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EDUCACIN MDICA CONTINUA

Exantemas frecuentes en pediatra


Common exanthems in pediatrics
Dra. Vivian Kaune Criales*

Introduccin feccioso, rosola infantil, infecciones enterovricas,


Se denominan enfermedades exantemticas a las mononucleosis infecciosa, en el exantema ppulo
lesiones que aparecen de manera sbita, con dis- vesicular las infecciones por virus varicela-zoster,
tribucin en varias regiones del cuerpo y cuyo as- viruela, eccema herptico, infecciones por virus Co-
pecto puede tener diferentes caractersticas como xsackie, sarampin atpico, molusco contagioso y la
maculas, ppulas, vesculas y pstulas. En edades dermatitis herpetiforme.
peditricas, se considera que la mayora de los Los exantemas clsicos son el sarampin, la rubeo-
exantemas con fiebre tienen causa infecciosa y en la, el eritema infeccioso o quinta enfermedad y el
la mayora de los casos tienen etiologa viral, ge- exantema sbito o sexta enfermedad, a esta se aso-
neralmente son de evolucin benigna y tienen re- cia la varicela y si consideramos los exantemas de
misin total de los sntomas sin ningn tratamiento etiologa bacteriana el ms conocido es el de la es-
especfico principalmente en pacientes con su in-
carlatina. En este tema mencionamos las enferme-
munidad preservada.
dades exantemticas de etiologa viral ms frecuen-
Las campaas de vacunacin han disminuido con- tes en pediatra; en el cuadro # 1, se resumen las
siderablemente enfermedades como el sarampin y caractersticas ms importantes.
la rubola; en nuestro medio, la varicela es todava
un problema frecuente debido a la baja cobertura de
inmunizacin de esta enfermedad, ya que no forma Sarampin
parte del Programa Ampliado de Inmunizaciones El sarampin es una enfermedad provocada por un
(PAI) y el costo particular de la vacuna es elevado. virus RNA de la familia Paramixovirus, gnero Mor-
Las enfermedades exantemticas agudas pueden billivirus. Su puerta de entrada es la mucosa respi-
clasificarse en 2 categoras: las que presentan erup- ratoria y conjuntival por medio de las gotitas expul-
cin eritematosa-maculo-papular o puntiforme y las sadas del aparato respiratorio o las que estn en el
que presenta erupcin ppulo-vesicular. aire y penetran en las vas respiratorias superiores o
En el grupo de erupcin eritematosa-maculo-papu- conjuntiva donde existe rpida multiplicacin local
lar de etiologa viral est el sarampin, sarampin (viremia) o las que estn en el aire y penetran en las
atpico, infeccin por Citomegalovirus, eritema in- vas respiratorias superiores o conjuntiva y luego di-

* Mdico de Planta. Hospital del Materno Infantil. Caja Nacional de Salud. La Paz. Profesor de Pediatra. Facultad de Medicina. U.M.S.A.
Correspondencia: Dra. Vivian Kaune: doctormazzi@gmail.com
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (2): 125 - 31 125


Cuadro # 1. Diagnstico diferencial de las principales enfermedades exantemticas

Enfermedad Periodoprodrmico Periodoenantemtico Signos caractersticos Contagio


Sarampin Tres a cinco das Exantema que inicia atrs Manchas de Koplik Desde el inicio del
de fiebre alta, de la oreja con mxima prdromo a 5 das
tos rebelde y intensidad en el tercer despus de inicio del
conjuntivitis da y desaparicin en el exantema
sexto; nunca en manos y
pies. Descamacin leve y
manchas residuales.
Rubola Generalmente sin Exantema discreto. Linfadenopatia, retro 7 das antes del inicio
prdromos auricular y occipital del exantema y 7
das despus de la
finalizacin del mismo.
Eritema Generalmente sin Exantema facial en alas Ninguno Contagio: Antes de la
infeccioso prdromos de mariposa, con palidez aparicin del exantema
perioral. Reaparece por
irritantes cutneos. Sin
descamacin.
Exantema Tres o cuatro Exantema semejante Hemograma: Contagio: durante la
sbito das de fiebre, sin al de la rubola. Puede leucopenia, fiebre
compromiso del durar apenas horas, inicia neutropenia,
estado general caractersticamente en y linfocitosis
el tronco despus de la importantes
desaparicin de la fiebre.
24 a 48 horas con Exantema maculopapular Polimorfismo de las Contagio: desde 3 das
Varicela malestar, cefalea, posteriormente vesculas, lesiones antes de la aparicin
dolor abdominal o pstulas conformacin de del exantema hasta la
asintomtico costras en varios estadios fase de costra
de evolucin.

seminacin a los tejidos linfoides de todo el organis- Tiene tres periodos clnicos:
mo, donde el virus se multiplica activamente. Pos- Periodo de incubacin de 11 a 14 das, en pa-
teriormente existe viremia secundaria y compromiso
cientes que reciben gammaglobulina puede lle-
generalizado que incluye principalmente amgdalas,
gar a 21 das
adenoides, ganglios linfticos, placas de Peyer, mu-
cosa conjuntival, mucosa oral, faringe y bronquios Periodo prodrmico catarral o enantemtico, de
donde producen acentuada hiperplasia linfoide, pos- 2 a 5 das de duracin, caracterizado por:
teriormente existe diseminacin por todo el cuerpo - Fiebre de 39C a 40C.
con localizacin principal en la piel.
- Malestar general.
Gracias a las campaas de vacunacin los casos de
sarampin en Bolivia, han sido controlados hace - Ojos: Catarro ocular, conjuntivitis, edema
ms de una dcada sin que se hayan evidenciado palpebral, fotofobia. En casos severos la con-
brotes hasta el momento. juntivitis puede estar asociada a unas man-
chas hemorrgicas en el prpado inferior (l-
Las Manifestaciones clnicas ms frecuentes son:
fiebre, tos, conjuntivitis, exantema maculo-papular neas de Stimson).
eritematoso y enantemas patognomnicos (Man- - Nariz: Coriza, catarro nasal abundante muco-
chas de Koplik). purulenta a veces con estras de sangre.

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- Tos seca, continua que agota al paciente y El tratamiento es sintomtico, manteniendo nutri-
puede persistir hasta 4 semanas. cin e hidratacin adecuadas y uso de antipirticos
- Sntomas sistmicos: cefalea, dolor abdomi- (paracetamol o ibuprofeno).
nal, artralgias, mialgias, somnolencia. La tos y la coriza son de difcil control y los antitu-
- Manchas de Koplik, enantema patognom- sivos en general no resuelven este sntoma, se puede
nico de la enfermedad que aparece 24 a 48 administrar jarabes que contenga codena pero en
horas antes del exantema y se caracteriza por mayores de 3 aos.
pequeos puntos azulados de 1 mm. de di- Los ojos deben limpiarse con agua tibia frecuente-
metro y halo eritematoso, que inicia en la mu- mente, no se recomienda uso de colirios.
cosa oral opuesta al segundo molar inferior Administrar mega-dosis de vitamina A: 100.000 UI
para luego diseminarse por toda la boca. en nios de 6 a 12 meses y 200.000 UI en nios ma-
Periodo de estado: con aparicin del exantema yores de un ao en dos dosis, con intervalo de 24 a
generalmente 14 das despus del contagio, ini- 48 horas para disminuir el riesgo de complicacin
cia en la regin retro auricular y luego se extien- con neumona.
de a la cara, cuello (rea de mayor intensidad), Los pacientes con inmunodeficiencia celular (leu-
tronco, brazos y finalmente miembros inferiores, cemia, desnutricin grave, VIH), menores de cinco
son lesiones de tipo maculo papular eritemato- aos deben ser internados por el mayor riesgo de
sas, aisladas unas de otras y circundadas por piel complicaciones.
normal, que desaparecen a la compresin. La fie-
Se debe vacunar a los contactos susceptibles en las
bre desaparece luego que aparece la erupcin.
72 horas pos exposicin, el aislamiento en la comu-
El periodo de contagio inicia 4 das antes de brotar nidad no es til debido a que la transmisin inicia en
el exantema y permanece hasta el final del mismo, la el periodo prodrmico.
duracin del exantema puede llegar hasta 2 semanas
seguida por descamacin furfurcea poco intensa.
Puede haber adenomegalia y esplenomegalia. La tos Rubola
desaparece despus de 1 a 2 semanas, en la radio- Provocado por un Virus RNA de la familia To-
grafa de trax se encuentra un infiltradointersticial gaviridae, gnero Rubivirus. Es una enfermedad
en el 20 a 80% de los casos y puede permanecer el de evolucin benigna, el contagio se da por con-
mismo tiempo que la tos. tacto directo, inhalacin de aerosoles y vertical,
Las complicaciones ms frecuentes que se presen- es ms frecuente al final del invierno y en nios
tan en el sarampin son las neurolgicas y la neu- escolares.
mona. A largo plazo la pan encefalitis esclerosante En las mujeres embarazadas existe el riesgo de afec-
que puede ocurrir entre cinco y siete aos despus tacin al producto provocando abortos o el Sndro-
de presentar la enfermedad. Los pacientes con in- me de Rubola Congnita (defectos de audicin,
munodeficiencia pueden desarrollar complicaciones defectos oculares y cardacos) y otros trastornos
severas como la neumona de clulas redondas con permanentes como autismo, diabetes mellitus y dis-
una mortalidad que llega al 70% de los casos. funcin tiroidea.
El diagnstico es clnico, cuando se requiere con- Presenta un periodo de incubacin de 14 a 21 das,
firmacin se debe solicitar ELISA Ig M especfica, generalmente sin prdromos en nios y un periodo
que debe ser realizada en los primeros 35 das des- de contagio 10 das antes y 7 das despus de inicia-
pus de haber iniciado el exantema. do el exantema.

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Los adolescentes y adultos pueden presentar por Al ser la rubola una enfermedad de manifestacin
uno o dos das, malestar general, fiebre leve, dolor inespecfica y muchas veces asintomtica, para con-
de garganta y leve coriza. firmar la infeccin se titulan anticuerpos que pueden
El exantema se caracteriza por mculas y ppulas ser identificados por diferentes tcnicas como ELI-
rseas que se expanden rpidamente en el cuello, SA, fijacin de complemento o hemaglutinacin. El
tronco, miembros superiores e inferiores en menos hallazgo de Ig M anti-rubola permite el diagnsti-
de 24 horas. Una caracterstica en esta erupcin, es co seguro y se puede realizar a partir de las 72 horas
la coalescencia de las lesiones en el trax, adqui- de iniciado el proceso.
riendo un aspecto semejante a la escarlatina. Sin No requiere ningn tratamiento.
embargo, no existe este evento en las extremidades.
La duracin del exantema es generalmente de 3
Varicela
das, no pruriginosa.
La varicela es provocada por el Virus Varicela Zos-
En casi todos los casos y parece ser un signo carac-
ter (VVZ) que es un DNA Virus proveniente de la
terstico, existe adenomegalia generalizada, predo-
familia Alpha Herpes Virus. La reactivacin en el
minante en ganglios occipitales, retro auriculares
organismo del VVZ provoca el Herpes Zoster que
y cervico sub occipitales que pueden preceder
aparece despus de la infeccin primaria.
hasta por siete das al exantema y persistir por 2
a 3 semanas. Existe moderada hepatomegalia en El VVZ tiene distribucin global, la varicela es su
aproximadamente 50% de los casos al inicio de la manifestacin primaria, es altamente contagiosa,
enfermedad. es una enfermedad universal y llega a provocar la
enfermedad al 96% de las personas susceptibles, es
La rubola en general es de evolucin benigna,
ms frecuente en nios menores de 10 aos y en
las complicaciones se presentan ms en adultos y
lugares con clima tropical o subtropical. Sus mani-
pueden provocar purpura trombocitopnica, ence-
festaciones clnicas son ms graves en adultos e in-
falitis y artritis. En mujeres embarazadas no inmu-
munocomprometidos. En ambientes hospitalarios o
nizadas puede provocar el sndrome de la rubeola
hacinados los brotes de contagio generalmente son
congnita hasta en un 80% de los casos si la infec-
por diseminacin por va area.
cin se adquiere en las primeras ocho semanas de
embarazo (cuadro # 2). La transmisin del virus de la varicela-zster se
produce por el contacto de las mucosas de la per-
sona susceptible con el lquido de las vesculas del
Cuadro # 2. Manifestaciones clnicas de
rubola congnita paciente infectado y por la propagacin de las co-
tcelas respiratorias expelidas por el paciente in-
RUBOLA CONGNITA
fectado, el contacto con objetos contaminados con
Bajo peso al nacer. el lquido de las vesculas tambin es una va de
Problemas oculares: Cataratas, glaucoma, retinopata. contagio. El virus se elimina a travs de las secre-
Sordera. ciones respiratorias y lesiones cutneas y su puerta
Defectos cardiacos: PCA, estenosis pulmonar,
necrosis miocrdica.
de entrada es la mucosa de las vas respiratorias
Defectos SNC: Retraso psicomotor, microcefalia, altas y la conjuntiva.
encefalitis, PCI.
Despus de la replicacin en la puerta de entrada, el
Hepatomegalia, Esplenomegalia, Hepatitis.
VVZ se propaga por la sangre hacia piel y mucosas
Lesiones seas.
y en casos ms severos, se disemina a otros rga-
Prpura trombocitopnica.
nos. Histopatolgicamente, existe degeneracin ce-

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lular, acumulo de lquido en su interior, a medida Antitrmicos: paracetamol 10 a 15 mg/Kg/dosis
que la lesin progresa el lquido de la vescula se cada 6 horas o ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis cada 6
torna turbio por la invasin de leucocitos polimor- o cada 8 horas.
fo nucleares con posterior reabsorcin del lquido y Pacientes inmunocomprometidos requieren aciclo-
formacin de costra. vir 20 a 30 mg/Kg/da cada 8 horas por 7 a 10 das,
Presenta un periodo de incubacin de 10 a 21 das, va parenteral.
posteriormente un periodo prodrmico de 24 a 48 Los nios deber ser alejados del ambiente escolar
horas de duracin, con fiebre menor a 39C, discreto hasta que las lesiones se encuentren en estado de
malestar, cefalea y dolor abdominal. costra, ya que el periodo de contagio termina en
El exantema puede ser la primera manifestacin esta etapa.
de la enfermedad, se caracteriza por ser de rpi- La complicacin ms frecuente es la infeccin
da evolucin, distribucin cfalo caudal, inicial- bacteriana de las lesiones, generalmente secunda-
mente es maculo papular, pruriginoso, las lesio- ria al rascado, los grmenes ms frecuentes son el
nes estn rodeadas por un halo eritematoso que Estafilococo aureus y Estreptococo pyogenes. En
luego evolucionan a vesculas como gotas de pacientes inmunodeprimidos y adultos la encefa-
agua, posteriormente se umbilican, el contenido litis, la neumonitis son las ms importantes, estos
se vuelve turbio y se convierten en pstulas que tambin tienen mayor riesgo de desarrollar varicela
posteriormente forman costras. Una de las ms hemorrgica con dao multiorgnico, con alta tasa
importantes caractersticas del exantema de la va- de mortalidad.
ricela es el polimorfismo de las lesiones (lesiones Durante el embarazo si se presenta hasta la semana
en todos los estadios de evolucin que coexisten 20 en productos de madres que no han cursado con
simultneamente). El exantema con aparicin de la enfermedad, puede provocar el sndrome de la
nuevas lesiones y la fiebre pueden durar hasta 7 varicela congnita que tambin est relacionado con
das. La severidad de la enfermedad es mayor en parto prematuro y varicela neonatal, si la madre pre-
personas mayores, en inmunodeprimidos, en los sent varicela en las ltimas semanas de embarazo.
que reciben corticoides a altas dosis y en pacien- Las manifestaciones ms frecuentes de infeccin
tes con VIH. adquirida al inicio del embarazo son microcefalia,
El diagnstico es clnico con el reconocimiento cataratas, coriorretinitis, hipoplasia de miembros,
de las lesiones de la varicela. La confirmacin se lesiones drmicas cicatrizales, hipoplasia cerebelar
puede realizar a travs de la inmunofluorescencia, y atrofia cortical. La varicela neonatal diseminada
microscopa electrnica o la prueba de Tzanck que puede estar asociada a neumona, ictericia, lesiones
consiste en observar al microscopio las clulas gi- en la piel e ictericia, en este caso el neonato debe
gantes multinucleadas y los cuerpos de inclusin recibir gammaglobulina especfica 1ml/kg/da y aci-
intranucleares. clovir ambos por va parenteral.
El imptigo, infecciones por enterovirus (sndrome
pie mano boca y herpangina) y por el herpes simple, Exantema sbito
se deben considerar en el diagnstico diferencial. El exantema sbito tambin conocido como: sexta
El enterovirus, generalmente se localiza en mucosa enfermedad, rosola infanta o fiebre de los tres das.
oral, pies y manos y no forma costras. Se presenta en nios entre 3 meses y 3 aos de edad,
El tratamiento es sintomtico y de sostn, se reco- generalmente en primavera y otoo, tiene evolucin
mienda de acuerdo al caso: benigna y no produce inmunidad permanente. Se

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transmite por contacto directo con pacientes que La infeccin presenta una Viremia a los cinco das
excretan virus por la va respiratoria y es causado de la exposicin momento en el cual la enfermedad
por el virus del herpes humano 6 de la familia de es contagiosa y una semana despus se inician las
los Herpesviridae (HHV-6) y desde 1993 tambin se manifestaciones clnicas y ya se encuentran titula-
considera como agente etiolgica al herpes virus 7. ciones elevadas de Ig M especfica contra el virus.
Se transmite por secreciones respiratorias y el pe- Una vez expuestos la inmunidad es permanente en
riodo de contagio es una semana antes y durante el los pacientes inmunocompetentes.
periodo febril de la enfermedad. Se estima que el 40 a 60% de la poblacin adulta
El periodo de incubacin es de 10 a 15 das, el cuadro tiene evidencia de exposicin anterior y probable-
se manifiesta de forma aguda con fiebre alta que pue- mente antes de los 10 aos, muchas veces puede
de ser mayor a 39C, durante 3 a 4 das de evolucin, ser confundida con otros exantemas virales como
algunas veces asociado a convulsiones febriles. la rubola y el sarampin, en el 30% de los casos la
enfermedad es asintomtica.
Llama la atencin el buen estado general a pesar de
la fiebre. Al remitir la fiebre aparece un exantema Personas con inmunodeficiencias, anemia hemol-
maculo papular tenue, de color rosado inicialmente tica, mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de
en cuello, trax y regin retro auricular, con exten- complicaciones graves. En adultos y sobre todo en
sin posterior al abdomen y menos frecuentemente mujeres puede estar asociado a artralgias y artritis,
a los muslos, no se evidencian lesiones en la cara, en mujeres embarazadas puede provocar hidrops
duracin no superior a 48 horas. fetalis (3%) y aborto (9%) si son infectadas en las
semanas 9 a 20 de embarazo.
Puede estar asociado a microadenomegalias cervi-
cales, no dolorosas y tambin puede presentar enan- El periodo de incubacin es de 5 a 14 das. La pri-
tema con ppulas eritematosas en el paladar blando mera manifestacin es el exantema, a veces precedi-
y vula (Manchas de Nagayama). do de 2 o 3 das de fiebre leve (en el 30% de los ca-
Durante el periodo de fiebre el diagnstico es dif- sos), cefalea, malestar general, nuseas y vmitos.
cil, pero debe considerarse en todo lactante mayor El exantema comienza en la cara, como pequeas
de 6 meses con fiebre y buen estado general. ppulas que en pocas horas confluyen dando un
El manejo es conservador, con uso de antitrmicos aspecto homogneo de aspecto rojo brillante; com-
como paracetamol. promete principalmente la regin malar, sin llegar
a la nariz, quijada y prpados (exantema en alas
de mariposa signo de la bofetada). Luego com-
Eritema infeccioso promete miembros en reas extensoras y dos a tres
Infeccin eritematosa tambin conocida como: das despus en regiones flexoras as como tronco y
quinta enfermedad y megaloeritema. Es causada por regin gltea. Posteriormente el exantema tiende a
el Parvovirus humano B19 (PVB19), Virus ADN palidecer dando un aspecto de red bastante caracte-
perteneciente a la familia de los Parvovirus, ms rstico. Las palmas de las manos, plantas de los pies
frecuente en nios de 6 a 19 aos y en ancianos, el y abdomen, generalmente no estn comprometidas.
contagio se da a travs de la inhalacin de aerosoles, Este periodo puede durar semanas, pudiendo existir
transfusin sangunea y vertical (congnita). exacerbacin por irritantes como el calor y sol.
La patognesis no es bien conocida, en anatoma pa- El diagnstico es clnico, en funcin de lo mencio-
tolgica las lesiones se restringen a la piel, con ede- nado. En caso de requerir confirmacin de la enfer-
ma de la dermis y epidermis e infiltrado linfocitario. medad se debe solicitar serologa y PCR para parvo-

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virus B19. En inmunodeprimidos se debe solicitar que 2 a 3 semanas despus presenta una desca-
Ig M especfica que puede estar elevada durante 2 a macin en guante de los pulpejos de las manos y
tres meses despus de una infeccin aguda. los pies.
No existe tratamiento para esta patologa, se reco- El tratamiento es sintomtico, el exantema remite
mienda evitar la exposicin al sol, calor, fro de- espontneamente, el virus se elimina despus de
bido a que puede acentuar el exantema o provocar cuatro semanas. Cuando el exantema se desenca-
su recidiva. dena por antibitico se puede utilizar antihistam-
nicos orales.

Mononucleosis infecciosa
Enfermedad ms conocida como sndrome de mo- Referencias
nonucleosis, con signos y sntomas caractersticos, 1. American Academy of Pediatrics. In: Pickering LK,
ed. Red Book: Report Committee of Infectious Di-
causada principalmente por el virus Epstein Barr
sease, 27th ed. Elk Grove Jilape III; 2009.
(HHV4) y tambin por otros agentes como el Cito-
2. Bravo Fy Salim M. Exantemas virales poco frecuen-
megalovirus (HHV5), Herpes hominis 6 y 7, Toxo- tes. Folia Dermatol.2007 ene. /abr. 2007:33(1):45-
plasma gondii, Mycoplasma pneumoniae y el VIH. 48. ISSN 1029-1733.
La transmisin depende del tipo de virus, en el 3. Del Ro-Almendrez, D, Rivera-Silva G, Lpez-
caso del Ebstein Barr (EBV) que es el virus ms Lizrraga M.Moreno G. Varicela e infeccin por
estreptococo beta hemoltico del grupo A. Impor-
frecuente, la transmisin se da por contacto direc- tancia de un diagnstico oportuno. Acta Pediatr Mex
to de la saliva con replicacin celular en la orofa- 2012;33(1):32-37.
ringe y que posteriormente infecta los linfocitos 4. Diagnstico diferencial de los Exantemas Infec-
B donde quedan almacenados y en casos de stress ciosos en la Infancia. Mxico. Secretara de sa-
o inmunodepresin son reactivados y provocan la lud, 2011.
enfermedad. 5. Kaune V. Enfermedades Exantemticas virales. Tex-
to de la Ctedra de Pediatra. Facultad de Medici-
Tiene un periodo de incubacin de 4 a 6 semanas y na, UMSA. 6ta. edicin. La Paz: Elite Impresiones.
posteriormente se presenta con la clsica triada de 2013 p.223-8.
fiebre, faringitis y linfadenopatia. Las manifestacio- 6. Pearanda R.M. Enfermedades exantemticas. Tex-
nes cutneas se presentan entre el 3 y 5% de los ca- to de la Ctedra de Pediatra. Facultad de Medici-
na, UMSA. 4ta. edicin. La Paz: Elite Impresiones.
sos y es ms frecuente en nios, puede presentar un
2010.p.245-55.
exantema que se caracteriza por presentar ppulas
7. Picone A. Qu hay de nuevo en exantemas virales?
de coloracin eritematosa o cobriza, que se fusio- Dermatologa argentina 2009;8:13-6.
nan y tambin pueden ser petequiales o polimorfos
8. Ruiz J, Gonzlez I. Exantemas en la infancia. Form
del tipo sarampionoide, en ocasiones purpricas o Act Pediat Prim 2009;2:183-90.
escarlatiniforme, se localizan en tronco y extremi- 9. Sandoval O.TORCH y otras infecciones adquiridas
dades superiores, en los lactantes con frecuencia se in tero. Texto de la Ctedra de Pediatra. Facultad
manifiestan en el rea del paal. En el 80 a 100% de de Medicina, UMSA. 6ta. edicin. La Paz: Elite Im-
los casos se desencadena cuando se indica antibiti- presiones. 2013 p.102-8.
cos principalmente amoxicilina o ampicilina. 10. Sanz de Miguel, M. Enfermedades exantemticas en
la consulta de Atencin Primaria. Rev Pediatr Aten
A esta erupcin se asocia edema e inflamacin de Primaria [online]. 2009, vol.11-17 p.42. Disponible
extremidades con eritema palmo plantar indurado en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php

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