CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES MEDICOS DEL PACIENTE (NIO / ADOLESCENTE)

El siguiente cuestionario enumera una serie de preguntas relacionadas a la informacin prenatal, perinatal y postnatal
del paciente, adems de informacin general y particular sobre su estado de salud fsica y mental durante sus etapas de
desarrollo.

Embarazo
Qu edad tena la madre cuando se embaraz? ______ Era su primer embarazo? [ ] Si [ ] No

En caso de no ser as, cuntos embarazos previos tuvo? ______

La madre fum durante el embarazo? [ ] Si [ ] No [ ] No s

En caso de ser as, cuntos cigarros fumaba al da? ______

La madre ingiri bebidas alcohlicas durante el embarazo? [ ] Si [ ] No [ ] No s

En caso de ser as, qu beba? __________________ Aproximadamente cunto alcohol consuma al da? __________

Durante cul parte del embarazo (primero, segundo o tercer trimestre) consumi alcohol? _______________________

Hubo ocasiones en que consumi 5 o ms bebidas? [ ] Si [ ] No [ ] No s

De ser as, en cul trimestre? (primero, segundo o tercero) _______________________

La madre utiliz frmacos durante el embarazo? (incluyendo receta, venta libre o recreativos) [ ] Si [ ] No [ ] No s

La madre estuvo expuesta a rayos X o sustancias qumicas? [ ] Si [ ] No [ ] No s

La madre estuvo expuesta a alguna enfermedad infecciosa durante el embarazo? [ ] Si [ ] No [ ] No s

En caso de ser as, cul enfermedad? ___________________________________________________________________

La madre recibi atencin prenatal durante el embarazo? [ ] Si [ ] No [ ] No s

Antecedentes Perinatales
Se indujo el parto? [ ] Si [ ] No [ ] No s

Cunto dur el trabajo de parto? ______________________________ Se utilizaron frceps? [ ] Si [ ] No [ ] No s

Se llev a cabo una cesrea? [ ] Si [ ] No [ ] No s

En caso de ser as, por qu razn? _____________________________________________________________________

Hubo alguna complicacin asociada con el parto? [ ] Si [ ] No [ ] No s

En caso de ser as, de qu tipo? _______________________________________________________________________

El nio o la nia fue prematuro(a)? [ ] Si [ ] No [ ] No s

En caso de ser as, por cuntas semanas? _______________________________________________________________

Antecedentes Postnatales
Requiri de cuidados neonatales? [ ] Si [ ] No [ ] No s

En caso de ser as, qu tipo de cuidados y durante cunto tiempo? ___________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Lactancia
Cul fue el peso del nio(a) al nacer? __________ Hubo algn defecto o complicaciones del nacimiento? [ ] Si [ ] No

En caso de ser as, por favor describa: ___________________________________________________________________

Hubo algn problema de alimentacin? [ ] Si [ ] No [ ] No s

En caso de ser as, por favor describa: ___________________________________________________________________

Existi algn tipo de problemas de sueo? [ ] Si [ ] No [ ] No s

En caso de ser as, por favor describa: ___________________________________________________________________

Existi algn otro problema? [ ] Si [ ] No [ ] No s

En caso de ser as, por favor describa: ___________________________________________________________________

Cuando era lactante, el nio(a) era tranquilo? [ ] Si [ ] No [ ] No s

Cuando era lactante le gustaba que lo cargaran? [ ] Si [ ] No [ ] No s

Cuando era lactante el nio(a) estaba alerta? [ ] Si [ ] No [ ] No s

Cuando era lactante creci normalmente? [ ] Si [ ] No [ ] No s

En caso de no ser as, por favor describa: ________________________________________________________________

Cuando era lactante el nio(a) era diferente con respecto a sus hermanos y hermanas? [ ] Si [ ] No [ ] No s

En caso de ser as, por favor describa: ___________________________________________________________________

Primeros Aos
Durante sus primeros aos, el nio(a) mostr alguna de las siguientes conductas?

[ ] No le gustaba que lo abrazaran
[ ] No se tranquilizaba al cargarlo
[ ] Tena clicos
[ ] Era excesivamente intranquilo
[ ] Tena patrones de sueo deficientes
[ ] Se golpeaba la cabeza con frecuencia
[ ] Constantemente se meta en todos
lados
[ ] Tena demasiados accidentes
[ ] Estuvo expuesto al plomo
[ ] Tena problemas de motricidad fina
[ ] Tena problemas de motricidad gruesa
[ ] No balbuce
[ ] No habl
[ ] Tena temores excesivos
[ ] Ignoraba sus juguetes
[ ] Estaba aferrado a un objeto poco
comn (describa) ___________________
[ ] No se percataba de golpes o cadas
dolorosas
[ ] Tena patrones peculiares de habla
[ ] Prefera jugar solo
[ ] Tena contacto visual deficiente
[ ] No se interesaba por otros nios
[ ] No sonrea socialmente
[ ] Era insensible al frio o al calor
[ ] No deca adis con ademanes
Hubo algn otro problema especial en el crecimiento y desarrollo del nio durante los primeros aos? [ ] Si [ ] No

En caso de ser as, por favor describa: _________________________________________________________________

Desarrollo Psicomotor
A continuacin se presenta una lista de conductas de lactantes y preescolares. Por favor indique la edad en la que el
nio(a) demostr por primera vez cada conducta. Si no est seguro(a) de la edad, pero tiene alguna idea, escrbala
seguida de un signo de interrogacin. Si no recuerda o no sabe la edad en la que ocurri la conducta, por favor escriba
nicamente el signo de interrogacin. Si el nio no ha demostrado o nunca demostr la conducta, escriba una X.

Conducta Edad Conducta Edad Conducta Edad

Jug juegos infantiles
Mostro respuesta hacia la madre Balbuce
siguiendo las reglas
Sostuvo sobre s mismo la
Dijo su primera palabra Se desvisti solo
cabeza erguida
Mostro temor hacia los
Rod el cuerpo Se visti solo
desconocidos
Expres varias palabras Se at las agujetas de los
Se sent solo
juntas zapatos
Logr controlar esfnteres
Gate Mont en triciclo
durante el da
Permaneci sin orinarse
Se puso en pie por s mismo Nombr los colores
durante la noche
Camin solo Bebi de una taza Dijo el abecedario en orden
Corri con buen control Se aliment solo

Antecedentes Mdicos
Enfermedad Edad Enfermedad Edad Enfermedad Edad
Sarampin Crisis convulsivas Enfermedades de hueso
Rubeola Fracturas seas Enfermedades de articulaciones
Paperas Problemas auditivos Gonorrea o sfilis
Varicela Infecciones de odos Anemia
Tos ferina Problemas visuales Hepatitis
Difteria Desmayos Diabetes
Polio Prdida de conciencia Hipertensin
Escarlatina Parlisis Cardiopata
Meningitis Mareos Asma
Encefalitis Cefaleas frecuentes Problemas de coagulacin
Fiebre elevada Dificultades de concentracin Salpullido o erupciones
Convulsiones Problemas de memoria Problemas de sueo
Alergias (mencione) Cncer (seale el tipo)
Cansancio extremo
Lesiones en la cabeza Fiebre reumtica Intento(s) de suicidio
Epilepsia Tuberculosis SIDA