17 018 Schot M2

Educacin Mdica Continua SAVAL Dr.
Matias Zilleruelo Vasquez

Fracturas para residentes de ortopedia y traumatologa
SCHOT 2017
Fractura Humero Proximal
Dr. Matias Zilleruelo Vasquez
Hospital de Trabajador
Introduccin
Epidemiologia:
4-6% de fracturas
3 era en frecuencia en
adultos mayores
2:1 relacion Mujer:Hombre
A mayor edad aumenta en
riesgo de fractura
El manejo quirurgico ha
aumentado en las ultimas
decadas
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Educacin Mdica Continua SAVAL Dr. Matias Zilleruelo Vasquez
SCHOT 2017
Introduccion
Datos epidemiologicos
( EEUU )
Frecuencia de fractura de
humero proximal en adulto
mayor es de 63 a 105 por
100.000 hab al ao.
Con el aumento de la
expectativa de vida se espera
que la incidencia se triplique
en los proximos 30 aos.
Fisiopatologia
Mecanismo indirecto Mecanismo directo

Caida de baja energia Trauma de alta energia
en adultos con hueso en paciente joven
osteoporotico Lesion de partes blandas
y neurologica asociada
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SCHOT 2017
Anatomia
Anatomia
Anatomia Vascular
Arteria circunfleja anterior:
anterolateral ascendente y
arteria arcuata ( terminal )
Arteria circunfleja
posterior: Estudios
recientes sugieren que
seria la principal en
irrigacion de cabeza
humeral 64%
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SCHOT 2017
Clasificacion
Hertel JSES ( 2004 )

Predictores de isquemia en fracturas intracapsulares
Buenos predictores de isquemia - Mal pronostico ( 97% VPP )
Compromiso visagra medial
Longitud de extension metafisiaria cabeza humeral < 8 mm
Patron de fractura complejo - cuello anatomico
Malos predictores de isquemia

Desplazamiento angular cabeza humeral
Luxacion glenohumeral
Desplazamiento tuberosidades
Split de cabeza humeral
Clasificacion Hertel
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SCHOT 2017
Clasificacion
Neer
Basada en los 4 segmentos
descrito por Codman (1934)
Tuberosidad Mayor ( troquiter )
Tuberosidad Menor ( troquin )
Superficie articular
Diafisis
Se considera desplazado si:

Desplazamiento mayor a 1 cm o
Angulacion 45
Tiene una moderada correlacion

intra e interobservador
Clasificacion
AO/OTA
3 grupos principales y 27 subgrupos
en base a
Sitio de fractura
Estatus del cuello quirurgico
Presencia o ausencia de luxacion
Es completo y se correlaciona con

el outcome e isquemia
Alta complejidad
Menor correlacion intra e
interobservador que la clasificacion
de Neer
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SCHOT 2017
Evaluacion clinica
Examen fisico
Dolor impotencia funcional Edema
crepito Posicion antialgica
Inspeccion: Equimosis en region
anterior de torax, brazo y antebrazo
Nervio radial , mediano , ulnar ,
musculocutaneo , axilar y
supraescapular
58 % compromiso neurologico
documentado por electromiografia
( nervio axilar y supraescapular )
Lesion de arteria axilar esta
documentado en luxofracturas
Estudio Imagenologico
Radiografias TAC
Hombro AP Verdadera , Evalua posicion de
Axial Escapula ( Y ) cabeza humeral y
Proyecciones tuberosidad mayor
complementarias de no Compromiso articular

contar con TAC (Split)
Axilar , Rotacion interna- Planificacion preoperatoria
externa , West Point ( B
3D
oseo ) y Striker ( HS )
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SCHOT 2017
Variables a considerar en tto
Paciente Tipo de fractura

Edad Calidad osea
Comorbilidades Patron de fractura y
Nivel de actividad desplazamiento
Dominancia Irrigacion de cabeza
Compromiso con el humeral
tratamiento Status neurologico
Tratamiento Conservador
Conservador Inmovilizador de hombro

Fracturas no desplazadas o con Rotacin interna vs neutra
minimo desplazamiento ( 85% )
Ejercicios movilidad pendular
Fracturas del cuello quirurgico de 1 , 2,
o 3 partes Rehabilitacion desde 2 da semana
Fractura de la tuberosidad mayor < 5 ( prevenir rigidez secundaria )
mm desplazamiento
Paciente fuera del alcance quirurgico
Movilidad pasiva asistida
Mejora outcome en fracturas estables
Movilidad activa asistida en 6 ta

semana previo control radiologico
sin desplamiento y consolidacion
inicial
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SCHOT 2017
Tratamiento quirurgico
Indicaciones
Tuberosidad mayor desplazada > 5 mm superior , > 1cm
en otras direcciones
Desplazamiento o angulacion mayor de 45
Desviacion varo o valgo mayor de 20
Fractura en 2,3 y 4 partes en paciente joven
Fractura con split de cabeza humeral en paciente joven
Tratamiento Quirurgico
Red cerrada y fijacion percutanea con Agujas K
Reduccion abierta y fijacion interna ( RAFI )
Enclavado Endomedular
Artroplastia Parcial
Artroplastia Total Anatomica
Artroplastia Reversa
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SCHOT 2017
Tratamiento quirurgico
Preparacion preoperatoria
Silla de playa o decubito supino
Anestesia regional, general o
combinada
Fluoroscopica desde la cabeza
del paciente permite multiples
proyecciones con menor
movilidad del hombro
Abordaje anterior (deltopectoral)
que es expansible o lateral ( split
deltoides )
Reduccion y fijacion agujas K
Indicaciones: ( requiere visagra medial intacta )

Fractura en 2 partes en cuello quirurgico
Fractura en 3 o 4 partes impactada en valgo
Tecnica:
Percutaneo
Uso agujas roscadas , mantener subcondral
Manipular hombro en rotacion externa
Fijar en calcar ( 2 cm bajo cabeza humeral )
Complicaciones:
Con agujas laterales: Lesion en nervio axilar
Anteriores : Lesion biceps, nervio musculocutaneo y vena cefalica
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SCHOT 2017
Reduccion y fijacion agujas K
Ventajas
Preservacion hematoma de fx
Incision minima , minimo dao
tejidos
Transitorio
Bajo riesgo de osteonecrosis
Desventajas
Dificultad tecnica
Retiro de OTS a las 3 y 4 semans
Imposibilidad de movilidad precoz
Humerusblock ( Resch )
Red abierta y fijacion interna
Tecnica
Osteosuturas ( suturas de alta
resistencia)
Tecnica transosea: < dao en
partes blandas y preserva
circulacion en cabeza humeral
Fue descrita por Neer para
fracturas en 2 y 3 partes
Fractura en valgo con visagra
medial indemne
Tornillos
En paciente joven y fractura aislada
de tuberosidad mayor
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SCHOT 2017
RAFI - Placa Bloqueada
Placa Bloqueada
Actualmente constituye un
tratamiento estandar para el
manejo de estas fracturas
Abordaje deltopectoral
9- 49% complicacion en series
19 % reoperacion
Tornillos bloqueados dirigidos
estrategicamente a la cabeza
humeral mejorando fuerza de
pull out del constructo
Tornillo en calcar inferomedial
impide colapso en varo
RAFI - Placa Bloqueada
Fijacion adecuada con

hueso osteoporotico
Buena alternativa en
paciente joven con buen
stock oseo y fx de alta
energia incluso en split de
cabeza humeral
Aumentacion con suturas
de alta resistencia a
tuberosidades
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SCHOT 2017
RAFI en varo
Usar siempre tornillo en calcar

Fractura en varo esta
Uso injerto estructural ( strut
asociada a
fibular )
Aumento de complicacion Impactar cabeza humeral
global Placa por medial
Penetracion articular
tornillo
Colapso en varo
Reoperacion
Enclavado endomedular
Indicaciones
Fracturas cuello quirurgico( 2 y 3 partes )
Fractura con extension metafisiaria o diafisiaria
Abordaje
Split deltoides superior
Tecnica
Enclavado endomedular anterogrado
Clavos rectos cortos o largos ( evitar porcion tendinea MR )
Tornillos crean implante con estabilidad angular
Complicaciones
Migracion en paciente mayores con hueso osteoporotico
Dolor y rigidez por lesion de manguito rotador
Lesion neurologica por tornillo de bloqueo
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SCHOT 2017
Hemiartroplastia
Abordaje Deltopectoral
Indicaciones
Fractura conminuta cuello
anatomico en adulto mayor
Luxofracturas en 3 o 4 partes ( 3
partes si no se puede realizar
fijacion interna )
Sin compromiso glenoideo ( por
fractura o artrosis )
Split cabeza humeral o
compromiso articular de > 40% en
fractura impactadas
Hemiartroplastia
Tecnica
Cerclaje o suturas de protesis a
tuberosidades ( consolidacion )
Colocacion de tuberosidad mayor 10
mm bajo superficie articular ( HTD )
Alteracion de cinematica y torque en
rotacion externa con mala posicion de
tuberosidades
Altura protesica mejor evaluada en

porcion superior de tendon pectoral
mayor
Rotacion externa pasiva post
operatoria alto stress en tuberosidad
menor
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SCHOT 2017
Hemiartroplastia
Funcion del hombro y resultado es

poco reproducible
Artroplastia total
El outcome es mejor de forma Manguito rotador
primaria que como secundaria luego
de fractura de humero proximal indemne
Dependiente de funcion de
Artrosis o trauma a nivel
manguito rotador secundario a la
consolidacion de las tuberosidades de glenoides
En estudios que comparan
hemiartroplastia en fractura en 4
partes mejora el dolor y calidad de
vida vs manejo no quirurgico
Artroplastia reversa
Indicaciones
Paciente mayor de 70 aos , fractura en 4 partes o complejas con
poco stock oseo donde RAFI no es buena indicacion
Uso inicial para las complicaciones del manejo de fx humero
proximal , aumentando indicacion vs Hemiartroplastia
Actualmente ya son parte del manejo en agudo
Mejor constant , flexion anterior y DASH que hemi aun sin consolidacion de
tuberosidades, mejora rotacion externa cuando hay consolidacion
tuberosidades
No union de tuberosidades o lesion manguito rotador

Mayor prevalencia de luxacion protesica que en artropatia de MR
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SCHOT 2017
Conclusion
No existe evidencia definitiva tipo 1 para sugerir manejo conservador o

quirurgico en fracturas desplazadas de humero proximal
Existe consenso que las fracturas no desplazadas o minimamnete
desplazadas se tratan de forma conservadora
Reservar manejo quirurgico a pacientes con alto riesgo de no union o
que requriran una mejor funcion que la que tendria con manejo no qx
Se deben considerar multiples factores del paciente, edad, tipo de
fractura , preferencia del cirujano , demanda del paciente , expectativas
del paciente y es una decision en conjunto entre paciente y cirujano.
Se requieren nuevos estudios con mejor nivel de evidencia para
determinar el tratamiento ideal de las fracturas de humero proximal.
MUCHAS GRACIAS
15

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Fractura Humero Proximal

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Mecanismo indirecto Mecanismo directo

Hertel JSES ( 2004 )

Malos predictores de isquemia

Se considera desplazado si:

Tiene una moderada correlacion

Es completo y se correlaciona con

Proyecciones tuberosidad mayor

complementarias de no Compromiso articular

Variables a considerar en tto

Paciente Tipo de fractura

Comorbilidades Patron de fractura y

Nivel de actividad desplazamiento

Dominancia Irrigacion de cabeza

Compromiso con el humeral

tratamiento Status neurologico

Conservador Inmovilizador de hombro

Movilidad activa asistida en 6 ta

Desplazamiento o angulacion mayor de 45

Desviacion varo o valgo mayor de 20

Fractura en 2,3 y 4 partes en paciente joven

Fractura con split de cabeza humeral en paciente joven

Red cerrada y fijacion percutanea con Agujas K

Reduccion abierta y fijacion interna ( RAFI )

Artroplastia Total Anatomica

Reduccion y fijacion agujas K

Indicaciones: ( requiere visagra medial intacta )

Reduccion y fijacion agujas K

Red abierta y fijacion interna

RAFI - Placa Bloqueada

RAFI - Placa Bloqueada

Fijacion adecuada con

Usar siempre tornillo en calcar

Altura protesica mejor evaluada en

Funcion del hombro y resultado es

No union de tuberosidades o lesion manguito rotador

No existe evidencia definitiva tipo 1 para sugerir manejo conservador o

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