HISTORIA CLINICA

Daniel Dominguez Angel

Propedutica y Semiologa Clnica

Grupo: A-6
 HISTORIA CLINICA GENERAL

Fecha de Entrega: 09 de Octubre del 2017

Unidad Mdica: CREE Expediente: 664/13 Fecha de elaboracin:

04/09/2017

Hora de Elaboracin: 09:00 a.m.

INTERROGATORIO: Directo (X) Indirecto ( )

Fecha de identificacin:
Nombre Completo: Jacobo Medina Edelmira
Gnero: Femenino Edad: 56 aos
Lugar y fecha de nacimiento: 06/05/1961 Xalisco, Nayarit.
Lugar de residencia actual: Col. Valle de Nayarit, Calle: Bellavista #249
Municipio: Tepic Estado: Nayarit Cdigo Postal: 63180
Telfono: 311-226-1783
Estado Civil: Soltera (x) Casado: ( ) Unin Libre: ( ) Divorciado: ( ) Viudo: ( )
Escolaridad: Licenciatura Religin: catlica
Profesin u Ocupacin: Abogado
Antecedentes Personales.
Patolgicos: infectocontagiosos y parasitarios, alrgicos, quirrgicos, transfusionales,
tabaquismo, alcoholismo, otras adicciones.
El paciente menciona no haber padecido enfermedades en la niez, adolescencia y adultez,
padece de alergia a los animales (gatos y perros), menciona haber fumado por casi 6 aos (1 a 2
cigarros al da), etilismo ocasional en eventos sociales llegando a la embriaguez y no utiliza
sustancias psicotrpicas.
El paciente menciona tener hipertensin arterial sistmica hace 4 aos. Lleva un tratamiento con
Captopril (100mg al da) y Pravastatina (20 mg al da), Isosorbide (10mg cada 6 horas), Acido
acetil saliclico (100mg al da) y Metroprolol (200mg al da), hace 2 aos present episodio de
angina, se le realizo hernioplastia inguinal derecha hace 10 aos, se le realizo una transfusin
de sangre hace 30 aos debido a la ciruga (hernioplastia)

Antecedentes Heredofamiliares: ( abuelos, padres, tos, hermanos, cnyuge e hijos).

Combe, cardiopatas, diabetes mellitus, obesidad, hipertensin arterial, neoplasias,
padecimientos mentales y neurolgicos, malformaciones congnitas, padecimientos alrgicos,
padecimientos hematolgicos, litiasis renal, litiasis vesicular, alcoholismo y otras adicciones.
El paciente comenta tener 2 hermanos con HTA, su madre falleci por Cncer cervivouterino, su
papa igualmente fallecido por complicaciones broncopulmonares, no recuerda otras
enfermedades de parientes lejanos.

No Patolgicos: alimentacin actual: cantidad, calidad (protenas, hidratos de carbono y

grasas), higiene, hbitos y tabes.
El paciente menciona comer carne roja, come mucho pollo (1.5 kg a la semana), consume
verduras los 7 das de la semana, leche entera, 1 vaso diarios una vez al da, cocina con aceite
de soya, consume frutas variadas 7 das a la semana, comenta baarse diario, el cambio de
ropa interior y exterior lo hace igual y el lavado de dientes igualmente diario 3 veces al da,
lavado de manos antes y despus de ir al bao.

Inmunizaciones: vacunas: DPT, Sabin, BCG, anti sarampin, anti rubeola, anti parotiditis,
anti hepatitis, otras; otros biolgicos (anti Rh, alrgenos, globulina gamma)
El paciente refiere tener completa su cartilla de vacunacin (BCG, Hepatitis B, DPT, Neumococo,
SRP, Sabin, Meningococo)

Condiciones de la vivienda: tipo de habitacin: tugurio, jacal, departamento, vecindad,

casa sola; tipo de construccin; numero de cuartos y uso, ventilacin e higiene. Personas que
conviven. Convivencia con animales, fecalismo, letrina, bao tipo ingles, bao comunal, familiar,
individual. Tipo de colonia: abastecimiento de agua, otros servicios pblicos.
El paciente comenta vivir en una casa, hecha de cemento, techada, cuenta con 4 habitaciones, 3
son cuartos para dormir y 1 es bao, numero de ventanas adecuado al tamao de la casa, esto
propicia una buena ventilacin, habitan 4 personas en la vivienda, sus dos hijos y su esposa,
cuenta con tinaco, lo lavan cada ao, luz intradomiciliar, comenta que la basura es recogida por
el camin que pasas 4 veces por semana. No tiene mascotas.
Hbitos higinicos individuales : aseo personal, bao, cambio de ropa, lavado de
manos, aseo dental.
El paciente menciona que se baa diario, cambia de ropa interior y exterior igualmente, comenta
lavarse las manos antes de comer y despus de ir al bao, aseo dental diario tres veces al da

Ocupacin actual y previa: fecha y duracin; condiciones de trabajo, higiene laboral,

exposicin a txicos y otros.
El paciente comenta ser abogado desde hace 10 aos, trabaj en un buffete de abogados
durante 5 aos, comenta que era un lugar muy limpio, con adecuadas condiciones para laborar,
nunca estuvo expuesto a txicos.

Uso de tiempo libre: horario y tiempo laboral, horario de descanso y recreacin, deportes y
pasatiempos, vacaciones.
El paciente comenta salir al parque a caminar, de compras a los centros comerciales, sus
pasatiempos son salir a caminar y la TV, sus vacaciones las aprovecha estando con sus hijos y
con su esposa en el hogar.

Problemtica: Escolar, laboral o familiar, relaciones interpersonales .

El paciente comenta no tener problemas familiares, sus relaciones interpersonales son buenas y
menciona que nunca ha sido una persona conflictiva.

Conocimiento de su enfermedad: Enfermedad similar en algn familiar o conocido,

informacin de su enfermedad y expectativas de su enfermedad
El paciente comenta haber ledo de su enfermedad que hace referencia a un riego sanguneo
insuficiente en el corazn, con dao en una parte del mismo, producido por una obstruccin en
una de las arterias coronarias, menciona tener bajas sus expectativas ya que sabe que en
cualquier momento puede morir.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:

Aparato Respiratorio: tos, expectoracin, rinorrea, rinolalia, alteraciones de la voz, dolor
torcico, hemoptisis, disnea, vmica, sibilancias.
Se interroga sobre tos, expectoracin, rinorrea, rinolalia, hemoptisis, disnea, vmica, sibilancias y
el paciente no refiere ninguno de los anteriores.
Comenta presentar ronquera, y afona al momento de hablar durante mucho tiempo, esto
disminuye o desaparece con el paso de las horas (1-2), esto se presenta por lo general en las
maanas muy temprano, refiere ser ocasionado por las bajas temperaturas.
Menciona tener dolor torcico en ciertas ocasiones (decbito supino), con intensidad 5/10 el cual
desaparece espontneamente al momento de cambiar de posicin (decbito lateral)

Aparato Cardiovascular: disnea, cianosis, dolor precordial y sus irradiaciones,

palpitaciones y arritmias, edema, sincope, lipotimias, acufenos y fosfenos.
El paciente no menciona tener disnea, cianosis, palpitaciones, edema, lipotimias, acufenos y
fosfenos, menciona tener dolor precordial opresivo con irradiacin a brazo izquierdo y maxila
inferior, seguido de taquicardia.

Aparato Digestivo: halitosis, apetito y saciedad, deglucin, disfagia, rumiacion, pirosis,

regurgitacin, hipo, nauseas, vomito, hematemesis, aerofagia, eructos, acolia, ictericia, diarrea,
constipacin, prurito anal, pujo y tenesmo rectal, expulsin de parsitos, dolor abdominal,
sangrado rectal, flatulencia y melena.
El paciente no refiere estreimiento, ni sangrado rectal, en cuanto a su apetito menciona que ha
aumentado y que no, queda satisfecho con pocas porciones de alimento, no presenta disfagia,
rumiacion, pirosis, regurgitacin, hipo, nauseas, vomito, hematemesis, aerofagia, eructos, acolia,
ictericia, diarrea, prurito anal, pujo y tenesmo rectal, expulsin de parsitos, dolor abdominal.

Aparato Urinario: dolor, miccin, alteraciones del color de la orina, nicturia, polaquiuria,
disuria, hematuria, urgencias, incontinencia, fuerza y calibre del chorro, goteo seminal, pujo y
tenesmo vesical, piuria, secreciones uretrales.
El paciente no refiere dolor al momento de la miccin, menciona transparente el color de la orina,
hay nicturia (1 miccin), fuerza y calibre del chorro de la orina normales.

Aparato Genital Masculino: libido, ereccin, eyaculacin, secrecin uretral, impotencia,

dolor testicular, alteraciones sexuales.
El paciente menciona disminucin de la libido, igualmente de las erecciones, la eyaculacin es
normal sin alteraciones, no presenta secrecin uretral, impotencia, dolor testicular y alteraciones
sexuales.

Sistema endocrino: intolerancia al frio y al calor, polidipsia, polifagia, poliuria, bochornos.

El paciente refiere buena tolerancia al frio, de igual manera al calor, no refiere polidipsia,
polifagia, poliuria, bochornos.

Sistema hematopoytico y linftico: palidez, fatigabilidad, astenia, palpitaciones,

sangrado, equimosis, petequias, adenomegalias
Se interroga sobre palidez, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias,
adenomegalias y el paciente no refiere ninguno de los anteriores

Piel y anexos: textura, sudor, acn, pigmentacin, prurito, lesiones, equimosis,

caractersticas del vello, pelos, uas.
El paciente refiere piel humectada, poco sudorosa, no hay presencia de equimosis, vello
pigmentado, hay poco en extremidades superiores, uas rosadas sin presencia de ruptura,
fragilidad o lesiones.

Sistema Nervioso: Estado de la conciencia, cefalea, temblores, parlisis, paresias,

parestesias, movimientos anormales, marcha y rganos de los sentidos .
El paciente se refiere alerta, orientado en cuanto a persona, lugar y tiempo, con buena memoria
de corto, medio y largo plazo, adecuada percepcin de los objetos a su alrededor, no presenta
movimientos anormales, la marcha sin alteraciones, sin disminucin de la agudeza en rganos
de los sentidos.
Sistema Musculoesqueletico: Fuerza y tono muscular, motricidad, marcha y postura.
El paciente no refiere disminucin de la fuerza al igual que del tono muscular, motricidad normal,
marcha sin alteraciones, al igual que en la postura.

Esfera Psquica: ansiedad, depresin, irritabilidad, euforia, insomnio, hipersomnia, fobias,

ideas obsesivas, delirantes, compulsin, alucinaciones, memoria.
El paciente refiere estar de buen humor sin presentar ansiedad, depresin, irritabilidad, euforia,
insomnio, hipersomnia, fobias, ideas obsesivas, delirantes, compulsin, alucinaciones.

Sntomas Generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o disminucin de peso,

modificaciones del apetito.
El paciente refiere tener cefalea en la regin occipital con intensidad 3/10, con irradiacin a la
regin frontal y temporal por lo menos 1 vez a la semana, no hay presencia de fiebre, astenia o
adinamia.

Teraputica empleada y resultados

Se le administra

Pravastatina (20 mg al da)

Captopril (100mg al da)
Metoprolol (200mg al da)
Ac acetilsalicilico (100mg al da)
Menciona mejora significable al momento de tomarse sus medicamentos.

Resultado de exmenes de laboratorio, gabinete e imagenologia previos:

Los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas al paciente a lo que el menciono salieron
un poco alteradas en especial el electrocardiograma.

Enzimas cardiacas (CPK, CPK-MB, Troponina, Mioglobina, DHL, TGO)

Electrocardiograma
Eco cardiograma

Padecimiento Actual: Sntoma (s) principal (es). Fecha y tipo de inicio, evolucin.
Menciona haber comenzado el mes de Junio (da 15) con dolor precordial opresivo con
intensidad 5/10 acompaado de diaforesis con duracin de 10 minutos ambas molestias,
aumentando posteriormente la duracin y la intensidad de la sintomatologa en los siguientes
meses por lo que acudi a su cardilogo quien indica realizacin de eco cardiograma y estudio
de enzimas cardiacas.
Presenta dolor precordial opresivo con irradiacin a brazo izquierdo y maxila inferior a las 13:00
hrs del da 6 de Septiembre del ao en curso posterior a baarse con intensidad 8/10 y ACME 30
minutos, disminuyendo en el transcurso de 7 horas acompaado de diaforesis, actualmente se
encuentra estable.
Exploracin Fsica.
Signos vitales.
Peso corporal: 98kg. Somatometria: no tomada IMC: 29.58 Estatura: 1.82
mts
Pulso: 85 por minuto T.A: 130/90 mm de Hg Temp: 36.6 C Resp: 17 por min

Inspeccin General: constitucin, conformacin, actitud, facies, movimientos anormales,

marcha, edad aparente, piel y coloracin de los anexos.
Paciente masculino con edad aparente a la cronolgica (38 aos), complexin ancha, actitud
libre adquirida, sin facies expresivas, sin movimientos anormales, marcha no valorable, piel
hidratada, coloracin de tegumentos adecuada, sin palidez, cejas bien pobladas.

Cabeza (crneo): forma, volumen, estado de la superficie, inspeccin, palpacin, percusin.

Normocefalo sin endostosis ni exostosis, de cuero cabelludo graso, simtrico, adecuada
implantacin del cabello, perdida de la pigmentacin del mismo, no hay perdida de cabello.

Cara (cejas, pelo y anexos): inspeccin: forma, volumen, simetra, movimientos,

palpacin y percusin.
Cara ovalada, simtrica, movimientos de exploracin normal a la palpacin con temperatura
adecuada, sin presencia de relieves, a la percusin de senos frontales, etmoidales y maxilares
no hay dolor, cejas distribuidas a lo largo del ojo, pobladas, pestaas abundantes y rizadas.

Ojos: Globo ocular, conjuntivas, cornea, iris, pupila. Inspeccin; forma, volumen, estado de la
superficie, movimientos, campimetra, agudeza visual. Palpacin; tono y tensin ocular y reflejos
pupilares.
Globo ocular normotenso, palidez de conjuntiva, cristalino con opacidad del lado izquierdo, iris
con adecuada coloracin, pupila isocorica, normorreflectica, estado de la superficie normal,
movimientos oculares simtricos, sin nistagmos, campimetra disminuida en el ojo izquierdo, tono
normotenso y reflejo pupilar sensible a la luz.

Odos: conducto auditivo externo, membrana timpnica, anexos. Inspeccin y exploracin

instrumental.
Conducto auditivo permeable, membrana timpnica con adecuada coloracin y movimiento,
pabelln auricular bien implantado, presenta hipertricosis bilateral, oreja bien implantada con
hlix y antihelix simtricos.

Nariz: inspeccin y exploracin instrumental.

Nariz delgada, narinas con tamao proporcional al tamao de la nariz, permeables, adecuada
distribucin de vellosidades, tabique en buen estado sin desviaciones,

Boca: dientes, encas, lengua, amgdalas, vula, faringe y mucosa bucal. Inspeccin y
exploracin instrumental.
Dientes bien implantados, dentadura completa, sin rastros de caries, encas sin gingivitis, paladar
blando y suave sin lesin alguna, lengua sin presencia de glositis, amgdalas sin exudado,
adecuada coloracin, vula igualmente con buen color, movimiento adecuado a la fonacin,
reflejo nauseoso presente, faringe sin exudado, cuerdas vocales con movimientos normales.

Cuello: glndulas tiroideas, glndulas salivales, ganglios, vasos, faringe, laringe, trquea,
columna cervical. Inspeccin: forma, volumen, estado de la superficie, movimientos. Palpacin y
auscultacin.
La piel es lisa sin manchas, equimosis, petequias, no se palpan nodulaciones en tiroides,
glndulas salivales sin alteraciones, sin adenomegalias palpables, pulso carotideo de buena
intensidad y frecuencia sin soplos, sin nodulaciones, con movimientos anatmicos normales y sin
dolor al tacto. Los movimientos del cuerpo al subir, bajar mover el cuello hacia atrs, adelante y
al rotar no presentaron alteraciones.
TORAX: exploracin broncopulmonar, precordial y glndulas mamarias. Inspeccin, palpacin:
forma, volumen, estado de la superficie, movimientos. Percusin, auscultacin, exploracin
instrumental
El paciente presenta un trax longitudilineo, simtrico, sin deformaciones, la piel no presenta
nebos, manchas hiperpigmentadas o hipopigmentadas, amplexin y amplexacin sin
alteraciones al momento de respirar.
La expansin torcica es simtrica, a la palpacin hay buena transmisin vocal, sin alteraciones
pidiendo al paciente vocalizar el numero 33. Hay claro pulmonar a la percusin en espacios
intercostales, no hay sibilancias audibles a distancia ni auscultables, murmullos o estertores
pulmonares, no hay presencia de soplos en los focos cardiacos (artico, pulmonar, mitral,
tricuspideo, accesorio).
ABDOMEN: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin.
Inspeccin.
El paciente presenta un abdomen plano, simtrico, sin nebos, manchas, equimosis, petequias,
con una cicatriz umbilical central, no presenta masas visibles, no se observa la persistalsis. El
pulso artico no era visible.
Auscultacin.
El paciente presenta un nivel normal de peristalsis (10 por minuto) al momento de auscultar los
flancos, los sonidos de la aorta son fuertes, no hay evidencia de soplos de la arteria aorta
Palpacin
El reflejo cutneo es normal, no hay hiperestesias, hipostesias, no hay presencia de masas en
ningn cuadrante, no hay evidencia de irritacin peritoneal.
El colon no tiene signos de inflamacin, no hay esplenomegalia, hepatomegalia, negativo punto
de Mc Burney y Rousseau, no hay presencia de dolor al momento de palpar las fosas renales.
Percusin
Al momento de percutir al paciente no presentaba dolor, la distribucin de aire en el intestino era
moderada con sonidos timpnicos, el bazo tena un sonido mate, igualmente que el hgado,
cmara gstrica llena y perfectamente percutible.
EXTREMIDADES: torcicas, plvicas y columna vertebral: inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin.
La piel de las extremidades superiores e inferiores es lisa, no presenta nebos, equimosis,
petequias, la fuerza, la extensin, flexin, aduccin y abduccin no presentaron alteraciones.
EXPLORACION NEUROLOGICA: pares craneales, motor, cerebelo (coordinacin), sensitivo,
reflejos osteotendinosos y cutneos, marcha y signos normales .
Estado mental
El paciente se observa alerta, orientado en cuanto a persona, lugar y tiempo, con buena
memoria de corto, medio y largo plazo, adecuada percepcin de los objetos que la rodean,
claridad en cuanto al pensamiento, lenguaje fluido con adecuada entonacin de las palabras,
sonidos igualmente adecuado.

Pares Craneales.
I: El paciente no presenta alteraciones del sentido del olfato.
II, III, IV, VI:
Agudeza Visual: El paciente no presenta problemas en cuanto a la visibilidad de objetos
lejanos
Fondo de Ojo papila ptica sin alteraciones, vasos retinianos sin exudados, macula sin
presencia de edema y esclertica limpia.

No hay presencia de hemianopsias nasales, temporales del ojo izquierdo y derecho. El paciente
tiene respuesta fotomotora bilateral, pupilas isocoricas, normorreflecticas, de 2 mm de dimetro
aproximadamente, hay presencia de reflejo consensual, el reflejo corneal esta presente.
Los movimientos oculares sin alteraciones, no hay presencia de nistagmo en movimientos
horizontales, verticales, rotatorios, mixtos, no hay ptosis palpebral.
V: En la rama motora no hay evidencia de lesin a nivel temporal, en msculos maseteros,
pterigoideo. La contraccin muscular es buena.
En la rama sensitiva en las 2 hemicaras no hay presencia de parestesias, hay adecuada
respuesta al dolor en las 3 ramas del nervio exploradas.
El reflejo corneal esta presente al momento de provocarle un estimulo (hisopo) en ambos ojos.
VII: El paciente no tiene presencia de debilidad o asimetra de la nariz, labios, frente, hay
movimientos coreicos en las 2 hemicaras.
El paciente presenta buen tono en msculos del rostro y cuero cabelludo, elevador de la nariz,
musculo ciliar.
La sonrisa es asimtrica, con desviacin de la comisura labial hacia la derecha
VIII: El paciente no lateraliza el Weber y tiene Rinne positivo en la dominancia de la conduccin
area.
XI y X: El paciente no presenta alteraciones en la voz, no tiene dificultad al momento de deglutir
lquidos o slidos.
El velo del paladar no esta cado, el movimiento de la vula es normal, esta centrada, tiene
movimientos laterales a la fonacin.
Tiene respuesta al estimulo del vomito.
XI: El paciente no tiene atrofia de los msculos trapecios ni esternocleidomastoideos, tiene
igualdad de fuerza en trapecios derecho e izquierdo, al momento de la elevacin de los hombros
e igualmente en esternocleidomastoideos al momento de rotar la cara y poner contra resistencia.
XII: El paciente no tiene datos de lesin, la lengua esta centrada, tiene movimientos normales a
los lados, arriba y abajo.
SISTEMA MOTOR.
Posicin corporal.
El paciente presenta variaciones en cuanto a la posicin corporal debido a sus posibilidades
Movimientos involuntarios.
El paciente no presenta ningn tipo de movimiento involuntario. No hay presencia de atrofias
musculares.
Tono Muscular.
Capacidad de movimiento o mecnica normal de las cuatro extremidades.
Fuerza Muscular.
Presenta fuerza normal (10/10) en las extremidades tanto superiores como inferiores

Coordinacin
Buena, sin alteraciones
SISTEMA SENSITIVO
Dolor.
El paciente presenta igualdad de sensibilidad en ambos hemicuerpos al momento de realizar
estmulos con una aguja.
Temperatura.
Sin alteraciones.
Algodn o Gasa
El paciente presenta igualdad de sensibilidad al momento de tocarla con la gasa en diferentes
partes del cuerpo.
Vibracin
El paciente presenta sensaciones positivas a la vibracin al momento de colocarle el diapazon
en las salientes seas.
Posicin.
El paciente presenta propiocepcion normal al momento de realizar examen con dedo gordo del
pie, identificar movimientos como por ejemplo arriba, abajo a los lados, etc.
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS.
No hay presencia de hiperreflexia o hiporreflexia al momento de valorar el reflejo mandibular,
pectoral, bceps, trceps, radial.
Marcha.
Normal, sin alteraciones.
GENITALES EXTERNOS: inspeccin y palpacin
No valorable.
TACTO RECTAL:
No valorable