EDUCACIN MDICA CONTINUA
Exantemas frecuentes en pediatra
Common exanthems in pediatrics
Dra. Vivian Kaune Criales*
Introduccin
Se denominan enfermedades exantemticas a las
lesiones que aparecen de manera sbita, con dis-
tribucin en varias regiones del cuerpo y cuyo as-
pecto puede tener diferentes caractersticas como
maculas, ppulas, vesculas y pstulas. En edades
peditricas, se considera que la mayora de los
exantemas con fiebre tienen causa infecciosa y en
la mayora de los casos tienen etiologa viral, ge-
neralmente son de evolucin benigna y tienen re-
misin total de los sntomas sin ningn tratamiento
especfico principalmente en pacientes con su in-
munidad preservada.
Las campaas de vacunacin han disminuido con-
siderablemente enfermedades como el sarampin y
la rubola; en nuestro medio, la varicela es todava
un problema frecuente debido a la baja cobertura de
inmunizacin de esta enfermedad, ya que no forma
parte del Programa Ampliado de Inmunizaciones
(PAI) y el costo particular de la vacuna es elevado.
Las enfermedades exantemticas agudas pueden
clasificarse en 2 categoras: las que presentan erup-
cin eritematosa-maculo-papular o puntiforme y las
que presenta erupcin ppulo-vesicular.
En el grupo de erupcin eritematosa-maculo-papu-
lar de etiologa viral est el sarampin, sarampin
atpico, infeccin por Citomegalovirus, eritema in-
* Mdico de Planta. Hospital del Materno Infantil. Caja Nacional de Salud. La Paz. Profesor de Pediatra. Facultad de Medicina. U.M.S.A.
Correspondencia: Dra. Vivian Kaune: doctormazzi@gmail.com
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (2): 125 - 31
feccioso, rosola infantil, infecciones enterovricas,
mononucleosis infecciosa, en el exantema ppulo
vesicular las infecciones por virus varicela-zoster,
viruela, eccema herptico, infecciones por virus Co-
xsackie, sarampin atpico, molusco contagioso y la
dermatitis herpetiforme.
Los exantemas clsicos son el sarampin, la rubeo-
la, el eritema infeccioso o quinta enfermedad y el
exantema sbito o sexta enfermedad, a esta se aso-
cia la varicela y si consideramos los exantemas de
etiologa bacteriana el ms conocido es el de la es-
carlatina. En este tema mencionamos las enferme-
dades exantemticas de etiologa viral ms frecuen-
tes en pediatra; en el cuadro # 1, se resumen las
caractersticas ms importantes.
Sarampin
El sarampin es una enfermedad provocada por un
virus RNA de la familia Paramixovirus, gnero Mor-
billivirus. Su puerta de entrada es la mucosa respi-
ratoria y conjuntival por medio de las gotitas expul-
sadas del aparato respiratorio o las que estn en el
aire y penetran en las vas respiratorias superiores o
conjuntiva donde existe rpida multiplicacin local
(viremia) o las que estn en el aire y penetran en las
vas respiratorias superiores o conjuntiva y luego di-
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 Cuadro # 1. Diagnstico diferencial de las principales enfermedades exantemticas

Enfermedad Periodoprodrmico Periodoenantemtico Signos caractersticos Contagio

Sarampin Tres a cinco das Exantema que inicia atrs
de fiebre alta, de la oreja con mxima
tos rebelde y intensidad en el tercer
conjuntivitis da y desaparicin en el
sexto; nunca en manos y
pies. Descamacin leve y
manchas residuales.
Rubola Generalmente sin Exantema discreto.
prdromos
Eritema Generalmente sin Exantema facial en alas
infeccioso prdromos de mariposa, con palidez
perioral. Reaparece por
irritantes cutneos. Sin
descamacin.
Exantema Tres o cuatro Exantema semejante
sbito das de fiebre, sin al de la rubola. Puede
compromiso del durar apenas horas, inicia
estado general caractersticamente en
el tronco despus de la
desaparicin de la fiebre.
24 a 48 horas con Exantema maculopapular
Varicela malestar, cefalea, posteriormente vesculas,
dolor abdominal o pstulas conformacin de
asintomtico costras en varios estadios
de evolucin.
Manchas de Koplik Desde el inicio del
prdromo a 5 das
despus de inicio del
exantema
Linfadenopatia, retro 7 das antes del inicio
auricular y occipital del exantema y 7
das despus de la
finalizacin del mismo.
Ninguno Contagio: Antes de la
aparicin del exantema
Hemograma: Contagio: durante la
leucopenia, fiebre
neutropenia,
y linfocitosis
importantes
Polimorfismo de las Contagio: desde 3 das
lesiones antes de la aparicin
del exantema hasta la
fase de costra

seminacin a los tejidos linfoides de todo el organis-
mo, donde el virus se multiplica activamente. Pos-
teriormente existe viremia secundaria y compromiso
generalizado que incluye principalmente amgdalas,
adenoides, ganglios linfticos, placas de Peyer, mu-
cosa conjuntival, mucosa oral, faringe y bronquios
donde producen acentuada hiperplasia linfoide, pos-
teriormente existe diseminacin por todo el cuerpo
con localizacin principal en la piel.
Gracias a las campaas de vacunacin los casos de
sarampin en Bolivia, han sido controlados hace
ms de una dcada sin que se hayan evidenciado
brotes hasta el momento.
Las Manifestaciones clnicas ms frecuentes son:
fiebre, tos, conjuntivitis, exantema maculo-papular
eritematoso y enantemas patognomnicos (Man-
chas de Koplik).
Tiene tres periodos clnicos:
Periodo de incubacin de 11 a 14 das, en pa-
cientes que reciben gammaglobulina puede lle-
gar a 21 das
Periodo prodrmico catarral o enantemtico, de
2 a 5 das de duracin, caracterizado por:
- Fiebre de 39C a 40C.
- Malestar general.
- Ojos: Catarro ocular, conjuntivitis, edema
palpebral, fotofobia. En casos severos la con-
juntivitis puede estar asociada a unas man-
chas hemorrgicas en el prpado inferior (l-
neas de Stimson).
- Nariz: Coriza, catarro nasal abundante muco-
purulenta a veces con estras de sangre.

EXANTEMAS FRECUENTES EN PEDIATRA / Kaune V. 126

 - Tos seca, continua que agota al paciente y
puede persistir hasta 4 semanas.
- Sntomas sistmicos: cefalea, dolor abdomi-
nal, artralgias, mialgias, somnolencia.
- Manchas de Koplik, enantema patognom-
nico de la enfermedad que aparece 24 a 48
horas antes del exantema y se caracteriza por
pequeos puntos azulados de 1 mm. de di-
metro y halo eritematoso, que inicia en la mu-
cosa oral opuesta al segundo molar inferior
para luego diseminarse por toda la boca.
Periodo de estado: con aparicin del exantema
generalmente 14 das despus del contagio, ini-
cia en la regin retro auricular y luego se extien-
de a la cara, cuello (rea de mayor intensidad),
tronco, brazos y finalmente miembros inferiores,
son lesiones de tipo maculo papular eritemato-
sas, aisladas unas de otras y circundadas por piel
normal, que desaparecen a la compresin. La fie-
bre desaparece luego que aparece la erupcin.
El periodo de contagio inicia 4 das antes de brotar
el exantema y permanece hasta el final del mismo, la
duracin del exantema puede llegar hasta 2 semanas
seguida por descamacin furfurcea poco intensa.
Puede haber adenomegalia y esplenomegalia. La tos
desaparece despus de 1 a 2 semanas, en la radio-
grafa de trax se encuentra un infiltradointersticial
en el 20 a 80% de los casos y puede permanecer el
mismo tiempo que la tos.
Las complicaciones ms frecuentes que se presen-
tan en el sarampin son las neurolgicas y la neu-
mona. A largo plazo la pan encefalitis esclerosante
que puede ocurrir entre cinco y siete aos despus
de presentar la enfermedad. Los pacientes con in-
munodeficiencia pueden desarrollar complicaciones
severas como la neumona de clulas redondas con
una mortalidad que llega al 70% de los casos.
El diagnstico es clnico, cuando se requiere con-
firmacin se debe solicitar ELISA Ig M especfica,
que debe ser realizada en los primeros 35 das des-
pus de haber iniciado el exantema.
EXANTEMAS FRECUENTES EN PEDIATRA / Kaune V.
El tratamiento es sintomtico, manteniendo nutri-
cin e hidratacin adecuadas y uso de antipirticos
(paracetamol o ibuprofeno).
La tos y la coriza son de difcil control y los antitu-
sivos en general no resuelven este sntoma, se puede
administrar jarabes que contenga codena pero en
mayores de 3 aos.
Los ojos deben limpiarse con agua tibia frecuente-
mente, no se recomienda uso de colirios.
Administrar mega-dosis de vitamina A: 100.000 UI
en nios de 6 a 12 meses y 200.000 UI en nios ma-
yores de un ao en dos dosis, con intervalo de 24 a
48 horas para disminuir el riesgo de complicacin
con neumona.
Los pacientes con inmunodeficiencia celular (leu-
cemia, desnutricin grave, VIH), menores de cinco
aos deben ser internados por el mayor riesgo de
complicaciones.
Se debe vacunar a los contactos susceptibles en las
72 horas pos exposicin, el aislamiento en la comu-
nidad no es til debido a que la transmisin inicia en
el periodo prodrmico.
Rubola
Provocado por un Virus RNA de la familia To-
gaviridae, gnero Rubivirus. Es una enfermedad
de evolucin benigna, el contagio se da por con-
tacto directo, inhalacin de aerosoles y vertical,
es ms frecuente al final del invierno y en nios
escolares.
En las mujeres embarazadas existe el riesgo de afec-
tacin al producto provocando abortos o el Sndro-
me de Rubola Congnita (defectos de audicin,
defectos oculares y cardacos) y otros trastornos
permanentes como autismo, diabetes mellitus y dis-
funcin tiroidea.
Presenta un periodo de incubacin de 14 a 21 das,
generalmente sin prdromos en nios y un periodo
de contagio 10 das antes y 7 das despus de inicia-
do el exantema.
127
Los adolescentes y adultos pueden presentar por
uno o dos das, malestar general, fiebre leve, dolor
de garganta y leve coriza.
El exantema se caracteriza por mculas y ppulas
rseas que se expanden rpidamente en el cuello,
tronco, miembros superiores e inferiores en menos
de 24 horas. Una caracterstica en esta erupcin, es
la coalescencia de las lesiones en el trax, adqui-
riendo un aspecto semejante a la escarlatina. Sin
embargo, no existe este evento en las extremidades.
La duracin del exantema es generalmente de 3
das, no pruriginosa.
En casi todos los casos y parece ser un signo carac-
terstico, existe adenomegalia generalizada, predo-
minante en ganglios occipitales, retro auriculares
y cervico sub occipitales que pueden preceder
hasta por siete das al exantema y persistir por 2
a 3 semanas. Existe moderada hepatomegalia en
aproximadamente 50% de los casos al inicio de la
enfermedad.
La rubola en general es de evolucin benigna,
las complicaciones se presentan ms en adultos y
pueden provocar purpura trombocitopnica, ence-
falitis y artritis. En mujeres embarazadas no inmu-
nizadas puede provocar el sndrome de la rubeola
congnita hasta en un 80% de los casos si la infec-
cin se adquiere en las primeras ocho semanas de
embarazo (cuadro # 2).
Cuadro # 2. Manifestaciones clnicas de
rubola congnita
RUBOLA CONGNITA
Bajo peso al nacer.
Problemas oculares: Cataratas, glaucoma, retinopata.
Sordera.
Defectos cardiacos: PCA, estenosis pulmonar,
necrosis miocrdica.
Defectos SNC: Retraso psicomotor, microcefalia,
encefalitis, PCI.
Hepatomegalia, Esplenomegalia, Hepatitis.
Lesiones seas.
Prpura trombocitopnica.
EXANTEMAS FRECUENTES EN PEDIATRA / Kaune V.
Al ser la rubola una enfermedad de manifestacin
inespecfica y muchas veces asintomtica, para con-
firmar la infeccin se titulan anticuerpos que pueden
ser identificados por diferentes tcnicas como ELI-
SA, fijacin de complemento o hemaglutinacin. El
hallazgo de Ig M anti-rubola permite el diagnsti-
co seguro y se puede realizar a partir de las 72 horas
de iniciado el proceso.
No requiere ningn tratamiento.
Varicela
La varicela es provocada por el Virus Varicela Zos-
ter (VVZ) que es un DNA Virus proveniente de la
familia Alpha Herpes Virus. La reactivacin en el
organismo del VVZ provoca el Herpes Zoster que
aparece despus de la infeccin primaria.
El VVZ tiene distribucin global, la varicela es su
manifestacin primaria, es altamente contagiosa,
es una enfermedad universal y llega a provocar la
enfermedad al 96% de las personas susceptibles, es
ms frecuente en nios menores de 10 aos y en
lugares con clima tropical o subtropical. Sus mani-
festaciones clnicas son ms graves en adultos e in-
munocomprometidos. En ambientes hospitalarios o
hacinados los brotes de contagio generalmente son
por diseminacin por va area.
La transmisin del virus de la varicela-zster se
produce por el contacto de las mucosas de la per-
sona susceptible con el lquido de las vesculas del
paciente infectado y por la propagacin de las co-
tcelas respiratorias expelidas por el paciente in-
fectado, el contacto con objetos contaminados con
el lquido de las vesculas tambin es una va de
contagio. El virus se elimina a travs de las secre-
ciones respiratorias y lesiones cutneas y su puerta
de entrada es la mucosa de las vas respiratorias
altas y la conjuntiva.
Despus de la replicacin en la puerta de entrada, el
VVZ se propaga por la sangre hacia piel y mucosas
y en casos ms severos, se disemina a otros rga-
nos. Histopatolgicamente, existe degeneracin ce-
128
lular, acumulo de lquido en su interior, a medida
que la lesin progresa el lquido de la vescula se
torna turbio por la invasin de leucocitos polimor-
fo nucleares con posterior reabsorcin del lquido y
formacin de costra.
Presenta un periodo de incubacin de 10 a 21 das,
posteriormente un periodo prodrmico de 24 a 48
horas de duracin, con fiebre menor a 39C, discreto
malestar, cefalea y dolor abdominal.
El exantema puede ser la primera manifestacin
de la enfermedad, se caracteriza por ser de rpi-
da evolucin, distribucin cfalo caudal, inicial-
mente es maculo papular, pruriginoso, las lesio-
nes estn rodeadas por un halo eritematoso que
luego evolucionan a vesculas como gotas de
agua, posteriormente se umbilican, el contenido
se vuelve turbio y se convierten en pstulas que
posteriormente forman costras. Una de las ms
importantes caractersticas del exantema de la va-
ricela es el polimorfismo de las lesiones (lesiones
en todos los estadios de evolucin que coexisten
simultneamente). El exantema con aparicin de
nuevas lesiones y la fiebre pueden durar hasta 7
das. La severidad de la enfermedad es mayor en
personas mayores, en inmunodeprimidos, en los
que reciben corticoides a altas dosis y en pacien-
tes con VIH.
El diagnstico es clnico con el reconocimiento
de las lesiones de la varicela. La confirmacin se
puede realizar a travs de la inmunofluorescencia,
microscopa electrnica o la prueba de Tzanck que
consiste en observar al microscopio las clulas gi-
gantes multinucleadas y los cuerpos de inclusin
intranucleares.
El imptigo, infecciones por enterovirus (sndrome
pie mano boca y herpangina) y por el herpes simple,
se deben considerar en el diagnstico diferencial.
El enterovirus, generalmente se localiza en mucosa
oral, pies y manos y no forma costras.
El tratamiento es sintomtico y de sostn, se reco-
mienda de acuerdo al caso:
EXANTEMAS FRECUENTES EN PEDIATRA / Kaune V.
Antitrmicos: paracetamol 10 a 15 mg/Kg/dosis
cada 6 horas o ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis cada 6
o cada 8 horas.
Pacientes inmunocomprometidos requieren aciclo-
vir 20 a 30 mg/Kg/da cada 8 horas por 7 a 10 das,
va parenteral.
Los nios deber ser alejados del ambiente escolar
hasta que las lesiones se encuentren en estado de
costra, ya que el periodo de contagio termina en
esta etapa.
La complicacin ms frecuente es la infeccin
bacteriana de las lesiones, generalmente secunda-
ria al rascado, los grmenes ms frecuentes son el
Estafilococo aureus y Estreptococo pyogenes. En
pacientes inmunodeprimidos y adultos la encefa-
litis, la neumonitis son las ms importantes, estos
tambin tienen mayor riesgo de desarrollar varicela
hemorrgica con dao multiorgnico, con alta tasa
de mortalidad.
Durante el embarazo si se presenta hasta la semana
20 en productos de madres que no han cursado con
la enfermedad, puede provocar el sndrome de la
varicela congnita que tambin est relacionado con
parto prematuro y varicela neonatal, si la madre pre-
sent varicela en las ltimas semanas de embarazo.
Las manifestaciones ms frecuentes de infeccin
adquirida al inicio del embarazo son microcefalia,
cataratas, coriorretinitis, hipoplasia de miembros,
lesiones drmicas cicatrizales, hipoplasia cerebelar
y atrofia cortical. La varicela neonatal diseminada
puede estar asociada a neumona, ictericia, lesiones
en la piel e ictericia, en este caso el neonato debe
recibir gammaglobulina especfica 1ml/kg/da y aci-
clovir ambos por va parenteral.
Exantema sbito
El exantema sbito tambin conocido como: sexta
enfermedad, rosola infanta o fiebre de los tres das.
Se presenta en nios entre 3 meses y 3 aos de edad,
generalmente en primavera y otoo, tiene evolucin
benigna y no produce inmunidad permanente. Se
129
transmite por contacto directo con pacientes que
excretan virus por la va respiratoria y es causado
por el virus del herpes humano 6 de la familia de
los Herpesviridae (HHV-6) y desde 1993 tambin se
considera como agente etiolgica al herpes virus 7.
Se transmite por secreciones respiratorias y el pe-
riodo de contagio es una semana antes y durante el
periodo febril de la enfermedad.
El periodo de incubacin es de 10 a 15 das, el cuadro
se manifiesta de forma aguda con fiebre alta que pue-
de ser mayor a 39C, durante 3 a 4 das de evolucin,
algunas veces asociado a convulsiones febriles.
Llama la atencin el buen estado general a pesar de
la fiebre. Al remitir la fiebre aparece un exantema
maculo papular tenue, de color rosado inicialmente
en cuello, trax y regin retro auricular, con exten-
sin posterior al abdomen y menos frecuentemente
a los muslos, no se evidencian lesiones en la cara,
duracin no superior a 48 horas.
Puede estar asociado a microadenomegalias cervi-
cales, no dolorosas y tambin puede presentar enan-
tema con ppulas eritematosas en el paladar blando
y vula (Manchas de Nagayama).
Durante el periodo de fiebre el diagnstico es dif-
cil, pero debe considerarse en todo lactante mayor
de 6 meses con fiebre y buen estado general.
El manejo es conservador, con uso de antitrmicos
como paracetamol.
Eritema infeccioso
Infeccin eritematosa tambin conocida como:
quinta enfermedad y megaloeritema. Es causada por
el Parvovirus humano B19 (PVB19), Virus ADN
perteneciente a la familia de los Parvovirus, ms
frecuente en nios de 6 a 19 aos y en ancianos, el
contagio se da a travs de la inhalacin de aerosoles,
transfusin sangunea y vertical (congnita).
La patognesis no es bien conocida, en anatoma pa-
tolgica las lesiones se restringen a la piel, con ede-
ma de la dermis y epidermis e infiltrado linfocitario.
EXANTEMAS FRECUENTES EN PEDIATRA / Kaune V.
La infeccin presenta una Viremia a los cinco das
de la exposicin momento en el cual la enfermedad
es contagiosa y una semana despus se inician las
manifestaciones clnicas y ya se encuentran titula-
ciones elevadas de Ig M especfica contra el virus.
Una vez expuestos la inmunidad es permanente en
los pacientes inmunocompetentes.
Se estima que el 40 a 60% de la poblacin adulta
tiene evidencia de exposicin anterior y probable-
mente antes de los 10 aos, muchas veces puede
ser confundida con otros exantemas virales como
la rubola y el sarampin, en el 30% de los casos la
enfermedad es asintomtica.
Personas con inmunodeficiencias, anemia hemol-
tica, mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de
complicaciones graves. En adultos y sobre todo en
mujeres puede estar asociado a artralgias y artritis,
en mujeres embarazadas puede provocar hidrops
fetalis (3%) y aborto (9%) si son infectadas en las
semanas 9 a 20 de embarazo.
El periodo de incubacin es de 5 a 14 das. La pri-
mera manifestacin es el exantema, a veces precedi-
do de 2 o 3 das de fiebre leve (en el 30% de los ca-
sos), cefalea, malestar general, nuseas y vmitos.
El exantema comienza en la cara, como pequeas
ppulas que en pocas horas confluyen dando un
aspecto homogneo de aspecto rojo brillante; com-
promete principalmente la regin malar, sin llegar
a la nariz, quijada y prpados (exantema en alas
de mariposa signo de la bofetada). Luego com-
promete miembros en reas extensoras y dos a tres
das despus en regiones flexoras as como tronco y
regin gltea. Posteriormente el exantema tiende a
palidecer dando un aspecto de red bastante caracte-
rstico. Las palmas de las manos, plantas de los pies
y abdomen, generalmente no estn comprometidas.
Este periodo puede durar semanas, pudiendo existir
exacerbacin por irritantes como el calor y sol.
El diagnstico es clnico, en funcin de lo mencio-
nado. En caso de requerir confirmacin de la enfer-
medad se debe solicitar serologa y PCR para parvo-
130
virus B19. En inmunodeprimidos se debe solicitar
Ig M especfica que puede estar elevada durante 2 a
tres meses despus de una infeccin aguda.
No existe tratamiento para esta patologa, se reco-
mienda evitar la exposicin al sol, calor, fro de-
bido a que puede acentuar el exantema o provocar
su recidiva.
Mononucleosis infecciosa
Enfermedad ms conocida como sndrome de mo-
nonucleosis, con signos y sntomas caractersticos,
causada principalmente por el virus Epstein Barr
(HHV4) y tambin por otros agentes como el Cito-
megalovirus (HHV5), Herpes hominis 6 y 7, Toxo-
plasma gondii, Mycoplasma pneumoniae y el VIH.
La transmisin depende del tipo de virus, en el
caso del Ebstein Barr (EBV) que es el virus ms
frecuente, la transmisin se da por contacto direc-
to de la saliva con replicacin celular en la orofa-
ringe y que posteriormente infecta los linfocitos
B donde quedan almacenados y en casos de stress
o inmunodepresin son reactivados y provocan la
enfermedad.
Tiene un periodo de incubacin de 4 a 6 semanas y
posteriormente se presenta con la clsica triada de
fiebre, faringitis y linfadenopatia. Las manifestacio-
nes cutneas se presentan entre el 3 y 5% de los ca-
sos y es ms frecuente en nios, puede presentar un
exantema que se caracteriza por presentar ppulas
de coloracin eritematosa o cobriza, que se fusio-
nan y tambin pueden ser petequiales o polimorfos
del tipo sarampionoide, en ocasiones purpricas o
escarlatiniforme, se localizan en tronco y extremi-
dades superiores, en los lactantes con frecuencia se
manifiestan en el rea del paal. En el 80 a 100% de
los casos se desencadena cuando se indica antibiti-
cos principalmente amoxicilina o ampicilina.
A esta erupcin se asocia edema e inflamacin de
extremidades con eritema palmo plantar indurado
EXANTEMAS FRECUENTES EN PEDIATRA / Kaune V.
que 2 a 3 semanas despus presenta una desca-
macin en guante de los pulpejos de las manos y
los pies.
El tratamiento es sintomtico, el exantema remite
espontneamente, el virus se elimina despus de
cuatro semanas. Cuando el exantema se desenca-
dena por antibitico se puede utilizar antihistam-
nicos orales.
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