3er examen parcial: MARTES 28 de

NOVIEMBRE 2017 a las 19:00 horas

Chapter 47 Thoracolumbar Trauma

Chapter 49 Spine Infections
Chapter 52 Vertebral Compression
Fractures

Section 6: Pediatrics

Chapter 53: Pediatric shoulder, upper

arm, and elbow trauma
Chapter 54: Forearm, wrist, and hand
trauma: pediatrics
Chapter 56: Pediatric spine disorders
and spine trauma
Chapter 57: Trauma to the pelvis, hip
and femur: pediatrics
Chapter 58: Pediatric hip disorders
Chapter 59: Pediatric knee, leg, ankle
and foot trauma
Chapter 60: Lower extremity and foot
disorders: pediatrics
Chapter 61: Injuries and conditions of
the pediatric and adolescent athlete
Chapter 64: Pediatrics musculosketetal
infections, inflamatory disorders and
nonaccidental

1
CAPITULO 47: TRAUMA TORACOLUMBAR
Introduccin
Las fracturas toracolumbares son las lesiones traumticas
ms comunes en la columna vertebral. El rea de unin
toracolumbar, T10 a L2, parece ser la ms susceptible a la
lesin traumtica. Se cree que esta susceptibilidad
aumentada ocurre debido a las fuerzas biomecnicas
generadas en la unin de la columna torcica rgida y
relativamente inmvil con la columna lumbar ms
mvil.1 Existe una amplia gama de tipos de lesiones y
severidad en el trauma toracolumbar, desde
osteoporosis de baja energa fracturas por fracturas-
dislocaciones de alta energa. Quince mil lesiones
traumticas de alta energa ocurren cada ao en los
Estados Unidos; aproximadamente 5,000 casos resultan
en algn nivel de lesin neurolgica2. Adems, aunque
las medidas de seguridad automotriz efectivamente han
reducido las tasas de otras lesiones, la tasa de lesiones
toracolumbares debidas a accidentes automovilsticos ha
aumentado en los ltimos aos. La evaluacin de estas
lesiones es importante debido a los resultados
potencialmente devastadores, que incluyen dolor
persistente, deformidad, prdida de funcin y parlisis.1
Los objetivos del tratamiento son estabilizar cualquier
segmento inestable y maximizar la funcin.
Anatoma
La columna torcica es relativamente estable en
comparacin con los segmentos lumbares adyacentes,
en gran parte debido a su articulacin con la caja
torcica y el esternn anterior y las articulaciones
facetarias de orientacin ms coronal de la columna
torcica, que resisten el movimiento de flexin-
extensin.3 Biomecnicamente, el cuerpo el centro de
masa est ubicado anterior al cuerpo vertebral S1,
causando una fuerza compresiva general a travs de la
columna anterior, y la columna ligamentosa posterior
acta como una banda de tensin, lo que contribuye a la
estabilidad general.4 La columna torcica es
normalmente ciftica de T1 a T10. con cuerpos
vertebrales en forma de cua que proporcionan cifosis
segmentaria en cada nivel. Junto a este segmento rgido
y ciftico se encuentra el rea de unin toracolumbar,
T10 a L2, que acta como una zona de transicin entre la
regin ciftica-torcica y la regin lordtica-lumbar. Esta
zona de transicin tambin es hipermvil, conectando la
columna dorsal torcica con la columna lumbar ms
mvil. En la posicin de pie normal, se produce un
momento de flexin en la unin toracolumbar, con el
centro de la parte superior del cuerpo ubicado anterior
al nivel de T10. La movilidad relativa y las fuerzas
biomecnicas de esta rea la hacen particularmente
susceptible al desplazamiento de la fractura. Adems, el
estrechamiento del canal espinal en este nivel
predispone a estos niveles a una lesin neurolgica.
Epidemiologa
En general, aproximadamente el 90% de todas las
fracturas de la columna vertebral, incluidas las fracturas
por insuficiencia, se producen en la unin
toracolumbar.5 Es ms probable que estas lesiones
ocurran en la regin de T10 a L2, y se producen en una
distribucin bimodal. Los hombres jvenes tpicamente
experimentan lesiones traumticas de alta energa en la
segunda y tercera dcadas de la vida, mientras que los
pacientes mayores de 70 aos incurren en lesiones
relacionadas con fracturas osteoporticas de baja
energa. La evidencia tambin muestra un aumento en
las tasas de lesiones toracolumbares relacionadas con los
vehculos de motor, que se han correlacionado con los
diseos ms nuevos de seguridad del automvil que han
resultado en una reduccin de la mortalidad.2
Evaluacin
Al igual que con cualquier trauma de alta energa, la
evaluacin debe comenzar con un examen exhaustivo y
debe seguir los protocolos avanzados de soporte de vida
cardiovascular. Deben identificarse todas las lesiones
espinales, porque pueden existir lesiones no contiguas.
Se debe obtener una historia centrada en la columna
vertebral. Deben obtenerse la ubicacin del dolor, los
dficits neurolgicos, los episodios de incontinencia y el
mecanismo de la lesin. La historia y las imgenes deben
evaluarse para detectar afecciones que pueden poner al
paciente en riesgo de lesiones de mayor gravedad y
compromiso neurolgico, como la espondilitis
anquilosante y la hiperostosis idioptica difusa, as como
para cualquier ciruga espinal previa. Se debe prestar
especial atencin a los pacientes con anquilosis debido a
que las fracturas mnimamente desplazadas pueden
tener una inestabilidad considerable y pueden tener
consecuencias neurolgicas potencialmente graves.
Tambin se deben evaluar las condiciones comrbidas,
las cirugas previas no relacionadas con la columna
vertebral y la presencia de implantes metlicos,
especialmente marcapasos, porque pueden limitar el
tratamiento y las opciones de imgenes. La inspeccin
visual para evaluar cualquier equimosis debe ser seguida
por la palpacin para evaluar el escalonamiento. Estos
pasos deben ser seguidos por un examen neurolgico
completo, que incluye la evaluacin del motor y la
sensibilidad, as como reflejos y un examen rectal que
2
incluye el tono rectal voluntario, el reflejo
bulbocavernoso, el guio anal y la sensacin perianal. Se
deben tener en cuenta los dficits motores o sensoriales,
as como la preservacin del sacro, ya que la
preservacin sacra tendr un efecto sustancial en el
pronstico. Si el reflejo bulbocavernoso est ausente, el
paciente an puede estar en estado de shock espinal,
por lo que es difcil predecir la recuperacin.
Los pacientes que presentan priapismo por falta de tono
simptico es probable que tengan una lesin completa
de la mdula espinal. El estado hemodinmico debe ser
monitoreado de cerca, porque puede desarrollar shock.
Es importante diferenciar el shock neurgeno de otras
causas, ya que el choque neurognico no responde bien
a la reanimacin con lquidos y debe tratarse con
vasopresores, con un objetivo de presin arterial media
de ms de 85 mm Hg. Despus de estabilizar al paciente,
se deben obtener estudios de imgenes. Es importante
realizar imgenes de toda la columna vertebral en el
momento de la evaluacin inicial, porque las lesiones no
contiguas son bastante comunes, y las fracturas no
diagnosticadas en la presentacin inicial son
considerablemente ms propensas a producir lesiones
neurolgicas.6 Las radiografas simples pueden perder
hasta 15 % de lesiones toracolumbares y TC del
abdomen y la pelvis pueden pasar por alto hasta el 23%
de estas lesiones7. Por lo tanto, es razonable comenzar
la evaluacin radiogrfica con una TC de corte fino
helicoidal de alta resolucin, seguida de una IRM, si est
indicada . La RM se ha vuelto cada vez ms importante
en la evaluacin de estas lesiones, ya que es altamente
efectiva para evaluar el complejo ligamentoso posterior
(PLC) .8 La resonancia magntica es tambin la mejor
modalidad de imgenes para detectar lesiones en las
estructuras neurolgicas, como la mdula espinal y las
races nerviosas en pacientes con defectos neurolgicos,
y puede ayudar en la planificacin, as como en las
decisiones de tratamiento.

Clasificacin

3
 compromiso neurolgico o alteracin del PLC.11,12. La
lesin del PLC se divide en una de tres categoras: ileso,
indeterminado o alterado. Las radiografas simples o las
tomografas computarizadas pueden ayudar a
determinar la condicin del PLC. El despliegue excesivo
de las apfisis espinosas, un hallazgo que tambin
puede estar presente en el examen fsico, indica una
posible lesin. Adems, la MRI puede mostrar una
intensidad de seal T2 incrementada dentro del rea del
PLC, pero este factor por s solo no es suficiente para
clasificar el PLC como interrumpido. El TLICSS no incluye
la prdida de altura o la cifosis local en sus criterios de
puntuacin, y estos factores no parecen correlacionarse
con la lesin del PLC. Un estudio de 2012 mostr una
asociacin entre la traslacin mayor de 3.5 mm y la
lesin del PLC.13 La presencia de una lesin neurolgica
es un indicador importante de la necesidad de ciruga en
estas lesiones. La lesin neurolgica puede indicar un
grado ms severo de inestabilidad espinal, pero la lesin
neurolgica incompleta causada por la compresin
neural puede beneficiarse de la descompresin
temprana11-13. Estudios prospectivos recientes han
demostrado que el TLICSS se puede usar de forma
segura cuando se utiliza una puntuacin de cuatro. un
punto de corte para la atencin quirrgica.14 Los
Los primeros sistemas de clasificacin de fracturas se esfuerzos para desarrollar un sistema de clasificacin que
centraron en la morfologa de la fractura y el mecanismo aborde los resultados a largo plazo centrados en el
de la lesin. El comit AO para la clasificacin espinal paciente, as como las sensibilidades culturales de los
desarroll un sistema de clasificacin basado en el pacientes y los cirujanos estn en curso.
mecanismo de la lesin (compresin, flexin-distraccin
o rotacin), que se subdivide a su vez en la
morfologa de la fractura. Este sistema no ha
mostrado un valor predictivo sustancial, ha sido
difcil de validar y no tiene en cuenta la lesin
ligamentosa y neurolgica.9 Ms recientemente,
se ha trabajado en el puntaje de gravedad de la
clasificacin de lesiones toracolumbares (TLICSS).
Este sistema usa una escala de puntos basada en
la morfologa de la fractura, lesin ligamentosa
posterior y lesin neurolgica, y ha demostrado
alta confiabilidad y validez intraobservador.10 Los
puntos totales se tabulan para determinar una
puntuacin general (Tabla 1). Para los pacientes
cuyas lesiones resultan en una puntuacin de tres,
est indicado el tratamiento no quirrgico,
mientras que las puntuaciones de cinco o ms
indican una estabilizacin quirrgica. Un puntaje
total de cuatro es intermedio. El TLICSS tambin
se puede utilizar para determinar el abordaje
quirrgico, en funcin de la presencia de

4
Tratamiento
Muchos parmetros influyen en la decisin de
proporcionar atencin quirrgica o no quirrgica de las
fracturas toracolumbares. Tradicionalmente, las fracturas
vertebrales de tipo compresin se han tratado no
quirrgicamente, debido a que estas lesiones suelen ser
mecnicamente estables, raramente tienen lesiones
neurolgicas asociadas y, por lo tanto, tienen un TLICS
bajo. A los pacientes con este tipo de lesin se les puede
ofrecer un aparato ortopdico para mayor comodidad y
control del dolor mientras sana la fractura. Estas fracturas
a menudo estn relacionadas con la osteoporosis y
pueden ser lesiones de baja energa. Las fracturas por
compresin vertebral de baja energa en pacientes ms
jvenes, no osteoporticos, deberan aumentar la
preocupacin por un posible proceso patolgico, como
enfermedad metastsica o enfermedad oncolgica
primaria. Por lo tanto, todos los pacientes con fracturas
vertebrales por compresin de baja energa deben
someterse a un anlisis exhaustivo, incluida la evaluacin
mdica y otras tcnicas de diagnstico por imagen.
El tratamiento de las fracturas toracolumbares de tipo
estallido es algo ms controvertido. A diferencia de las
fracturas de tipo compresin previamente discutidas, las
fracturas por estallido involucran retropulsin sea en el
canal espinal y pueden causar una lesin neurolgica
potencialmente devastadora (Figura 1). Sin embargo, en
ausencia de lesin neurolgica, el compromiso del canal
no se ha asociado con cifosis progresiva o resultados
pobres despus de la curacin y no se debe utilizar para
determinar la modalidad de tratamiento en este patrn
de fractura. Adems, aunque la cifosis es mayor en los
grupos tratados no quirrgicamente, los datos que
relacionan el grado de cifosis despus de estas lesiones
con el dolor o los
resultados funcionales
son
contradictorios.15-17
Los estudios han
demostrado
resultados ms pobres
en pacientes que no
pueden compensar la
fractura cifosis debido
a limitaciones
relacionadas con los
parmetros
espinoplvicos.18 El
compromiso
neurolgico
progresivo, el
sndrome de la cola de caballo y la columna vertebral
inestable se consideran indicaciones absolutas para el
tratamiento quirrgico de la fractura de estallido
toracolumbar (Figura 2). Otra consideracin para el
tratamiento quirrgico es un paciente con lesiones
mltiples que no puede tolerar el arriostramiento. Al
tomar decisiones quirrgicas para estos pacientes, se
deben tener en cuenta las caractersticas del paciente y
de la fractura, ya que hay poca evidencia de alta calidad
que respalde la atencin quirrgica o no quirrgica en
las fracturas por estallido sin compromiso neurolgico.
Una revisin sistemtica examin los eventos adversos
en el tratamiento quirrgico versus no quirrgico de las
fracturas toracolumbares e inform que el grupo
quirrgico tena una tasa de complicaciones ms alta
relacionada con la ciruga, pero no se pudieron hacer
declaraciones definitivas con base en la evidencia
disponible19. Usar un sistema de clasificacin
estandarizado puede ayudar en este proceso, y la
evidencia muestra que usar un sistema como el TLICSS
puede proporcionar un medio seguro y efectivo para
ayudar a decidir si se debe administrar tratamiento
quirrgico.14 Los tipos de lesiones adicionales que
pueden lograr mejores resultados con el tratamiento
quirrgico incluyen lesiones por distraccin rotacional y
por flexin. El tratamiento no quirrgico
tradicionalmente ha incluido el uso de una ortesis rgida.
Sin embargo, la evidencia muestra que los pacientes
tratados no quirrgicamente pueden obtener buenos
resultados sin arriostramiento, siempre que el PLC est
intacto.18 Los objetivos del tratamiento quirrgico y no
quirrgico incluyen la movilizacin temprana, la
prevencin de la degeneracin neurolgica, la
estabilidad y la comodidad. Otros factores a considerar
incluyen la duracin de la hospitalizacin y la capacidad
de realizar las actividades de la vida diaria sin dolor o
discapacidad importantes.
Sincronizacin
El momento ideal para la ciruga en pacientes con
fracturas inestables de la columna toracolumbar sigue
siendo controvertido. Un estudio ha demostrado un
aumento de la mortalidad con intervencin quirrgica
temprana que ocurre dentro de las 24 horas20. Otros
estudios han demostrado un aumento en las tasas de
recuperacin neurolgica cuando las fracturas
toracolumbares se trataron dentro de este marco de
tiempo y resultados considerablemente peores si la
ciruga se retras ms de 72 horas21,22. Recientemente,
varias revisiones sistemticas han analizado los efectos
de la ciruga temprana para las fracturas toracolumbares.
5
Aunque existen pruebas insuficientes para recomendar
una intervencin quirrgica urgente, algunas pruebas
muestran que la ciruga realizada dentro de las 72 horas
puede reducir la duracin de la estancia hospitalaria, el
tiempo en la unidad de cuidados intensivos, el nmero
de das de ventilacin, la morbilidad y los costos
hospitalarios fracturas torcicas en lugar de aquellas en
la regin lumbar23,24. En general, la intervencin
quirrgica debe realizarse cuando el paciente es
mdicamente estable.
Enfoque
Las fracturas de estallido toracolumbar se pueden tratar
con abordajes posterior, anterior o combinado. Aunque
los abordajes antero-posteriores combinados son ms
estables biomecnicamente en todos los planos de
movimiento, un abordaje de solo posterior para el
tratamiento de las fracturas de estallido toracolumbar
tiene varias ventajas. El abordaje posterior permite la
reduccin de la fractura, el realineamiento y la
descompresin de las races nerviosas atrapadas al
tiempo que evita un abordaje anterior a travs de las
vsceras abdominales potencialmente lesionadas, lo que
reduce el riesgo de lesin vascular. Adems, la lesin
laminar con compromiso dural asociado puede requerir
un abordaje posterior.25 La retropulsin severa no
excluye el uso de un abordaje posterior solo a la fractura
de estallido toracolumbar. La descompresin indirecta se
puede lograr a travs de la ligamentotaxis. Si es
necesario, la descompresin directa se puede realizar a
travs de un abordaje transpedicular, y se puede realizar
una descompresin directa adicional a travs de un
abordaje anterior adicional.
La reduccin a travs de un abordaje posterior se puede
lograr ms fcilmente debido a la fuerza relativa de la
fijacin del tornillo pedicular. Las construcciones de
tornillo pedicular pueden soportar las grandes fuerzas de
reduccin necesarias; sin embargo, la calidad del hueso y
los factores especficos de la fractura deben considerarse
al determinar la longitud del constructo. Los primeros
intentos de utilizar la estabilizacin de segmentos cortos
que implican un nivel ms arriba y uno ms abajo dieron
como resultado tasas inaceptables de falla. El puntaje de
Clasificacin Compartida de Carga de McCormack se ha
utilizado para evaluar la viabilidad de una construccin
de segmento corto posterior solo en la estabilizacin de
fracturas de estallido toracolumbar. Este sistema clasifica
la conminucin vertebral, el desplazamiento de los
fragmentos y el grado de cifosis a corregir
quirrgicamente. Las puntuaciones ms altas indican una
mayor probabilidad de fracaso de la fijacin y son una
indicacin de fijacin anterior adicional27. Un estudio
retrospectivo recientemente publicado mostr buenos
resultados con la fijacin del segmento corto todo
posterior, sin embargo, incluida la fijacin de la vrtebra
fracturada con alta (mayor que 7) puntajes de carga
compartida.28 En el seguimiento a 2 aos de 32
pacientes que se sometieron a un procedimiento de
fijacin de segmento corto para fracturas
toracolumbares, se mantuvo la mejora en la alineacin
vertebral y las medidas de resultado derivadas del
paciente.
El mayor uso de tcnicas de ciruga espinal
mnimamente invasivas, incluida la colocacin
percutnea de tornillos pediculares, ha despertado un
gran inters en las tcnicas de no fusin para la fijacin
de fracturas. Las tcnicas de no fusin ofrecen la
posibilidad de una ciruga menos invasiva y la posibilidad
de mantener segmentos de movimiento despus de la
curacin de la fractura y la posterior extraccin del
hardware. Adems, los procedimientos mnimamente
invasivos o mini abiertos pueden ayudar a reducir la
prdida de sangre, acelerar la rehabilitacin y movilizar a
pacientes politraumatizados ms rpidamente que la
ciruga abierta tradicional.29 Sin embargo, persisten las
preocupaciones con respecto a la capacidad para
mantener la reduccin de la fractura y evitar la cifosis
progresiva sin fusin. Un metaanlisis reciente que
compara las tcnicas de fusin y no fusin en el
tratamiento de las fracturas de estallido toracolumbar
sugiere que la fusin no es necesaria, pero dada la
escasez de datos confiables, se necesitan ms estudios
para sacar conclusiones firmes30,31. Cuando una
construccin no de fusin es Considerado, se debe
prestar atencin al peso del paciente porque la evidencia
muestra que la obesidad puede resultar en mayores
tasas de falla de hardware y deformidad progresiva. Si se
requiere corpectoma anterior o estabilizacin de la
columna anterior, se puede realizar posteriormente a
travs de los siguientes abordajes:
costotransversectoma, transpedicular, extracavitaria
lateral o retroperitoneal o retropleural tradicional, segn
el nivel. Sin embargo, la descompresin anterior y la
fusin han mostrado resultados mixtos en el contexto de
la interrupcin del PLC.8 En estos casos, se debe
considerar un enfoque alternativo.
El enfoque combinado anterior y posterior confiere la
ventaja de una mayor estabilidad biomecnica. Adems,
se puede utilizar un abordaje anterior si persiste la
compresin tecal despus de la ciruga posterior. Un
enfoque combinado anterior y posterior tambin
proporciona la ventaja de preservar los niveles de
6
movimiento, ya que permite una fusin ms limitada.
Aunque el aumento de fosfato de calcio se ha propuesto
como un complemento para la fijacin abierta del
segmento corto, los resultados son mixtos y no se
pueden hacer recomendaciones fuertes.32,33 Las
lesiones rotacionales traslacionales tienen ms
probabilidades de tener mala alineacin severa asociada.
Estas lesiones a menudo se tratan con una fusin
instrumentada posterior y a menudo se asocian con una
lesin neurolgica completa o incompleta. Estas lesiones
graves se tratan mejor con un procedimiento abierto.34
Puntos clave de estudio
Las fracturas toracolumbares son comunes en
el contexto de un trauma mayor. Los cirujanos
ortopdicos deben ser expertos en evaluar y
evaluar estas lesiones y cualquier lesin
concomitante.
Aunque existen muchas controversias con
respecto al tratamiento ideal de las lesiones
toracolumbares, los sistemas de clasificacin
completos como el TLICSS pueden ayudar al
cirujano a disear un plan de tratamiento
seguro y efectivo.
Existe una variedad de modalidades
quirrgicas y no quirrgicas, que van desde la
movilizacin temprana hasta la fusin de
segmentos largos, incluidos diversos enfoques y
posibles construcciones no fusibles.
Recientemente, se ha sugerido que la combinacin de la
fusin posterior con la fusin intersomtica puede ser
segura y puede ser ms confiable que la fusin posterior
sola. En un estudio retrospectivo de 30 pacientes
tratados con fusin intersomtica y estabilizacin
posterior, todos los pacientes experimentaron una
mejora clnica con una mejora sostenida de la cifosis en
un seguimiento de 1 ao35. Las lesiones por flexin-
distraccin implican la alteracin de los elementos
posteriores de una severa movimiento de flexin
centrado anterior al cuerpo vertebral. Estas lesiones,
tambin llamadas fracturas Chance, pueden ser seas o
pueden ocurrir a travs del tejido blando.
Las fracturas Bony Chance comienzan en los
elementos posteriores, causando una
fractura distrada, y progresan en sentido
anterior a travs del cuerpo vertebral. Si la
lesin es completamente a travs del hueso,
es posible un tratamiento no quirrgico, con
un seguimiento minucioso. Cuando la lesin progresa a
travs del PLC o el espacio en disco, la fractura es
inestable y es poco probable que cicatrice de forma no
quirrgica. Las lesiones por flexin-distraccin tambin
tienen ms probabilidades de asociarse con una lesin
neurolgica que las fracturas por estallido, y tienen una
alta tasa de lesin visceral abdominal simultnea. Estas
lesiones a menudo se pueden tratar mediante fusin
instrumentada de segmento largo posterior porque la
capacidad de carga de la columna anterior rara vez se ve
comprometida.
Las lesiones de extensin-distraccin tienen ms
probabilidades de estar asociadas con una columna
rgida, como en la hiperostosis idioptica difusa o la
espondilitis anquilosante. La rotura ligamentosa anterior
y la fractura de los elementos posteriores bajo la fuerza
de compresin pueden dar como resultado la
retrolisthesis de las vrtebras ceflicas y pueden causar
una deformidad angular (Figura 3). Estas lesiones
generalmente se tratan con una construccin posterior.
Lesin de la mdula espinal
La lesin de la mdula espinal asociada con trauma
toracolumbar potencialmente puede ser devastadora. La
recuperacin completa despus de una lesin
importante de la mdula espinal es rara; sin embargo, la
evidencia muestra que el 44% de los pacientes con
lesiones completas de la mdula espinal y el 73% de los
pacientes con lesiones incompletas de la mdula espinal
recuperan al menos un grado de funcin, segn lo
medido por la escala de la American Spinal Injury
Association37.
CAPITULO 49: INFECCIN DE COLUMNA
Introduccin
Las infecciones de la columna vertebral son un problema
difcil que puede ser una complicacin postoperatoria
temida o presente como discitis y osteomielitis en
7
ausencia de ciruga previa. Los antibiticos son siempre
un aspecto importante del tratamiento exitoso, ya sea
que la ciruga se considere necesaria o no. Establecer el
organismo causal es de gran importancia para guiar la
eleccin y duracin de los antibiticos, porque los
antibiticos especficos de especie son preferibles a los
antibiticos de amplio espectro debido a la eficacia
ptima y la disminucin del riesgo para el paciente. Se
han logrado avances en las pruebas de diagnstico, en la
comprensin y mitigacin de los factores de riesgo para
desarrollar infecciones postoperatorias y en las opciones
de tratamiento quirrgico mnimamente invasivo.
Paciente P resentacin, factores de riesgo,
y Microorganismos causales
El dolor de cuello o espalda suele ser el primer sntoma
de una infeccin de la columna vertebral y est presente
de manera confiable. La columna lumbar es la ms
comnmente involucrada. Cuando estn presentes, los
dficits neurolgicos suelen ser consecuencia de la
extensin epidural de la infeccin o, en casos ms
avanzados, del colapso de la columna vertebral. Las
manifestaciones sistmicas pueden incluir fiebre,
malestar, prdida de peso, alteracin del estado mental
en los ancianos e irritabilidad en los bebs. Los factores
de riesgo incluyen el tabaquismo, la obesidad, la
malnutricin, la diabetes y la inmunodeficiencia. La
radiacin local y la malignidad predisponen al paciente a
la infeccin en todo el sistema musculoesqueltico,
incluida la columna vertebral. Las infecciones en otras
reas del cuerpo, como el tracto urinario, el corazn o las
extremidades, pueden provocar bacteriemia y,
posteriormente, diseminarse de forma remota a la
columna vertebral. Los traumatismos penetrantes, como
las heridas por balas transcolnicas, tambin pueden
provocar una infeccin de la columna vertebral. Las
infecciones pigenas son causadas con mayor frecuencia
por Staphylococcus aureus. Otros organismos incluyen
Staphylococcus epidermidis, especies de Streptococcus y
Escherichia coli. Las infecciones granulomatosas
generalmente son causadas por Mycobacterium
tuberculosis, pero tambin pueden ser causadas por
otras especies de Mycobacterium, especies de Brucella,
hongos como Candida albicans o Coccidiodes y
Treponema pallidum.
Diagnstico
Estudios de laboratorio
Independientemente del organismo infectante o de los
factores del paciente, el algoritmo de diagnstico inicial
es consistente y generalmente consiste en pruebas de
laboratorio, estudios de imgenes y la adquisicin de
tejidos para la identificacin del organismo. Las pruebas
de laboratorio que se deben realizar al momento de la
presentacin incluyen un conteo sanguneo completo
(CSC) con velocidad de sedimentacin eritrocitaria
diferencial (VSG) y protena C-reactiva (PCR). Estas
pruebas son inespecficas e indican una respuesta
inmune sistmica, y se utilizan para controlar la
respuesta al tratamiento. Se encontr una ESR elevada
en ms del 95% de las infecciones de la columna
vertebral y en casi todos los casos se encuentra un nivel
elevado de CRP. La PCR es una protena de fase aguda
que aumenta dentro de las 6 horas del inicio de la
infeccin, se duplica cada 8 horas y alcanza un mximo
de 1 a 2 das. El ESR comienza a aumentar despus de
varios das y alcanza su punto mximo a la
semana. Despus de la erradicacin de la infeccin, el
nivel de PCR vuelve a la normalidad ms rpidamente
que la ESR, generalmente en 10 das; La ESR vuelve a la
normalidad despus de al menos 3 semanas.1 Se deben
obtener hemocultivos simultneamente con CBC, ESR y
CRP, aunque los resultados suelen tardar varios das e,
incluso entonces, producen el microorganismo causal
solo aproximadamente el 50% del tiempo. Sin embargo,
la identificacin positiva del organismo causal con
cultivos de sangre es particularmente valioso debido a
que una biopsia es entonces innecesario. Si el organismo
se identifica a travs de hemocultivos, el tratamiento con
antibiticos puede comenzar inmediatamente y se evita
la biopsia. Los organismos fastidiosos como M
tuberculosis son difciles de cultivar, a menudo tardan 6
semanas o ms en esperarse. Cuando se sospecha la
presencia de organismos exigentes, se deben realizar
pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR); los resultados a menudo estn disponibles en
cuestin de das.
Imgenes
Se deben obtener radiografas simples de la columna
vertebral en la presentacin. Los cambios seos
detectables con la radiografa convencional
generalmente retrasan el inicio de los sntomas en 10
das o ms, por lo que las radiografas simples pueden
ser normales. El estrechamiento del espacio en disco, la
borrosidad de las placas terminales vertebrales y la
hinchazn de los tejidos blandos son los primeros signos
radiogrficos, excepto con la tuberculosis, que a menudo
ahorra espacio en el disco al principio de la
enfermedad. Los hallazgos posteriores incluyen colapso
8
del espacio del disco, destruccin del cuerpo vertebral o
esclerosis irregular y deformidad de la columna
vertebral. La TC puede proporcionar alguna informacin
adicional, pero por lo general no e nough para justificar
la obtencin del estudio. En su lugar, debe hacerse todo
lo posible para acelerar la RM, que es aproximadamente
80% sensible y especfica para la infeccin.2 La
inflamacin en y alrededor de los cuerpos vertebrales
produce cambios en la mdula sea que aparecen como
de baja intensidad en las imgenes potenciadas en T1 y
como intensidad de seal alta en T2-imgenes
ponderadas. Hallazgos similares se pueden ver en la
enfermedad metastsica ltica, excepto que la
enfermedad metastsica no involucra el disco, mientras
que las infecciones de la columna vertebral distintas a la
tuberculosis caractersticamente involucran el disco. El
gadolinio intravenoso se debe administrar con MRI para
optimizar la evaluacin de la compresin neuronal y para
diferenciar entre la purulencia y el tejido de
granulacin. En determinadas circunstancias, se deben
considerar las tcnicas de imagen de radionclidos. Las
exploraciones de galio y tecnecio, especialmente cuando
se usan en combinacin, son altamente sensibles y
especficas, y son excelentes para localizar el sitio de la
infeccin. Se puede obtener una imagen de todo el
esqueleto, revelando otras reas de osteomielitis, como
las extremidades o las regiones no contiguas de la
columna vertebral. La obtencin de imgenes de
leucocitos radiomarcados es especfica pero est
plagada de baja sensibilidad en pacientes con infeccin
de la columna vertebral. No ha encontrado un papel
particularmente til en el diagnstico de infecciones de
la columna vertebral.
Biopsia
La biopsia est indicada en todos los casos, excepto en
pacientes con hemocultivos positivos. La biopsia ofrece
la mejor posibilidad de aislar un organismo para que el
tratamiento pueda modificarse en funcin de los
resultados de cultivo y sensibilidad. La biopsia
percutnea guiada por imagen, particularmente con CT,
generalmente es confiable y segura. Debe alentarse el
uso de agujas de calibre grande, como el aparato de
biopsia con aguja Craig, para obtener cantidades
relativamente grandes de tejido slido del sitio
especfico de inters. El tejido debe enviarse para tincin
de Gram y tincin cida; cultivo anaerbico, aerobio,
fngico y M tuberculosis; PCR si se sospecha
tuberculosis; e histologa de rutina. El rendimiento del
cultivo se puede mejorar manteniendo la muestra
durante 10 das, pero este paso no es rutinario en la
mayora de las instituciones y, a menudo, debe
especificarse en las rdenes del laboratorio. Los
organismos de baja virulencia como la flora cutnea son
ejemplos de especies de crecimiento lento que pueden
pasarse por alto si el laboratorio de microbiologa
retiene la muestra durante menos de 10 das. Amplio
rango 16 La PCR del ARN ribosomal de la unidad
Svedberg (16S rRNA PCR) recientemente ha sido
reconocida como una herramienta de diagnstico
molecular que puede aumentar las posibilidades de
determinar el organismo causante3. Esta herramienta de
secuenciacin gentica de diagnstico puede
combinarse con Staphylococcus resistente a la meticilina
especfica PCR (MRS-PCR) .4 Estos mtodos moleculares
pueden detectar bacterias muertas porque la tcnica
implica la amplificacin de genes en lugar del
crecimiento de bacterias vivas como es necesario con
cultivos microbiolgicos estndar. La inclusin de 16S
rRNA PCR y MRS-PCR junto con estndar Se deben
considerar los cultivos, aunque esta medida debe
realizarse en consulta con un especialista en
enfermedades infecciosas. Debido a que estas
tecnologas no estn disponibles universalmente, su
funcin an se est definiendo.
Epidemiologa de la discitis vertebral pigena adulta
y osteomielitis,
Etiologa y patognesis
La discitis adulta y la osteomielitis vertebral pigena
afectan a todos los grupos de edad, aunque los ancianos
son ms susceptibles. Las personas con diabetes,
drogadictos por va intravenosa y hospedadores
inmunocomprometidos en particular estn
predispuestos a la infeccin. Las infecciones del tracto
urinario y la bacteriemia transitoria observada despus
de los procedimientos genitourinarios son fuentes
comunes, aunque cualquier infeccin en el sitio remoto
puede dar lugar a la siembra bacteriana. La osteomielitis
vertebral hematgena se cree que se origina en el
cuerpo vertebral porque el disco intervertebral es una
estructura relativamente avascular. La infeccin
bacteriana se extiende desde la placa terminal vertebral
al espacio adyacente del disco, que es un potente caldo
de cultivo bacteriano debido a su avascularidad. Por lo
tanto, el disco soporta la carga de la infeccin al
comienzo del curso infeccioso, a pesar de que la
infeccin comienza en el cuerpo vertebral. El colapso del
espacio en disco pronto sigue. Debido a la anatoma del
suministro de sangre a la columna vertebral, la discitis
9
aislada en adultos se considera muy rara. En general, la
osteomielitis vertebral pigena adulta y la discitis se
deben considerar entidades coexistentes y se pueden
denominar como discitis / osteomielitis.
Microbiologa S aureus es el organismo causal ms
comn, responsable de aproximadamente la mitad de
todos los casos.5 S epidermidis es el siguiente ms
comn. Los organismos gramnegativos como E coli y
Pseudomonas aeruginosa son menos comunes y parecen
estar asociados con infecciones y procedimientos
genitourinarios, as como con el uso de drogas
intravenosas. Los anaerobios estn involucrados rara
vez. Las infecciones de organismos mltiples son
inusuales. Los organismos de baja virulencia, como la
flora de la piel, a veces se encuentran en la cultura y
puede ser difcil saber si son contaminantes u
organismos causantes. Estos organismos pueden causar
osteomielitis vertebral; por lo tanto, se debe tener
precaucin al proclamarlos como contaminantes.
Presentacin clnica
La infeccin de la columna vertebral puede ser aguda,
subaguda o crnica. La virulencia del organismo y la
condicin del husped son los principales determinantes
de las manifestaciones clnicas. El dolor de columna axial
es el sntoma de presentacin ms comn. Subaguda y
las infecciones crnicas pueden tener una presentacin
ms vago que las infecciones agudas. El deterioro
neurolgico est presente en un pequeo nmero de
casos y generalmente es el resultado de la compresin
de un elemento neuronal de un componente epidural de
la infeccin o colapso seo. Un retraso en la
presentacin y el diagnstico es comn. El diagnstico
se confirma con estudios de imgenes y valores de
laboratorio. Si los hemocultivos son negativos, obtener
una biopsia es de suma importancia para guiar la terapia
antimicrobiana.
Tratamiento
Los antibiticos son la base del tratamiento
exitoso. Siempre que sea posible, se deben suspender
los antibiticos hasta que se haya identificado el
organismo, pero los pacientes con sepsis deberan recibir
antibiticos empricos de amplio espectro
inmediatamente despus de obtener
hemocultivos. Duracin del tratamiento antibitico y va
de administracin se basan ms en la opinin de que en
la ciencia, porque los estudios controlados son
insuficientes. En consecuencia, el estndar ms comn es
al menos 6 semanas de antibiticos por va
intravenosa. Esta medida suele ir seguida de un
tratamiento con antibiticos orales durante un perodo
variable, segn la respuesta del paciente al
tratamiento. La eleccin del antibitico idealmente se
adapta a las susceptibilidades determinadas a partir de
los cultivos positivos, pero si un organismo no se
identifica, puede ser necesaria una cobertura de amplio
espectro. Existe cierta preocupacin de que las
cefalosporinas no penetren en el disco a niveles sricos,
mientras que los antibiticos cargados positivamente
como la vancomicina, la gentamicina y la clindamicina s
penetran en el disco a niveles sricos6. Tomar corss con
una rtesis rgida puede ser til para controlar el dolor,
aunque es no se sabe si los arriostramientos tienen un
efecto sustancial en el desarrollo o la progresin de la
deformidad. La respuesta a la terapia se controla
mediante la evaluacin de los sntomas, las radiografas,
la VSG y el nivel de PCR del paciente. El nivel de PCR
parece correlacionarse de manera confiable con los
sntomas clnicos7. Estas pruebas de laboratorio deben
repetirse despus de que la terapia antimicrobiana se
haya interrumpido por algn tiempo. Es bastante tpico
verificar los estudios de laboratorio cada 2 semanas
despus del cese de los antibiticos por un perodo de 6
a 8 semanas para asegurarse de que no haya infeccin
residual presente.
El paciente debe ser seguido clnica y radiogrficamente
despus del cese de la terapia. Si se produce una recada,
es razonable intentar un segundo ciclo de antibiticos
por va intravenosa seguido de un rgimen oral en la
misma lnea que el rgimen antimicrobiano inicial,
siempre que la infeccin sea susceptible de tratamiento
no quirrgico. El tratamiento quirrgico tambin es una
opcin en este grupo de pacientes. Despus de una
segunda recada, la ciruga es el tratamiento preferido. La
ciruga est indicada en varias circunstancias. Los casos
refractarios al manejo no quirrgico apropiado pueden
requerir ciruga. La compresin de la mdula espinal
causa el dficit neurolgico se trata mejor con ciruga
tan pronto como sea seguro. La deformidad es una
indicacin quirrgica relativa que se basa en el grado de
deformidad y los factores del paciente, como el estado
funcional y el riesgo quirrgico. La columna torcica es
ms susceptible a la deformidad que la columna lumbar,
pero la columna cervical es la regin espinal ms
susceptible a la deformidad. El abordaje quirrgico suele
ser anterior porque esta ubicacin es el sitio habitual de
la patologa. Los cuerpos y discos vertebrales
involucrados deben desbridarse completamente. Se
prefiere el autoinjerto para la reconstruccin, y el injerto
10
de cresta ilaca estructural se puede utilizar para
reconstruir defectos de hasta 6 cm de longitud. Tambin
se pueden usar injertos estructurales de costillas
mltiples, pero solo con instrumentos rgidos para
proporcionar la estabilidad adecuada.
Se puede considerar el uso de aloinjerto de hueso o de
jaulas estructurales de titanio con autoinjerto
morfomtrico, especialmente en defectos ms
grandes. Las jaulas expansibles y las jaulas de politer-
ter cetona no se han estudiado lo suficiente como para
permitir comentarios sobre su utilidad. El uso de
protena morfogentica sea para aumentar la fusin ha
sido reportado con xito, aunque este uso no est
indicado en la etiqueta y se informa solo en pequeas
cantidades.8 La instrumentacin se ha utilizado con
seguridad en la parte anterior y posterior, y no previene
la erradicacin de la infeccin.9 Estabilizacin es uno de
los componentes clave del tratamiento exitoso. La
instrumentacin tpicamente puede dejarse en su lugar
despus de la erradicacin de la infeccin. La ciruga
posterior sola se puede usar para ayudar a lograr
estabilidad, especialmente en la columna lumbar media
a baja, cuando la deformidad no es sustancial y el
desbridamiento anterior es innecesario o si un abordaje
anterior se asocia con un riesgo sustancial. Este abordaje
permite el desbridamiento y el drenaje de cualquier
absceso epidural asociado y la estabilizacin con
tornillos y varillas pediculares ms una fusin
posterolateral10. La laminectoma sola est indicada en
raras ocasiones; a menudo resulta en inestabilidad
porque la columna anterior ya est comprometida.
Enfoques Quirrgicos Mnimamente Invasivos
En un pequeo nmero de pacientes se han descrito
abordajes mnimamente invasivos para la evacuacin de
abscesos epidurales y desbridamiento del espacio del
disco11,12. El abordaje lateral retroperitoneal se ha
descrito recientemente como un abordaje mnimamente
invasivo a los niveles lumbares L1-L2 a L4-L5. para el
desbridamiento de la discitis / osteomielitis. Este
enfoque bsico se ha vuelto comn durante la ltima
dcada para realizar la fusin intersomtica lumbar
lateral. Este enfoque se puede lograr a travs de una
pequea incisin y no requiere la movilizacin de los
grandes vasos. Se puede usar una sola incisin o una
incisin separada para acercarse a la columna vertebral y
cosechar el autoinjerto de la cresta ilaca estructural para
la fusin. El enfoque anterior retroperitoneal ms
convencional i es muy adecuado para infecciones en L5-
S1. Sin embargo, este enfoque se ha asociado con una
prdida sustancial de sangre en los niveles lumbares
superiores debido a la inflamacin y la cicatrizacin de
los grandes vasos, que deben movilizarse para acceder
adecuadamente a L1-L2 a travs de L4-L5. El abordaje
lateral minimiza el riesgo vascular pero no lo elimina,
porque la anatoma a menudo se distorsiona en casos de
infeccin, y los grandes vasos se encuentran muy cerca
del corredor quirrgico. La estabilizacin posterior del
pedculo percutneo a menudo se puede utilizar para
estabilizar la columna vertebral despus del
desbridamiento lateral y la reconstruccin de la columna
anterior, lo que tericamente minimiza las posibilidades
de infeccin posterior de la herida, en comparacin con
la instrumentacin abierta (Figura 1). Este tipo de
ciruga, realizada a travs de pequeas incisiones sin
extraccin muscular, es particularmente atractiva en
pacientes con infeccin de columna porque a menudo
estn mdicamente comprometidos y pueden tolerar
mejor una ciruga mnimamente invasiva que un
abordaje abierto ms convencional. Notablemente,
aunque se ha demostrado que el abordaje lateral
combinado con la instrumentacin percutnea posterior
es exitoso en un pequeo nmero de pacientes, no se ha
comparado con los abordajes
abiertos ms convencionales. Por
lo tanto, se debe tener precaucin
al considerar e implementar este
enfoque.13,14
Pronstico
La condicin fisiolgica
subyacente de los pacientes
adultos con osteomielitis vertebral
generalmente predice el resultado
final. Factores mostrados
11
especficamente para ser asociado con resultados
favorables incluyen la edad menor de 60 aos, un estado
inmune normal, la infeccin con S aureus, y una rpida
disminucin de ESR.3 Estos factores pronsticos
favorables son vlidas si o no el desbridamiento
quirrgico es necesario. La recada ocurre en un pequeo
nmero de pacientes, ms comnmente en aquellos con
comorbilidades subyacentes como la artritis reumatoide
y la diabetes, y en los ancianos. Los pacientes con
dficits neurolgicos generalmente experimentan cierto
grado de recuperacin, especialmente en dficits
incompletos con niveles ms caudales de afectacin. La
fusin intersomtica espontnea es ms probable que se obtienen hemocultivos, el tratamiento debe iniciarse
ocurra en pacientes con destruccin ms grave del disco
y la placa terminal. Aquellos pacientes en quienes no se
produce la fusin generalmente tienen una anquilosis
fibrosa indolora. Las deformidades residuales ocurren
con mayor frecuencia en la columna dorsal, pero no son
comunes y parecen depender del grado inicial de
destruccin sea y del disco. La instrumentacin
posterior puede ayudar a prevenir la descompensacin
sagital progresiva. Las tasas de fusin son
aproximadamente del 96% en aquellos tratados
quirrgicamente.15 La diabetes mellitus, la artritis
reumatoide, el aumento de la edad y un nivel de
infeccin ms ceflico se asocian con una mayor
incidencia de parlisis.
Discitis vertebral pigena peditrica y osteomielitis
El suministro vascular al disco es mejor en los nios
pequeos que en los adultos porque las arteriolas
penetran en las placas vertebrales y suministran el
ncleo pulposo, que es avascular en los adultos. Como
resultado, la mayora de las infecciones de columna se
presentan como discitis aislada en el paciente
peditrico. La progresin de la enfermedad produce
osteomielitis vertebral a medida que la infeccin se
extiende desde el disco hasta los cuerpos vertebrales. El
nio est sistmicamente enfermo y puede informar
dolor de espalda si tiene la edad suficiente para
comunicarse de manera apropiada. El dolor abdominal y
la negativa a deambular son otras manifestaciones
clnicas frecuentes. La fiebre a menudo est presente. Los
hallazgos del examen fsico, como la sensibilidad local de
la columna vertebral o la negativa a asumir cualquier
posicin que flexione la columna, a menudo son
inespecficos y pueden ser sutiles. El recuento de
glbulos blancos (WBC) no est elevado de manera
constante, pero los niveles de ESR y CRP son altos en la
mayora de los casos. Los hemocultivos son positivos en
aproximadamente la mitad de los casos. Las radiografas
generalmente son normales inicialmente, y el
estrechamiento del disco y la erosin de la placa
terminal se desarrollan ms tarde. Una gammagrafa
sea a menudo es til porque se examina todo el
sistema esqueltico, lo que garantiza que no se pierdan
otras reas de infeccin. La gammagrafa sea es lo
suficientemente sensible y confiable para el diagnstico
y el tratamiento de la infeccin. MRI es ms beneficioso
cuando se conoce el rea de participacin, y est
indicada en casos refractarios al tratamiento para
determinar si un absceso est presente. Despus de que
inmediatamente con antibiticos antiestafiloccicos
porque S aureus es el organismo ofensor ms comn. Si
la condicin del nio no mejora rpidamente o si la
presentacin es atpica, entonces se debe realizar una
aspiracin de espacio en el disco. No se necesita un
aparato ortopdico o yeso en casos de discitis aislada, ya
que la deformidad posterior es rara. En los bebs
menores de 1 ao, la infeccin suele ser agresiva, por lo
que el umbral para el yeso debe ser bajo. La ciruga est
reservada para pacientes refractarios al tratamiento
mdico, aquellos que requieren desbridamiento de
abscesos y aquellos con un dficit neurolgico. La
mayora de los pacientes se recuperan completamente, y
los estudios muestran que el pronstico a largo plazo
generalmente es favorable, dada la eleccin y duracin
adecuadas del tratamiento con antibiticos.
Tuberculosis espinal
La espondilitis por M. tuberculosis es comn en las
regiones subdesarrolladas del mundo, pero es rara en las
naciones desarrolladas. Los factores de riesgo incluyen
infeccin avanzada por VIH, inmunosupresin y
consumo de drogas y alcohol. M tuberculosis
inicialmente infecta los pulmones y en algunos casos da
como resultado una enfermedad secundaria diseminada,
que puede afectar cualquier rea del cuerpo y se
presenta de muchas maneras. Histolgicamente los
granulomas con necrosis central de caseificacin son
tpicos. Es el tipo de reaccin de hipersensibilidad
retardada del cuerpo que produce la destruccin
progresiva de los tejidos locales. El curso de la
enfermedad es por lo tanto insidioso y no est marcado
por la sepsis. La afectacin espinal generalmente es
anterior y es ms comn en la columna torcica. A
diferencia de la infeccin pigena, la preservacin del
disco es comn, aunque se produce una infeccin en el
espacio del disco, y no es inusual ver el colapso del
12
 espacio inicial de medicamentos depende de los patrones de
del sensibilidad regionales. La determinacin de las
disco. La sensibilidades demora de 6 a 8 semanas, y en ese
afectaci momento el rgimen del medicamento puede
n modificarse. Se recomienda consultar con un especialista
neurol en enfermedades infecciosas. La duracin total del
gica tratamiento es de al menos 6 a 9 meses. El reposo en
suele ser cama no es necesario, porque no afecta el grado de
gradual deformidad final. Los arriostramientos pueden ayudar a
y suele prevenir la deformidad progresiva. La ciruga est
ser reservada para pacientes con dficit neurolgico, falla de
consecu antibiticos, deformidad ciftica inicial sustancial o
encia de posterior progresiva y recurrencia de la enfermedad. La
una espondilitis tuberculosa se ha estudiado bien en las
deformi naciones en desarrollo. Se ha demostrado que la
dad recuperacin del dficit neurolgico es posible solo con
espinal el tratamiento con antibiticos. Sin embargo, el
ciftica tratamiento quirrgico en el contexto del dficit
con neurolgico parece producir una mayor tasa de
compres recuperacin neurolgica y, por lo tanto, es
in recomendable.
secunda
La ciruga temprana normalmente se prefiere sobre la
ria de la
ciruga retardada, debido a que la extensin de la
mdula espinal, aunque puede haber enfermedad
recuperacin neurolgica est relacionado con la
epidural o, en raras ocasiones, afectacin directa de los
duracin del dficit y porque la ciruga es tcnicamente
elementos neurales. El diagnstico definitivo de la
ms fcil en la fase activa en lugar de a travs de la
espondilitis tuberculosa se basa en la deteccin del
caracterstica de tejido de la cicatriz de diseas tratados
bacilo tuberculoso despus de la biopsia vertebral,
mdicamente e. Idealmente, el paciente puede
generalmente con PCR. Los estudios de laboratorio a
ser tratado con varios das de la medicacin
menudo muestran un conteo de leucocitos normal, pero
antituberculosa antes de la ciruga para que el entorno
los niveles de ESR y CRP generalmente son elevados. Las
de quirfano ms seguro para el personal de
anomalas a menudo estn presentes en las radiografas
quirfano. Los organismos se pueden formar en forma
simples, pero no son especficas de la infeccin
de aerosol durante la ciruga y pueden infectar de
tuberculosa. Los hallazgos incluyen la destruccin del
manera secundaria al personal. Las tcnicas quirrgicas
cuerpo vertebral en un grado variable, el colapso del
han evolucionado hasta el paradigma actual de
espacio en el disco y la deformidad ciftica. La RM es el
desbridamiento anterior, injerto de puntal y
estudio de imagen de eleccin y es a menudo til para
estabilizacin con instrumentacin. El desbridamiento
diferenciar espondilitis tuberculosa de infeccin pigena
debe centrarse en la eliminacin de la mayor cantidad de
o tumor. A menudo, una preservacin relativa de los
espacios de disco est presente. La
espondilitis tuberculosa debe
tratarse con antibiticos solos a
menos que haya una deformidad
ciftica considerable o una
afectacin neurolgica; en tales
casos, la ciruga generalmente est
indicada. La terapia antimicrobiana
consiste en un rgimen
multimedicamentoso debido a la
alta incidencia de cepas resistentes
a los medicamentos. El rgimen
13
tejido infectado y necrosado posible, trabajando en generalmente ocurre en pacientes no quirrgicos
direccin ceflica y caudal hasta que las superficies sanas tratados mdicamente. La deformidad inicial predice la
del hueso vertebral del cuerpo estn expuestas deformidad final en pacientes no quirrgicos. La
(Figura 2). La eleccin del injerto para la reconstruccin deformidad final tiende a ser ms leve en pacientes
anterior depende de la extensin de la reconstruccin y quirrgicos que en pacientes no quirrgicos, siempre
la disponibilidad de material de injerto. Autoinjerto es que la deformidad inicial se corrija en el momento de la
preferible (Figura 3), aunque una costilla puede ciruga. La paraplejia de inicio tardo puede ocurrir en
fracturarse, y debe usarse solo con instrumentacin. Para pacientes con deformidad residual despus de un
defectos anteriores muy grandes, el aloinjerto y las jaulas tratamiento no quirrgico exitoso, pero estos pacientes
con autoinjerto morfimizado tambin son aceptables. La tienden a tener xito despus del tratamiento quirrgico
instrumentacin se coloca en sentido anterior, posterior posterior.
o circunferencial.
Otras infecciones granulomatosas
Una combinacin comn es el desbridamiento anterior y
Las presentaciones insidiosas con deformidad espinal
el injerto de puntal, seguidos de la instrumentacin
variable tambin se observan con otras infecciones
posterior generalmente en forma de tornillos pediculares
granulomatosas, que son relativamente raras. Estas
(Figura 4), lo que permite un desbridamiento y una
infecciones son causadas por una variedad de
reconstruccin espinal a fondo mientras se mantiene la
organismos, incluidos los hongos, que comparten la
instrumentacin algo alejada del rea de mayor carga de
respuesta histolgica granulomatosa. Al igual que con
infeccin. En general, la descompresin posterior y la
las infecciones tuberculosas, la base del tratamiento es la
fusin sola no controlan la deformidad progresiva en
terapia antimicrobiana adecuada. La ciruga se reserva
ausencia de desbridamiento y reconstruccin
para los casos de manejo mdico fallido, deformidad
anterior. Con los sistemas de instrumentacin ms
progresiva inicial sustancial o posterior y compromiso
nuevos y en las circunstancias adecuadas, el
neurolgico. La biopsia debera ser utilizado para
desbridamiento anterior con fusin instrumentada
establecer el diagnstico. Es posible que se ordenen
anterior, sin instrumentacin posterior adicional, puede
exmenes microbiolgicos especiales en consulta con un
ser suficiente para mantener la alineacin sagital. Un
especialista en enfermedades infecciosas. Las infecciones
abordaje completamente posterior puede ser efectivo
fngicas usualmente ocurren en pacientes
siempre que la columna anterior est desbridada y
inmunocomprometidos y por lo dems frgiles desde el
estabilizada de manera apropiada18. La instrumentacin
punto de vista mdico y con frecuencia se tratan con
se ha utilizado en el tratamiento de infecciones de la
anfotericina por va intravenosa, que tiene varios efectos
columna incluyendo la espondilitis tuberculosa y no
secundarios potencialmente dainos. Algunas pruebas
previene la erradicacin de la enfermedad cuando se
muestran que el fluconazol oral puede ser una mejor
aplica adecuadamente. Deben administrarse los
opcin que la anfotericina debido a su penetracin
antibiticos apropiados para que la ciruga tenga
superior en el disco19.
xito. El pronstico depende de la edad del paciente y
del estado general de salud, y de la duracin y el grado
de afectacin neurolgica. El tratamiento exitoso
depende de la eleccin correcta de antibiticos, la
seleccin quirrgica adecuada y el cumplimiento del
paciente con la administracin de antibiticos. Los
resultados tienden a ser favorables bajo estas
circunstancias. Dficits neurolgicos mejoran a menudo,
sobre todo si los dficits son incompletas y de corta
duracin, aunque incluso los pacientes con dficits
completos de mayor duracin pueden recuperarse. Por
lo tanto, la ciruga se debe considerar en todos los casos
que involucren un dficit neurolgico. La recada es rara
despus de la finalizacin del tratamiento apropiado. Las
tasas de fusin son superiores al 90% en pacientes
quirrgicos (Figura 4), y la fusin espontnea

14

Absceso epidural
Los pacientes con un absceso epidural suelen presentar
dolor de espalda y, aproximadamente, la mitad de las
veces, con dficits motores o sensoriales.20 Si la
infeccin se asocia con osteomielitis vertebral, el absceso
suele ser anterior al saco tecal. Es importante tener en
cuenta que muchos casos de osteomielitis muestran
extensin al espacio epidural en la RM. Aunque puede
ser tentador para llamar a esta extensin de un absceso
epidural, a menudo en lugar consta de un exudado
fibrinoso firme en lugar de la purulencia del franco,
que es el sello de un absceso epidural. Los abscesos
espinales aislados pueden aparecer posteriores a la
duramadre porque existe ms espacio epidural potencial
posterior que anterior. La diabetes y una historia de uso
de drogas intravenosas son los principales factores de
riesgo independientes. S aureus es el organismo
infractor ms del 60% del tiempo. El diagnstico se
realiza de manera confiable con MRI con gadolinio
mejorado. Se espera un deterioro neurolgico si el
absceso no se trata. El tratamiento quirrgico urgente,
preferiblemente dentro de las 24 horas posteriores a la
presentacin o antes, es el tratamiento de eleccin
cuando hay un dficit neurolgico y ofrece la mejor
posibilidad de recuperacin neurolgica21,22. Se ha
observado una tendencia emergente hacia el
tratamiento mdico no quirrgico para los abscesos
epidurales en la ausencia de un dficit neurolgico,
aunque la controversia rodea esta tendencia. Hasta hace
poco, el manejo no quirrgico se consideraba solo en
raras ocasiones y se usaba con gran precaucin y
observacin. Las principales indicaciones histricas para
considerar el tratamiento mdico
fueron abscesos relativamente
pequeos sin afectacin
neurolgica, pacientes
mdicamente frgiles que eran
quirrgicos de alto
riesgo candidatos, abscesos que se
extienden en mltiples segmentos
en ausencia de un dficit
neurolgico y parlisis completa
durante muchos das en la
presentacin. La evidencia reciente
apoya el uso de tratamiento
mdico en pacientes que son
neurolgicamente intacto y que
no tienen factores de riesgo para
el fracaso de management.23,24
mdica dos notables avances
pueden ser responsables de esta tendencia hacia el
tratamiento mdico. La primera es la idea de que los
abscesos epidurales se diagnostican antes en su curso
antes del inicio de los sntomas neurolgicos debido a la
mejora de la infraestructura mdica y la disponibilidad
generalizada de la RM. El segundo es una mejor
comprensin de los factores de riesgo para el fracaso de
la gestin mdica. La diabetes, un nivel de PCR superior
a 115, un recuento de leucocitos superior a 12, la edad
superior a los 65 aos, la infeccin por S. aureus
resistente a la meticilina (SARM) y la bacteriemia con
hemocultivos positivos predicen el fracaso del
tratamiento mdico. Es particularmente importante
reconocer estos factores de riesgo porque la falla del
manejo mdico ocurre aproximadamente el 40% del
tiempo.
Columna postoperatoria
Infecciones Las infecciones del sitio quirrgico (ISQ) de la
columna vertebral pueden manifestarse como
infecciones superficiales de la herida (por encima de la
fascia), infecciones profundas de la herida (debajo de la
fascia), discitis, absceso epidural, meningitis y absceso
paraespinal. La incidencia de infecciones de la columna
postoperatorias depende de la poblacin de pacientes y
del alcance y las caractersticas del procedimiento
quirrgico. La tasa global de infeccin para ciruga de la
columna cervical y lumbar es de aproximadamente 2%,
aunque la tasa es ms alta en cirugas ms amplios tales
como las que se realizan para la deformidad y en trauma
y puede ser menor para procedures.25 fusin
mnimamente invasiva
15

Diagnstico
La historia y examen fsico generalmente son suficientes
para diagnosticar una ISQ aguda o subaguda.
Laboratorio y estudios de imagen pueden desempear
un papel importante, especialmente en infecciones
tardas. Los pacientes a menudo tienen ms dolor
postoperatorio de lo esperado y puede tener
manifestaciones sistmicas. Drenaje de la herida a
menudo est presente, pero puede estar ausente,
aunque en infecciones agudas y subagudas, la herida
generalmente aparece eritematosa alrededor de los
bordes y se hinchan. cambios neurolgicos no son
tpicos, pero pueden estar presentes cuando un absceso
epidural asociado est presente. La ESR y el nivel de CRP
son elevados ms consistente que el recuento de WBC.
El cirujano debe distinguir el aumento postoperatorio
esperado en el nivel de ESR y CRP de la elevacin
asociada con la infeccin. El nivel de ESR y CRP
aumentan normalmente y luego tendencia a la baja
despus de la ciruga. Los picos de ESR en alrededor de 4
das y normaliza por 2 a 3 semanas despus de la
operacin. Los picos de nivel de CRP en
aproximadamente 3 das y normaliza por 10 a 14 das
postoperatively.1,3 Otros marcadores inflamatorios
recientemente se han estudiado, incluyendo los niveles
de procalcitonina, amiloide A srico nivel, y esterasa de
leucocitos, pero su papel todava no est claro, y CRP
sigue siendo el estudio de laboratorio ms til en la
mayora de las instituciones.
Antibitico de eleccin y duracin
S aureus es el patgeno ms comn en las infecciones
postoperatorias. Si el paciente no tiene sepsis y ciruga
es inminente, se deben hacer esfuerzos para retener
antibiticos hasta que se obtienen cultivos
intraoperatorios; a continuacin, los antibiticos se
deben administrar inmediatamente. La cobertura
antibitica inicial debe ser de amplio espectro,
incluyendo la vancomicina, la cobertura gram-negativa, y
la cobertura anaerbica. Los antibiticos se pueden
ajustar en base a los resultados de los cultivos. Si los
cultivos no producen un organismo, a continuacin, una
eleccin debe hacerse si continuar la cobertura de
amplio espectro o dirigir el rgimen hacia las especies de
Staphylococcus ms comunes para minimizar los efectos
secundarios de los antibiticos y las complicaciones. Los
estudios no han determinado la duracin ptima del
antibitico administracin. Una opcin comn es de 2 tiles con infecciones difciles y profunda de la herida.
semanas de la administracin de antibiticos parenteral
para infecciones de heridas superficiales aisladas y 6
semanas de la administracin de antibiticos parenteral
para todas las dems infecciones postoperatorias
despus de la desbridamiento final se realiza y se
mantiene slo el tejido viable. Los antibiticos orales se
pueden administrar durante un perodo variable en
funcin de diversos factores, como el estado del
paciente en general mdico, la naturaleza de la infeccin,
y la tendencia en el ESR, nivel de PCR, y el recuento de
WBC. En las infecciones tardas que se producen muchos
meses o aos despus de que se ha logrado la fusin, la
evidencia ha demostrado que la eliminacin de la
instrumentacin, desbridamiento, el cierre primario de la
herida, y un curso corto de antibiticos orales son
suficientes para lograr la curacin proporcion la
infeccin se detecta pronto despus del inicio 0.26 En
algunos casos, supresores vida antibiticos orales
pueden ser necesarios. Esta prctica puede ser
considerado una opcin de primera lnea en ciertas
circunstancias tales como en pacientes frgiles con
mltiples comorbilidades y / o metstasis espinales. En
estas situaciones, las recadas son potencialmente
catastrfico. Si el paciente tolera la supresin oral, este
puede ser el mejor curso. Las recadas despus del
tratamiento completo y apropiado inicial a menudo
requieren la supresin de toda la vida.
Tratamiento
infecciones de heridas superficiales generalmente se
producen poco despus del procedimiento, y el
diagnstico es generalmente evidente en el examen
clnico. infecciones de heridas profundas por lo general
presentes en la fase postoperatoria aguda o subaguda. El
tratamiento requerido de infecciones de heridas
profundas por lo general incluye desbridamiento
seguido de un curso de antibiticos. Despus se hace el
diagnstico, el desbridamiento quirrgico debe proceder
con rapidez. El nmero de desbridamientos suele ser una
cuestin de eleccin del cirujano, basado en la aparicin
de la herida y la condicin del paciente. La evidencia
reciente sugiere que ciertos factores de riesgo predicen
la necesidad de mltiples desbridamientos, incluyendo
MRSA, bacteremia, la presencia de instrumentacin
(especialmente en la columna lumbar), el uso de
biolgicos nonautograft para la fusin, y el cierre de la
herida diabetes.27 asistido por vaco ( VAC) dispositivos
utilizan de succin de presin negativa para drenar y
reducir el tamao de una herida y son particularmente
16
dispositivos VAC de la herida se aplican sobre un lecho
de la herida limpia y se cambian cada pocos das en el
quirfano o en la cabecera. La aplicacin adecuada de la
herida VAC a veces puede obviar la necesidad de
colgajos de cobertura. dispositivos VAC heridas se han
utilizado con xito en el tratamiento de heridas de la
columna vertebral, incluso con los instrumentos
expuestos. Las complicaciones graves, incluyendo la
muerte de desangramiento, se han reportado,
however.28 sangrado persistente es una preocupacin
particular cuando se aplica el drenaje de presin
negativa. Para evitar esta consecuencia, desbridamiento
de serie de la herida hasta que se estabiliza y muestra de
tejido de granulacin limpia y potencial sangrado
mnimo es mejor aplicacin VAC antes de heridas. La
herida VAC no debe ser aplicado directamente sobre el
saco tecal o elementos neurales. El uso apropiado de la
herida VAC en las infecciones de la columna vertebral no
se ha aclarado totalmente, y el dispositivo debe utilizarse
con precaucin. dispositivos VAC heridas se han utilizado
con xito en el tratamiento de heridas de la columna
vertebral, incluso con los instrumentos expuestos. Las
complicaciones graves, incluyendo la muerte de
desangramiento, se han reportado, however.28 sangrado
persistente es una preocupacin particular cuando se
aplica el drenaje de presin negativa. Para evitar esta
consecuencia, desbridamiento de serie de la herida hasta
que se estabiliza y muestra de tejido de granulacin
limpia y potencial sangrado mnimo es mejor aplicacin
VAC antes de heridas. La herida VAC no debe ser
aplicado directamente sobre el saco tecal o elementos
neurales. El uso apropiado de la herida VAC en las
infecciones de la columna vertebral no se ha aclarado
totalmente, y el dispositivo debe utilizarse con
precaucin. dispositivos VAC heridas se han utilizado con
xito en el tratamiento de heridas de la columna
vertebral, incluso con los instrumentos expuestos. Las
complicaciones graves, incluyendo la muerte de
desangramiento, se han reportado, however.28 sangrado
persistente es una preocupacin particular cuando se
aplica el drenaje de presin negativa. Para evitar esta
consecuencia, desbridamiento de serie de la herida hasta
que se estabiliza y muestra de tejido de granulacin
limpia y potencial sangrado mnimo es mejor aplicacin
VAC antes de heridas. La herida VAC no debe ser
aplicado directamente sobre el saco tecal o elementos
neurales. El uso apropiado de la herida VAC en las
infecciones de la columna vertebral no se ha aclarado
totalmente, y el dispositivo debe utilizarse con
precaucin. La hemorragia persistente es una
preocupacin particular cuando se aplica el drenaje de
presin negativa. Para evitar esta consecuencia,
desbridamiento de serie de la herida hasta que se
estabiliza y muestra de tejido de granulacin limpia y
potencial sangrado mnimo es mejor aplicacin VAC
antes de heridas. La herida VAC no debe ser aplicado
directamente sobre el saco tecal o elementos neurales. El
uso apropiado de la herida VAC en las infecciones de la
columna vertebral no se ha aclarado totalmente, y el
dispositivo debe utilizarse con precaucin. 28
hemorragia persistente es una preocupacin particular
cuando se aplica el drenaje de presin negativa. Para
evitar esta consecuencia, desbridamiento de serie de la
herida hasta que se estabiliza y muestra de tejido de
granulacin limpia y potencial sangrado mnimo es
mejor aplicacin VAC antes de heridas. La herida VAC no
debe ser aplicado directamente sobre el saco tecal o
elementos neurales. El uso apropiado de la herida VAC
en las infecciones de la columna vertebral no se ha
aclarado totalmente, y el dispositivo debe utilizarse con
precaucin. La herida VAC no debe ser aplicado
directamente sobre el saco tecal o elementos neurales. El
uso apropiado de la herida VAC en las infecciones de la
columna vertebral no se ha aclarado totalmente, y el
dispositivo debe utilizarse con precaucin. La herida VAC
no debe ser aplicado directamente sobre el saco tecal o
elementos neurales. El uso apropiado de la herida VAC
en las infecciones de la columna vertebral no se ha
aclarado totalmente, y el dispositivo debe utilizarse con
precaucin.
Prevencin
Se ha prestado atencin reciente a una comprensin
ms profunda de los factores de riesgo de SSI, para
modificar potencialmente el riesgo. ndice de masa
corporal y la diabetes estn implicados y se cree que son
de riesgo independiente factors.29,30 Otros factores de
riesgo incluyen la inmunosupresin crnica de las drogas
tales como la prednisona; cirugas que implican la
fijacin de la pelvis; cirugas de revisin; transfusin de
sangre durante o despus de la ciruga; un historial de
coagulopata, enfermedad de la arteria coronaria, o
neoplasia activa; deformidad; de fumar; y
procedimientos quirrgicos ms de 5 hours.31,32 Los
factores de riesgo de duracin pueden ser modificable.
dejar de fumar y la prdida de peso se pueden presentar
como condiciones de ofrecer electiva ciruga. Los
pacientes con diabetes no controlada tienen una tasa de
infeccin ms alta que las personas con diabetes
controlada, y los pacientes con un nivel de hemoglobina
A1C de menos del 7% tienen menos infecciones que
17
aquellos con niveles superiores a 7% .33,34 optimizacin
de medicina perioperatoria es importante. Para las
cirugas de mayor duracin, puede ser prudente
involucrar a otro cirujano de columna con experiencia
como asistente y prestar especial atencin a reducir al
mnimo la prdida de sangre y acelerar la ciruga.
Prevencin Las medidas preoperatorias
protocolos de cribado preoperatorios han demostrado
que hasta un 25% de los pacientes sometidos a ciruga
ortopdica electiva son portadores S aureus nasales. SSI
es ms propenso a desarrollar en estos pacientes que en
los no portadores. En los pacientes con resultados de
cribado positivos, la descolonizacin se ha demostrado
reducir significativamente la incidencia de SSI.35,36 La
erradicacin de S aureus, sensible a meticilina S aureus, y
MRSA se consigue de forma fiable con 5 das de
ungento de mupirocina intranasal y ducharse o baarse
con jabn de clorhexidina. Los estudios indican que
bao o lavado preoperatorio con clorhexidina no se ha
encontrado superior a baarse o ducharse con jabn
regular en pacientes que no son portadores de S.
aureus.37 paos antisptica para la piel en forma de
apsitos de clorhexidina impregnado aplicados al sitio
quirrgico antes de la ciruga se ha demostrado para
reducir las infecciones en la poblacin total artroplastia
articular pero no se han estudiado en la columna
vertebral surgery.38 preoperatoria administracin de
antibiticos reduce claramente la incidencia de SSI .39
Directrices estn bien establecidos y se componen de
una primera generacin o de cefalosporina de segunda
generacin para una excelente cobertura de S aureus. En
pacientes con una verdadera alergia a la penicilina o
cefalosporinas, una sustitucin de clindamicina o
vancomicina puede hacerse. La vancomicina se utiliza a
veces, adems de una cefalosporina en algunas
instituciones en funcin de la incidencia de SARM y
puede ser aadido para los pacientes con resultados
positivos de deteccin de MRSA, pero esta prctica no se
ha demostrado que tiene un efecto definitivo en SSI.
Prevencin Las medidas intraoperatorias
Se ha establecido que la herida y la contaminacin del
implante se produce durante la operacin en un tiempo
dependiente de Fuentes manner.40,41 de contaminacin
incluyen la bata quirrgica, las infracciones detectadas
de envoltura instrumento estril, la mquina
fluoroscopia, y el microscopio quirrgico. El inters ha
desarrollado en las formas de reducir esta contaminacin
y por lo tanto reducir la tasa de infeccin postoperatoria
tericamente. Se utiliza una variedad de agentes de
preparacin de la piel. ChloraPrep (preparacin a base
de clorhexidina) y DuraPrep (preparacin a base de
yodo) muestran tasas similares de reduccin de
aproximadamente el 30% de contaminacin de la piel
postoperatorio en ciruga de la columna lumbar. Una
revisin sistemtica en la literatura ciruga general
informa de una tasa de SSI reducida con una preparacin
a base de clorhexidina en comparacin con una
preparacin a base de yodo,pero este hallazgo no se ha
demostrado en la ciruga de columna vertebral en
particular.42 una solucin diluida de irrigacin de yodo
ha demostrado reducir la tasa de ISQ en la ciruga de la
columna vertebral, pero no hay avances importantes en
este frente se han observado ya que los informes de
mediados de la dcada de 2000.
La administracin local de la vancomicina en polvo en la
herida antes del cierre se realiza ms a menudo, pero su
efecto an tiene que ser cuantificados completamente.
aumento de la evidencia muestra que la aplicacin de la
vancomicina en polvo a la herida antes del cierre es
seguro y reduce la tasa de infeccin postoperatoria, pero
los estudios son predominantemente nivel III.44,45 El
estudio prospectivo aleatorizado slo es relevante no
mostr ninguna diferencia entre el grupo que recibi
preoperatoria antibiticos intravenosos solamente y el
grupo que recibi antibiticos por va intravenosa
preoperatoria ms polvo intrawound vancomicina,
aunque la tasa de infeccin fue baja (1,6%) en ambos
groups.46 Un estudio en conejos mostr que el polvo de
vancomicina intrawound erradica completamente la
herida quirrgica contamination.47 meta- reciente
anlisis apoyan la opinin de que la vancomicina en
polvo reduce la incidencia de infeccin de la herida
postoperatoria, pero se necesitan ms estudios
controlados para determinar definitivamente la eficacia
de la vancomicina en polvo en la prevencin de la herida
postoperatoria infections.48,49 el uso postoperatorio de
drenajes de succin cerrados no se ha demostrado que
tener un efecto sobre la infeccin rates.50 vendajes
oclusivos muestran una ligera ventaja sobre los apsitos
no oclusivos, pero por lo dems, ningn tipo de vendaje
postoperatorio se ha demostrado que tienen un efecto
sobre SSI.50 Uso de un dispositivo VAC incisional se ha
postulado para reducir los problemas de heridas e
infecciones en pacientes de alto riesgo, pero esta
posibilidad no se ha fundamentado y sigue siendo
terica
18
Puntos de xito

La nueva herramienta microbiolgica de diagnstico

16S rRNA PCR puede aumentar las posibilidades de
determinar el organismo causante en la discitis y la
osteomielitis.

Se ha prestado mayor atencin a la determinacin de

los factores de riesgo de SSI en ciruga de columna
electiva y en el desarrollo de estrategias para mitigar
estos riesgos.

Las tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas

parecen jugar un papel en el tratamiento de infecciones
de la columna vertebral, a pesar de las indicaciones se
limitan y se necesitan ms estudios.

19
CAPITULO 52: Fracturas de compresin vertebral
Introduccin
La Fundacin Nacional de Osteoporosis ha estimado que
ms de 9.9 millones de estadounidenses tienen
osteoporosis y que 43.1 millones tienen baja densidad
sea.1 La Fundacin tambin estima que la incidencia
anual de fracturas vertebrales por compresin (FVC) por
osteoporosis es de 700,000 solo en los Estados Unidos.
.2 Las fracturas por compresin osteoportica se
producen cuando las cargas axiales y / o de flexin en la
columna vertebral exceden la estabilidad y la rigidez de
los cuerpos vertebrales (Figura 1). La densidad mineral
sea se define por el contenido mineral en los huesos en
un rea determinada (densidad sea = contenido /
volumen mineral seo). A medida que las personas
envejecen, el contenido mineral seo disminuye,
hacindolos ms susceptibles a los FVC.3,4 Los FVC son
tambin la complicacin esqueltica ms comn del Sin embargo, en alguien que ya tiene una fractura
cncer metastsico.5 Adems, las fracturas por
compresin por traumatismo son muy comunes6. Por lo
tanto, el conocimiento del cuidado y el tratamiento de
los VCF es esencial para el cirujano ortopdico en
ejercicio.
Historia Natural
La historia natural de los FVC generalmente es favorable,
y el tratamiento no quirrgico compuesto de descanso,
arriostramiento, fisioterapia y medicamentos para el
dolor oral proporciona un alivio sustancial del dolor.7-10
En la mayora de los casos, el dolor se resuelve en 1 a 8
meses.7-10 Un subconjunto de pacientes tiene dolor de
espalda persistente que no responde al tratamiento no
quirrgico, sin embargo. En estos pacientes se puede
considerar la intervencin quirrgica.7-10 Las fracturas
por compresin tambin pueden dar lugar a
deformidades estructurales como cifosis y prdida de
altura, que se asocian con un deterioro de la calidad de
vida y el funcionamiento diario, dolor de espalda
crnico, mayor riesgo de fracturas, y aumento de la
mortalidad5,11-15. Aunque el tratamiento no quirrgico
ha sido el pilar del tratamiento, no puede revertir las
deformidades cifticas que pueden conducir a cambios
biomecnicos en la columna vertebral. Esta deformidad
anatmica puede conducir a un mayor riesgo de fractura
de las vrtebras adyacentes debido al aumento de las
fuerzas transmitidas por los cambios en la alineacin de
la columna.16 De los pacientes con un VCF
osteoportico previo, el 20% tendr una segunda
fractura dentro de 1 ao .11 Un 23% de aumento en la
mortalidad, que aumenta con el nmero de vrtebras
fracturadas, tambin se ha observado en mujeres
mayores de 65 aos con FVC en comparacin con
pacientes de control de la misma edad12.
Prevencin y gestin
La prevencin y el tratamiento de los FCV comienza con
la prevencin de la osteoporosis. Debido a que la
osteoporosis es un problema cuantitativo, una forma de
prevenir la osteoporosis es lograr y mantener una masa
sea mxima saludable. Aunque la gentica juega un
papel importante en la determinacin de la masa sea
mxima, los factores ambientales tambin son muy
importantes. Estos factores ambientales incluyen una
buena nutricin que incorpora una ingesta adecuada de
calcio, fsforo y vitamina D; ejercicio regular; y la
evitacin de fumar y el consumo excesivo de alcohol.17-
20 El ejercicio fsico regular tambin puede mejorar la
coordinacin de pacientes mayores y puede reducir su
riesgo de cada, reduciendo as el riesgo de fracturas.4
osteoportica, el objetivo cambia a la prevencin de
fracturas posteriores.
El primer paso es trabajar en coordinacin con el
proveedor de atencin primaria del paciente o con un
endocrinlogo para evaluar la gravedad de la
osteoporosis y luego administrarla adecuadamente. La
densidad mineral sea se mide con mayor frecuencia
mediante la absorciometra de rayos X de energa dual
(DEXA) en la columna lumbar (L1-4) y las caderas. El
examen DEXA proporciona un puntaje de desviacin
estndar (puntaje T) en relacin con los pacientes control
jvenes, sanos y de igual sexo. Segn los lineamientos
de la Organizacin Mundial de la Salud, un puntaje T de
+1.0 a -1.0 representa densidad sea normal, un puntaje
T de -1.0 a -2.5 representa osteopenia, y un puntaje T
menor o igual a -2.5 se define como osteoporosis.21 , 22
En pacientes con osteopenia u osteoporosis, se
recomienda considerar la farmacoterapia para mantener
la densidad sea. Actualmente, hay varios medicamentos
disponibles para el tratamiento de la osteoporosis. Sin
embargo, un tratamiento de primera lnea comn es
asegurar que los pacientes consuman una cantidad
adecuada de calcio y vitamina D. Los estudios
longitudinales muestran un efecto beneficioso de la
vitamina D y los suplementos de calcio en la prevencin
de fracturas.
Esta suplementacin a menudo se usa junto con
medicamentos como la calcitonina; raloxifeno; un
difosfonato tal como clodronato, etidronato o
tiludronato o un aminodifosfonato tal como
pamidronato, alendronato, risedronato, ibandronato y
cido zoledrnico; o teriparatida Los difosfonatos y
20
aminodifosfonatos actualmente son los frmacos de
eleccin para prevenir y tratar la osteoporosis, con datos
de seguridad a 7 y 10 aos disponibles para risedronato
y alendronato, respectivamente.25,26 Los difosfonatos se
dividen en dos categoras generales: los que no
contienen nitrgeno (difosfonatos) ) y aquellos que
contienen nitrgeno (aminodifosfonatos). Los dos tipos
de medicamentos difieren principalmente en su
mecanismo de accin; sin embargo, ambos tienen el
mismo efecto aguas abajo de inhibir la resorcin sea
osteoclstica. Los osteoclastos captan los difosfonatos
que no contienen nitrgeno, incluidos clodronato,
etidronato y tiludronato, lo que da como resultado la
formacin de un anlogo de adenosina trifosfato no
funcional que causa apoptosis26,27. Difosfonatos de
segunda y tercera generacin, como pamidronato,
alendronato, risedronato. El ibandronato y el cido
zoledrnico funcionan al inhibir la formacin del borde
ondulado de los osteoclastos, produciendo osteoclastos
que no pueden reabsorber hueso.
Debido a que los dos tipos de difosfonatos son
absorbidos por el hueso, su recambio puede ser
relativamente lento y pueden permanecer en el hueso de
1,5 a 10 aos.28 Cabe destacar que se ha documentado
osteonecrosis mandibular en pacientes que reciben
pamidronato intravenoso, cido zoledrnico, y, con
menor frecuencia, difosfonatos orales.29,30 La
teriparatida, un fragmento recombinante de la hormona
paratiroidea (PTH), aumenta la densidad mineral sea. La
PTH aumenta la reabsorcin de calcio renal, mejora la
absorcin intestinal de calcio a travs de su efecto sobre
1-hidroxilacin de 25-hidroxivitamina D, y aumenta la
remodelacin sea.31,32 El efecto neto de la PTH sobre
la arquitectura esqueltica depende del patrn de
exposicin. La secrecin continua de PTH, como se ve en
el hiperparatiroidismo primario, reduce la masa sea,
especialmente la del hueso cortical. Por el contrario, la
secrecin intermitente de PTH exgena aumenta la masa
sea31,32. Los estudios clnicos han demostrado el
beneficio de la administracin de PTH subcutnea
intermitente sobre la densidad mineral sea y el riesgo
de fractura.31,32 Los primeros resultados del uso de
estos medicamentos para reducir las fracturas de
fragilidad han sido alentadores . Sin embargo, los
estudios controlados aleatorizados son necesarios para
determinar definitivamente la mejor combinacin de
medicamentos antiosteoporosis.
Evaluacin de las fracturas de compresin vertebral
El sntoma ms comn de los VCF es la aparicin polimetil metacrilato (PMMA). Se han propuesto
repentina de dolor de espalda que puede o no estar
asociado con un evento traumtico. Los FCV pueden
ocurrir despus de actividades simples tales como
inclinarse o surgir de una posicin sentada. En el examen
fsico, los pacientes con fracturas por compresin aguda
tienden a tener sensibilidad directamente sobre el sitio
de la fractura. Este es un hallazgo importante porque
ayuda a distinguir el dolor de espalda asociado con las
fracturas por compresin de otras posibles causas.
El grado de compresin vertebral, ostelisis y
destruccin cortical puede mostrarse
radiogrficamente33,34. La TC se puede utilizar para
detectar la destruccin de la pared cortical posterior del
cuerpo vertebral, para evaluar la forma del cuerpo
vertebral y la afectacin pedicular, para evaluar la
retropulsin de fragmento seo en el espacio epidural o
foramen intervertebral, y para detectar la afectacin del
elemento posterior33,34. La IRM ayuda a identificar
fracturas agudas o curativas en pacientes con mltiples
niveles de compresin33,34 (Figura 2). Esta informacin
es importante para determinar qu pacientes pueden ser
susceptibles de aumento vertebral. El edema observado
en la resonancia magntica indica que la fractura es una
fractura aguda en comparacin con una fractura crnica
en la que no se ver el edema. Se ha observado que el
tratamiento de las fracturas agudas con aumento
vertebral tiene mejores resultados que el tratamiento de
las fracturas crnicas33,34. La RM tambin es excelente
para mostrar la extensin de la afectacin medular de un
tumor33,34. En los casos en que no se puede realizar una
RMN realizado, por ejemplo, en pacientes con un
marcapasos, una gammagrafa sea puede ser til.
Vertebroplastia y cifoplastia
El tratamiento no quirrgico que incluye medicamentos
para el tratamiento de la osteoporosis, limitacin de la
actividad y analgsicos ha sido el tratamiento estndar
de los FCV y es exitoso en la mayora de los pacientes.7-
10 Sin embargo, en algunos pacientes puede
desarrollarse dolor de espalda y disfuncin intratables.
Este subconjunto de pacientes puede ser candidato para
el tratamiento con aumento vertebral, ya sea
vertebroplastia o cifoplastia. La vertebroplastia se
desarroll en 1984 en Francia para tratar hemangiomas
dolorosos en los cuerpos vertebrales.36 La cifoplastia se
desarroll en 1998.37 La cifoplastia, que es una
modificacin de la tcnica de vertebroplastia, tambin
puede ser til para corregir la cifosis local y restaurar la
altura vertebral (Figura 3). Ambos procedimientos
implican la inyeccin percutnea de VCF dolorosos con
diferentes explicaciones para el alivio del dolor
21
resultante de la inyeccin de PMMA, incluida la necrosis
trmica y la quimiotoxicidad de los receptores de dolor
intraseo, neurotoxicidad del monmero de cemento, la
naturaleza exotrmica de la reaccin de polimerizacin
con temperaturas que alcanzan hasta 122 C, y mejora
evidente de la estabilidad mecnica ofrecida por el
cemento seo.38-43 Cualquiera que sea su mecanismo,
la inyeccin de cemento seo en VCF dolorosos ha
resultado exitosa, con una eficacia clnica bien publicada.
Resultados del aumento vertebral
Alivio del dolor
En general, la vertebroplastia y la cifoplastia han sido
efectivas para aliviar el dolor de espalda causado por los
FCV. Un estudio encontr que el 95% de los pacientes
tratados con cifoplastia o vertebroplastia tuvieron
mejora estadsticamente significativa del dolor.37 En
otro estudio, se realiz una revisin retrospectiva de 167
pacientes que fueron tratados con vertebroplastia por
fracturas por compresin osteoportica dolorosas.44
Una mejora en la gravedad del dolor de 8.77 a 2.77 en la
escala analgica visual. Se observ mejora
estadsticamente significativa en 9 de 10 Escalas de la
Encuesta de Salud de Forma Corta del Estudio de
Resultados Mdicos (SF-36) de 36 tems (P <0.001)
despus de 1 mes y en 8 de 10 escalas SF-36 (P <0.02) a
largo plazo seguimiento de plazo Un metaanlisis de
vertebroplastia y cifoplastia concluy que hay buenas
pruebas de nivel III para apoyar la cifoplastia con baln y
la vertebroplastia como terapias efectivas en el
tratamiento de pacientes con FVC osteoporticos
sintomticos refractarios al tratamiento mdico
convencional45. Adems, se concluy que ambos
procedimientos parece proporcionar ganancias similares
en el alivio del dolor y que no existe evidencia
comparativa directa de buena calidad que compare la
cifoplastia con baln con la vertebroplastia.
Restauracin de altura / Mejora de cifosis
Varios investigadores han estudiado la restauracin de la
altura vertebral y la reduccin de la fractura en pacientes
con cifoplastia. Una serie de 360 procedimientos de
cifoplastia revel una mejora del 50% de la restauracin
de la altura vertebral medial en promedio.46 La
correccin relativa promedio del ngulo ciftico en este
estudio fue de 7 . Estos hallazgos son similares a los de
otro estudio, que encontr una correccin de 5 del
ngulo ciftico con cifoplastia.47 En este estudio,
tambin se hizo una comparacin con la vertebroplastia,
en la cual no se logr la correccin del ngulo ciftico. en cualquier paciente en el que se observ una FVC en
Otro estudio encontr que el mayor grado de correccin
de la altura es del 86% en las fracturas agudas.48 En las
fracturas subagudas de ms de 4 meses, la tasa de
correccin fue del 79%. La correccin del ngulo ciftico
tambin difiri segn la edad de la fractura. La cifoplastia
de nuevas fracturas provoc una correccin de 7 ,
mientras que las fracturas subaguda se redujeron en 5 .
Por lo tanto, los beneficios potenciales de la restauracin
de la altura y la correccin de cifosis parecen ms
favorables en aquellos que se someten al procedimiento
de forma aguda.
Estudios polmicos sobre la vertebroplastia
Se publicaron dos estudios aleatorizados controlados
que comparaban vertebroplastia y un procedimiento
simulado.49,50 El estudio de Ensayo de seguridad y
eficacia de la vertebroplastia en investigacin asign al
azar a 131 pacientes con fracturas por compresin a la
vertebroplastia o un procedimiento simulado.49 Durante
el procedimiento simulado, los pacientes se infiltraron en
la piel, tejidos subcutneos y periostio con anestesia
local. El cemento se mezcl en la habitacin para
producir olor, pero no se introdujo ninguna aguja de
gran calibre en el cuerpo vertebral. Ambos grupos
tuvieron una mejora en las puntuaciones de
discapacidad y dolor un mes despus del procedimiento,
y los investigadores no encontraron diferencias entre los
dos grupos en trminos de calificaciones funcionales o
de dolor, lo que sugiere un efecto placebo. Un estudio
similar que utiliz una diferencia en la metodologa
asign al azar 78 pacientes a ensayos de intervencin o
simulados. En este estudio, se insert una aguja de
calibre 13 y se apoy sobre la lmina, y el cuerpo
vertebral se golpe suavemente durante el
procedimiento simulado.50 Se permiti que las fracturas
incluidas tuvieran hasta 1 ao de edad. Los resultados se
midieron durante hasta 6 meses y se evaluaron mediante
dolor general. No se observ ningn efecto beneficioso
de la vertebroplastia en comparacin con los
procedimientos falsos hasta 1 mes despus del
tratamiento. Estos estudios tenan varios inconvenientes
importantes. Estaban limitados por criterios de seleccin
de pacientes poco claros, porque las fracturas subagudas
y crnicas se incluyeron en los estudios. Otros
inconvenientes incluyen la presencia inconsistente de
edema seo en la resonancia magntica como un criterio
de inclusin, perodos cortos de seguimiento, tasas de
crossover elevadas y el uso de medicamentos opioides
en ms de la mitad de los participantes en ambos
estudios. En primer lugar, se realiz una vertebroplastia
las radiografas. La resonancia magntica para
22
determinar la edad de la fractura no formaba parte de
los criterios de inclusin. Por lo tanto, existe la
posibilidad de que los investigadores podran haber
estado tratando fracturas antiguas. Los estudios han
demostrado que las fracturas agudas responden mejor al
aumento vertebral que las fracturas crnicas.47,48
Adems, el tiempo de seguimiento para el estudio de
Kallmes et al.49 fue de 3 meses y el tiempo de
seguimiento para el estudio de Buchbinder y cols. .50 fue
6 meses. Este es un perodo de seguimiento
relativamente corto para un estudio que evala los
resultados de un procedimiento. En el estudio de
Kallmes et al., Hubo una tasa de cruce ms alta en el
grupo de control que en el grupo de vertebroplastia a
los 3 meses (51% vs. 13%). Se not que esta diferencia
era significativa (P <0.001). Por ltimo, en el estudio de
Kallmes et al. 49, hubo una tendencia hacia una mayor
tasa de mejora clnicamente significativa en el dolor
(una disminucin del 30% desde el inicio) en el grupo de
vertebroplastia (64% vs. 48%, P = 0.06) . Con un tamao
de muestra ms grande (68 vertebroplasties y 63
procedimientos simulados), esta diferencia habra sido
significativa.
Estudios adicionales sobre vertebroplastia y
cifoplastia Estudios VERTOS
El estudio VERTOS I fue un ensayo aleatorizado
controlado que compar la vertebroplastia con el
tratamiento no quirrgico.51 Este estudio aplic criterios
de inclusin estrictos, aceptando pacientes en quienes el
dolor haba durado menos de 6 semanas y en los que se
haba confirmado una fractura reciente en la RM. El
estudio confirm el alivio inmediato del dolor y la mejora
de la movilidad, la funcin y la estatura despus de la
vertebroplastia. Este estudio se limit a solo 34
pacientes, inform resultados a corto plazo y permiti
que un nmero considerable de pacientes no tratados
quirrgicamente pasaran al grupo de intervencin. El
estudio se repiti en VERTOS II, que contena criterios de
inclusin igualmente estrictos.52 Este estudio incluy
una poblacin de 202 pacientes de seis hospitales en los
Pases Bajos y Blgica entre 2005 y 2008. Los pacientes
tuvieron que tener una fractura con al menos 15% de
altura. prdida, edema seo en la RM y dolor focal de
espalda de menos de 6 semanas. Los pacientes fueron
aleatorizados de nuevo a vertebroplastia o tratamiento
no quirrgico. Se observ un alivio sustancial del dolor
despus del primer da, medido mediante una
puntuacin de escala visual analgica de 3,7 en el grupo
de vertebroplastia frente a 6,7 en el grupo no quirrgico.
Esta diferencia se mantuvo significativa, aunque
disminuida, despus de 1 ao (2,2 en el grupo de
vertebroplastia versus 3,8 en el grupo no quirrgico). El
uso de medicamentos para el dolor en el grupo de
vertebroplastia tambin disminuy significativamente en
comparacin con el del grupo de tratamiento no
quirrgico. La crtica del ensayo VERTOS II not que no
se incluy ningn grupo controlado por la impostura.
Por lo tanto, el efecto placebo no pudo ser cuantificado.
Prueba de evaluacin de reduccin de fracturas
El ensayo de evaluacin de reduccin de la fractura
(FREE) fue un ensayo no ciego en el que los pacientes
con uno a
tres VCF de T5 a L5 menores de 3 meses se asignaron al
azar entre cifoplastia (media 5,6 semanas) y no
quirrgica (media 6,4 semanas) .53 Al igual que en los
ensayos VERTOS, estas fracturas debieron mostrar
evidencia de IRM de edema seo y una prdida de altura
del 15%. Del total, 138 pacientes se sometieron a
cifoplastia y 128 pacientes sirvieron como controles. El
seguimiento ocurri en 1 mes y en el transcurso de 1
ao. El resultado primario fue el componente fsico en el
puntaje general de SF-36. A los 1 mes de seguimiento,
los pacientes con cifoplastia mejoraron 5.2 puntos en el
SF-36 en comparacin con los pacientes de control, pero
la diferencia se redujo a 2.6 puntos en 1 ao. Los
puntajes iniciales de dolor de espalda mostraron una
mejora de 2.2 puntos en comparacin con los controles,
pero esta diferencia fue de solo 0.9 puntos a los 12
meses. Tambin se observaron otras mejoras en los
puntajes de SF-36, que mostraron mayores mejoras en el
grupo de cifoplastia en el dolor corporal, la vitalidad y la
funcin social. A pesar de ser el estudio ms grande
hasta la fecha y que emplea una amplia gama de
medidas de uso comn, este estudio sufri un desgaste
sustancial a partir de la inscripcin inicial. Muchas
personas en el grupo de tratamiento no quirrgico se
cruzaron. Dado que este estudio incorpor radiografas
de vigilancia, el cegamiento fue imposible y, al igual que
los ensayos VERTOS, este estudio no pudo controlar el
efecto placebo.
Puntos clave del estudio
Comprender los signos y sntomas propios de un
paciente con una fractura por compresin es
importante para un tratamiento eficaz.
Se debe desarrollar un plan de tratamiento para
pacientes con fracturas por compresin
osteoportica, teniendo en cuenta los factores del
paciente y el grado de compresin.
23
CAPITULO 53:
Introduccin
La evaluacin del trauma de las extremidades superiores
requiere un conocimiento de los complejos patrones de
osificacin del codo y el hombro. Actualmente, existe
una considerable controversia con respecto a la
evaluacin y el tratamiento de la clavcula peditrica,
hmero proximal y fracturas del epicndilo medial
humeral. La clavcula humana es el primer hueso en
osificarse y el ltimo en fusionarse completamente, y no
est claro si la extrapolacin de los principios de un
adulto al manejo de estas fracturas es apropiada. El
hmero proximal tiene una morfologa fisaria irregular
que puede simular una lnea de fractura y tiene un
enorme potencial de remodelacin. El codo tiene un
orden caracterstico de osificacin, y el conocimiento de
este orden es esencial para realizar diagnsticos
adecuados y decisiones de tratamiento informadas.
Fracturas en el hombro y en el brazo superior
Lesiones de la articulacin esternoclavicular
Epidemiologa
Las epfisis de la clavcula son las ltimas en fusionarse, y
la fusin tiene lugar a principios de la tercera dcada de
la vida en hombres y mujeres. Por lo tanto, las lesiones
de la articulacin esternoclavicular en pacientes
esquelticamente inmaduros pueden ser luxaciones
francas o lesiones de la periferia. Debido a que las
luxaciones esternoclaviculares peditricas son
infrecuentes, la mayora de las series en la literatura son
pequeas y tienen un seguimiento limitado.
Recientemente, una revisin ms amplia en una sola
institucin encontr que aproximadamente el 50% de las
lesiones esternoclaviculares posteriores en adolescentes
eran verdaderas luxaciones, mientras que el 50% eran
fracturas o separaciones de la fstula.1 En la presentacin
inicial, se perdieron muchas de estas lesiones. Las
luxaciones anteriores son mucho ms comunes y
generalmente se tratan de forma no quirrgica.
Tratamiento
Para lesiones posteriores, el tratamiento abierto y
cerrado puede ser exitoso. Se logran mayores tasas de
xito mediante la reduccin cerrada cuando se intenta
dentro de las primeras 24 a 48 horas despus de la
lesin.1,2 Cuando la reduccin cerrada no tiene xito, es
ms probable que la lesin represente una fractura de la
porcin perifrica. Independientemente del modo de
tratamiento, el estndar de atencin es realizar un
tratamiento abierto o cerrado con un equipo quirrgico
torcico inmediatamente disponible debido a la
posibilidad conocida de un gran choque vascular por la
clavcula medial desplazada (Figura 1). Las
complicaciones catastrficas pueden ser el resultado de
esta lesin, incluido el neumotrax, la oclusin o
laceracin de grandes vasos, la obstruccin
traqueoesofgica o la lesin del plexo braquial. El
tratamiento cerrado de las luxaciones posteriores
generalmente se realiza bajo anestesia general. Una
maniobra de contratraccin de traccin con extensin
del brazo lesionado3 puede afectar la reduccin en ms
del 50% de las lesiones agudas.1,2 Si esta maniobra falla,
se puede colocar un clip de toalla percutneamente
alrededor de la clavcula medial, y se puede aplicar una
fuerza dirigida anteriormente mientras que el hombro se
retrae.3 Si la articulacin no puede reducirse sin una
incisin, la reduccin abierta con la fijacin de sutura
trenzada compuesta es la tcnica de eleccin en la
poblacin peditrica.4 La fijacin del alambre de
Kirschner (K-wire) se desaconseja fuertemente.
Intraoperativamente, el reborde pectoral del clavicular
sirve como gua para la colocacin del tnel de sutura,
mientras que los msculos esternohioideo y
esternotiroideo proporcionan un plano avascular para la
diseccin esternoclavicular posterior.5 Las luxaciones
esternoclaviculares posteriores crnicas pueden tratarse
con seguridad ms de 6 semanas despus de la lesin
con reduccin abierta y ligamentos reconstruccin o
reseccin de la clavcula media.6
Evaluacin de fracturas de clavcula
La evaluacin de una fractura de clavcula en un
adolescente debe incluir una comparacin radiogrfica
de la longitud clavicular en el lado de la fractura con la
del lado no afectado para evaluar el acortamiento
clavicular verdadero. Esta medida se obtiene con una
radiografa AP clavicular bilateral. Las indicaciones para
la fijacin quirrgica incluyen fractura abierta, fractura
abierta inminente, lesin vascular concomitante y
parlisis del plexo braquial concomitante.
Tratamiento
Las fracturas de clavcula resultantes de un traumatismo
en el nacimiento se pueden tratar de forma no
quirrgica con una venda de honda y estilo swathe. Las
fracturas de clavcula peditricas sin desplazamiento casi
siempre se pueden tratar de forma no quirrgica. Se est
desarrollando un creciente inters en la fijacin
quirrgica de las fracturas acortadas y acortadas de
clavcula adulta debido a las tasas notoriamente ms
altas de vmitos sintomticos y la reduccin de la fuerza
24
y la resistencia despus del tratamiento no quirrgico.
7,8 No se puede hacer una extrapolacin inmediata de la
evidencia clavculas a la clavcula adolescente en nios
mayores de 10 aos. Recientemente, las indicaciones
quirrgicas propuestas para fracturas de clavcula en
adolescentes han incluido un 100% de desplazamiento,
ms de 2 cm de acortamiento en comparacin con el
lado no afectado, 9 y un gran fragmento Z o
conminucin importante, aunque faltan estudios
controlados que respalden estas recomendaciones.
Existe un desacuerdo con respecto a la carga de
morbilidad de las seudorreacciones sintomticas en la
poblacin adolescente.
Un estudio de 2010 que compar el tratamiento
quirrgico con el no quirrgico en adolescentes inform
cinco seudoartrosis sintomticas que dieron como
resultado cuatro osteotomas correctivas entre 25
pacientes no quirrgicos9. Un estudio de 2013 revis 16
fracturas de clavcula desplazadas mayores de 2 cm que
se trataron no quirrgicamente10. Ocurri unin sea en
todas las fracturas , la osteotoma para el sndrome de
salida torcica se realiz en uno, y no se produjeron
secuelas clnicamente relevantes despus de la unin
defectuosa clavicular. Resultados similares se han
encontrado en otras investigaciones de fracturas de
clavcula adolescentes desplazadas tratadas no
quirrgicamente, aunque con menos acortamiento.11 En
algunos centros, se usan implantes intramedulares, con
movilizacin temprana, pero incluso los defensores de
esta tcnica informan altas tasas de complicaciones
relacionadas con implantes .12 En un centro grande, los
cirujanos ortopdicos peditricos se desempeaban
como los mdicos que manejaban la mayora de las
fracturas de clavcula adolescentes, pero los
administraban quirrgicamente a una tasa mucho menor
que los cirujanos ortopdicos no peditricos (10.3%
versus 32.6%, respectivamente) .13
es obligatoria para descartar la luxacin o para apreciar
la angulacin pice-anterior caracterstica.
Tratamiento
El manejo no quirrgico que incluye 2 a 4 semanas de
inmovilizacin con cabestrillo es suficiente para la
mayora de las fracturas cerradas del hmero proximal
en todos los grupos de edad peditrica. La mayora de
los nios menores de 10 aos tienen suficiente
crecimiento restante para remodelar las fracturas
severamente desplazadas. Los pacientes adolescentes
con fracturas con desplazamiento sustancial y menor
potencial de remodelacin, como los que ocurren en la
adolescencia media o tarda, pueden ser candidatos para
la fijacin quirrgica. Recientemente, las indicaciones
propuestas para la fijacin quirrgica son ms de 30 de
angulacin o ms del 50% del desplazamiento en nios
de 13 aos o ms. Una gran serie publicada en 2011
inform que los pacientes sometidos a fijacin
quirrgica tenan una edad media de 13,7 aos.14 En
este estudio, la fijacin intramedular result en ms
prdida de sangre y procedimientos secundarios para la
eliminacin de implantes, pero dio lugar a menos
complicaciones y una mejor alineacin radiogrfica en el
seguimiento final antes que pinning percutneo. La
fijacin intramedular fue exitosa en el tratamiento de
lesiones metafisarias y fisarias. Otros estudios han
confirmado que el tratamiento con clavos intramedulares
elsticos da como resultado buenas discapacidades
rpidas en los puntajes de brazo, hombro y mano y
pocas complicaciones a los 18 meses de seguimiento15
(Figura 3). Las fracturas y dislocaciones deben reducirse
en la sala de operaciones de manera cerrada siempre
que sea posible. Las fracturas abiertas del hmero
proximal requieren irrigacin quirrgica, desbridamiento
y reduccin con o sin fijacin.

Fracturas del hmero proximal Anatoma y
evaluacin
El centro primario de osificacin del hmero proximal
est ocasionalmente presente en el nacimiento, pero
generalmente aparece entre los 4 y 6 meses de edad y
eventualmente se fusiona con el centro tuberoso mayor
a los 3 o 4 aos de edad (Figura 2). . Del crecimiento
longitudinal del hmero, el 80% se origina en su fisis
proximal, por lo que existe un considerable potencial de
remodelacin para cualquier fractura cerca de la placa de
crecimiento. Como para todas las lesiones del hombro,
mltiples vistas simples de radiografa son esenciales
cuando se evala el hmero proximal, y una vista axilar
Fracturas de codo Fracturas de hmero supracondleas
Epidemiologa y variacin temporal Las fracturas de
hmero supracondlea (SCHF) son la lesin de codo ms
comn en nios. La mayora son de tipo de extension,
son lesiones tratadas por medios cerrados con el uso
frecuente de fijacin percutnea. Aunque existe una
tendencia estacional y temporal a la fractura durante los
meses de verano, no existe un empeoramiento de los
resultados del paciente debido a la presencia de nuevos
participantes quirrgicos, conocido como el efecto de
julio, en el tratamiento de SCHF en comparacin con
otros perodos del ao acadmico16. Durante los meses
de verano (mayo a julio), la mayora de los SCHF ocurren
25
despus de las 4 p. M. Y entre el jueves y el sbado, lo
que respalda la prctica de dedicar los horarios de las
salas de operaciones matutinas para estas lesiones en
centros grandes.
Evaluacin
El examen cuidadoso de un codo lesionado debe incluir
una evaluacin de la inflamacin del codo y el antebrazo,
la equimosis antecubital, la palpacin del hombro y la
mueca ipsilaterales y la evaluacin de la integridad de
la epidermis para descartar una fractura abierta. Es
fundamental evaluar y documentar la funcin sensorial y
la actividad especfica de los msculos inervados por los
nervios interseo anterior, cubital y radial. Esta
evaluacin a menudo es desafiante en los nios ms
pequeos.
La evaluacin radiogrfica consiste, como mnimo, en
proyecciones AP y laterales del codo. El examinador
debe repetir las proyecciones laterales hasta que se vea
obtenido que es adecuado para guiar el tratamiento,
particularmente si se est considerando el tratamiento
no quirrgico. El ngulo de Baumann en una radiografa
AP est subtendido por el eje longitudinal del hmero y
una lnea a lo largo de la fisis condilar lateral; debe ser de
72 10 . Incluso sin una extensin considerable, la
conminucin de la columna posteromedial indica la
posicin en varo de la fractura y la posibilidad de una
deformidad en varo cbica clnicamente importante si no
se corrige quirrgicamente (Figura 4). La clasificacin
radiogrfica de Gartland comnmente se utiliza para
guiar el tratamiento quirrgico de los SCHF de tipo de
extensin. En este sistema, una fractura de tipo I no est
desplazada, una fractura de tipo II tiene una bisagra
cortical posterior intacta y una angulacin de fractura
anterior pice, y una fractura de tipo III tiene
desplazamiento completo. Se agreg una categora tipo
IV a la clasificacin de Gartland, que connota
inestabilidad multidireccional debido a la alteracin del
perisoteo anterior y posterior.18 Aunque este tipo no se
puede identificar definitivamente, hasta que se realiza la
manipulacin intraoperatoria, sigue siendo til porque la
maniobra clsica de reduccin se basa en una bisagra
periosteal posterior intacta; por lo tanto, puede ser
necesario utilizar otro mtodo de reduccin porque falta
la bisagra.
Tratamiento
La Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopdicos
ha desarrollado una gua de prctica clnica para el
tratamiento de SCHFs en nios19. Los SCHFs no
desplazados (tipo I) se pueden tratar cerrados con una
frula de brazo largo o yeso durante 3 a 4 semanas. Las
fracturas de tipo II se pueden tratar con una maniobra de
reduccin cerrada, con una colada de no ms de 90 de
flexin y un seguimiento radiogrfico cercano20. Se han
informado buenos resultados funcionales en el
seguimiento a medio plazo de las fracturas de tipo II no
reducidas. aunque con cubitus leve en cubito y
deformidad de extensin.21 Si existe una anomala
rotacional adems de la extensin, generalmente se
recomiendan la reduccin y la fijacin para las fracturas
tipo II22,23. Las fracturas tipo III se tratan con reduccin
cerrada y fijacin percutnea. Actualmente, siempre que
sea posible, se prefiere una tcnica de clavija de entrada
lateral para mitigar el riesgo de lesin iatrognica del
nervio cubital por los clavos de entrada medial. Un
nmero necesario para daar se calcul recientemente a
partir de un metanlisis de ms de 2.700 pacientes y se
determin que era 28, lo que representa una neurapraxia
del nervio cubital iatrognico por cada 28 clavijas
medianas.24 La mayora de las lesiones del nervio cubital
no son consecuencia de un traumatismo directo pero a
partir del anclaje indirecto de los tejidos blandos que
rodean el tnel cubital. Durante la flexin del codo
peditrico, se producen altas tasas de subluxacin del
nervio cubital anterior alrededor del epicndilo medial,
particularmente en nios con otros signos clnicos
sistmicos de laxitud ligamentosa25. Por esta razn,
cualquier clavija medial debe colocarse en una extensin
relativa del codo, generalmente despus de la lateral las
clavijas de entrada han estabilizado la fractura de forma
provisional.26-28 Muchas investigaciones biomecnicas
han sugerido una superioridad de la fijacin cruzada en
condiciones no fisiolgicas de carga-falla, que pueden
no tener relevancia clnica, porque todas las SCHF fijadas
estn inmovilizadas. Un estudio de 2015 prob la rigidez
de diferentes configuraciones de clavijas para varios
tipos inusuales de SCHF.29 Las clavijas cruzadas fueron
inferiores a las construcciones de entrada lateral en
todos los tipos de fracturas, incluidas las fracturas
transversales altas, transversales bajas y sagitales
oblicuas. En un entorno clnico, los pases repetidos de la
redireccin de los pines pueden reducir el coeficiente de
friccin de la interfaz hueso-K, lo que provoca
inestabilidad de la fractura30. Se pueden facilitar
reducciones difciles utilizando un pin Schanz de entrada
posterior para controlar el fragmento proximal31 o una
tcnica intrafocal propensa.32 La incapacidad para
efectuar una reduccin cerrada puede augurar una
musculatura interpuesta y puede requerir una reduccin
abierta. Los resultados a largo plazo de la reduccin
abierta y fijacin de fracturas supracondleas son buenos,
26
con una prdida mnima de rango de movimiento o
cambios degenerativos.33 Los SCHF con ligera reduccin
de la flexin tienen un mayor potencial de remodelacin
que los reducidos en extensin leve, porque una fisis
cncava ser estimulado a un crecimiento excesivo
relativo.33,34 Histricamente, las fracturas
supracondleas desplazadas se trataron con una fijacin
quirrgica urgente para minimizar el riesgo de sndrome
compartimental o la conversin a reduccin abierta con
retraso. Datos recientes sugieren que el tratamiento de
fracturas tipo II ms all de 24 horas despus de la
lesin35 o fracturas tipo III ms all de 8 horas36 puede
realizarse de forma segura sin un aumento de
complicaciones o alteracin de la tcnica intraoperatoria
mientras no haya lesin nerviosa y arterial. Un retraso en
el tratamiento de hasta 24 horas en el contexto de la
parlisis del nervio interseo anterior no altera el tiempo
hasta la recuperacin neurolgica o aumenta las tasas de
otras complicaciones.
La Academia Estadounidense de Cirujanos
Ortopdicos ha desarrollado criterios de uso apropiados
para abordar 19 preguntas de tratamiento en el
tratamiento del SCHF peditrico con lesin vascular.38
Cualquier paciente con una mano disvascular sin pulso
despus de SCHF debe ser llevada al quirfano para una
reduccin emergente y inmovilizacin y reevaluacin
inmediata del estado vascular. Si el pulso no retorna y la
mano permanece disvascular, el consenso es que la
exploracin de la fosa antecubital debe realizarse
inmediatamente.39 Un centro ha informado una tasa de
reparacin vascular abierta del 9% en los SCFs sin
pulso40. Si el pulso no retorna, que ocurre en 50% a 75%
de los pacientes, 41,42 pero la extremidad es clida y
bien perfundida (una mano rosada sin pulso), algunos
autores abogan por la exploracin en todos estos casos,
ya que cualquier prdida de pulso necesariamente
implica una lesin de la arteria braquial. 42 Otros autores
han observado estos pacientes durante 24 a 48 horas
con exmenes vasculares seriados (Figura 5). En el
seguimiento a largo plazo, estas FCM rosadas sin pulso
tienen pulsos radiales palpables, crecimiento normal y
una resolucin de todas las neurapraxias, a pesar de una
tasa de oclusin de la arteria humeral del 25% y
colateralizacin visualizada por ultrasonido.41 La
coexistencia de un interseo anterior o la parlisis del
nervio mediano con una mano rosada sin pulso puede
sugerir una oclusin neurovascular y puede ser un
indicio para explorar.43 Cuando ocurre una prdida
temprana de la reduccin (menos de 3 semanas despus
de la lesin), la rereduccin y fijacin precoz pueden
lograr buenos resultados un promedio de 7.3 das de
ciruga ndice.44 De lo contrario, una osteotoma tarda
puede realizarse si el movimiento y la deformidad son
inaceptables. Los nuevos datos sugieren que la epidemia
de obesidad est afectando los resultados para los SCHF.
Los nios obesos tienen un mayor riesgo de
complicaciones inmediatas y tardas despus de SCHF45.
Evaluacin de las fracturas del cndilo lateral
Las fracturas del hmero distal lateral casi siempre
involucran el cndilo lateral. El desplazamiento inicial en
la radiografa simple puede ser difcil de evaluar, y una
radiografa oblicua interna evaluar el desplazamiento
del fragmento posterolateral con mayor precisin que
las radiografas AP o laterales (Figura 6). Aunque la
fijacin quirrgica se recomienda para fracturas
desplazadas ms de 2 mm, no existe consenso sobre los
puntos de referencia para la medicin. El desplazamiento
articular se puede evaluar mediante artrografa de codo
a travs de un abordaje de fosa de olcranon.
Tratamiento
Las fracturas mnimamente desplazadas de menos de 2
mm cicatrizan rpidamente cuando estn inmovilizadas
de 3 a 7 semanas.46 Puede ocurrir un desplazamiento
tardo de la fractura despus de ms de 3 semanas.47 La
vigilancia con radiografas oblicuas internas cada 7 das
con la fractura en un yeso puede mitigar el riesgo de
prdida de desplazamiento tardo.48 Aunque a menudo
se recomiendan la reduccin abierta y el anclaje
percutneo para fracturas con ms de 2 mm de
desplazamiento, la reduccin cerrada y la fijacin
percutnea pueden ser exitosas en fracturas desplazadas
hasta 4 mm.49 Una variedad de configuraciones de
clavijas tienen se ha utilizado, pero recientemente se
estableci una configuracin de K-wire
biomecnicamente ptima: dos clavijas con 60 de
divergencia.50 Es ms seguro y rentable dejar pernos
fuera de la piel del paciente para su extraccin
ambulatoria que enterrarlos por va subcutnea.51
Tornillo de compresin la fijacin puede ser
biomecnicamente superior a la fijacin con clavos, 52
aunque la relevancia clnica no es clara, ya que todos los
pacientes son tratados con inmovilizacin concomitante.
La mayora de los cndilos laterales tratados con
tornillos se curan sin mayor complicacin, incluso en
estudios con una edad promedio de 5 aos53, aunque a
menudo es necesario un segundo procedimiento para la
eliminacin del implante. Las tasas de no unin del 15%
se informan en las fracturas condilares laterales, 54
27
porque el desplazamiento intraarticular conduce al bao
de las superficies de fractura en el lquido sinovial, lo que
ralentiza la cicatrizacin sea. Esta curacin tarda puede
verse agravada por la desvascularizacin iatrognica
durante la diseccin. Cuando se realiza una reduccin
abierta para el desplazamiento articular, se evita la
diseccin posterior, para minimizar el riesgo de
osteonecrosis del cndilo lateral55,56 (Figura 7). Una
ligera reduccin es preferible a la extraccin posterior de
tejido blando. La pseudoartrosis asintomtica de
presentacin tarda puede tratarse de forma expectante.
Se ha informado que la pseudoartrosis sintomtica tiene
buenos resultados con la fijacin percutnea con tornillo
de compresin in situ, as como legrado abierto y fijacin
con tornillos.57,58 Las familias deben recibir
asesoramiento preoperatorio sobre el crecimiento lateral
excesivo y el llamado estmulo de la corteza humeral
lateral distal en la mayora de los pacientes pero no
afecta la funcin del codo59 (Figura 8).
Evaluacin de fracturas de epicndilo medial
Las fracturas de epicndilo medial pueden ocurrir de
forma aislada o junto con una luxacin de codo. El
desplazamiento es difcil de evaluar en proyecciones AP
y laterales, y la TC evala mejor la morfologa de la
fractura.60 Una vista axial del hmero distal
recientemente descrita puede cuantificar mejor el
desplazamiento anterior sin recurrir a CT61 (Figura 9).
Las indicaciones de tratamiento para el tratamiento
quirrgico incluyen fracturas abiertas, dislocaciones del
codo con un fragmento encarcelado, 62 o atrapamiento
del nervio cubital. Los desplazamientos de fractura que
miden 2 mm, 5 mm y 10 mm han sido sugeridos como
indicaciones quirrgicas, sin consenso. Las fracturas
tratadas no quirrgicamente con ms de 5 mm de
desplazamiento pueden dar como resultado una
seudoartrosis radiogrfica, un codo estable y resultados
funcionales comparables a los de las fracturas tratadas
quirrgicamente en el seguimiento a largo plazo.63 La
unin fibrosa es la razn postulada para el
mantenimiento del codo estabilidad. La reduccin
abierta y la fijacin interna dan como resultado altas
tasas de unin radiogrfica, con una alta tasa de retorno
a los deportes, incluso entre atletas arrojados.64 Durante
la reduccin abierta y la fijacin interna, el raspado del
cartlago apofisario permite una mejor evaluacin
radiogrfica de la unin sea posterior. La modelacin
computarizada de vmitos sugiere que la debilidad
residual de la flexin de la mueca es consecuencia del
desplazamiento anterior no tratado.65 La inmovilizacin
despus de la fijacin de las fracturas del epicndilo
medial, particularmente despus de la luxacin del codo,
se abrevia de 7 a 14 das para evitar la artrofibrosis.
Evaluacin de fracturas de cuello radial Las fracturas de
cuello radial pueden ocurrir con una carga en valgo al
codo inmaduro. La extensin de la fractura en la cabeza
radial, como se ve en adultos, es rara. La evaluacin
radiogrfica debe incluir radiografas ortogonales del
codo para evaluar la angulacin del cuello radial con
respecto a la difisis. Una vista de Greenspan
radiocapitellar puede proporcionar una mejor
visualizacin de esta articulacin.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de fracturas radiales aisladas
del cuello incluye la restauracin de la alineacin
radiocapitelar con poca diseccin quirrgica para
minimizar el riesgo de sinostosis o rigidez
pronosticadora / supurativa66.
Generalmente, la inmovilizacin es adecuada para
fracturas de cuello radial anguladas a menos de 30 .
Entre 30 y 45 de angulacin, no existe consenso sobre
el tratamiento. Para las fracturas trasladadas (ms del
50%) o anguladas (ms de 45 ), hay disponibles muchas
opciones de reduccin cerrada y percutnea. La
reduccin cerrada se puede lograr con una maniobra
israel o una tcnica de vendaje Esmarch. La reduccin
percutnea de Kirschner permite el apalancamiento de la
cabeza radial hacia la difisis con una mnima disrupcin
del tejido blando. La tcnica de Mtaizeau utiliza clavos
intramedulares elsticos a travs de una incisin radial
en la mueca, efectuando la reduccin radial proximal
mediante una ligera distraccin y rotacin del fragmento
desplazado67 (Figura 10). Los pacientes mayores de 10
aos con ms fracturas desplazadas tienen seis veces
ms probabilidades de tener resultados fallidos que los
pacientes ms jvenes, probablemente debido a la
mayor tasa de procedimientos abiertos y la exposicin
de la articulacin radiocapitelar.
Puntos clave del estudio
Del crecimiento longitudinal del hmero, el 80% emana de su
fisis proximal. La fijacin quirrgica para lesiones cerradas del
hmero proximal en pacientes neurovascularmente intactos es
innecesaria a menos que haya un desplazamiento o una
angulacin amplios en un paciente mayor de 13 aos.
La evaluacin del desplazamiento de la fractura distal del
hmero a menudo depende de vistas radiogrficas especiales. El
desplazamiento de la fractura del cndilo lateral se evala mejor
con una radiografa oblicua interna, y el desplazamiento de la
fractura del epicndilo medial se ve mejor en una vista axial del
hmero distal o en la TC.
Despus de la reduccin y fijacin de un SCHF con una mano sin
pulso, se debe realizar exploracin inmediata de la 28 fosa
antecubital si el pulso no regresa y la mano ipsilateral permanece
disvascular.
CAPITULO 54: TRAUMA DE ANTEBRAZO, MUECA Y
MANO: PEDIATRA
Introduccin
Las fracturas de antebrazo, mueca y mano son
extremadamente comunes en la poblacin peditrica. Un
estudio reciente que evala la epidemiologa de todas
las fracturas peditricas que se presentan a los
departamentos de urgencias en los Estados Unidos
encontr que las fracturas de antebrazo eran el tipo ms
comn, representando el 17.8% de todas las fracturas.
Las fracturas de dedo y mueca son el segundo y el
tercer tipo ms comn, respectivamente1. La mayora de
estas fracturas se pueden tratar con xito con
inmovilizacin o reduccin e inmovilizacin cerradas.
Fracturas del antebrazo
Las fracturas peditricas del antebrazo son lesiones
comunes y se clasifican por su ubicacin,
desplazamiento, integridad y caractersticas de
deformidad. La edad mxima de ocurrencia de estas
fracturas es entre los 12 y los 14 aos de edad, y
generalmente son el resultado de una cada sobre una
mano extendida.2 La mayora de las fracturas pueden
tratarse no quirrgicamente en la poblacin peditrica
con excelentes resultados, que es muy diferente del
tratamiento en adultos. El rpido potencial de
cicatrizacin y remodelacin en nios permite una
reduccin no perfecta de estas fracturas en pacientes
jvenes.3 La determinacin de lo que constituye una
reduccin aceptable depende de muchos factores, pero
est muy influenciada por el potencial de remodelacin
del paciente individual. La mayor parte del crecimiento
longitudinal de los huesos del antebrazo proviene de las
fisiones distales del radio (75%) y del cbito (81%), lo
que posiblemente permite un mayor remodelado en las
fracturas distales del antebrazo. La reduccin inadecuada
o la remodelacin insuficiente dan como resultado unin
defectuosa y contribuyen a la prdida de la rotacin del
antebrazo.3 Debido a que no se espera la remodelacin
de las fracturas del antebrazo en nios de 1 a 2 aos de
madurez esqueltica, estos pacientes deben tratarse del
mismo modo que los adultos, con reduccin anatmica y
fijacin interna4. Se observan deformacin plstica,
fracturas en tallo verde y fracturas completas del
antebrazo. Las fracturas del antebrazo con una
deformidad apical-palmar ocurren cuando el brazo
estirado est en supinacin durante una cada. Por el
contrario, una cada sobre un brazo pronated extendido
da como resultado una angulacin apical-dorsal de la
fractura. La maniobra de reduccin cerrada para una
fractura en tallo verde requiere la rotacin del antebrazo
en la direccin opuesta a la fuerza lesionante. La
reduccin de las fracturas completas del antebrazo
puede requerir una maniobra ms compleja para lograr
una reduccin adecuada, ya que muchas fracturas
diafisarias tienen un componente rotacional que requiere
la derotacin de los fragmentos adems de las
correcciones coronal y sagital.3 Las recomendaciones
actuales con respecto a la deformidad aceptable se
basan en la proximidad a la physis y la edad del paciente.
En nios menores de 8 aos, se puede esperar la
remodelacin de hasta 20 de angulacin en fracturas
diafisarias, mientras que no se puede esperar un
remodelado de angulacin diafisaria de ms de 10 en
nios mayores de 10 aos. Se acepta hasta 1 cm de
manteca. La traduccin completa puede remodelarse
bien en fracturas ubicadas en el eje del antebrazo medio
y distal en nios ms pequeos, aunque la traduccin en
el plano radiocubital se tolera menos bien y puede
provocar choque radiocubital.2 La malrotacin inferior a
45 es generalmente aceptable, porque el movimiento
funcional tpicamente todava est presente. La
remodelacin no ocurrir, sin embargo. La aposicin de
bayoneta es aceptable en la mayora de los casos,
excepto cuando el espacio interseo se estrecha
sustancialmente, lo que provoca un pinzamiento de los
huesos del antebrazo durante la rotacin.3,5 La mayora
de las fracturas peditricas de antebrazo se pueden
tratar con inmovilizacin sola o con reduccin cerrada
seguida de yeso. La reduccin cerrada generalmente se
realiza en el departamento de emergencia, usando
sedacin consciente o en el quirfano. Con mucha
frecuencia, la fluoroscopia se usa para ayudar en el
proceso de reduccin, pero tambin se puede usar
ultrasonido.6 Un estudio reciente inform niveles ms
altos de exposicin a la radiacin por fluoroscopia de lo
que se pensaba anteriormente cuando los residentes
ortopdicos usaban un mini brazo C para reducir las
fracturas en el departamento de emergencias.7 Los
residentes menos experimentados se asociaron con
niveles de exposicin ms altos. Se debe considerar el
entrenamiento formal y la educacin en el uso del mini
brazo C durante las maniobras de reduccin.7 Se justifica
un seguimiento minucioso en fracturas de antebrazo
desplazadas o anguladas, fracturas potencialmente
inestables y aquellas que han sufrido reduccin, con
radiografas semanales durante los primeros 2 hasta 3
semanas despus de la lesin para observar la prdida
de reduccin. La excepcin al seguimiento cercano
puede ser por fracturas en tallo verde. Un estudio
reciente encontr que solo se requieren dos visitas al
29
consultorio con un total de tres series de radiografas,
porque solo un paciente requiri una reduccin repetida
durante un perodo de 10 aos que cubra 109
fracturas.8 En contraste, la prdida de reduccin es una
complicacin conocida (incidencia: 5% a 25%) durante el
tratamiento de fracturas inestables de ambos huesos del
antebrazo.
La unin defectuosa de las fracturas del antebrazo
produce una prdida residual de pronacin-supinacin
en hasta 60% de los nios, pero no siempre da como
resultado limitaciones funcionales.3 El riesgo de perder
el rango de movimiento aumenta en los nios mayores y
adolescentes con uniones defectuosas debido a la
menor potencial de remodelacin, lo que provoc una
mayor fijacin quirrgica en fracturas de antebrazo
desplazadas en adolescentes. Un estudio de 2011 evalu
una serie de 282 fracturas completas de difisis del
antebrazo tratadas no quirrgicamente para determinar
los factores de prediccin de la prdida de reduccin.5
Se determin que la reduccin se perdi en 144
pacientes hasta el punto de exceder los criterios
aceptables de angulacin en el seguimiento arriba, con
la mayor parte de la prdida de reduccin ocurriendo en
la primera y segunda semanas despus de la reduccin
cerrada inicial. Los pacientes de esta cohorte con mayor
riesgo de fracaso fueron aquellos de 10 aos o ms,
aquellos con fracturas del radio proximal y aquellos con
una angulacin inicial de la fractura del cbito de menos
de 15 .5 La ciruga est garantizada en pacientes con
fracturas abiertas, fracturas con lesin severa de los
tejidos blandos, lesiones flotantes del codo e fracturas
irreducibles o inestables despus del tratamiento no
quirrgico. Una indicacin relativa para la ciruga es una
refractura de una fractura anterior del antebrazo tratada
no quirrgicamente. Recientemente, la tasa de refractura
para todas las fracturas de antebrazo fue del 1,4%, que
fue inferior a la reportada previamente.9 Las refracturas
se produjeron con mayor frecuencia en el tercio medio
del antebrazo (72%) seguidas por el tercio proximal
(24%). Las fracturas con una angulacin residual mayor o
igual a 15 se refracturaron antes que aquellas con
menos angulacin9. Las opciones de tratamiento
quirrgico son numerosas e incluyen la fijacin
intramedular con agujas de Kirschner, clavos elsticos,
varillas Rush o pasadores Steinmann; fijacin externa; y
fijacin de placa y tornillo. La fijacin de un solo hueso
es una opcin en algunos casos.2 Aunque la mayora de
los pacientes experimentan resultados excelentes
despus de la intervencin quirrgica, se producen
complicaciones. Un estudio reciente evalu las
complicaciones observadas despus del clampaje
intramedular de las fracturas peditricas de antebrazo y
observ que 3 de 17 pacientes (18%) sufrieron roturas de
los tendones del extensor largo del pulgar durante un
perodo de 5 aos10. Todas las uas elsticas se haban
colocado usando una dorsal acercamiento al radio.
Fractura-dislocaciones de Monteggia
Las fracturas-dislocaciones de Monteggia, definidas
como fracturas del cbito diafisario con una dislocacin
radial de la cabeza, se observan con mayor frecuencia en
nios entre las edades de 6 y 10 aos. Por lo general,
resultan de una cada sobre un brazo extendido. Aunque
la reduccin cerrada y la inmovilizacin con yeso a
menudo son un tratamiento suficiente, se requiere un
seguimiento minucioso, que incluye radiografas
semanales durante las primeras 2 a 3 semanas
posteriores a la reduccin para controlar la prdida de
reduccin en el sitio de la fractura y la articulacin
radiocapitelar. Un estudio de 1998 describi un
algoritmo de tratamiento para dirigir estrategias de
tratamiento en fracturas peditricas de Monteggia. Un
segundo estudio ampli este algoritmo a una poblacin
ms grande de pacientes peditricos en 201512. Ambas
series informaron el tratamiento exitoso de las fracturas
de Monteggia usando este algoritmo, sin prdida
subsiguiente de reduccin del radio o ulna en el
seguimiento. El algoritmo de tratamiento descrito
anteriormente est dirigido por el patrn de fractura del
cbito. En el caso de deformacin plstica o fractura en
tallo verde del cbito, se recomienda la reduccin
cerrada con inmovilizacin con yeso. En una fractura
completa del cbito que es de longitud estable (oblicuo
transversal o corto), se recomienda la fijacin de la patilla
intramedular del cbito (Figura 1). En una fractura
completa del cbito que es de longitud inestable
(oblicua larga o desmenuzada), se recomienda una
reduccin abierta con fijacin de placa. Las fracturas
completas del cbito, independientemente del patrn de
fractura, estn en riesgo de fracaso si la estabilizacin
quirrgica de la fractura cubital no se realiza
inicialmente11,12. Sin embargo, se debe reconocer que
la mayora de las fracturas se trataron no
quirrgicamente con reduccin cerrada y cierre la
observacin funciona bien si se mantiene la reduccin.
Adems, debe mencionarse que es raro que la
interposicin de tejidos blandos evite la reduccin de la
dislocacin de la cabeza radial despus de la reduccin
anatmica de la fractura del eje cubital. La reduccin
abierta de la articulacin radiocapitelar est indicada en
el contexto de una fractura de Monteggia con una
articulacin radiocapitelar irreductible. Se recomienda un
30
seguimiento radiogrfico minucioso de los pacientes con
fracturas completas de cbito tratadas con reduccin
cerrada e inmovilizacin con yeso. La intervencin
quirrgica temprana, incluida la estabilizacin cubital,
debe realizarse si se observa una prdida de la alineacin
radiocapitelar anatmica.
Dislocaciones y fracturas de Galeazzi
Una fractura del vstago del radio con una luxacin
asociada de la articulacin radiocubital distal se conoce
como fractura de Galeazzi13. Tambin se ha
denominado fractura inversa de Monteggia y fractura de
necesidad. Estas fracturas tpicamente tambin resultan
de una cada sobre un brazo extendido. Se observan
buenos resultados con el tratamiento no quirrgico en
nios y adolescentes despus de la reduccin cerrada y
la inmovilizacin con yeso, mientras que la fijacin
interna rgida abierta es necesaria en adultos14. La
incidencia de esta fractura-dislocacin relativamente
infrecuente en nios se informa entre 0.3% y 2.8%.
Ocurre ms comnmente en nios entre las edades de 9
y 13 aos. Esta fractura-dislocacin debe considerarse en
cualquier fractura aislada del radio y es ms comn en
las fracturas de radio que ocurren en la unin de los
tercios medio y distal de la difisis. El cbito distal se
disloca con mayor frecuencia dorsalmente, pero tambin
se puede dislocar en la direccin palmar. Se debe realizar
un examen completo de la articulacin radiocubital distal
despus de la reduccin cerrada de la fractura del eje
radial para evaluar la inestabilidad cuando se produce
una reduccin anatmica del radio. Si el radio o la
articulacin radiocubital distal no es reducible, es
probable la interposicin de tejidos blandos, y es
necesario un abordaje abierto de la fractura del radio, la
articulacin radiocubital distal o ambos para obtener una
reduccin adecuada y proporcionar estabilizacin. Se
recomienda la inmovilizacin sobre el codo despus de
lograr una reduccin anatmica. Se recomienda realizar
radiografas semanales durante las primeras 3 semanas
despus de la reduccin para observar si hay un nuevo
desplazamiento. Afortunadamente, la inestabilidad a
largo plazo de la articulacin radiocubital distal
generalmente no se observa en la poblacin peditrica
con este patrn de lesin15.
Fracturas distales del antebrazo de ambos huesos y
fracturas del radio distal
Las fracturas del radio distal son muy comunes en la
poblacin peditrica e incluyen lesiones metafisarias y
fisarias. La mayora de las fracturas son el resultado de
una cada sobre una mano extendida. Un estudio
reciente que evalu la epidemiologa de las fracturas
peditricas de mueca encontr que la edad promedio
en el momento de la fractura era de 10.9 aos, con
aproximadamente dos tercios de las fracturas en
hombres.16 Las cinco actividades principales asociadas
con estas fracturas fueron el ciclismo, el ftbol y el patio
de recreo actividades, baloncesto y ftbol. Los bebs
menores de 12 meses con mayor frecuencia presentaban
fracturas asociadas con una cada desde la cama,
mientras que los bebs de entre 13 y 36 meses tenan
fracturas asociadas con las escaleras. Los nios de 11 a
17 aos sufrieron fracturas que con mayor frecuencia se
asociaron con el ftbol.16 Tambin se puede observar un
aumento en la incidencia de fracturas peditricas del
radio distal debido a factores del paciente como la
densidad sea y el aumento del ndice de masa corporal.
La participacin en actividades ms intensas o de mayor
riesgo tambin puede contribuir a un aumento en la
incidencia de este tipo de fracturas, junto con la
participacin en dichas actividades a una edad ms
temprana. Existen mltiples opciones de tratamiento y se
deben considerar muchos factores al determinar el
tratamiento de estas lesiones, incluida la fisis, la
afectacin articular, el potencial de remodelacin, el
riesgo de detencin del crecimiento, los factores del
paciente y las expectativas familiares.17 La fractura
torcica metafisaria de el radio distal es una fractura
incompleta o de "hebilla" sostenida como resultado de
una lesin de compresin axial. Las fracturas de toro no
requieren inmovilizacin rgida o seguimiento clnico
prolongado y se espera que cicatricen sin
complicaciones dentro de las 3 semanas posteriores a la
lesin.
Una frula removible proporciona suficiente
inmovilizacin. La eliminacin en el hogar en 3 semanas
es aceptable y es preferida por la mayora de las
familias.17 De forma similar, las fracturas metafisarias
mnimamente desplazadas y anguladas del radio distal
generalmente se remodelarn debido al crecimiento
esqueltico continuo y la proximidad cercana a la fisis
distal del radio. Los parmetros radiogrficos
generalmente aceptados para este patrn de fractura
incluyen hasta 30 de angulacin del plano sagital en
pacientes ms jvenes, porque ser posible una
remodelacin suficiente.2 Las fracturas desplazadas que
requieren reduccin requieren ms consideracin en la
toma de decisiones. Se recomienda una reduccin inicial
cerrada en el caso de fracturas desplazadas que no se
espera que se remodelen suficientemente. Los factores a
considerar incluyen la edad del paciente, la inmadurez
esqueltica y el crecimiento restante, el patrn de
31
fractura y la presencia de cualquier lesin asociada. La
reduccin cerrada ms comnmente se realiza con el
paciente bajo sedacin; sin embargo, esto puede
ocasionar largas visitas al departamento de emergencia y
altos costos. Un estudio reciente en nios de 5 a 16 aos
con una edad media de 12 aos compar las
reducciones realizadas bajo sedacin con reducciones
realizadas usando solo bloques de hematoma y no
encontr diferencias significativas en la alineacin
radiogrfica, la satisfaccin del paciente y el control del
dolor; sin embargo, el uso de un bloque de hematoma
solo redujo el tiempo empleado en el servicio de
urgencias en un promedio de 2,2 horas y limit los
recursos necesarios para realizar la reduccin.18 Las
fracturas intraarticulares desplazadas son raras en el
paciente esquelticamente inmaduro. Estas fracturas no
se remodelarn; por lo tanto, se recomienda tratamiento
quirrgico. Otras indicaciones para el tratamiento
quirrgico incluyen fracturas abiertas, lesiones flotantes
del codo y fracturas que son irreducibles por medios
cerrados. En el procedimiento inicial de reduccin
cerrada, se puede colocar un yeso o una frula. Las
fracturas distales del antebrazo seo y las fracturas del
radio distal se pueden inmovilizar con xito con un yeso
o frula debajo del codo adecuadamente colocados y
moldeados. La atencin cuidadosa a la tcnica de
fundicin es fundamental. El yeso debe disearse para
que sea ms estrecho en el plano dorsal que en el plano
radiocubital en una proporcin de 0.7 radiogrficamente
(ndice de yeso) para crear un molde de tres puntos
adecuado alrededor del sitio de fractura (ndice de tres
puntos) 19 (Figura 2). El aumento en la obesidad
recientemente visto en la poblacin peditrica se ha
evaluado como un posible factor de riesgo adicional que
contribuye a la falla del tratamiento no quirrgico. En
una serie reciente de 157 pacientes peditricos con
fracturas distales del antebrazo tratados inicialmente no
quirrgicamente, el 42% de los nios (66 pacientes)
tenan sobrepeso y el 29% (46 pacientes) cumplan los
criterios de obesidad, definidos como tener un ndice de
masa corporal mayor que el percentil 95.20
Significativamente, los nios ms obesos necesitaron una
reduccin en el quirfano despus del tratamiento inicial
cerrado en comparacin con los nios de peso normal.
Los nios obesos tambin tuvieron significativamente
ms visitas con seguimiento radiogrfico y fueron
significativamente menos propensos a tener una
reduccin anatmica inicial en el departamento de
emergencia. La obesidad puede ser un factor adicional a
considerar durante el manejo no quirrgico de estas
fracturas en la poblacin peditrica. Se recomienda un
seguimiento cercano, con radiografas semanales
durante las primeras 2 a 3 semanas posteriores a la
reduccin del antebrazo distal y las fracturas distales del
radio.17 Un estudio de 2012 identific un
desplazamiento inicial de la fractura mayor al 50% en
relacin con el ancho del radio y una incapacidad para
lograr una reduccin inicial anatmica como los
principales factores de riesgo para el redespliegue21.
La detencin de la fisis es una secuela conocida de las
fracturas del radio distal, pero se informa que la
incidencia es bastante baja, entre 1% y 7%. Debido al
mayor riesgo de paro fisario postraumtico en el radio
distal despus de manipulaciones tardas de fracturas
fisarias desplazadas, se recomienda que las
manipulaciones no se realicen ms de 10 das despus
de la lesin inicial en esta poblacin. El tratamiento de la
unin defectuosa posterior puede requerirse si no se
produce una remodelacin suficiente. La familia del
paciente debe ser informada de esta posibilidad22. Es
importante observar que existe una gran variabilidad
entre los profesionales que manejan las fracturas del
radio distal en la poblacin peditrica. Un estudio
reciente de cirujanos de mano, cirujanos ortopdicos
peditricos y cirujanos ortopdicos generales revel que
los cirujanos de mano y los cirujanos ortopdicos
generales tenan 2.9 y 1.6 veces ms probabilidades,
respectivamente, que los cirujanos ortopdicos
peditricos de tratar quirrgicamente las mismas
fracturas de radio distal23. Adems, los cirujanos
ortopdicos de prctica privada tenan 1.5 veces ms
probabilidades de recomendar ciruga que los cirujanos
acadmicos. Se ha demostrado que existe un riesgo
considerable de problemas en el sitio del perno despus
de la estabilizacin aguda del perno de las fracturas
desplazadas del radio distal para evitar la prdida de
reduccin.24 Adems, los resultados en pacientes
tratados con reduccin e inmovilizacin con yeso son
equivalentes. Por lo tanto, no se indica la fijacin de
todas las fracturas de radio distal desplazadas.
Fracturas de escafoides
Las fracturas de escafoides son relativamente poco
frecuentes en nios y adolescentes, pero su incidencia ha
aumentado porque los nios mayores y adolescentes
participan en deportes ms intensos y en deportes ms
extremos.25-27 Las actividades ms comunes durante las
cuales ocurren fracturas de escafoides incluyen ftbol.
baloncesto, snowboard y skateboard.28 Histricamente,
se ha pensado que las fracturas de escafoides peditricas
y adolescentes involucran el polo distal, pero estudios
recientes han cuestionado esta suposicin. Un anlisis
32
retrospectivo de 351 fracturas observadas durante un
perodo de 15 aos encontr que el 71% de las fracturas
se produjeron en la cintura del escafoides, el 23% en el
polo distal y el 6% en el polo proximal.28 La edad media
de los pacientes en este estudio fue de 14.6 aos.28 Un
estudio ms pequeo de fracturas de escafoides en
nios de 13 aos o menos evalu 56 fracturas
confirmadas de escafoides y encontr que la ubicacin
ms comn de la fractura era el polo distal (45 fracturas,
80%). Ambos estudios demostraron que Las fracturas de
escafoides son ms comunes en los hombres.
Adems, un estudio de 2011 encontr que los
mecanismos de alta energa, las fisiones cerradas y un
ndice de masa corporal alto se asociaron con fracturas
en la cintura del escafoides o el polo proximal.28 La
evaluacin de una posible fractura de escafoides incluye
un examen fsico exhaustivo, observando si la
sensibilidad a la palpacin est presente en la caja de
rap. Las radiografas simples, que incluyen vistas de PA,
laterales y escafoides, han sido el pilar de las imgenes
de diagnstico. Un estudio reciente mostr que el
ultrasonido puede identificar una fractura aguda de
escafoides, incluso si no se visualiza en radiografas
simples.29 Es importante evaluar las lesiones asociadas,
que estn presentes hasta el 10% de las veces, incluidas
las fracturas del radio distal, transescafoides
dislocaciones perilunadas, fracturas de la estiloides
cubital, fracturas diabticas y fracturas de escafoides
bilaterales.28 El pilar del tratamiento de las fracturas de
escafoides peditricas y adolescentes es la inmovilizacin
con yeso. Un estudio de 2011 inform que el 90% de las
fracturas agudas se curaron utilizando solo la
inmovilizacin con yeso.28 Las tasas ms bajas de unin
son ms probables en fracturas ms proximales, fracturas
desplazadas y fracturas tardas. En nios ms pequeos
que se presentan de forma aguda, la unin puede ocurrir
tan pronto como de 4 a 6 semanas, mientras que los
tiempos ms largos para la unin son ms frecuentes en
nios mayores y adolescentes, fracturas ms antiguas,
fracturas desplazadas, ms fracturas proximales y
fracturas en pacientes con osteonecrosis28. Si una
fractura no se une con la inmovilizacin sola, es probable
que la fijacin quirrgica sea exitosa, con una tasa de
unin del 98% en este grupo.28 La fijacin quirrgica
est justificada para las fracturas desplazadas agudas, las
fracturas abiertas y las fracturas con lesiones asociadas.
La tasa de unin despus de la intervencin quirrgica es
del 96.5% 28. Los tiempos ms largos para la unin
despus de la intervencin quirrgica estn asociados
con fisis abiertas, desplazamiento de fractura, fracturas
ms proximales, el tipo de tornillo utilizado para la
fijacin y el uso de injerto seo en el momento de la
ciruga .28 Los nios y adolescentes pueden presentar
fracturas de escafoides crnicas no cicatrizadas. De los
90 pacientes con fracturas crnicas incluidos en el
estudio de 2011 previamente citado, solo 18 (20%)
tuvieron una unin exitosa con la inmovilizacin sola.28
Por lo tanto, las fracturas crnicas no cicatrizadas deben
tratarse con intervencin quirrgica. Usando injertos
seos y fijacin interna, se ha demostrado que el
tratamiento exitoso de las seudoartrosis del escafoides
ocurre en el 96% de los casos.30 La unin se produjo a
un promedio de 10,3 semanas (rango de 8 a 14 semanas)
y solo un paciente de 23 requiri un segundo hueso
injerto para obtener unin. Los resultados funcionales
fueron excelentes en casi el 75% de los pacientes, con
buenos resultados presentes en el 25% restante .30
Fracturas de mano
Las fracturas peditricas de la mano son
extremadamente comunes y las fracturas de dedos son
el segundo tipo ms comn de fracturas que se
presentan a los departamentos de emergencia en los
Estados Unidos.1 La mayora de estas fracturas se
pueden tratar de forma no quirrgica con inmovilizacin
con frula o yeso seguida de un rango de movimiento
activo temprano. Ciertas fracturas, sin embargo, son
tratadas mejor con intervencin quirrgica, incluyendo
fracturas desplazadas con malrotacin o angulacin
posterior, fracturas abiertas, fracturas del cuello falangeal
desplazadas y fracturas de Seymour31-33 (Figura 3). Los
resultados y las complicaciones despus del tratamiento
quirrgico de las fracturas de falanges proximales
peditricas desplazadas se han notificado
recientemente.31 Los autores notaron que la mayora de
los pacientes presentaban excelentes resultados, como
ausencia de dolor, funcin completa y esttica perfecta.
Sin embargo, se observ una tasa de complicaciones del
5%.
Las complicaciones incluyeron infeccin, complicaciones
en el sitio del alfiler y seudoartrosis. Aproximadamente el
30% de los pacientes presentaban rigidez y finalmente
completaron un ciclo de terapia para recuperar el
movimiento.31 Las fracturas de cuello de falange
peditrico o subcondral merecen una mencin especial,
debido a que las fracturas a menudo estn desplazadas y
son relativamente inestables, lo que requiere
intervencin quirrgica. Un estudio de 2014 recomend
un algoritmo gradual para tratar con xito estas
fracturas.33 El algoritmo comienza con un intento de
reduccin cerrada y, si tiene xito, fijacin percutnea. Si
la reduccin cerrada no es exitosa, los autores
recomiendan realizar una reduccin percutnea
33
mediante el uso de un joystick intrafocal temporal para
la reduccin y la osteoclasia con fijacin posterior, segn
sea necesario. Si estas maniobras fallan, entonces se
debe realizar una reduccin abierta con fijacin
percutnea. Cuando los autores siguieron este algoritmo,
el 80% de las fracturas se pudieron tratar con fijacin
percutnea y el 20% restante se trat con reduccin
percutnea y fijacin. Todas las fracturas tratadas 2
semanas o ms despus de la lesin requirieron
reduccin percutnea y fijacin. De todos los pacientes,
el 90% tuvo buenos o excelentes resultados. El 10%
restante tuvo complicaciones, incluyendo dos pacientes
con una contractura de flexin, una falta de unin
despus de una infeccin del tracto pin, y un caso de
osteonecrosis despus de una lesin por aplastamiento.
Un estudio de 2015 evalu las complicaciones despus
del tratamiento quirrgico de fracturas de falanges
proximales y observ que las fracturas subconjivales se
asociaron con una mayor probabilidad de rigidez, ms
desviacin y peor esttica.31 Adems, un estudio que
evalu las secuelas de todas las fracturas falangianas
peditricas encontradas que las fracturas subcondleas se
asociaron con un rango de movimiento reducido,
complicaciones de malposicin y osteonecrosis.

Puntos clave de estudio

La tcnica de yeso juega un papel importante en el
manejo exitoso y cerrado de las fracturas peditricas
del antebrazo.
El reconocimiento precoz y el tratamiento de las
fracturas-dislocaciones de Monteggia producen
excelentes resultados, mientras que un diagnstico
fallido puede provocar dolor permanente y un
rango de movimiento reducido.
Las fracturas agudas de escafoides en nios y
adolescentes pueden tratarse con xito con
inmovilizacin sola en el 90% de los pacientes.
Las fracturas de cuello de falange peditrico /
subcondral se manejan mejor con intervencin
quirrgica; Sin embargo, incluso con un tratamiento
ptimo, es ms probable que estas fracturas tengan
un desenlace precario en comparacin con otras
fracturas falangianas peditricas.

34

CAPITULO 56: TRASTORNOS DE LA ESPINA DORSAL
PEDITRICA Y TRAUMA DE LA COLUMNA
VERTEBRAL
Introduccin
La escoliosis idioptica del adolescente (AIS) sigue
siendo un trastorno comn de la adolescencia que
puede afectar al 1% al 2% de la poblacin. Un porcentaje
mucho ms pequeo de pacientes realmente necesita
tratamiento, como aparatos ortopdicos o ciruga. En los
ltimos aos, los avances en el anlisis gentico de AIS,
una mejor comprensin de las influencias hormonales en
el desarrollo de AIS y conocimientos adicionales sobre el
uso de arriostramientos exitosos se han combinado para
mejorar el tratamiento del AIS. El manejo de la
deformidad de la columna vertebral, incluida la cifosis,
junto con la atencin de los pacientes con traumatismo
espinal, sigue siendo un desafo para el cirujano
peditrico de la columna vertebral.
Escoliosis
Etiologa idioptica adolescente de la escoliosis
El anlisis de 53 marcadores genticos diferentes
utilizados para evaluar el riesgo de progresin de la
escoliosis se obtiene mediante una prueba basada en
saliva. Un estudio reciente que utiliz la prueba de saliva
para evaluar 53 polimorfismos de tipo nuclear nico en
una poblacin francocanadiense indic que estos
polimorfismos no estaban asociados con AIS en estos
pacientes.1 En otro estudio, sin embargo, la prueba de
saliva tuvo xito en la prediccin el xito de los aparatos
ortopdicos nocturnos en pacientes con SIA y as predijo
el riesgo de intervencin quirrgica2. La investigacin
actual se ha centrado en la varianza del nmero de
copias, especialmente en la duplicacin del cromosoma
1q21.1. Un estudio reciente seal que el 6% de los
pacientes con SIA tienen una anormalidad en el nmero
de copias clnicamente importante, lo que sugiere que
esta anormalidad podra ser un factor de riesgo para la
escoliosis3. Adems, algunos de los mismos
investigadores identificaron los genes FBN1 y FBN2
relacionados con la el gen de la fibrilina tiene una
asociacin con AIS grave.4 Otro gen, LBX1, se ha
identificado como un gen de susceptibilidad para la
escoliosis. La investigacin contina buscando la base
gentica de la escoliosis idioptica, y el trastorno sigue
siendo de origen polignico en este momento. La base
hormonal para AIS tambin es un rea activa de
investigacin en curso. La deficiencia de melatonina se
ha propuesto como un factor contribuyente en la
patognesis de la escoliosis, pero un estudio reciente
sugiri que la deficiencia de melatonina no se asoci con
la progresin en pacientes con escoliosis.5 La protena
plaquetaria calmodulina contina estando implicada en
el desarrollo de la escoliosis6. sistema vestibular, o
disfunciones en el mismo, y su relacin con la escoliosis
sigue siendo un rea de investigacin activa.
Incidencia y deteccin
Los mtodos de deteccin para AIS siguen siendo un
tanto controvertidos. Los autores de un estudio reciente
de China evaluaron a ms de 300,000 nios y
encontraron que el 1.8% de los participantes tenan una
curva de ms de 20 .7 La Academia Estadounidense de
Pediatra, la Academia Estadounidense de Cirujanos
Ortopdicos y la Sociedad de Investigacin de Escoliosis
todos acuerdan que los pacientes, especialmente las
nias, deben someterse a exmenes de escoliosis entre
las edades de 10 y 12 aos y los nios deben someterse
a tamizaje a los 13 o 14 aos.8 Dos estudios recientes
resaltan el efecto de los factores del paciente en el
diagnstico de escoliosis9,10. la prctica de un solo
cirujano, raza se encontr para influir en la gravedad de
la enfermedad en la presentacin. Los pacientes
afroamericanos presentaron mayores grados de
curvatura que los pacientes caucsicos, y los pacientes
afroamericanos con mayor frecuencia tenan curvas en el
rango quirrgico.9 Estos hallazgos fueron
independientes del estado socioeconmico en este
grupo de pacientes. Un estudio separado observ que
los pacientes obesos tienden a presentar mayores
grados de curvatura de la columna vertebral, lo que
sugiere que el hbito corporal obeso hace que la
evaluacin y el diagnstico de la escoliosis sean ms
difciles10.
Evaluacin de Madurez Esqueltica
La importancia de evaluar la madurez esqueltica y su
asociacin con el riesgo de progresin contina siendo
un rea de investigacin activa. Se encontr que una
35
curva de al menos 31,5 en el momento en que el
paciente ingresa a la velocidad pico de altura es un
indicador predictivo de progresin de la curva dentro del
rango quirrgico.11 Se justifica una mejor evaluacin de
la madurez esqueltica que Risser en pacientes para
quienes El pronstico basado en el riesgo de progresin
es importante, porque recientemente se ha demostrado
que el signo de Risser es confiable, pero no exacto, para
evaluar la madurez esqueltica.12
Tratamiento no quirrgico
Bracing ha recibido mucha atencin en la literatura
reciente. Lo ms importante es que un estudio
prospectivo multicntrico reciente financiado por los
Institutos Nacionales de Salud evalu los resultados de
los aparatos ortopdicos en pacientes con AIS con un
aparato ortopdico de tiempo completo13. El diseo del
estudio intent aleatorizar a los pacientes, pero algunos
padres se negaron a permitir que sus hijos aleatorizado,
lo que lleva a la formacin de un grupo aleatorizado y
una cohorte de preferencia. Un total de 242 pacientes
participaron en el estudio, con un grupo
sometido a observacin y el otro asignado a la cohorte
de arriostramiento. Los pacientes fueron instruidos para
usar el aparato ortopdico durante al menos 18 horas al
da, y el resultado se evalu como la progresin a 50 o
ms, que se consider fracaso del tratamiento o
progresin a menos de 50 , que se consider xito del
tratamiento.
El xito del grupo de tratamiento ortopdico fue del 75%
entre los pacientes asignados aleatoriamente a los
aparatos ortopdicos, frente al 42% en los asignados a la
observacin. Los investigadores interrumpieron el
estudio 1 ao antes debido a la eficacia demostrada de
los aparatos ortopdicos.13 El resultado por intencin de
tratar mostr que tres pacientes fueron tratados para
prevenir un caso de progresin de la curva. Se observ
una relacin dosis-respuesta estadsticamente
significativa que correlaciona la cantidad de tiempo en el
cors con resultados exitosos. La tasa de fracaso (que
alcanz un umbral quirrgico) en ambos grupos fue
relativamente alta: el 58% en el grupo de observacin y
el 25% en el grupo de refuerzo, que fue ms alto de lo
que esperaban los autores del estudio.13 Este estudio
valid el concepto de que el refuerzo historia natural de
AIS, especialmente en pacientes conformes. En otro
estudio, se evalu el refuerzo nocturno en nios con SIA
temprano, incluso para aquellos con curvas de menos de
25 .14 El arriostramiento fue exitoso para evitar que las
curvas progresaran a 25 en aproximadamente 30% de
los pacientes. En Europa, se ha demostrado que el cors
Rigo System Chneau (Ortholutions) altera con xito la
historia natural del SIA y previene la progresin de la
curva en pacientes compatibles15. Una revisin
Cochrane de aparatos ortopdicos encontr que, aunque
existen varios estudios disponibles sobre el uso de
aparatos ortopdicos en AIS, algunos de los estudios son
ensayos controlados aleatorios.16 Por lo tanto, la
evidencia de la eficacia de los aparatos ortopdicos
sigue siendo de baja calidad de acuerdo con esta
revisin. La revisin cita las dificultades en esta poblacin
de pacientes para llevar a cabo un ensayo clnico
aleatorizado debido al deseo de los padres de rechazar
la aleatorizacin para sus hijos, lo que complica los
estudios futuros para validar la eficacia de los aparatos
ortopdicos.
Tratamiento quirrgico
Los adolescentes con escoliosis de ms de 50 en la
columna torcica o 45 en la columna lumbar se
recomiendan para la ciruga de fusin vertebral para
estabilizar las curvas y prevenir la progresin tarda y las
secuelas asociadas como adultos. La prdida de sangre
en el manejo quirrgico de la escoliosis se evalu en
varios estudios.17-19 Un estudio de nivel I evalu el
cido tranexmico y el cido psilon-aminocaproico y
descubri que ambos antifibrinolticos lograron reducir
la prdida de sangre quirrgicamente pero no tuvieron
xito en reducir la tasa de transfusin pacientes que se
sometieron a fusin espinal para escoliosis.17 Un estudio
reciente correlacion la prdida de sangre con el uso de
osteotomas, pero no se observ una mejora sustancial
en la correccin de la curva en los pacientes sometidos a
osteotomas.18 La prdida de sangre tambin se asoci
con el tamao corporal y los pacientes que Los hombres
obesos perdieron ms sangre que los no obesos19. El
sexo masculino y el nmero de niveles fusionados
tambin se correlacionaron con una mayor prdida de
sangre, al igual que la fusin vertebral para la escoliosis
neuromuscular y la cifosis de Scheuermann.19 Se
identific la progresin de la curva despus de
instrumentacin espinal y fusin posterior en pacientes
jvenes en aquellos pacientes que eran Risser grado 0 y
premenrquico, a pesar de experimentar un fusio slido
n con instrumentacin.20 Este hallazgo sugiere que los
constructos de tornillo pedicular no pudieron resistir el
fenmeno del Cigeal. Los factores asociados con la
readmisin de pacientes AIS dentro de los 30 das de la
ciruga de fusin espinal incluyen infeccin del sitio
quirrgico, ndice de masa corporal aumentado, estancia
36
hospitalaria prolongada y problemas gastrointestinales y
de la herida.21 Para ahorrar costos y minimizar
complicaciones, un estudio reciente examin agilizar el
alta despus de la fusin de la columna vertebral en
pacientes con SIA22. En comparacin con los dados de
alta en el da 5 postoperatorio, los dados de alta el da 3
o el da 4 no aumentaron las tasas de readmisin. Un
estudio que evalu los efectos de los tornillos
pediculares medialmente extraviados identificados en el
postoperatorio inform que si los tornillos se extraviaran
medialmente dentro del canal a una distancia mayor de
2 mm, y especialmente a una distancia mayor de 4 mm,
podra producirse un compromiso neuronal23. Los
autores recomendaron los tornillos deben retirarse en el
perodo postoperatorio temprano. Otro estudio
document que no haba aumento en las complicaciones
neuronales mediante una tcnica de insercin de tornillo
pedicular a mano alzada.24 Adems, se inform que no
haba un mayor riesgo de complicaciones en los casos
de AIS cuando el asistente quirrgico era un compaero
o residente, pero un riesgo mayor ocurri en cirugas
neuromusculares si el asistente era un residente en lugar
de un compaero.
Resultados
Una evaluacin de tornillos pediculares utilizando CT
identific aflojamiento en el 32% de los pacientes a los 2
aos postoperatorios.26 La mayora de los aflojamientos
se denominaron "menores" y el aflojamiento fue ms
comn en hombres que en mujeres. Un pequeo
porcentaje de pacientes inform dolor o malestar. Un
estudio de 2015 evalu la necesidad de obtener
radiografas postoperatorias en el primer ao despus
de la ciruga de fusin espinal27. Despus de obtener
una serie inicial de radiografas inmediatamente despus
de la ciruga, la radiografa adicional durante el primer
ao postoperatorio no proporcion informacin nueva
sustancial, ni dio como resultado cualquier cambio en el
tratamiento.
Este hallazgo fue confirmado en un segundo estudio,
que indic que los sntomas postoperatorios eran una
mejor gua para obtener radiografas postoperatorias
que un esquema radiogrfico de rutina.
Recientemente, se encontr que los factores asociados
con resultados pobres a corto plazo incluyen un ndice
de masa corporal en el percentil 95 o superior para la
edad, estancias hospitalarias prolongadas, ms de 13
niveles de fusin, tiempos de ciruga ms largos y la
presencia de infeccin del sitio quirrgico. 21 Una
revisin exhaustiva que utiliza una base de datos para
pacientes hospitalizados que contiene ms de 20,000
pacientes sometidos a ciruga para AIS encontr
tendencias hacia tcnicas posteriores para la ciruga
correctiva durante el perodo de 15 aos estudiado,
aumentando las condiciones comrbidas por paciente y
aumentando la complejidad mdica. El costo nacional
total para la atencin de escoliosis idioptica en 2012 fue
de $ 1.1 mil millones.29 Otro estudio examin el
aumento de los costos hospitalarios para la atencin
quirrgica de pacientes con escoliosis idioptica en los
Estados Unidos durante un perodo de 10 aos.30 Los
autores encontraron que, aunque la utilizacin las tasas
de fusiones espinales se han mantenido estables, una
tendencia hacia el uso de construcciones basadas en
tornillos se asoci con un aumento de los costos. El
costo de los implantes espinales parece ser la causa
principal del aumento de los costos. Un estudio evalu el
seguimiento a largo plazo de 20 aos de los pacientes
con dolor lumbar posterior a la fusin espinal con
escoliosis y lo compar con el de los sujetos control de
la misma edad sin escoliosis o con escoliosis leve no
tratada31. La incidencia de dolor de espalda y Los
puntajes de autoimagen fueron comparables entre el
grupo de ciruga de escoliosis y los grupos de control no
quirrgico.
Escoliosis de inicio temprano
La escoliosis de inicio temprano (EOS) es una frase
originalmente acuada para describir las numerosas
etiologas de la escoliosis que ocurren antes de los 5
aos de edad, pero ahora se usa para describir la
aparicin de escoliosis antes de los 10 aos de edad. A
esta temprana edad, las causas de la escoliosis varan
ampliamente y deben ser el centro de la evaluacin
inicial32 (Tabla 1). A diferencia del AIS, el compromiso
pulmonar temprano y las complicaciones
potencialmente letales pueden ocurrir en pacientes con
EOS.33
Evaluacin
La evaluacin inicial de un paciente con EOS es crucial
porque la manifestacin de la gravedad de la
enfermedad puede variar desde la dependencia del
respirador hasta un nio con apariencia saludable. Se
necesita una documentacin cuidadosa del historial de
nacimiento y los hitos del desarrollo junto con una
historia familiar completa para guiar la toma de
decisiones mdicas adicionales. El examen fsico se
centra en el bienestar general del nio. El examen
cuidadoso del sistema respiratorio es crucial, ya que la
escoliosis severa en la regin torcica puede ocasionar el
sndrome de insuficiencia torcica y, finalmente, puede
37
producirse un cor pulmonale potencialmente mortal. El
examen de la piel debe enfocarse en signos de disrafia
espinal (como un parche piloso en la lnea media de la
columna vertebral o hoyuelos sacros) y marcas cutneas
que sugieren neurofibromatosis. Tambin es necesario
un examen neurolgico cuidadoso, incluidos los reflejos
abdominales y tendinosos profundos, porque hasta 20%
de los pacientes con EOS tienen patologa intraespinal33.
Los estudios de funcin pulmonar deben considerarse en
nios mayores, pero por lo general no son posibles antes
de los 4 o 5 aos o en nios con retraso en el desarrollo.
La evaluacin radiogrfica de un paciente con EOS
depende de la edad. La escoliosis infantil debe evaluarse
con radiografas AP y lateral supina. Si no se observan
anomalas congnitas, la diferencia entre la fase costilla y
el ngulo vertebral de la costilla puede guiar el
tratamiento.33 Los nios en edad de soportar peso
deben evaluarse con radiografas AP y laterales
permanentes, y la medicin del ngulo de Cobb se
realiza para controlar la magnitud de la escoliosis.
Adems, se puede medir el espacio disponible para el
pulmn, que se define como la relacin de la altura entre
el hemotrax izquierdo y derecho. Esta relacin puede
ayudar al mdico a comprender la restriccin relativa del
crecimiento pulmonar causada por un trax limitado34.
La TC y la RM tambin pueden ser tiles. La TC puede
proporcionar un excelente detalle anatmico seo que
puede ser til en la planificacin preoperatoria,
especialmente en pacientes con escoliosis congnita.35
La desventaja de la TC es que la dosis de radiacin
recibida es relativamente alta para un paciente joven.
Aunque la MRI no puede proporcionar detalles seos tan
exquisitos como los proporcionados por la TC, es
importante considerar esta modalidad para descartar
una patologa intraespinal como la malformacin de
Chiari o la siringomielia. Aunque no se emite radiacin
desde una MRI, el estudio requiere que el paciente
permanezca completamente inmvil durante un perodo
prolongado de tiempo, necesitando sedacin consciente
o anestesia general en un paciente muy joven.
Tratamiento no quirrgico
El tratamiento de EOS es especfico del paciente y
depende de la etiologa subyacente. Recientemente se
ha desarrollado un nuevo sistema de clasificacin que
puede ayudar a guiar el tratamiento
recomendaciones.36 Las medidas no quirrgicas
incluyen el yeso y el arriostramiento. Las opciones
quirrgicas recientemente se han clasificado como
basadas en la distraccin, en la compresin o en el
crecimiento.37 Histricamente, las indicaciones para el
yeso se han limitado a la escoliosis idioptica infantil en
pacientes con alto riesgo de progresin, medida por una
diferencia en el ngulo vertebral de la costilla de ms de
20 o de la fase de costilla 2. Algunos pacientes con
escoliosis idioptica infantil se pueden curar mediante un
molde de serie (Figura 1), mientras que otros requieren
un refuerzo adicional despus de la finalizacin de una
serie de yesos. El yeso en serie para formas no
idiopticas de EOS puede ser til para retrasar el
tratamiento quirrgico38.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico de EOS contina
evolucionando. Se estn desarrollando e implementando
ms constructos "amigables con el crecimiento" en el
tratamiento de estos pacientes jvenes; sin embargo, no
existe un consenso general para las indicaciones
quirrgicas en esta poblacin. Adems de la mejora
radiogrfica de la deformidad espinal, se ha demostrado
que la intervencin quirrgica favorable al crecimiento
mejora la funcin torcica, aumenta la altura (en
comparacin con la fusin espinal), disminuye los niveles
de hematocrito y hemoglobina y mejora el estado
nutricional.39,40 Estos beneficios deben equilibrarse con
los riesgos bien documentados asociados con estos (a
menudo) procedimientos mltiples, que incluyen
infeccin profunda, ruptura de la herida, falla del
implante y fusin espontnea37,41. Los constructos
basados en la distraccin datan de los aos sesenta. Los
constructos se basan en anclajes colocados ceflicos y
caudal en el pice de la deformidad y la aplicacin de
una fuerza de distraccin mecnica. Se pueden colocar
anclajes en la columna vertebral, la pelvis o las costillas.
Las varillas de crecimiento, la costilla de titanio protsica
expansible vertical (VEPTR; DePuy Synthes) y los sistemas
de alargamiento magntico como el control de
expansin magntica (MAGEC; NuVasive) y Phenix
(varilla de Phenix) son ejemplos de estos constructos
(Figura 2). Estos constructos requieren mltiples
procedimientos a intervalos de 6 meses para alargar la
columna vertebral. Este mtodo de crecimiento no
fisiolgico produce un aumento en la altura torcica
pero puede estar lleno de complicaciones, especialmente
infeccin de la herida. Las varillas de doble crecimiento
han demostrado ser mecnicamente superiores a las
varillas individuales. Los sistemas de alargamiento
magntico son superiores porque no requieren ciruga
adicional para realizar el alargamiento; sin embargo, no
hay datos a largo plazo disponibles para comparar las
tasas de complicaciones. Los investigadores tambin han
demostrado que los constructos basados en la
38
distraccin exhiben una "ley de rendimientos
decrecientes", en la cual los procedimientos de
alargamiento sucesivos producen menos y menos
distraccin. Despus de cinco a siete alargamientos, la
ganancia es mnima.42,43 Los sistemas basados en
compresin se colocan a lo largo de la convexidad de la
curva y dan como resultado una inhibicin del
crecimiento convexo. Los ejemplos incluyen grapado y
anclado del cuerpo vertebral. Estas tcnicas se basan en
el principio de Hueter-Volkmann de disminucin del
crecimiento a travs de una fisis comprimida. Estas
tcnicas se han descrito predominantemente para las
formas juveniles y adolescentes de la enfermedad y no
se han informado en EOS. Los sistemas de crecimiento
guiado incluyen las tcnicas de carro Shilla y Luque.44,45
La tcnica de Shilla utiliza una fusin apical de segmento
corto con fijacin de tornillo pedicular, con los anclajes
de tornillo pedicular colocados ceflicos y caudalmente
hacia el pice, no sujetos rgidamente a las varillas. Las
varillas se dejan intencionalmente largas esperando que
ocurra crecimiento espinal a lo largo de las varillas
(Figura 3). Las ventajas de esta tcnica incluyen menos
procedimientos quirrgicos y un crecimiento
potencialmente ms fisiolgico que el observado con los
sistemas de alargamiento manual o magntico. Se
producen complicaciones de hardware, y esta tcnica a
veces puede requerir una fusin anterior en el pice para
evitar la posibilidad del fenmeno Cigeal. La tcnica
del carro Luque se realiza colocando mltiples alambres
sublaminares unidos a varillas sin realizar una fusin
intencional. Esta tcnica corrige mecnicamente la curva
y permite que ocurra crecimiento a medida que los
cables sublaminares se deslizan sobre las varillas. Los
estudios han demostrado una tasa muy alta de fusin
espontnea en pacientes jvenes tratados con esta
tcnica.
La escoliosis congnita
La escoliosis congnita es un subconjunto de EOS, en el
que se producen anomalas seas, lo que resulta en una
deformidad angular de la columna vertebral. Estas
anormalidades seas se clasifican ampliamente en
funcin de la falla de la formacin, la falla de la
segmentacin o una combinacin de los dos
funcionamientos defectuosos.
Etiologa
La columna vertebral se forma a partir de clulas que
migran posteriormente desde el nodo primitivo para
formar la notocorda aproximadamente a las 3 semanas
de gestacin. A las 5 semanas, se han formado de 42 a
44 pares de somitas a partir del mesodermo paraxial en
ambos lados de la notocorda. Cada somito forma un
esclertomo, que forma la columna vertebral, y un
dermomiotoma, que se convierte en el msculo
circundante y dermis suprayacente. Cada somito forma
un esclerotomo, que forma la columna vertebral, y un
dermomiotoma, que se convierte en el msculo
circundante y la dermis suprayacente. Los esclerotomos
rodean la notocorda y el tubo neural y se diferencian en
reas craneales y caudales de las clulas. Las clulas
densas en el rea caudal migran cranealmente para
eventualmente formar el disco. El disco en desarrollo
divide cada esclerotoma, forzando a las clulas restantes
a fusionarse con las clulas del nivel caudal adyacente,
formando el cuerpo vertebral. La falla de este proceso de
segmentacin puede resultar en una anomala
congnita.46 La etiologa de la escoliosis congnita a
menudo es multifactorial. La exposicin fetal a la
talidomida, la lovastatina y los compuestos de
progestina / estrgeno han sido implicados. Varios
sndromes, incluido el sndrome de Klippel-Feil, estn
asociados con anormalidades congnitas de la
columna.46 Las fallas de la formacin a menudo son
unilaterales, dando como resultado una hemivertebra o
una vrtebra en cua. La hemivertebra puede tener una
placa de crecimiento totalmente segmentada en el lado
craneal y caudal, una placa de crecimiento parcialmente
segmentada en un lado, o ninguna placa de crecimiento
(placas incarceradas o no segmentadas). La hemivertebra
completamente segmentada tiene el mayor potencial de
crecimiento; por lo tanto, tiene un mayor riesgo de
desarrollo de escoliosis. Los pacientes pueden tener
mltiples hemivrtebras unilaterales, lo que resulta en
una escoliosis grave, o pueden tener hemivrtebras en
lados opuestos de la columna vertebral, lo que puede
equilibrar el crecimiento espinal. Las fallas de
segmentacin ocurren cuando dos somitas adyacentes
no se separan adecuadamente. El resultado es una falla
de las vrtebras para separarse completamente y
dividirse, con la prdida completa o parcial de la placa
de crecimiento. La participacin de la vrtebra completa
da como resultado una vrtebra de bloqueo. Si el
defecto se produce unilateralmente, se forma una barra
que ata el crecimiento normal; este proceso puede
ocurrir en mltiples niveles. Los defectos de formacin y
segmentacin pueden ocurrir concomitantemente,
dando como resultado la forma de escoliosis ms
rpidamente progresiva, en la cual una hemivrtebra
completamente segmentada ocurre en un lado de la
columna vertebral y una barra contralateral ocurre en el
otro (Figura 4).
39

Evaluacin
La evaluacin inicial de nios con escoliosis congnita es
similar a la realizada para EOS. En el nio con escoliosis
congnita conocida, las anomalas asociadas son
bastante comunes. Estos pacientes deben ser referidos
para exmenes cardiacos y renales completos,
incluyendo ecocardiografa y ultrasonografa renal,
porque las malformaciones cardacas congnitas
asociadas y las anomalas urolgicas son comunes. Las
malformaciones neurolgicas como la malformacin de
Chiari, la mdula anclada y la diastematomielia se
encuentran en 35% de los nios con escoliosis
congnita.46 El examen fsico debe ser minucioso y el
examen musculoesqueltico debe incluir el rango de
movimiento de la columna cervical y la evaluacin de la
lnea del cabello. El rango de movimiento del hombro y
la escpula debe verificarse para evaluar la deformidad
de Sprengel. Se debe realizar un examen de la cadera y
la extremidad inferior para detectar displasia de cadera u
otras anomalas congnitas de las extremidades
inferiores, como displasia femoral o tibial. Los estudios
de imgenes son tiles para hacer un diagnstico y
predecir la historia natural de la enfermedad. Las
radiografas simples a menudo revelan la anomala, pero
la capacidad de determinar los detalles seos finos se ve
obstaculizada debido al grado de deformidad a veces
complejo, las estructuras superpuestas sobre la columna
vertebral y el tamao pequeo del paciente. La TC con
reconstrucciones tridimensionales puede ayudar a
visualizar mejor las caractersticas de la deformidad y
puede ayudar a predecir el potencial de progresin de la
curva.35 Este estudio es extremadamente til para
comprender completamente la anatoma sea antes de
cualquier intervencin quirrgica. La RM es necesaria
debido al alto porcentaje de pacientes que tienen una
anomala intraespinal subyacente.
Historia Natural
Despus de que se hayan obtenido los estudios de
imgenes, se debe entender la historia natural de la
enfermedad para pronosticar el potencial de progresin
de la curva, que depende de varios factores, incluida la
cantidad de crecimiento restante, el tipo de anomala y la
ubicacin de la anomala en La espina. Como se
describi anteriormente, la progresin ms rpida ocurre 20% de los pacientes con cifosis de Scheuermann tienen
en un defecto mixto con una hemivrtebra
completamente segmentada en un lado y una barra
contralateral. Las hemivrtebras ipsilaterales mltiples
tambin pueden progresar rpidamente.
Las hemivrtebras en la unin lumbosacra, la unin
toracolumbar y la unin cervicotorcica pueden producir
una deformidad rpida47,78.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la edad del paciente y el
potencial de progresin. A diferencia de la escoliosis
idioptica infantil, la escoliosis congnita es
mnimamente receptiva al yeso o arriostramiento; sin
embargo, estas modalidades pueden ser beneficiosas
para retrasar el eventual tratamiento quirrgico.49 Para
los pacientes con curvas de alto riesgo, la monitorizacin
debe ser frecuente (realizada a intervalos de 3 meses a 6
meses). Se han descrito mltiples tcnicas quirrgicas
para el tratamiento de la escoliosis congnita.50-52 El
tiempo de la ciruga depende de la gravedad de la
deformidad y del potencial de progresin de la curva.
Las curvas con un riesgo muy alto de progresin, como
se describi anteriormente, deben tratarse
aproximadamente a los 2 o 4 aos de edad. La fusin in
situ se puede considerar en nios que tienen una
deformidad mnima pero un alto riesgo de progresin.
Las hemivrtebras aisladas con alto riesgo de progresin,
especialmente las de la unin lumbosacra, deben
someterse a una escisin de hemivrtebra con una
fusin corta antes de que el paciente tenga 6 aos de
edad.53
Cifosis
Epidemiologa
En nios y adolescentes, la cifosis puede presentarse
como un rodeo juvenil o postural o como una cifosis de
Scheuermann. Aunque el roundback juvenil puede ser
muy flexible y puede estar relacionado con la postura, la
cifosis de Scheuermann es tpicamente una deformidad
ms rgida de los adolescentes mayores. La incidencia es
variable pero se ha informado en ms del 2% de la
poblacin; sin embargo, puede ser tan alto como 10%
.54 Las caractersticas de la cifosis de Scheuermann
incluyen acuamiento apical de tres vrtebras contiguas
de 5 o ms, ganglios de Schmorl e irregularidades de la
placa terminal. En el examen fsico, los pacientes a
menudo son ms pesados que su peso corporal ideal, y
el kyphos tpicamente est inclinado y no es flexible en la
posicin de flexin hacia adelante de Adams. Hasta el
escoliosis, y la mayora tiene una lordosis lumbar
aumentada. El dolor inicialmente es poco comn, pero
puede desarrollarse en casos graves a lo largo del
tiempo54.
40
Etiologa
La cifosis de Scheuermann tiene un componente
gentico que se refleja en el 74% de heredabilidad y
probablemente involucra los genes COL2A1 y COL9A3.
Estos genes pueden afectar el colgeno de las placas
terminales y los condrocitos.54 El estrs mecnico puede
ser un factor en el desarrollo de la cifosis Scheuermann
porque los pacientes con un alto ndice de masa
corporal, los que realizan trabajos fsicos intensos y
algunos atletas parecen predispuestos al desarrollo de
este trastorno. desorden.54
Historia Natural
Al igual que en la escoliosis, la cifosis tiende a progresar
y empeorar con el crecimiento. Cuando la cifosis de
Scheuermann se vuelve severa, la incidencia del dolor de
espalda aumenta. Estudios a largo plazo de Amrica del
Norte y Europa citan una prevalencia de dolor de
espalda varias veces mayor en pacientes con cifosis que
en los grupos de control.54 A diferencia de los pacientes
con escoliosis progresiva, la enfermedad pulmonar
restrictiva rara vez se encuentra, incluso en pacientes con
cifosis severa.
Tratamiento quirrgico
La tcnica de fusin posterior e instrumentacin despus
de una liberacin anterior fue el mtodo tradicional de
tratamiento quirrgico, pero la mayora de los cirujanos
ahora realizan una instrumentacin solo posterior, a
menudo junto con osteotomas Ponte mltiples. Se ha
encontrado que las tasas de infeccin y una mayor
incidencia de complicaciones son mayores en pacientes
sometidos a ciruga de fusin espinal para cifosis de
Scheuermann.55 Para la cifosis de unin proximal, se ha
sugerido una nueva tcnica que implica dejar los
tornillos proximales como un medio para evitar esta
complicacin postoperatoria.56 La densidad del tornillo
tambin se ha evaluado en pacientes con cifosis de
Scheuermann, y se identifica que un patrn escalonado
es tan eficaz para mantener la correccin como los
constructos de mayor densidad.
Lesiones de la columna cervical en nios
Aunque es raro, las lesiones de la columna cervical en los
nios presentan un conjunto desafiante de problemas.
En comparacin con el trauma de la columna cervical
adulta, el traumatismo peditrico de la columna cervical
es menos comn, afecta con mayor frecuencia a la
columna cervical superior y tiende a tener consecuencias
neurolgicas ms devastadoras.58 Este hallazgo se
relaciona con la anatoma nica de la columna cervical
del nio, en la cual la anatoma sea permanece
cartilaginosa.
Consideraciones anatmicas de las fracturas de C2
Debido a que la vrtebra C2, en particular, es
cartilaginosa, especialmente en nios menores de 7 u 8
aos, muchas de las fracturas de C2 son fracturas
sindrmicas. Recientemente se ha propuesto un nuevo
sistema de clasificacin para estas lesiones59. Este
esquema de clasificacin identific cuatro patrones de
fracturas centrales de C2, incluidos dos patrones
singulares nicos que no se haban informado
anteriormente.59 Las lesiones de extensin de flexin
siguen siendo la causa principal de estas fracturas.
Epidemiologa de las fracturas de la columna cervical
Los accidentes automovilsticos siguen siendo la causa
ms comn de estas fracturas en los nios,
especialmente en nios menores de 7 aos.58 En los
nios mayores de 8 aos, las lesiones deportivas son
responsables de muchas de estas fracturas. El uso del
trampoln y las carreras de motocross son actividades
particularmente de alto riesgo para los nios. Los
estudios de revisin indican un alto porcentaje de
dficits neurolgicos (20% o ms) e incluso muerte en
lesiones de la columna cervical en nios.58 La
investigacin sobre vehculos motorizados para nios ha
demostrado que los nios mayores en asientos elevados
o en un asiento regular para automvil estn
inmovilizados mejor con restricciones de tres puntos que
incluyen un cinturn de regazo y un arns de hombro
(Figura 5). La lesin de la columna cervical en nios muy
pequeos puede ser el resultado de lesiones en el parto,
traumatismos no accidentales y accidentes
automovilsticos60. Un estudio de un centro de trauma
inform que las lesiones ligamentosas solan ser
comunes en este grupo de edad joven, especialmente en
la ubicacin atlantoaxial de la columna vertebral. .60 Ms
del 50% de las lesiones estaban relacionadas con
accidentes automovilsticos, y aproximadamente el 20%
estaban relacionadas con traumatismos no accidentales.
Debido a que muchas de estas lesiones pueden no ser
aparentes radiogrficamente, la IRM se usa cada vez ms
para evaluar el trauma de la columna vertebral en nios
pequeos, especialmente en la parte superior de la
columna cervical.58 Debido al gran tamao de la cabeza
del nio, las lesiones de la columna cervical superior
ocurren predominantemente en nios. Una revisin de la
base de datos de lesiones de la columna cervical en
pacientes menores de 18 aos en los Estados Unidos
encontr que casi el 70% ocurra en la columna cervical
41
subaxial ms que en la columna cervical superior.61 En
nios menores de 8 aos, sin embargo, casi el 75% tena
sufri una lesin en la columna cervical superior. En este
grupo de ms de 4,000 pacientes, se encontr una lesin
incompleta de la mdula espinal en el 69% de los
pacientes, y se encontr una lesin completa de la
mdula espinal en el 22% de los pacientes, lo que pone
de relieve el devastador efecto neurolgico de estas
lesiones61. la mortalidad fue del 7% en esta revisin de
lesiones peditricas de la columna cervical. Este estudio
tambin analiz los cargos hospitalarios y descubri que
la estada hospitalaria promedi ms de 3 semanas, con
cargos totales de hospitalizacin de ms de $ 200,000
para nios con lesin completa de la mdula espinal.61
En los nios mayores, predominan las fracturas
subaxiales de la columna vertebral. Incluyen lesiones
facetarias aisladas o lesiones vertebrales de un solo nivel
o de doble nivel. La lesin neurolgica es menos
frecuente en este grupo de pacientes, que generalmente
tienen ms de 8 aos. Muchas de las fracturas en este
grupo de edad ocurren alrededor de las vrtebras C6 y
C7 y se asocian con lesiones de alta energa o involucran
a peatones o ciclistas golpeados por vehculos de
motor.58,61
Lesin de la mdula espinal sin anormalidad
radiogrfica
La lesin de la mdula espinal sin anormalidad
radiogrfica (SCIWORA) es un fenmeno bien conocido,
especialmente en nios pequeos. Cada vez ms, la
resonancia magntica se utiliza para evaluar nios
pequeos con lesiones en la mdula espinal. La
clasificacin de SCIWORA por resonancia magntica
incluye la documentacin de la ubicacin o la ausencia
de anomalas, ya sean extraneurales o intraneurales.62
Los nios con hallazgos anormales en la RMN con ms
frecuencia tienen dficits neurolgicos persistentes que
aquellos con un hallazgo normal de IRM. Una proporcin
sustancial de pacientes con SCIWORA, especialmente
aquellos con hallazgos negativos en la IRM, tienen una
mejora en sus puntajes de la Escala de Deterioro de la
Asociacin Americana de Lesiones de la Mdula
Espinal.63 Muchas de estas lesiones son susceptibles de
tratamiento no quirrgico, pero tambin puede ser
necesaria la ciruga para estabilizacin y fusin. En
comparacin con las fracturas de las guaridas en los
adultos, estas fracturas en los nios a menudo pueden
tratarse con xito con medios no quirrgicos, como la
inmovilizacin con un halo. En los nios, incluso las
fracturas tipo 2 en la base de las madrigueras a menudo
cicatrizan con inmovilizacin.58 Las fracturas subaxiales
se tratan de una manera comparable a las de los adultos.
En nios con lesin de la mdula espinal, puede
desarrollarse escoliosis postraumtica.
Trauma de la columna toracolumbar en nios
El trauma en la columna toracolumbar es relativamente
raro en los nios y tpicamente ocurre en nios mayores
o adolescentes como resultado de un trauma sustancial.
El diagnstico se basa en radiografas simples iniciales
pero puede requerir CT y MRI. Estos pacientes pueden
presentar una lesin puramente ligamentosa, que se
identifica mejor en la RM. En la evaluacin de un nio
con sospecha de lesin de la columna toracolumbar, se
recomienda obtener un historial de una sensacin de
detencin del aliento, que es la prdida de la capacidad
de respirar en el momento de la lesin64. La experiencia
de esta sensacin en ese momento de la lesin se pens
que era un buen indicador clnico para la deteccin de
lesiones seas y lesiones toracolumbares en nios en el
contexto de emergencia.
Etiologa
Las lesiones toracolumbares se han relacionado con el
uso de restricciones automovilsticas para nios. Se sabe
que las lesiones por distraccin de flexin son comunes
en pacientes restringidos solo con un cinturn de regazo
(Figura 6). Estos generalmente ocurren en la unin
toracolumbar y pueden implicar una lesin neurolgica.
Estas lesiones son menos comunes cuando se usa una
restriccin de tres puntos, incluido un arns de hombro.
La resonancia magntica es muy til para evaluar estas
lesiones. Los nios sin restricciones tienden a tener
lesiones de la columna cervical, mientras que los
pacientes con restricciones de dos o tres puntos tienden
a sufrir lesiones de la columna toracolumbar o lumbar.
Muchos pacientes tienen lesiones asociadas, y la lesin
de la mdula espinal es mucho ms comn en pasajeros
sin restricciones y en aquellos que usan una restriccin
de dos puntos.
Tratamiento
La intervencin quirrgica a menudo es necesaria para
estabilizar la columna vertebral en pacientes con
fracturas toracolumbares, especialmente en el contexto
de una lesin de la mdula espinal. La incidencia de
escoliosis postinjuicio sigue siendo bastante alta en estos
pacientes. Los pacientes con compresin lumbar y
aquellos con algunas fracturas por estallido pueden
tener una columna vertebral estable y pueden tratarse
42
no quirrgicamente. Las lesiones por distraccin por
flexin a menudo requieren sistemas de estabilizacin
posterior, especialmente si la llamada fractura Chance es
una lesin de distraccin de ligamentos en lugar de una
lesin de flexin sea.

Puntos clave de estudio

El tratamiento ortopdico de AIS ha demostrado ser exitoso
para prevenir la progresin de la curva a 50 en el 75% de los
pacientes.
Los nios con EOS tienen una mayor incidencia de patologa
intraespinal y tienen un mayor riesgo de progresin de la
curva y compromiso pulmonar que los nios con SIA.
crecimiento torcico continuo, pero la tasa de complicaciones
para los sistemas que requieren alargamientos quirrgicos
mltiples es alta.
La lesin de la mdula espinal en nios sigue siendo rara, y
los nios menores de 8 aos tienen ms comnmente
traumatismo de la columna cervical superior. Los mayores de
8 aos con mayor frecuencia sufren lesiones en la columna
cervical subaxial.

43

CAPTULO 57: TRAUMA EN LA PELVIS, LA CADERA Y
EL FMUR: PEDITRICO
Introduccin
Las fracturas plvicas, de cadera y de fmur peditricas
causan una morbilidad considerable en los nios. La
evaluacin y el tratamiento de estas lesiones en esta
poblacin de pacientes debe tener en cuenta la
anatoma nica del esqueleto inmaduro. Una variedad de
opciones de tratamiento no quirrgico y quirrgico
estn disponibles. El conocimiento de los avances
actuales en el conocimiento quirrgico, los implantes y
las tcnicas es esencial para optimizar el tratamiento de
estas lesiones en esta poblacin de pacientes.
Fracturas plvicas
Las fracturas plvicas peditricas son relativamente raras
y representan menos del 10% de todas las admisiones
hospitalarias peditricas por traumatismo contuso.1,2
Tales lesiones son el resultado ms comn de traumas
de alta energa, como los ocurridos durante un accidente
automovilstico, un vehculo de motor para peatones
chocar, o una cada desde una altura. Las fracturas
plvicas peditricas se asocian con lesiones
concomitantes en un alto porcentaje de pacientes,
incluyendo fracturas adicionales y lesiones viscerales.3
Las lesiones plvicas peditricas son distintivas en
comparacin con lesiones anlogas en adultos,
principalmente debido a la naturaleza del esqueleto
inmaduro. La pelvis peditrica tiene una mayor
elasticidad, un periostio circundante ms grueso y ms
snfisis mvil del pubis y articulaciones sacroilacas que la
pelvis adulta. Por lo tanto, puede resistir una fuerza
relativamente mayor sin fracturarse. Adems, debido a la
elasticidad relativa de la pelvis peditrica, las fracturas
del anillo plvico anterior o posterior aisladas se
encuentran con mayor frecuencia en un nio, mientras
que el mismo mecanismo de lesin relativa aplicado a la
pelvis inelstica de un adulto puede causar un anillo
plvico anterior / posterior combinado interrupciones. La
pelvis peditrica tambin es nica debido a la presencia
de apfisis abiertas, que son ms susceptibles a la
fractura por avulsin en comparacin con las de un
adulto. Tradicionalmente, el sistema de clasificacin
Torode y Zieg se ha utilizado para describir estas
lesiones en nios.4 Las fracturas tipo I incluyen fracturas
por avulsin de la espina ilaca anterosuperior, espina
ilaca anteroinferior, cresta ilaca y tuberosidad isquitica
como resultado de la contraccin sbita del sartorio
msculo, la cabeza directa del msculo recto femoral, el
msculo oblicuo externo y el msculo isquiotibial
proximal, respectivamente (Figura 1). Las fracturas de
tipo II describen fracturas aisladas de ala ilaca y las
fracturas de tipo III describen lesiones estables del anillo
plvico (es decir, fracturas de raquis pbicas unilaterales).
Las fracturas tipo IV incluyen lesiones inestables del
anillo plvico. Los autores de un estudio de 2012
modificaron este sistema de clasificacin para subdividir
an ms las fracturas de tipo III5 (Figura 2). En la
clasificacin modificada, se observ que las lesiones de
tipo IIIA se asociaron con una menor morbilidad,
mientras que las lesiones de tipo IIIB se asociaron con
una mayor morbilidad, medida por estancias
hospitalarias ms largas, ingreso a la unidad de cuidados
intensivos y necesidad de productos sanguneos. La
mayora de las fracturas plvicas peditricas son estables
y se pueden tratar de forma no quirrgica. Las fracturas
tipo I generalmente se tratan sintomticamente con
medicamentos para la modificacin de la actividad,
analgsicos y antiinflamatorios, y un retorno gradual a la
actividad cuando los sntomas lo permiten. Un estudio
reciente retrospectivamente examin 228 fracturas de
avulsin apofisarias en 225 pacientes.6 La fractura por
avulsin de la espina ilaca anteroinferior fue la lesin
ms comn (49%) seguida de la fractura por avulsin de
la espina ilaca anterosuperior (30%). El noventa y siete
por ciento de las fracturas se trataron con xito con
cuidado no quirrgico. Las fracturas estables del anillo
plvico (tipos II y III) se pueden tratar con un perodo de
observacin hospitalaria para garantizar la estabilidad
hemodinmica y la movilizacin supervisada. La
estabilidad del anillo plvico se puede volver a evaluar
despus de la movilizacin. Si hay signos de
inestabilidad clnica o radiogrfica (ms de 2 mm de
desplazamiento de las fracturas del anillo anterior y / o
posterior), se debe considerar la estabilizacin
quirrgica. Los principios de tratamiento quirrgico son
similares a los aplicados en adultos con lesiones
inestables del anillo plvico.
Dislocaciones de cadera y fracturas
Las lesiones en la cadera peditrica plantean desafos
nicos. Estas lesiones pueden tener efectos duraderos en
el esqueleto en crecimiento, y es necesario un
tratamiento oportuno y apropiado para ayudar a
minimizar futuras secuelas. Aunque la fisis capital
femoral contribuye aproximadamente en un 30% al
crecimiento longitudinal total del fmur, la alteracin de
la fisis puede dar como resultado una coxa vara
clnicamente importante. Adems, la lesin de la cadera
o el fmur proximal puede alterar o comprometer la
44
vascularizacin de la cabeza femoral y dar lugar a
osteonecrosis. Las fracturas de cadera peditricas
tambin pueden presentar problemas cuando se intenta
la fijacin interna estable durante el tratamiento
quirrgico. La naturaleza intracapsular de la cadera
tambin debe tenerse en cuenta al aplicar los principios
de tratamiento de fracturas.
Dislocacin de cadera
Las luxaciones traumticas peditricas de cadera son
relativamente raras. Una revisin sistemtica reciente
examin 10 aos de datos en nios menores de 7 aos y
encontr un total de 53 pacientes reportados en la
literatura que haban sufrido una luxacin de cadera
traumtica aguda.7 Aunque las luxaciones de cadera en
adultos ocurren ms comnmente despus de una lesin
mecanismo de energa, las dislocaciones en los nios
pueden ocurrir despus de un traumatismo de baja
energa, probablemente debido a la relativa laxitud
ligamentosa en los nios (Figura 3). Un estudio de 2014
encontr que el 63% de los pacientes sufri una luxacin
traumtica de cadera despus de un mecanismo de baja
energa como una cada, y las luxaciones posteriores
fueron mucho ms comunes (96% de los pacientes en su
revisin) .7 Dislocaciones ocultas de cadera que tambin
reducen espontneamente debe tenerse en cuenta al
evaluar a los pacientes con estas lesiones sospechosas. El
tratamiento de las luxaciones traumticas de cadera
consiste principalmente en reduccin cerrada con el nio
bajo sedacin o anestesia general. Es importante
garantizar una relajacin muscular adecuada para evitar
una reduccin traumtica cerrada y el riesgo potencial
de una lesin de la fstula femoral. La evaluacin de la
congruencia de la articulacin de la cadera despus de la
reduccin es importante. Esta evaluacin puede ser
desafiante en pacientes que son esquelticamente
inmaduros, particularmente en aquellos que tienen
cartlago trirradiado abierto. Debido al patrn de
osificacin del acetbulo, es importante reconocer que la
extensin total de la lesin puede no ser evidente en el
examen radiogrfico solo8. Un estudio de 2013 mostr
que la osificacin de la pared posterior del acetbulo
sigue un patrn predecible y es visible en radiografas
simples a aproximadamente 12 aos de edad.8
Comparado con radiografas simples, sin embargo, la
resonancia magntica fue sustancialmente ms sensible
en la deteccin del borde posterior del acetbulo en
pacientes a esta edad. Adems, se inform que la fusin
de la pared posterior del acetbulo con el resto de la
pelvis ocurre antes del cierre del cartlago trirradiado.8
Un estudio de 2015 revis retrospectivamente a 10
pacientes que haban sufrido una luxacin traumtica de
la cadera posterior. En ocho pacientes sometidos a
tomografa computada postreduccin, la presencia de un
signo de moteado de la pared acetabular posterior
indicaba una lesin labral y osteocondral ms
importante, que requera tratamiento quirrgico.9
Debido a este hallazgo, es importante que los mdicos
examinen las radiografas de Pacientes peditricos con
luxaciones traumticas de cadera conocidas o
sospechadas y que mantengan un umbral bajo para
imgenes avanzadas tales como tomografa
computarizada o resonancia magntica cuando evalen
a estos pacientes.
Fracturas del cuello femoral
Las fracturas peditricas del cuello femoral representan
aproximadamente el 1% de las fracturas en nios10-12,
pero se asocian con una morbilidad sustancial. El sistema
de clasificacin de Delbet comnmente se usa para
describir estas fracturas y se basa en la ubicacin de la
fractura sobre el fmur proximal (Figura 4). El sistema de
clasificacin es til porque es simple, tiene una base
anatmica y contiene informacin pronstica
relacionada con la incidencia de morbilidad postinjuicio.
Las fracturas peditricas del cuello femoral se asocian
con un nmero considerable de complicaciones, que
incluyen osteonecrosis, pseudoartrosis, unin
defectuosa, cox vara, condrlisis y cierre prematuro de
la fase. El mayor riesgo de complicaciones ocurre en las
fracturas Delbet tipo I, mientras que el riesgo ms bajo
ocurre en las fracturas tipo IV Delbet.13 Recientemente,
una gran revisin sistemtica inform que la tasa general
de osteonecrosis en pacientes peditricos con fracturas
de cuello femoral es del 23% 13. En este estudio, la tasa
de seudoartrosis, cox vara, condrlisis y cierre
prematuro de la fisis fue del 10.8%, 18.5%, 13.5% y
21.8%, respectivamente. Los autores que desarrollaron
los criterios de Ratliff para la evaluacin funcional de los
resultados del tratamiento para la fractura de cadera
tambin informaron que los resultados fueron buenos en
59.7%, equitativos en 19.6% y pobres en 20.7% de los
pacientes.12 El tratamiento del femoral peditrico las
fracturas del cuello deben seguir los principios que
requieren la fijacin estable de la fractura respetando el
potencial de crecimiento y el suministro de sangre de la
epfisis femoral de la cabeza (Figura 5). El cirujano debe
mantener un umbral bajo para cruzar la fisis capital
femoral con fijacin interna para lograr la estabilidad de
la fractura porque las consecuencias de la detencin o
alteracin del crecimiento pueden abordarse de forma
secundaria, mientras que las consecuencias de la fijacin
45
insuficiente de la fractura pueden plantear desafos
importantes. Tambin se debe mantener un umbral bajo
para la estabilizacin suplementaria en forma de
inmovilizacin externa (p. Ej., Yeso espica) despus del
tratamiento quirrgico de estas lesiones. Contina la
controversia sobre el tratamiento ptimo de pacientes
peditricos con fracturas de cuello femoral. El momento
del tratamiento y el uso de la descompresin capsular
siguen siendo temas de investigacin. Un estudio de
2015 examin si el momento del tratamiento de las
fracturas de cadera peditricas afect las tasas de
osteonecrosis de la cabeza femoral.
Los autores de este estudio revisaron retrospectivamente
la experiencia de su institucin con las fracturas de
cadera peditricas en pacientes con al menos un ao de
seguimiento posterior a la lesin. Durante un perodo de
26 aos, se identificaron 43 pacientes (44 fracturas de
cadera) que cumplan con los criterios de inclusin. De
los posibles factores de riesgo examinados, solo la edad
mayor de 11 aos se asoci significativamente con un
mayor riesgo de osteonecrosis. Los autores notaron que
su estudio no tena suficiente poder para analizar
adecuadamente otros factores de riesgo de
osteonecrosis, como la clasificacin de Delbet, el tiempo
de reduccin y la descompresin capsular. Un estudio de
2016 revis retrospectivamente 70 pacientes entre las
edades de 1 y 18 aos que fueron tratados por una
fractura de cuello femoral durante un perodo de 11
aos.15 Los autores de este estudio encontraron una
asociacin significativa entre la clasificacin de Delbet y
el desplazamiento de fractura y el momento del
tratamiento y las tasas de osteonecrosis. Como era de
esperar, las fracturas ms proximales (Delbet tipos I y II)
y el aumento del desplazamiento de la fractura fueron
predictores importantes de la osteonecrosis. El
tratamiento definitivo dentro de las 24 horas tambin
fue predictivo de osteonecrosis, pero este hallazgo
probablemente apareci porque las lesiones ms graves
se trataron con ms urgencia que las menos graves.
Debido al tenue suministro de sangre arterial a la cabeza
femoral, es lgico minimizar los efectos potenciales del
taponamiento vascular despus de una fractura de
cadera intracapsular. El uso de la descompresin
capsular de la cadera durante el tratamiento quirrgico
de las fracturas de cadera peditricas tericamente
puede reducir las tasas de osteonecrosis. Un estudio
prospectivo examin 27 pacientes adultos consecutivos
con fracturas de cuello femoral desplazadas y encontr
que aquellos con una diferencia de presin intracapsular
de ms de 30 mm Hg en comparacin con el lado ileso
tenan una tasa de osteonecrosis estadsticamente
significativamente ms alta que aquellos con menos de
30 mm Hg diferencia de presin (P = 0.034) .16 Un
estudio de 2016 tambin examin la descompresin
capsular.15 Se encontr que la descompresin es una
covariable importante que predijo el desplazamiento de
la fractura; por lo tanto, la descompresin no pudo
analizarse como un predictor independiente de
osteonecrosis. Una revisin sistemtica de 2013 tambin
analiz la descompresin capsular.13 De acuerdo con la
literatura disponible, se concluy que no hay pruebas
suficientes para sugerir que la descompresin capsular
ayuda a prevenir la osteonecrosis de la cabeza femoral.
Fracturas femorales
Las fracturas femorales en los nios son una causa
importante de morbilidad. Ocurren con una incidencia
de aproximadamente 23 por 100.000 personas-ao.17 La
incidencia de fracturas femorales en la poblacin
peditrica sigue una distribucin de edad bimodal, con
picos en bebs y nios pequeos, as como en
adolescentes mayores18. En nios ms pequeos, la
mayora causa comn de fracturas femorales es una
cada. En nios mayores, las lesiones deportivas
representan una gran parte de las fracturas femorales, 17
y los accidentes automovilsticos representan la mayora
de las fracturas sufridas entre los adolescentes.18 El
trauma no accidental tambin sigue siendo una causa
clnicamente relevante e importante de fracturas
femorales en esta poblacin, particularmente en
pacientes ms jvenes .19 El tratamiento de estas
lesiones en los nios ha experimentado un importante
cambio de paradigma en la ltima dcada, cuando la
estabilizacin y fijacin quirrgica se convirti en una
forma de tratamiento ms utilizada. Las fracturas
femorales en pacientes peditricos presentan al cirujano
ortopdico tratante con consideraciones especiales. El
cirujano debe tener en cuenta el crecimiento del
esqueleto, su capacidad innata para sanar y su potencial
de remodelacin. El potencial de remodelacin establece
parmetros de reduccin de fractura aceptables, y estos
parmetros variarn en funcin de la edad del paciente.
Las guas radiolgicas tradicionales20 se presentan en la
Tabla 1. Al manejar estas lesiones, la edad y el peso del
paciente; el patrn de fractura o personalidad, que se
relaciona principalmente con la cantidad de energa
presumiblemente necesaria para causar la lesin; y la
ubicacin de la fractura debe ser considerada. Todos
estos factores deben influir en la eleccin del
tratamiento del cirujano.
Fracturas del eje femoral
46
El tratamiento de las fracturas de la difisis femoral
peditrica a menudo depende de la edad y el peso del
paciente y del patrn de fractura especfico (es decir,
longitud estable frente a inestable). Estas caractersticas
del paciente y de la lesin influyen en la eleccin del
tratamiento del cirujano, como se refleja en la Gua de
prctica clnica de la Academia Americana de Cirujanos
Ortopdicos sobre el tratamiento de las fracturas del
fmur diafisario peditrico.21 Las consideraciones de
edad deben considerarse como un continuo, con
pacientes generalmente agrupados como bebs, nios
pequeos, preadolescentes y adolescentes. En general, el
tratamiento cerrado es bien tolerado por los bebs y
nios pequeos y sus familias. En los bebs, el arns de
Pavlik es una opcin de tratamiento simple y efectiva.22
Tradicionalmente, el lanzamiento de espica inmediata se
consider solo para pacientes con menos de 2 cm de
acortamiento inicial de la fractura; sin embargo, la colada
de espica inmediata incluso en el contexto de un
considerable acortamiento de la fractura ha demostrado
ser segura y efectiva23,24. Los yesos espica de una sola
pierna han demostrado ser tan efectivos como los espica
de doble pierna. Un ensayo controlado aleatorizado
prospectivo mostr que no existan diferencias
estadsticamente significativas entre los pacientes
tratados con yesos de espiga de una sola pierna o de
pierna doble, medidos por el tiempo en el yeso, el
acortamiento de la fractura o la angulacin de la
fractura. Sin embargo, se observaron diferencias
estadsticamente significativas en los resultados
relacionados con el cuidador, incluidos los das sin
trabajo y la facilidad para colocar al nio en un asiento
para el automvil.25 En pacientes en edad de caminar, la
espcula para caminar de una pierna ha demostrado ser
segura y efectiva y resulta en una menor carga de
cuidado para la familia.26,27 La necesidad de
acuamiento del yeso post-aplicacin puede ocurrir con
mayor frecuencia en pacientes que son tratados con un
yeso espica de un solo pie. Las familias deben ser
aconsejadas con respecto a esta necesidad. Se ha
examinado el papel de la fundicin de spica en el
departamento de emergencias en lugar de en el
quirfano. Un estudio inform sobre 100 nios que
fueron tratados con yeso espica inmediato en el
departamento de emergencia (N = 79) o en el quirfano
(N = 21) .28 Los autores no encontraron diferencias
sustanciales entre los grupos en las tasas de prdida de
reduccin que requieren revisin o tratamiento
quirrgico, la necesidad de acuamiento del yeso o
complicaciones relacionadas con la piel. No se
presentaron complicaciones anestsicas o relacionadas
con el sedante en ninguno de los grupos. El lanzamiento
de Spica en el quirfano se asoci con un tiempo
diferido de la presentacin a la aplicacin de yeso en
comparacin con los tiempos de aplicacin para los que
recibieron tratamiento en el departamento de
emergencia, y los cargos hospitalarios promedio para los
pacientes tratados con yeso espiga en el quirfano
fueron tres veces mayores que los cargos de pacientes
tratados en el departamento de emergencia. El
tratamiento quirrgico de las fracturas de la difisis
femoral peditrica se considera en nios mayores y
adolescentes, aunque estudios recientes estn
expandiendo las indicaciones quirrgicas en pacientes
ms jvenes en determinadas circunstancias. Un estudio
de 2015 examin retrospectivamente 215 pacientes
tratados con yeso espica inmediato (N = 141) o clavo
intramedular flexible (IM) (N = 74) 29. Los autores de
este estudio encontraron que el tiempo para fracturar la
unin fue similar entre los grupos; sin embargo, aquellos
en el grupo de clavado elstico tuvieron un tiempo ms
corto para la deambulacin independiente (un promedio
de 51 das para el grupo de lanzamiento de espica versus
29 das para el grupo de clavado IM, P <0.001). Las
caractersticas basales entre los dos grupos fueron
considerablemente diferentes en el mecanismo de la
lesin y las lesiones asociadas. Aquellos en el grupo de
clavado elstico eran ms propensos a haber sido
golpeados por un automvil y tener lesiones asociadas.
Los autores concluyeron que los cirujanos pueden
considerar realizar clavos IM elsticos para fracturas
asociadas con mecanismos de alta energa.
Las opciones para el tratamiento quirrgico de las
fracturas peditricas de la difisis femoral incluyen clavos
elsticos, placas submusculares, enclavamiento IM
inmovilizado o fijacin externa29-39. En general, los
pacientes que pesan menos de 50 kg y aquellos con
patrones de fractura estable a la longitud son flexibles.
tcnicas de clavado porque estos implantes se basan en
la estabilidad inherente de estos patrones de fractura40
(Figura 6). Los pacientes que pesan ms de 50 kg y
aquellos con patrones de fractura de longitud inestable,
incluidos los fragmentos fragmentados, segmentados /
mariposa, o los patrones oblicuos largos, deben tratarse
con construcciones de longitud estable proporcionadas
por placas submusculares y tcnicas de clavado IM
bloqueado. 38,41 La fijacin externa sigue siendo una
opcin viable para las fracturas de longitud inestable; sin
embargo, se asocia con una alta tasa de complicaciones
pin-site33 y puede predisponer a la refractura despus
de la remocin del fijador.42 Las complicaciones nicas
estn asociadas con los diversos mtodos de tratamiento
47
descritos anteriormente. Debido a la anatoma del
suministro femoral proximal de sangre 43, una
complicacin potencialmente devastadora de
enclaustramiento IM inmovilizado en esta poblacin de
pacientes es la osteonecrosis de la cabeza femoral. Un
conocimiento ms amplio del suministro de sangre en la
cabeza femoral ha resultado en el uso de las llamadas
tcnicas de fijacin antergrada IM de entrada lateral en
pacientes peditricos (Figura 7). En una revisin
sistemtica de las tasas de osteonecrosis asociada con
bloqueo antergrado IM de fracturas femorales en
pacientes esquelticamente inmaduros, los autores
informaron una tasa de osteonecrosis del 2% en
pacientes tratados con un sitio de entrada piriforme, una
tasa del 1,4% en los tratados con un mayor sitio de
entrada al trocnter, y ningn caso de osteonecrosis en
aquellos tratados con un sitio de entrada lateral.44 El
clavado flexible se asocia con complicaciones de
implantes y heridas quirrgicas, en particular la
prominencia del hardware y la irritacin de la herida que
requieren la remocin del implante.
Una complicacin nica y cada vez ms reconocida
asociada con el recubrimiento submuscular de las
fracturas femorales peditricas es la deformidad del
fmur distal en el postoperatorio.36,45 Un estudio de
2013 describi un valgo femoral distal de ms de 5 en
el 12% de los pacientes sometidos a placas
submusculares de fracturas de difisis femoral . En este
estudio, los pacientes con una fractura diafisaria distal y
aquellos con placas que estaban a 20 mm de la fisis
femoral distal tenan un mayor riesgo de desarrollar
valgo. No est claro si la ubicacin de la placa en s en
lugar de la ubicacin de la fractura es un predictor
independiente para el desarrollo de valgus. Sin embargo,
los cirujanos deben tener en cuenta esta complicacin si
se encuentra una placa submuscular a menos de 20 mm
de la fisis femoral distal. La monitorizacin a largo plazo
de la deformidad del valgo femoral distal es importante.
Fracturas de fmur subtrocantricas
Las fracturas de fmur subtrocantreas se ubican dentro
del 10% de la longitud femoral total por debajo del nivel
del trocnter menor y representan un subconjunto de
fracturas del eje femoral46,47 (Figura 8). Estas fracturas
plantean desafos especficos para el cirujano tratante
por varias razones. Las fracturas de fmur
subtrocantricas a menudo son el resultado de
mecanismos de lesin de alta energa y pueden asociarse
con patrones de fractura de longitud inestable (Figura 9).
La cantidad de hueso proximal disponible para la fijacin
es una consideracin quirrgica esencial. Las fuerzas
musculares que intervienen en la produccin del
desplazamiento del fragmento proximal -flexin,
abduccin y rotacin externa debido a los iliopsoas, los
abductores de cadera y los rotadores AP externos cortos
de cadera, respectivamente- hacen que la reduccin de
estas fracturas sea especialmente desafiante. Despus de
considerar la edad y el peso del paciente, junto con el
patrn de fractura, varios autores han investigado
diferentes opciones de tratamiento para las fracturas de
fmur subtrocantricas.47-49 Estas opciones incluyen
clavos elsticos de titanio, placas submusculares y clavos
IM bloqueados estticamente. Un estudio de 2014
mostr que el clavado elstico para fracturas de fmur
subtrocantreas peditricas result en una tasa de
consolidacin del 100% y cicatrizacin con menos de 5
de angulacin anterior en el 70% de los pacientes en el
estudio.49 Se inform una tasa de complicaciones
relativamente alta del 22%. con irritacin o prominencia
ungueal que representa el 50% de todas las
complicaciones y la consolidacin defectuosa de la
fractura o la prdida de reduccin que representa el 50%
restante. Un estudio de 2013 compar la placa
submuscular con el clavo elstico.47 Aunque los puntajes
de los resultados fueron significativamente mejores en el
grupo de placa, la mayora de los pacientes en esta serie
demostraron altas tasas de resultados excelentes y
satisfactorios. Significativamente se observaron ms
complicaciones en el grupo de clavado elstico que en el
grupo de chapado (48% versus 14%, P = 0.008). Los
pacientes en el grupo de clavado elstico fueron
avanzados a soportar peso completo considerablemente
ms temprano que aquellos en el grupo de placas (6.6
versus 9.9 semanas, P = 0.005). El enclavamiento IM
bloqueado de forma fija tambin es una opcin para
estas fracturas. Un estudio de 2015 examin a 10
pacientes sometidos a enclavamiento IM inmovilizado y
concluy que el uso de clavos de entrada lateral para las
fracturas subtrocantricas de fmur en nios mayores de
8 aos es seguro y eficaz.
Puntos clave de estudio
La pelvis esquelticamente inmadura es ms elstica que
la pelvis adulta; este hecho tiene implicaciones para los
patrones de lesiones por fractura y, en ltima instancia,
para el tratamiento en nios.
La morbilidad y las tasas de complicaciones de las
fracturas de cuello femoral son ms altas en pacientes con
fracturas ms proximales.
Mltiples opciones de tratamiento estn disponibles para
fracturas de difisis femoral en nios, y el tratamiento est
muy influenciado por la edad, el tamao y el peso del
48
paciente; la ubicacin de la fractura; y el patrn de fractura.
CAPTULO 58 TRASTORNOS DE CADERA
PEDITRICOS
Introduccin
Los trastornos peditricos de la cadera pueden
presentarse con un espectro de anomalas clnicas y
radiogrficas. Una comprensin profunda de la
embriologa, la anatoma del desarrollo y los principios
de tratamiento son esenciales si el reconocimiento
rpido y los tratamientos efectivos son para mitigar las
complicaciones y maximizar la funcin de la cadera a
largo plazo.
Displasia del desarrollo de la cadera
Epidemiologa y Etiologa
La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es el
trastorno ortopdico ms comn en los recin nacidos,
con un espectro de afectacin que vara desde la
displasia acetabular leve hasta la luxacin franca de la
cadera. Los factores de riesgo aceptados incluyen ser
primognito, sexo femenino, presentacin de nalgas
durante el tercer trimestre y antecedentes familiares de
displasia de cadera. Los nativos americanos y los lapones
son los ms afectados, y los afroamericanos son mucho
menos afectados que los caucsicos. Los patrones
particulares de paales infantiles pueden cambiar la
posicin de la cadera o incluso exacerbar la subluxacin
existente en una luxacin franca. Se cree que las tasas
ms altas de afectacin femenina estn relacionadas con
los receptores hormonales en el desarrollo de la laxitud
de la cadera y los ligamentos. La cadera izquierda se ve
afectada con mayor frecuencia debido a su aduccin
durante la posicin intrauterina ms comn del
occipucio izquierdo anterior.1 La presentacin de nalgas
para cualquier perodo en el tercer trimestre tambin
predispone a DDH, pero una maniobra de versin
ceflica externa puede mitigar pero no evitar este riesgo
.2 La evidencia reciente sugiere que las gestaciones
mltiples pueden no ser una indicacin para un estudio
de deteccin de cadera como un factor de riesgo
aislado.3 La prematuridad, que se crea que contribua a
la DDH, recientemente se ha cuestionado como una
indicacin e incluso puede ser protectora. Se ha sugerido
que la DDH diagnosticada en la infancia o la infancia
puede ser una entidad clnica separada de la displasia
diagnosticada en la adolescencia. En una serie reciente,
los nios con DDC infantil eran ms propensos a nacer
en posicin de nalgas, ser mujeres, tener afectacin
unilateral y tener afectacin del lado izquierdo (es decir,
tener una asociacin con factores de riesgo clsicos),
mientras que los pacientes con displasia adolescente
tenan ms probabilidades de tener una afectacin
bilateral y someterse a una artroplastia antes de los 65
aos4.
Examen, diagnstico y deteccin
La altura asimtrica de la rodilla durante una evaluacin
supina y flexionada de la cadera y la rodilla es un signo
positivo de Galeazzi, sugiere un fmur corto ipsilateral o
una cadera dislocada unilateral, y es evaluable a
cualquier edad. La maniobra de Barlow (una fuerza
dirigida hacia atrs sobre una cadera aducida flexionada
que prueba la capacidad de dislocar la cadera) y la
maniobra de Ortolani (abduccin de cadera y presin
trocantrica anterior que evala la capacidad de reducir
la cadera) son pruebas confiables solo hasta 3 meses de
aos. Despus de los 3 meses de vida, las contracturas
de los tejidos blandos evitan la interpretacin
consistente. Un paciente ambulatorio de presentacin
tarda con displasia de cadera puede caminar con
insuficiencia del abductor, mostrar la marcha del pie o
tener una contractura de la flexin de la cadera. En 2015,
la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopdicos
public su gua de prctica clnica sobre el diagnstico y
tratamiento de la DDH en pacientes de 0 a 6 meses5. Las
dos recomendaciones ms importantes incluyeron la
realizacin de un estudio de imgenes antes de los 6
meses de edad cuando los factores de riesgo clnicos
como presentacin de nalgas, antecedentes familiares y
antecedentes de inestabilidad clnica (recomendacin:
moderado) y no realizar la deteccin ecogrfica universal
de todos los recin nacidos (recomendacin: moderada).
Las pautas de prctica clnica de DDH de tres
organizaciones principales5-7 se enumeran en la Tabla 1.
A nivel internacional, las ideas dispares sobre lo que
constituye la DDH infantil han dado lugar a un amplio
espectro de principios de diagnstico y tratamiento
concomitantes. El examen ultrasonogrfico universal no
se realiza en la mayora de las naciones occidentales. En
cambio, est dirigido por la gestacin, el nacimiento y las
historias familiares. En una gran revisin en el Reino
Unido, la mayora de los DDH con presentacin tarda
dieron como resultado un tratamiento con
procedimientos quirrgicos abiertos, lo que sugiere que
un examen de deteccin adicional de 3 a 6 meses sera
beneficioso para aliviar la carga del tratamiento tardo.8
Incluso cuando se trat exitosamente con un arns de
Pavlik, DDH probablemente justifique un seguimiento
radiogrfico adicional hasta por lo menos 12 meses de
edad para controlar la displasia acetabular residual.9
49
Imgenes
La epfisis femoral proximal no comienza a osificarse
hasta los 4 a 6 meses de edad. Durante este tiempo, el
ultrasonido es la modalidad de imagen de eleccin para
el examen esttico y dinmico de la cadera en desarrollo.
El mtodo Graf10 es la tcnica ecogrfica clsica
mediante la cual se puede evaluar la congruencia y la
dislocabilidad de la cadera. Como mnimo, se debe medir
el ngulo alfa (un sustituto para la profundidad
acetabular) y el porcentaje de cobertura de la cabeza
femoral (Figura 1). Las mediciones ecogrficas ms
recientes, como la distancia pubofemoral, tambin se
han propuesto como exquisitamente sensibles para la
deteccin de inestabilidad de cadera, particularmente
despus de la edad de 1 mes.
La ecografa depende de la tcnica y se pueden obtener
amplias variaciones en los valores del ngulo alfa con
ligeros cambios en la angulacin de la sonda
ecogrfica.12 La radiografa simple de la pelvis con una
epfisis femoral proximal osificante puede evaluar la
displasia, la subluxacin o la luxacin. La familiaridad con
las caractersticas de una radiografa de pelvis AP
permite el reconocimiento rpido de la subluxacin de
cadera y la displasia acetabular, as como la evaluacin
de la eficacia del tratamiento (Figura 2). Se ha propuesto
un nuevo esquema de clasificacin radiogrfica simple,
la clasificacin del Instituto Internacional de Disflasia de
Cadera de DDH infantil, para la cuantificacin confiable y
reproducible de la gravedad de DDH, incluso en ausencia
de un ncleo osificante13 (Figura 3). La adecuacin de la
reduccin de la cadera abierta o abierta comnmente se
evala con modalidades de imgenes avanzadas. Debido
a la cabeza femoral parcial o no osmtica, la evaluacin
de la reduccin de cadera mediante TC puede requerir
puntos de referencia radiogrficos indirectos14 (Figura
4). El inters en el uso de la IRM de perfusin aumenta
para evaluar la vascularizacin de la cabeza femoral
despus de la reduccin cerrada de la cadera, ya que la
resolucin de los tejidos blandos, la reduccin de la
cabeza y la vascularizacin epifisaria son evaluables15.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la DDH incluyen la
reduccin de la cabeza femoral en el acetbulo y la
promocin del desarrollo concntrico mutuo de ambos.
La complicacin iatrognica ms temida es la
osteonecrosis. En general, el xito de cualquier
tratamiento mejora con un diagnstico e
implementacin ms temprana.
Entablillado y arriostramiento
El tratamiento precoz de las caderas displsicas,
subluxables o dislocables / dislocadas consiste en la
ferulizacin en un arns de Pavlik, que coloca a las
caderas en una posicin de abduccin dinmica. Los
aductores se estiran as dinmicamente, y la cadera
abducida en flexin orienta la cabeza femoral hacia el
acetbulo posterior para promover la concentricidad
mutua durante el desarrollo. Se evitan los extremos de la
flexin y la abduccin, y el arns se abandona si no se
logra la reduccin de la cadera dentro de las 3 a 4
semanas posteriores al inicio del tratamiento. La
displasia acetabular radiogrfica mejora cuando la
inestabilidad de la cadera se trata precozmente con un
arns Pavlik.16 El xito del tratamiento con arns Pavlik
se evala mediante exmenes ecogrficos seriados. Una
cadera tratada con xito puede destetarse del
tratamiento diario y / o pasar a otro aparato ortopdico
a tiempo parcial. Si el tratamiento con arns de Pavlik
falla, las caderas pueden manejarse con xito con otras
opciones rgidas de refuerzo.17 La displasia acetabular
residual que aparece antes de los 6 meses puede tratarse
con refuerzo a tiempo parcial, lo que produce una
mejora de los ndices acetabulares a los 12 meses de
edad18.
Reduccin cerrada
La reduccin cerrada de la cadera se realiza en nios de
6 a 18 meses de edad, a menudo despus de que el
aparato ortopdico ha fallado. La artrografa de cadera
concomitante evala los bloqueos intraarticulares para la
reduccin, y puede ser necesaria una tenotoma del
aductor para lograr la abduccin requerida (Figura 5). La
reduccin se mantiene en un molde de espica de cadera
en una zona de seguridad posicional que equilibra los
objetivos competitivos de la estabilidad de la cadera con
la evitacin de hiperabduccin, lo que puede contribuir a
la compresin del vaso retinacular y la osteonecrosis. La
TC o la IRM pueden evaluar la calidad de la reduccin
cerrada despus de la colocacin de un yeso espica de
cadera. Existe controversia sobre si retrasar el
tratamiento quirrgico de DDH hasta la aparicin del
ncleo seo de la cabeza femoral19. Su presencia tiene
un supuesto efecto protector sobre la osteonecrosis
iatrognica en la reduccin cerrada y abierta de la
cadera. Algunos cirujanos renuncian por completo al
tratamiento cerrado a favor de la ciruga abierta en una
cadera ms madura.
Reduccin abierta
50
La reduccin abierta de una cadera dislocada se realiza
en bebs mayores en los que una reduccin cerrada ha
fallado o no se puede lograr. Los enfoques anteriores de
Smith-Petersen y medial se usan con mayor frecuencia;
cada uno tiene ventajas y desventajas. Un abordaje
anterior permite una excelente visualizacin de todos los
bloqueos intraarticulares para la reduccin, es familiar
para la mayora de los cirujanos peditricos y permite
que la capsulorrafia o la osteotoma plvica se realicen a
travs de la misma incisin. Un abordaje medial
generalmente se usa en nios ms pequeos, es ms
cosmtico y permite la reparacin del ligamento
redondo. Ambos enfoques pueden complicarse con
osteonecrosis. Una revisin sistemtica reciente del
enfoque medial coloca la tasa de osteonecrosis a largo
plazo de una reduccin abierta medial en 24% .20 La
incapacidad de lograr la reduccin de la cadera abierta o
la tensin excesiva en una reduccin abierta puede
requerir una osteotoma de acortamiento femoral. La
insuficiencia acetabular, particularmente en nios
mayores que se someten a reduccin abierta, se puede
tratar con osteotoma plvica o acetabuloplastia,
dependiendo del patrn de cobertura insuficiente
acetabular. Ambos tipos de osteotoma han demostrado
mejorar los ndices acetabulares radiogrficos de forma
aguda y con el tiempo.
Complicaciones
En general, los resultados son los mejores, las
complicaciones se minimizan y los costos son ms bajos
cuando la DDH se reconoce y trata a tiempo 21, aunque
se han obtenido buenos resultados con un diagnstico y
tratamiento tardos despus de la edad de caminar. El
fracaso del tratamiento de arns Pavlik es ms probable
en pacientes que se presentan despus de los 4 meses,
aquellos con luxacin completa, aquellos que tienen
techos acetabulares pobres, 22 y pacientes con
afectacin bilateral23. La osteonecrosis es una
complicacin iatrognica temida de cualquier
tratamiento, de la que no se inmune. Las tasas de
osteonecrosis despus del tratamiento fallido de Pavlik
se aproximan al 27% 24. Despus de la reduccin
cerrada, las tasas de osteonecrosis oscilan entre cero y
60%, probablemente debido a la tensin variable sobre
la cabeza femoral reducida o el grado de abduccin de
la cadera mientras se inmoviliza. El inters en la RM de
perfusin se ha desarrollado debido a su capacidad de
evaluar la vascularizacin epifisaria despus de la
reduccin cerrada y revisar el yeso espica si el suministro
de sangre de la cabeza femoral se ve comprometido. Las
primeras investigaciones sugieren que las tasas de
osteonecrosis pueden reducirse despus de la reduccin
cerrada si la RM de perfusin posreduccin inmediata
identifica la hipoperfusin global de la cabeza femoral.15
Las tcnicas de reduccin abierta medial y anterior
tambin han variado ampliamente la presentacin de
informes de osteonecrosis, sin diferencias definitivas en
las tasas entre las dos tcnicas.20 Bilateralidad es un
factor de riesgo independiente de resultados deficientes,
porque los resultados asimtricos conducen a resultados
pobres, y los pacientes bilaterales experimentan tasas
ms altas de osteonecrosis23. Es importante destacar
que las manifestaciones radiogrficas de la osteonecrosis
de la cabeza femoral pueden retrasarse 1 o ms aos
con cualquier tipo de tratamiento. Todos los nios
tratados por DDH de cualquier manera deben ser
seguidos clnica y / o radiogrficamente hasta la
madurez esqueltica. La radiografa en serie puede
detectar la displasia acetabular residual en pacientes
tratados exitosamente para DDH en la infancia, 9 y la
displasia mejora con el uso de aparatos ortopdicos a
tiempo parcial entre las edades de 6 y 12 meses.18 Si la
displasia acetabular residual es asintomtica en la
adolescencia, puede seguirse clnica y radiogrficamente
Cuando es sintomtica, la osteotoma periacetabular
redirigida puede desacelerar la degeneracin articular y
mejorar la historia natural de la DDC a los 10 aos y al
seguimiento de 20 aos.25 Los tratamientos
artroscpicos pueden usarse para la patologa
intraarticular del labrio u otra patologa secundaria.
Enfermedad de Legg-Calv-Perthes
Epidemiologa, etiologa y patogenia La enfermedad de
Legg-Calv-Perthes se define como la osteonecrosis
idioptica de la epfisis femoral proximal en desarrollo.
Afecta preferentemente a varones y presenta mltiples
asociaciones informadas, incluidos trastornos del
comportamiento, privacin socioeconmica infantil,
tabaquismo y quizs la realizacin de actividades de alto
impacto por mujeres mayores26. Los pacientes suelen
tener entre 2 y 10 aos y suelen ser varones por una
proporcin de 4: 1. La enfermedad bilateral se produce
metacrnicamente en el 10% de los pacientes. No se ha
identificado ningn mecanismo patognico unificador
nico para la enfermedad de Legg-Calv-Perthes. Se han
implicado mltiples mutaciones genticas
protrombticas, incluido el factor V Leiden y la
protrombina G20210A, y las irregularidades de las
protenas, como la deficiencia de protena S y el factor
VIII elevado, 27 pero ninguna representa una etiologa
completa. Trabajos ms recientes han implicado un
espectro ms amplio de anormalidades vasculares
51
sistmicas, que incluyen calibres de vasos ms pequeos
y parmetros de flujo disminuidos.
El potencial de remodelacin de la epfisis femoral
proximal es la caracterstica principal que distingue entre
la osteonecrosis peditrica, o enfermedad de Legg-
Calv-Perthes, y la osteonecrosis idioptica de cadera de
estilo adulto, aunque esta terminologa es algo arbitraria.
Los pacientes con enfermedad de Legg-CalvPerthes
experimentan una interrupcin de la osificacin,
experimentando reabsorcin, colapso subcondral y,
finalmente, la reosificacin. El tratamiento comprende un
espectro que va desde la modificacin de la actividad
hasta las osteotomas complejas femoral y plvica. La
deformidad crnica de la cabeza femoral, el cuello y el
trocnter mayor puede provocar dolor, discapacidad y
cambios osteoartrticos degenerativos. El principal
desafo en el manejo actual de esta condicin es su
temprana estratificacin de riesgo, particularmente en
pacientes con factores de riesgo moderados, para
identificar a aquellos que se beneficiaran con la
intervencin.
Evaluacin y Diagnstico
La mayora de los nios con enfermedad de Legg-Calv-
Perthes presentan cojera, que a menudo es indolora y es
notada por un miembro de la familia. El dolor puede
irradiarse o derivarse y se puede informar en la cadera, la
rodilla o el muslo. El paciente estereotpico es un
hombre muy activo que no tiene estatura para su edad.
El movimiento de cadera reducido, particularmente en
abduccin y rotacin interna, es caracterstico. Los
pacientes con esta afeccin a menudo se someten a
anlisis de laboratorio para descartar una sinovitis
transitoria o artritis sptica de la cadera si el dolor es de
corta duracin, aunque la osteomielitis / piomiositis y la
epfisis femoral mayscula deslustrada (SCFE) tambin
pueden incluirse en el diagnstico diferencial. La
patologa de la marcha puede incluir antalgia, marcha de
Trendelenburg o una discrepancia de la extremidad real
o aparente. La enfermedad bilateral sincrnica debe
alertar al mdico sobre una displasia esqueltica
sistmica como displasia epifisaria mltiple o displasia
espondiloepifisiaria, otra afeccin sistmica similar a las
mucopolisacaridosis o una anomala endocrina como el
hipotiroidismo. Una afectacin leve temprana que se
manifiesta como una osificacin retardada o una
fragmentacin granular difusa, en lugar de la conspicua
condensacin y fragmentacin caracterstica de la
enfermedad de Legg-Calv-Perthes, puede representar
una displasia de Meyer, que habitualmente es bilateral y
no requiere tratamiento porque se cura sin femoral
deformidad de la cabeza.
Imgenes, estadificacin y clasificacin
Cualquier paciente peditrico con dolor de cadera, muslo
o ingle debe someterse a imgenes simples de la pelvis,
incluidas las vistas AP y lateral de rana (Lauenstein). La
clasificacin de Waldenstrm es una estadificacin
radiogrfica simple en serie del insulto, la respuesta y la
deformidad secuencial de la enfermedad de Legg-Calv-
Perthes, y la clasificacin de Waldenstrm modificada ha
demostrado una excelente fiabilidad interobservador e
intraobservador29. La epfisis femoral osificada sufre
esclerosis. fragmentacin, reosificacin y eventual
curacin. La duracin de estas etapas puede variar
ampliamente, pero la fase de fragmentacin
generalmente dura de 6 a 24 meses, y la fase de
remodelacin dura hasta 6 aos o ms. Todas las
clasificaciones pronsticamente tiles de la enfermedad
de Legg-CalvPerthes evalan el grado de afectacin de
la cabeza femoral. Actualmente, la clasificacin ms
ampliamente aceptada es el sistema de pilar lateral, en el
que la altura vertical de la columna lateral de la epfisis
femoral fragmentada se compara con la del lado no
afectado en una radiografa plvica AP simple (Figura 6).
Aunque el sistema de clasificacin se usa ampliamente,
se ha cuestionado la confiabilidad interobservador de la
versin ms reciente del sistema.30 Aunque es un
pronstico, el pilar lateral debe evaluarse durante la
fragmentacin, pero la confirmacin de este proceso es
posible solo despus del hecho e implica necesariamente
esa considerable isquemia ya ha ocurrido. La MRI con
perfusin de gadolinio o la MRI de perfusin de la pelvis
utilizando imgenes por sustraccin evala la extensin
de la lesin vascular en la cabeza y puede realizarse de
forma segura en pacientes peditricos.31 La evaluacin
temprana de la extensin de la osteonecrosis puede
proporcionar informacin pronstica nunca antes
disponible. Una evaluacin cuantitativa de la
osteonecrosis observada en la RM de perfusin se ha
correlacionado con la afectacin del pilar lateral32 y la
extensin de la enfermedad femoral lateral33 (Figura 7),
incluso demostrando casos de revascularizacin
radiogrficamente silente34. El instrumento ms
utilizado para evaluar el resultado radiogrfico en la
madurez esqueltica es el de Stulberg. La articulacin de
la cadera se clasifica en congruencia esfrica (tipos I y II),
congruencia asfrica (tipos III y IV) o incongruencia
asfrica (tipo V). Esta clasificacin ha sido criticada por su
falta de confiabilidad interobservador. Sin embargo, una
nueva cuantificacin de la clasificacin de Stulberg
52
basada en mediciones continuas tomadas en radiografa
simple puede permitir un mtodo ms objetivo para
informar dichos resultados.
Tratamiento y resultados
El tratamiento moderno de la enfermedad de Legg-
Calv-Perthes utiliza los principios de contencin, con el
objetivo de reduccin concntrica y mantenimiento de la
cabeza femoral en el acetbulo para promover el
desarrollo mutuamente esfrico de ambos componentes
mientras se preserva el movimiento de la cadera. Aunque
el cartlago de la epfisis femoral proximal es maleable, la
restauracin de una articulacin femoroacetabular
concntrica debe permitir el movimiento y promover el
desarrollo esfrico de la cabeza mientras se remodela el
acetbulo a su alrededor. El tratamiento de contencin
debe iniciarse temprano, en la fase esclertica o de
fragmentacin. Despus de este tiempo, la cabeza
afectada ya ha comenzado a remodelarse, y la
esfericidad es ms difcil de lograr. El movimiento de la
cadera puede mejorarse con una tenotoma aductora
concomitante con cualquier tratamiento.
Una cadera puede inmovilizarse temporalmente en una
posicin de abduccin y rotacin externa restringida con
un yeso de abduccin o un yeso de estilo Petrie, seguido
de una ortesis de abduccin y ejercicios diarios de
movimiento de cadera. Tal rgimen ha resultado en altas
tasas de esfericidad femoroacetabular en la madurez en
algunos centros, incluso en caderas clasificadas como
Arenques tipo B y C.36. Un estudio encontr que el
tratamiento quirrgico no mejor el resultado de las
caderas jvenes, definidas como aquellas menores de 8
aos al inicio de la enfermedad, con afectacin del pilar
lateral A o B. En los pacientes del pilar lateral B y B / C
mayores de 8 aos, el tratamiento quirrgico demostr
una mejora en los resultados37. Las caderas con
arenque tipo C resultaron en malos resultados
independientemente de la edad del paciente o del
tratamiento quirrgico o no quirrgico. En un paciente
con abduccin de bisagra, el tratamiento de contencin
no se puede lograr; sin embargo, una osteotoma
femoral productora de valgo puede mejorar la
esfericidad general de la cabeza porque "apunta" la
cabeza femoral medial ms esfrica a la superficie
acetabular que soporta el peso y mejora la
congruencia.38 Las osteotomas plvicas para lograr la
contencin incluyen las osteotomas extracapsulares
Estabilizador y Salter, que han informado buenos
resultados en el seguimiento precoz y mediano.39 La
osteotoma innominada triple ha demostrado mantener
la cobertura de la cabeza femoral y la congruencia a los
15 aos en ms del 80% de los pacientes.40 Para mitigar
las consecuencias de la coxa breva y el sobrecrecimiento
trocantrico, algunos autores han utilizado el
crecimiento guiado temporal del trocnter mayor sin
necesidad de realizar osteotomas femorales o plvicas
posteriores.41 Para individuos esquelticamente
maduros, el cuello femoral puede alargarse
relativamente utilizando un abordaje de dislocacin
quirrgica mediante la reseccin de la base trocantrica
y el avance del trocnter mayor42. (Figura 8). Un
procedimiento an ms exigente desde el punto de vista
tcnico implica el uso de un abordaje de dislocacin
quirrgica para extirpar una parte de la epfisis colapsada
centralmente y reducir el tamao de la cabeza femoral.
Aunque los adultos con deformidad de cadera despus
de la enfermedad de Legg-CalvPerthes parecen tener
tensiones de contacto total normales, las caderas
afectadas han aumentado la concentracin de tensin en
el margen acetabular lateral. Los pacientes con caderas
Stulberg tipo V invariablemente experimentan
osteoartritis en la tercera dcada de la vida, y muchos
pacientes se someten a una artroplastia de cadera.
Aunque los resultados son buenos, con una
supervivencia comparable a la artroplastia realizada para
la osteoartritis primaria, la artroplastia para la
enfermedad de Legg-Calv-Perthes tiene tasas ms altas
de fractura intraoperatoria debido a las relaciones
femorales proximales alteradas43. La nueva evidencia ha
sugerido que incluso las caderas Stulberg tipo III tienen
peores resultados a largo plazo de lo que se pensaba,
incluyendo 60% a 70% de resultados entre buenos y
malos a los 20 aos de seguimiento.44 La investigacin
actual se enfoca en el reconocimiento precoz de la
afectacin de la cabeza femoral, usando la IRM de
perfusin para pronosticar el resultado y tratamiento
directo antes de que ocurra el colapso.33,34 En el futuro,
la profilaxis del colapso de la cabeza femoral puede ser
conferida por la coadministracin de protena
morfogentica sea recombinante 2 y bisfosfonatos, lo
que ha mitigado el colapso de la cabeza en modelos
animales.45
Slipped Capital Femoral Epiphysis
Etiologa y Epidemiologa
La SCFE se define como la sobrecarga mecnica de la
fisis femoral proximal susceptible, que produce la
traslacin anterior y la rotacin externa de la metfisis y
la traduccin posterior relativa de una epfisis que
permanece dentro del acetbulo. Una serie de factores
53
de desarrollo, histolgicos, endocrinolgicos y
mecnicos ponen en riesgo la physis. Aunque
aparentemente anloga a una fractura de tipo I de
Salter-Harris del fmur proximal, esta entidad puede
diferir al mostrar una epifisiolisis previa, un
desplazamiento ms lento y, a menudo, el
mantenimiento del periostio. SCFE tiene una tasa de
incidencia reportada de 10 por 100,000 de la poblacin y
una razn de 1.4: 2.0 de mujer a hombre. La
presentacin a una edad menor de 10 aos o mayor de
16 aos generalmente se considera atpica y, a menudo,
se asocia con trastornos endocrinos. Los afroamericanos,
los latinos y los isleos del Pacfico tienen las tasas ms
altas de SCFE, mucho mayores que las de los caucsicos.
Mayores incidencias se reportan en lugares al norte de la
latitud 40 . Los pacientes en la mayora de las latitudes
septentrionales estn presentes durante los meses de
verano, y los que estn en las latitudes meridionales se
presentan durante el invierno. Los datos recientes han
indicado una tendencia a una edad ms joven y una
mayor frecuencia de bilateralidad en la primera
presentacin, que posiblemente se relacionen con las
tasas cada vez mayores de obesidad infantil.
La SCFE bilateral en la primera presentacin ocurre en
aproximadamente el 20% de las personas afectadas,
aunque se observan tasas ms altas en aquellos con
endocrinopata. Los deslizamientos metacrnicos afectan
al 15% a 36% de los pacientes con SCFE, y el 90% de los
deslizamientos ocurren dentro de los primeros 18 meses
despus del deslizamiento del ndice. Mltiples factores
contribuyen a la inestabilidad y al deslizamiento de la
fisis. Una imagen completa probablemente incluya una
fisis nica y susceptible en un perodo de rpido
crecimiento, afectado por factores anatmicos, de peso y
/ o endocrinos. La retroversin acetabular47 y la
retroversin femoral relativa48 han sido implicados
como factores contribuyentes al corte mecnico de la
epfisis, y otros autores han sugerido que factores
extraarticulares como la incidencia plvica pueden
provocar sobrecarga mecnica.49 Un estudio de 2013
sugiri que puede producirse deslizamiento y rotacin
de la fisis sobre un tubrculo epifisario en la epfisis
posterosuperior, una estructura anatmica que se
contrae relativamente con la madurez.48 Tambin se
sugiri que la colocacin de la fijacin del tornillo
alrededor de tal punto de pivote debera evitarse para
minimizar la probabilidad de progresin del
deslizamiento rotacional postoperatoria. La oblicuidad
de la physis en el plano coronal tambin ha sido
implicada, pasando de 160 en el nacimiento a 125 en
la madurez esqueltica, bajo el supuesto de que una
physis ms vertical contribuye al corte. El anillo
pericondrial adelgazado y el desbloqueo de los procesos
mamilares se postulan ms como factores que
contribuyen a la inestabilidad de la fsica, ya que ambos
procesos ocurren durante la adolescencia50.
Examen y Clasificacin
Un paciente con SCFE puede presentarse al cirujano
ortopdico de forma aguda o retrasada, y la cronicidad
de la presentacin puede tener enormes implicaciones
para la estabilidad de la fisis y el destino final de la
cadera afectada. Ms comnmente, el dolor est
presente en la cadera y la ingle, pero el dolor atpico
puede estar presente en la espalda o en la rodilla
ipsilateral a travs de mecanismos referidos o radiantes.
El dolor de rodilla es el sntoma que se presenta en 15%
a 50% de SCFE y ha resultado en altas tasas de
diagnstico errneo, mayor gravedad de deslizamiento
en la presentacin e incluso tratamiento quirrgico
rebelde (Figura 9). Un resbaln estable, cobertura de
seguro de Medicaid y dolor de rodilla son los predictores
ms fuertes de retraso en el diagnstico SCFE.51
Recientemente, se ha demostrado que el 88% de los
pacientes que presentaban SCFE inestable tenan
sntomas previos no apreciados durante un promedio de
42 das antes diagnstico.52 Los pacientes pueden
presentarse con antalgia, palada o una marcha de
Trendelenburg, generalmente con un ngulo de
progresin del pie externo. Cuando el paciente est en
decbito supino, una cadera flexionada pasivamente que
cae en rotacin externa obligada es un signo de
Drehmann, causado por la sinovitis y el desplazamiento
anterior y lateral de la metfisis femoral por choque en el
borde acetabular. Aunque la mayora de los SCFE son
tpicos (es decir, idiopticos o no estn asociados con
otra condicin), existen varias anomalas
endocrinolgicas asociadas y caractersticas clnicas
relacionadas. Se idearon medidas simples que incluan la
edad, el peso y la altura del paciente para identificar
valores atpicos estadsticos con alta especificidad.53 La
hormona tiroidea es necesaria para la diferenciacin
condrocitaria fisiolgica, y el hipotiroidismo es la
etiologa ms comn de SCFE atpica o no idioptica. Las
deficiencias de la hormona del crecimiento, el
panhipopituitarismo, la osteodistrofia renal, el
tratamiento postradiratorio y el sndrome de Down se
han asociado con epfisis deslizadas. SCFE puede
clasificarse temporalmente o por estabilidad fisaria.
Aunque no es pronstico, los trminos agudo, subagudo
y crnico (que dura ms de 3 semanas) generalmente se
utilizan para comunicar la cronicidad de los sntomas. Un
54
estudio de 1993 estableci una clasificacin simple pero
clnicamente pronstica en la que las epfisis deslizadas
se consideran estables o inestables en funcin de la
capacidad del paciente para ambular con o sin
dispositivos de asistencia.54 El uso dispar de estos
trminos, por ejemplo, la clasificacin errnea de la
ambulacin con muletas como SCFE inestable, ha
resultado en confusin en la literatura. Originalmente, la
SCFE estable se asoci con cero riesgo de osteonecrosis
y la SCFE inestable se asoci con un riesgo del 47%. Las
revisiones sistemticas recientes sitan la tasa de SCFE
inestable ms cerca del 21% al 23,6% .55
Imgenes
Se deben obtener vistas radiogrficas AP y rana-lateral
de la pelvis para cada paciente SCFE estable, y una vista
lateral de tabla cruzada puede evaluar el desplazamiento
sin exacerbarlo en un deslizamiento inestable. La lnea de
Klein se dibuja a lo largo del cuello femoral superior en
una proyeccin AP y debe intersectar la epfisis; la
incapacidad de hacerlo implica un SCFE. Una
modificacin de esta lnea cuantifica la cantidad de
epfisis cortadas por la lnea, con ms de 2 mm de
diferencia del lado no afectado de manera similar. En el
deslizamiento temprano, el ensanchamiento y la
irregularidad de la fisis afectada, el afilado del borde
metafisario de la cabeza, la prdida de concavidad
anterior a la unin cabeza-cuello en una radiografa
lateral y la elevacin peristica pueden significar SCFE.
La gravedad del deslizamiento se clasifica segn el
ngulo epifisario-diafisario o el ngulo de deslizamiento
de Southwick (Figura 10). Este ngulo originalmente se
describi como una herramienta de planificacin
preoperatoria para la creacin de una osteotoma
peritrocantrica biplanar. El ngulo subtendido por la
perpendicular a la epfisis femoral proximal y el eje de la
difisis femoral se compara con el del lado no afectado.
Los resbalones leves, moderados y severos se clasifican
como diferencias de menos de 30 , 30 a 50 y ms de de la mesa de fractura, dos o ms tornillos, la navegacin
50 , respectivamente. La ultrasonografa puede detectar
derrames de cadera o un escalonamiento en la unin
metafisaria-epifisiaria. La TC permite la evaluacin del
cierre de la fisis, la deformidad torsional y la morfologa
tridimensional global del fmur proximal si se planifican
osteotomas u otros procedimientos reconstructivos. La
penetracin intraarticular del hardware tambin se
evala mejor con TC. La resonancia magntica puede
evaluar la vascularizacin de la cabeza femoral, la
extensin de la osteonecrosis o la patologa
condrolabral.
Tratamiento
Los objetivos de tratamiento a corto plazo en SCFE
incluyen la prevencin de un mayor deslizamiento y la
estabilizacin de la epfisis. La mayora de las estrategias
logran estos objetivos mediante el cierre de la fisis
intencional, aunque algunas tcnicas evitan
deliberadamente la detencin de la fisis debido a la
remodelacin disponible despus de un perodo de
estabilizacin. El creciente inters en el tratamiento
quirrgico complejo se est desarrollando, pero ha
surgido una controversia sobre la correccin de la
deformidad en los entornos estables e inestables. Ahora
se cree que el tratamiento con SCFE abarca un segundo
objetivo a largo plazo de prevenir el choque
femoroacetabular y los riesgos asociados de la lesin
condral y del labrum. La manipulacin deliberada y el
lanzamiento de espica fueron tratamientos histricos de
larga duracin de SCFE, pero tuvieron altas tasas de
progresin de deslizamiento tardo, condrlisis, lceras
cutneas, artrosis tarda y posterior ciruga de cadera.
Actualmente, el tratamiento ms comn de todos los
tipos de SCFE implica fijacin percutnea in situ
mediante el uso de una fijacin con tornillo canulado
grande. Solo se necesita un solo tornillo para el
tratamiento de un deslizamiento estable. La insercin
correcta del tornillo se considera una insercin centro-
centro en la epfisis femoral en todas las vistas
radiogrficas, aunque se ha sugerido la colocacin
oblicua como biomecnicamente equivalente.56 Si se
elige una posicin central-central, el punto de inicio para
la insercin del tornillo ser en el cuello femoral anterior,
apuntando hacia la epfisis relativamente posterior. En
los resbalones de alta calidad, la insercin del tornillo
relativamente oblicua que comienza en la regin
intertrocantrica puede ser preferible sobre la insercin
del centro central para evitar la compresin desde la
cabeza del tornillo. Existen muchas variaciones de la
tcnica, incluida la mesa radiolcida versus la colocacin
intraoperatoria y el uso dual del brazo en C. La
penetracin intraarticular debe descartarse antes de
abandonar el quirfano, utilizando una tcnica de
evitacin de abordaje u otro mtodo. La fijacin in situ
de un SCFE de alto grado no trata la considerable
deformidad en la unin cabeza-cuello. Los resultados
insatisfactorios en 10% a 20% de todos los
procedimientos de fijacin in situ han dado lugar a la
promocin de otras tcnicas quirrgicas para corregir la
deformidad y mitigar el riesgo a largo plazo de dao del
cartlago57. Las deformidades leves o los resbalones
curados con pinzamiento femoroacetabular pueden
55
tratarse con ciruga dislocacin o enfoques anteriores58
o artroscpicos59 limitados para realizar una
osteocondroplastia de cabeza y cuello femoral. La
correccin de la deformidad tarda se puede lograr con
osteotomas en la cabeza, el cuello o la regin
intertrocantrica, con el objetivo de reorientar la cabeza
femoral para lograr una amplitud de movimiento libre de
impactos.
La osteotoma Dunn modificada, o realineacin de
capital abierta realizada mediante un abordaje de
dislocacin quirrgica, puede lograr excelentes
resultados radiogrficos y funcionales en SCFE59 estable
e inestable (Figura 11). Las tasas de osteonecrosis en las
placas inestables tratadas con una osteotoma Dunn
modificada pueden alcanzar el 26%, comparable con el
ltimo porcentaje informado de osteonecrosis en las
placas inestables tratadas con fijacin in situ, que es
aproximadamente del 21% al 23,6% .55 Una tasa general
de complicaciones de 37 % y una curva de aprendizaje
pronunciada para la osteotoma Dunn modificada han
provocado la presencia del cirujano principal en todos
estos casos en al menos un centro mdico importante60
y han generado controversia sobre el uso generalizado
del procedimiento en el tratamiento de SCFE antes de
disponer de ms datos clnicos . Las presiones
intracapsulares de la cadera de caderas estables son
comparables a las de las caderas controles no afectadas,
mientras que en la SCFE inestable esta presin casi se
duplica.61 La descompresin para mitigar el
taponamiento intracapsular parece estar en orden,
aunque una revisin sistemtica reciente de la literatura
disponible sugiere que no evidencia de su eficacia en la
reduccin de las tasas de osteonecrosis en los
deslizamientos inestables.
El pinzamiento profilctico de una cadera asintomtica
es controvertido, dependiendo del entorno clnico. No es
un procedimiento benigno, dadas las tasas pequeas
pero existentes de osteonecrosis asociada y fractura
periimplantaria y el riesgo obvio de realizar una ciruga
innecesaria.63 Muchos cirujanos fijan el lado no afectado
de cualquier SCFE relacionado con endocrina. El cartlago
trirradiado abierto a menudo desencadena pinzamiento
profilctico, y trabajos recientes han identificado un
puntaje de edad sea Oxford modificado de 18 o menos
o una osificacin de la apfisis del calcneo en etapa 0 a
3 como predictivo de un deslizamiento metacrnico.
Programas de prdida de peso que mejoran el ndice de
masa corporal los puntajes han reducido las tasas de
SCFE contralateral subsiguiente.
Puntos clave de estudio
La DDH representa un espectro de anormalidades de la
cadera, desde la displasia acetabular hasta la luxacin
franca, y debe controlarse incluso despus del
tratamiento exitoso de la enfermedad residual.
La investigacin actual sobre la enfermedad de Legg-
Calv-Perthes se centra en la identificacin temprana de
la isquemia en la porcin de carga de peso de la cabeza
femoral antes del colapso, porque todas las
clasificaciones radiogrficas simples actuales se usan,
por definicin, en la fase de fragmentacin tarda,
despus colapso inexorable ya ha comenzado.
Insitu pinening sigue siendo el estndar de cuidado
para SCFE, pero las nuevas tcnicas quirrgicas para
SCFE han surgido para tratar la deformidad residual.
Puntos clave de estudio
La DDH representa un espectro de anormalidades de la
cadera, desde la displasia acetabular hasta la luxacin
franca, y debe controlarse incluso despus del tratamiento
exitoso de la enfermedad residual.
La investigacin actual sobre la enfermedad de Legg-
Calv-Perthes se centra en la identificacin temprana de la
isquemia en la porcin de carga de peso de la cabeza
femoral antes del colapso, porque todas las clasificaciones
radiogrficas simples actuales se usan, por definicin, en
la fase de fragmentacin tarda, despus colapso
inexorable ya ha comenzado.
Insitu pinening sigue siendo el estndar de cuidado para
SCFE, pero las nuevas tcnicas quirrgicas para SCFE han
surgido para tratar la deformidad residual.
56

CAPTULO 59 TRAUMA PEDITRICO DE RODILLA,
PIERNA, TOBILLO Y PIE
Introduccin
Las lesiones traumticas durante la infancia son
comunes, lo que resulta en un flujo constante de
pacientes peditricos a travs de los departamentos de
emergencia. En la poblacin esquelticamente inmadura,
las lesiones de la placa de crecimiento son
particularmente preocupantes, y comprenden casi el
20% de todas las lesiones musculoesquelticas en los
nios.1 De gran importancia es el potencial asociado
para la alteracin del crecimiento de la fstula, lo que
crea la posibilidad de discrepancia y deformidad angular.
La clasificacin de lesiones fisarias de Salter-Harris es el
sistema ms utilizado, y la familiaridad con este sistema
es esencial para el cirujano ortopdico. Se ha
demostrado que los programas de entrenamiento no
ortopdico pueden no preparar a los mdicos
adecuadamente para reconocer y manejar
adecuadamente las fracturas peditricas.
Lesiones de rodilla
Fisis Fsica Femoral Distal
La epfisis femoral distal contribuye en gran medida al
crecimiento de la extremidad inferior. Por lo tanto, una
alteracin del crecimiento en esta regin puede dar
como resultado secuelas sustanciales a largo plazo. En
las lesiones de la fistosa femoral distal, se ha informado
que la incidencia de detencin del crecimiento
postraumtico es tan alta como 52% .3 Aunque se
observa que el riesgo de detencin es mayor en los
pacientes sometidos a fijacin quirrgica, la incidencia
de alteracin sustancial del crecimiento que requiere
correccin quirrgica es lower.3 Un mayor nivel de
clasificacin de Salter-Harris y la presencia de
desplazamiento de la fractura son factores asociados con
una mayor incidencia de complicaciones.4 La
conminucin de la metfisis en el contexto de las
fracturas de tipo II de Salter-Harris tambin puede
desempear un papel en el aumento del riesgo de las
alteraciones del crecimiento.5 Las fracturas de tipo I de
Salter-Harris pueden asociarse con dolor localizado de
rodilla y hallazgos normales en radiografas simples. La
IRM puede ser un complemento para ayudar a detectar
fracturas ocultas en el contexto de radiografas
normales.6 Histricamente, las vistas de estrs se han
considerado tiles, pero pueden agravar el dolor del
paciente y promover un mayor dao a la fisis. Las
fracturas no desplazadas se pueden tratar con un yeso
largo o un yeso espica, con una estrecha vigilancia. Las
fracturas desplazadas requieren reduccin y fijacin,
generalmente con alambres suaves de Kirschner. No se
ha demostrado que la fijacin lisa con alambre tenga
una fuerte asociacin con el arresto del crecimiento.7 Las
fracturas tipo II de Salter-Harris a menudo resultan de
lesiones en el ftbol. Al igual que en las fracturas tipo I
de Salter-Harris, la falta de desplazamiento brinda la
oportunidad de inmovilizacin y observacin cuidadosa.
La fijacin quirrgica de las fracturas desplazadas implica
la fijacin suave del alambre o la fijacin del tornillo del
fragmento metafisario, si el fragmento es lo
suficientemente grande (Figura 1). A diferencia de las
fracturas tipo II de Salter-Harris en otras regiones del
cuerpo, que logran excelentes resultados, las que se
encuentran dentro del fmur distal deben controlarse de
cerca para detectar la detencin del crecimiento. Las
lesiones de tipo III y IV de Salter-Harris rara vez se tratan
de forma no quirrgica, que generalmente se reserva
para las fracturas identificables solo por imgenes
avanzadas. La fijacin quirrgica es el pilar del
tratamiento y la mayora de las veces implica la fijacin
con tornillos. Siempre que sea posible, se colocan
tornillos a lo largo de la lnea de fractura en una forma
totalmente epifisaria o totalmente metafisaria para evitar
la lesin iatrognica de la fisis. La artrotoma y la
artroscopia son complementos tiles para mejorar la
visualizacin de la reduccin de la superficie articular y
evaluar las lesiones intraarticulares asociadas. Las
imgenes avanzadas con CT o MRI pueden justificarse en
fracturas irreducibles o fracturas que afectan a la
superficie articular. El periostio puede quedar atrapado
en el sitio de la fractura, y esta posibilidad debe
sospecharse en una fractura irreductible de Salter-Harris
tipo II con ms de 3 mm de ensanchamiento
persistente.8 La evidencia de ensanchamiento con
periostio atrapado puede estar asociada con un mayor
riesgo de physeal detencin.9 El desplazamiento puede
ser subestimado, y algunos autores apoyan la realizacin
57
de imgenes para todos los pacientes con fracturas de
fmur distal tipo III de Salter-Harris10.
Fracturas de rtula
Las fracturas de rtula son poco comunes en nios y
representan menos del 1% de todas las fracturas
peditricas.11 En los nios ms pequeos, la rtula no cruzados. La fijacin con tornillos puede ser necesaria
est completamente osificada y con frecuencia muestra
una mayor movilidad que en los adultos, lo que puede
proteger contra la fractura. A medida que la osificacin
se acerca a su finalizacin en la adolescencia, la rtula se
vuelve ms susceptible a la fractura.12 Comnmente, los
pacientes presentan hinchazn localizada y dolor en
asociacin con un mecanismo extensor deficiente. Las
radiografas ayudan en el diagnstico de fracturas, pero
las lesiones de inmadurez esqueltica, como las fracturas
de la manga rotuliana, pueden permanecer sin detectar y
requieren una IRM. Las fracturas no desplazadas con un
mecanismo extensor intacto pueden tratarse con
inmovilizacin en un molde de cilindro, seguido de una
rehabilitacin progresiva. El tratamiento quirrgico se
recomienda para las fracturas con escaln articular o
diastasis mayor de 3 mm.11 Los mtodos de fijacin
comnmente utilizados incluyen la fijacin de tornillo y
construcciones de banda de tensin.
Aunque los resultados en general son favorables, el
aumento del desplazamiento y la conminucin se
asocian con peores resultados12. Las fracturas de la
manga rotuliana representan una lesin nica en los
nios. Aunque la presentacin clsica implica la
separacin del cartlago del polo inferior de la rtula, las
avulsiones pueden ocurrir en mltiples regiones de la
rtula. Una evaluacin cuidadosa de las radiografas es
importante para evaluar las sutiles manchas de hueso
adyacentes a la rtula y la rtula alta. Si las radiografas
no son concluyentes, se puede indicar MRI. Las fracturas
de la manga rotuliana desplazada requieren una
reduccin y fijacin abierta. Mltiples mtodos estn hasta la articulacin de la rodilla y se subclasifican de
disponibles, incluida la fijacin de suturas a travs de
tneles transseos, anclajes de sutura y configuraciones
de bandas de tensin, que a menudo dependen del
tamao y la naturaleza del fragmento osteocondral o
condral.
Lesiones en las piernas
Fracturas de la fbula tibial proximal
La epfisis tibial proximal se lesiona con poca frecuencia,
representando solo 0.6% a 2.1% de las fracturas de
huesos largos en nios.13 Esta rareza probablemente se
relaciona con la estabilidad intrnseca proporcionada por
la rodilla contralateral y los tejidos blandos circundantes
de la articulacin de la rodilla. Aunque son raras, estas
fracturas conllevan la mayor carga de posibles daos a la
arteria popltea a travs de la trombosis o laceracin y
deben vigilarse de cerca. Las lesiones no desplazadas de
Salter-Harris tipo I y II a menudo se tratan con un yeso
de pierna larga. Las fracturas desplazadas requieren una
reduccin y fijacin suaves con los pasadores lisos
para fragmentos metafisarios grandes. Las lesiones de
tipo III y IV de Salter-Harris no desplazadas tambin
pueden tratarse con inmovilizacin y monitorizacin
cuidadosa. El desplazamiento requiere una intervencin
quirrgica con fijacin de tornillo despus de una
reduccin abierta o cerrada. La deformidad angular y el
acortamiento son complicaciones potenciales, pero rara
vez dan lugar a limitaciones funcionales.14 En general, el
pronstico para las fracturas tibiales proximales es
bueno.
Fracturas de Avulsin de Tuberculosis Tibial
La combinacin de cartlago fisario relativamente dbil y
la participacin en deportes y otras actividades fsicas de
la infancia crea un escenario desafortunado para el
desarrollo de fracturas por avulsin de tubrculos
tibiales. La mayora de estas fracturas ocurren en nios
durante la adolescencia. Se ha observado que la
participacin en atletismo es un factor importante en la
ocurrencia de estas lesiones; los pacientes suelen
lesionarse mientras juegan al baloncesto.15-17 Watson-
Jones originalmente ide un esquema de clasificacin
para las fracturas por avulsin de tubrculos tibiales, que
ha sufrido modificaciones posteriores. Las fracturas tipo I
ocurren distalmente a la unin de los centros de
osificacin de la tibia proximal y la tuberosidad. Estas
fracturas se clasifican ms en tipo IA (no desplazada) y
tipo IB (desplazada). Las fracturas tipo II ocurren en la
unin de los centros de osificacin ms proximal, con
tipo IIA que indica que no hay trituracin y tipo IIB que
indica conminucin. Las fracturas tipo III se extienden
manera similar en funcin de la trituracin. En las
fracturas tipo IV, la fractura se extiende a travs de la fisis
tibial. Se ha descrito que las fracturas tipo V tienen una
configuracin en "Y", creada a partir de una fractura de
tipo III con una fractura asociada de tipo IV de Salter-
Harris de la tibia proximal. Las fracturas no desplazadas a
menudo se pueden tratar con la inmovilizacin del yeso
en extensin, mientras que las fracturas desplazadas
generalmente requieren reduccin y fijacin (Figura 2).
Se ha sugerido que una eleccin ms pequea de
tornillo de 4,0 mm en vez de una de 6,5 mm puede
reducir el riesgo de lesiones sintomticas y bursitis.18
Particularmente en las fracturas de tipo III, se debe
58
descartar la alteracin interna de la rodilla y puede
garantizar imgenes avanzadas y / o investigacin
directa en el momento de la ciruga. Las complicaciones
son poco comunes. La observacin del sndrome
compartimental o fasciotoma profilctica puede estar
indicada debido a la posibilidad de desgarro de las
ramas de la arteria tibial anterior recurrente. Se deben
evaluar las lesiones asociadas dentro de la rodilla, como
lesiones ligamentosas y cartilaginosas. Genu recurvatum
es una preocupacin potencial, aunque no se ve
comnmente, probablemente porque la edad de
presentacin es cercana a la madurez esqueltica. Los
resultados generalmente son favorables,
independientemente del tipo de fractura o hallazgos clsicos. Al igual que en los adultos, las
tratamiento.16,17,19 Es importante evaluar la
presentacin inusual de la avulsin de la tuberosidad
tibial con la avulsin de la manga del tendn rotuliano
concomitante. Un estudio observ que la fragmentacin
del tubrculo tibial y la rotacin superior del fragmento
grande pueden ser indicios de esta lesin inusual20. En
este contexto, es necesaria la fijacin primaria de los
fragmentos del tubrculo y la reabsorcin de la avulsin
del tendn rotuliano.
Lesiones de rodilla flotantes
Las fracturas concomitantes proximal y distal a la
articulacin de la rodilla que dan como resultado una
articulacin de rodilla flotante son poco frecuentes en la
poblacin peditrica. En una revisin retrospectiva, se
evaluaron 159 fracturas de fmur y se observaron 9
lesiones documentadas de rodilla flotante.
Segn un informe de caso de 2013, en la poblacin
peditrica estas lesiones pueden presentarse como
fracturas de fisis concomitantes del fmur distal y la tibia
proximal22. Como en la poblacin adulta, generalmente
se recomienda el tratamiento quirrgico. Los nios
tratados no quirrgicamente han demostrado una mayor
tasa de discrepancia de longitud de las extremidades y
deformidad angular y una mayor necesidad de ms
intervencin quirrgica. Con base en estos hallazgos, los
autores de un estudio recomendaron la fijacin
quirrgica de la fractura de fmur como mnimo, pero
preferiblemente de ambas fracturas23 (Figura 3).
Sndrome compartimental
El sndrome compartimental es una consecuencia grave
de la lesin ortopdica. Un diagnstico retrasado o
perdido puede ser devastador. Los signos y sntomas del
sndrome compartimental en los nios son bastante
diferentes de los de los adultos, lo que hace que el
diagnstico sea un desafo. Un estudio inform los
resultados de los nios con sndrome compartimental y
observ que, aunque el 90% de la cohorte del estudio
informaron dolor, solo el 70% not dolor en asociacin
con otro signo o sntoma clsico, y menos del 40%
manifest dolor en asociacin con dos o ms hallazgos
clsicos. Tambin se observ un aumento en el
requerimiento analgsico como indicador potencial del
sndrome compartimental en nios.24 En un estudio de
2014 tambin se describi una presentacin silente del
sndrome compartimental, que se caracteriza por la
ausencia de dolor sustancial en reposo o con
movimiento pasivo25. Dados estos hallazgos, es esencial
evitar intervenciones tardas basadas en la falta de
mediciones de la presin del compartimiento en los
nios pueden ayudar en el diagnstico.
Fracturas diafisarias de la tibia
Las fracturas de la difisis tibial ocurren comnmente en
nios y adolescentes, y comprenden aproximadamente
el 15% de las fracturas de los huesos largos en esta
poblacin.26 El mecanismo de la lesin puede ser
indirecto, a menudo con un componente de torsin o
directo, como en los accidentes de vehculos de motor.
Debido a que gran parte de la tibia es subcutnea, hasta
un tercio de las fracturas de la difisis tibial en pacientes
jvenes son lesiones abiertas27. Los pacientes con
fracturas tibiales comnmente informan el inicio agudo
de dolor, hinchazn e incapacidad para soportar el peso
despus de una lesin. Adems de un examen fsico
completo, se deben obtener radiografas ortogonales de
toda la tibia. La mayora de las fracturas tibiales en nios
y adolescentes pueden tratarse cerradas, generalmente
con sedacin y reduccin cerrada y aplicacin de un
yeso largo en la pierna, con la rodilla en flexin suave.
Una gua general para la reduccin aceptable incluye los
siguientes parmetros: para los nios menores de 8 aos
con un crecimiento sustancial restante, es aceptable
menos de 10 de malangulacin en los planos coronal y
sagital. Se pueden aceptar hasta 1 cm de acortamiento y
la traduccin completa de los fragmentos de fractura.
Para pacientes mayores con menos potencial de
remodelacin, se aplican criterios de reduccin ms
estrictos27. La angulacin de Valgus puede no
remodelarse tan bien como la deformidad en varo.28 La
deformidad rotacional residual se remodela solo
mnimamente. Despus de la aplicacin del yeso, el yeso
puede ser bivalvo, y los pacientes pueden ser ingresados
en el hospital para el control de los compartimentos.
Aunque el sndrome compartimental como una
complicacin de la fractura de tibia se estim
59
previamente en menos del 5% de los pacientes
peditricos, un estudio reciente inform una incidencia
del 11,6% en esta poblacin. Los pacientes mayores de
14 aos y aquellos involucrados en accidentes
automovilsticos tenan el riesgo ms alto.29 Se requiere
un reconocimiento temprano y una rpida fasciotoma
para optimizar los resultados en pacientes con sndrome
compartimental. Los protocolos de tratamiento
tradicionales exigen un soporte de peso protegido
durante 4 a 6 semanas desde el momento de la lesin. El
monitoreo radiogrfico semanal se realiza durante las
primeras semanas para garantizar el mantenimiento de
una reduccin aceptable. Las fracturas que derivan hacia
una malangulacin inaceptable durante este perodo
pueden tratarse con xito con cua en casi todos los
casos.30 Varios estudios recientes han encontrado que
los pacientes con fracturas de tibia de baja energa
pueden comenzar a soportar peso prematuramente sin
aumentar el riesgo de prdida por reduccin de
fracturas. , 32 En un estudio prospectivo aleatorizado, 81
pacientes peditricos con fracturas de la difisis tibial de
baja energa se sometieron a una reduccin cerrada y
aplicacin de yeso. Se alent a la mitad de los pacientes
a soportar el peso como sea posible, y a la otra mitad no
se les permiti soportar el peso. Los autores informaron
que no hubo diferencias significativas entre los grupos
de tratamiento medidos por tiempo hasta la unin (10.8
semanas) o la alineacin de la fractura.31 Los pacientes
en los que la reduccin de la fractura no puede lograrse
aceptablemente o mantenerse por medios cerrados son
candidatos para la intervencin quirrgica. Indicaciones
quirrgicas adicionales incluyen fracturas abiertas,
fracturas en el contexto de politrauma o trauma
multisistmico, y aquellas con sndrome compartimental
asociado.
Cuando la ciruga est indicada, la reduccin de la
fractura puede ser seguida por varios mtodos de
fijacin, que incluyen pero no se limitan a fijacin
externa, fijacin intramedular (tpicamente, las uas
elsticas se usan para este propsito en el nio en
crecimiento, aunque las uas rgidas pueden usarse en
esquelticamente maduras adolescentes) y para las fracturas tibiales utilizando uas flexibles no est
construcciones de placa y tornillo. La fijacin externa
larga fue el pilar del tratamiento quirrgico de las
fracturas tibiales peditricas que requieren estabilizacin.
Los puntos fuertes informados de esta modalidad de
tratamiento fueron la capacidad de estabilizarse
rpidamente y brindar acceso sin restricciones a las
lesiones asociadas de partes blandas. Los estudios
posteriores que investigaron crticamente los resultados
clnicos asociados con el uso de la fijacin externa han
demostrado las deficiencias de esta modalidad, sin
embargo, incluyendo unin retrasada, unin defectuosa,
infeccin del tracto alfiler, discrepancia de la longitud de
la extremidad y refractura.33 Un estudio que compar la
fijacin externa con uas flexibles demostr reducir el
tiempo hasta la unin y mejorar los resultados
funcionales en el grupo de clavado34. Aunque su uso ha
sido reemplazado por otras tcnicas quirrgicas como el
clavado flexible, el papel de la fijacin externa
permanece, especialmente porque el diseo del fijador
ha mejorado con el tiempo. . Los estudios ms recientes
que analizan el uso de fijadores circulares en oposicin a
la fijacin unilateral demuestran una buena eficacia para
lograr la consolidacin de fracturas, con bajas tasas de
complicaciones mayores.35,36 Adems, se ha
demostrado que un fijador hexpodo incurre en costos
generales de tratamiento similares a los de un un fijador
unilateral.36 Un estudio reciente describi con xito el
uso de un algoritmo para el tratamiento de fracturas
tibiales abiertas graves en la poblacin peditrica que
usa principalmente fijacin circular circular.37 El clavado
intramedular flexible se ha convertido en una opcin
cada vez ms popular para la estabilizacin de fracturas
tibiales peditricas. dada su capacidad para proporcionar
estabilizacin inmediata de la fractura y movilizacin
temprana con una interrupcin mnima de la envoltura
de los tejidos blandos, bajas tasas de infeccin y buenos
resultados funcionales (Figura 4). Los investigadores se
han centrado en establecer la seguridad y eficacia de
este mtodo, as como identificar complicaciones
potenciales.38-40 Las complicaciones comunes incluyen
retraso en la unin, irritacin en el lugar de entrada de
las uas, prdida de reduccin, unin defectuosa,
discrepancia de la longitud de las extremidades e
infeccin39. , 41 Se ha estimado que el sndrome
compartimental ocurre en hasta un 20% de los pacientes
peditricos tratados con clavos flexibles para fracturas
tibiales, con nios ms pesados, patrones de fracturas
conminutas y dficits neurolgicos preexistentes
asociados con el mayor riesgo en un estudio42. el peso
de un paciente juega en los resultados de mediacin
claro; los estudios muestran tasas elevadas de sndrome
compartimental en pacientes que pesan ms de 50 kg
que fueron tratados con clavos flexibles.42 Otros autores
han investigado especficamente el papel del peso en los
resultados para el clavado flexible de fracturas tibiales
peditricas y no demostraron diferencias significativas en
el tiempo de unin o tasa de consolidacin defectuosa
en pacientes que pesan ms de 50 kg.43 Las fracturas
abiertas de la tibia se pueden tratar con una variedad de
60
mtodos, y existe apoyo en la literatura para el uso
seguro y efectivo de la fijacin intramedular flexible
inmediata 44, la fijacin externa, 37 y osteosntesis de
placa y tornillo con tcnicas mnimamente invasivas.45
Este tipo de tcnica de osteosntesis de placa
mnimamente invasiva tambin puede utilizarse con
xito para estabilizar fracturas de la tibia distal que no
son aptas para otros mtodos de fijacin debido a la
ubicacin de la fractura en el hueso , conminucin u
otros factores.46
Fractura de nio pequeo
Las fracturas espirales cerradas, no desplazadas o
mnimamente desplazadas del eje tibial ocurren
ocasionalmente en nios pequeos y se conocen como
fracturas de nios pequeos. El nio con una fractura de
nio generalmente se rehsa a caminar despus de una
lesin por torsin, y tiene dolor localizado en la espinilla
y no presenta sntomas constitucionales. Las radiografas
a menudo son normales inicialmente, y el diagnstico se
confirma por la presencia de reaccin peristica en
radiografas repetidas realizadas 3 a 4 semanas
despus47. Tradicionalmente, los pacientes con esta
presentacin son tratados presuntamente por fractura
de tibia con la aplicacin de un molde de pierna larga ,
que generalmente se usa de 3 a 4 semanas. Debido a la
estabilidad inherente de la fractura, generalmente no se
necesita un soporte de peso protegido. La inmovilizacin
con yeso no est del todo sin riesgo, sin embargo. Un
estudio reciente de la literatura de medicina de
emergencia encontr que las frulas y yesos que se
haban aplicado en el departamento de emergencia se
asociaron con un deterioro de la piel aproximadamente
el 17% de las veces.48 Se recomienda el uso de frulas
prefabricadas removibles para el tratamiento de esta
lesion.
Lesiones de tobillo
La fisis tibial distal se cierra en una secuencia predecible
durante un perodo aproximado de 18 meses a medida
que se acerca la madurez esqueltica, tpicamente a los
14 aos en las nias y 16 aos en los varones.49 El
proceso de cierre fisical de la fisis comienza centralmente
y progresa anteromedialmente a posteromedialmente, y
por ltimo, lateralmente.50 Este proceso es importante
porque, especialmente durante los perodos de
crecimiento esqueltico rpido, la placa de crecimiento
cartilaginoso es ms dbil y, por lo tanto, ms
susceptible a las lesiones que las estructuras anatmicas
adyacentes, como el hueso y los ligamentos. Como
resultado, los nios y adolescentes son ms propensos a
sufrir fisis en lugar de lesiones ligamentosas en el tobillo.
Adems, las reas de la placa de crecimiento que
permanecen sin fusionarse una vez que ha comenzado el
proceso de cierre tienen ms riesgo de sufrir una lesin,
lo que explica los patrones de fractura de tobillo
transitorios comnmente observados durante la
adolescencia. En nios y adolescentes con lesiones
agudas de tobillo, la presentacin es similar a la de otras
fracturas de extremidades inferiores, con sntomas que
incluyen dolor de inicio agudo, inflamacin, equimosis,
deformidad localizada e incapacidad para soportar el
peso despus de una lesin. Los estudios de diagnstico
por imgenes avanzados como la resonancia magntica
(o ms comnmente en este contexto, la tomografa
computarizada) pueden ser bastante tiles para evaluar
la superficie articular y mejorar la comprensin de los
patrones complejos de fractura en preparacin para la
intervencin quirrgica. Aunque la TC se asocia con el
riesgo adicional de exposicin a la radiacin, se ha
demostrado que la dosis efectiva de radiacin para los
rganos vitales vulnerables como la tiroides y la mama
es similar a la de las radiografas simples cuando la TC se
realiza en estructuras distales como el pie o el tobillo .51
Lesiones de Physeal de la tibia distal
Las lesiones de la fstula de la tibia distal son
extremadamente comunes entre nios y adolescentes, y
las lesiones de tipo I y II de Salter-Harris representan casi
la mitad de todas las fracturas de tobillo en esta
poblacin.50 Se han desarrollado varios esquemas de
clasificacin para describir estas lesiones, incluyendo las
clasificaciones Dias-Tachdjian y Lauge-Hansen, aunque la
clasificacin Salter-Harris puede ser el sistema ms
utilizado. Al igual que con otras fracturas fisarias, el
objetivo del tratamiento es lograr y mantener la
reduccin anatmica de la fisis y, en el caso de las
lesiones tipo III y IV de Salter-Harris, la congruencia
articular. Intencionalmente, la reduccin cerrada se
realiza bajo sedacin consciente en el departamento de
emergencia, seguida de la aplicacin de una radiografa
de yeso o frula de pierna larga y postreduccin. No se
realizan intentos repetidos de reduccin porque
aumenta el riesgo de lesin iatrognica de la fisis. Las
fracturas con menos de 2 mm de incongruencia articular
residual y menos de 3 mm de ensanchamiento de fisis
residual pueden manejarse con soporte de peso
protegido, inmovilizacin y monitorizacin estrecha para
mantener una alineacin adecuada. Las fracturas que no
cumplen estos parmetros deben manejarse
quirrgicamente para prevenir los cambios
degenerativos y los resultados funcionales deficientes
61
que pueden asociarse con la incongruencia articular y
para prevenir la detencin de la fisis que es ms
probable que ocurra cuando hay ms de 3 mm de
ensanchamiento fisario. 52 Cuando est indicado, la
ciruga generalmente consiste en la reduccin abierta y
la eliminacin de los tejidos blandos atrapados. Si
persiste la preocupacin sobre la estabilidad de la
fractura, se puede realizar una fijacin percutnea y / o
interna (Figura 5). Varios autores han informado su
experiencia con las lesiones de la fsise tibial distal para
evaluar la tasa real de cierre de la fisis prematura (PPC)
despus de estas lesiones, as como los factores que
pueden mediarla. Un estudio inform que la tasa de PPC
fue del 39.6% luego de las lesiones de Salter-Harris tipo I
y II de la tibia distal.53 Otro estudio encontr una tasa
de PPC del 25% para todas las lesiones de tipo II de
Salter-Harris. Estos autores tambin informaron que los
mecanismos de lesin de mayor energa y mayores
grados de desplazamiento inicial tenan ms
probabilidades de resultar en detencin del
crecimiento.54 Los autores del estudio recomiendan
intentar la reduccin anatmica para prevenir la PPC y
aconsejar a los pacientes y sus familias desde el principio
perturbacin asociada con estas lesiones. Curiosamente,
un anlisis retrospectivo reciente de 96 pacientes
tratados por fracturas de tipo II de Salter-Harris de la
tibia distal no demostr una clara ventaja para lograr la
reduccin anatmica quirrgicamente. En pacientes con mecanismo de la lesin es similar. Clsicamente, las
2 a 4 mm de desplazamiento fisario residual despus de
la reduccin cerrada, los tratados quirrgicamente tenan complejas demuestran una fractura tipo III de Salter-
una tasa ms alta de PPC (46%) que los tratados de
forma cerrada.55 Los autores del estudio concluyeron
que la intervencin quirrgica debe reservarse para
pacientes con deformidad residual macroscpica.
Lesiones de Salter-Harris del medial Malleolus
El PPC con la deformidad angular resultante y / o la
discrepancia en la longitud de los miembros se ha
asociado desde hace tiempo con las lesiones tipo III y IV
de Salter-Harris del malolo medial.56 Un estudio
cuestion la alta tasa de detencin del crecimiento
informada. En una serie de 48 nios tratados con
reduccin abierta y fijacin interna para lesiones de fisis
intraarticular del malolo medial, solo se inform un
caso de detencin parcial del crecimiento que produjo
deformidad en varo. Se observaron resultados clnicos
aceptables (de buenos a buenos) para 47 pacientes en el
seguimiento de medio trmino. Las complicaciones de la
herida representaron la mayora de los resultados
deteriorados.57 Por el contrario, otro grupo de
investigadores inform los resultados despus del
tratamiento quirrgico de 20 pacientes con fracturas de
fseas maleolares medial, incluidos 7 pacientes en
quienes se desarroll la detencin prematura del
crecimiento (35%). La cantidad del desplazamiento inicial
de la fractura y el retraso en la atencin quirrgica se
asociaron significativamente con el desarrollo posterior
de detencin del crecimiento de la fbica.58 En una
revisin retrospectiva de 12 pacientes que haban sufrido
reduccin cerrada, fijacin percutnea y artrografa
intraoperatoria para el tratamiento de desplazados Las
fracturas de McFarland, 11 de 12 pacientes tuvieron un
buen resultado clnico con un seguimiento promedio de
18 meses59.
Fracturas de tobillo transicionales
Las fracturas de Tillaux son fracturas de tipo III de Salter-
Harris de la tibia distal anterolateral. Suelen presentarse
en adolescentes mayores, cuyas fisis distal de la tibia
permanecen abiertas lateralmente. El mecanismo de la
lesin es una fuerza de rotacin externa aplicada al pie
supinado, que ejerce presin sobre el ligamento
tibioperoneo anterior inferior. Debido a que el ligamento
es ms fuerte que la fisis no fusionada, la falla ocurre
comnmente en esta regin, lo que resulta en una
fractura de la epfisis tibial distal anterolateral. Las
fracturas de triplano se producen en pacientes que
tienen una madurez ligeramente menos esqueltica que
aquellos que sufren fracturas de Tillaux, aunque el
radiografas AP de estas fracturas tridimensionales
Harris de la tibia distal, mientras que las radiografas
laterales generalmente muestran una lesin tipo II de
Salter-Harris. Tambin existen muchas variantes de esta
fractura transicional, que incluyen fracturas de dos
partes, tres partes, cuatro partes e intramaleolar.60 El
tratamiento inicial de las fracturas de Tillaux y triplano
tpicamente incluye la reduccin de intentos y la
aplicacin de yeso largo bajo sedacin en el
departamento de emergencias . Despus de inmovilizar
al paciente, generalmente se obtiene una TC para
evaluar la calidad de la reduccin en la superficie
articular. Se ha demostrado que la TC desempea un
papel importante en la toma de decisiones quirrgicas y
la planificacin quirrgica. Un estudio reciente inform
que la adicin de una TC a radiografas simples en la
evaluacin de 25 fracturas de triplano modific la
decisin de los autores de recomendar ciruga el 27% de
las veces desde no quirrgico a quirrgico y afect la
colocacin del tornillo el 41% de las veces.61 Fracturas
que tienen menos de 2 mm de distasis articular residual
en radiografas simples pueden tratarse de manera
62
cerrada, con inmovilizacin continua, soporte de peso
protegido y radiografas seriales para garantizar el
mantenimiento de una alineacin aceptable60,62.
Aquellos con ms de 2 mm de distasis residual en la
superficie articular son candidatos para el tratamiento
quirrgico, que puede consistir en reduccin cerrada o
abierta y fijacin interna de la fractura. El objetivo
principal de la ciruga es restaurar y mantener la
congruencia articular (Figura 6). El fragmento de Tillaux
generalmente se fija con uno o ms tornillos insertados
paralelamente a la fisis y la articulacin. Es poco
probable que los tornillos que cruzan la fisis produzcan
un paro sustancial, dada la inminente madurez
esqueltica observada en estos pacientes, especialmente
en adolescentes mayores. Si el fragmento metafisario
presente en las fracturas de triplano es lo
suficientemente grande como para acomodar la fijacin
interna, entonces se pueden colocar tornillos de
compresin adicionales. Un estudio reciente examin los
resultados funcionales de los nios con fracturas
transversales de tobillo despus del tratamiento con
reduccin cerrada y fijacin percutnea. En el
seguimiento a medio trmino, se informaron resultados
funcionales uniformemente buenos, incluso para
pacientes con desplazamiento articular residual de hasta
2,4 mm.63 Se necesitan datos adicionales para
determinar el desplazamiento articular mximo
aceptable que dar lugar a excelentes resultados clnicos
a largo plazo.
Lesiones en los pies
Fracturas de talus
Las fracturas del astrgalo son extremadamente raras en
la poblacin peditrica, representando menos del 0,08%
de todas las lesiones en estos pacientes64. La
clasificacin de fracturas es similar a la utilizada en
adultos, y fracturas del cuello del astrgalo, cuerpo
(incluido el proceso lateral). ), y se han descrito todas las
cabezas. Debido a que estas lesiones son tan poco
frecuentes, hay poca informacin concreta disponible
para orientar el tratamiento. Los buenos datos
demuestran que los nios mayores de 12 aos tienden a
sufrir fracturas de astrgalo ms severas, requieren
intervencin quirrgica con ms frecuencia y sufren
complicaciones postraumticas, incluyendo
osteonecrosis y rigidez, a un ritmo mayor que los nios
ms pequeos, sin embargo.64,65 Adems, varios
informes sobre fracturas de los procesos laterales, como
la fractura del snowboarder, recientemente han
demostrado que existe una alta tasa de diagnsticos
perdidos para esta lesin (42% en una serie). Estos
diagnsticos fallidos pueden haber tenido un efecto
negativo en los resultados en pacientes que sufren
fracturas intraarticulares desplazadas del proceso lateral
que requieren reduccin y fijacin quirrgica66.
Fracturas de calcneo
Las fracturas de calcneo en los nios son bastante raras,
con una incidencia estimada de menos del 0,005 %67.
Tradicionalmente, las fracturas peditricas del calcneo
se han tratado con inmovilizacin con yeso y proteccin
contra el peso. Un estudio inform excelentes resultados
funcionales a una media de 16,8 aos despus de la
lesin para los pacientes tratados de esta manera.68 Los
informes ms recientes de reduccin abierta y fijacin
interna para fracturas de calcneo intraarticular
desplazadas han demostrado resultados clnicos y
radiogrficos satisfactorios de principio a medio en esta
poblacin , cuando se evaluaron parmetros que
incluyen el dolor informado por el paciente, el nivel de
actividad, el rango de movimiento y el ngulo de
Bhler67,69.
Lesiones en el mediopi
La lesin aguda del mediopi peditrico es
extremadamente rara, aunque se han reportado fracturas
cuboides. Comnmente se manejan con un corto
perodo de inmovilizacin en un yeso corto para caminar
o una bota removible70. La lesin en el mediopi de
mayor preocupacin es la lesin de Lisfranc, que ocurre
ms comnmente en adolescentes que se acercan a la
madurez esqueltica.
Fracturas metatarsianas
Las fracturas metatarsianas son las lesiones ms
comunes del pie peditrico y pueden ser consecuencia
de mecanismos indirectos o directos. El manejo de las
fracturas metatarsianas cerradas generalmente no es
quirrgico, y los pacientes pueden soportar el peso
segn lo tolere un zapato de suela dura. Las fracturas
ampliamente desplazadas pueden beneficiarse de la
reduccin y la estabilizacin percutnea70. Las fracturas
proximales que se extienden hacia la base del metatarso
deberan preocupar a las lesiones del tarso metatarsiano
(por ejemplo, Lisfranc). Un estudio que evalu fracturas
del quinto metatarso en nios y adolescentes describi
cinco tipos discretos de patrones de fractura en esta
poblacin y recomendaciones de tratamiento adaptadas
para cada tipo.71 Las fracturas por avulsin apofisaria de
tipo I se manejan con un yeso ambulante durante 3 a 6
semanas. Las fracturas intraarticulares tipo II de la
tuberosidad se manejan con inmovilizacin de la pierna
cortada y soporte de peso protegido hasta la unin
radiogrfica. Las fracturas tipo III, diafisarias proximales
63
(Jones), se tratan con inmovilizacin de yeso corto en la
pierna hasta que se observa cicatrizacin radiogrfica.
Los pacientes con pseudoartrosis y refractura pueden
beneficiarse de la estabilizacin quirrgica con un
tornillo intramedular. Las fracturas tipo IV, diafisarias, se
manejan con inmovilizacin de yeso corto en la pierna y
soporte de peso protegido. Tipo V, fracturas de cuello, se
tratan con inmovilizacin de yeso corto con o sin
soporte de peso protegido.
Fracturas falangianas
Las fracturas de la falange en los nios comnmente son
el resultado del golpeteo de un dedo del pie o de una
lesin directa, como un objeto pesado que aterriza en el
pie. El tratamiento de las fracturas falangianas abiertas es
el mismo que el de cualquier otra fractura abierta.
Especficamente, la administracin temprana de
antibiticos por va intravenosa y la garanta de que el
estado de vacunacin contra el ttanos es actual viene
seguida de irrigacin, desbridamiento y estabilizacin
urgentes cuando es necesario. Las fracturas falangianas
cerradas en nios pueden tratarse con vendajes de
compaero y pueden sostenerse con un calzado de suela
dura70. Las fracturas intraarticulares de la primera
falange proximal con desplazamiento son candidatas
para la reduccin y la fijacin de modo que los cambios
degenerativos tardos y el posible desarrollo de hallux
rigidus puede ser evitado. Estas lesiones estn plagadas
de complicaciones como falta de unin, osteonecrosis y
refractura cuando se utilizan protocolos de tratamiento
quirrgico y no quirrgico.
Lesiones del cortacsped
A pesar de los esfuerzos para aumentar el conocimiento
y brindar educacin sobre las lesiones por
cortacspedes, los nios siguen en riesgo. Se ha
estimado que cada ao ocurren 77,800 lesiones
relacionadas con cortacspedes, de las cuales
aproximadamente 9,300 ocurren en la poblacin
peditrica.74 La fractura de las falanges es el diagnstico
ms comn en los pacientes hospitalizados, seguido de
las amputaciones traumticas (Figura 7). Se ha
observado que las lesiones que involucran a cortadoras
de csped provocan estancias hospitalarias promedio
ms largas y mayores puntajes de gravedad de lesiones
que las que involucran otros tipos de cortadoras de
csped.75 La mayora de estas lesiones ocurren como
resultado del contacto directo con las cuchillas giratorias
y existe una mayor prevalencia los meses de verano.76 El
manejo de las lesiones peditricas del cortacsped debe
incluir la prevencin de infecciones mediante la
administracin de antibiticos profilcticos de amplio
espectro y el desbridamiento quirrgico temprano. El
mantenimiento de la envoltura de los tejidos blandos y
la estabilizacin de las fracturas asociadas son
componentes clave de la atencin. Una gran cantidad de
estas lesiones requieren procedimientos mltiples y un
enfoque multidisciplinario, a menudo con ciruga
plstica. Tambin se ha demostrado que el cierre asistido
por vaco es un complemento til y puede reducir las
amputaciones de revisin as como la mejora
funcional.77 Adems de los altos costos hospitalarios
asociados con la hospitalizacin prolongada y los
procedimientos mltiples, los costos de la prtesis para
los pacientes sometidos a la amputacin es considerable.
Un estudio observ que los costos protsicos desde el
momento de la lesin hasta la edad de 18 aos oscilaron
entre $ 73,140 y $ 116,040 por amputacin de una sola
extremidad. Teniendo en cuenta el costo promedio anual
de estas lesiones, los costos generales variaron de $ 43 a
$ 75 millones.
Puntos clave de estudio
La debilidad relativa del cartlago fisario produce
patrones nicos de lesin en la poblacin
esquelticamente inmadura.
Las complicaciones comunes de las uas flexibles para
las fracturas de la difisis tibial incluyen unin retrasada,
unin defectuosa, irritacin en el sitio de entrada de las
uas, sndrome compartimental e infeccin.
Se informa que la tasa de PPC en pacientes jvenes
con lesiones fisarias de la tibia distal es del 25% al 46%.
La tasa de detencin del crecimiento despus de una
lesin de la fstula del fmur distal puede ser tan alta
como del 52%.
Las fracturas del proceso lateral del astrgalo
comnmente no se reconocen en el momento de la
presentacin inicial.
La CT preoperatoria de las fracturas triplano se ha
demostrado que es til para la planificacin quirrgica y
la toma de decisiones. 64

CAPTULO 60 EXTREMIDADES INFERIORES Y una causa primaria de dolor anterior de rodilla causado
TRASTORNOS DE LOS PIES: PEDIATRA
Introduccin
Las afecciones de las extremidades inferiores son un
motivo frecuente de visitas al consultorio e incluyen una
amplia variedad de presentaciones fisiolgicas y
patolgicas. Comprender los cambios relacionados con
el crecimiento y las diferencias apropiadas para la edad
es clave para distinguir estas presentaciones. Las
diferencias rotacionales y angulares pueden evaluarse
clnica y radiolgicamente (Figura 1). Aunque muchas
diferencias de rotacin son fisiolgicas, la deformidad
angular con mayor frecuencia puede ser patolgica. La
deficiencia de extremidades y la discrepancia entre
extremidades (LLD) pueden ser congnitas o adquiridas,
y las opciones de tratamiento se rigen por la gravedad
de la afeccin. La inclinacin tibial congnita puede (Figura 2). Las etiologas del genu valgum patolgico
resolverse por s misma o puede ser indicativa de la
anormalidad subyacente de la pseudoartrosis de la tibia.
Las diferencias en los pies observadas al nacer y durante
el crecimiento comnmente se pueden tratar con
estiramiento o colado de partes blandas, pero ciertas
condiciones requieren un enfoque ms invasivo.
Trastornos de extremidades inferiores
Alineacin rotacional
El perfil de rotacin de la extremidad inferior evoluciona
desde el nacimiento hasta aproximadamente la edad de
10 aos, despus de lo cual se esperan pocos cambios
en la alineacin rotacional de la extremidad inferior. La
anteversin del cuello femoral en relacin con el eje del
fmur es ms alta al nacer, con una disminucin gradual
de aproximadamente 15 . La anteversin puede
contribuir a una marcha hacia adentro. No existe una
relacin conocida entre la anteversin y el desarrollo de
la osteoartritis de la cadera o la rodilla. La torsin tibial
es la causa ms comn de un andar de entrada o salida
en nios pequeos. Debido a que no se dispone de un
tratamiento no quirrgico eficaz para las diferencias
rotacionales fisiolgicas, la estrategia primaria de
tratamiento es la observacin acompaada de una
educacin y tranquilidad paternales completas. La
osteotoma derotacional para la deformidad persistente
y sintomtica puede realizarse usando tcnicas abiertas,
percutneas o intramedulares. Al planificar la correccin
quirrgica, el anlisis de marcha combinado con un perfil
rotacional de CT es valioso para evaluar los cambios
compensatorios dinmicos en la marcha.1 El sndrome
de mala alineacin miserable es una diferencia rotacional
poco probable de resolver sin tratamiento, y puede ser
por maltracking patelar. Debido a que la mayora de las
diferencias rotacionales se resuelven durante el
crecimiento, esta combinacin sintomtica de
anteversin femoral excesiva y torsin tibial externa se
observa en nios mayores y adolescentes. El perfil de
rotacin debe considerarse al evaluar a un paciente con
dolor patelofemoral; en casos severos, el sndrome de
mala alineacin miserable se trata con osteotomas de
derrape femoral y tibial.
Genu Valgum
El genu valgo fisiolgico comienza a desarrollarse
aproximadamente a la edad de 2 aos y alcanza su
punto mximo a los 4 aos, con posterior enderezado de
la pierna hacia una alineacin adulta de 5 a 7 de
valgo, que generalmente se logra a la edad de 8 aos
incluyen raquitismo, osteodistrofia renal, displasias
esquelticas, hemimelia fibular, afecciones similares a
tumores, como displasia fibrosa u osteocondroma,
65
exostosis hereditarias mltiples, lesin de fisis o fractura
de tibia metafisaria proximal. Abordar cualquier etiologa
subyacente modificable es importante, y la observacin
peridica permite una intervencin cronometrada
adecuadamente. El crecimiento dirigido es el tratamiento
preferido de los nios con fisis abierta, pero se necesita
un seguimiento cercano para evitar una sobrecorreccin.
El crecimiento guiado puede ser exitoso en presencia de
anomalas fsicas, aunque puede ser necesario instituirlo
antes que si la fisura fuera normal debido a la velocidad
de correccin ms lenta.2 La osteotoma del fmur distal
y / o la tibia proximal es necesaria por exceso y valgo
sintomtico despus del cierre de la fisis, prestando
especial atencin a la oblicuidad de la lnea articular.
Existe un riesgo de lesin del nervio peroneo. Para la
hipoplasia condilar femoral lateral, la osteotoma
intraarticular se ha utilizado con xito para restablecer la
alineacin sin crear oblicuidad en la lnea articular.
Genu Varum
Tibia vara, o enfermedad de Blount, es una deformidad
del desarrollo de la tibia proximal que implica la physis
posteromedial y da como resultado varo; procurvatum; y
torsin tibial interna, con acortamiento de la extremidad.
Existen dos formas distintas del trastorno, segn la edad
de inicio del paciente. El inicio a los 4 aos se considera
el tipo de enfermedad infantil o de inicio temprano,
mientras que el inicio despus de los 10 aos se
considera tibia vara adolescente o de inicio tardo. La
forma de inicio tardo de tibia vara a menudo incluye un
elemento de varo femoral distal. Una tercera forma, la
tibia vara de inicio juvenil, se reconoce en pacientes que
tienen sntomas entre las edades de 4 y 10 aos, con
hallazgos clnicos y radiolgicos intermedios. La etiologa
no se entiende completamente, aunque una teora
mecnica implica fuerzas de compresin en la physis y
est respaldada por las asociaciones bien conocidas con
el caminar temprano y la obesidad. La tibia vara infantil
se distingue del genu vagon fisiolgico por el genu vago
progresivo despus de los 18 meses y es unilateral o
asimtrica en aproximadamente el 50% de los pacientes.
Radiolgicamente, los cambios caractersticos como el
picor o el ensanchamiento de la fisis ocurren en la
aparicin de la fisis tibial proximal. El ngulo metafisario-
diafisario es til y confiable para distinguir la tibia vara
de inicio temprano del genu vagon fisiolgico (Figura 3).
La RM puede mostrar un engrosamiento del menisco
medial y otros cambios compensadores intraarticulares4.
Se puede observar resolucin espontnea en las
primeras etapas, y se puede considerar el uso de
arriostramientos para descargar el compartimento
medial, aunque faltan pruebas slidas que respalden
esta modalidad. Como un nio con enfermedad ms
avanzada o deformidad progresiva se acerca a los 4
aos, las opciones de tratamiento son correccin gradual
o aguda, utilizando tcnicas de crecimiento guiadas u
osteotoma. Al comparar la correccin aguda y gradual
con la fijacin interna o externa, existe evidencia dbil
para un realineamiento ms preciso con correccin
gradual4. El crecimiento guiado se ha utilizado con xito
en pacientes con tibia vara de inicio temprano,
prestando especial atencin al grado de deformidad y la
aos de crecimiento restante. La edad fisiolgica debe
considerarse en la planificacin, ya que se ha
demostrado que los pacientes con tibia vara tienen una
madurez esqueltica avanzada.4 Debido a la mayor edad
de inicio y la asociacin con la obesidad en la tibia vara
de inicio tardo, el tratamiento ortopdico o no
quirrgico no desempea ningn papel .
Consideraciones importantes incluyen la prevalencia de
la apnea del sueo en esta poblacin y la edad sea
avanzada. Se ha demostrado que un mayor ndice de
masa corporal y una deformidad ms severa predicen la
falla del implante en la modulacin del crecimiento.5 La
osteotoma puede ser aguda o gradual, y el cirujano
debe considerar el varo femoral distal como un
contribuidor de la deformidad en varo. Aunque los
pacientes y las familias pueden creer que la correccin
quirrgica ayudar al nio a ser ms activo y perder
peso, un estudio ha demostrado que despus del
realineamiento de la extremidad, se observ un aumento
en el ndice de masa corporal en la mayora de los
pacientes (76%; nios con un seguimiento promedio de
4 aos), un hallazgo que es consistente con estudios
similares que involucran adultos y artroplast articular.
Deficiencia de las extremidades
La deficiencia de extremidades es un problema complejo
con una presentacin y gravedad variadas que requieren
un tratamiento individualizado. Una deficiencia de la
extremidad puede ser transversal o longitudinal,
afectando todos los aspectos de la extremidad distal a la
deformidad (terminal) o afectando la porcin media de
la extremidad (intercalar). La etiologa es a menudo
desconocida y multifactorial. Se han estudiado los
factores contribuyentes, incluido el tabaquismo materno
activo y la exposicin al humo pasivo de cigarrillos, el
consumo de cafena en la dieta materna, el uso de AINE
al inicio del embarazo y la nuliparidad, aunque ninguno
de estos factores est fuertemente asociado a la
deficiencia de extremidades.6-8 A prenatal el diagnstico
66
de acortamiento unilateral puede ayudar
reconocimiento temprano y al asesoramiento.
Deficiencia femoral
La deficiencia femoral focal proximal es un trastorno del
desarrollo presente en el momento del nacimiento y
causado por un defecto en el anlage del cartlago del
fmur proximal. De todos los casos, el 50% son
bilaterales. Genticamente, es principalmente una
etiologa espordica, pero existe una rara forma
autosmica dominante, que se asocia con rasgos faciales
dismrficos. Las afecciones asociadas incluyen hemimelia
peroneal (en el 50% de los pacientes), cox vara y
deficiencia del ligamento cruzado anterior. La
clasificacin define un espectro de deficiencias basadas
en la presencia y el grado de displasia de la cabeza
femoral y el acetbulo. La estabilidad de la cadera y el
grado de acortamiento predicen el resultado funcional
de la extremidad, con un acortamiento proporcional
restante a lo largo del crecimiento. Los objetivos del
tratamiento incluyen ambulacin con o sin una prtesis.
Las estrategias para alcanzar estos objetivos incluyen
alargamiento de extremidades y epifisiodesis
contralateral en pacientes que pueden caminar sin una
prtesis, o fusin distal, amputacin, plastia de rotacin
o una combinacin de estos tratamientos cuando est
indicada una prtesis. Un LLD moderado de menos de
20 cm con articulaciones estables proximal y distalmente
es una indicacin de deambulacin sin una prtesis.
Deficiencia Fibular
La deficiencia fibular es la deficiencia congnita de hueso
largo ms comn y antes se conoca como hemimelia
peronea (Figura 4). El espectro de severidad incluye
acortamiento leve para completar la ausencia del peron,
con hallazgos asociados que incluyen acortamiento del
fmur, LLD, valgo de la rodilla con hipoplasia condilar
femoral lateral, inestabilidad de la rodilla causada por
una deficiencia cruzada, inclinacin tibial anteromedial,
tobillo valgus, coaliciones tarsianas y ausencia de rayos
laterales en el pie. La estabilidad del pie y el tobillo, as
como el LLD, guan el tratamiento en lugar de la
presencia o el tamao del peron. Las medidas no
quirrgicas incluyen ortesis o levantamiento de calzado.
El tratamiento quirrgico incluye epifisiodesis
contralateral, crecimiento guiado, alargamiento de la
extremidad o, en pacientes con LLD de ms del 30% o
pie inestable, una desarticulacin de Syme o amputacin
de Boyd. La deficiencia del ligamento cruzado anterior
al en pacientes con hemimelia peroneal es bien tolerada,
con menos inestabilidad y dolor que la observada
despus de una ruptura traumtica del ligamento
cruzado anterior10.
Deficiencia tibial
La deficiencia tibial es una deficiencia longitudinal de la
tibia con grados variables de ausencia tibial, y muchos
pacientes tienen anormalidades asociadas de la cadera,
la mano o la columna vertebral. El acortamiento y la
inclinacin de la tibia y la deformidad del pie son
comunes. El tratamiento se basa en la estabilidad de las
articulaciones de rodilla y tobillo. Una amputacin
debajo de la rodilla tiene una mayor probabilidad de
xito si hay un cudriceps funcional presente y no se
observa contractura de flexin de la rodilla. La deficiencia
tibial completa se trata con desarticulacin de rodilla y
ajuste protsico.
Discrepancia de longitud de extremidad Un LLD puede
ser congnito, como ocurre en la hemihipertrofia;
displsico; una deficiencia femoral, tibial o fibular; o una
condicin adquirida, como una disrupcin fisaria
causada por infeccin, trauma o tumor. Las pequeas
diferencias en la longitud de la extremidad son comunes,
y hasta dos tercios de la poblacin tiene un LLD de hasta
2 cm. Las discrepancias de ms de 1 cm pueden causar
una biomecnica alterada, que puede provocar
escoliosis, dolor en las articulaciones de las extremidades
inferiores y posteriores, inclinacin plvica, marcha
anormal y enfermedad articular degenerativa prematura.
Los LLD pueden ser estticos o progresivos en funcin
de la salud de la physis; las discrepancias congnitas
aumentan proporcionalmente con el crecimiento
esqueltico. La mayora de las discrepancias representan
el acortamiento de una extremidad, pero se observa
crecimiento excesivo despus de una fractura de huesos
largos en los nios pequeos, despus del tratamiento
no quirrgico y quirrgico.11 El examen debe incluir una
estimacin del LLD y la discrepancia pronosticada en la
madurez. La medicin indirecta, usando bloques
colocados debajo de la extremidad ms corta mientras el
paciente est parado, es ms precisa que la medicin
directa con una cinta mtrica mientras el paciente est
en decbito supino; sin embargo, ambas mediciones
subestiman LLD cuando se comparan con mediciones
radiogrficas.12 Se deben considerar contracturas
articulares, ya que pueden afectar la longitud aparente
de las piernas. El examen radiolgico puede incluir una
radiografa de longitud de la extremidad, un
escanograma o un escanograma de TC, que es ms
preciso en presencia de contracturas articulares. Las
67
imgenes EOS verticales (EOS Imaging) son una
modalidad ms nueva que usa imgenes biplanar, que es
el tipo de imagen ms preciso disponible y ofrece la
menor exposicin a la radiacin. La obtencin de
imgenes con el paciente en posicin vertical permite
evaluar la longitud y la alineacin durante el
levantamiento de peso.13 Los mtodos comunes para
predecir la longitud de la extremidad en la madurez
incluyen el mtodo Green-Anderson growth-remaining,
Moseley straight-line graph y el multiplicador, que
evala edad sea por radiografa. El mtodo Green-
Anderson growth-remaining es el ms preciso, aunque
ningn mtodo predice con precisin el LLD en la
madurez. La combinacin de mtodos puede
proporcionar un rango ms preciso.14 En general, se
observan diferencias de longitud de extremidades de
hasta 2.5 cm en la madurez y pueden requerir
levantamientos de calzado. Las mayores diferencias de
talla se abordan con una epifisiodesis contralateral bien
sincronizada, acortamiento de la extremidad o
alargamiento de la extremidad. La epifisiodesis produce
resultados similares si se realiza con engrapado,
colocacin de tornillos transepifisiarios o placas de
tensin, aunque se ha informado una mayor tasa de
complicaciones con placas de tensin de tensin.15 Se
pueden tratar grandes diferencias de ms de 20 cm con
amputacin y colocacin protsica. Las tcnicas de
alargamiento ms comnmente incluyen la fijacin
externa, aunque la experiencia con tcnicas de
alargamiento intramedular se est acumulando.
Se requiere menos tiempo en un fijador externo cuando
el alargamiento se realiza sobre un clavo intramedular, y
el enclavado profilctico intramedular despus del
alargamiento puede reducir la tasa de refractura16,17.
Los procedimientos de alargamiento requieren una
evaluacin y asesoramiento preoperatorios exhaustivos,
porque los factores psicosociales pueden afectar los
resultados, incluidos tasas de complicaciones,
readmisiones no planificadas y el tiempo en el marco.18
Inclinacin tibial posteromedial congnita
El arqueamiento posteromedial congnito de la tibia es
una deformidad que est presente en el nacimiento. Casi
siempre es unilateral y se asocia con una posicin
calcaneovalgus del pie. La pantorrilla a menudo es ms
pequea en el lado afectado. La posicin calcaneovalgus
del pie que a menudo acompaa a esta condicin en el
momento del nacimiento generalmente se resuelve
durante el primer ao de vida, y la deformidad tibial
generalmente se resuelve en 2 aos. El acortamiento de
la extremidad es una secuela frecuente, y el grado de
acortamiento y la extensin de la deformidad residual
estn relacionados con la severidad inicial de la
inclinacin. El tratamiento inicial es el estiramiento de los
tejidos blandos contrados; En los casos severos se
puede usar casting o arriostramiento. El LLD se puede
tratar con epifisiodesis contralateral oportuna; sin
embargo, para mayores discrepancias, alargamiento de
las extremidades se ha successful.19 deformidad Late
valgo del tobillo tambin se ha observado, con
osificacin excntrica y en forma de cua de la epfisis
tibial distal, que es administrado con xito por el
crecimiento guiado techniques.20 residual deformidad
angular pueden tratarse mediante osteotoma multinivel
con unin y correccin predecibles, con o sin
alargamiento concomitante de las extremidades21.
Pseudoartrosis congnita de la tibia
La pseudoartrosis congnita de la tibia es una rara
afeccin de la inclinacin anterolateral de la tibia, con
fractura, sin sesmo y pseudoartrosis. Se asocia con
neurofibromatosis tipo 1 en aproximadamente el 50% de
los casos. La pseudoartrosis fibular se asocia
comnmente con este trastorno. El tratamiento se puede
dividir en el manejo de la fractura de la tibia y el manejo
posfractura de la pseudoartrosis. El tratamiento de la
fractura por lo general se realiza con arriostramiento
para prevenir la fractura hasta la madurez esqueltica,
aunque se han descrito mtodos quirrgicos exitosos,
como el injerto de derivacin profilctico. Si est
presente pseudoartrosis, tratamiento quirrgico ofrece
las tasas ms altas de unin y logra los objetivos de la
reseccin de hueso y el periostio anormal, puente seo y
fijacin, y restablecer y mantener el eje mecnico.
El momento de la ciruga es controvertido, pero el
objetivo debe ser lograr la unin tan pronto como sea
posible. Se observan mejores resultados en nios
mayores de 3 aos. El mtodo de Ilizarov en particular se
recomienda para nios mayores de 5 aos, pero la
fijacin intramedular y el injerto seo muestran mejores
resultados en nios entre 3 y 5 aos22. La evidencia
conflictiva rodea el manejo del peron; sin embargo,
abordar una pseudoartrosis peroneal puede proteger
contra el tobillo valgo y la refractura.23 La tcnica de
membranas inducidas de reseccin por etapas, la
colocacin de un espaciador de cemento y el posterior
injerto seo se han aplicado con xito a nios ms
pequeos con pseudoartrosis congnita de la tibia, y los
primeros resultados respaldan estudios posteriores.24 La
adicin de protena morfogentica sea-7 no mejora los
resultados25.
Trastornos del pie
68
Talus vertical congnito
El astrgalo vertical congnito se define como una
deformidad rgida del pie plano o del pie basto del
equino del retropi con dorsiflexin en el mediopi y
abduccin del antepi, caracterizada por una luxacin
dorsal fija de la articulacin astrgaloescafoidea (Figura
5). En aproximadamente el 50% de los pacientes, esta
rara deformidad se asocia con un trastorno
neuromuscular o anomala cromosmica, que incluye
artrogriposis distal, mielomeningocele y anomalas de los
cromosomas 13, 15 y 18.26. El examen neurolgico es
importante para identificar la necesidad de un estudio
posterior, incluida la columna vertebral MRI, y en la
prediccin de la respuesta al tratamiento. La evaluacin
radiogrfica del pie debe incluir una vista AP y tres vistas
laterales del pie en dorsiflexin mxima, en posicin
neutra o plantgrada, y en flexin plantar mxima. La
ubicacin del navicular no osificado se puede evaluar
usando ngulos basados en los huesos osificados,
incluido el ngulo base metatarsiano del primer eje talar.
Una vista de flexin plantar forzada es un diagnstico de
la dislocacin fija del astrgalo vertical, en contraste con
un astrgalo oblicuo, que puede reducirse en la flexin
plantar forzada. Se ha demostrado que la ecografa
dinmica del pie diferencia entre el astrgalo vertical y el
oblicuo cuando la radiografa es equvoca.27 Esta tcnica
tiene el beneficio de identificar el anillo cartilaginoso y
navicular no osificado, que puede no alinearse con el eje
longitudinal del centro de osificacin del astrgalo.
Tradicionalmente, el tratamiento ha implicado una
liberacin quirrgica extensa. Sin embargo, en los
ltimos 10 aos, se ha logrado un xito reproducible con
el mtodo inverso de Ponseti de moldeado en serie
seguido de reduccin mnimamente invasiva y fijacin de
la articulacin astrgaloascavicular y alargamiento
percutneo del tendn de Aquiles. Los primeros
resultados prometedores se han confirmado con
estudios de resultados de mitad de perodo que
muestran mejores resultados y correccin mantenida en
comparacin con la liberacin extensa de tejidos
blandos.28 Este mtodo mnimamente invasivo ha
demostrado ser igualmente eficaz para el astrgalo
teratolgico e idioptico vertical.29 xito con la mnima estudios de seguimiento a largo plazo del mtodo
invasin el mtodo puede predecirse por la gravedad y
la rigidez de la dislocacin, segn se evala por la
diferencia en el ngulo de la base del metatarsiano del
primer eje talar en la posicin neutral y en la dorsiflexin
forzada.30
Pie deforme
El pie equino varo del pie zambo o talipes es el trastorno
congnito ms comn del pie, con una incidencia de 1 a
2 por 1.000 nacidos vivos. Se puede asociar a afecciones
neuromusculares o genticas, aunque generalmente es
un hallazgo aislado e idioptico en un nio que de otro
modo sera normal. Su etiologa es multifactorial e
involucra caractersticas displsicas de la extremidad
afectada e influencias genticas que continan siendo
entendidas. El tratamiento puede lograr una extremidad
indolora y funcional, pero los tejidos permanecen
anormales y el tratamiento no puede producir una
extremidad completamente normal. Preocupaciones
pasadas incluyen un mayor riesgo de displasia del
desarrollo de la cadera en pacientes con pie zambo. La
incidencia de displasia del desarrollo de la cadera ha
demostrado ser la misma en pacientes con pie zambo
idioptico que en la poblacin general, sin embargo, lo
que sugiere que la deteccin ecogrfica o radiogrfica
de rutina para esta condicin en pacientes con pie
zambo idioptico no est justificada31. La deformidad es
caracterizado por cavos en el mediopi, aducto en el
antepi y reverso en varo y equino. Las mismas
caractersticas pueden ser el resultado del
posicionamiento intrauterino, y este pie zambo postural
ms leve se distingue de un pie zambo por su falta de
gravedad, falta de caractersticas dismrficas en la
extremidad afectada y capacidad de ser corregido por
unos pocos minutos de estiramiento en la inicial
evaluacin. El mtodo Ponseti, descrito como una serie
de yesos colocados semanalmente para corregir
secuencialmente cada deformidad del pie recin nacido,
se usa en todo el mundo para tratar el pie equino varo.
En la mayora de los pacientes, el yeso es seguido por un
alargamiento percutneo del tendn de Aquiles para
corregir el equino. Luego, el uso de la ortesis de tiempo
completo comienza durante 3 meses, seguido por el uso
de corss durante el sueo para mantener la correccin
hasta que el nio llegue a la edad escolar. La importancia
de usar corss regularmente respalda la idea de que el
pie no se vuelve normal mediante el tratamiento y
siempre tendr la tendencia a volver a la deformidad
debido a la naturaleza displsica de la afeccin. Los
Ponseti respaldan su eficacia, incluida su superioridad
sobre el manejo quirrgico extenso.32 La deformidad de
pie zambo puede reaparecer como un sntoma de la
patologa subyacente, y se informa que su incidencia es
de hasta 47%. Los predictores de recurrencia incluyen el
puntaje de severidad inicial, el puntaje de severidad en el
momento del inicio del uso del cors, el sexo femenino,
dorsiflexin reducida antes de la tenotoma, deformidad
69
de aductus residual, nivel de educacin parental e
incumplimiento del bracket.33-35 El tratamiento de
recurrencia la deformidad vara desde medidas no
quirrgicas como el yeso, el alargamiento del tendn de
Aquiles y la transferencia del tendn tibial anterior a
liberaciones de tejidos blandos ms extensas. La
recurrencia secundaria se informa en aproximadamente
el 20% de los pies equinos tras la transferencia del
tendn tibial anterior, y los factores predictivos incluyen
la edad joven en el momento de la transferencia y el
incumplimiento del uso de aparatos ortopdicos.36 El
mtodo Ponseti se ha utilizado con xito en el pie
equino varo neuromuscular y sindrmico, as como en
pacientes mayores, y debera ser el tratamiento de
primera lnea para el pie zambo.
Metatarsus Adductus
Metatarsus adductus es una deformidad comn del pie
que se observa en bebs y nios pequeos y se cree que
se relaciona con el posicionamiento intrauterino. Tiene
una incidencia informada entre 1 en 100 y 1 en 5,000
nacidos vivos. Tiene una incidencia de 1 en 20 en
hermanos con metatarso aducto y ocurre con mayor
frecuencia en hombres, gemelos y bebs prematuros. El
pie tpicamente tiene una forma de frijol, con un antepi
en aduccin, un borde lateral curvo y un taln neutro.
Existen mltiples sistemas de clasificacin para esta
deformidad y se basan en la gravedad de la deformidad
y su flexibilidad. El metatarso aducto flexible
generalmente se trata con observacin o estiramiento,
ya que hasta el 95% de los casos se resolvern
espontneamente. La deformidad rgida se puede tratar
con manipulacin y yeso en serie y generalmente se
recomienda antes de que el nio tenga 6 meses de edad.
El yeso en serie o la colocacin de ortesis pueden ser
exitosos, aunque el uso de ortesis requiere
cumplimiento.37 La ciruga est reservada para nios de
3 aos en adelante en los que las medidas de fundicin y
no quirrgicas no han tenido xito en corregir
deformidades rgidas y tienen dolor cuando usan
zapatos. La osteotoma percutnea con liberacin de
partes blandas se ha utilizado con xito al tiempo que se
minimiza la morbilidad quirrgica38.
Pie plano flexible
El pie plano flexible se caracteriza por una disminucin o
ausencia del arco longitudinal medial y la alineacin en
valgo del retropi, con movilidad articular normal y
funcin muscular. Un pie plano flexible tiene un arco
longitudinal medial reducido durante el soporte de peso
que se reconstituye cuando no tiene peso. Cuando se ve
el pie por la espalda, se puede ver el llamado signo de
demasiados dedos. Aunque la condicin rara vez es
sintomtica, la contractura del cordn del taln puede
estar presente. Se puede observar un pie plano
asintomtico. Si hay una contractura del cordn del
taln, se puede recomendar un programa de
estiramiento. Se ha demostrado que las ortesis mejoran
el equilibrio y el dolor.39 Aunque rara vez est indicado
el tratamiento quirrgico del pie plano flexible
peditrico, las opciones quirrgicas incluyen
alargamiento o reconstruccin de tejidos blandos,
osteotoma y, rara vez, artrodesis.
Coalicin Tarsal
La coalicin tarsal es la fusin anormal de dos o ms
huesos en el mediopi o la parte posterior del pie y
puede ser una unin sea, cartilaginosa o fibrosa. La
afeccin es el resultado de la falla de la diferenciacin y
segmentacin de clulas mesenquimales embrionarias.
Las coaliciones talocalcnea y calcaneonavicular son los
tipos ms comunes, y aproximadamente el 50% de los
casos son bilaterales. Las coaliciones de tarsal pueden
asociarse con trastornos congnitos como la hemimelia
peronea, el pie zambo, la artrogriposis, el sndrome de
Apert y el sndrome de Nievergelt-Pearlman. Los
pacientes con coaliciones tarsales tienen pies planos
sintomticos y generalmente se presentan para el
tratamiento entre las edades de 8 y 16 aos. Se cree que
los sntomas son secundarios al momento de osificacin
o maduracin de una coalicin fibrosa a una coalicin
cartilaginosa u sea. Los pacientes con coaliciones de
talocalcio suelen buscar tratamiento a una edad ms
avanzada que aquellos con coaliciones
calcaneonavicular. Los pacientes informan dolor que
empeora con la actividad y mejora con el descanso.
Algunos pacientes pueden informar un historial de
esguinces recurrentes de tobillo. El examen fsico
muestra un pie plano rgido con un movimiento subtalar
mnimo; espasmo peroneo puede estar presente. Una
coalicin calcaneonavicular se ve mejor en una vista
radiogrfica oblicua, mientras que las coaliciones de
talocalcio suelen ser visibles en las radiografas laterales.
El signo C, como se ve en una radiografa lateral, puede
indicar una coalicin de talocalcneo, aunque este signo
puede estar ausente en ms del 50% de los pacientes40
(Figura 6). El signo del oso hormiguero, tambin visto en
la radiografa lateral, es diagnstico de una coalicin
calcaneonavicular. La TC es la modalidad preferida para
la formacin de imgenes de coaliciones tarsales, pero la
IRM tambin puede ayudar en el diagnstico. La
administracin inicial puede incluir modificacin de la
actividad, AINE, insertos de zapatos e inmovilizacin en
70
una bota de yeso o de caminar debajo de la rodilla. Es
ms probable que las coaliciones de los talocalcneos
respondan a medidas no quirrgicas que las coaliciones
calcneoavicular.41 La ciruga est indicada para los
pacientes si el tratamiento no quirrgico ha fallado. El
tratamiento quirrgico de primera lnea es la reseccin
de la coalicin con interposicin de grasa, tendn,
msculo (msculo extensor de los dedos corto para las
coaliciones calcneo-salviculares) o cera sea. Otros
materiales como el silicio y el injerto de cartlago se han
estudiado con xito en series pequeas, al igual que la
reseccin endoscpica.42-44 La artrodesis es una opcin
para una articulacin artrtica o una gran coalicin de
talocalcneo que ocupa una superficie mayor del 50% de
la parte posterior faceta.
Cavovarus Foot
El pie cavovarus se caracteriza por una deformidad
tridimensional compleja que afecta el antepi, el
mediopi y el retropi. La deformidad tpica implica una
elevacin anormal del arco medial, la flexin plantar del
primer rayo y la deformidad en varo del retropi. La
evaluacin neurolgica es importante en estos nios,
porque la deformidad puede tener un origen
neuromuscular o de la mdula espinal, como la
enfermedad de Charcot-Marie-Tooth o un cordn
amarrado. El pie cavovarus tambin puede tener otras
etiologas, incluidas las causas congnitas, infecciosas o
postraumticas, que pueden provocar una deformidad
progresiva. Es imperativo distinguir entre un retropi
flexible y uno rgido, porque la designacin gua el
manejo quirrgico.
El diagnstico se logra con la prueba de bloqueo de
Coleman, que elimina el efecto de la flexin plantar de
primer radio en el reverso del pie (Figura 7). La
correccin del varo del retropi con la prueba de
bloqueo de Coleman confirma una deformidad flexible
en el retropi. Los objetivos generales de tratamiento
para un pie cavovarus incluyen alivio de los sntomas,
aumento del contacto con el antepi y alineacin del
antepi y el retropi. Las opciones de tratamiento no
quirrgico se limitan principalmente a ortesis y aparatos
ortopdicos, que son ms eficaces en pacientes con
deformidades leves, no progresivas y flexibles. El
tratamiento quirrgico apropiado se determina en
funcin de la flexibilidad del retropi. Para el retropi
flexible, las estrategias incluyen liberacin de partes
blandas, transferencias de tendones y osteotomas. La
transferencia del msculo peroneo largo al msculo
brevis elimina la fuerza de flexin plantar en el primer
rayo. Se ha demostrado que la transferencia del tendn
tibial posterior al dorso del pie alivia la dorsiflexin dbil
asociada con la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.45
En el retropi rgido, la osteotoma restaura la alineacin
de la parte posterior del pie, con una disminucin similar
del estrs de contacto de la articulacin del tobillo
anteromedial despus de una osteotoma calcnea o
supramaleolar.46 Los procedimientos de fusin como la
artrodesis triple deben usarse con precaucin en
pacientes con esqueleto inmaduro.
Dedos del piel rizado
El dedo del pie rizado, o dedo del pie que se dobla, es
una deformidad del dedo comn que se caracteriza por
una deformidad en flexin de la articulacin
interfalngica distal y la articulacin interfalngica
proximal. La articulacin metatarsofalngica permanece
en neutro o flexin, en contraste con los dedos de la
garra, que tienen hiperextensin de la articulacin
metatarsofalngica.47 Esta deformidad suele corregirse
pasivamente con un componente rotacional que puede
evaluarse por la posicin de la ua. La deformidad del
dedo del pie rizado generalmente se resuelve a la edad
de 6 aos y generalmente se considera una deformidad
esttica; sin embargo, ocasionalmente puede causar
abrasiones o queratosis en la piel. El tratamiento no
quirrgico consiste en modificaciones del calzado; el
flejado de los dedos de los pies no es efectivo. Si el
tratamiento no quirrgico no tiene xito, se prefiere la
intervencin quirrgica con tenotoma del tendn flexor
a travs de una incisin plantar oblicua a la transferencia
de flexores a extensores, dados los resultados
equivalentes de los procedimientos.
71
Puntos clave de estudio
La deformidad angular de las extremidades y el LLD en
el nio en crecimiento a menudo se pueden tratar con
tcnicas de crecimiento guiado, mientras que las
diferencias de rotacin, que generalmente son
fisiolgicas, se manejan con observacin.
Las deficiencias de las extremidades son problemas
complejos que pueden requerir mltiples
procedimientos para maximizar la funcin del paciente.
El proceso inicial de toma de decisiones incluye
establecer un objetivo de ambulacin con
reconstruccin protsica o salvamento de la extremidad.
Los trastornos congnitos del pie se tratan mejor con
estiramiento y yeso en combinacin con tcnicas
quirrgicas mnimamente invasivas. Existe un papel
limitado para la ciruga inicial extensa de tejidos
blandos para el pie zambo y el astrgalo vertical
congnito.
CAPITULO 61 LESIONES Y CONDICIONES DEL ATLETA
PEDITRICO Y ADOLESCENTE
Introduccin
Se recomienda fuertemente la participacin regular de
los jvenes en la actividad fsica para mejorar la salud
fsica, las habilidades psicosociales y las habilidades
motrices. La participacin en deportes juveniles ha
seguido aumentando durante la ltima dcada, y se
estima que entre 30 y 45 millones de jvenes
participaron en deportes extracurriculares durante este
tiempo.1 Los deportes juveniles claramente brindan
oportunidades para un crecimiento y desarrollo positivo,
pero un aumento en el nmero de deportes. lesiones
relacionadas se ha observado. Se ha estimado que se
realizan ms de 4 millones de visitas anuales al
departamento de emergencias, y un nmero an mayor
de visitas ambulatorias, por lesiones sufridas durante los
deportes juveniles.1 El diagnstico, el tratamiento y la
prevencin apropiados de estas lesiones requieren una
comprensin fundamental de la patologa y la
epidemiologa detrs de estas lesiones.
Uso excesivo y sobreentrenamiento
Una tendencia en las prcticas de desarrollo deportivo
juvenil ha sido la especializacin de los nios en uno o
dos deportes desde una edad temprana, especialmente
si el nio o sus padres tienen aspiraciones de juego en
los niveles ms altos de un deporte. Las tensiones
repetitivas en el sistema musculoesqueltico sin un
descanso adecuado y una preparacin adecuada pueden
provocar lesiones crnicas o por uso excesivo. Esta
situacin se ve agravada en nios y adolescentes por el
proceso de crecimiento y puede resultar en un conjunto
nico de lesiones en un atleta peditrico. Las lesiones
relacionadas con el crecimiento suelen ser el resultado
de las fuerzas de compresin sobre la epfisis o las
fuerzas de tensin en la apfisis. El microtraumatismo
repetitivo por compresin puede ser responsable del
desarrollo de la osteocondritis disecante (TOC), mientras
que el aumento de las fuerzas de traccin en la unidad
musculotendinosa puede provocar osteocondrosis y
fracturas por avulsin. Los atletas jvenes que participan
en una variedad de deportes tienden a tener menos
lesiones y jugar ms tiempo que aquellos que se
especializan antes de la pubertad. El sndrome de
sobreentrenamiento se puede definir como una serie de
cambios psicolgicos, fisiolgicos y hormonales que
reducen el rendimiento deportivo. Estos cambios se
manifiestan en los nios como un aumento de la fatiga,
la falta de entusiasmo sobre la prctica o la competencia,
o la dificultad para participar en las rutinas habituales. El
agotamiento debe ser reconocido como una
consecuencia grave del sobreentrenamiento. Aunque
existe poca investigacin basada en la evidencia sobre la
especializacin temprana de los deportes, la mayora de
los mdicos y las organizaciones sanitarias defienden la
diversidad en la participacin deportiva y la
especializacin tarda2,3.
72
Lesiones en las extremidades superiores
Hombro
Pequeo hombro de Leaguer
El hombro de Little Leaguer se describe como una
epifisiolisis de la fisis humeral proximal. El veintisis por
ciento de estas lesiones son consecuencia del uso
excesivo, y hasta el 10% del dolor de hombro en
pacientes peditricos se puede atribuir al lanzamiento.4
El estrs mecnico ms alto en el ciclo de lanzamiento de
los jvenes ocurre durante la fase de aceleracin del
brazo. , 6 Durante esta fase de rotacin externa del
hombro, el torque externo humeral es aproximadamente
400% mayor que el cartlago fisario puede tolerar,
contribuyendo as al desarrollo de la epifisiolisis humeral
proximal. El hombro de Little Leaguer se ve ms
comnmente en lanzadores de bisbol masculino entre
las edades de 11 y 16 aos que tienen dolor progresivo
en el hombro durante el movimiento de lanzamiento. La
mayora de los lanzadores informan un aumento reciente
en la cantidad de lanzamientos antes del inicio de los
sntomas. El examen fsico del hombro puede mostrar
sensibilidad a la palpacin sobre la cara lateral del
hmero proximal y un dficit de rotacin interna
glenohumeral7. A menudo se obtienen radiografas para
confirmar el diagnstico. Se utiliza una vista AP con el
brazo en rotacin externa, una vista en Y escapular y
vistas axilares para visualizar el ensanchamiento de la
fstula proximal del hmero (Figura 1). Las radiografas
contralaterales a veces pueden ser necesarias si los
hallazgos son sutiles. Sin embargo, el ensanchamiento
de la fstula proximal del hmero puede existir en
lanzadores juveniles asintomticos y puede estar
relacionado con cambios adaptativos en el aumento de
la retroversin humeral ms que en el hombro de Little
Leaguer.8 El tratamiento del hombro de Little Leaguer es
casi exclusivamente no quirrgico. La modificacin de la
actividad y el descanso del lanzamiento durante 3 meses
generalmente resuelven los sntomas. La fisioterapia para
maximizar el rango de movimiento y la fuerza tambin se
puede utilizar para ayudar al atleta a volver a jugar y
prevenir futuras lesiones. La prevencin es uno de los
factores ms importantes en el manejo del hombro de
Little Leaguer. Las mecnicas de pitcheo adecuadas, los
recuentos de pitcheos, los das de descanso y la
participacin en ligas mltiples o el juego durante todo
el ao son factores ambientales fcilmente modificables.
El refuerzo educativo de las pautas establecidas por el
Comit Asesor Mdico y de Seguridad del Bisbol de los
EE. UU. Es primordial para evitar que Little Leaguer tenga
el hombro en atletas que arrojan en riesgo.
Inestabilidad traumtica del hombro anterior
Las luxaciones anteriores del hombro representan ms
del 90% de las dislocaciones traumticas en los nios y,
por lo general, se observan en adolescentes que
participan en deportes de contacto o colisin de gran
demanda. La dislocacin ocurre despus de una lesin
de alta energa, que comnmente implica una cada
sobre una mano extendida, con abduccin y rotacin
externa del brazo. Los pacientes a menudo se presentan
con dolor, una deformidad obvia (con la cabeza del
hmero ocasionalmente visible) y un rango de
movimiento reducido de la articulacin. El paciente debe
ser tratado con reduccin cerrada seguida de
inmovilizacin con cabestrillo. Las radiografas simples
son los mejores estudios de imgenes de rutina y deben
incluir puntos de vista AP, escapular Y y axilares. Es
fundamental obtener estos puntos de vista para
determinar la direccin exacta de la luxacin y evaluar
cualquier lesin sea, incluidas las fracturas impactantes
de la cabeza humeral posterior superior (lesin de Hill-
Sachs) y la fractura glenoidea (Figura 2, A). Estas mismas
vistas deben obtenerse despus de la manipulacin para
confirmar la reduccin. La MRI es la modalidad de
eleccin para evaluar la lesin concomitante de los
tejidos blandos, incluidos los desgarros del rodete
glenoideo (Figura 2, B), lesin del ligamento o cualquier
lesin del manguito rotador. Los pacientes con una
dislocacin traumtica aguda del hombro
tradicionalmente han sido tratados con medidas no
quirrgicas, que incluyen un breve perodo de
inmovilizacin con cabestrillo, seguido de un programa
de rehabilitacin del hombro y un retraso en el regreso a
la actividad. En pacientes jvenes, se ha observado una
alta tasa de recurrencia, y la edad ms joven y el sexo
masculino son los principales factores de riesgo de
recurrencia. En estos pacientes, el riesgo reportado de
redistribucin histricamente ha estado entre 75% y
100% .10 En un estudio epidemiolgico grande reciente,
el riesgo de redistribucin fue cero en pacientes
menores de 10 aos, 25% en pacientes de 10 a 13 aos,
y aproximadamente 40% en pacientes de 14 aos o
ms.11 En la poblacin militar adulta joven, la reparacin
artroscpica aguda de Bankart de una dislocacin
primaria del hombro dio como resultado una mejora de
la funcin y una tasa de redistribucin estadsticamente
significativamente menor.12 Este enfoque se ha utilizado
en la poblacin peditrica con informes de tasas de
satisfaccin mejoradas y tasas de redistribucin
reducidas entre 12% y 21% .13-16 Aunque la
estabilizacin quirrgica para pacientes jvenes con
luxacin por primera vez ha ganado popularidad, existe
73
una notable tasa de redistribucin y se justifica un
estudio a ms largo plazo .
Codo
El codo de un pequeo lego
El codo de Little Leaguer es una sobrecarga en valgo y
una lesin por uso excesivo de la cara medial del codo
que ocurre como resultado de movimientos de
lanzamiento repetitivos, particularmente el movimiento
de cabeceo del bisbol. La verdadera incidencia del codo
de Little Leaguer y otros sndromes por uso excesivo no
se conoce porque un gran nmero de atletas no buscan
atencin mdica. La incidencia general de lesiones por
uso excesivo en los jugadores de bisbol de 9 a 12 aos
de edad es del 20% al 40%. Un estudio de 2002 realiz
una revisin de una sola temporada de jugadores de
bisbol juveniles y descubri que casi la mitad de los
atletas tenan dolor en el hombro o el codo, y lanzar un
control deslizante se asoci con un 86% ms de riesgo
de dolor en el codo.9 Lanzando ms de 100 entradas en
un un solo ao ha demostrado ser un importante
predictor de lesiones en el seguimiento a largo plazo17.
El tipo de tono no es un factor en las lesiones del codo.
Los estudios han informado que los lanzadores
adolescentes que lanzaban bolas curvas o rompan bolas
no tenan mayor riesgo de lesin que aquellos que
lanzaron bolas rpidas.17,18 Este hallazgo tambin fue
respaldado por una revisin sistemtica reciente y por
estudios biomecnicos que muestran que las bolas
curvas producen menor torque en el codo que las bolas
rpidas en lanzadores juveniles.17-20 La biomecnica del
lanzamiento en atletas juveniles tiene influencias
importantes en las fuerzas que atraviesan el codo. El
torque mximo del codo en lanzadores juveniles se
relaciona ms directamente con factores no
modificables, como la altura y el peso de los lanzadores,
as como la abduccin mxima del hombro y el torque del codo en los lanzadores juveniles.
interno de rotacin.21 Porque las variables biomecnicas
que se correlacionan con los pares de valgo pico en el
codo no fcilmente modificable, lo que limita el nmero
de entradas lanzadas es el mtodo ms beneficioso para
reducir las lesiones en el codo en lanzadores juveniles.
Los estudios clnicos y biomecnicos han llevado a la
adopcin de recuentos de lanzamiento en el bisbol
juvenil como una forma de reducir el nmero de lesiones
juveniles. El codo de Little Leaguer se ve con mayor
frecuencia en los lanzadores de bisbol masculino entre
las edades de 11 y 14 aos que tienen dolor progresivo
en el codo medial durante el movimiento de
lanzamiento. La mayora de los lanzadores afectados
informaron haber experimentado un aumento reciente
en la cantidad de lanzamientos antes del inicio de los
sntomas, y muchos describen una prdida de precisin
o velocidad. El examen fsico del codo generalmente
muestra sensibilidad a la palpacin sobre la cara medial
del codo y dolor reproducido con una prueba de
esfuerzo en valgo. Se deben obtener radiografas para
evaluar la extensin de la lesin y descartar una fractura
por avulsin del epicndilo medial.
El tratamiento del codo de Little Leaguer es casi
exclusivamente no quirrgico y sigue las pautas descritas
para el hombro de Little Leaguer. La modificacin de la
actividad y el descanso completo del lanzamiento
durante 3 meses generalmente resuelve los sntomas. No
se recomienda la inmovilizacin, ya que puede provocar
rigidez en el codo. Los medicamentos regulares para
glasear y antiinflamatorios se pueden usar en la fase
aguda. La terapia fsica para maximizar el rango de
movimiento y la fuerza del taco flexor-pronador tambin
se puede utilizar para ayudar al atleta a volver a jugar y
evitar futuras lesiones. A largo plazo, se considera que el
nfasis en una mecnica de cabeceo adecuada y una
buena fuerza del ncleo reduce el riesgo de lesin al
reducir la fuerza en el codo.22 Correccin del
rendimiento de cinco parmetros de cabeceo
biomecnico en lanzadores adolescentes, incluido el
liderazgo con las caderas, utilizando posicin de mano
sobre posicin, colocando el brazo en posicin de
lanzamiento, usando la posicin de hombro cerrado, y
colocando el pie de zancada hacia el plato de inicio-
correlacionado con el torque de rotacin interno
humeral inferior, una carga de valgo en el codo inferior y
una mayor eficiencia de cabeceo.23 El cumplimiento de
las recomendaciones del Comit Asesor Mdico y de
Seguridad de bisbol de EE. UU. Sobre el tipo de
lanzamiento, recuentos de lanzamiento y das de
descanso probablemente reducir la lesin recurrente
Fracturas de epicndilo medial
El epicndilo medial del hmero es una apfisis que sirve
como accesorio para los flexores del antebrazo, el
msculo pronador redondo y el ligamento colateral
medial. Las fracturas del epicndilo medial son
relativamente frecuentes, se producen en
aproximadamente el 12% de todas las fracturas de codo
peditrico y se observan con mayor frecuencia en nios
de 7 a 15 aos. Esta lesin puede ocurrir por un golpe
directo o, ms tpicamente, por un estrs en valgo en el
codo, lo que lleva a una fractura por avulsin debido al
tirn de los msculos flexores y pronadores. Los
gimnastas y los atletas que lanzan desde arriba son ms
74
propensos a fracturas aisladas del epicndilo medial,
mientras que el codo sintomtico de Little Leaguer
puede preceder a una fractura por avulsin24. Los
pacientes generalmente se presentan con el codo en
flexin y tienen hinchazn localizada y sensibilidad a la
palpacin. Casi la mitad de las fracturas del epicndilo
medial peditrico se asocian con luxacin del codo e
inestabilidad del codo en valgo. Adems, debido a que el
nervio cubital pasa por detrs del epicndilo medial, la
disfuncin del nervio cubital puede estar presente en 10
a 15% de los pacientes. Tpicamente, se obtienen
radiografas AP, laterales y oblicuas para evaluar esta
lesin. La confiabilidad de las radiografas AP y laterales
para guiar la toma de decisiones ha sido cuestionada,
debido a que estas radiografas a menudo subestiman el
grado de desplazamiento.25 La indicacin para el
tratamiento no quirrgico es una fractura no desplazada
o mnimamente desplazada (menos de 2 mm) con una
codo estable La inmovilizacin en un yeso largo durante
3 a 4 semanas es seguida por ejercicios de rango de
movimiento. Las indicaciones establecidas para la
intervencin quirrgica incluyen fracturas abiertas,
encarcelamiento del epicndilo medial en la articulacin,
inestabilidad macroscpica del codo o disfuncin del
nervio cubital con sospecha de atrapamiento del nervio
(Figura 3). El grado de desplazamiento requerido para el
tratamiento quirrgico sigue siendo controvertido. El
tratamiento no quirrgico de algunas fracturas de
epicndilo medial desplazadas hasta 15 mm ha dado
como resultado buenos resultados a largo plazo, incluso
con una supuesta unin fibrosa.26 En los contratos, otros
autores han sugerido que el tratamiento no quirrgico
puede provocar la falta de unin, la inestabilidad y el
deterioro de la funcin de el codo y recomendar el
tratamiento de fracturas del epicndilo medial
desplazadas ms de 5 mm.24 Tambin se postula que
los atletas que dependen en gran medida de los
estabilizadores del codo para sus actividades como
gimnastas y lanzadores pueden beneficiarse de la
estabilizacin quirrgica24,27.
Lesiones en las extremidades inferiores
Pelvis y cadera
Fracturas de Avulsin Apophyseal
Las fracturas de avulsin Apophyseal pueden ocurrir en
el atleta adolescente como resultado de la contraccin
concntrica o excntrica forzada de los msculos unidos
a la apfisis, con falla a travs de la fisis. Estas fracturas
ocurren principalmente en pacientes entre 14 y 25 aos
de edad. La cabeza directa del recto femoral se une a la
espina ilaca anteroinferior (AIIS). Los msculos sartorio y
tensor de la fascia lata se originan en la espina ilaca
anterosuperior y los isquiotibiales se unen a la
tuberosidad isquitica. Los msculos oblicuos externo e
interno se insertan en la cresta ilaca, los msculos
aductores se originan en la snfisis del pubis y el msculo
psoasilaco se inserta en el trocnter menor (Figura 4, A).
La insercin de los abductores de cadera en el trocnter
mayor es otro sitio en el que puede producirse una
fractura de avulsin apofisaria. Los datos ms recientes
muestran que el sitio ms comn de fracturas por
avulsin es el AIIS (Figura 4, B y C), seguido por la espina
ilaca anterosuperior y la tuberosidad isquitica.28 Las
lesiones de la otra apfisis alrededor de la pelvis son
mucho menos comunes.
La mayora de estas fracturas por avulsin son causadas
por carreras de velocidad, carreras o patadas. Por lo
general, los pacientes presentan una aparicin repentina
de dolor bien localizado durante la actividad, con
frecuencia durante la gimnasia o el ftbol. A menudo, el
paciente describe un estallido audible antes del inicio del
dolor. El examen fsico revela equimosis localizada,
hinchazn y sensibilidad a la palpacin en el sitio
afectado. La contraccin del msculo contra la
resistencia o un estiramiento pasivo del msculo puede
causar un dolor considerable. Los hallazgos de los
exmenes de estos pacientes pueden imitar los de la
apofisitis; sin embargo, la apofisitis generalmente no
tiene equimosis y tiene un inicio de dolor ms insidioso.
Las radiografas simples, particularmente una vista de la
pelvis AP, junto con la historia y el examen fsico pueden
confirmar el diagnstico. La CT y la MRI pueden ayudar
cuando el diagnstico no se basa claramente en
hallazgos radiogrficos simples. El tratamiento inicial de
la mayora de estas lesiones es una combinacin de
soporte de peso protegido, modificacin de actividad,
AINE y aplicacin de hielo, seguido de un programa de
rehabilitacin para recuperar la fuerza y el movimiento.
En casos raros en los que existen fracturas de avulsin
sustancialmente desplazadas mayores de 2 cm, puede
ser necesario un tratamiento quirrgico para evitar las
secuelas de una pseudoartrosis fibrosa dolorosa,
formacin de exostosis (causante de pinzamiento de la
cadera subespinal del AIIS), debilidad muscular, irritacin
del nervio citico ( osteonecrosis de la cabeza femoral
(de una fractura por avulsin trocantrea mayor).
Choque femoroacetabular El choque femoroacetabular
se define como el pilar de la unin femoral cabeza-cuello
proximal contra el borde acetabular. Con el movimiento
repetitivo de la cadera, se produce microtraumatismo
recurrente en el cartlago articular y el labrum acetabular,
que en ltima instancia puede conducir a una
75
osteoartritis terminal. El atrapamiento femoroacetabular
se est reconociendo cada vez ms en la poblacin de
adolescentes y adultos jvenes. Los cambios
morfolgicos del fmur proximal conducen al desarrollo
de una deformidad de la leva, mientras que la
morfologa acetabular contribuye a la deformidad de las
pinzas. Las deformidades de Cam ocurren con mayor
frecuencia en varones y pueden ser el resultado de la
extensin anormal de la fisis femoral lateral proximal,
particularmente en jvenes que participan en
deportes.30 En el pinzamiento de pinzas, la
sobrecobertura anterior excesiva del acetbulo o la
retroversin de todo el acetbulo hace que el acetbulo
se eleve prematuramente tope contra la unin femoral
de cabeza y cuello. Los pacientes con choque
femoroacetabular tpicamente tienen una aparicin
insidiosa de dolor en la ingle. Este dolor por lo general
se ve agravado por la actividad y el estar sentado
durante periodos de tiempo prolongados. Los pacientes
pueden informar sntomas mecnicos como hacer clic o
explotar. El examen fsico generalmente revela una
rotacin interna reducida de la cadera y dolor con la
flexin, la aduccin y la rotacin interna de la
articulacin (el signo de choque). Las radiografas
incluyen pelvis AP y vistas laterales Dunn de las caderas
(Figura 5). El pinzamiento de pinza se asocia con un
signo de cruce positivo de las paredes anterior y
posterior del acetbulo, coxal profunda o un ngulo de
borde central lateral o anterior aumentado. La
compresin de la leva se manifiesta como una
disminucin de la compensacin cabeza-cuello anterior
en la unin cabeza-cuello o un ngulo alfa mayor de 55
. El tratamiento inicial es no quirrgico y ofrece alivio
sintomtico. Sin embargo, en casos recalcitrantes, se
puede realizar artroscopia de cadera y correccin de la
deformidad sea y la patologa de los tejidos blandos.
Rodilla
Fractura de la columna tibial (fractura de eminencia
intercondilar)
Se pensaba que las fracturas por avulsin de la espina
tibial alguna vez eran el equivalente peditrico de las
lgrimas del ligamento cruzado anterior (LCA) de la
mitad de la sustancia en los adultos. Las lgrimas de ACL
aisladas en la mitad del cuerpo ocurren en pacientes
esquelticamente inmaduros, y las fracturas de la espina
tibial ocurren en adultos. El mecanismo ms comn que
causa una fractura de eminencia tibial es el valgo
forzado y la rotacin externa de la tibia, ms
comnmente debido a una cada de una bicicleta. Los
factores que se cree que resultan preferentemente en
fracturas por avulsin de la espina tibial incluyen
velocidades de carga de fuerza ms lentas, la debilidad
relativa de la eminencia intercondilar en comparacin
con la sustancia media del ligamento, una mayor
elasticidad del LCA y una muesca intercondilar ms
estrecha. Las radiografas laterales a menudo son
diagnsticas, aunque la IRM puede ser til para
identificar el atrapamiento del menisco o las
lgrimas34,35. La clasificacin de una fractura de la
espina tibial se basa en el sistema de clasificacin de
Meyers y McKeever. Las fracturas tipo I no estn
desplazadas. El tipo II tiene bisagra posterior y el tipo III
est completamente desplazado. El tratamiento se basa
en el grado de la fractura. Las fracturas tipo I, as como
algunas fracturas tipo II sin laxitud, y las fracturas tipo II
o III que se han reducido con xito con maniobras
cerradas se tratan con inmovilizacin con yeso (Figura 6).
Las fracturas de tipo II con laxitud y las fracturas de tipo
III que no son reducibles se tratan quirrgicamente
(Figura 7).
La reduccin artroscpica o abierta con fijacin interna
de la espina tibial se realiza con sutura o tornillos
canulados.36,37 Los pacientes se colocan en una
rodillera postoperatoria con bisagras, y la fisioterapia se
inicia temprano. Los resultados clnicos del tratamiento
abierto y artroscpico de las fracturas de la espina tibial
son buenos en pacientes esquelticamente inmaduros y
adultos. La artrofibrosis de la rodilla, particularmente la
prdida de la extensin terminal, puede observarse
despus de una intervencin quirrgica o no
quirrgica38. Un estudio reciente observ que la demora
de la ciruga mayor de 7 das y los tiempos quirrgicos
superiores a 120 minutos eran factores de riesgo
importantes para la artrofibrosis.
Lesin del ligamento cruzado anterior
Las lesiones del LCA se observan con mayor frecuencia y
gravedad en las poblaciones peditrica y adolescente40.
En los nios y adolescentes con hemartrosis aguda, hasta
el 47% de los que tenan entre 7 y 12 aos y el 65% de
los que tenan entre 13 y 18 aos tenan sufri un
desgarro de ACL. El mecanismo de la lesin, un estrs en
valgo que causa un desplazamiento anterior de la tibia y
una lesin del ligamento, es similar al observado en los
adultos. Los pacientes generalmente informan sentirse o
escuchar un "estallido" en el momento de la lesin y con
frecuencia no pueden continuar la actividad.
Generalmente se desarrolla una gran hemartrosis que
limita el rango de movimiento. La prueba de Lachman es
ms til para la evaluacin clnica, aunque una MRI es
diagnstica (Figura 8). El manejo de una lesin del LCA
76
en un paciente esquelticamente inmaduro sigue siendo
controvertido. La deficiencia de ACL en una rodilla
esquelticamente inmadura conduce a resultados
deficientes, que incluyen inestabilidad continua, un nivel
de actividad reducido y una mayor tasa de dao
intraarticular, que puede tener consecuencias negativas a
largo plazo en forma de enfermedad articular
degenerativa.41 El ligamento puede estar rasgado total
o parcialmente, y las opciones de tratamiento dependen
de la gravedad de la lesin.42 Las roturas parciales del
LCA a menudo son difciles de diagnosticar con la IRM,
que tiene una precisin de solo el 25% al 53%; la rotura
completa ocurre en muchos pacientes.43 El manejo no
quirrgico de las roturas parciales puede ser exitoso en
pacientes menores de 14 aos, aquellos con una prueba
de cambio de pivote negativo, y aquellos en quienes se
rompe menos del 50% del ligamento.44 Dependiendo
de la edad del paciente y el crecimiento potencial
restante en la parte distal de la tibia femoral y de la tibia
proximal, el tratamiento puede consistir en medidas no
quirrgicas o quirrgicas. El tratamiento ortopdico y no
quirrgico se puede utilizar como una opcin de
tratamiento primario, con el objetivo de estabilizar al
paciente hasta que est cerca de la madurez esqueltica.
Los adolescentes prximos al final del crecimiento o que
estn esquelticamente maduros deben tratarse con
tcnicas contemporneas de reconstruccin del LCA
adulto.45 Para los pacientes que son prepberes, se han
descrito dos tcnicas de preservacin de la fisis
comnmente utilizadas: una reconstruccin extraarticular
intraarticular utilizando un banda iliotibial y la tcnica
totalmente epifisaria utilizando tneles seos.46-48 Las
tcnicas transfisarias que utilizan injertos de tejidos
blandos an se usan en pacientes que estn en la etapa
de crecimiento de Tanner 1 o 2.49,50. Sin embargo, se
debe tener cuidado porque el crecimiento se han
informado alteraciones con el uso de la tcnica de
transfisoneal, aunque tres de estos casos involucraron un
injerto seo de tendn rotuliano a travs de la fisis o un
dispositivo de fijacin que cruz la physis.51 Las
complicaciones de la reconstruccin del LCA en el
paciente esquelticamente inmaduro incluyen rastros,
lesiones a otras estructuras intraarticulares y
artrofibrosis.
Osteocondritis Dissecans
El OCD se ha descrito como una lesin idioptica del
hueso subcondral que da como resultado la
delaminacin del cartlago articular correspondiente. La
causa del TOC permanece desconocida, pero se teoriza
que puede ocurrir por microtraumatismos repetitivos,
inflamacin o isquemia. La forma juvenil ms
comnmente afecta la cara lateral del cndilo femoral
medial, aunque las lesiones pueden ocurrir en el cndilo
femoral lateral y la articulacin patelofemoral. Los
pacientes a menudo informan dolor vago e inespecfico
en la rodilla con derrames recurrentes. Si el cartlago
articular se vuelve inestable y se afloja, el cuerpo flojo
correspondiente puede crear sntomas mecnicos, como
bloqueo o retencin de la rodilla.
El examen fsico de la rodilla a menudo revela atrofia del
cudriceps y sensibilidad alrededor del rea de la
superficie condral afectada con palpacin profunda. Un
derrame puede estar presente. Las radiografas pueden
ser diagnsticas y deben incluir puntos de vista AP,
laterales, de comerciante y de muesca o tnel. La RM es
muy sensible para detectar estas lesiones y se usa para
determinar si el TOC es estable o inestable (Figura 9).
El tratamiento de pequeas lesiones estables de TOC
juvenil comienza con 6 a 8 semanas de soporte limitado
de peso o incluso inmovilizacin, seguido de
arriostramiento y restriccin de la actividad.52 Lesiones
que no superan el tratamiento no quirrgico, lesiones
grandes, aquellas en pacientes cercanos a la madurez
esqueltica o aquellas que son inestables y pueden
tratarse con intervencin quirrgica.53 La perforacin
transarticular o extraarticular de la lesin se usa para
lesiones OCD estables. La fijacin con tornillos, el
curetaje y el injerto seo, la microfractura, la
implantacin de condrocitos autlogos y el autoinjerto o
aloinjerto osteocondral han sido utilizados como
tratamientos, con diversos grados de xito para lesiones
inestables.
Lesin Meniscal
El menisco puede romperse de manera aguda con un
giro repentino de la rodilla. La lesin tambin puede
ocurrir en asociacin con una rodilla deficiente en LCA.41
El menisco discoide es ms propenso a las lgrimas que
el menisco normal en forma de C. Los signos clsicos de
lesin meniscal incluyen bloqueo y ceder, aunque estos
signos, junto con el signo de McMurray, a menudo
pueden estar ausentes en los nios. Las lesiones
meniscales, particularmente las lesiones de un menisco
discoide, a menudo no se diagnostican por largos
perodos. La resonancia magntica se utiliza para ayudar
en el diagnstico de estas lesiones. El tratamiento de las
lesiones meniscales sigue siendo un tanto controvertido.
Un menisco discoide asintomtico se trata con
observacin. Se han realizado meniscectomas parciales y
totales en nios con algn xito a corto plazo, 58 aunque
77
un aumento en las tensiones de contacto de la rodilla, la
osteoartritis y los malos resultados a largo plazo han
hecho que este sea un procedimiento desfavorable. Los
desgarros meniscales sintomticos se tratan con
reparacin meniscal, utilizando tcnicas artroscpicas de
adentro hacia afuera, fuera de dentro o dentro de
todo59,60 (Figura 10). Los desgarros sintomticos del
menisco discoide se tratan con saucerizacin del
menisco y se reparan a la cpsula segn lo indicado61.
Inestabilidad patelofemoral
La inestabilidad patelofemoral es una de las afecciones
ms comunes que se observan alrededor de la rodilla en
pacientes peditricos y adolescentes.62 La mayora de
las luxaciones o subluxaciones de la rtula ocurren en
direccin lateral. Las luxaciones o subluxaciones
medulares son extremadamente raras y generalmente
son el resultado de un golpe directo o una fuente
quirrgica iatrognica. Los pacientes con episodios
recurrentes de inestabilidad rotuliana son ms
propensos a ser mujeres, y los pacientes con un historial
previo de luxacin tienen siete veces ms probabilidades
de tener otro episodio que los primeros luxadores.63
Despus de una luxacin de la rtula lateral, la rotura de
la parte medial El ligamento patelofemoral ocurre en el
accesorio de rtula en la mayora de los pacientes
menores de 18 aos, mientras que el accesorio femoral
se rompe con ms frecuencia en pacientes
mayores.64,65
Los pacientes generalmente informan que sienten que la
rodilla est cediendo y que la rtula se reduce
espontneamente o requiere una reduccin manual.
Puede haber un gran derrame y puede sentir un
considerable dolor en la zona medial alrededor de la
rtula. El ngulo Q debe obtenerse para evaluar la mala
alineacin en valgo, y la prueba de aprehensin rotuliana
debe realizarse si est clnicamente indicado. Las
radiografas, si se obtienen, deben incluir puntos de vista
AP, laterales y Comerciales. La vista lateral es importante
para evaluar la rtula alta y la displasia troclear. Si est
indicado, la MRI puede ser til para detectar lesiones
condrales, fracturas osteocondrales o defectos en el
ligamento patelofemoral medial. El tratamiento no
quirrgico, que incluye la reduccin cerrada y la
inmovilizacin seguida de fisioterapia, refuerzo y
fortalecimiento, es el tratamiento estndar para la
mayora de las luxaciones por primera vez. La indicacin
menos controvertida para la intervencin quirrgica
temprana se recomienda para los pacientes que tienen
una lesin condral u osteocondral concomitante.62 Una
comparacin del tratamiento cerrado con el tratamiento
quirrgico ha mostrado resultados idnticos en el
tratamiento de las luxaciones por primera vez; 66 sin
embargo, varios estudios informaron que casi El 50% de
los pacientes presenta inestabilidad recurrente o
dolor.62,67 El mayor factor de riesgo de luxacin
recurrente en pacientes esquelticamente inmaduros es
la displasia troclear68. En un estudio en el que el
ligamento rotulofemoral medial se repar en
dislocadores por primera vez, los autores encontraron
que los pacientes tratados quirrgicamente no tuvieron
recidivas, mientras que hubo ocho recurrencias en el
grupo no quirrgico.69 Este hallazgo sugiere que la
reparacin quirrgica inmediata puede mejorar los
resultados.
La intervencin quirrgica para la inestabilidad
recurrente de la rtula en nios y adolescentes est
limitada por la fisis, y se han descrito una multitud de
procedimientos para el tratamiento. Las tcnicas incluyen
la liberacin de estructuras laterales hermticas, la
tenodesis de los tendones circundantes, la restauracin
de las restricciones mediales mediante arrugas o la
reparacin del ligamento patelofemoral medial, y la
mejora de la alineacin anatmica de los tejidos blandos.
Los procedimientos de realineamiento distal u otros
procedimientos de realineamiento seo o trocleoplastia
estn reservados hasta la madurez esqueltica. Los
procedimientos de realineamiento seo basados en la
tibia estn contraindicados en nios con placas de
crecimiento abiertas debido a la probabilidad de
detencin del crecimiento tibial anterior o una
deformidad recurvatum. Recientemente, la
reconstruccin del ligamento patelofemoral medial en
pacientes esquelticamente inmaduros ha ganado
adeptos70,71. Adems, estudios con cadveres han
demostrado que el ligamento femoral medial se inserta
en el fmur debajo de la fisis y en los dos tercios
proximales de la rtula en nios. 72,73
Tobillo: osteocondritis disecante del astrgalo
Las lesiones osteocondrales del astrgalo se caracterizan
por una necrosis sea asptica con o sin afectacin del
cartlago articular. La etiologa de estas lesiones se ha
debatido ampliamente y podra ser el resultado de
microtraumatismos repetitivos o anomalas vasculares o
congnitas. Las etiologas propuestas incluyen un origen
traumtico a una lesin lateral del astrgalo por carga
axial con el pie en una posicin de inversin y
dorsiflexin. Una lesin medial es causada por la carga
axial con el pie en inversin y la flexin plantar con
rotacin externa de la tibia. Los pacientes con lesiones
osteocondrales sintomticas del astrgalo tienen dolor,
78
rigidez, hinchazn y retencin del tobillo. Punto de
ternura se siente sobre el astrgalo afectado. Los
pacientes a menudo informan antecedentes de
traumatismos, torceduras recurrentes o inestabilidad del
tobillo, y las actividades que soportan peso exacerban
los sntomas. Se deben obtener radiografas de tobillo
con soporte de AP, lateral y de mortaja como los
estudios iniciales de imagen, ya que pueden mostrar una
lesin focal de la cpula del astrgalo. En el contexto de
hallazgos radiogrficos negativos y un alto grado de
sospecha clnica, con frecuencia se usa una MRI del
tobillo para definir el tamao y el alcance del defecto
osteocondral. La resonancia magntica permite la
evaluacin de la integridad de la superficie articular y la
presencia de cualquier cuerpo suelto. El sistema de
clasificacin de Berndt y Harty sigue siendo el medio
ms utilizado para describir una lesin osteocondral del
astrgalo. Al igual que en el TOC de la rodilla, las
pequeas lesiones contenidas en el astrgalo se tratan
de forma no quirrgica, incluido el no soportar peso con
o sin inmovilizacin del yeso, soporte de peso protegido
en una bota para caminar, aparatos ortopdicos y
terapia fsica. Los autores de un estudio informaron que
a pesar de 6 meses de tratamiento no quirrgico, hasta
el 42% de los pacientes con lesiones osteocondrales
juveniles del astrgalo se sometieron a intervencin
quirrgica.74 Las lesiones que no se resuelven con
tratamiento no quirrgico, as como fragmentos
desplazados y grandes, a menudo son tratados
quirrgicamente; sin embargo, la literatura sobre el
tratamiento quirrgico de las lesiones osteocondrales del
astrgalo es escasa. La perforacin antergrada o
retrgrada a menudo se realiza para crear canales
vasculares en el hueso. Las lesiones del domo
dorsomedial pueden ser de difcil acceso con tcnicas de
perforacin artroscpica antergrada75. La perforacin
retrgrada se ha realizado con buen xito, aunque se
observan lesiones persistentes en las radiografas en
muchos pacientes76. Escisin de fragmentos,
microfractura, mosaicoplastia, autoinjerto osteocondral o
trasplante de aloinjerto. se han utilizado implantes de
condrocitos autlogos o trasplantes de clulas derivadas
de la mdula sea, pero estn limitados por el acceso a
la lesin segn se rige por la fisis tibial77,78.
Osteocondrosis
Enfermedad de Osgood-Schlatter
La enfermedad de Osgood-Schlatter es una causa
comn de dolor anterior en la rodilla en nios y
adolescentes y ocurre como resultado de la traccin
repetitiva del tendn rotuliano en la apfisis de la
tuberosidad tibial. Los pacientes sintomticos suelen
tener entre 8 y 14 aos, y el 30% de los pacientes tienen
una afectacin bilateral de la rodilla. Los sntomas
generalmente se agravan durante los deportes, en
actividades que implican saltar, o con el contacto directo
del tubrculo. La evaluacin radiogrfica de la
enfermedad temprana de Osgood-Schlatter demuestra
la irregularidad de la apfisis con la separacin del
tubrculo tibial, mientras que la enfermedad tarda
muestra la fragmentacin de la apfisis. El tratamiento
principal para la enfermedad de Osgood-Schlatter es el
tratamiento no quirrgico, que incluye glaseado,
limitacin de actividades, medicamentos
antiinflamatorios orales, fisioterapia y refuerzo de
rodillas. Generalmente, la enfermedad de Osgood-
Schlatter tiene un curso autolimitado, y se espera
recuperacin cuando se cierra la placa de crecimiento de
la tuberosidad tibial. En raras ocasiones, cuando los
pacientes esquelticamente maduros continan
teniendo dolor, la extirpacin quirrgica del osculo
puede proporcionar cierto alivio del dolor.
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson
La enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson es el
resultado de la traccin persistente en el polo inferior de
la rtula, que conduce a la calcificacin y la osificacin.
Los pacientes sintomticos generalmente tienen entre 10
y 12 aos e informan dolor relacionado con la actividad.
El dolor y la hinchazn se localizan en el polo inferior de
la rtula. La evaluacin radiogrfica puede mostrar
cantidades variables de calcificacin u osificacin en el
polo inferior de la rtula. El tratamiento no es quirrgico,
incluida la formacin de hielo, la limitacin de la
actividad, los antiinflamatorios no esteroides (AINE) o el
refuerzo de rodilla como el estndar de tratamiento. No
se ha descrito ningn tratamiento quirrgico para la
enfermedad de Sinding-Larsen-Johannson.
Sever Apophysitis
La apophysitis severa generalmente se describe como
apofisitis del calcneo causada por microtraumatismos
repetitivos producidos por la traccin excesiva del
tendn de Aquiles y / o la fascia plantar. Los pacientes
sintomticos generalmente tienen entre 5 y 15 aos e
informan dolor relacionado con la actividad en el taln.
El diagnstico radiogrfico no es confiable, y el
tratamiento es sintomtico, con la modificacin de la
actividad, la formacin de hielo, los talones, los
estiramientos, los AINE e incluso el yeso.
Espondilolisis
79
La espondillisis se define como un defecto seo en el
par interarticular del arco vertebral. La espondillisis es
una causa comn de dolor lumbar en el atleta peditrico
y adolescente, y se estima que causa hasta el 47% del
dolor de espalda en adolescentes. La mayora de los
defectos de la espondillisis (85% a 95%) ocurren en L5,
y L4 es la segunda localizacin ms comn81. La
espondilolistesis, que es el deslizamiento anterior de una
vrtebra, ocurre en una gran proporcin de pacientes
con espondillisis bilateral pero no est necesariamente
asociada con espondilolisis unilateral. Se cree que el
defecto que se observa en el pars interarticularis surge
de la flexin repetitiva y la hiperextensin y la rotacin
del tronco. El defecto ocurre con mayor frecuencia en
atletas como gimnastas, jugadores de lnea de ftbol,
bailarines y luchadores, que ejercen un mayor estrs en
la parte inferior de la columna vertebral. Los pacientes
peditricos tambin tienen centros de osificacin en la
columna posterior que pueden crear tensiones elevadas
en la interfaz cartlago-hueso. Los pacientes con
espondillisis presentan dolor lumbar que empeora con
la actividad y mejora en reposo. Los sntomas
neurolgicos son raros, y el dolor generalmente es
reproducible con hiperextensin de la espalda en el
examen fsico. Generalmente se obtienen vistas planas
AP, laterales y oblicuas de la columna lumbosacra, pero
tienen poca sensibilidad para detectar el defecto de
pares. La TC de emisin de fotn nico, la TC y la IRM se
han usado con diversos grados de sensibilidad y
especificidad82 (Figura 11). La MRI es atractiva para
pacientes peditricos debido a la falta de exposicin a la
radiacin y la capacidad de evaluar el edema seo y las
anomalas de los tejidos blandos. El tratamiento de la
espondillisis es principalmente no quirrgico e incluye
descanso y restriccin de la actividad durante un mnimo
de 3 meses.83,84 Un cors antilordtico, una rtesis
toracolumbosacra e incluso aparatos de tipo cors
blando pueden usarse de 3 a 6 meses.85 Terapia fsica
para el fortalecimiento y estiramiento del ncleo tambin
puede instituirse. La mayora de los pacientes con
espondillisis responden al tratamiento no quirrgico,
pero se pueden considerar opciones quirrgicas si los
pacientes tienen dolor persistente a los 9 meses. La
fusin posterolateral y la reparacin directa de la fractura
por pares se han utilizado con xito.
Puntos clave de estudio
Dado el aumento en el entrenamiento durante todo el
ao para los lanzadores de bisbol que juegan en
equipos mltiples, las lesiones por uso excesivo como el
hombro de Little Leaguer y el codo de Little Leaguer
probablemente sean causadas por el
sobreentrenamiento. El tratamiento primario consiste en
reposo absoluto desde el lanzamiento hasta que el
paciente no siente dolor.
La deficiencia de ACL en la rodilla esquelticamente
inmadura conduce a resultados deficientes, que incluyen
inestabilidad continua, un nivel de actividad disminuido y
una mayor tasa de dao intraarticular. La reconstruccin
del LCA es una opcin de tratamiento viable, y la
planificacin quirrgica debe tener en cuenta la cantidad
de crecimiento restante.
El atrapamiento femoroacetabular se est reconociendo
cada vez ms en la poblacin de adolescentes y adultos
jvenes. Las deformidades de Cam ocurren ms
comnmente en hombres y pueden ser el resultado de
una extensin anormal de la fisis femoral lateral proximal,
particularmente en jvenes que participan en deportes
como el ftbol y el hockey.
El TOC ocurre ms comnmente en la rodilla, pero
puede ocurrir en cualquier articulacin, incluido el
astrgalo y el codo. El tratamiento no quirrgico a
menudo se inicia primero, pero depende del tamao, la
estabilidad de la lesin y el estado de la fisis. El
tratamiento quirrgico se realiza cuando falla el
tratamiento no quirrgico o si la lesin es inestable y el
paciente est cerca de la madurez esqueltica.
80
CAPITULO 64 INFECCIONES OSTEOMUSCULARES
PEDITRICAS, TRASTORNOS INFLAMATORIOS Y
FRACTURAS NO ACCIDENTALES

Introduccin
Las infecciones seas y articulares en los nios
generalmente ocurren durante la primera dcada de la
vida, y la mitad de todos los casos se presentan en nios
menores de 5 aos. Staphylococcus aureus es el
organismo causante en hasta el 90% de los casos,
seguido de las especies de Streptococcus. La
implementacin generalizada de la vacuna Haemophilus
influenzae tipo B ha llevado a una marcada disminucin
de las infecciones por gramnegativos. El reconocimiento
rpido y un enfoque coordinado del equipo
multidisciplinario para el tratamiento pueden dar
resultados favorables. Sin embargo, desde principios de
la dcada de 2000, las infecciones seas y articulares
causadas por cepas altamente virulentas de S. aureus
resistentes a la meticilina (SARM) han provocado
infecciones ms graves y difciles de tratar, acompaadas
de mayores tasas de complicaciones y una mayor
utilizacin de recursos hospitalarios. . La evaluacin de
los nios que presentan signos y sntomas de infeccin
musculoesqueltica conduce inevitablemente al
descubrimiento de trastornos inflamatorios que, por
cierto, presentan caractersticas similares. Es importante
que los cirujanos ortopdicos estn familiarizados con
estos trastornos inflamatorios para acelerar la derivacin
adecuada y oportuna. Las fracturas no accidentales
resultantes del abuso fsico de un nio es otro problema
que el cirujano ortopdico encontrar. El abuso infantil
es un importante problema de salud pblica que puede
tener como consecuencia graves consecuencias
negativas para la salud mental y fsica para las personas
afectadas durante toda la vida, as como enormes costos
para la sociedad.1 Un artculo reciente examin la
prevalencia del maltrato infantil confirmado en los
Estados Unidos y encontr que 12.5%, o 1 de cada 8
nios, sern vctimas confirmadas de abuso,
principalmente negligencia, a la edad de 18 aos.1
Aunque el abandono es la forma ms comn de abuso
justificado, el abuso fsico ocupa el segundo lugar, antes

81
del abuso sexual, el abuso psicolgico y negligencia especfico de la infeccin de manera oportuna, se deben
mdica. El abuso fsico de los nios, especialmente los suspender los antibiticos hasta que se obtenga ese
nios muy pequeos, con frecuencia se manifiesta como cultivo. Siempre que exista preocupacin clnica sobre el
una fractura, que es superada solamente por los potencial de evolucin de la sepsis, que se puede
moretones como el signo ms comn de abuso fsico.2 distinguir por la presencia de fiebre, la mala apariencia
del nio y los cambios hemodinmicos, los antibiticos
deben administrarse independientemente del momento
de la proyeccin de imagen o la ciruga avanzadas
anticipadas.
Infecciones osteomusculares peditricas Los antibiticos empricos deben seleccionarse sobre la
Osteomielitis
base de la bacteria ms prevalente responsable de la
Evaluacin
osteomielitis dentro de la comunidad local.6 La edad del
Los nios con osteomielitis hematgena aguda a
nio y las circunstancias de exposicin a patgenos
menudo reciben atencin mdica a los pocos das del
comunes deben tenerse en cuenta al seleccionar el
inicio de los sntomas. Generalmente se presentan con
antibitico emprico. Cada vez ms, el SARM adquirido
fiebre, niveles elevados de marcadores inflamatorios y
en la comunidad es responsable de un porcentaje
sensibilidad focal, calor o hinchazn cerca del extremo
suficiente de casos de infeccin invasiva con cultivo para
metafisario de los huesos largos o cerca de la placa de
requerir el uso de antibiticos como clindamicina,
crecimiento de los huesos que se comportan de manera
vancomicina o daptomicina, que tienen actividad efectiva
similar. Estos sitios incluyen reas como la tuberosidad
contra la cepa resistente.6 Los patrones comunitarios de
posterior del calcneo o la rama pubiana inferior de la
resistencia local a los antibiticos deberan ser
pelvis.3,4 El rango de movimiento de la articulacin
monitoreado para asegurar que la terapia emprica se
adyacente puede estar limitado debido a la inflamacin
base racionalmente en la epidemiologa microbiolgica
local, pero generalmente se tolera en mayor grado de lo
local.5,7,8 Las recomendaciones para la ruta y la
que sera. en un nio con artritis sptica aislada. Las
duracin del tratamiento con antibiticos de la
radiografas simples del hueso involucrado a menudo
osteomielitis hematgena aguda han cambiado
son negativas inicialmente, pero pueden mostrar una
sustancialmente en los ltimos aos.9-14
hinchazn profunda de los tejidos blandos cuando se
Histricamente, la prctica estndar era administrar
inspeccionan cuidadosamente para encontrar este
antibiticos por va intravenosa en el hospital durante 4
hallazgo. Las imgenes avanzadas complementarias
a 6 semanas.10 Esta prctica evolucion hacia la
usualmente ayudan a confirmar el diagnstico. La IRM es
colocacin de catteres centrales insertados
una modalidad precisa y confiable para determinar la
perifricamente y la administracin parenteral de
extensin anatmica y espacial de la infeccin,
antibiticos en el hogar luego de una duracin
proporciona una comprensin ms completa de los
apropiada de tratamiento hospitalario. Actualmente, la
tejidos primarios y contiguos implicados en la infeccin y
mayora de los nios son manejados de manera efectiva
ayuda a determinar la presencia y el tamao de cualquier
con un ciclo mucho ms corto de antibiticos
absceso que pueda requerir drenaje quirrgico. Las
intravenosos, seguidos de 3 a 4 semanas de terapia oral
desventajas asociadas con la RM incluyen su costo, la
dirigida.9,11-13 La identificacin de antibiticos orales
necesidad de sedacin en la mayora de los nios y la
con buena biodisponibilidad a los que las bacterias son
logstica para obtener el estudio de manera oportuna en
susceptibles ofrece flexibilidad en las opciones de
centros mdicos peditricos ocupados.
tratamiento para la ruta de administracin La terapia con
antibiticos secuencial por va parenteral a oral se
Antibitico
considera segura y eficaz y se debe utilizar en ausencia
Tratamiento El momento adecuado para la
de contraindicaciones como malabsorcin,
administracin emprica de antibiticos debe equilibrar
incumplimiento o resistencia a los antibiticos del
las prioridades de identificacin de las bacterias
microorganismo causal que requiere terapia con
causantes y evitar retrasos innecesarios en la
antibiticos por va intravenosa. La duracin del
administracin de antibiticos en nios que pueden
tratamiento con antibiticos idealmente debera facilitar
estar demostrando signos de sepsis. Los antibiticos no
la resolucin clnica y de laboratorio de la osteomielitis.
deben administrarse hasta que se obtenga
Los estudios indican que las recomendaciones para la
hemocultivo.5 Si se puede obtener una muestra del sitio
duracin de la osteomielitis peditrica varan de 3 a 6
82
semanas.9-13 Sin embargo, se han notificado infecciones
residuales o recurrentes con una duracin ms corta del
tratamiento.15 Cuando los ndices inflamatorios se han
normalizado dentro del plazo del tratamiento con
antibiticos, el antibitico puede ser descontinuado. Sin
embargo, si los ndices inflamatorios permanecen
elevados, el tratamiento con antibiticos debe
continuarse, con reevaluacin clnica y de laboratorio
cada 1 a 2 semanas hasta que ocurra la normalizacin. 9-
13 Si no se observa una tendencia hacia la mejora, se
debe considerar una evaluacin adicional para un
residuo foco de infeccin, como un absceso o un
secuestro, que puede estar impidiendo la resolucin de
la infeccin. Los niveles mnimos de antibiticos con el
potencial de toxicidad sistmica deben controlarse
peridicamente en el laboratorio. Los nios que toman
antibiticos que son potencialmente nefrotxicos
tambin deben tener una medicin peridica de los
niveles de creatinina srica. La dosificacin de
antibiticos debe tomar en consideracin el equilibrio
entre lograr una actividad bactericida apropiada dentro
del hueso y evitar la toxicidad sistmica. Ciertos
antibiticos como la clindamicina tienen una excelente
biodisponibilidad oral y no requieren un control de la
concentracin srica de rutina. La osteomielitis con
cultivo negativo debe tratarse con el agente antibitico
emprico apropiado para la epidemiologa
microbiolgica local, dada la edad y la historia de
exposicin del nio.7,8 En las comunidades con una
carga moderada de SARM, la seleccin emprica debe
cubrir adecuadamente el SARM.6 15 La falla para
mejorar o resolver los ndices inflamatorios es un signo
de fracaso del tratamiento, y el mdico debe considerar
la repeticin de imgenes con MRI y posiblemente
repetir el riego y el desbridamiento, con una nueva
adquisicin del cultivo para asegurarse de que el
antibitico que se est usando trata la infeccin
eficazmente. Estudios recientes han indicado que los
nios con osteomielitis causada por MRSA pueden ser
comparativamente ms enfermos que aquellos con
infecciones por S aureus sensible a la meticilina (MSSA)
.16,17 La determinacin de la gravedad de la
enfermedad en nios con osteomielitis hematgena
aguda puede ayudar a estratificar a los nios
objetivamente basado en su presentacin clnica y de
laboratorio.17 Este paso puede mejorar la capacidad de
estudiar cohortes que difieren cronolgica,
geogrficamente o teraputicamente sin ser engaados
por diferencias de poblacin ms fundamentales debido
a la gravedad relativa de la enfermedad subyacente.
Tambin existe una orientacin limitada en la literatura
existente con respecto a los procedimientos quirrgicos
especficos que se deben realizar en presencia de
osteomielitis. Los procedimientos alternativos incluyen
drenaje de abscesos subperisticos, perforacin del
hueso o incisin de la corteza sea con irrigacin y
desbridamiento del hueso esponjoso infectado. La
descompresin quirrgica tiene el beneficio potencial de
reducir la presin intrasea, lo que puede provocar una
disminucin de la perfusin y la administracin de
antibiticos al sitio de la infeccin. Se debe tener
cuidado para evitar daos en la placa de crecimiento o el
anillo pericondrial. El abordaje quirrgico debe
determinarse despus de revisar las imgenes
avanzadas, teniendo en cuenta todos los focos de
infeccin. Los abscesos adyacentes o contiguos deben
drenarse en el momento de la descompresin sea. La
afectacin de las articulaciones adyacentes puede ocurrir
hasta en un 42% de los nios con osteomielitis aguda.15
Si las articulaciones adyacentes muestran derrames de
tamao moderado, deben aspirarse al mnimo o
drenarse quirrgicamente para tratar la posibilidad de
artritis sptica contigua. El cirujano debe tomar la ruta
ms segura y directa para abordar todos los focos
sospechosos de infeccin y, a la vez, permitir una
exposicin ms extensa si fuera necesario durante el
procedimiento quirrgico inicial o posterior. La corteza
sea se puede incidir con una cureta o taladro y se
puede expandir para lograr una abertura suficiente para
desbridar el hueso infectado, pero lo suficientemente
pequea como para evitar la desestabilizacin de la
arquitectura, generalmente de 1 3 cm de dimensin.
Alguna evidencia sugiere que la perforacin del cuello
femoral distal a proximal, como se hace para los
procedimientos de descompresin central, para los nios
con osteomielitis del fmur proximal reduce la tasa de
progresin a artritis sptica contigua u osteonecrosis.19
Despus de que el hueso ha estado expuesto a la
infeccin y ciruga, su capacidad biomecnica para
resistir la fuerza es limitada. Las fracturas patolgicas a
menudo se observan en estas circunstancias y merecen
las garantas adicionales de una carga de peso limitada
con dispositivos de asistencia y orientacin de terapia
fsica. Las restricciones de actividad deben enfatizarse
durante el perodo de curacin y regeneracin sea.
Educar a la familia y a los fisioterapeutas es esencial. Si
se produce una fractura patolgica, el nio a menudo
presentar signos y sntomas que aumentan la
preocupacin sobre la posibilidad de empeoramiento de
la infeccin. Se puede observar un aumento en los
marcadores inflamatorios. Las imgenes radiogrficas
83
simples a menudo pueden identificar la fractura
patolgica. En lugar de proceder a imgenes avanzadas,
es razonable inmovilizar temporalmente la fractura,
continuar la terapia con antibiticos actual y controlar la
fractura para una mejora clnica y de laboratorio. Este
proceso a menudo evita la readmisin innecesaria,
hospitalizacin prolongada, imgenes avanzadas o
intervencin quirrgica. Si el nio no demuestra una
mejora clnica o de laboratorio dentro de las 72 a 96
horas despus del desbridamiento quirrgico, se debe
considerar repetir el riego y el desbridamiento. Las
imgenes adicionales son de uso limitado a menos que
se sospeche otro foco de infeccin que no se haya
abordado previamente. Se debe tener precaucin al
interpretar las resonancias magnticas subsecuentes, que
a menudo se ven peor a medida que la infeccin avanza
en su curso normal. Aunque rara despus de la
osteomielitis hematgena aguda en nios y
adolescentes, la osteomielitis crnica crea un reto
teraputico difcil.20,21 Las consideraciones quirrgicas
en estos casos incluyen una conciencia de la estabilidad
arquitectnica del hueso con o sin desbridamiento
quirrgico. Tambin pueden estar presentes reas de
hueso muerto (secuestro), hueso reactivo nuevo
(involucro) y senos drenantes. Algunos nios con
osteomielitis crnica han sido tratados exitosamente con
antibiticos solos o con desbridamiento quirrgico
limitado seguido de antibiticos. Sin embargo, la
mayora de los nios con infeccin extensa, crnica y
activa requieren desbridamiento completo, incluida la
eliminacin del secuestro, si est presente. Si la
estabilidad longitudinal del hueso se ve comprometida
como consecuencia de la infeccin o desbridamiento,
deben considerarse las opciones de reconstruccin y
estabilizacin.20,21 La reconstruccin a menudo implica
el uso de una fijacin externa o intramedular
suplementaria para proporcionar un andamio de soporte
para el hueso al tiempo que permite el acceso a la
envoltura de tejido blando durante el perodo de
tratamiento.21 Las opciones alternativas para llenar el
vaco esqueltico incluyen transferencia de peron
vascularizada o no vascularizada, acortamiento agudo
seguido de alargamiento gradual o transferencia
segmentaria esqueltica en el defecto. La fijacin externa
evita la colocacin de dispositivos metlicos dentro de la
zona de infeccin activa, lo que podra conducir a la
formacin de biopelcula en material extrao
implantado. El fijador externo tambin puede permitir el
transporte de segmentos seos por distraccin
osteognica para corregir grandes defectos que pueden
crearse mediante un desbridamiento completo.
Una opcin alternativa a la fijacin externa puede incluir
la fijacin intramedular de clavos con dispositivos
recubiertos con cemento impregnado de antibiticos.
Algunos investigadores han utilizado el transporte
muscular local o distante para rellenar defectos de
tejidos blandos y llevar tejido vascularizado sano a la
zona del hueso desvitalizado para ayudar a la
curacin.20
Pautas de prctica clnica
Los nios con infecciones seas y articulares se han
beneficiado del desarrollo y la implementacin de pautas
para reducir las variaciones en la atencin. Esta
estandarizacin ha llevado a una mejora en el uso de
antibiticos empricos apropiados y una reduccin en el
tiempo necesario para obtener imgenes diagnsticas
apropiadas, con tendencias hacia la mejora en la
duracin de la hospitalizacin.14,22
Artritis septica
Evaluacin
Al igual que los nios con osteomielitis, aquellos con
artritis sptica generalmente son llevados a atencin
mdica a los pocos das del inicio de los sntomas. A
menudo tienen fiebre, marcadores inflamatorios
elevados e irritabilidad de las articulaciones focales, con
un rango de movimiento limitado. Las radiografas
simples del hueso y la articulacin implicados a menudo
son negativas, pero la inspeccin cuidadosa de la
cpsula articular y las almohadillas adiposas adyacentes
a veces ayuda a reconocer un derrame articular. El
examen clnico de ciertas articulaciones como la rodilla,
el tobillo, el codo o la mueca puede permitir la
palpacin de un derrame articular; sin embargo, las
articulaciones de la cadera y el hombro pueden requerir
imgenes de apoyo adicionales con ultrasonografa o
resonancia magntica. Cuando se confronta con la
participacin aislada de la articulacin de la cadera,
puede ser difcil diferenciar la artritis sptica temprana
de las condiciones autolimitadas benignas, como la
sinovitis transitoria o la artritis reactiva o ms sobre
afecciones como la fiebre reumtica aguda23. En
general, existe un sentido de urgencia entre los mdicos
que evaluar y tratar a nios con sospecha de artritis
bacteriana. Generalmente, se realiza un pronstico
favorable para nios con artritis sptica si el drenaje
articular y la terapia con antibiticos se inician temprano
durante el curso clnico de la infeccin. Los resultados
adversos en nios con artritis sptica se han atribuido a
un tratamiento retrasado o inadecuado. Esta posibilidad
84
se magnifica particularmente en los grupos de edad
neonatal y adolescente, en quienes a menudo ocurre un
retraso en el diagnstico debido a los desafos de
reconocer la infeccin en estos individuos. En nios
menores de 18 meses con artritis sptica de la
articulacin de la cadera o del hombro, surgen
consideraciones adicionales. Debido a que el suministro
de sangre del fmur y el hmero proximal tiene
continuidad entre la metfisis y la epfisis a travs de los
canales vasculares, puede producirse una progresin
rpida a osteomielitis contigua. La artritis sptica del
hombro y el codo en los nios tambin se asocia con un
retraso en el reconocimiento y, por lo tanto, requiere un
mayor ndice de sospecha. La infeccin profunda
neonatal puede ser adquirida en la unidad de cuidados
intensivos neonatales cuando el recin nacido est
expuesto a lneas y catteres invasivos. Dichos neonatos
corren el riesgo de exponerse a patgenos adquiridos en
el hospital, incluidos MRSA y Candida albicans. Los
neonatos que por lo dems estn sanos y abandonan el
hospital despus del nacimiento pueden presentar
signos de infeccin profunda a las pocas semanas de
haber nacido. Estos recin nacidos corren el riesgo de
infeccin causada por Enterobacteriaceae o estreptococo
del grupo B, a los que estuvieron expuestos durante el
nacimiento. En todos los grupos de edad, el organismo
bacteriano ms comn responsable de la infeccin
musculoesqueltica es S aureus. Sin embargo, en nios
entre las edades de 6 meses y 4 aos, otros organismos
comunes conocidos por causar artritis sptica incluyen
Kingella kingae y Streptococcus pneumoniae, incluso
entre nios inmunizados.24 La confirmacin del
diagnstico de artritis sptica es un reto debido a la baja
tasa de crecimiento bacteriano exitoso en el lquido
articular. Un estudio inform una tasa de cultivo positiva
de solo 35% en nios que se cree que tienen artritis
sptica.5 Recientemente, la reaccin en cadena de la
polimerasa se ha utilizado para aumentar la capacidad
de confirmar positivamente la presencia de bacterias en
el lquido articular, aunque el uso de esta tcnica no est
generalizada ni estandarizada.25 A menudo es necesaria
informacin complementaria adicional para guiar al
mdico en la confirmacin del diagnstico de artritis
sptica, incluido el recuento de clulas nucleadas del
lquido articular (ms de 40,000 clulas / ml), el
diferencial de neutrfilos segmentado ( superior al 75%),
el nivel inicial de protena C-reactiva (ms de 2 mg / dL),
la velocidad de sedimentacin inicial de eritrocitos
(mayor de 40 mm / h), el recuento inicial de glbulos
blancos (ms de 12,000 clulas / mL) , y una respuesta
tranquilizadora del marcador inflamatorio hacia la
normalidad despus del drenaje quirrgico y un perodo
apropiado de tratamiento con antibiticos.
Tratamiento antibitico
La terapia antibitica parenteral a oral secuencial es
apropiada para la mayora de los nios. La duracin del
tratamiento debe ser suficiente para resolver
completamente la infeccin, que en general es de
aproximadamente 3 semanas.
Tratamiento quirrgico
La aspiracin y el lavado con aguja de la articulacin
infectada pueden temporizar el momento de la
intervencin quirrgica inicial.26 Se producen
situaciones poco comunes en las que el nio puede
mostrar una mejora clnica y de laboratorio despus de
la aspiracin / lavado en la medida en que se
reconsidere la intervencin quirrgica posterior. Se
recomienda que se realice el riego y el drenaje de la
articulacin afectada despus de que se haya
confirmado la artritis bacteriana. Las aspiraciones seriales
de artritis bacteriana rara vez se realizan debido a los
desafos logsticos de aspirar articulaciones repetidas
veces en nios pequeos. El mtodo quirrgico elegido
puede ser artrotoma o artroscopia, dependiendo del
nivel de comodidad del cirujano con estas tcnicas27-29.
Se ha encontrado que el drenaje artroscpico es seguro
y eficaz en una amplia variedad de articulaciones,
incluida la cadera, la rodilla, el tobillo y el hombro , codo
y mueca La mnima invasin, una hospitalizacin ms
breve y una mejor visualizacin del espacio articular se
informan como posibles ventajas de la artroscopia.
Despus del riego y el drenaje de la articulacin
infectada, se puede colocar un drenaje para permitir la
evacuacin continua de la articulacin durante el
perodo postoperatorio temprano, mientras se
administran los antibiticos. Por lo general, estos
drenajes se eliminan al lado de la cama a los pocos das
de la ciruga. Los nios que no demuestran una mejora
clnica y de laboratorio dentro de los primeros 3 a 4 das
despus de la irrigacin conjunta y el drenaje pueden
requerir
la consideracin de intervenciones quirrgicas repetidas
o imgenes avanzadas. Bajo tales circunstancias, se debe
considerar la posibilidad de osteomielitis o abscesos
contiguos, particularmente en las articulaciones en las
que la metfisis es predominantemente intracapsular,
como en el hombro o la cadera. Si la MRI no identifica
ninguna otra razn para la falla para mejorar, entonces
se debe considerar repetir el riego y el drenaje de la
articulacin infectada. Un estudio sugiere que, si la
evaluacin inicial del nio con una cadera irritable
85
identifica un derrame de cadera, entonces el tratamiento
puede progresar mediante irrigacin primaria y drenaje
con antibiticos y sin MRI inicial hasta que la
preocupacin clnica sugiera una falla para mejorar.30
Condiciones inflamatorias peditricas que afectan el
sistema musculoesqueltico
Artritis reactiva posestreptoccica
Evaluacin
La artritis reactiva posestreptoccica (PSRA) se considera
en un nio en edad escolar que presenta artritis
pauciarticular o poliarticular que se ha confirmado que
no es una artritis sptica y que no cumple con los
criterios para la fiebre reumtica aguda.31,32 La
distribucin por edad parece ser pico entre 8 y 14 aos
en nios. Por lo general, se produce un perodo libre de
sntomas despus de un episodio de faringitis por
estreptococos del grupo A, pero algunos nios con PSRA
no tienen antecedentes conocidos de enfermedad por
estreptococos. El diagnstico de una infeccin por
estreptococos del grupo A antecedente puede abordarse
mediante cultivo de garganta o pruebas rpidas de
deteccin de antgenos. La aparicin de sntomas cultivo negativo. El retraso diagnstico y el tratamiento
alejados de la infeccin primaria generalmente requiere
pruebas serolgicas con ttulos de anticuerpos agudos y
convalecientes. Los ttulos de anticuerpos ms utilizados
son la antiestreptolisina O y la antidesoxirribonucleasa
B.31. Los ttulos pueden permanecer elevados de forma
persistente durante meses o aos despus de la
infeccin por estreptococos. Pueden presentarse algunos
desafos al definir los valores de corte normales y evitar
el sobrediagnstico32. Las pruebas serolgicas siguen
siendo tiles para establecer una direccin diagnstica y
teraputica para los nios con esta afeccin.
Tratamiento
Debido a la preocupacin por la posible evolucin de la
carditis despus del PSRA, la Asociacin Estadounidense
del Corazn recomienda una evaluacin cardaca
adecuada inicial y un perodo de profilaxis antibitica
durante 1 ao en los casos de sospecha de PSRA.31 El
tratamiento se inicia por un perodo apropiado para
cubrir una enfermedad aguda por estreptococos (10 das
con una penicilina semisinttica o antibitico
betalactmico). Este rgimen a menudo va seguido de
inyecciones mensuales de depsito de penicilina
realizadas por el mdico de atencin primaria, que
tambin realiza la evaluacin cardaca inicial con un
electrocardiograma y un ecocardiograma. El
componente inflamatorio de la afeccin generalmente es
manejado por un reumatlogo peditrico, que a menudo
inicia una dosis alta de naproxeno sdico de una dosis
de 10 mg / kg dos veces al da durante varias semanas y
monitorea la mejora de los sntomas clnicos y los
marcadores inflamatorios elevados. Los anticuerpos
contra Streptococcus (antiestreptolisina O y
antideoxiribonucleasa B) tienen un comportamiento
autoinmune y parecen tener reactividad cruzada con los
componentes de la sinovial de la articulacin, lo que
conduce a la artritis reactiva. En general, el pronstico a
largo plazo del PSRA es bueno, porque sigue un curso
autolimitado en la mayora de los nios.
Osteomielitis multifocal recidivante crnica
Evaluacin
La osteomielitis recurrente multifocal crnica (CRMO, por
sus siglas en ingls) es un trastorno inflamatorio del
hueso que tiene un inicio insidioso y generalmente no se
asocia con fiebre o presentacin aguda. Los marcadores
inflamatorios de laboratorio a menudo demuestran
elevaciones menores y carecen de una respuesta
esperada a los tratamientos antibiticos o quirrgicos
tradicionales, que pueden intentarse si la afeccin se
confunde o se confunde con una osteomielitis con
innecesario son comunes. Por lo tanto, se debe
considerar un alto ndice de sospecha cuando se evalan
nios con presentaciones subagudas o crnicas de
osteomielitis. CRMO puede ser sugerido por su
comienzo insidioso y apariencia no txica en individuos
afectados. Los sntomas pueden ser de naturaleza ms
constitucional y empeorar durante la noche. Los sitios de
afectacin pueden incluir las clavculas, los cuerpos
vertebrales y los extremos metafisarios de los huesos
largos. Los antecedentes familiares de otras
enfermedades inflamatorias como la enfermedad
inflamatoria intestinal, la pustulosis palmoplantar o la
psoriasis vulgar en familiares de primer o segundo grado
pueden dar a conocer la posibilidad de esta afeccin33.
Si se sospecha clnicamente una CRMO, una
gammagrafa sea o un cuerpo total La resonancia
magntica puede identificar la presencia de otras
lesiones esquelticas, que pueden ser clnicamente
silenciosas. Si un escaneo de todo el cuerpo revela
mltiples focos de inflamacin esqueltica, el proveedor
evaluador puede prescindir de los mtodos invasivos de
diagnstico, como la biopsia y la cultura. Sin embargo, si
una nica ubicacin de la inflamacin esqueltica es
difcil de distinguir de la osteomielitis aguda o subaguda,
an se puede considerar este enfoque como un
complemento al diagnstico de OCRM. Algunos nios
que se sospecha que tienen CRMO pueden tener
osteomielitis bacteriana que de otra manera podra
tratarse de manera inadecuada sin una biopsia y cultivo
86
preliminares seguidos de un tratamiento con
antibiticos.
Tratamiento
El tratamiento de CRMO es manejado en gran parte por
reumatlogos peditricos. Los AINE siguen siendo la
primera lnea de tratamiento y son efectivos para la
mayora de las personas. Si el uso de AINE no es exitoso
o si solo hay una respuesta parcial, otros agentes
comnmente usados incluyen corticosteroides,
metotrexato, azitromicina, agentes bloqueadores del
factor de necrosis tumoral y bisfosfonatos (tambin
conocidos como difosfonatos) .33 La efectividad de la
terapia con bisfosfonatos ha sido prometedora en
reduciendo la aparicin de deformidad sea permanente
y dolor crnico en individuos con enfermedad
refractaria. Para la mayora de las personas, esta afeccin
se resuelve despus de muchos aos, sin consecuencias
duraderas.
Artritis idioptica juvenil
Evaluacin
Un nio con artritis idioptica juvenil (AIJ) inicialmente
puede ser evaluado por un cirujano ortopdico. El nio
tpico con JIA es una nia caucsica de entre 1 y 3 aos.
La mayora de los nios presentan la forma oligoarticular
de la enfermedad, en la que participan cuatro
articulaciones o menos. A menudo experimentan rigidez
matutina, cojera y derrame articular; el dolor rara vez es
una caracterstica destacada. El diagnstico requiere el
inicio de la enfermedad antes de los 16 aos y la artritis
en una sola articulacin durante 6 semanas o ms.34 Las
pruebas generales de laboratorio recomendadas para
evaluar la inflamacin incluyen hemograma completo,
velocidad de sedimentacin globular, nivel de protena
C-reactiva y albmina pruebas. Las radiografas de la (s)
articulacin (es) tambin se recomiendan para descartar
otras etiologas. La prueba de anticuerpos antinucleares
no tiene valor diagnstico en el cribado de la AIJ, porque
la tasa de falsos positivos es muy alta en nios sin artritis
inflamatoria. El factor reumatoide es negativo en el 97%
de los nios con AIJ poliarticular, por lo que esta prueba
tampoco tiene valor diagnstico. El diagnstico es de
exclusin y de reconocimiento de patrones34.
Tratamiento
Los reumatlogos generalmente prescriben AINE como
la opcin de tratamiento inicial. Para la artritis resistente,
se pueden usar inyecciones de esteroides o agentes
reumticos modificadores de la enfermedad. Todos los
pacientes con diagnstico de AIJ deben someterse a un
examen con lmpara de hendidura por un oftalmlogo
debido a la asociacin de la AIJ con la uvetis, que puede
provocar la prdida de la visin.
Artritis de Lyme
La artritis de Lyme en los nios, que generalmente es
monoarticular y con mayor frecuencia afecta a la
articulacin de la rodilla, es una manifestacin comn de
la enfermedad de Lyme de larga duracin. La borreliosis
de Lyme es una infeccin espiroquetal transmitida por
garrapatas causada por Borrelia burgdorferi en Amrica
del Norte. La enfermedad de Lyme es endmica en las
regiones Nordeste y Upper Midwest de los Estados
Unidos (Figura 1). La infeccin temprana en los nios a
menudo se manifiesta por una erupcin cutnea
(eritema migratorio), caractersticas neurolgicas
(parlisis facial, meningitis) y ocasionalmente artralgias y
mialgias35.
Evaluacin
Los nios que presentan una articulacin dolorosa e
inflamada en una regin endmica de Lyme presentan
un dilema clnico. La respuesta inmune a la infeccin
sinovial de B burgdorferi no causa la rpida condrolisis y
destruccin articular que caracteriza a la artritis sptica
bacteriana distintiva. Por lo tanto, la artritis de Lyme no
necesita tratamiento con un lavado de coyuntura
urgente. En cambio, se trata de forma ambulatoria con 4
semanas de antibiticos orales. Las pruebas para la
enfermedad de Lyme implican el anlisis de sangre
perifrica para anticuerpos a travs de inmunoensayo
enzimtico y luego un anlisis de transferencia Western
confirmatorio; esto puede llevar varias horas o incluso
das en los laboratorios que realizan las pruebas con
poca frecuencia. Por lo tanto, la investigacin se ha
centrado en diferenciar la artritis de Lyme de la artritis
sptica clsica en nios. Un estudio de 2014 no encontr
diferencias estadsticamente significativas en el recuento
de lquido sinovial en la rodilla en nios con artritis
sptica bacteriana clsica o artritis de Lyme en un rea
endmica de Lyme. El recuento de glbulos blancos en
el lquido sinovial, el recuento absoluto de neutrfilos y
el porcentaje de neutrfilos fueron indistinguibles.36
Este mismo estudio encontr que ningn nio con un
recuento de neutrfilos absoluto perifrico inferior a 10
103 clulas / mm3 y una velocidad de sedimentacin
eritrocitaria inferior a 40 mm / h tena artritis sptica.37
En otro estudio, la negativa a soportar el peso fue el
predictor ms fuerte del diagnstico de artritis sptica en
lugar de la artritis de Lyme.38 En las reas endmicas de
Lyme, la presentacin de un nio con una rodilla
87
hinchada es ms probable que ser la artritis de Lyme que
la artritis sptica bacteriana tradicional.36-38
Tratamiento
La artritis de Lyme en los nios tiene un pronstico
excelente. El tratamiento estndar es 28 das de
antibiticos orales. Un estudio encontr que de 99 nios
con artritis de Lyme que se presentaron a un
reumatlogo, 76 experimentaron la resolucin completa
de los sntomas con antibiticos.39 Los pacientes con
casos refractarios a antibiticos respondieron bien a los
AINE, inyeccin intraarticular de esteroides o frmacos
antirreumticos modificadores de la enfermedad. La
artritis crnica, las deformidades articulares o la infeccin
recurrente no se desarrollaron en ningn paciente. No
existe evidencia de que la artritis refractaria sea causada
por una infeccin en curso; es probable que sea causada
por autoinmunidad inducida por infeccin, lo que resulta
en una sinovitis persistente.35,39
Abuso infantil y el cirujano ortopdico
Epidemiologa
Las fracturas causadas por el abuso fsico ocurren
principalmente en nios muy pequeos. Un estudio de
una gran base de datos peditrica para pacientes
internados encontr que, de los nios que fueron
hospitalizados con una fractura menor de 36 meses,
aproximadamente el 12% tuvieron fracturas causadas
por abuso fsico40. Cuando los nios menores de 12
meses se consideraron por separado, el 25% de sus
fracturas fueron causadas por abuso fsico en
comparacin con el 7% de las fracturas en nios de 12 a
23 meses de edad y el 3% de las fracturas en los de 24 a
35 meses de edad. A medida que los nios se vuelven
ambulatorios, un porcentaje mucho menor de fracturas
son causadas por abuso fsico que por accidentes como
cadas.
Evaluacin
Ninguna ubicacin particular o morfologa de la fractura
puede identificar el abuso en forma aislada. El cuadro
clnico ms amplio es crtico para distinguir entre un
mecanismo de lesin abusivo y accidental. Por ejemplo,
una fractura aislada de fmur en espiral en un nio
ambulatorio que presenta de forma aguda y con una
historia clara de un episodio de tropiezo y cada mientras
corre demuestra un cuadro clnico muy diferente de una
o ms fracturas de huesos largos en un beb sin una
explicacin clara mecanismo. La Tabla 1 enumera las
seales de alerta clnicas y radiogrficas que deberan
inducir al cirujano ortopdico a considerar el abuso
infantil. Nuevamente, aunque ninguna fractura es
patognomnica para el abuso, un informe clnico
reciente de la Academia Estadounidense de Pediatra
revis la relacin general entre ciertas fracturas en bebs
y nios pequeos y el abuso (Tabla 2). Cuando hay una
fractura sospechosa o inexplicada en un nio menor de 2
aos, se debe solicitar una encuesta esqueltica de
forma rutinaria.41 En un estudio reciente, las encuestas
de esqueleto en nios menores de 12 meses que se
presentaron en un gran hospital peditrico urbano
revelaron un 21% de posibilidades de mostrar al menos
una fractura inesperada.42 La conciencia y el
reconocimiento de las fracturas potencialmente causadas
por el abuso fsico son fundamentales para los cirujanos
ortopdicos que cuidan a los nios.
Los cirujanos ortopdicos que atienden a nios tambin
son consultores importantes de equipos
multidisciplinarios de abuso infantil debido a su amplia
experiencia en el diagnstico y manejo de fracturas
infantiles. Un examen cuidadoso y una historia completa
con la documentacin detallada del cirujano ortopdico
son vitales para ayudar a un equipo multidisciplinario a
evaluar a los nios con fracturas potencialmente
causadas por abuso fsico.43,44
Fracturas especficas en bebs y nios pequeos
Fracturas femorales
Las fracturas femorales representan un tema frecuente
en la literatura sobre abuso infantil. Un estudio de 2014
mostr una inconsistencia estadsticamente significativa
en la clasificacin de la morfologa de la fractura
femoral.45 Para mejorar la concordancia interrastre, se
propuso un ndice de fracturas, que describe la relacin
entre la longitud de la fractura y el dimetro de la difisis
del fmur. Una fractura con una proporcin cercana a 1
representa una fractura transversal, mientras que las
altas relaciones de fractura son consistentes con
fracturas largas de fmur en espiral. En un estudio de
seguimiento, la relacin de fractura a fracturas femorales
se aplic en 95 nios de 3 aos o menos que se
presentaron en un centro de trauma peditrico de nivel 1
46. Los nios que se determin que tenan fracturas
femorales causadas por abuso demostraron una fractura
estadsticamente significativamente menor proporciones,
que indican una morfologa ms transversal, que los
nios con fracturas accidentales, que estadsticamente
fueron significativamente ms propensos a demostrar
una relacin de fractura alta, lo que indica fracturas
espirales largas. Sin embargo, algunas fracturas
femorales abusivas tenan un patrn en espiral y algunas
fracturas transversales se determinaron como
88
accidentales. Por lo tanto, la morfologa de la fractura no de base cientfica.51-54 El tratamiento de los lactantes y
es tan importante como el cuadro clnico general y el nios pequeos con fracturas no accidentales
mecanismo de lesin informado. generalmente no es quirrgico. La ferulizacin o el
vaciado para mayor comodidad hasta que se forme un
Lesiones metafisarias clsicas callo adecuado generalmente es todo lo que se requiere.
Al igual que las costillas, la escpula, las apfisis
espinosas y las fracturas del esternn, las lesiones
metafisarias clsicas, tambin conocidas como fracturas
de esquina y fracturas con asa de cubo, estn
fuertemente asociadas con el abuso fsico en los bebs.
Las lesiones metafisarias clsicas se aprecian
comnmente en los estudios esquelticos de lactantes
Puntos clave de estudio
con alto riesgo de abuso fsico y rara vez se observan en
Los nios con osteomielitis hematgena aguda
lactantes de bajo riesgo.47 Las lesiones metafisarias
demuestran un espectro de severidad de la enfermedad
clsicas son fracturas de la esponjosa primaria de la
que vara de leve a grave que influye en el alcance del
metfisis, la regin sea que linda directamente con el
tratamiento, incluida la duracin de la hospitalizacin, la
physis.48 Se cree que las deformaciones por corte
duracin de la administracin de antibiticos y la
torsional o por traccin causan estas fracturas, como
intervencin quirrgica.
ocurre cuando la extremidad de un beb se estira o se
Debido a que la artritis sptica estafiloccica en la
retuerce violentamente49. Estas fracturas pueden ser
infancia puede tener un aspecto clnico similar al de la
muy sutiles y cicatrizar con poca formacin de callos
sinovitis transitoria, PSRA, JIA y artritis de Lyme, se
(Figura 2). Muy pocas patologas estn asociadas con las
respalda el uso de herramientas de diagnstico
apariencias radiogrficas que imitan las lesiones
complementarias durante el perodo de evaluacin.
metafisarias clsicas. Solo la enfermedad de Menkes y la
Ningn patrn de fractura es patognomnico para el
osteomielitis pueden presentarse con hueso
abuso infantil. El cuadro clnico general, que incluye la
cambios que pueden parecer similares a los de las
edad y la etapa de desarrollo del nio y el mecanismo
lesiones metafisarias clsicas.49
de lesin informado, son los factores ms importantes
El diagnstico diferencial de fracturas sospechosas de
para distinguir el abuso de una lesin accidental.
abuso fsico
Varias afecciones mdicas y enfermedades seas en
bebs y nios pueden predisponer a la fractura. La
osteognesis imperfecta, en particular, puede
manifestarse como fracturas mltiples en nios
pequeos. Existe una literatura relativamente escasa que
compara las presentaciones en estos dos grupos
directamente, pero se puede realizar una prueba
gentica para la osteognesis imperfecta si es necesario.
La Tabla 3 enumera las enfermedades y condiciones en
el diagnstico diferencial para fracturas que se presentan
en nios muy pequeos. La mayora de estas
condiciones se pueden distinguir fcilmente del abuso
fsico con una historia completa y un examen fsico. La
literatura no respalda el raquitismo por deficiencia de
vitamina D como diagnstico alternativo.50 Un estudio
de 2014 promovi un fenmeno denominado
enfermedad temporal de los huesos quebradizos como
diagnstico alternativo en los lactantes que presentan
mltiples fracturas inexplicables. Aunque los artculos
sobre esta entidad continan publicndose, la
comunidad mdica general ha rechazado la enfermedad
temporal de huesos quebradizos por carecer totalmente
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