CASO CLNICO PSIQUIATRICO

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente varn de 25 aos que fue conducido por el patrullero al Servicio de
Emergencias del Hospital al ser hallado desnudo en la va pblica.
Durante el ingreso el paciente explic haber presentado en los ltimos 4 aos
sintomatologa interepisdica en forma de persistencia de fenmenos de difusin
y control del pensamiento sin repercusin conductual, y en el ltimo mes se haba
aadido ideacin delirante de perjuicio, interpretaciones delirantes y
alucinaciones auditivas de contenido vejatorio con marcada ansiedad
secundaria.
Al acudir la familia del paciente, aport la siguiente informacin:
Se realiz una nueva entrevista familiar, en la cual el padre del paciente
inform que en el domicilio familiar haba encontrado 3 cajas vacas de
difenhidramina. Con esta informacin se procedi a reinterrogar al paciente, que
explic haber ingerido unos 30 comprimidos de 50 mg de difenhidramina (1,5 g).
Se contact con el Instituto Nacional de Toxicologa, que notific que la dosis
txica era de 2 g y recomend proceder a instaurar tratamiento sintomtico y
forzar la diuresis mediante la instauracin de sueroterapia con solucin salina
fisiolgica.

El paciente permaneci en urgencias durante unas horas ms para proceder a

la estabilizacin somtica, durante las cuales verbaliz ideacin de muerte.
A lo largo del ingreso el paciente present progresiva mejora de la
sintomatologa descrita, con resolucin completa de la sintomatologa positiva.
El paciente permaneci bien adaptado en la sala de hospitalizacin, se mostr
colaborador con la toma de tratamiento y con una adquisicin parcial de
conciencia de trastorno psquico.
Se procedi a instaurar tratamiento con trifluoperazina hasta 25 mg/da y
diazepam hasta 10 mg/da, y, debido a la aparicin de un cuadro de distona
cervical, se aadi biperideno, hasta 4 mg/da, con resolucin completa de la
clnica.
Se procedi al alta hospitalaria y al control ambulatorio.
ANTECEDENTES PERSONALES:

-Que no presentaba alergias medicamentosas conocidas.

-Era fumador de unos 30 cigarrillos/da.
-Presentaba un consumo ocasional de etanol y cannabis sin patrn de abuso ni
dependencia.
-Negaba antecedentes somticos de inters salvo una alopecia areata sin
tratamiento especfico.

ANTECEDENTES PSIQUITRICOS:
Destacaba que el paciente haba sido diagnosticado de esquizofrenia paranoide
4 aos antes, tras un inicio con ideacin delirante de perjuicio, y nunca haba
precisado ingreso hospitalario. Haba seguido controles ambulatorios por
psiquiatra, y en los 2 ltimos aos estaba en tratamiento con zuclopentixol depot
con frecuencia mensual (ltima administracin, 5 das antes). La familia explic
asimismo que en los ltimos das haban observado al paciente algo ms inquieto
e irritable, a pesar de que haba permanecido bien adaptado en todo momento,
y negaba la presencia de sintomatologa psictica en dicho perodo. A pesar de
ello, el paciente presentaba una relativamente buena adaptacin sociolaboral,
empleado como guarda de seguridad desde haca unos 4 meses y con un
adecuado soporte familiar.
EXAMEN FSICO:

SIGNOS VITALES: temperatura 37,9 C y presin arterial 130/109 mmHg.

Se mostraba desorientado en tiempo y espacio. Tranquilo, sin dar muestras de

agitacin psicomotora. Obedeca rdenes sencillas y emita respuestas verbales
incoherentes. No se constat fetor enlico o signos de venopuncin cutnea. La
exploracin neurolgica puso de manifiesto la presencia de pupilas midriticas,
simtricas y reactivas, sin otra focalidad neurolgica. La auscultacin cardaca
mostr una taquicardia de 120 latidos/min y un soplo sistlico III/VI localizado en
zona mitral. La auscultacin respiratoria y el abdomen resultaron anodinos.
PLAN DE TRABAJO:
Las pruebas complementarias, inclua bioqumica, hemograma, coagulacin y
equilibrio venoso que no mostr alteraciones significativas, salvo una
leucocitosis de 10.650/ l con un 8% de neutrfilos. El electrocardiograma, el
sedimento urinario, la radiografa de trax y la tomografa computarizada craneal
resultaron normales. Se determinaron asimismo txicos en sangre y orina, con
resultados negativos para etanol, benzodiacepinas, cannabis, anfetaminas,
cocana, opiceos y metadona, y se practic una puncin lumbar que mostr un
lquido cefalorraqudeo sin alteraciones.
EVOLUCIN, en el curso de su estancia en urgencias se observ que el
paciente mostraba marcadas fluctuaciones en el nivel de conciencia. Se
constataba una evolucin trpida del cuadro, con predominio de la clnica
negativa en forma de apata y retraimiento social, as como escasa conciencia
de trastorno psquico con mala adhesin al tratamiento.
La valoracin por parte del psiquiatra de guardia se realiz unas 16 horas
despus de la llegada del paciente a urgencias, al no detectarse una etiologa
somtica del cuadro. El paciente se mostraba consciente y orientado, abordable
y colaborador. La exploracin psicopatolgica puso de manifiesto la ausencia de
ansiedad y alteraciones en la psicomotricidad, lenguaje fluido y coherente, nimo
eutmico, ausencia de sintomatologa psictica e ideacin de muerte o
intencionalidad autoltica en aquel momento.

Problemas por Sndromes:

a) Diagnsticos en los EJES I al V

b) Tratamiento completo
c) Discusin y Comentarios de los Diagnsticos Psiquitricos.