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DECLARACIN JURAMENTADA

Por medio de la presente manifestamos, bajo gravedad de juramento, libre y espontneamente lo


siguiente:

1. Que vivimos en forma exclusiva, permanente y continua bajo el mismo techo como
compaeros permanentes.
2. Esta declaracin la hacemos libre y espontneamente con el fin de dar cumplimiento a lo
preceptuado en el decreto 1703 de 2002 para poder afiliarnos como compaeros al
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
3. Que conocemos las consecuencias consagradas en el cdigo penal y en la normatividad
general del Sistema General de Seguridad Social en Salud por el suministro de informacin
falsa con el fin de obtener los beneficios de dicho sistema.

Rendimos la presente declaracin, a los ( ) das del mes de ______________________2016

COTIZANTE COMPAERA
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