FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL Pencapaian RCC V Sertifikasi Lainnya:

Proses
Pembelajaran ..........
Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:
SKEMA SERTIFIKASI KOMPETENSI PROGRAMMER
*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

KOMISI SERTIFIKASI LSP INFORMATIKA FORM APL-01
1
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : SKEMA SERTIFIKASI KOMPETENSI PROGRAMMER
Nomor : FR.SKEMA-01/LSP-INF/X/15

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 TIK.PR02.003.01 Menggunakan spesifikasi program SKKNI
2 TIK.PR02.004.01 Menulis program SKKNI
3 TIK.PR02.006.01 Menerapkan bahasa pemrograman terstruktur SKKNI
4 TIK.PR02.007.01 Menerapkan bahasa pemrograman Berorientasi SKKNI
objek
5 TIK.PR02.008.01 Menggunakan library atau komponen pre- SKKNI
existing
6 TIK.PR02.009.01 Melakukan debugging program SKKNI
7 TIK.PR02.012.01 Membuat dokumen kode program SKKNI
8 TIK.PR03.003.01 Membuat program untuk akses basis data SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

No. Kode Unit Judul Unit Bukti (paling relevan)

1 TIK.PR02.003.01 Menggunakan spesifikasi program

2 TIK.PR02.004.01 Menulis program

3 TIK.PR02.006.01 Menerapkan bahasa pemrograman terstruktur

4 TIK.PR02.007.01 Menerapkan bahasa pemrograman Berorientasi

objek

5 TIK.PR02.008.01 Menggunakan library atau komponen pre-

existing

6 TIK.PR02.009.01 Melakukan debugging program

7 TIK.PR02.012.01 Membuat dokumen kode program

8 TIK.PR03.003.01 Membuat program untuk akses basis data

KOMISI SERTIFIKASI LSP INFORMATIKA FORM APL-01

2
No. Kode Unit Judul Unit Bukti (paling relevan)

Kode dan tipe-tipe bukti:

Kode Bukti Tipe Bukti

SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh: pelatihan, keahlian)
SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = Job description dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on job training, magang, kerja prakter, dll.)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevam

Rekomendasi : Pemohon :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI LSP INFORMATIKA FORM APL-01

3