DAFTAR KEBIJAKAN POKJA APK-4

No. Nama Dokumen Panduan SPO Keterangan

Pedoman (Cross Check dengan Redaksi di Dokumen RM)

APK-4. TRANSFER PASIEN

1. Pendamping Saat Transfer Pasien di RSUD. dr. Doris Sylvanus Palangka Berdasarkan kebijakan direktur, ditentukan
Raya petugas RS yang berwenang sebagai
pendamping saat transfer pasien sesuai
dengan kategori transfernya/kompetensinya
(ada criteria petugas yang dapat
mendampingi proses transfer pasien)
Daftar RS dengan pelayanannya
MOU Rujukan

2. Batasan Pelayanan di RSUD. dr. Doris Sylvanus Palangka Raya Daftar Pelayanan yang dapat dilakukan di
(Mencakup batasan layanan medis (semua KSM), Laboratorium dan RSDS (Medis, Laboratorium, Radiologis)
Radiologis Kaitan dengan Pokja AP) Mencakup batasan tindakan Medis,
pemeriksaan Laboratoris dan Pemeriksaan
Radiologis misal Kegawatan Psikiatri, Bedah
Thorax, Deep Site Tumor Otak, Diagnostik
Palnning :
MRI/DSA, Tumor marker, Hormonal,

Buat surat tembusan ke semua KSM tentang batasan Layanan masing- Radioterapi. Disertai alternatif

masing divisi penatalaksanaanny/tempat rujukan misal

untuk kegawatan psikiatri pasien dirujuk ke
RSJ Kalawa atei
3. Kriterian Indikasi Masuk dan Keluar ICU di RSUD. dr. Doris Sylvanus Dibicarakan dalam rapat komite medis melibatkan
semua KSM disertai bukti rapat berupa notulen
Palangka Raya
rapat dan daftar hadir peserta rapat.

4. Kriterian Indikasi Masuk dan Keluar HCU di RSUD. dr. Doris Dibicarakan dalam rapat komite medis melibatkan
semua KSM disertai bukti rapat berupa notulen
Sylvanus Palangka Raya
rapat dan daftar hadir peserta rapat.

5. Kriterian Indikasi Masuk dan Keluar ICVCU di RSUD. dr. Doris Dibicarakan dalam rapat komite medis melibatkan
semua KSM disertai bukti rapat berupa notulen
Sylvanus Palangka Raya
rapat dan daftar hadir peserta rapat.

6. Kriterian Indikasi Masuk dan Keluar NCU di RSUD. dr. Doris Dibicarakan dalam rapat komite medis melibatkan
semua KSM disertai bukti rapat berupa notulen
Sylvanus Palangka Raya
rapat dan daftar hadir peserta rapat.

7. Pelayanan Preventif, Kuratif, Paliatif dan Rehabilitatif di RSUD. dr. Doris

Sylvanus Palangka Raya

Catatan :
Redaksi dalam Kebijakan harus memuat/mengakomodir semua rincian Elemen Penilaian setiap standar
Setiap elemen penilaian harus tertulis di Rekam Medis (Korelasi Kebijakan dengan Rekam Medik) sebagai implementasinya
Daftar Kasus yang memerlukan Informed Consent (Perdivisi Bedah, Mata, THT, Obsgyn, Paru, Jantung)
Sebagai dasar Kebijakan harus mencantumkan Permenkes tentang Keselamatan Pasien (terbaru thn 2017)
Kebijakan Direktur merupakan Kebijakan tertinggi utk semua proses pelayanan di RS yang dijadikan dasar kebijakan diberlakukannya suatu
SPO, terdiri dari Kebijakan untuk pemberlakuan suatu Panduan/Pedoman atau Kebijakan Tindakan Tertentu.
Panduan/Pedoman berupa deskripsi kebijakan sedangkan SPO bersifat sebagai petunjuk teknis
 Pada CPPT hanya evaluasi berdasarkan SOAP, sedangkan perkembangan gizi, farmasi, fisioterapi ditulis pada form tersendiri, dan daily
activity perawat ditulis pada nurse note ) Tertulis dalam Kebijakan/Panduan Pengisian RM/CPPT
Code Blue system dimasukkan dalam kebijakan tentang Resusitasi, kaitan dengan Pokja PP (dr. Dayang, Sp.PD)
Form lampiran Rekam Medis/Dokumen penunjang lain disusun berurutan sesuai urutan Standar/Elemen Penilaian, dibuat keterangan elemen
penilaian yg dimaksud dapat dijumpai dimana misal dapat dijumpai pada panduan triage halaman 8 teknis
Semua Redaksi dalam Rekam Medis harus tertulis dalam Kebijakan/Panduan Pengisian Rekam Medis
Pada Assessment/peninjauan awal medis/Keperawatan baik di IGD maupun Ruangan harus menuliskan jam saat assessment dilakukan
Dibuat SK Direktur tentan petugas yang berhak melakukan assessment pasien (Daftar Dokter Spesialis, Dokter Umum dll)
Untuk IGD (Pedoman Organisasi dan Pelayanan IGD), dilampirkan daftar petugas IGD (medis dan paramedis) beserta kompetensinya
masing-masing (bukti pelatihan/sertifikat) berkaitan dengan pokja AP, Pada Pelayanan IGD harus tertulis Kebijakan tentang biaya
administrasi untuk kondisi-kondisi khusus
Dokumen akreditasi terdiri dari 2 jenis, yaitu :
1. Regulasi yang terdiri dari kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan program.
2. Bukti pelaksanaan kegiatan.
Kebijakan dan Pedoman merupakan dasar hukum kegiatan di RS pada tingkat Manajemen sedangkan Panduan dan SPO merupakan dasar
hukum kegiatan RS pada tingkat Instalasi/Unit.