ANAMNESE

Terapeuta ________________________________________________________

Paciente ______________________________________________________________________
Endereo______________________________________________________________________
Telefone Res. __________________ Trabalho___________________ Cel _________________
E-mail _______________________________________________________________________
Nascimento ______/______/_______ Idade _______
Profisso _________________________________________ H quantos anos? ________
Motivo(s) da procura deste tratamento (Queixa principal):

Altura____________ Peso __________Kg Obs.:_________________________

diabtica? _____ Est grvida? ____ cardaca? ______ Sofre de presso alta? ______

Usa marca passo? ____ Usa anti depressivos? _____ Fuma? _____Vcios?______
Usa analgsicos fortes? _____ Bebidas alcolicas? ( ) no ( ) com freqncia ( ) pouco
Doena crnica? (h muito tempo) _________________________________________________
Doenas na famlia? ____________________________________________________________
Dor de cabea forte e constante? ___ Outra dor?______________________________________
Sente dores nos ossos? _____ nas articulaes? _____ Sente dores musculares? _____
Faz exerccios fsicos? ____ Bebe bastante gua? _____ Vida estressada? __________
Como se alimenta?
( ) pouco ( ) razovel ( ) muito ( ) mais do que deveria
Com que qualidade?
( ) mal ( ) regular ( ) boa ( ) me alimento muito bem

Sente fome? Come muito? O que voc come? Sente algum sabor na boca sem razo aparente ? Voc
sente bem o sabor dos alimentos?

Sente dores? Onde?

Sede e lquidos:

Como bebe a gua? Quantidade de gua? Sente muita sede? Depois de tomar gua, a sede
continua? Que temperatura prefere a gua? Toma muita ou pouca? Em golinhos ou de uma vez?
Voc escuta bem? Sente dor no ouvido? Zumbido? Entupimento?

E os olhos? Enxerga bem? Embaado?

Dorme bem? Acorda bem disposto?

As fezes como esto? Com que frequncia usa o banheiro? Qual a consistncia? Cheiro? Forma?
Cor?

Urina com que frequncia? Clara ou escura? Sente dor ao urinar? Ardor?

Sente calafrios ou febre?

Sudorese excessiva? Sudorese noite?

Outras Informaes que julgar importantes: