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Enrique Gallardo
Tromboprofilaxis
en el paciente
oncolgico que
recibe quimioterapia
en un medio
extrahospitalario
Tromboprofilaxis
en el paciente oncolgico que
recibe quimioterapia
en un medio extrahospitalario
Dr. Andrs J. Muoz y Dr. Enrique Gallardo
Sumario
Introduccin 2
Las diferentes guas internacionales discrepan res- La incidencia de ETV en las distintas categoras en la
pecto a la valoracin de alto riesgo, utilizando diferen- cohorte de derivacin fue:
tes definiciones o criterios. Una de las limitaciones en
la aplicacin generalizada de la tromboprofilaxis es la Bajo riesgo: 0,8%.
ausencia de un beneficio en la supervivencia global. Riesgo intermedio: 1,8%.
Este hecho no se observa en ninguno de los cuatro Alto riesgo: 7,1%.
estudios previamente comentados, tal como cabra
esperar al reducir la incidencia de ETV sintomtica. La
El valor predictivo positivo fue del 7,1% y la sensibilidad
incidencia total de ETV entre los pacientes asignados
del 40% en la categora de alto riesgo. Este modelo es
al grupo placebo en los estudios que han incluido
altamente predictivo del riesgo de mortalidad y super-
diferentes tipos de tumor (estudios PROTECHT y SAVE
vivencia libre de progresin en pacientes con cncer.
ONCO) oscila entre el 3-4%, siendo menor a la obser-
Sin embargo, en los ltimos cinco aos se han publi-
vada habitualmente en los estudios de incidencia en
cado diversos estudios en los que se han demostrado
el mundo real. Por lo tanto, a pesar de una reduccin
consistente y robusta del riesgo de ETV, con hazard limitaciones significativas en la capacidad de predic-
ratio (HR) por debajo de 0,40, la diferencia absoluta cin del score de Khorana. Diversos autores conside-
de incidencia es baja siendo menor del 4%. Esto con- ran que la valoracin de la tromboprofilaxis primaria
diciona un nmero de pacientes necesarios a tratar en pacientes que reciben quimioterapia en un medio
(NNT) para evitar un evento elevado con cifras que ambulatorio, basada exclusivamente en el modelo de
alcanzan 46-60 pacientes. Khorana, puede no ser adecuada.
2
Tromboprofilaxis en el
paciente oncolgico que
recibe quimioterapia en un
medio extrahospitalario
Dr. Andrs J. Muoz Martn
Servicio de Oncologa Mdica
Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
Dr. Enrique Gallardo Daz
Servicio de Oncologa Mdica
Hospital Universitari Parc Taul Sabadell. Barcelona
3
Tabla I. Ensayos clnicos de tromboprofilaxis en pacientes que reciben quimioterapia en un medio
ambulatorio.
ETV
Ensayo Duracin (%, anti-
Tipo de Dosis de Tipo de
clnico Acrnimo trombopro- coagulante
frmaco HBPM/AVK cncer
aleatorizado filaxis vs. rama
control)
Durante el
Dosis bajas Cncer de 0,6% vs. 4,4%
Levine 19949 Warfarina tratamiento
INR: 1,3-1,9 mama p = 0,031
con QT
2,4% vs. 3,3%
Kakkar 200410 FAMOUS Dalteparina 5.000 UI/24 h 1 ao Multitumor
p = NS
Cncer de
0% vs. 2,4%
Altinbas 200411 Dalteparina 5.000 UI/24 h 18 semanas pulmn
p = NS
microctico
6% vs. 7%
Sideras 200612 Dalteparina 5.000 UI/24 h Continua Multitumor
p = NS
9% vs. 15%
Perry 201013 PRODIGE Dalteparina 5.000 UI/24 h 6 meses Gliomas
p = NS
Cncer de 4% vs. 4%
Haas 201214 TOPIC 1 Certoparina 3.000 UI/24 h 6 meses
mama p = NS
Cncer de
3,5% vs. 10,2%
Haas 201214 TOPIC 2 Certoparina 3.000 UI/24 h 6 meses pulmn no
p = 0,032
microctico
Cncer de
Lecumberri 0% vs. 22%
ABEL Bemiparina 3.500 UI/24 h 26 semanas pulmn
201315 p = 0,04
microctico
ETV: enfermedad tromboemblica venosa; HBPM: heparina de bajo peso molecular; INR: International Normalised
Ratio; QT: quimioterapia.
El primer estudio de Levine et al.9 demostr el fue interrumpido por no demostrarse eficacia
beneficio de emplear warfarina a dosis bajas, en un anlisis interino con ETV: 4% en pacien-
manteniendo un International Normalised tes tratados con HBPM frente al 4% en pacien-
Ratio (INR) entre 1,3 y 1,9, en la prevencin de tes que recibieron placebo (odds ratio [OR]:
eventos de ETV en pacientes con cncer 1,02; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,30-
de mama estadio IV que estaban recibiendo 3,48). En cambio, en el estudio TOPIC 2, en un
tratamiento con quimioterapia, con una anlisis post-hoc, certoparina redujo significa-
reduccin del riesgo relativo del 85% (p = 0,031). tivamente la incidencia de ETV en los pacien-
Los estudios TOPIC14 incluyeron a pacientes tes con cncer de pulmn, 3,5% frente al
con cncer de mama metastsico (TOPIC 1) o 10,2% (p = 0,032), sin incrementar el riesgo de
cncer de pulmn no microctico estadio III-IV sangrado.
(TOPIC 2) para recibir certoparina subcutnea
3.000 unidades internacionales (UI)/da o pla- En el estudio PRODIGE, que incluy exclusiva-
cebo durante seis meses. El estudio TOPIC 1 mente pacientes con gliomas, la profilaxis con
4
dalteparina a dosis de 5.000 UI/da durante seis cia global para aquellos pacientes con mejor
meses no demostr reducir la incidencia de pronstico.
ETV comparado con placebo. Sin embargo, se
demostr un incremento no significativo de los Respecto al cncer de pulmn microctico
episodios de hemorragia mayor (HBPM: 5,1% dos pequeos estudios, cuyo objetivo prima-
frente a placebo: 1,2%; hazard ratio [HR]: 4,2 con rio fue la supervivencia global, analizaron la
IC 95%: 0,48-36, p = 0,22). Todos ellos aconte- incidencia de ETV tras profilaxis con HBPM,
cieron a nivel intracraneal mientras los pacien- obtenindose resultados contradictorios.
tes reciban el tratamiento objeto del anlisis13. El primer estudio11 incluy a 84 pacientes
El estudio se cerr de forma prematura sin aleatorizados a recibir quimioterapia ms
haber alcanzado su objetivo de reclutamiento dalteparina 5.000 UI/da durante 18 sema-
(menos de 100 pacientes aleatorizados), por lo nas frente a quimioterapia sola, sin diferen-
que no se pudieron extraer conclusiones defi- cias significativas en la incidencia de ETV
nitivas sobre la tromboprofilaxis en los gliomas. entre los dos brazos del estudio, 0% para
la rama de HBPM frente al 2,4% en la rama
En un estudio en el que se incluyeron pacien- de quimioterapia sola. El segundo estudio,
tes con cncer avanzado y cuyo objetivo pri- ABEL, incluy a 38 pacientes con cncer de
mario era la supervivencia global, la HBPM no pulmn microctico con enfermedad limi-
demostr una reduccin en la incidencia de tada15. Los pacientes fueron aleatorizados
ETV severa o amenazante para la vida (HBPM: a recibir tratamiento estndar con quimio-
6% frente al 7% en el brazo control). Tampoco terapia ms radioterapia frente al mismo
se alcanz el objetivo primario de supervi- tratamiento ms bemiparina 3.500 UI/da
vencia global12. subcutnea durante un mximo de 26 sema-
nas. Se observ un incremento significativo
En el estudio FAMOUS, con un diseo similar al de la supervivencia global y de la superviven-
anterior, en el que se incluyeron pacientes con cia libre de progresin, adems de una reduc-
diagnstico de cncer avanzado y el objetivo cin significativa en la incidencia de ETV, 0%
primario de nuevo fue la supervivencia global, en pacientes tratados con bemiparina frente
se analiz como objetivo secundario la inci- al 22% de los pacientes tratados con qui-
dencia de ETV sintomtica10. Se aleatorizaron mioterapia y radioterapia exclusivamente
385 pacientes a recibir dalteparina 5.000 UI (p = 0,04).
frente a placebo una vez al da durante un ao.
La incidencia de ETV sintomtica fue del 2,4% Sin embargo, en los ltimos seis aos se han
para dalteparina y del 3,3% para placebo, sin publicado cuatro estudios aleatorizados, con
diferencias significativas, con cifras de san- un mayor nmero de pacientes incluidos,
grado del 4,7% y del 2,7%, respectivamente. El que han demostrado de forma inequvoca
objetivo primario del estudio, la superviven- el beneficio de la tromboprofilaxis con HBPM
cia a un ao, tampoco se alcanz; sugiriendo, o heparina de ultrabajo peso molecular
sin embargo, un beneficio en la superviven- (Tablas II y III).
5
Tabla II. Ensayos clnicos de tromboprofilaxis en pacientes que reciben quimioterapia en un medio
ambulatorio: PROTECHT, FRAGEM-UK, SAVE ONCO y CONKO-004.
200 UI/kg/24 h,
FRAGEM-UK 4 semanas, seguido
123 Pncreas Alto Dalteparina
201117 de 150 UI/kg/24 h,
8 semanas
Pulmn, pncreas,
SAVE ONCO
3.212 estmago, colon y Moderado-alto Semuloparina 20 mg/24 h
201218
recto, ovario y rin
1 mg/kg/24 h,
CONKO-004 3 meses, seguido
312 Pncreas Alto Enoxaparina
201519 de 40 mg/24 h,
3 meses
Tabla III. Resultados de los ensayos clnicos de tromboprofilaxis en pacientes que reciben quimio-
terapia en un medio ambulatorio: PROTECHT, FRAGEM-UK, SAVE ONCO y CONKO-004.
Sangrado Sangrado
Duracin
Estudio ETV (%) mayor (%) menor (%)
trombo- NNT
Ao QT + HBPM vs. QT QT + HBPM QT + HBPM
profilaxis
vs. QT vs. QT
ETAR: enfermedad tromboemblica arterial; ETV: enfermedad tromboemblica venosa; HBPM: heparina de bajo peso
molecular; HR: hazard ratio; NNT: nmero de pacientes necesarios a tratar; QT: quimioterapia; RR: riesgo relativo.
6
El primer estudio, PROTECHT16, publicado tica (poblacin altamente seleccionada). Con
en la revista Lancet Oncology en 2009, evalu un diseo similar al estudio previo, el estudio
la eficacia de la tromboprofilaxis con nadropa- FRAGEM-UK compar la profilaxis con dalte-
rina en comparacin con placebo en un grupo parina asociada a quimioterapia (gemcita-
de pacientes con tumores slidos avanzados bina) frente a gemcitabina sola. Con tan solo
o localmente avanzados que reciban qui- 123 pacientes incluidos, el estudio demostr
mioterapia en un medio extrahospitalario. No que la tromboprofilaxis es efectiva, con una
obstante, los pacientes incluidos en este estu- reduccin de la incidencia de eventos de ETV
dio presentaban un riesgo muy heterogneo durante el tratamiento con dalteparina (obje-
de padecer un evento trombtico, ya que se tivo primario del estudio) del 23% en la rama
incluyeron pacientes considerados de muy alto solo con gemcitabina frente al 3,5% en la rama
riesgo, con cncer de pncreas, estmago o con HBPM (p = 0,002). Adems, no existieron
pulmn, y pacientes con tumores considerados eventos tromboemblicos letales a los 100
de bajo riesgo, como las neoplasias de mama o das en la rama experimental (dalteparina ms
los tumores de cabeza y cuello. La poblacin gemcitabina: 0% frente a gemcitabina: 9%). Sin
incluida fue superior a 1.000 pacientes. embargo, de nuevo, no se observaron diferen-
cias significativas en la supervivencia global.
El objetivo primario del estudio fue la inci-
dencia de eventos tromboemblicos arte- El tercer estudio, SAVE ONCO, fue publi-
riales o venosos sintomticos. El estudio cado por Agnelli et al., en febrero de 2012, en
alcanz el objetivo primario, mostrando una New England Journal of Medicine18. Hasta el
reduccin significativa de los eventos trom- momento, es el estudio de tromboprofilaxis
bticos arteriales o venosos, con una inci- ms importante, mejor diseado y con mayor
dencia en la rama de placebo del 3,9% frente nmero de pacientes oncolgicos incluidos en
al 2% en la rama experimental de nadroparina cualquier indicacin de tromboprofilaxis. Este
(p = 0,02). No se apreci un aumento signifi- estudio aleatoriz a ms de 3.000 pacientes
cativo en la tasa de hemorragia mayor (0,7% con diagnstico de tumor slido avanzado o
con nadroparina frente al 0% con placebo; localmente avanzado. Se incluyeron seis tipos
p = 0,18) ni de hemorragia menor (nadropa- de neoplasias: pulmn, colon y recto, vejiga,
rina: 7,4% frente al 7,9% con placebo; p = NS). ovario, pncreas y estmago, considerados de
riesgo moderado-alto, tratndose, por tanto,
Por ltimo, no se observaron diferencias signi- de poblacin homognea multitumor. Los
ficativas en la supervivencia global. pacientes fueron aleatorizados a recibir un tra-
tamiento con quimioterapia estndar ms pla-
El segundo estudio que demuestra el bene- cebo frente a quimioterapia ms semuloparina.
ficio de la tromboprofilaxis ambulatoria es el Semuloparina es una heparina de ultrabajo
estudio ingls FRAGEM-UK17, publicado en peso molecular con una alta actividad anti-Xa y
noviembre de 2011 y comunicado por pri- mnima actividad anti-IIa, con una ratio riesgo-
mera vez en el Congreso ESMO de 2009. beneficio favorable en estudios preliminares.
Este estudio, a diferencia del anterior, incluy El estudio demostr un beneficio significativo
exclusivamente a pacientes con cncer de en la reduccin de todo tipo de eventos trom-
pncreas, tumor considerado de muy alto boemblicos del 1,2% en el grupo de quimio-
riesgo de padecer una complicacin tromb- terapia ms semuloparina frente al 3,4% en la
7
rama de placebo, con un HR muy favorable grupos de tratamiento. Tampoco se obser-
(HR: 0,36 (0,21-0,60); p < 0,001). No se des- varon diferencias en la supervivencia libre de
cribieron diferencias significativas en la inci- progresin (HR: 1,06; IC 95%: 0,84-1,32; p = 0,64).
dencia de sangrados mayores o menores y el
perfil de toxicidad fue favorable globalmente. Tras la comunicacin de estos estudios, tres
De nuevo, no se observaron diferencias en la metanlisis han analizado el valor de la
supervivencia global. tromboprofilaxis ambulatoria:
8
Tabla IV. Metanlisis Akl: resultados21.
Sangrado Sangrado
Resultados a 12 meses Muerte ETV sintomtica
mayor menor
Pacientes/Nmero de estudio 6.245/10 5.979/9 6.518/11 6.020/9
0,94 0,57 1,06 1,18
Riesgo relativo (IC 95%)
(0,88-1,00) (0,40-0,81) (0,71-1,57) (0,89-1,55)
Riesgo sin
501 46 16 27
HBPM*
Efecto
absoluto Riesgo con 20 menos 1 ms 5 ms
30 menos
HBPM (de 27 menos (de 5 menos (de 3 menos
(de 60 menos a 0)
(IC 95%)* a 9 menos) a 9 ms) a 15 ms)
*Nmero de eventos por cada 1.000 pacientes.
ETV: enfermedad tromboemblica venosa; HBPM: heparina de bajo peso molecular; IC: intervalo de confianza.
9
el contrario, est asociado a un incremento cia de eventos de ETV sintomticos. La gran
del riesgo de sangrado24. Esta gua tampoco heterogeneidad de las poblaciones incluidas
define la duracin de la profilaxis ni el tipo de en cuanto al tipo de tumor, estadio y qui-
frmaco ni la dosis a emplear. mioterapia ha podido conducir a la ausencia
de diferencias en la supervivencia (tumores
La gua NCCN5 recoge tambin esta indicacin avanzados y de muy mal pronstico). De
en pacientes con alto riesgo de ETV, definiendo forma paralela, el riesgo de sangrado, poten-
el riesgo en funcin de la puntuacin clnica y cialmente mortal, asociado al tratamiento
analtica de Khorana que se analizar en el anticoagulante, ha limitado la expansin de
siguiente apartado. En nuestro medio, la gua la tromboprofilaxis en estos pacientes, consi-
SEOM6 recomienda no realizar tromboprofilaxis derados clsicamente como de alto riesgo de
de rutina en los pacientes con cncer que reci- presentar una complicacin hemorrgica.
ben quimioterapia en un medio ambulatorio,
aunque se pueden considerar las HBPM en Hasta el momento, ningn estudio ha publi-
pacientes con alto riesgo, como los pacien- cado datos relacionados con la calidad de vida
tes con diagnstico de cncer de pncreas o de estos pacientes, que requieren una inyec-
puntuacin de Khorana 3 y bajo riesgo de cin subcutnea diaria durante perodos pro-
sangrado. Se recomienda, adems, un segui- longados de tiempo. Tampoco se dispone de
miento estrecho de estos pacientes por el ninguna escala o modelo predictivo de riesgo
eventual incremento del riesgo de sangrado. de sangrado asociado a la anticoagulacin
profilctica en estos pacientes, lo que dificulta
Por ltimo, la gua ISTH8 mantiene la recomen- la aplicabilidad de esta estrategia en la pobla-
dacin de no anticoagular profilcticamente a cin oncolgica no seleccionada y con ml-
estos pacientes de forma rutinaria, pero s valorar tiples factores de riesgo. De momento, no se
la tromboprofilaxis en pacientes con alto riesgo, dispone de ningn estudio de relacin coste-
como aquellos con diagnstico de cncer de eficacia en este contexto clnico.
pulmn o de pncreas localmente avanzado o
metastsico y con bajo riesgo de sangrado. La incidencia total de ETV entre los pacientes
asignados al grupo placebo en los estudios que
En la Tabla V se resumen las recomendacio- han incluido diferentes tipos de tumor (estu-
nes de las principales guas en relacin con dios PROTECHT16 y SAVE ONCO18) es del 3-4%,
la tromboprofilaxis del paciente con cncer que es menor a la observada habitualmente en
en tratamiento con quimioterapia. Destaca los estudios de incidencia en el mundo real.
la diversidad de criterios entre las diferentes
guas en la consideracin de los factores de Se ha sugerido que la baja incidencia de ETV
riesgo a tener en cuenta para proponer la pro- se debi a la inclusin de pacientes altamente
filaxis ambulatoria. seleccionados con bajo riesgo. Por lo tanto, a
pesar de una reduccin consistente y robusta
Una de las limitaciones en la aplicacin gene- del riesgo de ETV con HR por debajo de 0,40,
ralizada de la tromboprofilaxis es la ausencia la diferencia absoluta de incidencia es baja,
de un beneficio en la supervivencia global. siendo menor del 4%. Esto condiciona un ele-
Dicho beneficio no se observa en ninguno vado nmero de pacientes necesarios a tratar
de los cuatro estudios previamente analiza- (NNT) para evitar un evento, con cifras que
dos, como cabra esperar al reducir la inciden- alcanzan los 46-60 pacientes.
10
Tabla V. Recomendaciones de las principales guas clnicas sobre la profilaxis del paciente con
cncer en tratamiento con quimioterapia en un medio extrahospitalario.
Recomendaciones/Nivel de evidencia
Gua clnica Pacientes sin facto- Pacientes con factores Factores de riesgo de
res de riesgo de ETV de riesgo de ETV ETV considerados
Todo ello ha condicionado que ninguna agencia talario. Existe, por tanto, una clara necesidad de
haya aprobado an ninguna HBPM para la pro- identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo
filaxis de la ETV en el paciente con cncer que de desarrollar ETV y que se puedan beneficiar de
recibe quimioterapia en un medio extrahospi- una estrategia de tromboprofilaxis.
11
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13
CASO CLNICO 1
TROMBOPROFILAXIS EN UN PACIENTE
CON CNCER GSTRICO AVANZADO
EN TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA
ALTAMENTE TROMBOGNICA
14
Tomografa axial computarizada (TAC) Exploracin fsica
toraco-abdmino-plvica. Se observa PS1. Peso corporal: 107 kg; talla: 189 cm.
masa en curvatura menor del estmago Consciente y orientado en las tres esferas. El
que se extiende por cardias y regin sub- paciente presenta palidez mucocutnea, se
cardial. Adenopatas locorregionales volu-
encuentra afebril, eupneico en reposo. Su
minosas de 5 x 2 cm de dimetro. Hgado
tensin arterial (TA) es de: 130/85.
con mltiples metstasis que afectan a
ambos lbulos (> 30 lesiones).
No presenta adenopatas patolgicas en la
Tomografa por emisin de positrones cabeza ni en el cuello y sin hallazgos sig-
(PET)-TAC. Se halla masa tumoral afec- nificativos en el resto. En la auscultacin
tando a cardias, fundus y curvatura menor cardiopulmonar se objetiva murmullo vesicu-
del estmago con extensin al ligamento lar conservado, rtmico sin soplos a 85 latidos
gastroheptico. Mltiples adenopatas por minuto (lpm). En el abdomen se detecta
en ligamento gastroheptico, hilio hep- una hepatomegalia a 4-5 traveses de dedo,
tico, entre venas porta y cava y el espacio dura, irregular y levemente dolorosa a la pal-
retrocrural derecho. Metstasis hepticas pacin; el resto sin hallazgos de inters. Los
masivas.
miembros inferiores no presentan edemas ni
Ecocardiograma y electrocardiograma signos de trombosis venosa profunda (TVP).
(EKG). El resultado de la fraccin de eyec-
cin del ventrculo izquierdo (FEVI) es del
68%, sin hallazgos significativos. Ritmo TRATAMIENTO HABITUAL
sinusal.
Ramipril: 10 mg/24 h; omeprazol: 20 mg/12 h;
fentanilo: 25 microg/72 h; fentanilo trasmucoso:
Analtica 100 microg; ibuprofeno: 600 mg/8 h.
Hemograma
Plaquetas: 450.000/mm3; leucocitos: 14.200/L
EVOLUCIN
con 10.800 neutrfilos; hemoglobina (Hb):
12,6 g/dL. Coagulacin: normal; dmero-D: Con el juicio diagnstico de adenocarci-
1.500 ng/mL. noma, pobremente diferenciado, gstrico,
Bioqumica estadio IV con afectacin heptica masiva,
HER-2 positivo, se propone tratamiento con
ALT: 88 UI/L; AST: 175 UI/L; bilirrubina total:
quimioterapia de acuerdo al esquema: cispla-
normal; GGT: 664 UI/L; fosfatasa alcalina (FA):
tino, 5-fluorouracilo (5-FU) y trastuzumab, tras
254 UI/L; ferritina: 8 g/L; hierro: 27 g/dL.
implantacin de catter tipo Port-a-Cath.
Marcadores tumorales
CA19-9: 8.500 UI/mL; CEA: 450 g/L.
15
CUESTIONARIO 1
Respecto al caso clnico presentado, responda a las siguientes preguntas.
2. Respecto al score de Khorana, seale cul de las siguientes variables no est incluida
en el score.
a. Tipo de tumor.
b. Estadio tumor.
c. Uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis.
d. Leucocitos prequimioterapia.
e. Plaquetas prequimioterapia.
16
CASO CLNICO 2
VIDA BASAL
ANTECEDENTES PERSONALES
Y FAMILIARES El paciente es independiente para las
actividades de la vida diaria al 100%. No
Presenta diabetes mellitus tipo II, diagnosti-
presenta deterioro cognitivo. Es propietario
cada un ao antes, en tratamiento con hipo-
de una agencia de publicidad, sin contacto
glucemiantes orales, as como hipercoleste-
con txicos.
rolemia en tratamiento con estatinas.
Manifiesta arteriopata perifrica, con cl-
nica de claudicacin intermitente, en trata- HISTORIA ONCOLGICA
miento con cilostazol.
Durante la sobreinfeccin respiratoria se prac-
Presenta obstruccin crnica al flujo areo
tic radiografa de trax, detectndose una
tipo enfisema. Tambin refiere trombosis
imagen sugestiva de neoplasia de pulmn
venosa popltea izquierda diagnosticada
un ao antes para la que recibi trata- izquierdo.
miento inicial con heparina de bajo peso Se inicia estudio y se realizan las siguientes
molecular (HBPM), seguida de acenocuma- pruebas complementarias:
rol durante tres meses.
Como hbitos txicos destaca que es Tomografa axial computarizada (TAC)
fumador de 70 paquetes/ao. de trax. Se observa masa pulmonar en
17
el lbulo inferior izquierdo (LII), de 37 mm. Exploracin fsica
Adenopatas supraclaviculares izquierdas,
PS1. Peso: 68 kg, talla: 171 cm. Consciente y
prevasculares bilaterales, paratraqueales
orientado en las tres esferas. El paciente se
bilaterales en ventana aortopulmonar, sub-
carinales e hiliares izquierdas. Metstasis encuentra afebril y eupneico en reposo. Su
suprarrenales bilaterales. Estadio TNM IV, tensin arterial (TA) es de: 124/79. No pre-
T2N3M1. senta adenopatas palpables en la cabeza ni
en el cuello, ni otros hallazgos. En la auscul-
Broncoscopia. Muestra una lesin infiltra-
tacin cardiorrespiratoria se aprecia murmullo
tiva en el bronquio del LII, con mucosa fria-
ble con sangrado fcil. Se prctica biopsia vesicular conservado, sin ruidos aadidos
bronquial. ni semiologa de derrame pleural. Tonos
rtmicos sin soplos a 78 latidos por minuto. Sin
Patologa. Adenocarcinoma moderada-
hallazgos de inters en el abdomen. No pre-
mente diferenciado, con reas de diferen-
senta edemas en las extremidades ni signos
ciacin mucinosa. Ausencia de mutaciones
de trombosis venosa profunda (TVP), pulsos
en el receptor del factor de crecimiento
epidrmico (EGFR). Determinacin nega- presentes y simtricos.
tiva de ALK y ROS.
TRATAMIENTO HABITUAL
Analtica
Metformina: 850 mg dos veces al da; simvas-
Hemograma
tatina: 20 mg/da; cilostazol: 100 mg/da.
Plaquetas: 384.000/mm3; leucocitos: 9.800/L
con 7.850 neutrfilos; hemoglobina (Hb):
11,5 g/dL. Coagulacin: normal; dmero-D:
EVOLUCIN
1.783 ng/mL.
Se procedi a la insercin de un catter venoso
Bioqumica central con reservorio tipo Port-a-Cath.
Creatinina 1,2 mg/dL. Resto de parmetros
dentro de los lmites normales. Se decidi iniciar quimioterapia siguiendo el
esquema: cisplatino 75 mg/m2 y pemetrexed
Marcadores tumorales 500 mg/m2 cada 21 das, asociada a suple-
CA19.9: 348 UI/mL; CEA: 5,4 ng/mL. mentos de cido flico y vitamina B12.
18
CUESTIONARIO 2
Respecto al caso clnico presentado, responda a las siguientes preguntas.
3. En el caso que nos ocupa, cul de los siguientes factores no es considerado como de
riesgo de tromboembolismo venoso?
a. Histologa de adenocarcinoma con diferenciacin mucinosa.
b. Insercin de catter venoso central.
c. Antecedente de trombosis venosa.
d. Presencia de metstasis adrenales.
e. Anemia (hemoglobina: 11 g/dL).
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2016 SEOM (Sociedad Espaola de Oncologa Mdica)
2016 Los Autores
El contenido del documento refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos de los autores.
Cualquier producto mencionado deber ser prescrito y utilizado de acuerdo con la ficha tcnica autorizada
en Espaa.
Su broncodilatador dual 12
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nar
est indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimien
son GT, Barnes N, et al. Dual bronchodilation with QVA149 versus single bronchodilator therapy: the SHINE study. Eur Respir J. 2013 Dec;42(6):1484-94. 2. Vogelmeier C F, Bate
afety of once-daily QVA149 compared with twice daily salmeterol-uticasone in patients with chronic obstructive pulmonary disease (ILLUMINATE): a randomised, double-blind, pa
013 Mar;1(1):51-60. 3. Buhl R, Gessner C, Schuermann et al. Efcacy and safety of once-daily QVA149 compared with the free combination of once- daily tiotropium plus twice-
e-to-severe COPD (QUANTIFY): a randomised, non-inferiority study. Thorax. 2015 Apr;70(4):311-9. 4. Mahler D A , Decramer M, DUrzo A, et al. Dual bronchodilation with QVA14
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dilator QVA149 compared with glycopyrronium and tiotropium (SPARK): a randomised, double-blind, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013 May;1(3):199-209. 6. Zhong N
ndomized study of QVA149 versus salmeterol/uticasone combination in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 Jun 5;10:1015-26. 7. A service of the U.S. Na
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K, et al. QVA149 once-daily is safe and well tolerated and improves lung
Confunction and health status inde:
la colaboracin Japanese patients with COPD: The ARISE study. European Respiratory J
ha tcnica Ulunar Breezhaler.