UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA

Facultad de Ciencias Humanas

Entrevista
DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre del nio(a): ____________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________ Edad: _______________
Grado escolar: _________________
Motivo de entrevista: ___________________________________________

DATOS PERSONALES
Nombre: _____________________________________________________
Edad: ____________________ Sexo: ____________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________________________
Escolaridad: ________________ Estado civil: _______________________
Ocupacin: ___________________________________________________

DATOS PERSONALES
Nombre: _____________________________________________________
Edad: ____________________ Sexo: ____________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________________________
Escolaridad: ________________ Estado civil: _______________________
Ocupacin: ___________________________________________________

Desarrollo Familiar
-Quien ejerce la autoridad en casa: ( )Mam ( )Pap ( )Ambos.
-Quien toma las decisiones importantes en la familia: __________________________
-Cules son las reglas: ___________________________________________________
-El nio las sigue: ( )Si ( )No
- Describa su relacin de pareja: ___________________________________________
-Temas ms frecuentes de los que se comunican: _____________________________
-Describa la relacin familiar: ____________________________________________
-Describa la relacin madre-hijo(a): ________________________________________
-Describa la relacin padre-hijo(a): _________________________________________
-Quien se encuentra a cargo del nio: _______________________________________
-Describa un hecho significativo que crea usted haya afectado el desarrollo del menor:
_____________________________________________________________________
-Religin practicada en la familia: _________________________________________
-Quien ayuda al nio con las tareas: ________________________________________
-Quien mantiene econmicamente el hogar: _________________________________
1.- Qu problemtica presenta el menor?:
______________________________________________________________________

2.- En que situaciones aparece (en que lugares, con que personas, a que horas, que
dias)?
_____________________________________________________________________

3.-Con que frecuencia se han presentado?

_____________________________________________________________________

4.- Desde cuando comenz a notar estas

conductas?:___________________________________________________________

5.- Cmo afecta el problema en su vida (en la escuela, en su casa, en relacion con otras
personas?
_____________________________________________________________________

6.-Consider necesario realizarle estudios a su hijo?:

____________________________________________________________________

De ser asi Cundo comenzo a realizarlos?__________________________________

7.- Ha estado de acuerdo con los tratamientos asignados?:

____________________________________________________________________

8.- Qu resultados le a dado?

____________________________________________________________________

9.- el problema ha permanecido igual desde entonces, ha mejorado, ha empeorado?

___________________________________________________________________

10.- A que causas atribuye la aparicion del problema?

____________________________________________________________________

11.- Le a servido la intervencion de USAER?

____________________________________________________________________
 UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA
FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Mexicali, Baja California ___ de Mayo de 2016
Por medio de la presente, hago constar que yo (nombre del entrevistado) acepto
participar voluntariamente en la prctica acadmica de la asignatura Anlisis
Funcional de la Conducta a cargo de la docente Erika Reyes Piuelas y se me ha
informado lo siguiente.
Mi participacin es voluntaria y pudo retirarme de la prctica si as lo deseo
sin que esto me perjudique.
Que las personas que me entrevistaran son alumnos en formacin de la
licenciatura en psicologa.
Los alumnos se encuentran asesorados por parte del docente.
La informacin ser utilizada de forma confidencial y ser vista nicamente
por personal autorizado como alumnos, asesores y la docente.
La importancia de que mi informacin sea real y confiable.
De igual forma informo que cualquier complicacin y duda puedo comunicarme
con la docente al numero

Bianca Paola Villanueva Espinoza_____________________________________

Ana Karen Villanueva Castro___________________________________________

Nombre de entrevistado_______________________________________________

Psic. _____________________________________________________________
Docente de asignatura