Hay dos instrumentos que son necesarios para el proceso de atencin mdica de los

pacientes y, en general, para que las instituciones mdicas de los sectores pblico y
privado puedan llevar un adecuado control de los tratamientos y datos clnicos de los
usuarios: la documentacin sanitaria y la historia clnica.
El primero involucra toda aquella informacin documentada que se genera de la atencin
de salud recibida por el paciente, ya sea a nivel primario, especializado u otros. Esta
informacin se puede dividir en dos tipos: la documentacin clnica, que es aquella
vinculada con la salud del paciente; y la no clnica, que es necesaria para la atencin,
pero no est relacionada con informacin sanitaria.
Cuando la documentacin clnica est relacionada con el proceso de salud-enfermedad del
individuo, esta se estructura en la historia clnica.
La historia clnica es un documento cientfico y legal que surge de la relacin entre el
mdico y el paciente. Por lo tanto, es considerada como una herramienta de uso cotidiano
en la medicina.
Es cientfico porque, a travs de una investigacin, se recopilan todos los datos que el
mdico necesita para la comprobacin de una hiptesis. Tambin es un documento legal
porque se usa para el reconocimiento forense o arbitrajes penales, por lo cual debe ser
escrito con claridad.
Entre las caractersticas de la historia clnica tenemos que debe ser nica, integrada,
acumulativa y cronolgica. En tanto, es necesario contar con un sistema eficaz que
permita recuperacin de la informacin que este documento contenga. En suma, el
objetivo de este documento es obtener toda la informacin posible sobre el estado de
salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, laborales, as como hbitos y
costumbres, que sirvan para el tratamiento de la enfermedad.
La informacin contenida en la historia clnica es diversa y tiene que ver con la entrevista
al paciente, el examen fsico, las pruebas complementarias, posibles diagnsticos, juicios
de valor del mdico, el tratamiento aplicado y los pronsticos sobre la salud del paciente.
DOCUMENTOS OBLIGATORIOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, QUE TODA
ORGANIZACIN DEBE TENER.
Uno de los pilares principales para que un sistema de gestin sea eficiente y efectivo, es la
documentacin con la que cuenta, la forma en que se disea y ejecuta los mismos. Es importante que
disees dichos documentos de acuerdo a los requerimientos legales vigentes y conforme a las
necesidades de tu organizacin.

En esta oportunidad abordaremos los 6 documentos que toda organizacin debe contar en forma
obligatoria, segn lo establece la legislacin vigente en materia de seguridad y salud en el trabajo.

El artculo 32 del D.S. 005-2012-TR, Reglamento de la Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo, establece la obligatoriedad no solo de contar con estos documentos sino tambin de exhibir
dicha documentacin en lugares visibles dentro de los centros de trabajo.

Los documentos requeridos son los siguientes:

1.- La poltica y objetivos en materia de seguridad y salud en el trabajo.- La organizacin debe

contar con una Poltica de Seguridad y Salud en el Trabajo que evidencie el compromiso de la
direccin respecto a la seguridad y salud de sus trabajadores, as mismo se debe establecer los
objetivos y metas para periodos determinados, los mismos que se deben medir en el tiempo.

2.- El Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo.- las organizaciones adems de

contar con un Reglamento Interno de Trabajo, tambin deben elaborar y aprobar un Reglamento
Interno de Seguridad y Salud en el trabajo, donde se indique claramente los derechos, deberes,
obligaciones y sanciones en materia de SST.
3.- La identificacin de peligros, evaluacin de riesgos y sus medidas de control. (IPER-C).- La
elaboracin del IPER-C es la base para la gestin preventiva; la organizacin debe elaborar dicha
matriz para las actividades rutinarias, no rutinarias y para situaciones de emergencia. Lo importante
es realizar una buena identificacin de peligros y establecer controles operacionales eficientes.

4.- El mapa de riesgo.- Viene a ser un documento importante en la medida que ayude a la
identificacin de zonas de riesgo y presente grficamente los riesgos en las zonas de trabajo, este
mapa de riesgos debe encontrarse en los lugares de trabajo.

5.- La planificacin de la actividad preventiva.- Se debe mostrar la planificacin de las

actividades preventivas, que la organizacin desarrolla en el tiempo, con la finalidad de mantener
informado al trabajador y lograr su participacin y compromiso.

6.- El Programa Anual de Seguridad y Salud en el Trabajo.- Dicho programa es elaborado al

inicio del ao, y debe ser aprobado y consensuado entre trabajadores y empleador, servir para
mantener la direccin de las actividades que se desarrollaran en el ao en materia de Seguridad y
Salud en el Trabajo.

Los 6 documentos descritos anteriormente, por si solos no garantizan una buena gestin en materia
de Seguridad y Salud en el Trabajo y menos garantizan la prevencin de accidentes, es necesario que
toda la organizacin colabore con la gestin y pueda hacer eficiente su sistema de SST. Adems de
los 6 documentos mencionados, cada organizacin puede adicionar de acuerdo a sus necesidades
otros documentos que apoyen su gestin.

El incumplimiento en la elaboracin de los documentos mencionados puede generar sanciones por

las autoridades competentes.