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  • Tema 4 Distocias

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    Capitulo 81 DISTOCIAS POR DEFLEXION DE LA CABEZA. PARTO DE SINCIPUCIO, FRENTE Y CARA EVOLUCION Y CONDUCTA OBSTETRICA Rueda Marin , Fabre Gonzalez S INTRODUCCION En las prosontacionas doflexionadias faa la acttud f- siolégica de flaxin ce la cabeza y el tronco eta, que 2s sustiuida por una extension mas 0 menos completa, Os testa forma, en vez del occipital, que en la lexién normal de la cabeza es el punto mas inferior del fto, se presenta al canal dol parto otra parte de la caboza Sia extension es minima, el mentén se aja poco del trax y 0s fa rogién ool sincipuco ta quo so encuentra on el centto del estrecho superior, cltemos que la presenta 6a 6s sincoital, bregmatica 0 de sincipucio Figura 1). Si la detlxién de fs cabaza es més oronunciada, es Ia fren te la parte que se presenta, y sila extension es méxma sord fa cara fa stuada on el contro de la pebis y tanco= mos las presentaciones de ffente y de cara respectva- mente (Fgura 1) En conssovencia, las presentaciones osféloas dele xionadas ocurten cuando ol foto presonta al estrecho su pevior de la pebis el polo celélco en extensién. Segin a grado de dflexin da la cabeza se distingue la presenta 26nd: a sincipucio; bj tent, y c) cara 33% Figura Arora ete de cabera tl peseracree cesrepico, oferty deca. Durante el embarazo, la cabeza fetal se encventra en ‘una acid inciterente por encima del estrecho superior. Al ‘comenzar el parto, an fa mayora de los casos, ol menton ‘58 apraxia al torax, producisndose lan oe fa cabe~ za fetal su conversion on una presentacién de cocipucio, Sin embargo, sia inicio del part fa cabeza feta permane- ce en una actitud iniferente oben en higar de realizar el -movimianta de flaxién, al mantén se sapara dl trax, 20 producité una pressntacién cefélica detlexionada, Estas anomalas de la pesentactn fetal estén relaciona- ‘das con factores que favorecen la extonsino impiden a fe~ 266 do la cabeza foal (Tabla 1). Las anomals ftalos que ‘afectan a f egién conical del eto (anencealia,encefaloe- b, higroma cuistco, bocio congénito, torical fetal, etc) son mas frecuentes an la presentacin de cava (Figura 2). Estas prasentaciones otacan a la pelvis matema un ‘bo fetal con didmetios de mayor longitud que la presen: tacién coflca flxionada, lo que se traduce desde un punto de vista clnico en un aumento de la frecuencia de las anomalas de la cinémica uterina duran el pato; ma- Yor dluracién del parto, con retraso o dotencién de a cia tacién cervical y del descenso de a presentacién y au ‘mento ela incidencia de desproporcisn pékico-cefélica yy de fa cesérea, Tabla 1, Factors rebsonaos con is anol dein de Peart petémino Macrosora ‘otal Anencetale Placenta preva “Tumor localzaco en segment ein inferior Het troidea fetal Muliparad Hebarios Fundamentos de Obstetricia (SEGO) Tabla Ceractsicas pips cs rosea ora, neu Punto Ossi Mant Sutra metépica| Braga S08 om OF Dame celapreseiacén (95 em) 50") (35 on) (12m + 508: sucosptobegrstce SMB. sioversbegratco, OM oeetemerariao OF oeccreal & Figura 2 Dllin priv cob cbera fl PRESENTACION DE CARA Concepto La presentacién de cara es una varedad de presenta- ién cetca, en situacin longitudinal, con el grado méxi- ‘mo de dotlexién de fa cabeza total + Lacaraes i parte presentads, + Elpunto guia do la presentacin os la tina modfacial {desde la sulura frontal, pasando por la navizyla boca, hasta el mentén), que en la préctca cna se identiica con al ment6n, + © cldmatro que oftece fa presentacién es el submento- brogmétco (25 om), que ene aprexmadamentalas mis AS Ss Figura Presse in deca, A prevarin posi eonal -ptotetalt2 em. Be rie con leet cecitamarieniane (5. mas dimensiones qua el suboonistobregmatico utleado por ls presentaciones cetécs flxionadas Fgura 30, Frecuencia El parto de cara representa! 0,1-0,3 % ds todos fos partos. Casi siempre es ol resultado de una presentacion de frante que se ha deflexionado completamente en ol cr 0 dal pato Etiologia Los factores que puaden favorecer este tipo de pre- sentacin son: Causas maternas — Multpardact Es casi das veces mas frecuente en mul tiparas que en primiparas, debido a la mayor capac clad de movilad de la cabaza ftal ~ Distocias 6soas: En ls pehis platioetoides 0 planes, fa ptesentacion de cara as tres veces mas frecuente que ‘an pebis normale, = Maformaciones y tumoraciones uterinas: Dificultan a correcta acomodacion de a cabeza y favorecen las ac- titudes delexionadas, = Obleuidad vterina Causas fetales = Determinadas mallormaciones: Mallormaciones cetcas lanencotala, encetalomeningocel, acrani),tumoracio- nes carvcales (boc! congénta,higroma cuiston; favo- recen una mala adaptacién de a cabeza fetal ala pehis = Peso fetal: En los felos macrosomicos, al igual que en los fetos de bajo peso, se observa con mayor frecuer- cia una presontacién de cara, Causas ovulares Polhidkamios. Circulares de cordén, Gomalaided, Insercién baja de la placenta, DISTOCIAS POR DEFLEMON DE LA GABEZA, PARTO DE SNCIPUCIO, FRENTE Y CARA 8 LUOION ¥ CONDUCTA OBSTETAICA Variedades de posicién ‘A sor al mentén ol punto gui, las variedades de posi 16m son: mento-iiaca derecha anterior (MIDA, mento-ia- ca derecha postaior (MIDP}, manto-tiaca izquiorda ante ior (MIA, mento-liaca izquierda posterior (MIP), Imento-iaca deracta transversa (VIDT) y mento-faca iz quorda transversa (MAT, Las mas frecuentes son la MIDP y la MIA, que corras- ppondaan alas vatiadades dflaxionadas de las dos posi- ‘ones més frecuentes en el parto de wétice que son, res- peativamenta, a oozpito-aca izquierda anterior (OA) y la ‘cipito-taca derecra postarior (OIDP). El resto da vavie~ aces de posicién son sumamente raras, Mecanismo del parto Evolucién en posicién mentoanterior + Elmantén esta stuado en uno de los cuadrantes ante riowes de la pebis, El dtimetro submentobregmatico Uilza uno de los ckémetres oblouse de la pebis. El escenso de la presentacién acure an esta posicién ‘Fgura 4), + Cuando el mentén alcanza el suelo de fa pehis, $6 pro duce fa rotacion interna. El mentén gra hacia delante 48° y so sitia debajo de la sinfsis del pubis, mantras ‘que el ciameto sagital cela presentacin coincide con cho inferior de a ok (Fgura 5} + El dosconso de fa presentacién continda hasta que ol Imentén se desprende por debajo del pubis (Figura 6) ‘A continuacin, por un movimiento de lexién de a c3- bboza se desprende la boca, la nai, la rent a sinci- pucio y a occipucio (Fgura 7. Larotaccén externa y a ‘desprencimiento de fos nombres se reaiza da forma, habitual Evolucién en posicién mentoposterior EI mantén se stia an uno do los cundkantes postariores de la pois yo ddmetro submentobregratico ula uno de rein on po de car: ime eaure doles limes colons dea lace Compo ne ftksin Baclos F'Sox eto 806, reenay adit an rataco Comebio Barons FS, eer, 108) Figura 7. Gesrendniro ab cabeza on preveracin de Fundamentos de Obstetricia (SEGO) los diémettos obicuos de la pais. El descanso de la pro santacién oourre an esta posicién, pero sue sar lento 2 ier la modelacién cel occipucio para que cusda pasar por la parcén anterior dol estacho superior. Sil punto quia, ‘alcanza el suelo ds la pels, se produce la rtacién ina ‘© Potacién a mantoantoror 9s a evolucién favorable y ‘cure en la mayor parted hs casos La presentacién rota 135' hasta stuar el mentén debajo del pubis; a continuaci, ol mecanisrmo del parto es similar al ya escrito en las mentoanterires (Figura 8) ‘+ Rotacién a mentopostario: «5 la evolucion dasfavora- ble, aunque poco frecusnt, La presentacién rota 45 hacia el sacro, stuéndose el dimeto de la present én en ralacién con el ddmetro anteroposterier dela pels, En esta situacin es imposible que el parto px tgrese con un feto maduro, ya que no puede ocurir una doflexén mayor para atravesar ol canal cunvo del part, ‘Solo cuando existe una pehis muy amplia y el foto es muy psquete, se puede ulizar el diémstro torat bregmitico Figura 9 Figura 8 Preseason de ca: arn oe ence le cieonay te: pracrgre deboo cl pubs debe sect tna roacn e195 Figura @ Preseacion do ca at tra us pe a vein dl pst Diagnéstico El dlagndstico de una presentacién de cara es fly con frecuencia (1/8-2/9) no se reaiza hasta el periodo ex poulsio del parto. Los hallazgos de la exploracion fica pueden sugerir presentacién de cara, Las maniobras de ‘Leogoid cuscien proporcionar los siguientes datos: + La presntacién ‘etal asté ata, con una gran parte de la cabeza fetal por encina del pubs + Laprominencia del cecpital esté mas ata que la frontal + Signo del hachazo, defico por una profunda depre- sion enlve el dorso del eto y la prominenca del oce- ‘al + Fl dorso dl feto puede sor céncavo ms que cenvexo I puto do auscutacin do! foco fetal esta covado, debido al menor descenso de la presentacion, Ademiés, los ltd cardiacas se transmiten mejor por el térax que por el dorse fetal y se auscultan con mas clardad donde estén localized las partes pecutas delet. Ei tacto vaginal es la exploracin de mayor ulided pac ra eliagnéstico an el momanto del parto. Proporciona os siguontes hallazgos + No se palpa un polo fetalliso duro, nse pusdin in: titer las sutras ni las fontanelas craneales. + Existe un polo fetal blando, ineguler y con crifcios y + Se puoden palar las érbitas oculaes, la nat las emi nersias de los pémulos y ol oie da la boca, + Los pémulos yla boca son los wértices de un tidngulo; al vértioe de a boca indica Ia focalzacion del mentén, La raciografa es un métoda de gran exactitud paa el lagnéstco, Cuando existe sospeena alrica do una pro: sentaciin de cara, el diagnéstco de confimacién es ra dlotégico. El dagnéstco difeencial se debe realzar con la pre: sentaciin podilica, la presentacién compuesta 0 las ano: malas fetales (anencefali Conducta obstétrica Laasistenca a un oarto en presentacién de cara dabe ‘omar en consideracineltamao fatal, las dimensionas da la pels y la exstencia ce anomalias fea, Silas cover siones pélvicas son adacuadas y el carto evoluciona en pposicén mentoantaro, las probablidades do un parto va ginal son buenas: + Si se estima que la pehis es inadacuada para ol parto vaginal atraumatico, se dbe realzar una cesérea. DISTOCIAS POR DEFLEMON DE LA GABEZA, PARTO DE SNCPUCIO F ENTE Y CARA EVOLUCION ¥ CONDUCTA OBSTETRICA ‘Si se estima que ls dimansiones pévicas eon adeoua- {das para ol paso fetal, se debe adoptar una conducta ‘expsotante con contol del estado maternofetal y dal ‘rogreso del parto. + Una posiciin mentoposteior o mentotransversa du rant el poriodo de diltacisn no os inccactén de cosa ra. En dos torcios de los casos, cuando la pokis tone ‘unas dimensiones adecvadas y el tamafo fetal os ‘exoesio, se produce la rotacién mentoenteror duran te ol exousvo, Sila dlatacion carvical pcogresa ade ‘cuadamanto no 6s nocasario Intervent. Si existe hipo- ‘actividad utetina, s# puede utizar fa estimulacién con coxtocina, + Sil dlatacin y el descenso de la oresentacién ocu- ren con normafad, con rotacién a mentoanteror, se abe mantonor la condlucta expoctanta y parm a parto vaginal En este caso, se aconseja practicar una episiotomia amola para evitar desgaros vaginas y vvulvoperineaes. + Siccure prolongacién o datencién del pato, se daben valorar de nuevo las relaciones entre la pois y el foto, ‘Sino se tiene a seguridad ce aue la pels sea ada- Ccuada para el paso dl feto, se debe efectuar cesérea, Cuando existe mentopostatior o mentovansversa, a dascanso da fa prasentacion as lento y la rotacién n= tema quizd no ocuna hasta que el parto esté muy avanzada, Si se produce la rotacién a mentopostrior, cl parto no progresa y se debe realizar una cesérea, Las maniobras destnnadas a convertr una presentacén de cara en una de occipucio mediante la lexién manual de la.caoaza no se deven utitzar pore iasgo de rotura utei- nay de prolapse del coraén umbilical, Lautizacin del f6r- eps cuando existe una presentacion de cara require co- ‘ooer los siguantes hachos: + Nose recomionda para convert una posicién mento ppostaior en mantoantrir, por el iesgo de traumatis- ‘mo materno y fetal + Elattario clisico de encaiamianto en las prasentacio- nes flexconadas punto guia de la presentacdn a la ale Figura 10. Ensen ae presenacion do ice Wy do cua ison deo ‘ura dal plano de las espinas citicas) no es vAldo en las presentaciones de cara. Cuando en una presenta in de cara el punto gua alcanza el estrecho medi, el ecuador de la oresentacién no ha soorepasado atin elestiecho superior (Figura 10). Una aptcacin de f6-- caps en astas conciciones esta contrandicada, os a Cily con riesgo de leon maternotetal, Slo cuando la cara cisliende el suelo pélico se pusde considerar que esta oncaiada. ‘+ Alrealzar la apicactén dal fSrcaps las cuchavas can a los tados ds la caboza sobre las moillas, los tempor les yos paretales, Silalinga madio-facial coincide con el cidimstro antero-posterior de la pets, el forceps so aploa on al cémato transvorso. Los vérticos dal ins ‘tumento estan siempre dgidos hacia al lado dal men ton Figura 11}. Pronéstico EF pronéstico mateme empeora debido a un mayor in tervencionismo, La morbildad aumenta en comparacion con elparto de vate, ya que los desgarres del canal ban 100 dal pato la infoccisn puerperal son mas ecuentes. Lamortaldad porinatal est ciseretaronteincromenta- a, con cffas entte 1.6 y 5% respecto a las medias de mortaldad, y de dos 0 res veces si se compara con el par- to de vértica, Sin embargo, esta mortaldad es'é elovada también por las posiblos causas 0 factores quo favorecen «esta presentacién como pueden ser anencefali,prolapso 8 cordén, prematuridad y otras. La morbiidac cerinatal también est& aumentada, As! ‘son frecuentes las enfarmodades del aparato respiratorio por compresién de las vias alas, las conjuntivtsy las in- feociones de la cara debido a las excoriaciones frecuentes en esta presentacion. Foto 1 En general, pronéstico 2s favorable enlas vaiocades anteriores. Sin embargo, sila rotacién interna se produce Fundamentos de Obstetricia (SEGO) Fote 1, Pato on precaianén de cars ‘a mentopostaror se dee realzar cesérea por ol posible ‘enclavamiento dela presentacién, con grave riesgo de pér- dda de bienesta fetal y de rotura uterna, PRESENTACION DE FRENTE Concepto Lapresentacion de frate es una vaiedad de presenta

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