ainda houver progresso dos danos, apesar do uso de medicao mxi-
ma tolerada e da trabeculoplastia com laser, fazer trabeculectomia ou
procedimento no penetrante. Doenas associadas (diabetes, hiperten-
so) devem ser tratadas. Se os danos persistirem, mesmo com Po igual
ou inferior a 15 mm/Hg, pode-se tentar o uso de drogas que diminuam
o vasoespasmo e melhorem a perfuso do nervo ptico, apesar de no se
ter certeza de seu benefcio. A neuroproteo, que consiste em impedir
ou retardar a leso das clulas ganglionares no afetadas pela leso neu-
ronal primria, permitiria aumentar a resistncia do nervo ptico aos
danos causados pela Po aumentada. Drogas que melhorassem o fluxo
sanguneo na cabea do nervo ptico poderiam evitar a progresso dos
danos. Da mesma forma, medicaes tpicas que interferissem menos
com essa circulao poderiam ajudar a melhor preservar a funo visual.

475 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


A neuroproteo ocorreria em trs nveis:
a) Nivel extracelular, inativando ou bloqueando os mediadores da
leso neuronal secundria e modulando as clulas imunitrias.
b) Superfcie da membrana celular, bloqueando os receptores de su-
perfcie das clulas ganglionares para os mediadores da leso neu-
ronal secundria.
c) Nvel intracelular, ativando os genes envolvidos na regulao do
ciclo celular (antiapoptose).

Glaucoma primrio de ngulo fechado

Representa 12% dos glaucomas primrios, sendo caracterizado por


um aumento da Po secundrio ao fechamento do ngulo pela raiz da
ris. Acomete 1 em cada 1000 pessoas, principalmente mulheres acima
de 40 anos, numa proporo de 4:1. Quando, gonioscopia, em 180 a
270 do ngulo no se v o trabeculado filtrante, ou quando h gonios-
sinquias anteriores, deve-se considerar o risco de fechamento angular.
Ocasiona duas vezes mais cegueira que o glaucoma de ngulo aberto.

Fatores predisponentes

Anteriorizao do diafragma iridocristaliniano (maior superfcie


de contato entre a face posterior da ris e a anterior do cristalino).
Cmara anterior rasa (geralmente menos de 2 mm).
ngulo iridocorneal estreito.
O crescimento axial do cristalino, o dimetro corneal e o dimetro
nteroposterior do globo diminudos so corresponsveis pelas caracte-
rsticas acima.

476 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


O bloqueio pupilar deixa acumular aquoso na cmara posterior, em-
purrando a periferia iriana em direo crnea, impedindo o fluxo do
aquoso e aumentando a Po.
A elevao intermitente da Po causa borramento da viso, halos co-
loridos ao redor das lmpadas, cefaleia frontal e dor nos olhos.
Nesta fase, o tratamento com miticos pode reverter o quadro. O uso
de miticos em ngulos estreitos deve ser feito com cautela, pelo risco
de aumentar o bloqueio pupilar, piorando o caso.
O ataque agudo caracterizado por dor ocular e periocular intensa,
nuseas e vmitos, baixa da acuidade visual e hiperemia ocular. H au-
mento grave da Po, edema corneal microcstico, cmara anterior rasa,
midrase no reativa e contato iridocorneal perifrico.

Teste provocativo
Prova de prono-posio em quarto escuro: usada para pesquisar
a possibilidade de fechamento angular em paciente com ngulo es-
treito ou que sofreu ataque de glaucoma agudo em um dos olhos.
Mede-se a Po inicial e o paciente mantido em sala escura, assen-
tado e com a cabea abaixada, reclinada sobre uma mesa e apoiada
sobre os braos. Aps 45 minutos, se h aumento de 8 mm/Hg na
Po, o teste considerado positivo (h risco de fechamento angular).

O tratamento feito com inibidores da anidrase carbnica (acetazo-


lamida), agentes hiperosmticos (manitol 20% EV, glicerol oral), col-
rios betabloqueadores e miticos.
A pilocarpina age somente quando a Po est abaixo de 50 mm/Hg.
Com a Po acima deste limite, o esfncter encontra-se isqumico e para-
lisado. Baixando a Po, usa-se uma gota de pilocarpina colrio de 15/15
477 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
minutos, duas vezes e, a seguir, de 6/6 horas (lembrar da possibilidade
de bloqueio pupilar pelo uso do mitico).
Aps o controle clnico da crise aguda, a iridectomia perifrica (Fig.
9) restabelecer a comunicao entre as cmaras anterior e posterior,
igualando a presso nesses dois compartimentos e controlando a Po, se
o ngulo no estiver fechado por sinquias em 50% ou mais de sua ex-
tenso. Caso existam goniossinquias extensas, realizar trabeculecto
mia. O olho contralateral tendo aspecto anatmico semelhante dever
ser submetido iridotomia a laser profiltica (Fig. 10).

Figura 9. Iridectomia perifrica cirrgica e atrofia iriana. Figura 10. Iridotomias por YAG-laser.

Depois de controlada a crise, encontram-se atrofia iriana, catarata


subcapsular anterior (glaukomflecken), dobras da Descemet, pigmentos
no endotlio corneal, pupila fixa e semidilatada e sinquias posteriores.
Nos casos de glaucoma crnico de ngulo fechado, tenta-se resta-
belecer a comunicao entre as cmaras anterior e posterior, com irido-
tomia. No funcionando, realizar trabeculectomia.
Na ris em plat, a insero iriana faz-se anteriormente no corpo
ciliar. A dilatao da pupila pode levar ao fechamento angular. O trata-
mento feito com miticos ou realizando-se gonioplastia com laser de
argnio. A iridotomia nem sempre eficaz, nestes casos.

478 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


GLAUCOMA CONGNITO

Glaucoma congnito primrio

Compreende menos de 0,5% dos glaucomas primrios, afetando um


em cada 10.000 nascimentos, 65% em meninos (Fig. 11). Os dois olhos
esto acometidos em 75% dos casos. Apresenta carter autossmico re-
cessivo. H falha no desenvolvimento do trabeculado e da juno irido-
trabecular, sem outras anomalias associadas. A ris est inserida direta-
mente no trabeculado.

A B
Figura 11. A = Glaucoma congnito (buftalmia e lacrimejamento); B = Buftalmia em adulto, por glaucoma
congnito OE.

Conforme a idade de incio, tm-se trs tipos:

Glaucoma congnito: representa 40% dos casos, com elevao in-


trauterina da Po e aumento do tamanho do globo ocular presente
ao nascimento (buftalmo).
Glaucoma infantil: compreende 55% dos casos, manifestando-se
aps o nascimento e antes dos dois anos de idade.
Glaucoma juvenil: aumento da Po aps os dois anos de idade e
antes dos 16.

Pode-se encontrar:

479 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Opacidade corneal, pelo edema, usualmente associado a lacrimeja-
mento, fotofobia e blefarospasmo.
Roturas da Descemet (estrias de Haab).
Escavao glaucomatosa.
Buftalmo, se a Po estiver elevada antes dos trs anos.
Afinamento escleral, subluxao do cristalino (estiramento da znu-
la) e miopia axial podem ocorrer.
O exame de um caso de glaucoma congnito compreende a tono-
metria (sob anestesia, evitando-se o uso de halotano; usar quetamina),
gonioscopia, oftalmoscopia, medida dos dimetros corneais (aumento
progressivo da crnea significa glaucoma no controlado) e do dime-
tro ntero-posterior do olho.
Dimetros corneais (criana):

Normal = 10 mm/11 mm.


> 12 mm = suspeito, antes de um ano de idade.
> 13 mm = suspeito em qualquer idade.
> 14 mm = tpico de buftalmo avanado.

O tratamento cirrgico:
Goniotomia: se a crnea est transparente ou sob observao di-
reta com videoendoscopia (Fig. 11). Funciona pior acima dos trs
anos e se a crnea tiver dimetro > 14 mm.
Trabeculotomia: se a crnea est opaca ou se a goniotomia falhou.
O prognstico bom em 60% dos casos.
Outros procedimentos incluem a trabeculectomia com ou sem uso
de antimitticos (Fig. 11b), procedimentos ciclodestrutivos e implan
tes (Molteno, Ahmed, etc.).
480 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
Figura 11a. Leses capsulares pelo trabecultomo. Figura 11b. Glaucoma congnito: olho submetido a
mltiplas cirurgias.

Glaucoma congnito secundrio

1. Disgenesias iridocorneais
Doenas afetando ris e crnea, s vezes associadas ao glaucoma.
Anomalia de Axenfeld: a linha de Schwalbe proeminente e des-
locada anteriormente (embriotoxon posterior), nela inserindo-se
faixas da ris perifrica.
Anomalia de Rieger: presena de embriotoxon posterior e hipo-
plasia iriana, pseudopolicoria (buracos no estroma iriano), corec-
topia e ectrpio uveal. Glaucoma em 50% dos casos.
Sndrome de Rieger: alm dos achados oculares da anomalia de
Rieger, apresenta malformaes dentrias e faciais (diminuio do
nmero e do tamanho dos dentes, hipoplasia do maxilar, base do
nariz larga, telecanto e hipertelorismo).
Anomalia de Peters: apresenta opacidade de crnea (defeito do
estroma posterior, com ausncia da Descemet, adeso iriana nas
margens do defeito corneal, toque cristaliniano na face posterior

481 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


da crnea), crnea plana, esclerocrnea, microftalmo, corectopia,
hipoplasia iriana, catarata polar anterior. Glaucoma em cerca de
50% dos casos.
Aniridia: pode mostrar-se com viso normal ou diminuda, asso-
ciada a tumor de Wilms e retardo mental. Encontram-se alteraes
corneais (dermoides, microcrnea, opacidades corneais), cristali-
nianas (catarata, subluxao) e do segmento posterior (coloboma
de coroide, hipoplasia foveal).
gonioscopia notam-se restos irianos perifricos que podem aderir
face posterior da crnea (goniossinquias). Glaucoma em 50% dos casos.

2. Nanoftalmo
Olho hipermetrpico, com comprimento ntero-posterior muito
pequeno. Pode desenvolver glaucoma como resultado do estreitamento
progressivo do ngulo.

3. Ectrpio uveal congnito


A pupila redonda e reativa, a ris exibindo, em sua superfcie ante-
rior, pigmento iriano. O glaucoma est associado a anomalias do ngulo.
Pode estar associado ao nevo de Ota, sndrome de Lwe, neurofi-
bromatose tipo 1 (Fig. 12 A) e sndrome de Sturge-Weber (Fig. 12 B).
Como diagnstico diferencial do glaucoma congnito, deve-se pen-
sar em megalocrnea, algumas distrofias corneais, mucopolissacaridose
e obstrues das vias lacrimais. Na Fig. 12a, buftalmos aps traumatis-
mo ocular.

482 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


A B
Figura 12. A = Ndulos de Lisch (neurofibromatose); B: Nevus flammeus (Sturge-Weber).

Figura 12a. Buftalmos ps-trauma (OE).

Glaucomas secundrios

1. Associados ao cristalino
Facoltico: glaucoma por protenas do cristalino.
Facoanafiltico: por reteno de crtex. Acredita-se que, mais que
uma anafilaxia, ocorra obstruo do ngulo por material crista
liniano.
Facotpico: por deslocamento do cristalino.
Facomrfico: microesferofacia (sndrome de Weil-Marchesani).
Nanoftalmo: cristalino grande, em relao ao tamanho do olho.

483 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


a) Glaucoma facoltico: ocorre em olhos com catarata hiperma-
dura. H obstruo da malha trabecular por protenas solveis
cristalinianas, que passaram atravs da cpsula lenticular para o
aquoso. Macrfagos que tenham fagocitado protenas lenticula-
res contribuem para a obstruo. Na cmara anterior, biomi-
croscopia notam-se partculas brancas flutuando no aquoso ou
depositadas inferiormente (pseudo-hippio).
O tratamento consiste na diminuio da Po e na facectomia.
b) Catarata intumescente: o cristalino edematoso e aumentado de
volume provoca bloqueio pupilar e aumento da Po por fecha-
mento angular. Tratamento clnico, similar ao do glaucoma por
fechamento angular, iridotomia a laser e facectomia.
c) Subluxao do cristalino (Fig. 13 A): pode causar aumento da
Po por anteriorizao da ris, bloqueio pupilar e fechamento do
ngulo. A luxao do cristalino para a cmara anterior (Fig. 13 B)
pode ser secundria a trauma ou fragilidade zonular (homocisti-
nria, buftalmo, Marfan). O tratamento baixar a Po e retirar o
cristalino.

A B
Figura 13. A = Subluxao traumtica do cristalino; B = Cristalino na cmara anterior.

484 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


d) Encarceramento do cristalino na pupila: o aumento da Po
ocorre por bloqueio pupilar, acontecendo, geralmente, na micro
esferofacia. O tratamento consiste no uso de midriticos e na
realizao de iridotomia a laser para desfazer o bloqueio pupilar,
baixando a Po. Inibidores da anidrase carbnica, betabloquea-
dores e simpaticomimticos podem ser usados. No se deve usar
miticos (pioram o bloqueio pupilar).
e) Bloqueio pupilar em olhos afcicos ou pseudofcicos: em olhos
afcicos, o bloqueio pupilar causado pelo vtreo. Em olhos pseu
dofcicos, pelas aderncias iridopseudofcicas ou bloqueio pelo
prprio pseudofaco de cmara anterior ou posterior.
Nas afacias, o aumento da Po pode estar associado a ngulo aber-
to ou a fechamento angular (neste ltimo caso, pode-se usar mi-
ticos).
f) Bloqueio ciliocristaliniano (glaucoma maligno): caracterizado
por aumento da Po, cmara anterior rasa, sem bloqueio pupilar,
acmulo de aquoso retrocristaliniano, geralmente ps-cirurgia
fistulizante, por fluxo anmalo do aquoso para o segmento pos-
terior. O tratamento consiste no uso de atropina colrio, beta-
bloqueadores tpicos, corticoide tpico, abertura da hialoide
anterior com YAG laser (nas afacias e pseudofacias), vitrectomia
via pars plana e facectomia.

2. Glaucoma pseudoexfoliativo
Caracterizado por material exfoliativo branco-acinzentado, seme-
lhante caspa, encontrado na superfcie anterior do cristalino, bilate-
ralmente em 1/3 dos casos, na rea de atrito entre a ris e o cristalino,
em pacientes idosos e com opacidade cristaliniana, melhor visualizado
quando a pupila dilatada (Fig. 14).

485 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Figura 14. Pseudoexfoliao.

Esse material exfoliativo encontrado sobre a znula, no ngulo da


cmara anterior (onde obstrui o fluxo do aquoso, aumentando a Po)
e na face posterior da crnea. Parece que tal material originado da
znula, cpsula anterior do cristalino e da camada interna do epitlio
ciliar, devido a um distrbio do metabolismo celular. Em pacientes com
sndrome de exfoliao, esse mesmo tipo de material pode ser encontra-
do nos pulmes, rins, meninges e corao, sugerindo a existncia de um
distrbio sistmico.
Pode haver disperso de pigmento com formao de fuso de Kruken
berg e deposio sobre o trabeculado (linha de Sampaolesi, sobre ou
anterior linha de Schwalbe). Risco de 5% de ocorrncia de glaucoma
em cinco anos e 15% em 10 anos. Se um dos olhos j est afetado, o ris-
co de glaucoma no outro olho de 50% em cinco anos. Pacientes com
pseudoexfoliao e aumento da Po devem sempre ser tratados. O tra
tamento clnico idntico ao do glaucoma crnico simples. A lasertra-
beculoplastia apresenta bons resultados, mas nem sempre duradouros.
Pode ser necessria trabeculectomia.
Nas facectomias extracapsulares, por ser a znula mais fraca, os cui-
dados devem ser redobrados.

486 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


3. Glaucoma pigmentar
A sndrome de disperso pigmentar causada pelo atrito entre o
epitlio posterior da ris e a face anterior da znula, secundrio a um
arqueamento posterior excessivo da ris, mais notvel ao pestanejar. Os
pigmentos dispersos espalham-se pela cmara anterior, depositando-se
na face posterior da crnea (fuso de Krukenberg) e em todas as es-
truturas da cmara anterior, acumulando-se no trabeculado e impedin-
do a drenagem do aquoso, levando a aumento da Po. Ocorre mais em
homens (5/1), entre as terceira e quinta dcadas. O ngulo aberto e
densamente pigmentado. O tratamento clnico igual ao do glaucoma
crnico simples. A iridotomia com YAG-laser, em casos com sndrome
de disperso pigmentar, evita o atrito do epitlio com a znula, podendo
evitar o aumento da Po. A lasertrabeculoplastia tem sucesso na maio-
ria dos casos. A trabeculectomia apresenta piores resultados nos jovens
do que nos idosos.

4. Glaucoma neovascular
secundrio isquemia retiniana crnica grave. H fechamento do
ngulo pela contrao de uma membrana fibrovascular, que surge pela
ao do fator vasoformador liberado das reas isqumicas. As causas mais
frequentes do glaucoma neovascular so a ocluso de veia central da re-
tina e o diabetes melito. No diabetes melito, o risco aumenta na vigncia
de facectomias (rubeosis iridis em trs a quatro semanas) e de vitrectomia
via pars plana. Outras causas so a ocluso carotdea, a fstula cartido-
-cavernosa, a retinopatia da prematuridade e os tumores intraoculares.
O glaucoma neovascular evolui de rubeosis iridis para glaucoma se-
cundrio de ngulo aberto e, finalmente, glaucoma secundrio de ngu-
lo fechado. Os neovasos irianos aparecem na margem pupilar e seguem
487 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
radialmente em direo ao ngulo. Nessa fase, a Po ainda pode estar
normal e pode haver regresso da rubeosis, estando indicada a panfoto
coagulao retiniana; e, se h pequeno descolamento, retinopexia com
fotocoagulao adicional. Se os vasos, invadindo o ngulo, formarem
uma membrana fibrovascular que bloqueia o trabeculado, com aumen-
to da Po, tratar clinicamente o glaucoma e realizar panfotocoagulao.
Se h contrao da membrana fibrovascular, a periferia da ris puxa-
da sobre o trabeculado, originando goniossinquias que fecham o ngu-
lo, elevando muito a Po e ocasionando edema corneal, dor e hiperemia
ocular, e alterao da forma da pupila e ectrpio uveal, realizar panfo
tocoagulao (reduzido sucesso), crioterapia da periferia da retina (se
os meios esto opacos), tratamento clnico (betabloqueadores/ inibido-
res da anidrase carbnica/ simpaticomimticos), implantes (Molteno,
Susanna, Ahmed), procedimentos ciclodestrutivos (endociclofotoco-
agulao com endolaser, crioterapia), lcool retrobulbar (para alvio da
dor) e enucleao. Uso de antiVEGF intracameral ou intravtreo e para
diminuir a cicatrizao no ps-operatrio. Os miticos esto contrain
dicados. Se houver opo pela trabeculectomia, utilizar antimitticos.
Em olhos dolorosos e sem funo, pode-se tentar o uso de atropina e
corticoide tpicos, injeo de lcool retrobulbar e, finalmente, eviscera-
o ou enucleao.

5. Glaucoma inflamatrio
Secundrio a processos inflamatrios intraoculares. Pode ser devido
a bloqueio pupilar, fechamento do ngulo sem bloqueio pupilar ou de
ngulo aberto. As aderncias iridocristalinianas nos 3600 (secluso pu-
pilar) bloqueiam a passagem do aquoso para a cmara anterior, empur-
rando a periferia da ris para a frente (ris bombe), o que pode provocar
488 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
aposio da ris face posterior da crnea, fechando o ngulo e propi-
ciando a formao de sinquias anteriores (Fig. 15).

A B

C D

Figura 15. A = Sinquias posteriores; B, C, D = Sinquias anteriores.

O tratamento visa a evitar a formao de sinquias (corticoterapia


local + midriticos/cicloplgicos), diminuir a Po (uso de betabloquea-
dores, simpaticomimticos, inibidores da anidrase carbnica e iridoto-
mia, que s ser efetiva se pelo menos 25% do ngulo estiver aberto).
A deposio de clulas inflamatrias no ngulo iridocorneal e sua
posterior contrao podem levar a fechamento angular com aumento

489 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


gradual da Po e, por isso, com poucos sintomas. Neste caso, alm dessas
medidas, pode-se lanar mo da cirurgia filtrante, inclusive com antimi-
tticos, implantes valvulares e procedimentos ciclodestrutivos.
O ngulo pode ser obstrudo pelas clulas e debris inflamatrios,
com elevao da Po. Pode ocorrer trabeculite, que pode complicar-se
com cicatrizao e esclerose trabecular e dificuldade de escoamento do
aquoso. Neste caso, advoga-se o uso de midriticos/cicloplgicos, cor-
ticoides, betabloqueadores, simpaticomimticos, inibidores da anidrase
carbnica e, se necessrio, cirurgia.
A sndrome de Posner-Schlossman (crise glaucomatocicltica) ca-
racteriza-se por aumento uniocular da Po, associado uvete leve, sem
formao de sinquias ou dano do nervo ptico. A elevao da Po pode
tornar-se permanente, por leso da malha trabecular.
Na ciclite heterocrmica de Fuchs pode haver aumento da Po, que
responde bem ao tratamento clnico ou cirrgico.

6. Glaucoma e hemcias
O bloqueio do trabeculado por hemcias pode levar a aumento se-
cundrio da Po, em casos de hifema. Os sangramentos na cmara ante-
rior so devidos leso de vasos da periferia da ris ou do corpo ciliar an-
terior; 50% dos hifemas ocupam menos de 1/3 da cmara anterior; 10%
ocupam toda a cmara. Nos traumas, 25% dos casos apresentam novo
sangramento trs a cinco dias aps o episdio inicial. O aumento da Po
nos hifemas pode levar a danos no nervo ptico (Po acima de 50 mm/
Hg por mais de cinco dias) e impregnao hemtica de crnea (princi-
palmente quando a Po est acima de 25 mm/Hg por mais de seis dias).
No tratamento clnico, usam-se betabloqueadores, simpaticomimticos,
inibidores da anidrase carbnica e agentes hiperosmticos. O uso de ci-
490 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
do aminocaproico (Amicar), na dose de 50 mg/Kg de 4/4 horas (at 30
g/dia) por cinco dias, ou do cido tranexmico pode ser tentado. A rt
-PA (Actise) na cmara anterior (25 microgramas/0,1 mL) ou subcon-
juntival (75 microgramas) pode ser feito 72 horas aps o sangramento.
A drenagem do sangue deve ser feita em cinco dias, nos casos de Po
acima de 55 mm/Hg; e em sete dias, se a Po est acima de 35 mm/Hg, se
h impregnao hemtica de crnea e se o hifema total.
O ngulo pode ser obstrudo por hemcias degeneradas (clulas fan
tasmas), nos casos de hemorragias vtreas. As hemcias degeneradas
(hemorragias vtreas com mais de duas semanas) passam para a cmara
anterior e obstruem o trabeculado. O tratamento inicial clnico. Se
a Po permanece elevada, irrigao da cmara anterior retirando-se as
clulas fantasmas.

7. Trauma (recuo/recesso do ngulo)


Nos traumas pode haver lacerao da face anterior do corpo ciliar,
com recesso angular. A Po pode elevar-se meses aps o trauma, acredi-
tando-se que tal ocorra por leso da malha trabecular.
gonioscopia nota-se ngulo irregular; s vezes pigmentado, com
recuo da insero da ris. O tratamento o mesmo do glaucoma de n-
gulo aberto, devendo evitar-se miticos (podem aumentar a Po).
Em casos de trauma ou cirurgias oculares, clulas epiteliais podem
crescer para dentro da cmara anterior ou verificar-se implantao de
ninhos de clulas epiteliais no estroma iriano, de onde crescem para
atapetar a superfcie iriana e o ngulo iridocorneal (epitelizao da c
mara anterior), ocasionando glaucoma de difcil tratamento.

491 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


8. Sndromes iridoendoteliocorneais
Englobam a atrofia essencial da
ris (Fig. 16), sndrome de Coo
gan-Reese (nevo iriano) e sndro-
me de Chandler.
Em todas elas h uma cama-
da anormal de clulas endoteliais
corneais que migram atravs do
ngulo iridocorneal para a super-
fcie anterior da ris. A contrao Figura 16. Atrofia essencial de ris.
desse tecido anmalo resulta em
fechamento angular e aumento da Po. Encontram-se alteraes endote-
liais, ndulos irianos e atrofia da ris.
Na atrofia essencial da ris encontram-se sinquias anteriores, des-
locamento da pupila (corectopia), ectrpio uveal, atrofia do estroma
iriano com formao de buracos e sinquias anteriores.
A sndrome de Chandler uma variao da atrofia essencial de ris,
mais comum em mulheres, com descompensao endotelial.
A sndrome de Coogan-Reese apresenta os mesmos defeitos citados
e nevo difuso sobre a face anterior da ris, podendo ou no haver ndu-
los irianos. Ocorrem ectrpio uveal e sinquias anteriores pela retrao
endotelial (clulas endoteliais pleomrficas).
O tratamento consiste na realizao de trabeculectomia ou na colo-
cao de implante valvular.

9. Iridosquise
H separao dos folhetos mesodrmico e neuroectodrmico da ris,
complicando-se em 50% dos casos com aumento da Po (Fig. 17).
492 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
Figura 17. Iridosquise.

10. Aumento da presso venosa episcleral


Nos casos de fstula cartido-cavernosa, sndrome de Sturge-Weber
e cor pulmonale, pode haver aumento da Po, por aumento da resistncia
ao fluxo do aquoso, secundrio ao aumento da presso venosa episcleral.

11. Tumores
Aumentam a Po ao empurra-
rem o diafragma iridocristalinia-
no para frente (Fig. 18) ou quan-
do invadem o ngulo de filtrao.

12. Derrames coroidianos e fitas


de conteno usadas na cirur
gia de descolamento de retina
Podem causar aumentos da Po
por empurrarem o diafragma iri-
Figura 18. Fechamento angular por cisto de corpo ciliar
docristaliniano para frente. (cortesia Prof. Dr. Marcos vila).

493 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


13. Esteroides tpicos
Podem determinar aumento da Po poucas semanas aps o incio do
uso. Esta uma resposta geneticamente determinada. H retorno da Po
a seus nveis normais, na maioria dos casos, aps a suspenso do uso.

GLAUCOMA ABSOLUTO

Fase final dos glaucomas, em


que a presso est constantemen-
te elevada e o olho cego (Fig. 18a).

Drogas antiglaucomatosas

1. Miticos Figura 18a. Ectrpio uveal em glaucoma absoluto.

Podem ser drogas colinrgicas (ao direta nos receptores colinrgi-


cos) ou anticolinestersicas (inibidores da colinesterase). Atuam pro-
vocando contrao das fibras longitudinais do msculo ciliar e puxando
o esporo escleral, o que facilita o escoamento do aquoso, pelas mo-
dificaes ocasionadas no trabeculado (a ris perifrica afastada do
trabeculado, abrindo o ngulo). No devem ser usados em glaucomas
secundrios, por terem efeito adverso no escoamento uveoscleral, nos
casos de fechamento angular irreversvel. Possuem bom efeito hipoten-
sor ocular adicional, quando combinados a outras drogas.
Os efeitos colaterais sistmicos no so apreciveis (nusea, tontei-
ra), ao contrrio dos locais, como a miose (causando baixa da acuidade
visual noturna e nos casos com opacidade cristaliniana e constrico do
campo visual), espasmo de acomodao (causando cefaleia e miopizao,
494 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
principalmente em jovens), descolamento de retina, aumento da perme-
abilidade hematoaquosa (permitindo a passagem de clulas, protenas
e fibrina para a cmara anterior, favorecendo a formao de sinquias).
A droga padro a pilocarpina, encontrada nas concentraes de 1,
2, 3 e 4%. Sua ao tem incio em 20 minutos, com pico em duas horas
e durao de quatro horas. Usada quatro vezes ao dia (mximo de 4/4
horas), podendo ser associada a betabloqueadores (neste caso, podendo
ser eficaz usada apenas duas vezes ao dia), simpaticomimticos, inibi-
dores da anidrase carbnica e anlogos da prostaglandina. Nos casos
de intolerncia pilocarpina, pode-se optar pelo carbachol a 3%, trs
vezes ao dia.
Nos casos de fechamento angular, podem agravar o bloqueio pupilar,
principalmente nas concentraes mais altas, cujo uso deve ser evitado.

2. Betabloqueadores
Existem dois tipos principais de receptores adrenrgicos:
a) Alfa-receptores (alfa-1 e alfa-2): encontrados nas arterolas, nos
msculos dilatador da pupila e de Mller. Estimulados, provocam
midrase, retrao palpebral, aumento na facilidade de escoamen-
to do aquoso e hipertenso arterial.
b) Beta-receptores (beta-1 e beta-2): os receptores beta-1 so en-
contrados no msculo cardaco, provocando taquicardia, quando
estimulados. Os receptores beta-2, na musculatura brnquica,
provocando broncodilatao, quando estimulados.
Os betabloqueadores antagonizam o efeito dos beta-receptores,
competindo com as catecolaminas, podendo ser:
Seletivos (cardiosseletivos): bloqueiam os receptores beta-1. P. ex.:
betaxolol.
No seletivos: bloqueiam os receptores beta-1 e beta-2.

495 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Os betabloqueadores atuam diminuindo a produo do humor aquo-
so, principalmente.
Possuem bom efeito aditivo com a pilocarpina, inibidores da anidra-
se carbnica e prostaglandinas. O efeito aditivo com os simpaticomim-
ticos mais fraco.
Apresentam efeitos colaterais como broncoespasmo (pode ser fatal
em pacientes asmticos), bradicardia, hipotenso, mascaramento da hi-
poglicemia, fadiga, depresso, confuso, diminuio da libido, impotn-
cia, agravamento de miastenia gravis.
Entre os betabloqueadores, tm-se:
Maleato de timolol 0,25% e 0,5%: um betabloqueador no sele-
tivo, com incio de ao em 30 minutos aps instilado, pico de ao
em duas horas e durao dos efeitos de at 24 horas. Constata-se
queda no controle da Po aps uma semana do incio do uso (esca-
pe), podendo haver perda da ao aps meses (drift). Uso: uma gota
de 12/12 horas. Existe no mercado soluo em veculo que permite
apenas uma instilao a cada perodo de 24 horas.
Betaxolol 0,25% e 0,5%: betabloqueador cardiosseletivo relativo.
Incio da ao com 30 minutos, pico com duas horas e durao
de 12 horas. Seu efeito hipotensor mais fraco que o do timolol.
Postula-se ao secundria como bloqueador de canal de clcio,
o que conferiria mais proteo ao nervo ptico. Uso: uma gota de
12/12 horas.
Levobunolol 0,5%: betabloqueador no seletivo. Incio de ao com
uma hora, pico com duas a seis horas, durao de 24 horas. To efi-
caz quanto o timolol. Uso: uma gota uma ou duas vezes ao dia.
Carteolol, metipranolol (encontrado no mercado na concentra-
o de 0,3%) e pindolol so exemplos de outros betabloqueadores
no seletivos.

496 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Deve-se evitar o uso dos betabloqueadores antes de dormir, pois seu
efeito, nessa condio, reduzido, podendo associar-se hipotenso arte-
rial noturna, que diminuiria a perfuso do nervo ptico.
Betabloqueadores devem ser usados com cautela durante a gravidez
(teratogenias).

3. Simpaticomimticos
So agonistas alfa e beta. Diminuem a Po, aumentando o escoamento
e diminuindo a produo de humor aquoso. A associao com betablo-
queadores pouco adequada, mas pode provocar queda adicional da
Po (mais efeito quando associados ao betaxolol que ao timolol). A asso-
ciao com miticos (que devem ser instilados primeiramente) produz
melhores resultados. So drogas de primeira escolha, em casos de con-
traindicao ao uso de betabloqueadores. Podem causar ardor ocular,
hiperemia conjuntival (efeito rebote), blefaroconjuntivite alrgica, obs-
truo nasolacrimal, depsitos de pigmentos na conjuntiva, midrase
(evitar o uso em ngulos estreitos) e edema macular cistoide em facos.
Entre os simpaticomimticos, tm-se:
Dipivefrina 0,1%: uma pr-droga, convertida em adrenalina
aps sua absoro pelo olho. Sua penetrao corneal 17 vezes
maior que a da adrenalina. Incio da ao em uma hora, durao
do efeito de 12 a 24 horas. Uso: uma gota de 12/12 horas.
Apresenta os mesmos efeitos colaterais da adrenalina, menos acen-
tuados.
Brimonidina 0,2%: agonista adrenrgico seletivo alfa-2. Diminui a
produo de aquoso e aumenta o fluxo uveoscleral. Eficcia similar
do timolol na reduo da Po (pouco menor), podendo haver per-
da da ao aps um ms do incio do uso. Pico de ao com duas
horas. Uso: uma gota trs vezes ao dia.

497 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Como efeitos colaterais pode-se ter boca seca, hiperemia e ardor
ocular, cefaleia, sonolncia, prurido ocular, vertigem, hipertenso,
ansiedade e desmaios.
Apraclonidina 0,5%: agonista alfa-2, relativamente seletivo. Dimi-
nui a produo do aquoso. Incio de ao com uma hora, pico com
trs horas. Uso: trs vezes ao dia. H perda de efeito com o tempo
(geralmente menos de um ms). Como efeitos colaterais, apresenta
hiperemia ocular, prurido, edema palpebral, olho seco, viso bor-
rada, dor ocular, ceratite, blefarite, fotofobia, cefaleia, mal-estar, so-
nolncia, bradicardia, arritmia cardaca, mialgia.

4. Anlogos e derivados das prostaglandinas


Atuam aumentando o escoamento uveoscleral do aquoso, reduzindo
a Po de maneira equivalente ao maleato de timolol. Como regra, usados
uma vez ao dia, ao deitar.
Apresentam, como efeitos colaterais, aumento da pigmentao iriana,
crescimento dos clios das plpebras inferiores, edema macular cistoide
em facos, induo de reao uveal inflamatria e hiperemia conjunti-
val, s vezes importante. Seu uso como primeira opo no tratamento
dos glaucomas est aumentado, em razo dos poucos efeitos colaterais,
efetividade e ser usada dose nica. O fator limitante seu alto custo.

5. Inibidores da anidrase carbnica


So derivados das sulfonamidas e atuam diminuindo a produo do
humor aquoso.
Sistmicos:
Acetazolamida
Diclorfenamida
Metazolamida

498 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Tpicos:
Dorzolamida
Brinzolamida
A acetazolamida est disponvel em drgeas de 250 mg, podendo ser
usada na dosagem de 250 a 1.000 mg/dia. Incio da ao com uma hora,
pico com quatro horas e durao de seis a 12 horas.
Uso: at 250 mg de 6/6 horas. Ainda apresentada em cpsulas de libe-
rao lenta e soluo para uso endovenoso.
Os efeitos colaterais so formigamento das extremidades, fadiga,
depresso, perda de peso, perda da libido (o uso de acetato de sdio
melhora esses sintomas em 50% dos pacientes), irritao gstrica, diar-
reia, nuseas, clculos renais, depresso da medula ssea, sndrome de
Stevens-Johnson.
A medicao tpica diminui a Po pelo mesmo mecanismo da droga
sistmica, com menos efeitos colaterais, sendo usada trs vezes ao dia,
como monoterapia, ou duas vezes ao dia nas associaes com outras
drogas. Pode ocasionar diminuio das clulas do endotlio corneano.

6. Agentes hiperosmticos
Atuam aumentando a osmolaridade sangunea, desidratando o v-
treo. Usados nas crises agudas de fechamento angular. No devem ser
usados em casos de insuficincia cardaca (aumentam o volume circu-
lante) e devem ser empregados com cuidado em pacientes com doenas
renais. Reteno urinria pode acontecer em pacientes idosos. Podem
causar cefaleia, nusea e confuso mental.
Orais:
Glicerol: deve ser misturado a suco de limo, por ter sabor muito
doce e usado com cuidado em diabticos, pois metabolizado e
transformado em glicose.

499 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Dose: 1 a 2 g/Kg ou 2 a 4 mL/Kg da soluo a 50%.
Isosorbide: tem sabor de hortel, sendo metabolicamente inerte.
Pode ser administrado a diabticos.
Endovenosos:
Manitol a 20%: usado na dosagem de 1 a 2 g/Kg ou 5 a 10 mL/Kg,
EV, 60 a 80 gotas/minuto, por 20 a 30 minutos. Pico de ao em
30 minutos, durao de seis horas.

7. Associao de drogas
Como regra geral, introduz-se o uso de uma droga de cada vez. Os
efeitos colaterais podem ser mais notveis. O custo do tratamento au-
menta. O nmero de instilaes maior. A observncia do paciente ao
esquema fica dificultada.
Existem, no mercado, associaes de duas drogas, com esquema po-
solgico mais simples (uma instilao duas vezes ao dia) e efeito hipo-
tensor superior ao de cada uma das drogas isoladas. Os efeitos colaterais
so os das duas drogas isoladas. No mercado existem medicaes que
associam latanoprost e maleato de timolol, tartarato de brimonidina e
maleato de timolol, cloridrato de dorzolamida e maleato de timolol, bi-
matoprosta e maleato de timolol.

8. Drogas em investigao
Canabinoides (derivados da Canabis sativa).
cido etacrnico.
Peptdeos vasoativos:
Endotelinas.
Peptdeos natriurticos atriais.
Neuropeptdeo Y.
500 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
Agentes dopaminrgicos:
Haloperidol.
Bromocriptina.
Glicocorticoides:
Tetra-hidrocortisol.
Mifepristone.
Espironolactona (antagonista da aldosterona).
Antazolina (anti-histamnico).
Inibidores da ECA.
Nitratos orgnicos:
Nitroglicerina (EV).
Dinitrato de isosorbide (oral).
Melatonina (hormnio da glndula pineal).
Bloqueadores de canal de clcio (diminuem a PO e melhoram a
perfuso vascular).
Derivados da tetraciclina.
Derivados da clorpromazina (acepromazina).

9. Outras drogas em investigao


(Arch Soc Esp Oftalmol 2009;84:491-500)
a) Anlogos das prostaglandinas:
AR-102
PF.03187207
b) Antagonistas do clcio:
Lomeripina
Flunarizina tpica
Iganidipine

501 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


c) Antagonistas da endotelina:
Sulfisoxazole
Bunazorina tpica
d) Antagonistas/antagonistas dos receptores renina/angiotensina:
Olmesartan tpico
Angiotensina (1-7)
e) Inibidores da Rho-quinase
Y-27632
f) Antagonistas dos receptores esteroidais
Mifepristona tpica
Drogas sem cloreto de benzalcnio j esto disponveis no mercado.

Aes de drogas sistmicas sobre a presso ocular


I) Drogas que podem aumentar a Po
1) Por bloqueio pupilar
a) Drogas de ao anticolinrgica (provocam midrase e fechamento
angular)
Antidepressivos tricclicos (Tryptanol/Tofranil)
Antidepressivos no tricclicos (Fluoxetina)
Inibidores de MAO (Nardyl/Eutonyl)
Antihistamnicos (Dorflex/Dramamine/Fenergan)
Antiparkinsonianos (Artane)
Antiarrtmicos (Dicorantil)
Antiespasmdicos (Buscopan)
b) Drogas adrenrgicas (podem provocar midrase e fechamento an-
gular)
Levodopa
Cocana, anfetaminas
502 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
Descongestionantes nasais (Aturgyl/Nasidrin/Nafazolina)
LSD, mescalina
Antihipertensivos arteriais (Catapress/Atensina/Aldomet)
2) Aumento da Po por bloqueio ciliar (efuso coroidal e anterioriza-
o do diafragma iridocristaliniano:
Topamax
3) Corticides tpicos e sistmicos (os primeiros com maior poten-
cial de elevao da Po, por aumento da resistncia ao escoamento
do aquoso).
4) Cafena e teofilina, por aumento da produo de aquoso.
II) Drogas que podem abaixar a Po:
Canabinides (Tetrahidrocanabinol)
Betabloqueadores (usados para tratamento da hipertenso
arterial e das disritmias cardacas)

CIRURGIA

1. Trabeculectomia
Confeco de fstula protegida por retalho escleral, comunicando a
cmara anterior ao espao subtenoniano (Fig. 19). Cirurgia idealizada
por Cairns e realizada universalmente, obtendo-se ndices de sucesso
que variam de 55 a 90%, sendo realizada com ou sem o uso de antimi
tticos (mitomicina C ou 5-fluoruracil). Como a fstula protegida por
um retalho escleral, a atalamia mais rara que nas cirurgias fistulizantes
que a antecederam. Os antimitticos so utilizados com o propsito de
inibir a fibrose cicatricial, mantendo a fstula permevel. A 5- fluorura
cil (5-FU) usada em injees subconjuntivais ou no leito cirrgico (50
503 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
A

B C
Figura 19. A e B = Trabeculectomia; C = Bolha filtrante.

mg/mL), embebida em esponja de celulose. A mitomicina C (Mit C),


nas concentraes de 0,2 mg/mL a 0,5 mg/mL, usada no leito escleral
dissecado ou sobre o retalho escleral e debaixo do retalho conjuntival.
A Mit-C mais potente que a 5-FU e seu uso provoca a formao de
bolhas avasculares, associadas a olhos hipotnicos e mais predisposio
a endoftalmites. A cmara anterior pode permanecer rasa por excesso
de filtrao, com Seidel negativo e descolamento de coroide; por vaza-

504 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


mento, com Seidel positivo ou secundariamente a glaucoma maligno. Se
h vazamento, aplicar curativo compressivo por 24 a 48 horas. Grandes
vazamentos, no entanto, podem necessitar de nova sutura escleral (se a
conjuntiva est sadia), conjuntivoplastia isolada ou associada a implante
de esclera doadora. Nos descolamentos de coroide, usar midriticos e
esteroides tpicos. Se a cmara anterior no se refaz, pode-se refaz-la
com hialuronato de sdio ou metilcelulose.
H estudos que mostram no haver diferena estatisticamente sig-
nificante entre os resultados da trabeculectomia primria com ou sem
mitomicina C (J Glaucoma 2004 13(3):228-232).
O glaucoma maligno tratado com midriticos potentes, corticoide
tpico, agentes hiperosmticos (manitol 20% EV), inibidores da produ-
o de aquoso, disrupo da hialoide anterior com YAG-laser (afcicos e
pesudofcicos), drenagem por esclerotomia (casos de descolamento do
corpo ciliar), vitrectomia anterior via pars plana e facectomia.
A fstula pode ser bloqueada por vtreo, cogulos sanguneos, tecido
iriano/uveal ou, mais comumente, por fibrose subconjuntival. Neste ca-
sos, pode-se manipular o retalho escleral sob anestesia tpica, realizar
massagem bidigital, retirar sutura com laser de argnio ou desfazer blo-
queio interno da fstula com YAG-laser.
Se a Po est aumentada aps a TREC, a ampola elevada e a cmara
anterior normal, a ampola est encapsulada.
Se a Po est aumentada, a ampola plana e a cmara anterior normal:
falncia da TREC.
Se a Po est elevada, a ampola plana e a cmara anterior rasa: glauco-
ma por bloqueio ciliar ou descolamento hemorrgico de coroide.
Nas reaes inflamatrias do ps-operatrio, usam-se midriticos/
cicloplgicos e esteroides tpicos. As endoftalmites so muito mais raras
na trabeculectomia que nas filtrantes que a antecederam.

505 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Ainda como complicaes cirrgicas tm-se as opacidades cristalinia-
nas (mais frequentes) e as hemorragias expulsivas (felizmente, mais raras).
Os procedimentos no penetrantes (viscocanalostomia, esclerecto-
mia profunda com implante colgeno, p. ex.) podem ser uma alternativa
trabeculectomia.
As cirurgias combinadas (facoemulsificao + trabeculectomia) po-
dem ser realizadas em uma mesma inciso ou em locais separados.

2. Implantes
So artefatos que criam comunicao entre a cmara anterior e o es-
pao subtenoniano, estando indicados nos glaucomas refratrios, como
os neovasculares, ou em reoperaes mltiplas. A drenagem do aquo-
so pelo implante pode ser bloqueada por sangue, fibrose, tecido iriano.
Pode, ao contrrio, haver drenagem excessiva, extruso do implante e
descompensao endotelial. Como exemplo de modelos de implantes,
h os de Ahmed, Krupin-Denver, Molteno, Shocket, Suzana e implante
em miniatura ex-PRESS.

3. Procedimentos ciclodestrutivos
Visam a diminuir a Po a partir da destruio dos processos ciliares
(epitlio ciliar secretor).
Sua indicao: glaucomas no tratveis por outros meios (p. ex., em
casos com extensas goniossinquias).
A crioterapia realizada sob anestesia retrobulbar ou tpica. A apli-
cao da sonda do crio feita a 2 mm do limbo, provocando congela-
mento a -800C pelo perodo de um minuto, na metade inferior do globo.
Novo tratamento, na mesma rea, deve esperar cerca de 30 dias. Se a
segunda aplicao falha, realizar crioterapia na metade superior.
506 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
A cicloablao com YAG-laser feita transescleral, sobre a conjun-
tiva, cerca de 1 a 2 mm do limbo, tratando-se 1800.
A endociclofotocoagulao feita com laser de argnio, fotocoagu-
lando-se os processos ciliares sob visualizao direta (endovideoscopia
+ endolaser), apresentando bons resultados a longo prazo (D. Francisco
Lima).

4. Lasertrabeculoplastia
Feita com laser de argnio (aplicaes sobre o trabeculado), podendo
controlar a Po sem ou com medicao e postergar a indicao cirrgica.
Usa-se mira de 50 micra, 700 a 1.000 mW, por 0,1 seg. O laser Selecta II
SLT, com feixe maior e no doloroso, pode substituir o argnio.
Indicao: glaucoma de ngulo aberto no controlado com medica-
o; como primeira opo de tratamento em pacientes que no aderem
medicao; aps cirurgia antiglaucomatosa, para conseguir reduo adi-
cional da Po; antes de cirurgia de catarata em pacientes glaucomatosos.
Est contraindicada nos casos de ngulo fechado (em que o trabe-
culado no visvel: nestes casos, fazer iridectomia perifrica ou gonio-
plastia), nas opacidades corneais que impeam a visualizao do ngulo,
na presena de inflamao intraocular, quando h sangue na cmara
anterior e abaixo dos 25 anos. Pode ocorrer aumento agudo da Po ps-
-lasertrabeculoplastia (usar apraclonidina antes e aps as aplicaes).
A medicao deve ser mantida e, aps seis semanas, se a Po sa-
tisfatria, retir-la lentamente. Sinquias anteriores podem resultar de
queimaduras muito posteriores. A taxa de sucesso est em torno de 75 a
80% (queda de 8 mm/Hg na Po) em pacientes fcicos; 70% em afcicos
e pseudofcicos; 50%, aps cirurgia de catarata.
A porcentagem de falhas fica em 25% no primeiro ano, aumentando
507 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
10% ao ano, a seguir (50% de sucesso, passados cinco anos). Nas repe-
ties dos tratamentos, a taxa de sucesso diminui (30%, aps um ano;
15%, aps dois anos). Obtm-se maus resultados nos glaucomas secun-
drios e peditricos.

5. Trabeculoplastia seletiva
Aplicao do laser nas clulas pigmentadas do trabeculado.

6. Iridotomia com YAG-laser (Fig. 20)


Indicada no glaucoma
primrio de ngulo fecha-
do, nos casos de bloqueio
pupilar, no olho contrala
teral ao que sofreu crise
aguda. invivel nos casos
de opacidade corneal. Po-
dem ser necessrios vrios
tiros de laser para realizar
a iridectomia. Esse nme- Figura 20. Iridotomias com YAG-laser.
ro tende a diminuir com a prtica. Os melhores locais para realizar a
iridectomia so a periferia iriana dos quadrantes temporal e nasal su-
periores, em uma cripta iriana. Pode ocorrer sangramento (50% dos
casos), queimaduras corneais, aumento da Po (usar apraclonidina 1%,
uma hora antes e logo depois da aplicao), irite, opacidades lenticula-
res localizadas. Usa-se potncia de 5 mJ, fazendo-se um a dez disparos.

Outros procedimentos a laser


Esclerotomia ab interno/ab externo (holmium laser/ erbium laser).
508 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
Gonioplastia/iridoplastia (laser de argnio 200 micra, 200 mW
por 0,2 seg.).
Pupiloplastia (argnio).

Quando tratar
Quando os danos glaucomatosos so evidentes.
Quando h aumento da Po e alteraes do fundo-de-olho.
Quando h aumento da Po e fatores de risco associados (antece-
dente familiar de glaucoma, idade acima de 70 anos, diabetes me-
lito, raa negra, papila suspeita, sndrome de disperso pigmentar,
pseudoexfoliao cristaliniana, ocluso da veia central da retina,
distrbios cardiovasculares, diabetes). O Estudo ADAGES (Estudo
de Avaliao de Glaucoma em Descendentes Africanos) revela que
o glaucoma cinco vezes mais prevalente na raa negra, inicia dez
anos mais cedo, progride mais rapidamente e tem mais probabili-
dade de causar cegueira em afrodescendentes.
Quando h aumento do ndice C/D em exames repetidos.
Quando a Po est acima de 25 mm/Hg (Goldmann) ou de 30 mm/
Hg (Chandler e Grant).
Se h edema corneal.
Na impossibilidade de acompanhamento regular do paciente in-
vestigado.
O tratamento deve ser iniciado com monoterapia. Se a reduo ini-
cial for inferior a 10%, trocar a droga. Se a Po-alvo for alcanada, manter
o tratamento e seguir com controle do campo visual, Po e fundo-de-
-olho. Verificar a fidelidade ao tratamento e a qualidade de vida do pa-
ciente. Se a Po-alvo no foi alcanada, mas houve reduo substancial
com a primeira droga, adicionar uma segunda medicao. Se com a se-
509 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma
gunda medicao a Po-alvo no obtida, trocar a segunda droga. Nas
associaes, deve-se evitar o uso de medicaes com mecanismos de
ao similares.
As associaes fixas, diminuindo o nmero de instilaes necess-
rias, auxiliam na fidelizao ao tratamento.
Drogas de escolha:
1. Betabloqueadores/anlogos das prostaglandinas.
2. Brimonidina.
3. Dorzolamida/brinzolamida.
4. Pilocarpina.
5. Dipivalilepinefrina.
6. Apraclonidina.

O tratamento cirrgico est indicado:

Na ineficcia do tratamento clnico.


Nos casos em que h uso incorreto da medicao ou no adeso do
paciente ao tratamento.
Quando fatores sociais impedem o tratamento clnico.

Se no h defeitos de campo visual, Po abaixo de 25 mm/Hg acei-


tvel. Se h defeito de campo visual, a Po deve ser mantida abaixo de 17
mm/Hg.
Vrios estudos (AGIS, CNTGS, OHTS) mostram que, quanto me-
nor a Po, menor a progresso dos defeitos campimtricos.
Quanto mais baixa a Po inicial, mais fina a crnea, mais avanada a
leso, maior a expectativa de vida, mais baixa deve ser a Po-alvo.

510 Manual de oftalmologia Captulo 16 Glaucoma


Captulo 17

ESTRABISMO

MARCO ANTNIO VIEIRA PASCHOAL


MARCO ANTNIO BRASIL PASCHOAL

Nosso agradecimento ao Prof. Dr. Henderson C. de Almeida, pelas


sugestes, todas acatadas, sobre o texto. Como dizemos em
Minas, quem tem padrinho no morre pago.

Seis msculos extraoculares so responsveis pela movimentao


dos olhos:

4 retos:
reto superior (elevao, aduo e inciclotoro).
reto inferior (abaixamento, aduo e exciclotoro).
reto medial (aduo).
reto lateral (abduo).
2 oblquos:
oblquo superior (abaixamento, abduo e inciclotoro).
oblquo inferior (elevao, abduo e exciclotoro).

Com exceo do oblquo inferior, que tem sua origem na parte an-
terior da rbita, prximo da poro inferior da fossa do saco lacrimal,

511 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


todos os msculos originam-se do pice da rbita (anel tendinoso co-
mum de Zinn).
Os quatro msculos retos inserem-se na parte anterior do globo, a
distncias variveis do limbo (reto medial = 4,5 a 5,5 mm ; reto inferior
= 6,5 mm; reto lateral = 6,2 a 6,9 mm; reto superior = 7,0 a 7,7 mm). A
unio das inseres dos retos por uma linha origina uma espiral (espi
ral de Tillaux). As inseres do reto superior e do reto inferior posi-
cionam-se obliquamente ao limbo: as extremidades nasais esto mais
prximas do limbo que as temporais. A distncia entre as inseres dos
retos subentende espaos regulares e iguais.
O oblquo superior, aps refletir-se na polia do oblquo (trclea, si-
tuada no ngulo spero-interno anterior da rbita), insere-se no qua-
drante posterior spero-temporal, passando por baixo do reto superior.
Sua insero est muito prximo da emergncia de uma das veias vor-
ticosas superiores. O oblquo inferior, aps passar por baixo do reto
inferior, insere-se no quadrante posterior nfero-temporal (sua insero
guarda estreita relao com a rea macular).
A inervao dos msculos extraoculares feita pelos III (reto supe-
rior, reto medial, reto inferior e oblquo inferior), IV (oblquo superior)
e VI (reto lateral) pares.
Os movimentos do olho se do ao redor de um centro de rotao
do globo (13,5 mm atrs do pice corneal) e de trs eixos de rotao de
Fick (z, vertical; x, frontal ou latero-lateral; y, sagital ou ntero-poste-
rior). Os eixos x e z determinam o plano de Listing, coincidente com o
plano equatorial do globo. Os movimentos oculares so limitados por
ligamentos contensores (check ligaments) e obedecem a um comando
do SNC, sendo subordinados a duas leis:
Lei de Hering (lei da correspondncia motora): ao contrair-se
512 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
um msculo, igual estmulo de contrao enviado a seu agonista
(msculo parelha ou yoke).
Lei de Sherrington (lei da inervao recproca): ao contrair-se
um msculo, seu antagonista deve relaxar-se proporcionalmente
contrao efetuada, permitindo a movimentao do olho.
Msculos agonistas (sinergistas) so aqueles que se contraem juntos
para realizar determinado movimento do olho.
Msculos antagonistas so aqueles que relaxam para permitir esse
movimento.
Os msculos reto inferior e oblquo superior, por exemplo, so si-
nergistas no abaixamento dos olhos e antagonistas em relao ao movi-
mento torcional (RI = exciclotoro; OS = inciclotoro).

Os movimentos oculares podem ser:


a) Sacdicos.
De perseguio ou seguimento.
Posturais.
b) Monoculares (dues).
c) Binoculares:
Verses (movimentos conjugados).
Vergncias (movimentos disjuntivos).

Dues

a) Ao redor do eixo vertical (z): movimentos horizontais.


Aduo: o olho movimenta-se para o lado medial.
Abduo: o olho movimenta-se para o lado temporal.
b) Ao redor do eixo latero-lateral ou frontal (x): movimentos verticais.
513 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
Elevao (supraduo/sursunduo): o olho movimenta-se pa
ra cima.
Depresso (abaixamento/infraduo/deosursunduo): o olho
movimenta-se para baixo.
c) Ao redor do eixo ntero-posterior ou sagital (y): movimentos tor-
cionais.
Incicloduo (intoro): o meridiano corneal das 12 horas in-
clina-se medialmente.
Excicloduo (extorso): o meridiano corneal das 12 horas in-
clina-se temporalmente.

Verses

Os dois olhos deslocam-se na mesma direo (movimentos conju-


gados).
a) Lateroverses (movimentos horizontais):
Dextroverso: os dois olhos movimentam-se para o lado direito.
Levoverso: os dois olhos movem-se para o lado esquerdo.
b) Movimentos verticais (verses verticais):
Supraverso (sursunverso): os dois olhos movem-se para cima.
Infraverso (deosursunverso): os dois olhos movem-se para
baixo.
c) Movimentos torcionais (cicloverses/tores/verses torcionais):
Dextrocicloverso: os meridianos das 12 horas das crneas de
ambos os olhos inclinam-se para a direita.
Levocicloverso: os meridianos das 12 horas das crneas de
ambos os olhos inclinam-se para a esquerda.
d) Movimentos nas posies tercirias do olhar:
514 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
Dextrosupraverso: os olhos se dirigem para cima e para a direita.
Dextroinfraverso: os olhos se dirigem para baixo e para a direita.
Levosupraverso: os olhos se dirigem para cima e para a esquerda.
Levoinfraverso: os olhos se dirigem para baixo e para a esquerda.

Vergncias (movimentos disjuntivos)

a) Horizontais:
Convergncia: os dois olhos aduzem (convergem).
Fusional (corrige disparidade temporal das imagens retinianas).
Pode ser aumentada por exerccios ortpticos.
Proximal (secundria reao de proximidade do objeto).
Acomodativa (convergncia estimulada pelo esforo acomo-
dativo).
Tnica (devida a estmulos tnicos musculares).
Divergncia: os dois olhos abduzem (divergem).
b) Verticais:
Divergncia vertical positiva (o OD sobe).
Divergncia vertical negativa (o OE sobe).
c) Ciclovergncias:
Inciclovergncia: os meridianos corneais das 12 horas incli-
nam-se medialmente em ambos os olhos (AO).
Exciclovergncia: os meridianos corneais das 12 horas de AO
inclinam-se temporalmente.

Posies do olhar:
Posio primria de mirada (PPM) ou posio primria do olhar
(PPO): cabea ereta e os olhos mirando direto em frente.
515 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
Posies secundrias do olhar: quando os olhos movimentam-se
diretamente para os lados, para cima e para baixo.
Posies tercirias do olhar: quando os olhos se dirigem para cima
e para a direita, para baixo e para a direita, para cima e para a es-
querda, para baixo e para a esquerda.

As relaes entre o plano de ao muscular e o eixo visual mudam


em cada uma das posies de mirada, mudando as caractersticas da
fora aplicada pelo msculo sobre o olho e do movimento ocular impri-
mido por sua ao.
Os retos verticais (retos superior e inferior) formam com o eixo vi
sual (linha que une o objeto fvea, passando pelo ponto nodal) um
ngulo aproximado de 23o na PPM. Ao contrair-se nesta posio, esses
msculos realizaro um movimento complexo do olho.
Em abduo, os planos de ao dos msculos reto superior (RS) e
reto inferior (RI) coincidem com o eixo visual e suas aes de elevao
e depresso, respectivamente, so mximas, permitindo avali-las com
mais facilidade.
Os msculos oblquos superior (OS) e inferior (OI) formam com o
eixo visual ngulos de 54o e 51o, respectivamente.
Se se aduzir o olho, os planos de ao desses msculos passam a coin-
cidir com o eixo visual, tornando mais fcil o estudo de suas aes de-
pressora (OS) e elevadora (OI).
Os planos de ao dos retos horizontais (retos medial RM e la-
teral RL) coincidem com o eixo visual na PPM, sua contrao provo-
cando aduo (RM) ou abduo (RL).
A partir dessas consideraes, so determinadas as posies diag
nsticas do olhar, nas quais se estudam as aes musculares.
516 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
Posies diagnsticas do olhar

RS OI OI RS

RL RM RM RL

RI OS OS RI
OD OE

Alm dessas posies, tem-se o olhar diretamente para cima (RS +


OI) e para baixo (RI + OS).
As hipo e hiperfunes so anotadas, usando-se o critrio da porcen-
tagem em que o movimento afetado no campo de ao do msculo.

Hipofuno: -1 = 25% de perda de funo.


-2 = 50% de perda de funo.
-3 = 75% de perda de funo.
-4 = 100% de perda de funo.

Hiperfuno: +1 = 25% a mais, em relao ao normal.


+2 = 50% a mais.
+3 = 75% a mais.
+4 = 100% a mais.

As hipofunes so mais bem apreciadas nas posies extremas do


olhar e as hiperfunes nas fases iniciais do movimento. Os movimen-
tos binoculares devem ser harmnicos para permitir que as imagens dos
517 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
objetos caiam sobre as fveas dos dois olhos em todas as posies do
olhar (mantendo, sempre, o paralelismo ocular).
As imagens de um mesmo objeto, formadas em cada uma das fveas,
so ligeiramente diferentes. O crebro junta essas duas imagens em uma
s (fuso), de melhor qualidade, permitindo a estereopsia, que pode
ser avaliada por testes como os de Titmus e Frisby.
As duas fveas so pontos correspondentes primrios das retinas de
cada olho. Superpondo-se os dois olhos de forma que as fveas coincidam,
cada ponto da retina nasal de um dos olhos corresponder a um ponto da
retina temporal do outro (pontos correspondentes secundrios). Toda
imagem que cai em pontos correspondentes vista como nica.
H uma rea do espao em que todo objeto nela situado forma ima-
gens em pontos correspondentes das retinas, determinando uma linha
com concavidade voltada para o observador, que chamada de horpte
ro. frente e atrs do horptero h uma pequena rea em que os objetos
nela situados formam imagens em reas correspondentes das retinas,
sendo ainda percebidos como nicos (espao fusional de Pannum).
Todo objeto cuja imagem formada nas fveas localizado pelo c-
rebro como estando frente do observador.
A fvea possui, portanto, trs funes:
Acuidade visual (viso de forma);
Senso cromtico (viso de cores);
Orientao espacial.
A fvea termina seu desenvolvimento anatmico em torno do quar-
to ms de vida extrauterina, poca em que os movimentos de fixao e
seguimento alcanam grau elevado de amadurecimento. Seu desenvol-
vimento funcional depende do estmulo visual (se no h estmulo visu-
al, o desenvolvimento funcional fica comprometido). A acuidade visual
518 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
equivalente do adulto alcanada entre o segundo e o terceiro anos de
vida. A estabilidade funcional, at o sexto ou stimo ano.
Se h perda do paralelismo ocular, as imagens passam a cair em pon-
tos no correspondentes das retinas e so vistas duplicadas (diplopia).
Se um dos olhos desvia medialmente (estrabismo convergente), a ima-
gem que antes caa na fvea desse olho ser formada na retina nasal.
Como retina nasal corresponde o campo visual temporal (toda
imagem formada na retina nasal ser interpretada, pelo crebro, como
procedente do campo temporal), o objeto ser localizado deste lado do
campo visual (diplopia homnima ou no cruzada: a imagem diplpi-
ca est do mesmo lado do olho desviado).
Se o olho desvia temporalmente (estrabismo divergente), a imagem
ser formada na retina temporal do olho desviado e o objeto ser loca-
lizado no campo nasal (diplopia heternima ou cruzada: a imagem
diplpica localiza-se no lado contrrio ao do olho desviado).
Raciocnio similar pode ser desenvolvido se o olho desvia para cima
(imagem formada na retina superior, objeto localizado no campo infe-
rior) ou para baixo (imagem formada na retina inferior, objeto localiza-
do no campo superior).
A diplopia binocular pode ser horizontal, vertical ou mista (coe-
xistncia das anteriores) e, ocorrendo, deve-se pesquisar as dues, ver-
ses, presena de paresias ou paralisias, procurando evidenciar desvios
comitantes ou incomitantes, se h sinais neurolgicos e se ocorreram,
anteriormente, desvios tratados ou operados. Desaparece ao ocluir-se
qualquer dos olhos.
A diplopia monocular s desaparece quando se oclui o olho cau-
sador, sendo secundria a erros refracionais no corrigidos, alteraes
do filme lacrimal, da crnea, da ris, do cristalino, do vtreo e do humor
aquoso e ao malposicionamento das LIOs.

519 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


Alm disso, a fvea do olho desviado passa a fixar um objeto diferen-
te do fixado pelo olho no desviado. Como as fveas so pontos corres-
pondentes, o crebro tenta fundir as duas imagens foveais diferentes, o
que origina a confuso.
Como mecanismo de defesa, o crebro suprime a imagem do olho
desviado, eliminando a diplopia e a confuso. Esse fenmeno, denomi-
nado supresso, o primeiro passo para a degenerao sensorial que
acompanha os estrabismos. Aps a supresso, a acuidade visual do olho
desviado deteriora (ambliopia) e, finalmente, a fvea deste olho perde
a funo de orientao espacial, que assumida por um ponto da retina
extrafoveal (fixao excntrica).
Nos atos binoculares, h um momento em que um ponto extrafoveal
passa a corresponder fvea do olho fixador (correspondncia retinia
na ou sensorial anmala), o que , tambm, um processo de adaptao
sensorial perda do paralelismo ocular. Antes de tal ocorrer, as fveas
ainda so reconhecidas como pontos correspondentes (correspondn
cia retiniana ou sensorial normal). Mesmo havendo correspondncia
sensorial anmala, o olho desviado, em atos monoculares, pode manter
a fixao foveal (fixao central) e, eventualmente, perd-la (fixao
excntrica). A correspondncia retiniana relaciona-se a atos binocula-
res e a fixao (central ou excntrica) a atos monoculares.
Segundo Worth, podem-se reconhecer trs graus de viso binocular:
Percepo simultnea: superposio de imagens de objetos dife-
rentes que estimulem pontos correspondentes dos dois olhos. P.
ex.: a um dos olhos oferece-se a imagem de uma gaiola e, ao outro,
a de um passarinho. A pessoa perceber a imagem de um passari-
nho dentro da gaiola;
Fuso: percepo nica de objetos muito semelhantes provenientes
520 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
dos dois olhos. P. ex.: um dos olhos fixa a imagem de um coelho
segurando um ramo de flores, mas sem o rabo; e o outro, a imagem
do mesmo coelho sem as flores e com o rabo. A pessoa percebe
uma imagem do coelho segurando as flores e com o rabo;
Estereopsia: viso em profundidade, tridimensional.
Quando uma pessoa fixa um objeto e h paralelismo ocular, as ima-
gens do objeto nos dois olhos so fundidas pelo crebro em uma s
(fuso). Se ocluir-se alternadamente cada um dos olhos dessa pessoa e o
olho ocludo mantiver o paralelismo ocular (no desvia), diz-se que essa
pessoa ortofrica (no portadora de desvio latente ou manifesto).
Se, ao ocluir-se um dos olhos, este desvia e, ao ser descoberto, retoma
a fixao, diz-se que a pessoa portadora de um desvio latente ou he
teroforia (o paralelismo ocular mantido graas ao estmulo fusional,
mantendo-se o desvio latente).
Se, ocludo um dos olhos, o olho que est descoberto movimenta-
-se para assumir a fixao, est-se frente a uma heterotropia (desvio
manifesto). Em outros casos, o desvio torna-se manifesto em algumas
ocasies (cansao, febre, embriaguez), havendo paralelismo no restante
do tempo. o que se denomina estrabismo intermitente.
A perda do paralelismo ocular pode estar associada a hereditarieda-
de, fatores sensoriais, fatores inervacionais, aspectos refracionais, restri-
es mecnicas, paresias e paralisias dos msculos extraoculares.

Quanto constncia do desvio, os estrabismos podem ser:


Latentes (heteroforias).
Intermitentes.
Manifestos (heterotropias).
Quanto direo do desvio, podem ser:
521 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
1. Horizontais:
Convergentes (esodesvios
Fig. 1)
Congnito
Do lactente (at um ano)
Infantil (um a 12 anos)
Figura 1. Estrabismo convergente (esotropia).
Acomodativo
No acomodativo
Do adolescente (12 a
18 anos)
Do adulto
Divergentes (exodesvios
Fig. 2) Figura 2. Estrabismo divergente (exotropia).

Exotropia intermitente
Exotropia constante
Excesso de divergncia
Pseudoexcesso de divergncia
Insuficincia de convergncia
Desvio bsico
2. Verticais:
Hipertropias D/E (direito so
bre esquerdo) ou E/D (es-
querdo sobre direito Fig. 3)
Obs.: o termo hipotropia
usado quando o olho est Figura 3. Estrabismo vertical (HT E/D).
desviado para baixo, secundariamente a fatores mecnicos ou pa-
rticos, correspondentes quele olho. Notao: HoT D ou E.
DVD.
522 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
3. Torcionais:
Inciclodesvios (meridiano corneal das 12 horas desviado para
dentro Fig. 4 B).
Exciclodesvios (meridiano corneal das 12 horas desviado para
fora Fig. 4 A).
Obs.: como no h comprovao de fuso torcional, as forias tor-
cionais so questionveis. Os desvios torcionais so raros, mas
apresentam intensa sintomatologia, quando presentes.

A B
Figura 4. A = Exciclodesvio OE; B = Inciclodesvio OE.

Quanto ao tamanho, podem ser:


Microtropias (1 a 8 DPs);
De pequeno ngulo (at 20 DPs);
De mdio ngulo (21 a 40 DPs);
De grande ngulo (> 41 DPs).
Quanto variao das medidas do desvio, segundo a posio do
olhar:
Comitantes (o desvio no varia nas diversas posies);
Incomitantes (o desvio varia conforme a posio do olhar).
As forias horizontais so classificadas como:
Insuficincia de convergncia;
Excesso de convergncia;

523 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


Insuficincia de divergncia;
Excesso de divergncia.
A notao dos diferentes desvios feita como a seguir:
Desvios convergentes:
Esoforias
Para longe E
Para perto E
Esotropias intermitentes
Para longe E(T)
Para perto E(T)
Esotropias manifestas
Para longe ET
Para perto ET
Desvios divergentes
Exoforias
Para longe X
Para perto X
Exotropias intermitentes
Para longe X(T)
Para perto X(T)
Exotropias manifestas
Para longe XT
Para perto XT
Desvios verticais
Hiperforias
Para longe H D/E ou E/D
Para perto H D/E ou E/D
Hipertropias intermitentes
524 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
Para longe H(T) D/E ou E/D
Para perto H(T) D/E ou E/D
Hipertropias manifestas
Para longe HT D/E ou E/D
Para perto HT D/E ou E/D

PROPEDUTICA

A semiologia do estrabismo
iniciada com a anamnese, em que
devero ser pesquisados os fato-
res hereditrios, as condies da
gravidez e do parto, o desenvolvi-
mento somatomental, o momento
em que o estrabismo foi notado,
se o desvio constante ou no e se
foram realizados tratamentos an- Figura 5. Posio de cabea.
teriores (uso de culos, ocluso, exerccios ortpticos). Durante a ana-
mnese, a observao do paciente (posio de cabea, assimetrias faciais,
presena de epicanto Fig. 5) pode dar informaes adicionais.
Em seguida, o paciente ser submetido ao exame oftalmolgico de
rotina (medida da acuidade visual, biomicroscopia, refrao, fundosco-
pia) e exames para determinar as alteraes sensoriais (supresso, am-
bliopia, fixao excntrica, correspondncia sensorial anmala) e mo
toras (tipo de fixao, estado das vergncias, tipo e tamanho do desvio).
A supresso pode estar presente em apenas um olho (desvio mo-
nocular constante), no olho que desvia em determinado momento (es-
525 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
trabismo alternante) ou somente no momento do desvio (estrabismo
intermitente). Pode ser evidenciada por uma srie de testes, como as es
trias de Bagolini e as luzes de Worth. Para verificar a profundidade da
supresso, utiliza-se a barra de filtros de Bagolini, formada por filtros
de densidade crescente, de cor vermelha. Colocada em frente a um dos
olhos do paciente, que fixa uma luz, anota-se qual a densidade do filtro
que induz diplopia. Quanto mais denso o filtro que evidencia a diplo-
pia, mais profunda a supresso. O tamanho do escotoma de supresso
pode ser avaliado por meio de prismas ou no exame ao sinoptforo.
A ambliopia funcional pode ser definida como a baixa de acuidade
visual sem leso orgnica aparente ou com uma leso no proporcional
perda de viso notada.
A ambliopia pode ser:
Estrabsmica.
Refracional.
Por privao visual (catarata, leucomas).
Ametrpica bilateral.
Anisometrpica.
A principal causa de ambliopia funcional o estrabismo.
Pode-se ter ambliopia com fixao central ou com fixao excn
trica.
Na primeira, a fvea conserva a direo visual principal. Na segunda,
um ponto extrafoveal assume essa funo. A pesquisa da fixao feita
com o visuscpio ou oftalmoscpio que possua um ponto de fixao,
podendo ser central, parafoveal, paramacular, interpapilomacular ou
perifrica. Deve ser pesquisada com o olho fixador fechado.
A correspondncia sensorial ou retiniana anmala ocorre quando
um ponto extrafoveal do olho desviado passa a corresponder fvea
526 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
do olho fixador, em atos binoculares, havendo toda uma readaptao
sensorial. Para que haja correspondncia sensorial anmala (CSA ou
CRA), necessrio que o ponto do olho desviado que corresponda
fvea do olho fixador no esteja muito longe da fvea, possuindo boa
capacidade discriminatria, para que as imagens no sejam muito dife-
rentes e possam ser fundidas pela crtex (SNC).
A CSA pode ser:
Harmnica: o ngulo de anomalia igual ao ngulo objetivo (o
ngulo subjetivo igual a zero);
No harmnica: o ngulo de anomalia menor que o ngulo obje-
tivo (o ngulo subjetivo diferente de zero).
Obs.:
a) ngulo objetivo o ngulo de desvio medido pelo examinador;
b) ngulo subjetivo o ngulo de desvio informado pelo paciente;
c) ngulo de anomalia a diferena entre as medidas dos ngulos
objetivo e subjetivo.
Na correspondncia sensorial (retiniana) normal os ngulos obje-
tivo e subjetivo so iguais (o ngulo de anomalia igual a zero).
Para diagnosticar uma CSA, utilizam-se:
Estrias de Bagolini;
Vidros polaroides;
Prova mculo-macular;
Filtro vermelho;
Luzes de Worth;
Ps-imagem.
As estrias de Bagolini no interferem na acuidade visual do pacien-
te e provocam pouca dissociao, no acometendo significativamente
a viso binocular. Olhando uma luz pelos vidros estriados, o pacien-
527 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
te percebe uma faixa luminosa cruzando-a, perpendicular ao sentido
das estrias do vidro. Os indivduos normais percebem as faixas dos dois
olhos cruzando a luz, da mesma forma que o estrbico portador de CSA
harmnica. Se apenas uma das faixas vista, significa que h supresso
de um dos olhos. Se pedaos das faixas no so percebidos, tal deve-se
existncia de escotomas de supresso.
O filtro vermelho informa, apenas, se h CSA, no confirmando
CSN. Com o filtro 16 da barra de Bagolini, ocorrer diplopia. Se a sepa-
rao angular das imagens (ngulo subjetivo) for menor que o ngulo
objetivo (medido com prismas), h CSA.
Na prova mculo-macular, projeta-se a estrela do visuscpio sobre a
fvea do olho desviado, enquanto o paciente fixa uma luz. Se ele percebe
luz e estrelas superpostas, h CSN. Se no h superposio, CSA.
A pesquisa da correspondncia retiniana tem interesse acadmico.
Na semiologia motora procura-se determinar a existncia ou no de
fixao bifoveal, estudar as vergncias e qualificar e quantificar o desvio
porventura existente.
Usam-se o teste da cobertura (cover test) e o exame das dues, ver-
ses e vergncias.
Para se fazer o teste da cobertura, necessria a cooperao do pa-
ciente, fixao central e acuidade visual de, no mnimo, 20/40 (20/30,
segundo alguns autores) e conhecer o estado da acomodao do paciente.
Teste da cobertura:
Monocular, simples ou cover/uncover;
Alternado:
Sem prismas;
Com prismas.
O cover-test realizado com o paciente fixando-se a 6 m e a 33 cm,

528 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


com e sem a correo ptica. O teste monocular permite diferenciar
heterotropias de heteroforias, diagnosticar ortoforia, dominncia ou
preferncia ocular e nistagmo latente, diferenciar hiperforia comum de
hiperforia de ocluso (DVD), caracterizar a dominncia ou preferncia
ocular e investigar a acuidade visual em crianas. Nesse teste, enquanto
o paciente fixa um objeto, letra ou figura, tapa-se um de seus olhos (por
exemplo, o direito) e observa-se o olho no ocludo (o esquerdo). Se o
OE se move para fixar o objeto, trata-se de um estrabismo manifesto
(heterotropia). Se o OE no se move e, ao destapar o OD, este ltimo se
move para retomar a fixao, trata-se de uma heteroforia (estrabismo
latente). Se este olho destapado no se move, est-se frente a uma orto-
foria ou uma tropia com o OE fixador.
Para diferenciar essas duas ltimas condies, passa-se ocluso
para o OE que estava destapado inicialmente. Se o OD (que estava oclu-
do) no se move, trata-se de ortoforia. Se se move para refixar, tem-se
uma heterotropia.
Sendo uma heterotropia, se o OE voltar a fixar-se imediatamente ao
ser descoberto, h dominncia do OE na fixao. Se o paciente mantm
a fixao com o OD e, aps breve instante, volta a fixar com o OE, h
alternncia, com preferncia pelo OE. Se o paciente fixa ora com o OD,
ora com o OE, h alternncia perfeita.
Se, na retomada da fixao o olho se desloca medialmente, trata-se
de um exodesvio; se deslocar-se temporalmente, de um esodesvio; de
cima para baixo, hiperforia ou hipertropia. Por conveno, fala-se em
hipotropia (hT) somente naqueles casos em que o olho desviado para
baixo no se desloca para cima (paresia ou restrio mecnica).
Se, ao ocluir-se um dos olhos, evidencia-se nistagmo, que desapare-
ce desocluso, revela-se nistagmo latente. Como o nistagmo latente

529 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


pode baixar a acuidade visual, em pacientes que o apresentem a tomada
da viso deve ser feita evitando-se a ocluso, colocando-se uma lente de
+ 10 esf (ou 10 esf) frente a um dos olhos e medindo-se a acuidade
visual do outro.
Ao cover monocular a DVD caracterizada por elevao, abduo e
extorso do olho ocludo. Pode ser monocular, binocular, simtrica ou
assimtrica.
O teste alternado usado para dissociar os dois olhos, permitindo
o diagnstico diferencial entre heteroforia e heterotropia intermitentes
e a medida dos desvios com prismas. O prisma colocado em frente ao
olho desviado, com a base em direo contrria do desvio (o vrtice
do prisma aponta a direo do desvio) e faz-se o cover alternado. O pris-
ma correspondente magnitude do desvio ser aquele que eliminar o
movimento dos olhos ao cover alternado. Nas medidas acima de 50 DPs,
os prismas podem ser divididos pelos dois olhos (o que introduz uma
margem de erro na medida final). Nos estrabismos paralticos ou com
restrio mecnica, os prismas devem ser colocados em frente ao olho
em que h paralisia ou restrio.
Os desvios devem ser medidos em todas as posies do olhar, para
evidenciar se h variao das medidas (incomitncia) ou no (comi
tncia) e para evidenciar as anisotropias verticais (sndrome em A, V,
X, Y e losango).
Para avaliar a magnitude de um desvio com fixao excntrica ou em
pacientes no cooperativos, pode-se utilizar o mtodo do reflexo cor-
neal (Hirschberg) isolado ou associado ao uso de prismas (Krimsky).
No mtodo de Hirschberg (Fig. 6), os reflexos da luz de uma lanter-
na nas crneas do paciente so observados. Se os reflexos esto centra-
dos, h paralelismo ocular. Se o reflexo de um dos olhos est desviado
530 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
A B

C
Figura 6. Hirschberg. A = Reflexos centrados; B = Reflexo lateral pupila (esodesvio); C = Reflexo nasal pupila
(exodesvio).

temporalmente, h um desvio convergente. Se est desviado nasalmen-


te, h um desvio divergente.
Se o reflexo desviado est na borda pupilar, o desvio mede cerca de
30 dioptrias prismticas (DP); entre a borda pupilar e o limbo, em torno
de 60 DPs; no limbo, 90 DPs.
um mtodo pouco seguro, sujeito a falhas (p. ex.: erros relaciona-
dos ao dimetro pupilar).
O mtodo de Krimsky (Fig.
6a) associa o uso de prismas (Fig.
6b) observao dos reflexos cor-
neais. Os prismas so colocados
em frente ao olho fixador do pa-
ciente e o prisma que simetrizar os Figura 6a. Uso de prisma com base temporal para medir
o desvio convergente.
reflexos nos dois olhos correspon-
der medida do desvio. Os reflexos simetrizados, em vez de centrados,
permitem avaliar o desvio sem levar em considerao o ngulo kappa.

531 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


O ngulo kappa aquele formado pela interseco dos eixos visual e
pupilar no ponto nodal. Pode ser positivo (eixo visual nasal ao pupilar)
ou negativo (eixo visual temporal ao pupilar). O ngulo kappa positivo
deve ser somado aos desvios convergentes e subtraido dos divergentes.
O contrrio com o ngulo kappa negativo.

A B
Figura 6b. Caixa de prismas (A) e rgua de prismas (B).

Para o diagnstico das ciclotropias, usa-se o duplo cilindro de Ma


ddox, em exame com o paciente ao refratmetro. Os cilindros so co-
locados de tal maneira que o paciente percebe duas linhas luminosas
horizontais (uma branca e uma vermelha). Para tanto, deve-se usar um
prisma com base superior ou inferior em frente a um dos olhos. No pa-
ciente normal (sem desvio torcional), as linhas so vistas paralelas. No
paciente portador de desvio torcional, a linha correspondente ao olho
desviado estar inclinada.
Para verificar se h fuso bifoveal, em pacientes com ortoforia, he-
teroforia ou heterotropia intermitente, pode-se usar o teste das 4 DPs,
base externa (Irvine-Jampolsky). No deve ser usado se a acuidade vi-
sual de 20/40 ou pior em um dos olhos ou se h estrabismo manifesto,
sendo necessrio repeti-lo vrias vezes, com o prisma em frente a cada
um dos olhos. Quando h fuso bifoveal e o prisma colocado, p. ex.,
frente ao OD, o OE abduz para, em seguida, aduzir, refundindo as ima-
gens. Se o OE abduz e no volta, est suprimido. Se o OE no se move,
h supresso do OD.

532 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


A medida da amplitude de fuso com barra de prismas (estimulan-
do as vergncias horizontais ou verticais) informa sobre a capacidade do
paciente de manter a fuso.
A convergncia fusional corrige disparidades temporais das ima-
gens retinianas, devendo ser medida a 33 cm e a 6 m, com os prismas
com a base voltada para o lado temporal.
O valor do prisma anterior ao que induz diplopia indica a amplitude
de convergncia. A re-fuso das imagens conseguida com um prisma
de seis DPs abaixo.
Os valores da amplitude de convergncia fusional so:
A 6 m: 12 a 15 DPs.
A 33 cm: > 25 DPs.
A divergncia fusional corrige as disparidades nasais das imagens
retinianas e medida com prismas com a base nasal. O procedimento
idntico ao da determinao da amplitude de convergncia. Os valores
da amplitude de divergncia so:
A 6m: 3 a 6 DPs.
A 33 cm: 6 a 12 DPs.
A amplitude de vergncia vertical varia de 1 a 4 DPs.

Anisotropias verticais

A variao das medidas de um estrabismo, tomadas na posio pri-


mria do olhar e nas miradas para baixo e para cima, caracteriza as ani-
sotropias verticais (sndromes alfabticas em A, V, X, Y, l e losango).
Numa esotropia em que o desvio aumenta no olhar para cima e diminui
no olhar para baixo, p. ex., tem-se uma configurao em A. As anisotro-
pias verticais podem ser explicadas por disfunes dos msculos retos
horizontais, verticais e oblquos.

533 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


Retos verticais: a hiperfuno de um reto vertical refora sua ao
adutora. Retos superiores hiperfuncionantes aumentam a aduo no
olhar para cima, provocando desvio em A. Retos inferiores hiperfun-
cionantes, desvio em V.
Retos horizontais: os retos mediais funcionariam mais na mirada
para baixo e na convergncia. Os retos laterais, para cima e na diver-
gncia. Suas hiper e hipofunes poderiam gerar desvios em A e em V.
Oblquos: as hipo e hiperfunes dos oblquos podem diminuir ou
aumentar, respectivamente, suas aes abdutoras no olhar para cima
(oblquos inferiores) ou para baixo (oblquos superiores), explicando as
anisotropias verticais.

Sndrome de Duane

Caracterizada por limitao ou ausncia de abduo, aduo normal


ou limitada, retrao do globo na rbita e diminuio da fenda palpe-
bral em aduo, aumento da fenda palpebral abduo, elevao e de-
presso sbitas em aduo (down shot/up sho).
Huber elaborou uma classificao baseada em dados eletromiogr-
ficos:

Tipo I: Abduo ausente ou muito diminuda, aduo normal ou


prxima do normal.
Paralelismo ocular na PPM (ou eso, nos casos unilaterais).
Retrao do olho na rbita aduo, com consequente diminuio
da fenda palpebral e aumento da PIO.
Ausncia do VI par. Reto lateral inervado pelo III par.
Tipo II: Aduo ausente ou muito limitada, abduo normal ou
534 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
quase, paralelismo ocular na PPM (ou exotropia), aumento da PIO
+ retrao do olho na rbita + diminuio da fenda palpebral
aduo.
Dupla inervao do reto lateral pelos VI e III pares.
Tipo III: Ausncia ou deficincia da aduo e da abduo, uni ou
bilateral.
Provavelmente, dupla inervao do reto lateral e do reto medial pe-
los III e VI pares.

A correo cirrgica s est indicada quando h torcicolo ou desvio


inesttico, optando-se por cirurgia reajustvel (recuo de retos mediais
nas eso e do reto lateral nas exo). Recuo de reto lateral e reto medial nos
casos em que h down shot/up shot.

Sndrome de Brown

Na sndrome de Brown o paciente apresenta impossibilidade de ele-


var o olho em aduo, com elevao em abduo normal ou quase. Pode
haver down shot em aduo e anisotropia em Y ou em V. O teste de
duo passiva, quando se tenta elevar o olho em aduo, positivo. O
oblquo superior contralateral geralmente est normal ou com reduzida
hipofuno. A causa da sndrome seria uma bainha do oblquo superior
curta e inelstica, contratura do msculo ou tendo curto. Resseco da
bainha, alongamento do tendo ou desinsero do msculo, afinamento
do tendo dos dois lados da trclea so opes cirrgicas. Cada passo
cirrgico deve ser seguido pela manobra de duo forada.

535 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


Sndrome de Mebius

Paralisia facial (geralmente bi-


lateral/diplegia facial), paralisia
do VI par, atrofia dos msculos
da lngua, anomalias musculares
Figura 7. Sndrome de Mebius.
e sseas nas extremidades distais
dos membros superiores e inferiores). A facies inexpressiva, boca en-
treaberta, olhos sempre abertos, dificuldades na fala, base do nariz mui-
to larga (Fig. 7). Em esodesvios maiores que 15 DPs, faz-se recuo dos
retos mediais; nos desvios verticais maiores que 10 DPs, recuo de retos
superiores; nas sndromes em A, desinsero de oblquos inferiores; nas
sndromes em V, deslocamento inferior dos retos mediais.

PARESIAS, PARALISIAS E RESTRIES MECNICAS

As limitaes dos movimentos oculares podem ser consequncia de


paresias e paralisias musculares ou de restries mecnicas. Para de-
terminar a causa, inicia-se a pesquisa com o estudo das verses. Sendo
normais as verses, trata-se de estrabismo comitante. Se h limitao
de movimento nas verses, pode-se tratar de uma paresia, paralisia ou
restrio mecnica.
Passa-se, ento, ao estudo das dues ativas. Se o olho se move du-
o ativa, trata-se de uma paresia. Se continua com a restrio ao movi-
mento, pode-se estar frente a uma paralisia ou restrio mecnica.
Realizam-se, a seguir, as dues passivas. Se o olho mobilizado, tem-
-se uma paralisia. Se h resistncia mobilizao, trata-se de uma restri
o mecnica, que pode ou no estar associada a uma paresia ou paralisia.

536 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


O teste de foras geradas informa, em caso de paralisia, se o ms-
culo tem ou no alguma funo residual (msculo morto, se no tem
funo residual) e se a restrio mecnica pura ou associada a paresia
ou paralisia.
No primeiro caso (paralisia), se h total ausncia de fora, tem-se um
msculo morto e deve-se planejar transposies musculares associa-
das a grandes recuos e resseces. Se h alguma fora residual, deve-se
lev-la em considerao no planejamento cirrgico, talvez evitando-se
as transposies.
Nos casos de restrio mecnica (Fig. 7a e 7b), a ausncia de fora
informa que h paralisia associada. Se a fora residual (diminuda),
h paresia associada. Se a fora normal, trata-se de uma restrio pura.
As manobras de Bielschowsky, Parks e Bicas evidenciam os mscu-
los particos.

Figura 7a. Restrio mecnica elevao e ao abaixamento do OE (fratura blow-out).

A B
Figura 7b. A: restrio da abduo OD, ps-trauma, B: sutura de trao (ps-operatrio).

537 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


TRATAMENTO DOS ESTRABISMOS

Tratamento clnico

1. Uso de lentes corretoras


Lentes corretoras (Fig. 8) so prescritas para melhorar a acuidade vi-
sual, corrigir anisometropias, fazer penalizao e atuar sobre a relao
CA/A (lentes negativas nos exodesvios e lentes positivas nos esodesvios).
Nos estrabismos acomodativos pode estar indicado o uso de bifocais.

2. Ocluso
Do olho fixador, no tratamento das ambliopias e supresses (Fig. 9).

Figura 8. Uso dos culos. Figura 9. Ocluso do olho fixador.

3. Tratamento estrabismolgico
Tratamento da ambliopia:
a) Ocluso direta do olho fixador: deve-se observar a idade do pa-
ciente e a experincia do oftalmologista.
At 1 ano: ocluso alternada diria.
2 anos: 2 dias o olho bom/1 dia o amblope.
3 anos: 3 dias o olho bom/1 dia o amblope.
4 anos: 4 dias o olho bom/1 dia o amblope.
538 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
Com 6/7 anos de idade, a ocluso pode ser mais prolongada, com
controle da acuidade visual. Se, mantida a ocluso por trs meses, no
houver melhora da acuidade visual, reavaliar o esquema e a possibili-
dade de suspenso da ocluso. Associado ocluso, o uso de levodopa/
carbidopa ou levodopa/benserazida tem apresentado resultados expres-
sivos no tratamento da ambliopia. A droga Prolopa 250 possui, em sua
formulao, 200 mg de levodopa e 50 mg de benserazida, podendo ser
manipulada para administrar-se 0,7 mg/Kg/dia, em trs tomadas, por
cinco semanas, associada ocluso por, pelo menos, quatro horas por
dia do olho fixador (Procianoy, Edson).
b) Penalizao:
tica: necessidade de prescrever dois culos, cada um com hi-
percorreo de +3,00 em cada um dos olhos. Uso alternado dos
culos.
Farmacolgica: atropinizao intermitente do olho fixador.
H casos em que, suspenso o tratamento, a ambliopia recidiva.

Tratamento das heteroforias

S est indicado se h sintomatologia.


a) Tratar fatores associados como doenas sistmicas, psiquitricas,
uso de drogas (miorrelaxantes, ansiolticos).
b) Prescrio de culos para melhorar a acuidade visual, corrigir ani-
sometropias (nas exoforias com aniso-hipermetropia, em que o
olho fixador , geralmente, o menos hipermtrope, deve-se consi-
derar a correo da hipermetropia) e atuar sobre a relao CA/A.
c) Tratamento da supresso com ocluso alternada, ocluso mono-
cular leitura, uso de filtro vermelho e exerccios com escova de
Haidinger.

539 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


d) Estmulo da amplitude fusional:
Nos exodesvios: aumento da convergncia fusional (exerccios
com barra de prismas, base temporal; uso de lentes negativas,
principalmente nos casos com relao CA/A alta; uso de ciclo-
plgicos fracos, como a atropina 0,01%, mais eficaz nos casos
com relao CA/A alta).
Nos esodesvios: aumento da divergncia fusional (exerccios
com barra de prismas, base nasal; correo das hipermetropias,
considerando-se o uso de bifocais; relaxamento da convergncia
com exerccios ortpticos).
Prismas podem ser usados (base temporal nos esodesvios e base
nasal nos exodesvios), com menos poder que o valor do desvio,
nos casos resistentes ao tratamento, em idosos e nas hiperforias.
Cirurgia: indicada raramente no tratamento das heteroforias,
nos casos em que o desvio no pode ser compensado pela am-
plitude fusional. Geralmente usa-se recuo de retos mediais nos
esodesvios e dos retos laterais nos exodesvios.

Tratamento das heterotropias

1. Esotropias
Nas esotropias congnitas com leso neurolgica, a preocupao
bsica conseguir-se boa acuidade visual em ambos os olhos (ocluso
um dia para cada ano de vida no olho dominante e um dia no olho do-
minado). A correo cirrgica deve ser postergada.
Fatores mecnicos (alteraes musculares, das fscias e tendes) ou
inervacionais (essenciais) podem estar envolvidos. Grandes ngulos e
limitaes movimentao podem estar presentes.
540 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
A sndrome de Ciancia (esotropia do lactente) apresenta grandes
ngulos de desvio, limitao bilateral da abduo, simtrica ou no, fixa-
o cruzada e nistagmo abduo. A acuidade visual geralmente boa
em ambos os olhos, pois h alternncia da fixao. Mantm-se ocluso
alternada (um dia cada olho) at a cirurgia (aps um ano de idade),
realizando-se grandes recuos de retos mediais (at 8 mm Fig. 10). Se
persistir esodesvio aps os recuos de retos mediais, fazer resseco de
retos laterais. Se h exotropia secundria, fazer avano dos retos me-
diais. Alguns autores advogam a cirurgia do fio (fadenoperation).

A B

Figura 10. Esotropia. A = Pr-operatrio; B e C = Ps-operatrio (recuo de retos mediais).

Associao com DVD. Nem todo desvio nessa faixa etria sndro-
me de Ciancia. Podem ocorrer desvios convergentes sem limitao da
abduo, raramente associados a DVD ou anisotropias verticais.
Na faixa de um a 12 anos (Fig. 11 e 11a), pode-se ter esotropias no
acomodativas, acomodativas e parcialmente acomodativas (mistas). A
ambliopia (tratada com ocluso do olho bom) e a CSA so frequentes. A
prescrio total da hipermetropia necessria. Quando, aps o uso dos
541 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
culos, fica esotropia residual, pode-se indicar cirurgia (retrocesso de re-
tos mediais). DVD, anisotropias em A e V no devem ser negligenciadas.

A B

Figura 11. Esotropia. A: pr-operatrio; B: ps-operatrio (recuo de retos mediais e resseco de um reto lateral).

A B
Figura 11a. Ps-operatrio de esotropia em paciente alto mope (-13,00 esf). A = ET residual de 10 DPs com a
correo; B = XT de 15 DPs, sem correo.

A esotropia acomodativa surge, com mais frequncia, em torno dos


trs anos de idade.
O desvio pode ser intermitente, aparecendo quando a acomodao
exigida. A acuidade visual , como regra, normal em ambos os olhos.
Pode ser secundria alta hipermetropia (esotropia acomodativa re
fracional) ou a uma relao CA/A alta (esotropia acomodativa no
refracional). Como existe relao entre acomodao e convergncia, a
determinada acomodao corresponde determinada convergncia. Essa
interdependncia expressa pela relao CA/A (CA = convergncia
acomodativa/A = acomodao), que pode ser determinada pelos mto
dos da distncia varivel e gradiente.
542 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
Na esotropia acomodativa refracional receita-se a hipermetropia
total (se necessrio, prescrever cicloplgico colrio at a aceitao dos
culos). Em controles posteriores, se o desvio est controlado para lon-
ge, mas permanece esotropia residual para perto, indica-se o uso de bi-
focais (tipo Executive), com adio de +3,00 e com a borda superior do
menisco da adio 3 mm abaixo do centro da pupila.
A esotropia acomodativa no refracional caracteriza-se por hiper-
metropia pequena ou ausente e alta relao CA/A (> 4/1). Nestes casos,
indica-se o uso de colrios miticos (iodeto de fosfolina a 0,06%) uma
vez ao dia. Aps cerca de quatro dias de uso do colrio, examina-se a
criana e verifica-se se houve diminuio do desvio. Caso afirmativo, re-
duz-se o uso para de 2/2 dias, Controles subsequentes sero necessrios
para avaliar a possibilidade de espaar ainda mais o uso da medicao
tpica, mantendo-se o controle do desvio. Desvios residuais de 20 DPs
ou mais (desvios mistos, parcialmente acomodativos) devem ser enca-
minhados para cirurgia, planejando-se, sempre, pequena hipocorreo.
Nos casos de esotropia com paralisia aguda de VI par, tem-se a
melhor indicao para o uso de toxina botulnica.
As microtropias ou disparidade de fixao ou sndrome de mo
nofixao (desvios de at 8 DPs, diagnosticados por cover monocular
cuidadoso) so consideradas bom resultado ps-operatrio, se bem que
no o ideal. Nas microtropias com anisometropia e ambliopia, corrige-
-se a anisometropia e oclui-se o olho bom.

2. Exotropias
Fatores inervacionais e mecnicos podem levar a desequilbrio entre
os mecanismos de convergncia e divergncia, ocasionando os exodes-
vios, que apresentam tendncia recidiva, aps o tratamento.
543 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
As exotropias intermitentes so tratadas com exerccios de conver-
gncia (geralmente eficientes para perto), com barra de prismas, lentes
negativas e cicloplgicos fracos (trs gotas de atropina 1% em um fras-
co de lacrima colrio, usando-se uma gota em cada olho, uma vez ao
dia. Pode-se aumentar o nmero de gotas de atropina 1% no frasco de
lacrima, se o efeito desejado no alcanado). Em crianas abaixo de
dez anos, pode-se tentar o uso de lentes negativas (adicionam-se -3,00
miopia ou hipermetropia usadas pelo paciente), procedimento mais
eficaz se h relao CA/A alta.
As lentes positivas so receitadas caso melhorem a acuidade visual do
paciente. A cirurgia est indicada se aumenta a frequncia ou o tamanho
do desvio. Pode-se optar pelo recuo dos retos laterais ou recuo de reto
lateral + resseco de reto medial. Quando possvel, cirurgia reajustvel.
As exotropias constantes (Fig. 12) devero ser operadas, visando-se
a pequena hipercorreo do desvio, corrigindo-se, no mesmo ato, ani-
sotropias verticais e DVD porventura existentes.

A B
Figura 12. Exotropia. A = Pr-operatrio; B = Ps-operatrio (recuo de retos laterais e resseco de retos mediais).

Em casos de hipocorreo, iniciar exerccios de convergncia, usar


lentes negativas e, se houver controle precrio do desvio, reoperar.

544 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


3. Hipertropias
Comitantes
Incomitantes (geralmente secundrias disfuno de oblquos).
Com elevao em aduo (hiperfuno de oblquo inferior).
Com abaixamento em aduo (hiperfuno de oblquo superior).
Hipertropias comitantes de at 10 DPs so indicao de uso de pris-
mas, divididos pelos dois olhos. O deslocamento vertical de retos ho
rizontais, para cima, corrige hipotropias; para baixo, hipertropias (1
mm de deslocamento corrige 0.5 a 1 DP). Recuos de retos superiores ou
de retos inferiores corrigem cerca de 10 DPs de desvio vertical. Recuo/
resseco de retos verticais num mesmo olho ou de um reto vertical de
cada olho pode corrigir cerca de 20 DPs de desvio vertical.
As cirurgias sobre retos verticais podem ocasionar alterao da fenda
palpebral.
As hipertropias com elevao em aduo so causadas por hiper
funo de oblquos inferiores (Figs. 13 e 14). O tratamento visa a en-
fraquecer o msculo hiperfuncionante (miectomia, alongamento, recu-
os de Fick, Parks ou Apt e Call).

Figura 13. Hiperfuno de oblquos inferiores.

O enfraquecimento do oblquo inferior pode corrigir 25 a 30 DPs no


olhar para baixo. As hiperfunes de oblquos inferiores associadas
545 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
A B

Figura 14. Hipertropia direita + esotropia. A: pr-operatrio; B: ps-operatrio (recuo de retos mediais e alonga-
mento do oblquo inferior direito).

exotropia devem ser corrigidas no mesmo ato operatrio que o desvio


horizontal, pois tendem a piorar no ps-operatrio.
As hipertropias com abaixamento em aduo so secundrias hi-
perfuno dos oblquos superiores. Para corrigi-las, recorre-se ao debi-
litamento desses msculos (tenectomia de Berke, recuo de Prieto-Dias,
alongamento de Ciancia).
A tenectomia das fibras posteriores do oblquo superior, junto sua
insero, diminui as funes de abduo e depresso.

4. DVD
Tem origem supranuclear. Ocorrem elevao, abduo e exciclotor-
o do olho ocludo, com refixao desocluso (DVD compensada).
Quando descompensada, h elevao espontnea do olho. Pode ser si-
mtrica ou assimtrica. Presente o fenmeno de Bielschowsky. O trata-
mento cirrgico, sendo tratada, apenas, a DVD descompensada.
A cirurgia mais realizada o amplo recuo de retos superiores. Na
DVD assimtrica, a cirurgia deve ser, tambm, assimtrica. Se h reci-
diva, aps o recuo dos retos superiores, fazer recuo com anteriorizao
dos oblquos inferiores uma opo.

546 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


5. Ciclotropia
Exciclotropia: nos casos por paresia do oblquo superior, realizar
avano e lateralizao do tendo do oblquo, associado ou no ao deslo-
camento temporal do reto superior.
Inciclotropia: rara, quando isolada. Realiza-se o deslocamento
temporal do reto inferior e nasal do reto superior.

6. Anisotropias verticais
Devem ser corrigidas quando h possibilidade de viso binocular,
quando so inestticas, para manter estvel o resultado cirrgico na
PPM e quando causam diplopia.
Os retos horizontais podem ser causa de anisotropia vertical. Os re
tos mediais atuam mais para perto e para baixo. Sua hiperfuno levaria
a um esodesvio em V; sua hipofuno a um exodesvio em A. Os retos
laterais atuam mais para longe e para cima. Sua hiperfuno causaria
um exodesvio em V; sua hipofuno, esodesvio em A.
Os msculos retos horizontais so deslocados verticalmente, no sen-
tido em que se quer enfraquecer sua ao.
Esodesvio:
Em V: deslocamento dos retos mediais para baixo.
Em A: deslocamento dos retos mediais para cima.
Exodesvio:
Em V: deslocamento dos retos laterais para cima.
Em A: deslocamento dos retos laterais para baixo.
Os retos verticais podem ser deslocados horizontalmente para a
correo das anisotropias verticais. Se se deslocar temporalmente um
reto vertical, diminui-se sua ao adutora. Se o deslocar nasalmente,
aumenta-se sua ao adutora.
547 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
Esodesvios:
Em A: deslocamento temporal dos retos superiores.
Em V: deslocamento temporal dos retos inferiores.
Exodesvios:
Em A: deslocamento nasal dos retos inferiores.
Em V: deslocamento nasal dos retos superiores.
Sempre que h disfuno de oblquos, as anisotropias verticais de-
vem ser abordadas por meio de cirurgias sobre esses msculos, em de-
trimento dos procedimentos citados. O enfraquecimento desses ms-
culos (recuo, alongamento, miotomia e miectomia do oblquo inferior,
tenotomia parcial das fibras posteriores do oblquo superior ou sua de-
sinsero total ou tenectomia) mais usado que o reforo.
Para o reforo do oblquo superior, usa-se a resseco muscular ou
o tucking.
Sndrome em A:
40 DPs ou >: tenectomia total do oblquo superior, nasal ao reto
superior.
20 a 30 DPs: alongamento muscular ou recuo do oblquo superior.
< 20 DPs: tenectomia parcial das fibras posteriores do oblquo su-
perior.
Sndrome em V:
30 DPs ou >: miectomia total dos oblquos inferiores.
< 30 DPs: alongamento ou recuo graduado dos oblquos inferiores
ou miotomia em Z.

Nistagmo

O nistagmo pode ser definido como uma oscilao involuntria dos


olhos.

548 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


Pode ser:
Congnito
Adquirido:
Espontneo
Induzido (fisiologicamente induzido)
Visual:
Posio extrema do olhar.
Optocintico.
Nistagmo latente.
Vestibular:
Por movimentos rotatrios.
Por estmulos trmicos.

Tipos de nistagmo:
Pendular: velocidade de oscilao igual em cada direo;.
Em mola (jerk): possui uma fase lenta e uma rpida (de refixao);
A direo do nistagmo em mola definida pela direo da fase r-
pida. De origem vestibular (gaze evoked) ou secundrio a leses do
tronco cerebral (gaze paretic).
Misto: nistagmo pendular na PPM e em mola nas miradas laterais.
O nistagmo ocular, secundrio a defeito da viso central, usualmente
presente antes dos dois anos de idade, horizontal e pendular e bloque-
ado, na maior parte das vezes, em convergncia. O nistagmo das posi-
es extremas do olhar do tipo em mola.
O nistagmo optocintico induzido por estmulos visuais mveis e re-
petidos, atravessando o campo visual num mesmo sentido (p. ex.: postes
beira de uma ferrovia ou o tambor optocintico). Pode ser usado para
avaliao da acuidade visual em crianas e para investigar simulao.
549 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
O nistagmo vestibular originado de estmulos do ncleo vestibu-
lar para os centros de comando dos movimentos horizontais dos olhos.
Com o estmulo por gua fria, a fase rpida do nistagmo para o lado
contralateral ao do estmulo. Com gua quente, a fase rpida para o
lado do estmulo.
O nistagmo pode, ainda, ser classificado:
1. Quanto origem:
Ocular (comprometimento da viso central).
Vestibular ou labirntico.
Central (leses vasculares, inflamatrias, neoplsicas ou degene-
rativas do tronco cerebral, cerebelo, parte central da medula e
das vias de associao).
2. Quanto ao tipo de oscilao:
Regular:
Pendular.
Em mola:
1 grau: evidente s ao olhar na direo da fase rpida.
2 grau: presente mesmo na posio primria.
3 grau: presente em todas as posies do olhar.
Irregular.
3. Quanto direo:
Horizontal (+ frequente).
Vertical.
Oblquo.
Rotatrio.
Com afundamento do globo ocular.
4. Quanto amplitude da oscilao:
Forte (movimentos de 3 mm ou 15o).
550 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
Mdia (movimentos de 1 a 3 mm ou 5 a 15o).
Fraca (movimentos < 1 mm ou 5o).
5. Quanto frequncia (n. de oscilaes):
Lento (menos de 40 oscilaes por minuto).
Mdio (40 a 100 oscilaes por minuto).
Rpido (> 100 oscilaes por minuto).
Podem, ainda, ser:
Nistagmos conjugados: movimentos conjugados coordenados de
ambos os olhos.
Nistagmos disjuntivos: movimentao dos olhos em direes
opostas (convergindo ou divergindo, para cima ou para baixo).
Nistagmos dissociados: direes, extenso e periodicidade dife-
rentes.
A correo cirrgica dos nistagmos pode ser tentada, usando-se tc-
nicas propostas por Kestenbaum.

COMPILAO DE PLANOS CIRRGICOS EM ESTRABISMO

Os planos cirrgicos aqui compilados foram retirados de livros, arti-


gos e outras publicaes, cujos autores so citados, no significando que
os mesmos os utilizem no planejamento de suas cirurgias.
Portanto, devem ser vistos como o que so: uma compilao. Deve-se
lembrar que, nas mos de diferentes cirurgies, planos idnticos podem
levar a resultados distintos.

551 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


1. Planejamento cirrgico (Henderson)
Esotropias
Desvio Recuo de RM (AO) Recuo-resseco
15 DP 4x4 4x4
20 DP 4x5 4x5
30 DP 5x6 5x6
40 DP 6x6 6x7
50 DP 7x7
60 DP 7x8
70 DP 8x8

Exotropias
Desvio Recuo de RL (AO) Recuo-resseco
15 DP 5x6 5x5
20 DP 6x6 6x5
30 DP 6x7 6x6
40 DP 7x8 7x7
50 DP 8x8

2. Planejamento cirrgico (Bicas)


Esotropias
Mnimo Mximo Mediana Correo mdia
Recuo de RM 2 mm 8 mm 5 mm 3,36 DP/mm
Resseco de RL 4 mm 12 mm 10 mm 2,17 DP/mm
Recuo/resseco 3-6 mm 8-12 mm 5-10 mm 3,42 DP/mm

Exotropias
Mnimo Mximo Mediana Correo mdia
Resseco de RM 3 mm 10 mm 5 mm 2,13 DP/mm
Recuo de RL 4 mm 10 mm 7 mm 1,61 DP/mm
Recuo/resseco 4-4 mm 10-10 mm 6-7 mm 2,32 DP/mm
Esotropias: cirurgia monocular (Gigante e Bicas)

552 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


Desvio Recuo de RM Resseco de RL
50 DP 7 mm 8 mm
55 DP 8 mm 8 mm
60 DP 8 mm 9 mm
65 DP 9 mm 9 mm
70 DP 9 mm 10 mm
75 DP ou + 10 mm 10 mm

3. Planejamento cirrgico (L. E. Ferreira)


Esotropia
a) Cirurgia simtrica
Desvio Recuo RM (AO) Resseco RL (AO)
15 DP 3 mm 4 mm
20 DP 3,5 mm 5 mm
25 DP 4 mm 6 mm
30 DP 4,5 mm 7 mm
35 DP 5 mm 8 mm
b) Recuo/resseco
Desvio Recuo de RM Resseco de RL
15 DP 3 mm 4 mm
Cada 5 DP 0,5 mm 1 mm

Exotropia
a) Cirurgia simtrica
Desvio Recuo de RL (AO) Resseco de RM (AO)
15 DP 4 mm 3 mm
Cada 5 DP 1 mm 1 mm
b) Recuo/resseco
Desvio Recuo de RL Resseco de RM
15 DP 4 mm 3 mm
Cada 5 DP 1 mm 1 mm

Exotropia com ambliopia profunda


553 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
Desvio Recuo de RL Resseco de RM
40 DP 8 mm 6 mm
Cada 5 DP 1 mm 1 mm

4. Planejamento cirrgico (C. S. Dias)


Exotropia
a) Excesso de divergncia
Desvio Recuo de RL (AO)
15 DP 4 mm
17 a 18 DP 4,5 mm
20 DP 5 mm
25 DP 6 mm
30 DP ou + 7 mm

XT bsica
Desvio Cirurgia proposta
15 a 20 DP Recuo de RL = 5 mm
Resseco de RM = 4 mm
21 a 30 DP Recuo de RL = 6 a 7 mm
Resseco de RM = 4 a 5 mm
31 a 49 DP Recuo de RL/ AO = 6 a 7 mm
Resseco de RM = 4 a 5 mm
50 DP ou + Recuo de RL/AO = 6 a 7 mm
Resseco de RM/AO = 4 a 5 mm

5. Planejamento cirrgico (A. M. Dantas)


Exotropia
Desvio N. de msculos Cirurgia
20 a 30 DP 2 Recuo RL/AO ou R/R
30 a 50 DP 3 Recuo de RL/AO + resseco de 1 RM
> 50 DP 4 Recuo de RL/AO + resseco RM/AO

6. Sndrome de Ciancia (limitao bilateral de abduo)

554 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


Caracterizada por limitao de abduo, esodesvio de grande ngulo
e fixao cruzada, podendo haver DVD.
Grandes retrocessos de RM em AO (8 mm em esodesvios de 60 a 70
DPs), aps um ano de idade.

7. Cirurgias sobre oblquos


a) Hiperfunes:
+/++ = miotomia
+++/++++ = miectomia
Alongamento
Recuo (Fick / Apt e Call = OI)

Recuo graduado do OI (Apt/Call)


Recuo Medidas a partir da insero temporal do RI
6 mm 5 mm p/ tras e 6,4 mm temporalmente
7 mm 5 mm p/ tras e 5,4 mm temporalmente
8 mm 4 mm p/ tras e 4,4 mm temporalmente
9 mm 4 mm p/ tras e 3,4 mm temporalmente
10 mm 4 mm p/ tras e 2,4 mm temporalmente
11 mm 4 mm p/ tras e 1,4 mm temporalmente
12 mm 4 mm p/ tras e 0,4 mm temporalmente

b) Hipofunes
Resseco: tcnica difcil, pela m-exposio. Tucking.

8. DVD
a) Isolada: recuo de retos superiores.
b) Associada: recuo de retos superiores e recuo com anteriorizao
dos oblquos inferiores (insero junto extremidade temporal do
reto inferior ou 2 a 4 mm frente dela).

555 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


Retrocesso de RS na DVD (Velez, G)
Grupo Magnitude Retrocesso bilateral Retrocesso unilateral
1 < 10 DP 7 a 9 mm 5 a 6 mm
2 11 a 15 DP 9 a 11 mm 7 mm
3 16 a 20 DP 10 a 12 mm 8 mm
4 20 DP 12 a 14 mm 9 mm
Obs.: para casos unilaterais, retrocesso unilateral; para casos bilate-
rais, retrocesso bilateral. Para DVD bilateral simtrica, os recuos devem
ser simtricos; se assimtrica, os recuos sero, tambm, assimtricos.

DVD Correo com sutura hang back


Desvio Recuo do RS/Hang back
< 10 DP 5 mm
10 DP 6 mm
15 DP 7 mm
20 DP 8 mm
25 DP 9 mm

9. Anisotropias verticais
a) Transposio de retos horizontais (abaixamento ou elevao das
inseres).
b) Transposio nasal (aumenta a ao adutora) ou temporal (dimi-
nui a ao adutora) de retos verticais.
c) Cirurgias sobre oblquos.

Anisotropias verticais sem disfuno de oblquos


Desvio no olhar p/ cima e p/ baixo Deslocamento de reto horizontal
10 DP 1/4 de tendo
15 DP 1/2 de tendo
20 DP 3/4 de tendo
25 DP 1 tendo

556 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


Obs.:
1. Sndrome em A: reto medial deslocado superiormente / reto late-
ral deslocado inferiormente.
2. Sndrome em V: reto medial deslocado inferiormente / reto lateral
deslocado superiormente.

10. Paralisias musculares


a) Msculo com funo residual: grandes resseces associadas a
grandes recuos.
b) Msculo morto: transposies musculares (Hummelsheim, p. ex.).

11. Cirurgia binocular


a) Esotropia
Desvio Recuo de RM/AO ou Resseco de RL/AO
15 DP 4 mm 4 mm
20 DP 4,5 mm 5 mm
25 DP 5 mm 5,5 mm
30 DP 5,5 mm 6 mm
40 DP 6 mm 7 mm
50 DP 6,5 mm 8 mm
> 50 DP Cirurgia sobre 3 msculos
b) Exotropia
Desvio Recuo de RL/AO ou Resseco de RM/AO
15 DP 5 mm 3 mm
20 DP 6 mm 4 mm
25 DP 6,5 mm 5 mm
30 DP 7 mm 5,5 mm
35 DP 7,5 mm 6 mm
40 DP 8 mm 6 mm
45 DP 9 mm 6 mm
50 DP 10 mm 6 mm
> 50 DP Cirurgia sobre 3 msculos

557 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


12. Cirurgia monocular
a) Esotropia
Desvio Recuo de RM e Resseco de RL
15 DP 4 mm 4 mm
20 DP 4 mm 5 mm
25 DP 5 mm 5 mm
30 DP 5 mm 6 mm
35 DP 5 mm 7 mm
40 DP 6 mm 7 mm
50 DP 6 mm 8 mm
b) Exotropia
Desvio Recuo de RL e Resseco de RM
15 DP 4 mm 3 mm
20 DP 4 mm 4 mm
25 DP 6 mm 4 mm
30 DP 7 mm 5 mm
35 DP 8 mm 5 mm
40 DP 9 mm 6 mm
50 DP 10 mm 6 mm
Obs.: abaixo de 12 meses de idade, subtrair 1 mm do plano de cada
msculo.

13. Cirurgia sobre 3 msculos


a) Esotropia
Desvio Recuo de RM/AO e Resseco de RL
60 DP 6 mm 5 mm
70 DP 6 mm 7 mm
80 DP 6 mm 9 mm
90 DP 6,5 mm 10 mm
> 90 DP Cirurgia sobre 4 msculos 8 mm 5 mm
b) Exotropia
Desvio Recuo de RL/AO e Resseco de RM
60 DP 9 mm 4 mm
70 DP 10 mm 5 mm
80 DP 10 mm 6 mm
> 80 DP Cirurgia sobre 4 msculos 6,5 mm 10 mm

558 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


14. Recuo com sutura Hang back para eso e exodesvios
Desvio Recuo de RM/AO (eso) Resseco de RL/AO (exo)
15 DP 3,5 mm
20 DP 4 mm 4 mm
25 DP 4,5 mm 5 mm
30 DP 5 mm 6 mm
35 DP 5,5 mm 7 mm
40 DP 6 mm 8 mm
50 DP 6,5 mm 9 mm
60 DP 7 mm 10 mm

15. Correo de hipertropia


Desvio Recuo de RS + Resseco de RI ou Resseco de RS + Recuo de RI
5 DP 3 mm 3 mm
10 DP 4-5 mm 4-5 mm
15 DP 4 mm 3 mm 3 mm 4 mm
20 DP 5 mm 4 mm 3 mm 4 mm
25 DP 6 mm 5 mm 5 mm 6 mm
30 DP 7 mm 5 mm 6 mm 6 mm
Obs.: na miopatia tireidea do RI, fazer apenas recuo desse msculo,
diminuindo 1 mm desses valores ou usar sutura reajustvel.

16. Planejamento cirrgico (J. B. de Castro Moreira)


Esotropia
Desvio Recuo RM Resseco RL
20 DP 3,0 mm 4,0 mm
25 DP 3,5 mm 5,0 mm
30 DP 4,0 mm 6,0 mm
35 DP 4,5 mm 7,0 mm
40 DP 4,5 mm 7,0 mm
45 DP 5,5 mm 8,0 mm
50 DP 6,0 mm 9,0 mm
55 DP 6,5 mm 9,0 mm
60 DP Cirurgia sobre 3 msculos
80 DP Cirurgia sobre 4 msculos

559 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


Desvio Duplo recuo de RM
20 DP 4,0 mm
25 DP 4,5 mm
30 DP 5,0 mm
35 DP 5,5 mm
40 DP 6,0 mm
45 DP 6,5 mm
50 DP 7,0 mm
55 DP 7,5 mm
> 60 DP Cirurgia sobre 3 msculos
> 80 DP Cirurgia sobre 4 msculos

Exotropia
Desvio Recuo dos 2 Rls Recuo/resseco de RL/RM
20 a 30 DP 5,5 mm 5,5 mm/4,5 mm
31 a 40 DP 6,5 mm 6,5 mm/5,5 mm
41 a 50 DP 7,5 mm 7,5 mm/6,5 mm
51 a 55 DP 8,5 mm 8,5 mm/7,5 mm
> 55 DP Cirurgia sobre 3 msculos
Obs.:
a) Nas incomitncias laterais com reduo acima de 20% do desvio
na PPM, evitar duplo recuo de retos laterais;
b) Excesso de divergncia = recuo de retos laterais;
Insuficincia de convergncia = resseco de retos mediais;
Desvio bsico = recuo/resseco no olho no fixador.

17. Recuo de oblquos inferiores


Hiperfuno pequena = recuo de 6 mm
Hiperfuno mdia = recuo de 10 mm
Hiperfuno grande = recuo de 14 mm

18. Hiperfuno de oblquos superiores


+1 = tenectomia de fibras posteriores, junto insero (corrige in-
comitncias em A de at 15 DPs)

560 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


+2 = tenotomia total, junto insero (corrige incomitncias em A
entre 20 e 30 DPs)
+3 = tenectomia total, 10 mm temporal ao RS (corrige incomitn-
cias em A maiores que 30 DPs)

19. Ajuste peroperatrio (Iara Debert, L. B. Passos, Patrcia G. Sa-


raiva, V. O. Tomikawa, M. Polati: Arq Bras Oftalmol. 2007;76
(1):13-8)
No pr-operatrio, aps a propedutica estrabolgica, mede-se com
uma rgua a distncia do reflexo da luz sobre a crnea ao limbo. As me-
didas, na esotropia, so feitas a partir do lado temporal e, nas exotropias,
a partir do lado nasal.
15 minutos aps o incio da anestesia (plano anestsico profundo),
repete-se a medida, cuidando-se para que o reflexo, no olho fixador,
coincida com a medida pr-operatria, mesmo que, para tanto, seja ne-
cessrio mover a cabea do paciente. As medidas so feitas com o foco
de luz a 1 metro do dorso do nariz do paciente, com o examinador a 2/3
de metro. Mede-se a distncia do reflexo ao limbo no olho desviado,
comparando-se com a medida pr-operatria, podendo:
a) No haver diferena entre as medidas antes e depois da anestesia.
Neste caso, a cirurgia busca deixar o reflexo no olho desviado, na
mesma distncia ao limbo que o do olho fixador, quando plane-
jada a ortotropia (Fig. 15). Hiper e hipocorrees, se desejadas,
necessitam que se recalcule o plano.
b) Quando houver diferena entre as medidas, o reflexo no olho des-
viado dever estar numa posio igual distncia no olho fixador
acrescida da diferena, nas esotropias.
Nas exotropias, essa diferena deve ser subtrada (Fig.16 e 17).
561 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo
Medidas iguais no pr e peroperatrios.

Ps-operatrio imediato para ortotropia.

Figura 15. Exotropia planejada para ortotropia, quan-


do as medidas no pr e peroperatrios so iguais.

Aspecto pr-operatrio.

Aspecto em plano anestsico.

Planejamento para ortotropia.


Figura 16. Planejamento da correo de
esotropia, com diminuio do ngulo sob
anestesia.

562 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


Aspecto pr-operatrio.

Aspecto em plano anestsico.

Planejamento para ortotropia.


Figura 17. Planejamento da correo
de exotropia com aumento do ngu-
lo sob anestesia.

563 Manual de oftalmologia Captulo 17 Estrabismo


Apndice I

EXAME OCULAR DE ROTINA

MARCO ANTNIO VIEIRA PASCHOAL


MARCO ANTNIO BRASIL PASCHOAL

interessante adotar-se uma sistemtica bsica, padro e abrangente


para o exame do paciente da especialidade, tendo-se sempre em
mente que ela um ponto de referncia para o ordenamento de
nossas aes e que o modelo poder variar segundo as caractersticas de
cada profissional.
A seguinte rotina pode ser adotada, inicialmente:
Identificao
Anamnese
Queixa principal
Histria da doena atual
Antecedentes pessoais
Antecedentes familiares
Iluminao oblqua
Movimentos oculares
PPC
Reflexos fotomotores
Direto
Consensual
564 Manual de oftalmologia Apndice I Exame ocular de rotina
Acuidade visual
Cover test
Retinoscopia dinmica (com prova subjetiva e determinao da
adio)
Biomicroscopia
Tonometria de aplanao
Retinoscopia esttica
Fundoscopia (direta/indireta)
Prescrio/encaminhamento
Na identificao do paciente devem constar nome completo, idade,
sexo, profisso, raa, naturalidade e procedncia. Informaes como a
idade, p. ex., podem orientar quanto possibilidade de determinadas
doenas, assim como a profisso pode determinar a necessidade de cu-
los para leitura a distncias diferentes das usuais (um datilgrafo, p. ex.,
necessita de menos adio para ler a uma distncia intermediria, bem
como msicos e jogadores de baralho). Certas doenas so mais fre-
quentes em alguns grupos etrios, raciais ou em um dos sexos.
A anamnese deve ser iniciada pela queixa principal, que ser ca-
racterizada quanto ao incio, intensidade e frequncia dos sintomas,
possvel correlao com outros fatores ou outras doenas do paciente,
durao dos sintomas, tratamentos j realizados (efetivos ou no), etc.
Outras queixas devem ser pesquisadas.
Os antecedentes pessoais de crianas devem incluir informaes so-
bre gestao, parto e desenvolvimento psicomotor. Doenas anteriores,
reaes adversas a medicamentos e condies emocionais podem ser
importantes.
Nos antecedentes familiares procuram-se possveis doenas de ca-
rter hereditrio, como diabetes melito, glaucoma, estrabismo, etc.
565 Manual de oftalmologia Apndice I Exame ocular de rotina
Completada a anamnese, inicia-se o exame do paciente com a ilumi
nao oblqua (ectoscopia), procurando por modificaes passveis de
serem identificadas inspeo, como assimetrias faciais, exoftalmos ou
enoftalmos, anomalias palpebrais, mudanas de colorao da ris, alte-
raes pupilares, hiperemias localizadas ou no, leucocorias, posies
de cabea, etc.
Examinam-se os movimentos conjugados do olhar, determina-se o
PPC (ponto prximo de convergncia) e verificam-se os reflexos foto-
motores direto e consensual.
A acuidade visual (AV linear) tomada monocular e binocularmen-
te, para longe e para perto, com e sem correo.
Em pacientes com fixao central, realiza-se o teste de cobertura
(cover test) monocular e alternado, para longe e para perto, com e sem
correo ptica e, se indicado, mede-se o ngulo de desvio (pelos mto-
dos de Hirschberg, Krimsky ou teste de cobertura com prismas).
Realizam-se retinoscopia dinmica e teste subjetivo do grau porven-
tura encontrado e afere-se o valor da adio (grau para perto), quando
indicado. Passa-se, em seguida, para o exame lmpada-de-fenda (bio-
microscopia) e a tonometria de aplanao.
Em jovens, realiza-se uma cicloplegia e a determinao da refrao
esttica.
Para a execuo da refrao esttica, utilizam-se os cicloplgicos
(drogas anticolinrgicas que inibem a ao do msculo ciliar e, por
atuarem tambm sobre o esfncter da pupila, paralisando-o, provocam
midrase). Encontram-se no mercado os seguintes colrios, com ao
cicloplgica e midritica:
1) Atropina 0,5 e 1%;
2) Ciclopentolato;
566 Manual de oftalmologia Apndice I Exame ocular de rotina
3) Tropicamida 0,5 e 1%;
4) Homatropina 1 e 2%.
Os anticolinrgicos atuam bloqueando a ao da acetilcolina, inibin-
do as aes dos msculos esfncter da pupila e ciliar.

Atropina

Usada, classicamente, na concentrao de 1%, num esquema de uso


por trs dias, com trs instilaes dirias. Considerava-se que seu efeito
cicloplgico instalava-se lentamente (30 horas), o que justificava esse es-
quema. Atualmente, sabe-se que se consegue o mesmo efeito do esque-
ma citado, instilando-se uma gota em cada olho e realizando-se o exame
uma hora depois. Como a durao do efeito cicloplgico da atropina
prolongada, questiona-se seu uso como rotina na prtica da refrao.
usada no tratamento de uvetes, ceratites e nos ps-operatrios de cirur-
gias oculares. Como efeitos colaterais, pode apresentar excitao com
delrio, alucinaes, secura da boca, dificuldade de deglutio, tremores
e espasmos da musculatura da face e dos membros e reaes alrgicas de
contato. Deve-se evitar seu uso em portadores da sndrome de Down.

Ciclopentolato

O cloridrato de ciclopentolato (colrio cicloplgico) possui efeitos


midritico e cicloplgico que atingem seu mximo de 30 a 60 minutos
aps a instilao. Basta o uso de uma gota em cada olho, uma vez que o
efeito de instilaes repetidas no cumulativo. Pode-se, a critrio do
oftalmologista, repetir a aplicao do colrio dez minutos aps a primei-
ra instilao. utilizado, tambm, no tratamento das irites, iridociclites
567 Manual de oftalmologia Apndice I Exame ocular de rotina
e ceratites. contraindicado em presena da cmara anterior rasa (n-
gulo estreito).
Como efeitos colaterais pode apresentar ataxia, alucinaes, agitao,
convulso, taquicardia, reteno urinria, diminuio da motilidade in-
testinal e boca seca. A recuperao da acomodao faz-se num perodo
de 24 a 48 horas. Esse tempo pode ser diminudo usando-se colrio de
pilocarpina a 2%, por trs a seis horas. Pode-se associar seu uso ao da
tropicamida a 1%, para exames sob cicloplegia, inclusive em crianas
(uma gota de ciclopentolato seguida de duas instilaes de tropicamida
a 1%, com intervalos de cinco minutos e realizando-se o exame cerca de
20 minutos aps a ltima instilao).

Tropicamida

Usada como cicloplgico na concentrao a 1% (uma gota em cada


olho, repetindo-se a medicao cinco minutos aps. O exame deve ser
feito dentro de 20 a 30 minutos da instilao da primeira gota. Aps esse
tempo, instilar uma gota a mais em cada olho). Seu efeito relativamen-
te fugaz, regredindo em trs a quatro horas. Apresenta, como reaes
adversas, aumento da PIO, reaes psicticas e distrbios de comporta-
mento, ardor ocular, boca seca, fotofobia, ceratite, taquicardia, cefaleia
e reaes alrgicas.

Homatropina

Usada na concentrao a 2%. Seu efeito cicloplgico mximo atin-


gido em uma hora aps instilaes repetidas, regredindo aps 48 horas.
Terminada a refrao, dinmica ou esttica, procede-se ao teste bi
568 Manual de oftalmologia Apndice I Exame ocular de rotina
cromtico (duo-cromo test). Neste, o mope hipercorrigido v mais n-
tido as letras do lado verde e o hipermtrope hipercorrigido v mais
ntidas as letras do lado vermelho.
A fundoscopia torna-se mais fcil com o paciente sob midrase, po-
dendo-se optar pela oftalmoscopia direta e/ou indireta. O oftalmosc
pio direto fornece imagem do fundo-de-olho direta, virtual e quase 15
vezes maior que o objeto, no olho emtrope. No mope, esse aumento
um pouco maior e, no hipermtrope, um pouco menor. O campo de
observao , no entanto, pequeno (cerca de 10o, no emtrope).
O oftalmoscpio indireto fornece imagem real e invertida, formada
entre o observador e o olho examinado. Com a lente de 20 dioptrias
o campo de observao compreende em torno de 37o, com aumento
aproximado de trs vezes (quatro vezes com a lente de 30 dioptrias e
duas vezes com a lente de 15 dioptrias). Alm do maior campo, o oftal-
moscpio indireto fornece excelente estereopsia e profundidade de foco
e a possibilidade de examinar a periferia do fundo-de-olho, usando-se
a depresso escleral.
A oftalmoscopia (direta e indireta) pode ser realizada lmpada-de-
-fenda com o auxlio de lentes especiais (cristal trifacetado de Gold-
mann, lente de 90 dioptrias de Volk, lente de Hruby, etc.).
A midrase, sem cicloplegia, pode ser obtida pelo uso da fenilefrina
10% colrio.

Fenilefrina 10% (cloridrato de fenilefrina)

um simpaticomimtico sinttico. Uma gota instilada no olho pro-


voca midrase em cerca de 20 minutos, sem afetar a acomodao. Sua
ao prolonga-se por trs a seis horas. Como reaes adversas, apresenta
569 Manual de oftalmologia Apndice I Exame ocular de rotina
palidez, sncopes, taquicardia, aumento da presso arterial, hemorragia
subaracnidea, extrassstoles, aumento da PIO (em ngulos estreitos) e
maculopatia em facos. Deve-se evitar sua associao com halotano e
ciclopropano (mais sensibilidade do miocrdio epinefrina).
O exame pode terminar aqui, com o diagnstico e a prescrio, ou
seguir com procedimentos como colheita de material (para cultura,
bacterioscopia, antibiograma, histopatologia, etc.), campimetria, go-
nioscopia, ultrassonografia, angifluoresceinografia, eletrofisiologia de
retina ou outros, determinados durante a execuo da rotina bsica.

570 Manual de oftalmologia Apndice I Exame ocular de rotina


Apndice II

ANESTESIA LOCORREGIONAL
EM OFTALMOLOGIA

MARCO ANTNIO VIEIRA PASCHOAL


MARCO ANTNIO BRASIL PASCHOAL

Destacam-se quatro tcnicas:


1. Anestesia retrobulbar;
2. Anestesia peribulbar;
3. Anestesia subtenoniana;
4. Anestesia tpica.

1. Retrobulbar (Knapp 1884)

Nesta tcnica o anestsico infiltrado dentro do cone muscular, onde


maior o nmero de estruturas passveis de serem lesadas pela passa-
gem da agulha. No entanto, a quantidade de anestsico requerida me-
nor, assim como o tempo de latncia. O efeito mais duradouro.
A introduo da agulha feita no rebordo orbitrio nfero-externo
at tocar a parede orbitria. Nesse momento, muda-se a direo da agu-
lha para cima e para o centro da rbita, para dentro do cone muscular,
com o paciente olhando diretamente para frente, o que minimiza o risco

571 Manual de oftalmologia Apndice II Anestesia locorregional em oftalmologia


de leses das estruturas e de perfurao do globo. A injeo do anestsi-
co (aproximadamente 2,5 a 3 mL) feita a aproximadamente 32 mm do
rebordo orbitrio, na regio do gnglio ciliar.
Como complicaes, pode-se ter:
Hemorragia retrobulbar (mais frequente: 1 a 2%);
Reaes txicas (inclusive afetando os msculos extraoculares);
Perfurao ocular;
Perda da conscincia e apneia;
Leso do nervo ptico pela agulha;
Neuropatia e atrofia do nervo ptico;
Reflexo oculocardaco (bradicardia/parada cardaca);
Ocluso da artria central da retina;
Amaurose transitria bilateral;
Anestesia do olho contralateral;
Infeco.

2. Peribulbar (Kelman - dcada de 70)

A injeo do anestsico feita fora do cone muscular, o que diminui


o risco de leses das estruturas orbitrias. A latncia maior e h me-
nos interferncia no estmulo visual do que na retrobulbar. A tcnica
clssica foi descrita por Bloomberg, que preconizava a injeo de 5 mL
do anestsico na borda nfero-externa da rbita e igual quantidade na
regio spero-interna, aprofundando-se a agulha no mais que 18 mm,
a partir do rebordo orbitrio. A injeo na regio spero-interna pode
ser evitada, diminuindo-se a incidncia de ptose palpebral.
Em seu lugar, injeta-se a quantidade total do anestsico no rebordo
nfero-externo ou complementa-se com uma injeo no canto interno
572 Manual de oftalmologia Apndice II Anestesia locorregional em oftalmologia
da rbita, a agulha de insulina penetrando paralelamente parede me-
dial da rbita.
Ocorre, em primeiro lugar, o bloqueio autnomo, seguido pelos blo-
queios sensitivo, motor e sensorial. Ou seja, quando o olho no mais se
movimenta, o bloqueio sensitivo est completo.

3. Subtenoniana

Utiliza-se o mesmo anestsico usado pelos odontologistas (Citanest


com octapressin) e uma cnula romba e curva desenhada para tal fim.
Aps anestesia tpica conjuntival, infiltra-se pequena rea da conjun-
tiva temporal superior, a aproximadamente 7 mm do limbo, com anes-
tsico. Abre-se, com tesoura, a conjuntiva e a tenon, introduzindo-se,
por esta abertura, a cnula para anestesia subtenoniana e injetando-se
o contedo de um tubete de Citanest na regio posterior do globo. A
motilidade ocular, preservada, pode ser um fator complicador.

4. Tpica

Esta tcnica no deve ser usada em pacientes no cooperativos ou in-


capazes de seguir instrues. Deve ser evitada por cirurgies iniciantes
ou com pouca habilidade cirrgica.
Faz-se o gotejamento do anestsico (tetracana 0,5%, bupivacana
0,5% ou 0,75%, lidocana 4%, p. ex.) nos fundos-de-saco conjuntivais
de 1/1 minuto, nos cinco minutos anteriores cirurgia e a cada dois
minutos aps iniciada, se necessrio. A lidocana 4% pode ser iniciada
30 minutos antes da cirurgia, fazendo-se quatro a seis aplicaes nes-
se intervalo de tempo. A anestesia da conjuntiva pode ser completada
573 Manual de oftalmologia Apndice II Anestesia locorregional em oftalmologia
usando-se esponja de celulose (ou chumao de algodo) embebida em
anestsico e colocada sobre a rea a ser anestesiada. Aps a abertura da
cmara anterior, nas facectomias, injeta-se 0,2 a 0,3 cc de lidocana 1%,
sem preservativo, no interior da mesma, repetindo-se esse procedimen-
to antes da insero da LIO. Pode-se usar, tambm, a geleia de lidocana
a 2%, nos fundos-de saco, em quatro aplicaes (uma a cada cinco mi-
nutos), antes das facectomias.
Para cirurgias de estrabismo, o uso de colrios anestsicos tem a van-
tagem de no interferir na funo muscular, o que permite verificar,
no peroperatrio, o efeito conseguido com as intervenes realizadas.
Deve-se lembrar que a tetracana mais txica para o epitlio corneal e
que, aps aberta a conjuntiva, instilaes repetidas do anestsico podem
comprometer a funo muscular.
Nas anestesias infiltrativas, usam-se, rotineiramente, a bupivacana e
a lidocana, anestsicos da classe D, associadas ou no a um vasocons-
trictor. Esses anestsicos agem no receptor interno da membrana nervo-
sa, provocando a expanso da mesma, estabilizando-a e dificultando ou
impedindo a sua despolarizao (dificultam a sada do K+ e a entrada
do Na+). Quando associadas a um vasoconstrictor (concentrao ideal
de 1:200 000), devem ser usadas nas dosagens mximas de 2 mg/Kg a
bupivacana e de 7 mg/Kg a lidocana, no excedendo a quantidade de
175 mg para a bupivacana e de 400 mg para a lidocana nas infiltraes.
Os sinais de toxicidade podem ser mais ou menos graves, obedecen-
do gradao:
1. Tonteiras, euforia, gosto metlico, viso embaada e comporta-
mento irracional;
2. Calafrio, dislalia, nusea, perda da conscincia e tremores;
3. Convulses (tipo grande mal).
574 Manual de oftalmologia Apndice II Anestesia locorregional em oftalmologia
Quando ocorre parada cardaca pelo uso de bupivacana, a recupera-
o mais difcil e demorada, pelo tempo prolongado de ao da droga
sobre o corao, o que pode exigir massagens cardacas com o trax
aberto e, mesmo, procedimentos maiores, como extracorprea. A ropi
vacana 1% pode ser usada em substituio bupivacana, apresentan-
do menos repercusses cardiovasculares.
A hialuronidase, associada aos anestsicos infiltrados na dose usual
de 15 a 20 UI por mL de anestsico, reduz o perodo de latncia e au-
menta a difuso da droga.
O incio de ao da lidocana ocorre aps trs minutos de sua admi-
nistrao, persistindo seu efeito pelo perodo de 60 a 120 minutos. A
bupivacana tem incio mais demorado (dez a 20 minutos), persistindo
sua ao por cerca de 400 minutos.
Quando necessrio, pode-se recorrer acinesia facial, utilizando-se
as tcnicas de OBrien ou Van Lint.

575 Manual de oftalmologia Apndice II Anestesia locorregional em oftalmologia


Apndice III

ANTIBITICOS EM OFTALMOLOGIA

MARCO ANTNIO VIEIRA PASCHOAL


MARCO ANTNIO BRASIL PASCHOAL

N
os quadros infecciosos oftalmolgicos, a administrao local de
agentes antimicrobianos pode ser mais cmoda e eficiente, per-
mitindo alcanar nveis teciduais mais altos que a administrao
sistmica, utilizando-se as vias tpica, subconjuntival ou intravtrea.
As preparaes comerciais disponveis de antimicrobianos apresen-
tam concentraes nem sempre adequadas para as necessidades do tra-
tamento das infeces oculares.
Por isso, listam-se, a seguir, concentraes e modos de obt-las a par-
tir das preparaes comerciais. Todas as drogas podem ser usadas isola-
damente ou em associao a outros antimicrobianos.

Amicacina

Como colrio fortificado e para injees subconjuntivais, preconi-


za-se a concentrao de 25 a 50 mg/mL. Para uso intravtreo, indica-se
a injeo de 0,1 a 0,4 mg.

576 Manual de oftalmologia Apndice III Antibiticos em oftalmologia


A partir da apresentao disponvel (100 mg/2 mL), para conseguir-
-se concentrao de 25 mg/mL, acrescentam-se 2 mL de gua destilada.
Para concentrao final de 0,1 mg/0,1 mL, acrescentam-se 24 mL de
gua destilada a 1 mL da soluo com concentrao de 25 mg/mL.
um derivado da canamicina, indicado, principalmente, nas infeces
por Gram (-). Atua sobre Pseudomonas, E. coli, Klebsiella, Proteus, Aero-
bacter, Mycobacterium fortuitum, Nocardia, Citrobacter e Acinetobacter.
Uso sistmico, IM ou EV, na dosagem de 15 mg/Kg/dia, em duas ou trs
aplicaes, por sete a dez dias.

Cefalotina ou cefazolina

Como colrio fortificado, indica-se a concentrao de 50 mg/mL e,


para injees subconjuntivais, uma dose de 100 mg. Para injees in
travtreas, uma dose de 2,5 mg em 0,1 mL.
A partir da preparao comercial disponvel (Keflin - 1g), para ob-
ter-se concentrao final de 50 mg/mL, adicionam-se 20 mL de gua
destilada ao preparado comercial. Para concentrao de 100 mg/mL,
adicionam-se 10 mL de gua destilada droga comercial. Se a 1 mL da
concentrao inicial de 50 mg/mL adicionar-se 1 mL de gua destilada,
tem-se concentrao final de 2,5 mg/0,1 mL. Atua sobre mocrorganis-
mos aerbios Gram (+) e Gram (-), como S. aureus, S. epidermidis, H.
Influenzae, E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Streptococcus sp e Corine-
bacterium. Uso sistmico IM ou IV. Cefalotina (keflin) para adultos: 500
mg a 2g de 6/6 ou de 4/4 horas (dose mxima de 12g/dia). Para crianas:
75 a 125 mg/Kg/dia de 6/6 ou de 4/4 horas. Cefazolina (kefazol) para
adultos: g de 12/12 horas ou at de 6/6 horas. Para crianas: 25 a 100 mg/
Kg/dia, divididos em trs a quatro doses.
577 Manual de oftalmologia Apndice III Antibiticos em oftalmologia
Gentamicina (garamicina)

Como colrio fortificado, indica-se a concentrao de 14 mg/mL e,


para injees subconjuntivais, uma dose de 20 a 40 mg. Para injees
intravtreas, uma dose de 0,1 a 0,2 mg. Da preparao comercial com
a concentrao de 40 mg/mL, adiconando-se 1,8 mL de gua destilada,
chega-se concentrao de 14 mg/mL. Se a 1 mL da soluo com 14
mg/mL adicionarem-se 13 mL de gua destilada, tem-se soluo com
concentrao final de 0,1 mg/0,1 mL. Para uso sistmico, aplicaes IM
ou EV. Para adultos: 2 a 5 mg/Kg/dia IM ou EV lenta de 8/8 horas. Atua
sobre S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas, E. coli, Proteus mirabilis,
Klebsiella, Serratia, Morganella. Ototxica.

Penicilina G potssica

Como colrio fortificado indica-se soluo com concentrao de


100.000 U/mL e, para injees subconjuntivais, uma dose de 1.000.000
U. Partindo da preparao comercial de 5.000.000 U, adicionam-se 50
mL de gua destilada para obter-se concentrao final de 100.000 U/mL.
Se adicionarem-se 10 mL de gua destilada preparao com 5.000.000
U, tem-se concentrao final de 1.000.000 U/mL. Para uso sistmico,
a dosagem para adultos de 400.000 a 5.000.000 UI IM profunda de
12/12 ou 24/24 horas. Para crianas, 25.000 a 90.000 UI/Kg/dia de 6/6
horas. Atua sobre Streptococcus sp, Clostridium sp, Neisseria sp, cocos
Gram (+) anaerbios e P. acnes.

578 Manual de oftalmologia Apndice III Antibiticos em oftalmologia


Tobramicina

Como colrio fortificado, est indicada na concentrao de 14 mg/


mL e, para uso subconjuntival, nas doses de 20 a 40 mg. Para injeo
intravtrea, aconselha-se uma dose de 0,1 mg a 0,2 mg/0,1 mL. Da pre-
parao comercial com 75 mg/mL, se adicionarem-se 3,8 mL de gua
destilada, chega-se concentrao de 14 mg/mL. Se adicionar-se 0,35
mL de gua destilada, chega-se concentrao de 40 mg/mL. Para con-
centrao final de 0,1 mg/0,1 mL, adicionam-se 13 mL de gua destilada
soluo com concentrao de 14 mg/mL. Atua sobre S. aureus, S. epi-
dermidis, Pseudomonas sp., Enterobacter. Para uso sistmico, 4 mg/Kg/
dia IM ou EV de 12/12 horas.

Vancomicina

Como colrio fortificado e em injees subconjuntivais usada na


concentrao de 25 a 50 mg/mL e, para injees intravtreas, utiliza-se
dose de 1 mg. A apresentao comercial (500 mg), diluda em 20 mL de
gua destilada, resultar em uma concentrao de 25 mg/mL. Se diluda
em 10 mL de gua destilada, resultar na concentrao de 50 mg/mL. A
concentrao de 25 mg/mL diluda em 1,5 mL de gua destilada resultar
na concentrao de 1 mg/0,1 mL. Atua sobre bactrias aerbicas Gram
(+), S. aureus, S. epidermidis, S. faecalis, Corynebacterium sp, P. acnes.
Uso sistmico EV exclusivo, 1 g de 12/12 horas ou 500 mg de 6/6 horas.

Ampicilina

Como colrio fortificado usada na concentrao de 50 mg/mL. Em


579 Manual de oftalmologia Apndice III Antibiticos em oftalmologia
injees subconjuntivais, na concentrao de 250 mg/mL e, para inje
es intravtreas, a dose recomendada de 5 mg/0,1 mL. Para adultos,
uso sistmico, 250 a 500 mg de 6/6 horas. Para crianas, 25 a 100 mg/
Kg/dia em tomadas de 6/6 horas ou 8/8 horas. Atua sobre meningoco-
cos, bacilos Gram (+), estreptococos do grupo A, anaerbios (exceto B.
fragilis), H. influnzaeS, Faecalis.

Bacitracina

Como colrio fortificado usada na concentrao de 5.000 U/mL.


Os Gram (+) so mais suscetveis a seus efeitos. Por ser nefrotxica, ra-
ramente usada por via parenteral. A dose mxima, para adultos, de
100.000 UI/dia, via IM, por no mais que 12 dias.

Carbenicilina

Como colrio fortificado, usada na concentrao de 100 mg/mL.


Para injees subconjuntivais, na concentrao de 100 mg/0,25 mL.
Nas injees intravtreas, 2 mg/0,1 mL. um derivado semissinttico
da penicilina, atuando sobre Pseudomonas, Proteus, E. coli. Preconiza-
das as doses de 1 a 2 g IM ou EV de 6/6 horas para adultos e de 50 a 200
mg/Kg/dia de 4/4 ou de 6/6 horas para crianas. Sua comercializao foi
suspensa.

Eritromicina

O colrio fortificado deve ter a concentrao de 10 mg/mL. Nas in


jees subconjuntivais a concentrao utilizada de 50 mg/mL. Para
580 Manual de oftalmologia Apndice III Antibiticos em oftalmologia
injees intravtreas, 0,5 mg/mL. Atua sobre H. Influenzae, Clamdia,
na doena de Lyme e na difteria. Adultos: 250 a 500 mg duas a quatro
vezes ao dia (mximo de 1.000 mg/dia). Crianas: 30 a 50 mg/Kg/dia em
trs ou quatro tomadas.

Meticilina

Para o colrio fortificado, usa-se a concentrao de 50 mg/mL. Para


uso subconjuntival, concentraes de 100 mg/0,2 mL. Para injees
intravtreas, 2,0 mg/0,1 mL.

Ceftazidime (fortal) e ceftriaxone (rocefin)

Usadas, para injees subconjuntivais, nas concentraes de 100 mg/


mL. A ceftazidime administrada, em adultos, na dose de 1 a 2 g EV ou
IM, duas a trs vezes/dia. Para crianas, 100 a 150 mg/Kg/dia, em trs
aplicaes. A ceftriaxona, em adultos, usada na dose de 2 g/dia, em uma
aplicao EV ou IM. Para crianas, 50 a 80 mg/Kg/dia em uma aplicao.
So efetivos contra N. meningitidis, N. gonorrhoeae, H. influenzae, S.
pyogenes, E. coli, Pneumococo.

Cloranfenicol

Para injees intravtreas, usado na concentrao de 2 mg/0,1 mL.


Efetivo contra anaerbios, H. influenzae, meningococo. Para adultos,
250 a 1.000 mg quatro vezes ao dia ou 50bmg/Kg/dia, divididos em qua-
tro tomadas. Para crianas, 50 a 100bmg/Kg/dia, em quatro tomadas.

581 Manual de oftalmologia Apndice III Antibiticos em oftalmologia


Clindamicina (dalacin C)

Nas injees intravtreas usada na concentrao de 1 mg/mL.


Ao sobre anaerbios, S. pyogenes, S. viridans, S. aureus. Em adultos
so usados 150 a 450 mg trs vezes ao dia por via oral e EV ou IM 600 a
900 mg trs vezes ao dia. Em crianas, por via oral, 10 a 30 mg/Kg/dia,
em trs tomadas ou 25 a 40 mg/Kg/dia EV, em trs aplicaes.

Canamicina

No absorvida por via oral, sendo administrada por via intramus-


cular em infeces causadas por cepas multirresistentes. Sua excreo
feita pelos rins e pode provocar, como efeitos adversos, agranulocitose,
depresso respiratria, nefrotoxicidade. A concentrao de 0,5 mg/0,1
mL usada nas injees intravtreas.

Lincomicina

Para injees intravtreas, na concentrao de 1,5 mg/mL. Pode ser


usada EV, IM ou via oral, sendo efetiva contra Gram (+), bacteroides,
anaerbios. Em adultos, 600 mg IM trs vezes ao dia. Em crianas, 10
mg/Kg/dia, em duas aplicaes.

Oxacilina (staficilin N)

Concentrao de 0,5 mg/0,1 mL usada nas injees intravtreas.


Uso sistmico EV ou IM. Em adultos, 500 a 2.000 mg de 4/4 ou 6/6 ho-
ras. Em crianas, 100 a 150 mg/Kg/dia em quatro aplicaes.
582 Manual de oftalmologia Apndice III Antibiticos em oftalmologia
Ciprofloxacina

Como usada nas concentraes comerciais. Nas injees intravtreas,


na concentrao de 0,1 mg/0,1 mL. Atua contra H. influenzae, E. coli, P.
mirabilis, Klebsiella sp, Serratia sp, Citobacter sp, Morganella sp e Salmo-
nella sp. Em adultos, por via oral, usam-se 500 a 750 mg duas vezes ao
dia; EV, 200 a 400 mg duas vezes ao dia. Em crianas, 20 a 30 mg/Kg/dia
duas vezes ao dia.

Antivirais

So usados no tratamento do herpes ocular:


Trifluoridina (Zost pomada): deve ser usada cinco vezes ao dia, du-
rante 14 a 21 dias.
Aciclovir (Zovirax pomada oftlmica): deve ser usada cinco vezes
ao dia, por 14 a 21 dias.
Idoxiuridina (IDU pomada oftlmica): usada cinco vezes ao dia,
por sete a 10 dias.
Alm destes, que existem no mercado nacional, listam-se:
Trifluoridina gotas (Viropti), que deve ser usado nove vezes ao dia,
durante 14 a 21 dias.
Idoxiuridina gotas (IDU, Stoxil, Herplex, Dendrid), que devem ser
usados nove vezes ao dia, por sete a 10 dias.
Vidarabina (Vira-A), que deve ser usada cinco vezes ao dia, por 14
a 21 dias.
Os interferons alfa poderiam ser usados no tratamento tpico nas
ceratites superficiais por HSV-resistentes, acreditando-se que poderiam
potencializar o efeito dos antivirais tpicos.
583 Manual de oftalmologia Apndice III Antibiticos em oftalmologia
O aciclovir sistmico (EV ou oral) pode ser usado nas dosagens de
200 a 800 mg, de trs a cinco vezes ao dia, pelo perodo de cinco a 21
dias, dependendo da gravidade do quadro e da via de administrao. O
valaciclovir (valtrex) empregado na dosagem de 1 g de 12/12 horas e o
famciclovir (famvir), na dosagem de 125 mg duas vezes ao dia em imu-
nocompetentes e de 500 mg de 8/8 horas em imunodeprimidos.
O ganciclovir possui excelente atividade contra citomegalovrus
(CMV), sendo o primeiro antiviral aprovado para o tratamento da reti-
nite por CMV em imunodeprimidos.
O foscarnet (foscavir) adotado nas retinites por CMV e nos casos
de herpes simples no responsivos ao aciclovir.

Antimicticos

Nas ceratites por fungos filamentosos:


Tpico: pimaricina 5% (50 mg/mL) de 1/1 hora ou de 2/2 horas.
Sistmico: cetoconazol oral, 200 mg de 12/12 horas. H trabalhos
que preconizam 400 m/dia, em uma s tomada.
Nas ceratites por leveduriformes:
Tpico: anfotericina B 0,5% (5 mg/mL) de 1/1 hora ou de 2/2 horas.
Sistmico: cetoconazol oral, 200 mg de 12/12 horas ou fluconazol
oral, 50 a 100 mg/dia.
A anfotericina B, para uso tpico, usada na concentrao de 5
a 10 mg/mL. Para injees subconjuntivais, na concentrao de 750
microgramas/mL e, para injees intravtreas, uma dose de 5 a 10 mi-
crogramas.
O cetoconazol, para uso tpico, usado na concentrao de 1%, o
fluconazol a 2% e o miconazol a 1%. Este ltimo pode ser usado em
injees subconjuntivais (5 a 10 mg) e intravtreas (0,25 mg).

584 Manual de oftalmologia Apndice III Antibiticos em oftalmologia


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