BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian: 7 November 2017 jam 00.30 WIB
Oleh : Halima Aulia Ita M dan Tya Kusumawati
Metode : Observasi, Wawancara, Studi Kasus, Pemeriksaan fisik
Sumber : Pasien, Keluarga Pasien, Perawat, Rekam Medis
Tempat : Ruang Dahlia RSUD Wonosari

I. IDENTITAS DATA
Pasien
Nama : An. S
Tempat/tanggal lahir : Gunungkidul, 22 Agustus 2004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gading, Playen
Diagnosa Medis : Asma Persisten Berat
No. Rekam Medis : 6082XX

Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gading, Playen
Hubungan dengan klien : Ayah Kandung

II. MASALAH UTAMA

Keluarga mengatakan anak mengeluhkan sesak dan batuk sejak hari Sabtu
sore, lalu diberikan obat ambroxol dan salbutamol sesak dan batuk berkurang
namun, pada hari Senin sore sesak nafas kambuh dan langsung dibawa ke IGD
mendapat nebulizer 3 kali.

III. RIWAYAT KELUARGA

Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai keturunan
lahir kembar tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus, asam urat,
penyakit menular (TBC), dan jantung, namun ada riwayat asma (nenek dari ayah)
 GENOGRAM

Tn. Y Ny. Y
Ny. X
Tn. X

Ny. S
Tn. S

Nn. S An. S

Keterangan :
: Meninggal

: Laki-laki : Tinggal
satu rumah

: Perempuan : Menikah

: Informan : Pasien

IV. KESEHATAN FUNGSIONAL

1) Aspek Fisik-Biologis
a. Nutrisi : Anak mengatakan makan 3 kali sehari dengan makan pokok
nasi dan lauk seadanya tidak ada makanan favorit dan tidak ada makanan
pantangan. Selama di rumah sakit mekan dengan makanan dan lauk dari rumah
sakit.
 b. Eliminasi : Anak mengatakan sebelum dan selama sakit untuk BAK sehari
4-5 kali dan untuk BAB sebelum sakit 2 hari sekali, selama dirumah sakit
belum BAB.
c. Aktivitas : Anak mengatakan sebelum sakit melakukan aktivitas seperti
biasa secara mandiri seperti makan, mandi, berpakaian, toileting namun
membatasi aktivitas yang membuat sesak nafas kambuh (sesak kambuh bila
kelelahan), selama di rumah sakit tetap melakukan aktivitas mandiri seperti
makan dan buang air besar maupun kecil di kamar mandi RS.
d. Istirahat tidur : Sebelum sakit pasien tidur siang tidak pernah dan tidur malam
mulai pukul 21.00 WIB sampai jam 5.00 WIB. Selama sakit pasien lebih
banyak istirahat dan jam tidur lebih banyak. Tidur siang 1-2 jam, tidur malam
mulai pukul 21.00 sampai 06.00

2) Aspek Psiko-spiritual-sosial-intelektual
Anak mengatakan sudah lama mengalami sesak nafas, sejak kelas 1 SD. Sesak
nafas biasanya terjadi karena kelelahan atau alergi dengin.
Anak tidak ada masalah mengenai interaksi sosial dengan lingkungan tempat
tinggal dan lingkungan disekolahannnya
Anak mengatakan mengetahui mengenai penyakitnya, sesak nafas bila cuaca
dingin dan kelelahan, anak mengetahui obat yang biasanya di pakai saat sesak
nafas kambuh serta mengetahui cara untuk mencegah sesak nafas kambuh

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi : TB :120 BB: 27 Kg IMT: 21,77
Tanda vital : RR : 36 x/menit Suhu : 360C
HR : 140 x/menit TD : tidak diukur
b. Pemeriksaan Sistematik
1. Kepala
Kepala mesocephal. Simetris. Tidak ada lesi, rambut hitam dan lurus.
2. Mata
Palpebra tidak edema, pupil isokor, konjungtiva merah muda, mata bersih
fungsi penglihatan baik, respon cahaya baik
 3. THT
Telinga normal, simetris, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, fungsi
pendengaran baik.
Hidung simstris, fungsi pembau baik, tidak ada sekret keluar dari hidung
Tenggorokan gatal tidak teraba pembesaran vena jugularis
4. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak kembung
Palpasi : massa tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara tympani
Auskultasi : bising usus terdengar 16x/ menit
5. Thorax
Bentuk simetris, tidak terdapat retraksi dada, nafas cepat, suara napas
tambahan wheezing, ronkhi
6. Ekstermitas
Ekstermitas atas dan bawah lengkap, tidak terdapat kelainan tulang, bergerak
aktif, tidak terdapat edema. Pasien terpasang infus pada tangan kanan pada
tanggal 6 November 2017
Kekuatan otot
5 5
5 5

7. Kulit
Turgor kulit normal, capilarry refill <3 detik

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal
Pemeriksaan Hasil Normal
Hematologi Rutin

Hemoglobin 14,8 gr/dL 14,0-18,0

Hematokrit 40 % 44

Lekosit 20.500 rb/uL 10-26

 Eritrosit 5,1 jt/uL 4-5

Trombosit 283.000 rb/uL 150.000-450.000

Hitung Jenis Lekosit

Basofil 0% 0-1

Monosit 1% 3-7

Eosinofil 0% 1-6

Limfosit 6% 25-40

Neutrofil 0% 53-62

Golongan Darah B

VII. TERAPI OBAT

Ampicilin iv 650mg/6 jam
Dexamethasone iv 2,7 mg/8 jam
Salbotamol P.O 3X 2 mg/8 jam
Ventolin inhalasi 1A + Nacl 2,5 cc/4 jam selang seling
 Flixotide inhalasi 1A + Nacl 2,5 cc/4 jam