Anemias

papel do laboratrio clnico

Diagnsticos de doenas metablicas e hematolgicas

 Sumrio
Definio de anemia
Classificao das anemias
Anemias microcticas, macrocticas e normocticas
Concluses
Eritropoese
 Hemoglobina
Protena conjugada
Molcula globular, formada por quatro cadeias
polipetdicas, que constituem 2 pares
Par de cadeias a-smiles
Par de cadeias b-smiles

- Cada cadeia com seu prprio

grupo heme

Hemoglobina = tetramero 4 cadeias de

globina cada uma com seu heme
 Definio da anemia
Definio formal: reduo da massa eritrocitria
 Definio da anemia
Definio formal: reduo da massa eritrocitria

Consequncia funcional: reduo da capacidade de

transporte de O2
 Definio da anemia
Definio formal: reduo da massa eritrocitria

Consequncia funcional: reduo da capacidade de

transporte de O2

Definio operacional:
- Baseada na concentrao de hemoglobina (Hb)
- Nveis de Hb abaixo do limite inferior de referncia para
determinada populao

Williams Hematology, 8 Ed, 2010

 Qual o valor de Hb que define anemia?
Organizao mundial da sade (OMS) Blanc et al, 1968

Hb < 12 g/dL (mulheres) ou 13 g/dL (homens)

Recm-nascidos: <14 g/dL

Crianas at a puberdade: <11 g/dL

 Qual o valor de Hb que define anemia?
Organizao mundial da sade (OMS) Blanc et al, 1968

Hb < 12 g/dL (mulheres) ou 13 g/dL (homens)

 Sinais e sintomas gerais da anemia
Dependem da intensidade da anemia, velocidade
de instalao, idade, curva de dissociao da Hb

Sinal mais claro:

Palidez das mucosas

Sintomas:

Dispneia ao esforo
Letargia
Palpitaes
Cefaleia
Diagnstico das anemias

Dados
Histria clnicos

Dados
laboratoriais
 Classificao das anemias
Diversas maneiras de classificar

Classificaes so complementares

- Potencial de compensao pela medula ssea

- Morfolgica ou laboratorial
 Classificao pela capacidade de
compensao medular
Baseada na contagem de reticulcitos

Normal: 0,5-2,5% (25 a 125 x 109L)

til quando usada em conjunto com a classificao morfolgica

 Classificao morfolgica
Baseada no volume corpuscular mdio (VCM)
Parmetro imediatamente disponvel
Grande utilidade prtica

Micro Normo Macro

 Classificao morfolgica
Baseada no volume corpuscular mdio (VCM)
Parmetro imediatamente disponvel
Grande utilidade prtica
Anemias microcticas
VCM < de 80 fL
Anemias microcticas
 Anemia ferropriva
Causa mais comum de anemia no mundo

Causa predominante da anemia microctica/hipocrmica

Histria clnica deve mostrar desbalano entre

Consumo de ferro
Balano
Utilizao/Estoque negativo de Fe
Perdas alm do usual
Ciclo do ferro
 Anemia ferropriva
Causas
Em pases desenvolvidos:

Homem adulto normal: cerca de oito anos para desenvolver

anemia ferropriva como resultado isolado de dieta pobre

Raramente estas so causas isoladas da anemia ferropriva

Causas mais frequentes: enteropatia, gastrectomia pacial ou total,

gastrite atrfica (em geral autoimune e por infeco por H. pylori)

Em pases em desenvolvimento:

Dieta pobre
Verminoses
Gestaes sucessivas agravantes
menorragia
 Protenas importantes no ciclo do ferro

transferrina, receptor da transferrina e ferritina

Transferrina: conduz e entrega ferro aos tecidos que

expressam receptores de transferrina

Qse tds as cels expressam receptores de transferrina,

principamente precursores da serie vermelha (hemcias
maduras no)

Estoques de ferritina : fgado, MO, bao (maior parte no

fgado)
 Anemia ferropriva
Diagnstico laboratorial

Hemoglobina:
VCM, HCM:

Distenso de sangue em anemia Distenso de sangue em anemia

ferropnica. Microcitose, hipocromia, ferropnica respondendo ao tratamento
poiquilocitose. com ferro.
 Anemia ferropriva
Diagnstico laboratorial

Anemia hipocrmica microctica

Hemoglobina
RDW VCM HCM
Ferritina srica
Ferro srico CTLF saturao TF
 Anemia ferropriva
Diagnstico laboratorial

Ferro na MO avaliado por colorao de Perls (azul):

MO normal Deficincia de ferro

Colorao azul nos macrfagos Ausncia de colorao azul

indicando estoques de ferro
 Anemia da inflamao (ADC)
Causa mais comum de anemia em pacientes internados

Pacientes com vrias doenas inflamatrias e malignas

- Infecciosas: abscesso pulmonar, tuberculose, osteomielite,

pneumonia

- No infeciosas: artrite reumatoide, lpus eritrematoso sistmico

- Doenas maligas: carcinoma, sarcoma, linfomas

Principal diganstico diferencial: anemia ferropriva

 Anemia da inflamao
Consequencia do aumento de produo de citocinas
inflamatrias:

1) Anormalidades no metabolismo e utilizao prejudicada do

ferro

2) Produo inadequada e bloqueio dos receptores eritroides a

EPO

3) Reduo da sobrevida das hemcias

4) Proliferao e diferenciao alterada dos progenitores

eritroides
Fisiopatologia da anemia da inflamao

Hematol Oncol Clin N Am 2014; 28: 671-81.

 Anemia da inflamao
Achados laboratoriais

1) Severidade da anemia associada gravidade da

doena

2) VCM e HCM normais ou levemente diminudos

3) Ferro srico diminudo

4) Ferritina srica normal ou alta

 Talassemias
Grupo heterogneo de doenas genticas que resultam em
diminuio na velocidade da sntese de cadeias ou

Sntese desbalanceada das cadeias globnicas

Danos s hemcias e seus precursores pelo acmulo da outra cadeia

globnica

a b
b a
 b- talassemia
Mais comum na regio do Mediterrneo (e descendentes)

Em geral consequencia de mutaes de ponto nos genes da -

globina.

Mais de 400 alteraes moleculares j foram detectadas

 b- talassemia
Fisiopatologia
Normal talassemia

Formao de tetrmeros de
4 (altamente instveis)

Precipitao nas
hemcias e cls em desenvolvimento

ANEMIA
Destruio celular
Reduo na produo efetiva
na MO e circulao
+
aumento destruio
 b- talassemia
Dividida em 3 grupos:

Forma heterozigtica (menor) ou trao

Forma intermediria (clnica)

Forma homozigtica (maior)

 b- talassemia menor

a mais comum, em geral assintomtica

Anemia leve (Hb 10 12g/dL)

Hipocromia e microcitose

A contagem de eritrcitos alta

 b- talassemia menor (trao)
Medula ssa: pouca moderada hiperplasia

Sangue perifrico: poiquilocitose (cls em alvo e eliptcitos)

Pontilhado
basfilo
 b- talassemia menor (trao)

Aumento da HbA2 e HBF

normal ou aumentada

Eletroforese de Hb
cromatografia
Diagnstico diferencial
Anemias macrocticas
VCM > de 100 fL
Causas de anemias macrocticas
Anemias megaloblsticas

Anemias no megaloblsticas:
- Abuso de lcool

- Hepatopatia

- Uso de frmacos citotxicos

- Sndromes Mielodisplsicas

- Anemia aplastica
 Anemias megaloblsticas
Comprometimento na sntese de DNA (nucleotdeo
timina)

Eritroblastos da MO apresentam atraso da maturao

do ncleo em relao do citoplasma (assincronismo)
 B12 e folatos
Deficincia a principal causa das anemias
megaloblsticas

Deficincia tb pode causa neuropatias:

- B12 impt para formao da mielina que recobre os
nervos da medula espinhal
- Folato: fechamento do tubo neural

Defeitos na sntese de DNA no relacionados estas

vitaminas tb podem causar anemia megaloblstica (ex:
deficiencia de enzima relacionada sintese de
nucleotideos)
 Vitamina B12 ou Cobalamina
Bactrias que habitam o tubo digestivo de animais (no
ocorre no homem)
Somente produtos animais (carne, ovos, leite)

No encontrada em frutas e vegetais

 Folatos
Grande grupo de compostos derivados do cido flico
(vitamina B9)

Organismo humano tambm no sintetiza

Principalmente alimentos de origem vegetal

Funo da vitamina B12 e folato
Sntese de DNA

dTMP: timidina
monofosfato

dUMP: deoxiuridina
monofosfato

Metionina
sintase

Metil- tetrahidrofolato

intestino delgado

Fonte: Hoffbrand Color Atlas of Clinical Hematology, 2010

Funo da vitamina B12
Metabolismo energtico

Vit B12
Methylmalonil CoA mutase

Ciclo de Krebs

Fonte: Hoffbrand Color Atlas of Clinical Hematology, 2010

 Causas da deficincia de vit. B12
Veganismo (mais comum na ndia)

xido nitroso (anestesias inativa B12)

Anomalias no metabolismo de B12

Anemia perniciosa (auto-imune)

Ma absoro
Causas intestinais
- gastrectomia, diverticulose jejunal,
infestao por tnia de peixes

Deficincia leva pelo menos 2 anos para desenvolver-se (tempo para

depleo dos depsitos principalmente no fgado)
 Causas da deficincia de folato
Em geral: dieta pobre em folato associada a alguma condio em que haja
aumento da utilizao ou m absoro

Excesso de utilizao (ex: gravidez, lactao, prematuridade, doenas

malignas e inflamatrias)

Problemas na absoro (ex: enteropatias)

Frmacos (ex. anticonvusivantes mecanismo controverso)

lcool (efeitos mltiplos no metabolismo de folato)

Anomalias no metabolismo de folato

 Aspectos laboratoriais da anemia megaloblstica

Anemia macroctica (VCM > 98 fL) e macrcitos ovais

Contagem de reticulcitos baixa
Contagem de plaquetas e leuccitos podem estar diminudas
Neutrfilos com ncleo hipersegmentados

Sangue perifrico mostrando

macrcitos ovalados e um neutrfilo
hipersegmentado
Anisocitose e poiquilocitose
 Aspectos laboratoriais da anemia megaloblstica

Medula ssea em geral hipercelular com eritroblastos

grandes, mostrando falta de maturao e metamielcitos
gigantes e com forma anormal

Bilirrubina e desidrogenase ltica aumentadas (destruio

de cls na MO)

Dosagens de vit B12 e folato so indispensveis

Dosagem de homocistena

Dosagem de c. metilmalnico srico

Anemias normocticas
VCM < de 80 - 100 fL
Anemias normocticas
 Anemias hemolticas

Anemias resultantes do aumento do ritmo de destruio dos

eritrcitos

A MO no capaz de compensar mesmo aumentando o

ritmo de produo

- Destruio normal: 120 dias pelo sistema retculo

endotelial (MO, bao e fgado)
 Mecanismos de hemlise

Hemlise extravascular
Fagocitose pelos macrfagos do sistema RE

Hemlise intravascular
Destruio direta na circulao
- Apresenta pequeno papel na destruio normal dos
eritrcitos
 Hemlise extravascular

Mediada por
macrfagos

bile
(Conjugao
c glicurnico)
partial
Hemlise intravascular

Excesso filtrado
nos rins

Saturao
haptoglobinas
Excreo na urina
Libero de ferro nos tbulos
renais
 Anemia hemoltica
Achados laboratoriais
Destruio excessiva de
eritrcitos Compensao medular

Extravascular ou
Intravascular Reticulocitose
Policromasia
Eritroblastos circulantes

Hiperbilirrubinemia
indireta

Elevao de DHL

Diminuio de
Haptoglobina
 Anemia hemoltica
Achados laboratoriais
Destruio excessiva de
eritrcitos Compensao medular

Extravascular ou
Intravascular Reticulocitose
Policromasia
Eritroblastos circulantes

Hiperbilirrubinemia
indireta

Elevao de DHL ictercea

Diminuio de
Haptoglobina
 Anemia hemoltica
Achados laboratoriais
Destruio excessiva de
eritrcitos Compensao medular

Extravascular ou
Intravascular Reticulocitose
Policromasia
Eritroblastos circulantes

Hiperbilirrubinemia
indireta

Elevao de DHL

Diminuio de
Haptoglobina Intravascular:
Hemoglobinemia
Hemoglobinria
Hemossiderinria
 Hemlise intravascular
Achados laboratoriais
Reduo de haptoglobinas

hemoglobinemia hemossiderinria
hemoglobinria

Colorao de perls no
Hb na urina sedimento da urina
Hb no plasma
 Anemia hemoltica
Achados laboratoriais
Compensao medular

Reticulocitose Policromasia
 Anemia hemoltica
Achados laboratoriais
Compensao medular

Eritroblastos circulantes

Hiperplasia eritroide na MO
 Classificao das anemia hemolticas

Intravascular vs extravascular

Aguda vs crnica

Adquirida vs herdada

Extrnseca vs intrnseca
 Anemias hemolticas de causas extrnsecas
Imunolgicas
1) Autoimunes:

Causadas por produo de anticorpos contra

eritrcitos do prprio organismo

2) Aloimunes:
Anticorpo produzido por um indivduo reage com os eritrcitos de outro
- Ex: transfuso de sangue com incompatibilidade de ABO e doena
hemoltica do recm-nascido

3) Induzidas por frmacos:

Exemplo: anticorpo dirigido contra um complexo frmaco-membrana do
eritrcito (penicilina e amplicilina)
.
Anemias hemolticas de causas extrnsecas
Infeces, agentes qumicos ou
fsicos

Frmacos:
Dapsona e sulfasalazina em doses elevadas

Malria:
Hemolise extravascular e intravascular direta

Queimaduras graves
 Anemias hemolticas de causas intrnsecas
Defeitos de membrana
Dupla camada lipdica
Protenas da membrana
Esqueleto: espectrina e , anquirina, protena 4.1 e actina.

Protenas do esqueleto: espectrina a e b,

anquirina, protena 4.1 e actina
Anemias hemolticas de causas intrnsecas
Defeitos de membrana
Esferocitose hereditria
Anemias hemolticas de causas intrnsecas
Defeitos de membrana
Esferocitose hereditria

Esfregao mostrando esfercitos fortemente corados e

com dimetro pequeno
Anemias hemolticas de causas intrnsecas
Defeitos de membrana
Eliptocitose hereditria

Formao de heterodmeros
Anemias hemolticas de causas intrnsecas
Defeitos de membrana
Eliptocitose hereditria

Esfregao sangumeo mostrando eliptcitos

Anemias hemolticas de causas intrnsecas
Defeitos no metabolismo
Deficincia de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD)

Eritrcito fica suceptvel a estresse oxidativo

Em geral assintomtica

Anemia hemoltica pode ser desencadeda em algumas

situaes (ex: frmacos, feijo fava e infeces)
Anemias hemolticas de causas intrnsecas
Defeitos no metabolismo
Deficincia de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD)

Corpusculos de Heinz e um reticulcito Hemcias com perda de citoplasma (corpsculos de Heinz

removidos pelo bao), com separao da Hb membrana
celular.
Anemias hemolticas de causas intrnsecas
Defeitos na hemoglobina
Anemia falciforme
Herana do gene da beta globina S em homozigoze

Hemoglobina S: mutao de ponto no gene da cadeia

substituio de cido glutmico por valina
 Hemoglobina S
Insolvel e forma cristais em baixas concentraes de O2
Polimerizao da hemoglobina deformao dos
eritrcitos, hemlise intravascular, aumento de molculas de
adeso e ocluso de vasos

Infarto de rgos
Fisiopatologia da anemia falciforme

Consumo
pela Hb live
 Aspectos laboratoriais da anemia falciforme

Anemia normoctica/normocrmica

Hb entre 6 9 g/dL

Reticulocitose

Hiperplasia eritroide na MO

Hemcias em forma de foice no sangue

 Aspectos laboratoriais da anemia falciforme

Determinao da porcentagem de HBS eletroforese de Hb em acetato de

celulose ou gel de agarose e HPLC

Presena de HbF: atenua a severidade da doena

 Aspectos laboratoriais da anemia falciforme

Anisocitose, policromasia, hemcias Anisocitose, policromasia, hemcias

falcmicas e em alvo falcmicas e em alvo e um eritroblasto
 Perguntas crticas para o diagnstico
laboratorial das anemias
H dados quantitativos ou morfolgicos no hemograma que
indiquem a causa da anemia?

H carncia de nutrientes essenciais para eritropoiese?

H hemlise? Se sim, qual a causa?

A produo medular normal?

H doenas sistmicas comprometendo a hematopoiese?

 Importante
O papel do laboratrio clnico no diagnstico diferencial das
anemias inclui:
Triagem inicial com o hemograma
Avaliao dos estados carenciais
Diagnstico e caracterizao dos estados hemolticos
Avaliao abrangente dos distrbios hereditrios dos
glbulos vermelhos
Avaliao das causas primrias e secundrias de falncia
medular
Investigao de doenas sistmicas que impactam na
eritropoiese
 Algumas alteraes
morfolgicas em hemcias
 Hemcias em alvo

Deficincia de ferro,
hepatopatia, talassemias,

ASH image bank

Hemcias em lpis

Deficincia de ferro
 Drepancitos (eritrcitos falciformes)

ASH image bank

 Esfercitos

Anemias hemolticas imunolgicas,

esferocitose hereditria
ASH image bank
Esquizcitos

Hemlise intravascular
 Hemcias em lgrima (Dacricitos)

Mielofibrose, hematopoiese
extramedular

ASH image bank

Hemcias crenadas (equincitos) x
Acantcitos

Hepatopatia, artefato de Hepatopatia, insufucincia renal

conservao

ASH image bank

 Corpo de Howell-Jolly

Hemlise, anemia megaloblstica,

ps-esplenectomia

ASH image bank

Corpos de Heinz

Hb desnaturada oxidada
 Pontilhado basfilo

Talassemias, infeco por chumbo,

anemias megaloblstica
ASH image bank